KATA PENGANTAR Puji syukur kehadirat Allah SWT karena atas berkah, rahmat dan kasih sayangnya, penulis dapat menyelesaikan karya tulisnya dalam bentuk referat mengenai “osteoporosis.” Penulisan Penulisan ini dilaksanaka dilaksanakan n untuk memenuhi sayarat untuk untuk menyelesaika menyelesaikan n kepaniteraan kepaniteraan klinik di bagian bedah RSA !r. "intohardjo khususnya dan umumnya untuk menambah #a#asan baik bagi pemba$a dan penulis sendiri.
Topik ini direkomendasikan kepada penulis oleh pembimbing dari bagian ortopedi RSA RSA !r. !r. "intoh "intohard ardjo jo yaitu yaitu !r. !r. Arie Arie %akaria %akaria Sp. &T. &T. Pemili Pemilihan han ini kemung kemungkin kinan an didasarkan atas rele'ansi topik ini dengan banyaknya kasus osteoporosis yang terjadi, baik di (ndonesia maupun dunia, dan kemungkinan peningkatan pre'alensi penyakit ini di masa depan, depan, sehingga sehingga penulis, penulis, khususnya, khususnya, mampu untuk untuk menyelesaika menyelesaikan n osteoporosis osteoporosis sebagai suatu suatu masalah masalah kesehatan kesehatan dan menjad menjadii seoran seorang g dokter dokter yang yang baik baik dan juga menamb menambah ah #a#asan pemba$a dengan latarbelakang non)medis.
&steoporosis menjadi suatu masalah serius, dimana se$ara global sekitar *++ juta orang mengidap mengidap penyakit ini, dengan dengan pre'alensi pre'alensi paling banyak pada ras asia dan kaukasia. ntuk menyelesaikan masalah global seperti ini diperlukan pengetahuan yang $ukup baik dari pekerja kesehatan maupun khlayak umum. Paling tidak karya tulis ke$il ini dapat memulai menyadarkan kita akan topik ini, kemungkinan besar tidak se$ara global, tetapi $ukup di lingkungan kerja penulis dan kolega)kolega terdekat penulis.
-
KAT KATA PENGANTAR.................. PENGANTAR.................................... ..................................... ....................................i .................i DAFTAR ISI....................................................................................,,,ii BAB I PENDAHULUAN...................................................................1 BAB II OSTEOPOROSIS OSTEOPOROSIS !efinisi................................................................................................................................. Tanda Tanda / gejala........................... gejala.................................................. ............................................... ............................................... ............................................0 .....................0 1tiologi.................................................................................................................................2 3aktor risiko.......................................... risiko................................................................. .............................................. .............................................. ................................ ......... -* Patofisiologi.........................................................................................................................-4 !iagnosis.............................................................................................................................*+ Tatalaksana...........................................................................................................................*5 Prognosis..............................................................................................................................+
BAB III PENUTUP...........................................................................31
BAB IV DAFTAR DAFTAR PUSTAKA.................... PUSTAKA....................................... .....................................32 ..................32
*
KAT KATA PENGANTAR.................. PENGANTAR.................................... ..................................... ....................................i .................i DAFTAR ISI....................................................................................,,,ii BAB I PENDAHULUAN...................................................................1 BAB II OSTEOPOROSIS OSTEOPOROSIS !efinisi................................................................................................................................. Tanda Tanda / gejala........................... gejala.................................................. ............................................... ............................................... ............................................0 .....................0 1tiologi.................................................................................................................................2 3aktor risiko.......................................... risiko................................................................. .............................................. .............................................. ................................ ......... -* Patofisiologi.........................................................................................................................-4 !iagnosis.............................................................................................................................*+ Tatalaksana...........................................................................................................................*5 Prognosis..............................................................................................................................+
BAB III PENUTUP...........................................................................31
BAB IV DAFTAR DAFTAR PUSTAKA.................... PUSTAKA....................................... .....................................32 ..................32
*
BAB I PENDAHULUAN
&steoporosis berarti 6tulang keropos6, dari bahasa 7unani8 9:;9<= > ostoun berarti 6tulang6 dan ?@9B > poros yang berarti 6pori6. Cubungan antara pengurangan kepadatan tulang terkait usia dan risiko patah tulang didapatkan a#alnya dari Astley Dooper seorang ahli bedah dan anatomi dari (nggris. (stilah 6osteoporosis6 dan penampakan patologisnya didapatkan oleh ahli patologi Peran$is, Eean obs obstei tein. n. 1ndo 1ndokr krin inol olog ogis is dari dari Amerik merikaa Seri Serika kat, t, 3ulle 3ullerr Albrig lbright ht tmen tmenga gait itka kan n anta antara ra osteoporosis dengan keadaan post)menopause. Fifosfonat, Fifosfonat, sebagai obat osteoporosis osteoporosis yang sering digunakan, digunakan, ditemukan ditemukan pada tahun -2G+)an. &steo &steopo poro rosi siss meeru meerupa paka kan n masal masalah ah glob global. al. "enu "enuru rutt International Osteoporosis Foundation sekitar Foundation sekitar *++ juta orang menderita osteoporosis. &steoporosis menjadi lebih umum dengan pertambahan usia. Sekitar -0H dari orang kulit putih pada usia 0+ tahunan dan 4+H dari mereka lebih dari usia I+ tahun yang terpengaruh. &steoporosis lebih sering terjadi pada #anita daripada pria. !i negara maju, *H sampai IH laki)laki dan 2H sampai IH dari perempuan yang mengidap osteoporosis. Sekitar ** juta perempuan dan 0,0 juta pria di ni 1ropa mengidap osteoporosis pada tahun *+-+. !i Amerika Serikat pada tahun *+-+ sekitar delapan juta perempuan dan satu sampai dua juta pria memiliki osteoporosis. &rang kulit putih dan Asia Asia berada pada risiko yang lebih besar.
