BAB 1. PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG Di Indonesia, prevalensi stroke mencapai angka 8,3 per 1.000 penduduk. Daerah yang memiliki prevalensi stroke tertinggi adalah Nanggroe Aceh Darussalam (16,6 per 1.000 penduduk) dan yang terendah adalah Papua (3,8 per 1.000 penduduk). Menurut Riskesdas tahun 2007, stroke, bersama-sama dengan hipertensi, penyakit jantung iskemik dan penyakit jantung lainnya, juga merupakan penyakit tidak menular utama penyebab kematian di Indonesia. Stroke menempati urutan pertama sebagai penyebab kematian utama semua usia di Indonesia1. Transient Ischemic Attack (TIA) merupakan suatu defisit neurologis secara tiba-tiba dan defisit tersebut berlangsung hanya sementara (tidak lebih lama dari 24 jam). Ketika otak kehilangan suplai darah, otak akan mencoba memulihkan aliran darah. Jika suplai darah dapat dipulihkan, maka fungsi dari sel-sel otak yang terkena dapat berfungsi kembali. Hal inilah yang terjadi pada TIA (Transient Ischemic Attack) atau serangan stroke sementara atau mini stroke2. Transient ischemic attack merepresentasikan suatu keadaan gawat darurat dan merupakan sebuah tanda awal akan terjadinya stroke. Diperkirakan hampir 1/3 pasien stroke mengalaminya. Resiko terbesar pada penyakit stroke adalah pada saat 48 jam pertama setelah terjadinya TIA, dan evaluasi awal pada instalasi gawat darurat merupakan kesempatan untuk mengidentifikasi keadaan yang beresiko kearah rekurensi serangan stroke3. Pusat perhatian dalam penanganan TIA sebaiknya ditujukan untuk membedakan antara TIA dengan stroke dan tanda-tanda penyerta. Diagnosis yang akurat didapatkan melalui riwayat onset mendadak dari tanda-tanda adanya proses iskemik pada daerah vaskuler, disertai dengan pemeriksaan fisik dan neuroimaging yang menunjukan tidak adanya proses infark pada otak. TIA jarang ada yang berlangsung hingga lebih dari 1 jam, dan definisi yang menggunakan
patokan durasi 24 jam. Ketika diagnosis telah ditentukan, kriteria resiko klinis dapat membantu penemuan pada pencitraan untuk mengidentifikasi resiko pasien terkena serangan berulang3. Berdasarkan uraian di atas, maka penulis tertarik untuk membuat suatu referat yang berjudul “Transient Ischemic Attack”. Pada referat ini akan dibahas perkembangan dari konsep penanganan TIA. Mulai dari definisi, patofisiologi, gejala, penegakan diagnosis, dan penatalaksanaan TIA.
2
BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA
2.1 DEFINISI Transient Ischemic Attack (TIA) merupakan suatu defisit neurologis secara tiba-tiba dan defisit tersebut berlangsung hanya sementara (tidak lebih lama dari 24 jam) 4. Sekelompok ahli baru-baru ini mendefinisikan TIA sebagai episode singkat disfungsi neurologis yang disebabkan oleh iskemik otak fokal atau retina, dengan gejala klinis biasanya berlangsung < 1 jam, dan tanpa bukti infark akut. Setiap definisi memiliki kelebihan dan kekurangan, dan definisi yang tepat saat ini masih dalam perdebatan. Kebanyakan penelitian yang dilakukan telah menggunakan definisi klasik, yaitu defisit neurologis berlangsung < 24 jam karena iskemik fokal di otak atau retina5.
2.2 EPIDEMIOLOGI Sekitar 200.000 sampai 500.000 TIA didiagnosis setiap tahun di Amerika Serikat. TIA membawa risiko jangka pendek sangat tinggi terhadap stroke, dan sekitar 15 % dari stroke didiagnosis didahului oleh TIA . Insiden TIA meningkat dengan bertambahnya usia, dari 1-3 kasus per 100.000 pada usia yang lebih muda dari 35 tahun meningkat menjadi 1.500 kasus per 100.000 pada usia lebih dari 85 tahun. Kurang dari 3 % dari semua infark serebral besar terjadi di anak-anak. Stroke Pediatric sering memiliki etiologi yang sangat berbeda dari stroke dewasa dan cenderung terjadi dengan frekuensi lebih sedikit. Insiden TIA pada pria (101 kasus per 100.000 penduduk) secara signifikan lebih tinggi dibandingkan pada wanita (70 per 100.000). Insiden TIA di kulit hitam (98 kasus per 100.000 penduduk) lebih tinggi dibandingkan dalam putih (81 per 100.000 penduduk)6.
3
2.3 ETIOLOGI Transient Ischemic Attack (Serangan Iskemik Sesaat) disebabkan oleh faktor penyebab yang sama dengan stroke. Iskemia adalah istilah kedokteran yang biasa digunakan untuk menggambarkan penurunan suplai darah dan oksigen pada sel. Stroke iskemik terjadi saat arteri yang mensuplai perdarahan otak mengalami gangguan. Keadaan ini bisa disebabkan oleh stenosis dari arteri, yang mengganggu aliran darah, kemudian menyebabkan turbulensi yang dapat membentuk
trombus.
Klot
tersebut
dapat
terbentuk
pada
arteri
yang
memperdarahi otak, atau dapat terjadi pada bagian tubuh lainnya yang kemudian terbawa sampai ke otak7. Partikel bebas yang terbawa arus dinamakan embolus, dan klot yang terbawa bebas dinamakan tromboemboli. Klot lokal dan yang berasal dari bagian tubuh lainnya merupakan penyebab utama dari stroke dan TIA. Emboli otak yang paling sering menjadi penyebab stroke berasal dari arteri carotis pada leher7. Faktor resiko terjadinya TIA sama dengan faktor resiko penyebab stroke. Definisi dari faktor resiko sendiri, yaitu karakteristik, tanda atau kumpulan gejala pada penyakit yang diderita individu yang mana secara statistik berhubungan dengan peningkatan kejadian kasus baru berikutnya (beberapa individu lain pada suatu kelompok masyarakat). Beberapa faktor resiko TIA ada yang dapat dimodifikasi dan ada yang tidak. Faktor yang dapat dimodifikasi yaitu7: -
Hipertensi Merupakan penyebab utama pada stroke. Meskipun seseorang dengan peningkatan tekanan darah sedang, tetap memiliki resiko lebih tinggi untuk terkena stroke dibandingkan seseorang dengan tekanan darah yang normal. Peningkatan darah ringan hingga besar pada seseorang meningkatkan kejadian terkena stroke pada individu tersebut hingga 10 kali
lipat. Tekanan darah yang lebih tinggi berarti resiko yang
meningkat. Meskipun pengurangan tekanan diastol yang hanya sebesar 6 mmHg, nilai tersebut dapat menurunkan resiko stroke sebesar 42%.