-
&steoporosis merupakan masalah kesehatan dan ekonomi yang serius dan masalah di seluruh dunia. Fanyak orang, baik pria maupun #anita, mengalami sakit, disabilitas, dan penurunan kualitas hidup akibat osteoporosis. Walaupun begitu, osteoporosis sering diabaikan dan disepelekan, sebagian besar karena tidak mun$ulnya gejala klinis sebelum terjadinya suatu fraktur. Sur'ei Jallup yang dilakukan oleh National Osteoporosis Foundation mengungkapkan bah#a IGH dari semua #anita berusia 50)40 tahun tidak pernah membahas osteoporosis dengan dokter mereka, dan lebih dari I+H tidak menyadari bah#a osteoporosis merupakan penyebab langsung fraktur tulang panggul. Kegagalan untuk mengidentifikasi, mendidik dan menerapkan langkah)langkah pen$egahan pasien yang berisiko menderita osteoporosis dapat menyebabkan konsekuensi parah. Pera#atan medis termasuk kalsium, 'itamin !, dan agen antiresorptif seperti bifosfonat, raloLifene, kalsitonin, dan denosumab. Satu agen anabolik, teriparatid juga tersedia. Pera#atan bedah termasuk 'ertebroplasti dan kyphoplasty &steoporosis adalah penyakit yang dapat di$egah yang dapat mengakibatkan konsekuensi fisik, psikososial, dan ekonomi yang berat. (dentifikasi dan pen$egahan dari penyebab sekunder osteoporosis adalah tindakan lini pertama untuk mengurangi dampak dari kondisi ini.
*
BAB II Osteoporosis Dei!isi &steoporosis adalah suatu kondisi berkurangnya masa tulang yang berakibat pada rendahnya kepadatan tulang. Akibatnya tulang menjadi rapuh dan mudah patah. &steoporosis paling umum diderita oleh orang yang telah berumur, dan paling banyak menyerang #anita yang telah menopause MCortono, *+++N. &steoporosis merupakan penyakit metabolik tulang atau disebut juga penyakit tulang rapuh atau tulang keropos. &steoporosis disebut juga sebagai penyakit silent epidemi$ karena sering tidak memberikan gejala hingga akhirnya terjadi fraktur. M!alimartha, *++*N. &steoporosis merupakan penyakit kronik, sistemik progresif, dengan etiologi multifaktorial yang ditandai dengan massa tulang yang rendah dan deteriorasi mikro arsitektural jaringan tulang yang menyebabkan peningkatan kerapuhan tulang WC& mendefiniskan osteoporosis sebagai kepadatan tulang yang berada *.0 S! diba#ah nilai normal, yang diukur menggunakan dual X-ray absorptiometry M!ORN pada tulang panggul. "1# &steoporosis dapat terjadi akibat massa pun$ak tulang M peak bone massN yang lebih rendah, dan kehilangan massa tulang yang lebih hebat. Kehilangan massa tulang pada #anita terjadi pada masa menopause dikarenakan jumlah hormon estrogen yang berkurang. &steoporosis
juga
dapat
terjadi
akibat
keadaan
alkoholisme,
hipertiroidisme, penyakit ginjal, dan juga pengangkatan o'arium.
anoreksia,
Dei!isi osteoporosis $HO
!efinisi WC& berlaku untuk perempuan dan laki)laki berusia 0+ tahun atau lebih pas$amenopause.
"eskipun
definisi
ini
diperlukan
untuk
menetapkan
pre'alensi
osteoporosis, mereka tidak harus digunakan sebagai satu)satunya penentu keputusan pengobatan. Klasifikasi diagnostik ini tidak dapat diaplikasikan pada #anita premenopause, pria usia 0+ tahun, dan anak)anak. !efinisi WC& mengenai osteoporosis berdasarkan pengukuran F"! pada #anita muda sehat diringkas dalam tabel diba#ah ini, Setiap berkuranganya standar de'iasi pada pengukuran bone –mineral density MF"!N, risiko patah tulang meningkat -,0) kali lipat.
Tabel. - !efinisi osteoporosis WC& berdasarkan pengukuran F"!
5
T%!&% ' (e)%*% &steoporosis umumnya tidak memiliki tanda klinis hingga terjadi suatu fraktur. Akibat utama dari osteoporosis adalah peningkatan risiko fraktur, sehingga fraktur yang terjadi pada pasien osteoporoti$ merupakan fraktur fragilitas, yang biasa terjadi pada kolumna 'ertebralis, $ostae, pel'is, dan #rist. &steoporosis terjadi pada banyak orang yang memiliki sedikit atau tidak ada faktor risiko untuk kondisi ini. Seringkali, pasien yang belum menderita patah tulang tidak melaporkan gejala yang akan mengingatkan dokter untuk men$urigai diagnosis osteoporosisQ dengan demikian, penyakit ini adalah 6 silent thief 6 yang umumnya tidak memiliki tanda klinis jelas sampai patah tulang terjadi. Walaupun begitu terdapat faktor)faktor risiko yang dapat digunakan sebgai screening populasi yang kemudian dapat dijadikan dasar untuk pre'ensi dan pengobatan dini. 3aktor) faktor risiko ini terbagi atas modifiable dan non-modifiable. 3aktor non)modifiable adalah sbb8 • • • • • •
Ri#ayat fraktur saat de#asa Ri#ayat fraktur kerabat dekat Mkeluarga intiN Ras kulit putih dan asia sia lanjut Perempuan Penderita demensia
Sementara itu faktor)faktor risiko yang dapat dimodifikasi adalah8 • • • • • • •
"erokok Ferat badan rendah Kekurangan kalsium Alkoholisme Risiko jatuh Aktifitas fisik kurang Kesehatan buruk
0
*> fraktur yang terjadi pada 'ertebra tidak memberikan rasa nyeri, adapun fraktur 'ertebra yang memberikan rasa nyeri biasanya ditemukan hal)hal sbb8
•
Pas$a jatuh, atau trauma minor pada pasien. yeri yang terlokalisasi di tingkat 'ertebra tertentu yang spesifik, biasanya
•
pada mid)thora$i$, lo#er)thora$i$ atau upper)lumbar. yeri dijabarkan ber'ariasi, tajam, tumpul, mengganjal. !i perparah oleh
•
pergerakan dan bisa menjalar ke abdomen. yeri sering diikuti dengan spasme otot para'ertebral, diperparah dengan
•
aktifitas dan diperingan oleh tidur telentang. yeri akut biasanya menghilang 5)G minggu, pada pasien dengan fraktur
•
multiple atau kifosis parah, nyeri bisa menjadi kronik. Pada pasien dengan fraktur kompresi 'ertebra dapat ditemukan8
• •
• •
Point tenderness pada 'ertebra yang terlibat Terdapat Dowagers hump Mthoracic kyphosis with e!aggerated cer"ical lordosisN ordosis lumbal yang berkurang Kehilangan tinggi badan *) $m di setiap fraktur kompresi
Pada pasien dengan fraktur pel'is dapat ditemukan8
•
yeri di groin, buttocks, anterior thigh# medial thigh# anterior knee pada saat
•
melakukan kegiatan angkat beban. $ange of motion yang berkurang, dan nyeri pada tes 3AF1R M fle!ion in
•
abduction and e!ternal rotationN untuk tulang panggul. %ntalgic gait.
Pada pasien dengan fraktur Dolles dapat ditemukan8
• •
yeri saat pergerakan pergelangan tangan Dinner fork Mbayonet N deformity.