4
-
Merokok Merokok saat ini telah menunjukkan dapat meningkatkan kejadian hipertensi, aterosklerosis, dan peningkatan resiko terkena stroke hingga 2 sampai 4 kali dibandingkan dengan individu yang tidak merokok. Teradapat hubungan respon berdasarkan dosis antara merokok dengan kejadian iskemia serebral, perokok berat memiliki resiko yang lebih tinggi. Konsumsi
tembakau
lebih
dari
satu
bungkus
sehari
dapat
melipatgandakan resiko terkena stroke. Berhenti merokok selama 5 tahun akan mengurangi resiko terjadinya stroke hingga sama dengan resiko pada orang yang tidak pernah merokok. -
Penyakit Jantung dan Aritmia Keadaan ini juga sering menjadi penyebab stroke, namun beberapa keadaan tersebut bersifat kongenital. Tipe aritmia yang dinamakan atrial fibrilasi seringkali dihubungkan dengan terjadinya stroke. AF dapat meningkatkan kejadian stroke dan terbentuknya emboli hingga 5 kali lipat.
-
Konsumsi Alkohol Hubungan antara konsumsi alkohol dan stroke merupakan sesuatu yang kompleks. Konsumsi alkohol dengan jumlah sedikit dapat menurunkan resiko terjadinya stroke, sedangkan mengkonsumsi alkohol dalam jumlah yang banyak dapat meningkatkan kejadian stroke hingga 2-5 kali.
-
Diabetes melitus meningkatkan resiko penyakit kardiovaskuler dan serebrovaskuler. Kadar gula darah yang terkontrol dapat menurunkan resiko terjadinya stroke. Peningkatan kejadian serangan awal dari stroke meningkat sebanyak 2-6,5 kali pada wanita dan 1,5-2 kali pada pria.
5
Berikut merupakan faktor yang tidak dapat dimodifikasi7: -
Jenis Kelamin Pria memiliki kecenderungan terkena stroke sebanyak 1,25 kali lebih besar dibandingkan dengan wanita, namun karena wanita rerata usia hidupnya lebih lama dibandingkan pria, lebih banyak wanita yang mati karena stroke tiap tahunnya.
-
Usia Usia adalah salah satu faktor resiko tunggal yang paling penting pada stroke. Setiap individu di atas 55 tahun memiliki resiko 2 kali lipat untuk terkena stroke, baik pada pria maupun wanita.
-
Genetik Peningkatan kejadian stroke pada suatu keluarga telah lama dicatat. Penyebab faktor familial juga berperan pada stroke antara lain adalah karena faktor keturunan yang cenderung mengidap stroke, faktor keturunan terhadap faktor resiko stroke lain, dan pola hidup keluarga tersebut. Penelitian belakangan ini menemukan bahwa terdapat peningkatan reisko pada pria dengan ibu yang meninggal akibat stroke dan wanita yang memiliki stroke pada riwayat penyakit keluarga.
-
Ras Kejadian stroke dan angka mortalitas sangat bervariasi antara ras satu dengan lainnya. Ras kulit hitam memiliki resiko sebesar 2 kali lipat untuk terkena stroke dibandingkan dengan ras kulit putih. Pada usia 45-55 tahun, angka kematian pada ras Afirka-Amerika meningkat 4 sampai 5 kali dibandingkan dengan ras kulit putih, perbedaan tersebut berkurang seiring dengan peningkatan usia. Ras asia, terutama suku Cina dan Jepang, memiliki angka kejadian stroke yang tinggi. Kejadian stroke dan angka kematiannya di Jepang sangat tinggi belakangan ini yang sebagian besar disebabkan oleh penyakit jantung.
6
Beberapa penyebab potensial terjadinya stroke telah dapat diindentifikasi, termasuk di antaranya6: -
Aterosklerosis pada arteri karotis eksterna dan arteri vertebral serta arteri intrakranial.
-
Embolus: akibat dari penyakit katup, trombus pada ventrikel, pembentukan trombus akibat atrial fibrilasi, kelainan pada arkus aorta, pembentukan emboli akbibat foramen oval yang paten (PFO) atau defek pada septum atrium (ASD).
-
Disesksi pembuluh darah arteri
-
Arteritis yang disebabkan proses inflamasi pada arteri yang terjadi terutama pada usia lanjut, lebih sering pada wanita; karena noninfectious necrotizing vasculitis (penyebab utama); obat-obatan; radiasi, trauma lokal, dan penyakit jaringan ikat.
-
Obat-obatan simpatomimetik
-
Lesi akibat masa (tumor atau subdural hematoma), kejadian ini jarang menimbulkan gejala yang sesaat (TIA), lebih mengarah kepada gejala yang progresif dan persisten.
-
Hiperkoagulasi (akibat genetik, kanker, maupun proses infeksi)
2.4 PATOFISIOLOGI 2.4.1 Patogenesis Infark Otak Derajat ambang batas aliran darah otak yang secara langsung berhubungan dengan fungsi otak, yaitu: a. Ambang fungsional adalah batas aliran darah otak (50-60cc/100gr/menit), yang bila tidak terpenuhi akan menyebabkan terhentinya fungsi neuronal, tetapi integritas sel-sel masih tetap utuh. b. Ambang aktivitas listrik otak (threshold of brain electrical activity), adalah batas aliran darah otak (15cc/100gr/menit) yang bila tidak tercapai, akan menyebabkan aktivitas listrik neuronal terhenti, berarti sebagian struktur intrasel telah berada dalam proses disintegrasi.