G
Jbr.- !o#agers hump Jbr *. Fayonet deformity
Pada pasien dengan fraktur pubis dan sa$rum dapat ditemukan8
• • •
yeri jelas pada pergerakan &enderness pada palpasi dan>atau perkusi yeri saat dilakukan tes untuk menilai sendi sa$roilia$a Mtes 3AF1R, Jaenslen, atau SuishN
4
&steoporosis merupakan kondisi yang sering disepelekan dikarenakan kondisi ini sering tidak bermanifestasi klinis hingga terjadi suatu fraktur. Sur'ey yang dilakukan National Osteoporosis Foundation di Amerika Serikat menunjukkan bah#a sebanyak IG H #anita usia 50)40 tidak pernah membi$arakan osteoporosis dengan dokter mereka dan lebih dari I+ H tidak sadar bah#a osteoporosis merupakan penyebab langsung dari fraktur panggul yang dialami.
I
Etio*o(i &steoporosis dibagi menjadi beberapa klasifikasi berdasarkan etiologi dan lokalisasi di tulang, se$ara umum osteoporosis dibagi menjadi generalisata dan lokalisata. Kedua kategori ini kemudian dijabarkan lebih jauh menjadi osteoporosis primer dan sekunder Osteoporosis pri+er
Pasien disebut menderita osteoporosis primer apabila kausa sekunder tidak dapat ditegakkan. 7ang termasuk dalam kategori ini adalah 'u"enile osteoporosis dan idiopathic osteoporosis. &steoporosis idiopatik dapat dibagi lagi menjadi tipe - dan tipe *.
Jbr. Tipe osteoporosis primer
2
Osteoporosis se-!&er
&steoporosis sekunder ditegakkan apabila dapat ditemukan adanya penyakit yang mendasari osteoporosis ataupun adanya penyebab lain seperti defisiesnsi hormon dan pengaruh obat)obatan. -> dari #anita menopause dan banyak #anita pre)menopause dan laki)laki, memiliki penyakit yang mendasari kehilangan tulang. !iantara yang paling penting adalah renal hypercalciuria yang dapat diobati dengan diuretika thiaUide.
-+
--
F%tor risio 3aktor risiko dapat dibagi menjadi dapat dimodifikasi MmodifiableN dan tidak dapat dimodifikasi Mnon-modifiableN8 No! +o&ii%*e
•
sia, baik pada perempuan dan laki)laki. Cal ini berkaitan dengan defisiensi hormon, estrogen pada perempuan dan testosteron pada laki)laki. Penurunan estrogen pada perempuan menyebabkan penurunan bone mineral density MF"!N yang $epat, sementara penurunan testosterone pada laki)laki memiliki
•
efek yang hamper sama tetapi tidak se$epat perempuan. "3#"/# Ras. #alaupun semua ras dan etnisitas memiliki risiko untuk mengidap
•
osteoporosis, ras asia dan eropa memiliki risiko paling besar. "0# Cereditas. Pasien yang memiliki ri#ayat fraktur atau osteoporosis dalam
• •
keluarganya memiliki risiko lebih besar untuk mengidap osteoporosis. (uild . Tubuh kurus diasosiasikan dengan osteoporosis. Amenorrhea, menar$he terlambat, menopause dini.
"#
o&ii%*e
• • • •
Konsumsi alkohol !efisiensi 'itamin ! akibat inaktifitas "alnutrisi "erokok 1ksposure terhadap logam berat
Adapun mnemoni$ yang sesuai untuk memudahkan dalam mengingat faktor risiko osteoporosis adalah &ST1&P&R&S(S yakni, l&# $al$ium intake, SeiUure meds Manti kon'ulsanN, Thin build, 1thanol intake, hyp&gonadisme, Pre'ious fra$ture, thyr&id eL$ess, Ra$e, &ther relati'es #ith osteoporosis, Steroids, (na$ti'ity, Smoking. Usi%
-*
3aktor risiko terpenting untuk osteoporosis baik pada pria dan #anita adalah usia yang lanjutQ defisiensi estrogen pas$a menopause atau ooforektomi berkorelasi dengan penurunan dalam kepadatan mineral tulang, sedangkan pada laki)laki, penurunan kadar testosteron memiliki efek yang sebanding Mtapi kurang jelasN. "/# R%s
Walaupun osteoporosis terjadi pada di semua kelompok etnis, keturunan 1ropa atau Asia memiliki predisposisi lebih tinggi untuk menderita osteoporosis. "0# Here&it%s ri4%5%t r%t-r p%&% e*-%r(%6
&rang)orang yang memiliki ri#ayat fraktur dalam keluarga dan> atau osteoporosis memiliki risiko lebih untuk menderita osteoporosis. Ceritabilitas fraktur serta kepadatan mineral tulang yang rendah, memiliki nilai yang relatif tinggi, mulai dari *0 hingga I+H. Teerdapat setidaknya + gen yang terkait dengan perkembangan osteoporosis. "# Ko!s-+si %*o7o*
Terdapat penelitian yang menyimpulkan bah#a sejumlah ke$il alkohol mungkin menguntungkan Mkepadatan tulang meningkat dengan meningkatnya asupan alkoholN, tetapi minum terlalu banyak alkohol se$ara berkepanjangan Masupan alkohol lebih dari tiga unit > hariN mungkin meningkatkan risiko patah tulang, meskipun adanya efek menguntungkan pada kepadatan tulang."11# Deisie!si 8it%+i! D
Kadar 'itamin ! rendah pada darah sering terjadi pada usia lanjut. Kekurangan 'itamin ! dalam tahap ringan berhubungan dengan peningkatan hormon paratiroid MPTCN. PTC meningkatkan resorpsi tulang, yang menyebabkan hilangnya massa tulang. eroo
"erokok telah diusulkan dapat menghambat akti'itas osteoblas, dan merupakan faktor risiko independen untuk osteoporosis."erokok juga menghasilkan peningkatan peme$ahan
-
estrogen eksogen, penurunan berat badan dan menopause dini, yang semuanya berkontribusi untuk menurunkan kepadatan mineral tulang. %*!-trisi &%! &iet
utrisi memiliki peran penting dan kompleks dalam pemeliharaan tulang yang baik. 3aktor risiko yang diidentifikasi termasuk kalsium dalam makanan yang rendah dan fosfor, magnesium, seng, boron, besi, fluoride, tembaga, 'itamin A, K, 1 dan D Mdan ! di mana paparan kulit terhadap sinar matahari memberikan pasokan 'itamin ! yang tidak memadaiN. atrium berlebih juga merupakan faktor risiko. Keasaman darah tinggi, juga merupakan risiko. Feberapa penelitian telah mengidentifikasi protein rendah dikaitkan dengan eak bone mass yang lebih rendah selama masa remaja dan kepadatan mineral tulang lebih rendah pada populasi lanjut usia. Sebaliknya, beberapa penelitian telah mengidentifikasi asupan protein yang rendah sebagai faktor
positi,
protein
merupakan
salah
satu
penyebab
keasaman
makanan.
Ketidakseimbangan lemak omega)G dengan omega) adalah satu lagi faktor risiko diidentifikasi."12# Feberapa studi menunjukkan minuman ringan Mbanyak yang mengandung asam fosfatN dapat meningkatkan risiko osteoporosis, setidaknya pada #anita. "13# Penelitian lain menyebutkan minuman ringan hanya berfungsi sebagai minuman pengganti dari minuman lain yang mengandung kalsium, dan bukan penyebab langsung osteoporosis. "1/#
I!%tiit%s isi
Remodeling tulang terjadi sebagai respons terhadap stres fisik, sehingga akti'itas fisik dapat menyebabkan kehilangan tulang yang signifikan. atihan bantalan berat dapat -5
meningkatkan tulang pun$ak massa di$apai pada masa remaja, dan korelasi yang sangat signifikan antara kekuatan tulang dan kekuatan otot telah ditemukan. (nsiden osteoporosis lebih rendah pada orang yang kelebihan berat badan. "10# F%tor risio &%ri pe!5%it
Fanyak penyakit yang diasosiasikan dengan osteoporosis, untuk beberapa penyakit, mekanisme yang mempengaruhi metabolism tulang diketahui dengan jelas sedangkan untuk penyakit lainnya belum jelas."1#
•
(mobilisasi Muse it or lose it N, biasa terjadi pada orang dengan fraktur yang kemudian di imobilisasi menyebabkan osteoporosis sekitar daerah fraktur.
•
!apat juga terjadi pada astronot atau pasien tirah baring dalam #aktu lama. Cipogonadisme. Penyakit yang menyebabkan penyakit ini termasuk, sindrom Turner, sindrom Klinefelter, sindrom Kallmann, anoreLia ner'osa, andropause, hypothalami$
amenorrhea, hyperprola$tinemia.
Pada
perempuan,
efek
•
hipogonadisme diperantarai oleh estrogen, pada laki)laki oleh androgen. Penyakit endokrin seperti sindroma Dushing, hyperthroidisme,
•
hypothyroidism, hyperparathyroidism, diabetes mellitus tipe - / *. "1# "alnutrisi>malabsorbsi. Penyakit yang menyebabkan hal ini termasuk $elia$ disease, Drohns disease, $olitis ul$erati'e, $ysti$ fibrosis, malabsorbsi 'itamin
• • •
!, intoleransi laktosa, biliary $hirrosis. Penyakit rematologis seperti rheumatoid arthritis, ankylosing spondilitis, S1, Renal osteodistrofi Penyakit $ongenital seperti osteogenesis imperfe$ta, sindrom "arfan
F%tor risio &%ri o%t9o%t%!