7
c. Ambang kematian sel (threshold of neuronal death), yaitu batas aliran darah otak yang bila tidak terpenuhi, akan menyebabkan kerusakan total sel-sel otak (CBF < 15cc/100gr/menit)8.
Pengurangan aliran darah yang disebabkan oleh sumbatan atau sebab lain akan menyebabkan iskemia di suatu daerah otak. Terdapatnya kolateral di daerah sekitarnya
disertai
mekanisme
kompensasi
fokal
berupa
vasodilatasi,
memungkinkan terjadinya beberapa keadaan berikut ini8: a. Pada sumbatan kecil, terjadi daerah iskemia yang dalam waktu singkat dikompensasi dengan mekanisme kolateral dan vasodilatasi lokal. Secara klinis gejala yang timbul adalah transient ischemic attack (TIA), yang dapat berupa hemiparesis sepintas atau amnesia umum sepintas, yang berlangsung selama ≤24 jam. b. Bila sumbatan agak besar, daerah iskemia lebih luas. Penurunan CBF regional lebih besar, tetapi dengan mekanisme kompensasi mampu memulihkan fungsi neurologik dalam waktu beberapa hari sampai dengan 2 minggu. Mungkin pada pemeriksaan klinik terdapat sedikit gangguan. Keadaan ini secara klinis disebut RIND (Reversible Ischemic Neurology Deficit).
8
c. Sumbatan yang cukup besar menyebabkan daerah iskemia yang luas, sehingga mekanisme kolateral dan kompensasi tidak dapat mengatasinya. Dalam keadaan ini akan timbul defisit neurologis yang berlanjut.
Pada iskemia otak yang luas, tampak daerah yang tidak homogen akibat perbedaan tingkat iskemia, yang terdiri dari 3 lapisan (area) yang berbeda8: 1. Lapisan inti yang sangat iskemik (ischemic-core) terlihat sangat pucat karena CBF-nya paling rendah. Tampak degenerasi neuron, pelebaran pembuluh darah tanpa adanya aliran darah. Kadar asam laktat di daerah ini tinggi dengan PO2 yang rendah. Daerah ini akan mengalami nekrosis. 2. Daerah di sekitar ischemic-core yang CBF-nya juga rendah, tetapi masih lebih tinggi daripada daerah ischemic-core. Walaupun sel-sel tidak mengalami kematian, namun terjadi functional paralysis. Pada daerah ini PO2 rendah, PCO2 tinggi, dan asam laktat meningkat. Tentu saja terdapat kerusakan neuron dalam berbagai tingkat, edema jaringan akibat bendungan dengan dilatasi pembuluh darah dan jaringan berwarna pucat. Biasanya disebut sebagai ischemic penumbra. Daerah ini masih mungkin diselamatkan dengan resusitasi dan manajemen yang tepat. 3. Daerah di sekeliling penumbra tampak berwarna kemerahan dan edema. Pembuluh darah mengalami dilatasi maksimal, PCO2 dan PO2 tinggi dan kolateral maksimal. Pada daerah ini CBF sangat meninggi sehingga disebut sebgai daerah luxury perfusion.
9
2.5 TANDA DAN GEJALA KLINIS Gejala TIA sangat bervariasi antara pasien, namun gejala pada individu tertentu cenderung sama. Beberapa gejala yang dapat ditemukan:
onsetnya tiba-tiba dan tanpa peringatan, dan pemulihan biasanya terjadi dengan cepat, sering dalam beberapa menit
mati rasa mendadak atau kelemahan pada wajah, lengan atau kaki, terutama pada satu sisi tubuh
tiba-tiba kesulitan melihat pada satu atau kedua mata
kebingungan mendadak, kesulitan berbicara atau memahami
tiba-tiba kesulitan berjalan, pusing, kehilangan keseimbangan atau koordinasi
tiba-tiba sakit kepala parah dengan tidak diketahui penyebabnya
Gejala TIA juga dapat tergantung dari daerah otak yang mengalami kekurangan darah. Secara klinis, TIA dibagi menjadi dua golongan besar, yaitu: a. TIA sistem karotis Jika kelainan terjadi pada subendotelium arteria karotis interna dapat timbul 2 kemungkinan: 10
-
stenosis yang menimbulkan insufisiensi vaskuler dan
-
sumber embolisasi yang menimbulkan oklusi di arteri serebral. Bila terjadi embolisasi dari „plaque atheromatosa’ di dinding arteri
karotis interna, maka setiap arteri serebral dapat menjadi sasaran oklusi. Tetapi karena pola percabangannya, maka yang paling sering menjadi sasaran embolisasi tersebut ialah arteri serebri anterior dan yang kedua adalah arteri serebri posterior. Buta sesisi yang sementara dan seringkali timbul secara berulangulang (buta ‘fugax’) merupakan manifestasi embolisasi yang bersumber pada arteri karotis interna. Sindroma oklusi arteri karotis interna yang mudah dimengerti ialah gambaran penyakit yang timbul akibat oklusi di dinding arteri karotis interna tepat pada orifisium arteria oftalmika, sebagai cabang pertama dari arteri karotis interna. Gejala yang bangkit ialah buta mutlak pada sisi ipsilateral (sisi oklusi) dengan hemiparesis sisi kontralateral. Tanda yang dapat dijumpai pada sindroma tersebut ialah tekanan intra-arteriil pada arteri-arteri retinal yang rendah. b. TIA sistem vertebrobasiler Oklusi vertebrobasilar atau cabang-cabangnya dapat menimbulkan gejala-gejala saraf otak, gangguan serebelar, gerakan involunter dan gerakan tangkas yang dikenal sebagai sindroma pontin, sindroma mesensefalon atau sindroma medulla oblongata. Ciri pokoknya ialah adanya sifat alternans. Gangguan saraf otak timbul pada sisi ipsilateral yang
berkombinasi
dengan
gangguan
ketangkasan
gerakan
atau
kelumpuhan pada anggota gerak sisi kontralateral. Atau gangguan saraf otak ipsilateral yang berkombinasikan dengan hemihipestesia sisi kontralateral. Gangguan serebelar yang bangkit bersifat ipsilateral sedangkan gerakan involunter dijumpai pada sisi kontralateral4.