Feberapa obat diasosiasikan dengan osteoporosis khususnya steroid dan anti) kon'ulsan beberapa obat lain juga diasosiasikan dengan osteoporosis seperti PP( dan antikoagulan -0
•
Steroid, dapat menyebabkan steroid induced osteoporosis yang memiliki gejala mirip sindroma Dushing. Kandidat utama steroid penyebab osteoporosis adalah prednisone, terutama jika diminum se$ara kronik atau lebih dari
•
bulan. Anti epileptik seperti barbiturat dan phenytoin dapat memper$epat metabolism 'itamin !."2#
-G
P%toisio*o(i ntuk dapat memahami patofisiologi osteoporosis, patut dipahami bagaimana terjadinya pembentukan tulang dan remodeling tulang terlebih dahulu Pe+e!t-%! t-*%!( &%! re+o&e*i!( p%&% e%&%%! !or+%*
"ekanisme dasar terjadinya osteoporosis merupakan ketidakseimbangan antara resorpsi tulang dan pembentukan tulang, akibat tingkat resorpsi tulang yang terlalu $epat, tingkat pembentukan tulang yang lambat dan massa pun$ak tulang yang inadekuat akibat pertumbuhan yang terhambat. Ketiga faktor ini berkontribusi terhadap pertumbuhan jaringan tulang yang rapuh Tulang terus menerus di remodeling selama hidup, akibat terjadinya mikro)trauma, Remodelling ini terjadi ditempat)tempat tertentu di tubuh, dan berjalan se$ara teratur. Resorpsi tulang selalu diikuti dengan pembentukan tulang, proses ini dinamakan coupling . Proses ini terjadi pada bone multicellular unit MF"N M3rost / ThomasN. &steoklas, dibantu oleh faktor transkripsi P.- berfungsi untuk mendegradasi matriks tulang, sementara osteoblas berfungsi untuk membentuk matriks tulang. Kepadatan tulang yang rendah dapat terjadi akibat osteoklas mendegradasi tulang lebih $epat dari pembentukan tulang oleh osteoblas. Osteo*%s ' osteo*%s
&steoklas merupakan sel tulang yang berasal dari sel mesenkim dan bertanggung ja#ab atas resorpsi tulang sementara osteoblas merupakan sel tulang yang berasal dari sel hematopoietik berfungsi sebagai pembentuk tulang. Kedua sel ini bergantung satu sama lain dalam proses remodelling tulang. &steoblas tidak hanya men)sekeresi dan memineralisasi osteoid, tetapi juga mengendalikan aktifitas resorpsi yang dilakukan oleh osteoklas. -4
Pada osteoporosis, proses $oupling yang terjadi antara osteoblas dan osteoklas tidak dapat menjadi penyeimbang terhadap mikrotrauma yang terus)menerus terjadi. &steoklas dapat meresorpsi tulang dalam #aku mingguan, sementara osteoblas membutuhkan #aktu bulanan untuk membentuk ttulang baru. Akibatnya, jika proses remodelling meningkat maka hasil yang terjadi adalah kehilangan matriks tulang seiring #aktu. "# Aktifasi osteoklas diperantarai oleh berbagai sinyal molekular, diantaranya adalah molekul RAK Mreceptor acti"ator for nuclear factor )( ligand N yang paling diketahui. RAK diproduksi oleh osteoblas dan sel T yang teraktifasi di sumsum tlang dan berfungsi untuk menstimulasi RAK Mreceptor acti"ator for nuclear factor )(N yang diekspresikan oleh osteoklas dan prekursornya untuk mema$u proses diferensiasi osteoklas, mengakibatkan peningkatan resorpsi tulang. "olekul lain bernama osteoprotegerin atau &PJ mengikat RAK sebelum RAK mengikat RAK sehingga men$egah diferensiasi osteoklas yang kemudian menurunkan laju resorpsi tulang. "# %ss% p-!:% t-*%!(
"assa tulang memun$ak pada dekade ketiga dalam hidup dan perlahan)lahan menurun. Kegagalan tubuh untuk men$apai massa pun$ak tulang yang tinggi dalam rentang #aktu ini, akibat malnutrisi dsb. merupakan faktor yang berkontribusi terhadap osteoporosis. Walaupun begitu, pada dasarnya faktor genetika lah yang menentukan massa pun$ak tulang. ";#
Pe!-%%! &%! per%! (o!%&%* -I
Penuaan dan peran organ reproduktif adalah * faktor yang paling penting dalam perkembangan osteoporosis. Kekurangan hormon gonadal, terutama estrogen dapat meningkatkan ekspresi RAK dan penurunan sekresi &PJ oleh osteoblas. Peningkatan RAK menyebabkan peningkatan preosteoklas dan juga meningkatkan aktifitas, ketahanan dan usia osteoklas matur. Pada tahap ketiadaan estrogen, sel T memi$u peningkatan, diferensiasi dan ketahanan osteoklas melalui ()-, ()* dan T3)alpha. Sel)T juga memi$u apoptosis prematur osteoblas dan menghambat diferensiasi osteoblas melalui ()4. Penuaan
mengakibatkan
penurunan
jumlah osteoblas
se$ara
progresif,
dan
proporsional terhadap tuntutan kebutuhan tubuh. Kebutuhan ini ditentukan oleh frekuensi pembntukan unit multiseluler yang baru dan siklus remodelling yang terjadi. Deisie!si %*si-+
Kalsium, 'itamin !, dan PTC bantuan mempertahankan homeostasis tulang. !iet kalsium tidak memadai atau gangguan penyerapan usus kalsium akibat penuaan atau penyakit dapat menyebabkan hiperparatiroidisme sekunder. PTC disekresi dalam menanggapi kadar kalsium serum yang rendah. Cal ini meningkatkan resorpsi kalsium dari tulang, menurunkan ekskresi kalsium ginjal, dan meningkatkan produksi -,*0)dihydroLy'itamin ! M-,*0 V&C * !N di ginjal. Deisie!si 8it%+i! D
!apat menyebabkan hiperparatiroidisme sekunder akibat absorbsi 'it. ! intestinal yang berkurang.
Di%(!osis
-2
!iagnosis
osteoporosis
dapat
dilakukan
dengan
menggunakan
radiografi
kon'ensional dan dengan mengukur kepadatan mineral tulang MF"!N. "etode yang digunakan untuk mengukur F"! adalah dual)energy O)ray absorptiometry M!OAN. Selain deteksi normal F"!, diagnosis osteoporosis memerlukan penyelidikan penyebab yang mendasar yang berpotensi untuk dimodifikasiQ hal ini dapat dilakukan dengan tes darah dan tergantung pada kemungkinan masalah yang mendasari. D-%* <9R%5 %sorptio+etr5=o!e &e!sito+etr5 D
!OA dianggap sebagai gold standard untuk diagnosis osteoporosis. !iagnosis osteoporosis ditegakkan ketika kepadatan mineral tulang kurang dari atau sama dengan *,0 standar de'iasi di ba#ah #anita de#asa muda yang sehat. Cal ini dartikan sebagai T)s$ore. WC& telah membentuk pedoman diagnostik berikut8 Keter%!(%!
ormal &steopenia &steoporosis &steoporosis Ferat
T9s:ore
T X ))*,0 T )T )*,0 tanpa ri#ayat fraktur osteoporosis T )*,0 dengan ri#ayat fraktur osteoporosis
F"! harus pada posteroanterior MPAN tulang belakang dan panggul pada semua pasien yang menjalani !OA. F"! lengan hanya diukur dalam situasi berikut8
• • •
Pinggul dan > atau tulang belakang tidak bisa diukur atau ditafsirkan Ciperparatiroidisme Pasien sangat gemuk Mdi atas batas berat untuk tabel !OAN
<9R%5 o!8e!sio!%*
Radiografi kon'ensional berguna, baik dengan sendirinya atau disuplementasi dengan DT)s$an atau "R(, untuk mendeteksi komplikasi osteopenia Mpenurunan massa tulangQ preosteoporosisN, seperti patah tulangQ untuk diagnosis diferensial dari osteopeniaQ atau untuk *+
pemeriksaan tindak lanjut dalam keadaan klinis tertentu, seperti kalsifikasi jaringan lunak, hiperparatiroidisme sekunder, atau osteomala$ia pada osteodistrofi ginjal. amun, radiografi kon'ensional relatif tidak sensitif terhadap deteksi dini dan membutuhkan sejumlah besar kehilangan massa tulang Msekitar +HN agar jelas pada gambar O)ray. Plain radiografi tidak seakurat tes F"!. Karena osteoporosis terutama mempengaruhi tulang trabekular daripada tulang kortikal, radiografi tidak mengungkapkan perubahan osteoporosis sampai mereka mempengaruhi tulang kortikal. Tulang kortikal tidak terpengaruh oleh osteoporosis sampai lebih dari +H dari tulang telah hilang. Sekitar +)I+H dari mineral tulang harus hilang sebelum lusensi radiografi menjadi jelas."1# Radiografi polos kon'ensional dianjurkan untuk menilai integritas tulang se$ara keseluruhan. Se$ara khusus, dalam pemeriksaan osteoporosis, radiografi polos dapat diindikasikan jika patah tulang sudah di$urigai atau j ika pasien telah kehilangan lebih dari -,0 in$i tinggi badan atau sekitar 5 $m. Jambaran radiografi kon'ensional utama pada osteoporosis adalah penipisan korteks dan peningkatan radiolusensi. 3raktur 'ertebra yang merupakan salah satu komplikasi tersering osteoporosis dapat terbantu dalam diagnosis dan follo#)up nya dengan radiografi kon'ensional.