11
2.6 DIAGNOSIS Gejala dan tanda-tanda TIA kebanyakan telah menghilang pada saat individu yang terkena tiba di rumah sakit. Oleh karena itu, riwayat kesehatan orang yang terkena mungkin menjadi dasar konfirmasi diagnosis TIA. Setelah tiba di rumah sakit, pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan neurologis dan pemeriksaan tekanan darah harus dilakukan. Beberapa pemeriksaan penunjang juga dibutuhkan untuk mendiagnosis TIA.
2.6.1
Laboratorium Pada evaluasi awal dari gejala TIA, kadar glukosa darah dan serum
elektrolit sebaiknya diukur untuk menyingkirkan adanya hipoglikemia atau elektrolit imbalans yang dapat menyebabkan penurunan kesadaran. Pemeriksaan darah lengkap dan waktu koagulasi dapat membantu dalam menemukan adanya penyakit yang menyangkut proses perdarahan dan terbentuknya trombosis. Pada pasien muda, saat terdapat kecurigaan adanya infeksi SSP, intoksikasi obat, atau penyakit pembekuan darah, pemeriksaan tambahan untuk menyingkirkan penyakit tersebut sebaiknya dilakukan, seperti rapid plasma reagen testing, pemeriksaan CSF, screening obat pada urin, dan pemeriksaaan hiperkoagulabilitas lengkap. Kadar lipid puasa juga harus diukur untuk mengetahui adanya resiko kardiovaskular. Pemeriksaan kadar kolesterol berguna untuk penentuan dosis penggunaan awal statin untuk mencapai target kadar LDL10. Pada perawatan penderita di rumah sakit, maka pemeriksaan rutin laboratorium selalu dikerjakan, misalnya: hemoglobin (Hb), LED, eritrosit, trombosit, leukosit, hitung jenis, hematokrit (Ht), serta pemeriksaan hemostasis lengkap termasuk kadar fibrinogen dan viskositas darah. Selain itu dilakukan juga pemeriksaan kimia darah lengkap termasuk kolesterol, lipid, dan trigliserida. Dari pemeriksaan ini diketahui kemungkinan polisitemia dan hiperviskositas darah8. Pemeriksaan foto kepala dan servikal juga merupakan pemeriksaan yang dikerjakan pada penderita TIA. Foto vertebra servikal, lateral, dan oblique kanan dan kiri bermanfaat untuk melihat foramina vertebralis, apakah ada osteofit yang
12
akan mengganggu atau menekan arteri vertebralis, dan pada gerakan leher dapat menyebabkan TIA8. AHA/ASA merekomendasikan pemeriksaan neroimaging dalam 24 jam pertama setelah onset. MRI DWI dipilih sebagai modalitas karena lebih sensitif dibandingkan CTscan. CT scan masih yang paling sering digunakan dibanding MRI karena faktor ketersediaan dan keakuratan untuk mengidentifikasi adanya perdarahan intraserebral. Jika pasien telah menjalani CT scan emergensi, MRI harus dilakukan sebgai follow-up karena superioritasnya dalam mengidentifikasi infark serebri10. Elektrokardigrafi harus dilakukan dalam perawatan pertama. Transthoracic atau transesofageal ekokardiografi dapat digunakan untuk untuk melihat sumber emboli jantung dan untuk mengetahui adanya patensi pada foramen oval, penyakit vaskuler, trombosis jantung, dan aterosklerosis10. Pemeriksaan kardiologi merupakan pemeriksaan penting karena gangguan irama sering menjadi penyebab TIA. Sering dilupakan bahwa hipotensi ortostatik dapat juga menjadi penyebab TIA oleh karena itu pemeriksaan tekanan darah waktu tidur, duduk, dan berdiri harus dilakukan10.
2.6.2
Pemeriksaan Non Invasif Pemeriksaan klinis neovaskuler ditujukan untuk menilai keadaan vaskuler
sistem karotis yang pemeriksaannya bersifat non invasif sebagai berikut8: a. Pemeriksaan Bising Nadi dan Denyut Nadi Leher Pemeriksaan ini harus dikerjakan pada setiap penderita TIA untuk menilai keadaan perubahan besar dan perbedaan antara denyut nadi karotis kiri dan kanan, perbedaan atau perbandingan antara denyut nadi arteri temporalis superfisialis kiri dan kanan. Setelah itu dengan stetoskop didengar akan kemungkinan adanya bising nadi (arterial bruits); sungkup stetoskop diletakkan di daerah orbita, di bagian lateral bifuraksio karotis di leher dan retinoaurikuler. Tempatkan pasien pada ruangan yang tenang. Kita gunakan diafragma dari stetoskop karena bagian tersebut mampu mendeteksi frekuensi suara arterial bruits yang lebih tinggi dibandingkan bell. Minta pasien menarik napas dalam kemudian 13
menahan napasnya. Auskultasi dimulai pada daerah proyeksi dari cartilage tiroid kemudian ke arah sudut yang dibentuk oleh dagu. Dengan kata lain, auskultasi dilakukan diatas garis proyeksi dari arteri karotis, yaitu pada bagian medial muskulus sternomastoideus. Terdapatnya bising nadi atau berkurangnya denyut nadi pada salah satu sisi menunjukan kemungkinan kelainan morfologik pada pembuluh darah, sehingga lebih lanjut harus ditentukan dengan pemeriksaan penunjang lain. Jadi adanya intracranial bruits pada seseorang dengan TIA menunjukan adanya kemungkinan besar gangguan pada pembuluh nadi utama yang ke otak. b. Pemeriksaan Oftalmodinamometri Pemeriksaan ini mengukur tekanan darah pada pangkal arteri oftalmika, baik diastolik maupun sistolik dengan cara memberikan tekanan dari luar terhadap arteri karotis retina / bola mata, yang kemudian tekanan ini dikurangi secara bertahap kemudian denyutan arteri sentralis retina dideteksi dengan oftalmoskop. Tekanan dari luar yang diaplikasikan pada bola mata diukur dengan oftalmodinamometer yang telah diterapkan secara empirik. Secara prinsipil, pengukuran tekanan darah ini berbeda dengan pengukuran tekanan darah pada arteri brakialis. Aplikasi tekanan pada bola mata ditera dalam gram dan dikonversikan ke dalam mmHg. Jika terjadi penurunan tekanan pada salah satu sisi terutama tekanan diastolik lebih daripada 25% maka perbedaan ini dianggap bermakna atau penurunan tekanan sistolilk dan diastolik >20%. Hal ini berarti bahwa pada sisi yang tekanannya menurun telah terjadi penurunan pressure-gradient yang terjadi akibat gangguan aliran darah atau sumbatan pada bagian proksimal arteri karotis interna atau arteri oftalmika. Pada umumnya kelainan tersebut paling sering disebabkan karena proses aterosklerosis pada bifuraksio karotis, pada pangkal arteri karotis interna atau pada arteri karotis komunis. Dalam frekuensi yang lebih kecil sumbatan terjadi pada pembuluh nadi yang lebih proksimal atau pada pangkal areteri karotis komunis. Pemeriksaan oftalmodinamometri sangat berguna pada penderita TIA 14
yang mengenai sitem karotis dengan derajat akurasi 70-75%. Pengukuran dilakukan dalam posisi setengah duduk supaya faktor gravitasi dapat memperjelas ketajaman pengukuran. Pada keadaan ini, hasil pengukuran oftalmodinamometri, hasil pengukuran menjadi sulit diintepretasikan, yaitu pada: -
Aritmia Jantung
-
Glaukoma berat
-
Penderita yang gelisah atau nonkoperatif
-
Penderita dengan kelainan dan asimetri pada arteri sentralis retina serta cabang-cabangnya.
Pengukuran harus dilakukan beberapa kali dan selalu harus diukur tekanan sistemik sebagai pembanding. c. Pemeriksaan Funduskopi Pemeriksaan oftalmoskopi merupakan pemeriksaan bedside yang sangat bermanfaat pada penderita TIA, terutama TIA sistem karotis. Pada kasus-kasus TIA akibat proses tromboembolik pada sistem karotis seringkali terjadi gangguan visus homolateral yang menyertai gejala neurologik fokal kontralateral. Gejala neurooftalmologik ini berupa transient monocular blindness, dimness of vision, transient homonymus hemianopia, dan altitudinal hemianopic scotoma. Beberapa pemeriksaan oftalmoskop yang penting adalah: -
Teradapat emboli pada pembuluh darah retina ipsilateral o Adanya white plaque pada arteri retina sewaktu serangan TIA dengan stenosis karotis yang jelas. Emboli ini terdiri atas materi fibrin trombosit. Jenis kedua, emboli regional dengan adanya yellow plaques yang tidak mengganggu retinal flow secara berarti. Penemuan adanya plaques ini membantu diagnosis TIA kearah ateroma pembuluh karotis.
-
Retinopati hipertensif asimetrik. o Pada penderita hipertensi sering ditemukan berbagai perubahan yang khas berupa arteriosklerosis retina. 15
-
Terdapat atrofi atopik primer yang tidak jelas sebabnya pada satu sisi. o Keadaan ini dapat disebabkan karena flow yang sangat berkurang pada sisi karotis yang tersumbat karena ateroma sehingga terjadi iskemia retina sesisi dan berakibat atrofi optik primer.
-
Oklusi arteria karotis retina sesisi atau neuropati optic iskemik (ischemic optic neuropathy) yang akut. o Pada keadaan ini perlu dipertimbangkan kemungkinan terjadinya emboli pada sistem karotis.
d. Pemeriksaan Termografi Fasial Prinsip pemeriksaan ini adalah sebagai berikut: penderita dengan oklusi karotis atau insufisiensi karotis, maka peredaran darah yang ke wajah ipsilateral juga akan berkurang termasuk sirkulasi ke kulit, terutama daerah orbita. Keadaan ini mengakibatkan berkurangnya derajat penguapan panas (heat emission), yang dengan cepat dapat dideteksi dengan infra red thermogram. e. Pemeriksaan ultrasonografi karotis (ultrasonic imaging)-duplex songrafi Dengan alat ini maka gambaran sistem karotis pada daerah leher atau bifuraksio dapat diproyeksikan pada suatu layar. Demikian pula bila suatu stenosis atau oklusi dapat dideteksi dengan alat ini. Pemeriksaan ultrasonografi transkranial Doppler (TCD) dapat menilai blood flow yang bersifat dinamis. Dengan pemeriksaan TCD ini dapat diketahui/diperkirakan
kelainan
hemodinamik
aliran
darah
otak
berupa
terdapatnya penyubatan, aneurisme, atau malformasi. Pemeriksaan computed axial tomography scanning (CAT-scan) dapat juga membantu melihat kemungkinan adanya infark pada penderita TIA terutama silent infarct; jika positif, maka kemungkinan tromboemboli serebral diperkuat. Pemeriksaan lain yang lebih canggih adalah pemeriksaan SPEC (Simple Photon Emission Computed Tomography) dan PET (Positive Emission Tomography). Dua pemeriksaan ini menggunakan radiostop dan dapat memperlihatkan secara dinamik perubahan-perubahan aliran darah pada otak pada kegiatan mental ataupun fisik.
16
Pada pemeriksaan SPECT, aliran darah otak diproyeksikan secara global dan dapat pula menilai perfusi radioisotop ke dalam darah di otak secara kualitatif. Sedangkan pada PET dapat memperlihatkan adanya pengurangan aliran darah secara kuantitatif. Dengan PET juga dapat dilihat aliran metabolisme oksigen glukosa dan lain-lain di daerah sehat maupun sakit.
2.6.3
Pemeriksaan Invasif Dari penderita TIA yang dianggap menderita gangguan hemodinamik,
maka 87% menunjukan adanya lesi vaskuler yang sesuai dengan gejala klinisnya. Terhadap penderita ini telah dilakukan tindakan bedah pada pembuluh darah ekstrakranial serta anastomosis arteri serebri media temporalis. Pemeriksaan angiografi ini tidak dapat diganti dengan pemeriksaan apapun8. Pada setiap penderita TIA dimana penyebabnya adalah gangguan hemodinamik, maka setidaknya 4 versi angiogram harus dikerjakan. Hal ini perlu untuk melihat patensi pembuluh darah ekstrakranial dengan tidak memandang apakah TIA karotis atau TIA vertebrobasiler. Sering ditemukan, bahwa pada TIA vertebrabasiler pembuluh-pembuluh karotis telah mengalami stenosis, atau oklusi, atau sebaliknya. Selain melihat derajat stenosis, jenis sumbatan dapat pula divisualisasi, misalnya bagaimana permukaan suatu plak, apakah terdapat ireguleritas atau stenosis itu bersifat smooth dan multiple (plak labil atau stabil)8. Meskipun
arteriografi
merupakan
pemeriksaan
penunjang
yang
terpenting dan memiliki banyak keunggulan, namun kelemahannya adalah bahwa sangat sedikit informasi yang dapat diperoleh mengenai proses hemodinamiknya sendiri. Sebagai contoh, tidak jarang ditemukan penderita dengan oklusi karotis bilateral yang hampir total tetapi asimtomatik 8. Belakangan ini telah ada pemeriksaan transkranial Doppler (TCD) yang menilai secara tidak langsung keadaan hemodinamik pembuluh darah otak utama. Dengan pemeriksaan ini dapat diketahui besarnya aliran darah (flow) masingmasing pembuluh darah otak. Perubahan aliran darah otak pada aneurisma ini dapat juga diperkirakan dengan pemeriksaan TCD ini. Pemeriksaan yang non invasif ini selain dapat dipakai sebagai penilaian hemodinamik pada strok juga 17
dapat digunakan untuk menilai kelainan struktural pembuluh darah otak pada pre dan post tindakan ballooning/stenting 8.
2.6.4
Diagnosis Banding Transient Ischemic Attack 10. Temuan Klinis
DIAGNOSIS
Sakit kepala berat pada unilateral Tumor SSP
dengan mual dan muntah Demam, sakit kepala, pusing, kaku leher, mual, muntah, fotofobia,
Infeksi SSP
perubahan status mental Trauma
Sakit Kepala, pusing, kontusio
Hipoglikemia
Pusing, lemas, diaforesis Sakit kepala berat dengan atau tanpa
Migren
fotofobia, usia muda Diplopia, kelemahan tungkai,
Multiple Sklerosis
parestesia, retensi urin, neuritis optikus Pusing dengan atau tanpa kehilangan kesadaran, inkontinensia urin, lidah
Kejang
tergigit, gerakan tonik klonik Sakit kepala berat dengan onset cepat Perdarahan Subaraknoid
dan fotofobia Pusing berputar, diaphoresis, dengan
Vertigo (sentral atau perifer)
atau tanpa kehilangan daya dengar
2.7 PENATALAKSANAAN Begitu terdapat suspek terhadap TIA, penatalaksanaan segera yang dilakukan adalah mengembalikan fungsi optimal perfusi otak dan mencegah 18
terjadinya stroke. Pertimbangkan beberapa strategi penatalaksanaan berikut: (1) Pertahankan posisi kepala pada bidang lunak yang datar. Posisi ini telah terbukti dapat meningkatkan perfusi otak hingga 20%, dibandingkan dengan posisi menekuk ke atas 30o. (2) Pertahankan euvolemi dan keseimbangan elektrolit. (3) Optimalisasi perfusi jaringan dengan mencegah terjadinya hipoksia. Pemberian oksigen telah terbukti memiliki hubungan dengan peningkatan perbaikan sel-sel saraf 3.
2.7.1
Antihipertensi
Rekomendasi AHA/ASA untuk penatalaksanaan Stroke Iskemik Akut 1. Pasien yang akan mendapatkan terapi trombolitik atau terapi reperfusi lainnya dengan tekanan sistole 185 mmHg atau tekanan diastole 110 mmHg, harus diturunkan tekanan darahnya terlebih dahulu. Tekanan sistole >180 mmHg atau diastole >110 mmHg adalah kontraindikasi untuk terapi trombolitik intravena. 2. Pasien yang memiliki indikasi penatalaksanaan cepat terhadap tekanan darah harus segera ditangani. 3. Pada pasien tanpa terapi trombolitik atau terapi reperfusi lainnya tekanan darah harus diturunkan jika meningkat hingga 220 mmHg untuk tekanan sistole dan 120 mmHg untuk tekanan diastole. 4. Pasien dengan hipotensi, penyebab hipotensi harus dicari. Hipovolemia dan aritmia jantung harus ditangani dengan cepat, dapat diberikan vasopresor untuk meningkatkan aliran darah otak. 5. Pengobatan antihipertensi diindikasikan untuk mencegah stroke berulang dan kejadian vaskuler lainnya. Untuk stroke iskemik pengobat dilakukan setelah periode akut stroke (dalam 24 jam). 6. Target pasti untuk tekanan darah tidak ada, disesuaikan secara individual, manfaat penurunan tekanan darah yang tercapai rata-rata 10/5 mmHg 7. Modifikasi pola hidup harus dilakukan dengan pendekatan yang komprehensif 8. Obat pilihan sebagai terapi antihipertensi masih belum jelas, pilihan yang sering digunakan adalah diuretik atau diuretic ditambah dengan ACE inhibitor, dianjurkan menggunakan laporan JNC 7 dalam memilih antihipertensi untuk stroke iskemik. AHA/ASA merekomendasikan terapi untuk menurunkan tekanan darah dimulai dalam 24 jam setelah terjadinya onset stroke iskemik akut. Terdapat
19
banyak variabel yang berpengaruh pada tekanan darah dan respon seseorang terhadap antihipertensi, terutama menyangkut masalah usia. AHA/ASA merekomendasikan hanya pasien dengan tekanan darah > 220/120 mmHg yang diberikan terapi antihipertensi, kecuali ditemukan indikasi pemberian antihipertensi lainnya (Gagal Jantung Kongestif, Infark miokard, dan Aorta Diseksi). Alasannya adalah otak yang iskemik dapat kehilangan kemampuannya dalam autoregulasi dan MAP yang lebih tinggi diperlukan untuk memaksimalkan perfusi ke jaringan melalui pembuluh darah kolateral Target tekanan darah yang dianjurkan pada fase akut adalah 180/105 mmHg pada pasien dengan hipertensi dan 160-180/90-100 mmHg pada pasien dengan tensi normal (harus dinaikan). Dalam 24-48 jam pertama, diperlukan tekanan darah yang tinggi untuk mengkompensasi aliran darah otak hingga sistem autoregulasi otak kembali. Fase selanjutnya, dianjurkan untuk menurunkan tekanan darah untuk mencegah terjadinya edema cerebri, stroke berulang, dan komplikasi kardiovaskuler. . Target yang direkomendasikan pada fase setelah 48 jam adalah sesuai dengan JNC 7, yaitu <140/90 mmHg untuk pasien tanpa komplikasi dan <130/80 pada pasien yang memiliki diabetes melitus atau Penyakit Ginjal Kronis.
2.7.2
Antiplatelet Aspirin adalah regimen yang paling banyak telah dipelajari dan diterima
sebagai obat antiplatelet, dan memiliki alasan yang kuat digunakan sebagai terapi awal. Obat ini dapat menurunkan resiko rekurensi stroke hingga 15%, pada dosis yang berkisar antara 50mg hingga 1500mg. Dosis yang lebih rendah (61mg-325 mg per hari) juga efektif dan memiliki insiden perdarahan gastrointestinal yang lebih rendah. Dosis aspirin yang berkisar antara 25 mg 2 kali sehari hingga 325 mg 4 kali sehari telah menunjukan manfaat dalam pencegahan stroke pasca TIA 3.
2.7.3
Antiplatelet lain dan kombinasinya Ticlodipin adalah antagonis reseptor adenosin difosfat pada platelet yang
menunjukan hasil yang sama dibandingkan dengan aspirin dalam mencegah 20
terjadinya kejadian vaskuler pasca stroke. Obat ini memiliki resiko terjadinya discariasis hematologi, sehingga penggunaannya sangat jarang. Clopidogrel secara kimiawi memiliki struktur yang mirip dengan ticlodipin dan bekerja dengan menghambat agregasi platelet. Clopidogrel memiliki efek samping yang lebih sedikit dibandingkan dengan penggunaan Ticlodipin. Batas keamaanan penggunaanya dianggap setara dengan aspirin, meskipun kejadian timbulnya diare dan ruam kulit lebih tinggi pada penggunaan clopidogrel. Clopidogrel dapat digunakan pada pasien dengan intoleransi aspirin.
Kombinasi clopidogrel dan aspirin tidak memberikan manfaat tambahan dan sering dihubungkan dengan peningkatan resiko perdarahan dibandingkan penggunaannya secara tunggal 11.
2.7.4
Antikoagulan Pasien dengan atrial fibrilasi atau sumber cardioemboli lainnya pada
pasien TIA atau stroke iskemik akut, direkomnedasikan penggunaan antikoagulasi dengan antagonis vitamin K. Pada pasien dengan fibrilasi atrial, warfarin menunjukan efektifitas yang maksimal dengan aspirin atau dengan aspirin ditambah clopidogrel untuk mencegah terjadinya serangan stroke sekunder. Sebaliknya pada pasien yang tidak memiliki cardioemboli, warfarin tidak menunjukan manfaat dan meningkatkan resiko terjadinya perdarahan 3. 21
Generasi antikoagulan oral baru yang tidak memerlukan pengawasan pada penggunaannya telah banyak digunakan untuk menggantikan warfarin pada pasien ini. Dabigatran, penghambat trombin, memiliki efek yang sangat baik dalam mencegah stroke dibandingkan dengan warfarin dengan dosis 150 mg dua kali sehari. Obat ini memiliki resiko yang rendah terhadap kejadian perdarahan. Penghambat faktor Xa termasuk diantaranya Rivaroxaban dan Apixaban juga menunjukan manfaaat untuk menurunkan resiko terjadinya stroke pada pasien dengan fibrilasi atrial. Apixaban menunjukan hasil yang lebih baik dan memiliki resiko perdarahan yang lebih kecil 3.
Pada TIA juga terdapat langkah pengobatan awal dan pengobatan lanjutan, yaitu 12 : a. Pengobatan awal pada pasien TIA - Aspirin 300 mg, kemudian dilanjutkan 75 mg (berikan PPI jika pasien mengalami dispepsia) - Gunakan clopidogrel hanya apabila pasien memiliki intoleransi aspirin dan dispepsia berat - Nasehati pasien untuk tidak mengemudi selama 1 bulan - Pertimbangkan pemeriksaan ulang apabila TIA terjadi lebih dari sekali dalam 7 hari, fluktuasi gejala, dan sakit kepala yang signifikan. b. Pengobatan lanjutan - Simvastatin 20mg – 40mg jika kadar kolesterol total > 3,5 - Penurunan tekanan darah dengan diuretik thiazid dan penghambat ACE jika tekanan darah meningkat terutama pada pasien usia muda, dengan diabetes, atau gagal ginjal. - Dipyridamole MR 200mg 2 kali sehari (stop setelah 2 tahun).
22
2.7.5 Terapi Pembedahan a. Endarterektomi Carotis Aterosklerosis pada arteri karotis interna pada bifuraksio karotis adalah penyebab yang umum pada TIA dan stroke. Penelitian telah membuktikan, endarterektomi carotis menunjukan manfaat pada pasien TIA dengan stenosis carotis derajat berat. Endarterektomi tidak memiliki manfaat pada pasien dengan stenosis derajat sedang. Manfaat pembedahan didapatkan terutama pada pasien dengan stroke dibandingkan dengan TIA, dan pada pasien dengan hemiparese secara klinis 11.
23
b. Angioplasti dan Pemasangan Stent Transluminal angioplasty dengan pemasangan stent sebagai terapi pada stenosis
carotis
sedang
dievaluasi
sebagai
alternatif
dari
penggunaan
endaterektomi karotis. Beberapa penelitian menyatakan tindakan ini memiliki komplikasi yang rendah dan digunakan untuk pasien dengan resiko tinggi pembedahan karena penyakit jantung atau faktor komorbid lainnya 11. c. Ekstrakranial-Intrakranial Bypass Ekstrakranial-Intrakranial Bypass adalah suatu prosedur yang didesain untuk meningkatkan aliran darah otak melalui pipa penyalur dari sirkulasi karotis eksterna ke sirkulasi karotis interna 11. d. Pembedahan pada Kelainan Vertebrobasiler TIA yang mengacu pada sirkulasi posterior biasanya disebabkan oleh kelainan pada sistem vertebrobasiler. Bagian dari arteri vertebrae yang paling sering mengalami kejadian ateroma adalah pangkal dari arteri vertebrae dan sebelah bawah dari perbatasan cabang ekstrakranial ke intrakranial. Pada pasien dengan lesi di bagian tengah dari vertebra dengan gejala iskemik akibat stenosis dan obstruktif, terapi rekonstruksi bedah dan dekompresi dapat bermanfaat dalam mengurangi gejala 11.
2.7.6
Modifikasi Faktor Resiko Modifikasi faktor resiko merupakan salah satu terapi bagi TIA. Namun
pelaksanaannya masih belum diuji menggunakan uji klinis randomisasi. 1. Setelah mendapatkan penyebab TIA, hipertensi sebaiknya diobati, dan pertahankan tekanan darah < 140/90 mmHg. Pada pasien dengan diabetes, tekanan darah yang dianjurkan adalah < 130/85 mmHg. 2. Berhenti merokok. Konseling, terapi pengganti nikotin, bupropion, dan program penghentian merokok dapat dipertimbangkan. 3. Penyakit jantung koroner, aritmia jantung, gagal jantung, dan penyakit katup jantung harus diobati. 4. Konsumsi alkohol berlebih harus dihentikan.
24
5. Pengobatan terhadap hiperlipidemia sangat disarankan. Diet yang disarankan adalah diet AHA dengan ≤ 30% kalori diperoleh dari lemak, < 7% dari lemak jenuh, dan konsumsi kolesterol < 200 mg/hari. 6. Kadar gula darah puasa yang disarankan adalah <126 mg/dl. Jika memiliki diabetes, diet dan obat oral serta insulin sangat diperlukan. 7. Aktivitas fisik (30-60 menit dalam > 3 atau 4 kali seminggu) 8. Penghentian obat pengganti estrogen pascamenopause tidak disarankan 11
.
2.8 PROGNOSIS Sekitar 40 persen dari semua orang yang mengalami TIA akan mengalami stroke. Banyak penelitian menunjukkan bahwa hampir setengah dari semua stroke terjadi dalam dua hari pertama setelah TIA. Bahkan dalam waktu dua hari setelah TIA, 5 persen orang akan mengalami stroke, dan dalam waktu tiga bulan setelah TIA, 10 sampai 15 persen orang akan mengalami stroke 13.
25
BAB 3. KESIMPULAN DAN SARAN
Transient Ischemic Attack (TIA) merupakan suatu defisit neurologis secara tiba-tiba dan defisit tersebut berlangsung hanya sementara (tidak lebih lama dari 24 jam). Resiko TIA meningkat pada: Hipertensi, hiperkolesterol, aterosklerosis, penyakit jantung (kelainan katup atau irama jantung), diabetes, merokok, riwayat stroke dan usia (pria >45 tahun dan perempuan >55 tahun). Gejala pada TIA yaitu hemihipestesia, hemiparese, hilangnya sebagian penglihatan atau pendengaran, diplopia dan sakit kepala. Diagnosis ditegakkan melalui anamnesis yang lengkap, skening ultrasonik dan teknik Doppler, angiografi serebral dan pemeriksaan darah lengkap.
Penatalaksanaan
TIA
obat-obatan
seperti
aspirin,
bisulfate
clopidogrel atau aspirin dipyridamole ER untuk mengurangi kecenderungan pembentukan bekuan darah, yang merupakan penyebab utama dari stroke dan pembedahan endarterektomi jika tidak dapat diatasi dengan obat-obatan. Adapun pencegahan untuk TIA dengan mengurangi faktor resiko, modifikasi gaya hidup sehat
dan mengikuti serta berperan aktif dalam sosialisasi TIA. TIA dapat
menyebabkan stroke jika pengobatan dan pencegahan tidak adekuat. Diharapkan di kemudian hari akan lebih banyak penelitian-penelitian tentang TIA agar penanggulangan TIA dapat dilakukan sedini mungkin dan tidak berkembang menjadi stroke. Oleh sebab itu perbaikan dan pembuatan referat ini perlu dilakukan di kemudian hari untuk meningkatkan wawasan para calon-calon dokter mengenai TIA. Penulis mohon maaf apabila terdapat kekurangan dalam referat ini dan semoga bermanfaat.
26
DAFTAR PUSTAKA
1. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2008. Laporan Nasional: Ringkasan Dasar (RISKESDAS) 2007. 2. Rothwell, PM .2007. "Effect of urgent treatment of transient ischemic attack and minor stroke on early recurrent stroke (EXPRESS study): a prospective population-based sequential comparison.”
3. Matthew SS, Transient Ischemic Attack: An Evidence-Baced Update. Emergency Medicine Practice. 2013;15.1
4. Sidharta P, Mardjono M. 2012. Stroke. Neurologi Klinis Dalam Praktek Umum. Surabaya: Dian Rakyat.
5. Johnston SC. Transient Ischemic Attack: An Update. Stroke Clinical Updates. 2007. 6. Nanda, A, Niranjan NS, Transient Ischemic Attack. Medscape. 2013
7. Transient Ischemic Attack. Available at: chealth.canoe.ca
8. Misbach J. 1999. Stroke: Aspek Diagnostik, Patofisiologi, dan Manajemen. Jakarta: Balai Penerbit, Fakultas Kedokteran Indonesia.
9. McPhee, J. S.dan Papadakis A. M. 2011. Current Medical Diagnosis and Treatment. 50th Anniversary Edition. New York: Mc Graw-Hill.
10. Simons BB, Cirignano B, Gadegbeku AB. Transient Ischemic Attack: Part I. Diagnosis and Evaluation. Am Fam Physician. 2012;15;86(6):521-536.
27
11. Simons BB, Cirignano B, Gadegbeku AB. Transient Ischemic Attack: Part II. Risk Factor Modification and Treatment. Am Fam Physician. 2012;15;86(6):527-532.
12. Clinical Manual. Transient Ischemic Attack: Management Guidelines. 2012.
13. National Stroke Association. Transient Ischemic Attack. 2011.
28