Bio+%rer t-*%!(
Penanda biokimia dari turno"er tulang men$erminkan aktifitas pembentukan tulang atau resorpsi tulang. Penanda tersebut Mbaik pada pembentukan dan resorpsiN mungkin meningkat dalam keadaan dimana aktifitas bne turno"er tinggi Mmisalnya, a#al menopause,
*-
osteoporosisN dan mungkin berguna pada beberapa pasien untuk memantau respon a#al terhadap terapi. !iantara biomarker yang dapat digunakan untuk membantu penegakan diagnosis osteoporosis adalah sbb8 Bio+%rer ser-+
•
Dathepsin K 1nUim ini mampu melakukan katabolisme terhadap elastin, kolagen Mtipe -N, dan gelatin sehingga memungkinkannya untuk meme$ah tulang dan kartilago. 3ragmen yang dihasilkan oleh peme$ahan tulang dan kartilago oleh enUim ini
•
dapat dideteksi dengan antibodi khusus. "1;# Fone)spe$ifi$ alkaline phosphatase MFSAPN FSAP dapat sedikit meningkat pada pasien dengan patah tulang. Selain itu, pasien dengan hiperparatiroidisme, penyakit Paget, atau osteomala$ia dapat
•
memiliki kenaikan FSAP. &steo$al$in M&DN &steo$al$in diproduksi oleh osteoblas, dan digunakan sebagai penanda untuk proses pembentukan tulang. Penelitian membuktikan bah#a tingkat serum) osteo$al$in yang lebih tinggi relatif baik berkorelasi dengan peningkatan kepadatan
mineral
tulang MF"!N
selama pengobatan dengan obat
pembentukan tulang anabolik untuk osteoporosis, seperti Teriparatide. !alam banyak penelitian, osteo$al$in digunakan sebagai biomarker a#al pada efekti'itas obat yang diberikan pada pembentukan tulang. "isalnya, pada penelitian yang bertujuan untuk mempelajari efekti'itaslaktoferin pada pembentukan tulang, digunakannya osteo$al$in sebagai ukuran akti'itas
• •
osteoblas."1># DarboLy terminal propeptide of type ( $ollagen MP(DPN Amino terminal propeptide of type ( $ollagen MPinPN
**
Bio+%rer -ri!
• • • • •
CydroLyproline Pyridinoline MP7!N !eoLypyridinoline M!pdN )telopeptide of $ollagen $ross)links MTLN D)telopeptide of $ollagen $ross)links MDTLN
*
T%t%*%s%!% "enurut pedoman praktek klinis oleh Ameri$an Dollege of Physi$ians, karena ke$a$atan, morbiditas, mortalitas, dan biaya yang berhubungan dengan pengobatan patah tulang karena osteoporosis signifikan, maka pengobatan ditujukan untuk pen$egahan patah tulang. Tindakan pen$egahan termasuk modifikasi faktor gaya hidup umum, seperti meningkatkan latihan beban dan latihan penguatan otot, dan memastikan kalsium dan 'itamin ! asupan optimal sebagai tambahan. Pera#atan medis termasuk pemberian kalsium yang $ukup, 'itamin !, dan obat anti) osteoporosis seperti bifosfonat, hormon paratiroid MPTCN, raloLifene, dan estrogen. Selain itu, penyebab mendasar osteoporosis yang dapat diobati seperti hiperparatiroidisme dan hipertiroidisme harus dikesampingkan atau diobati jika terdeteksi. Pera#atan bedah termasuk 'ertebroplasti dan kyphoplasty untuk meringankan rasa sakit akibat fraktur kompresi 'ertebra karena osteoporosis. Saat ini, tidak ada pera#atan benar)benar dapat menyembuhkan osteoporosis yang telah terjadi. (nter'ensi dini dapat men$egah osteoporosis pada kebanyakan orang. ntuk pasien
dengan
osteoporosis,
inter'ensi
medis
dapat
menghentikan
perkembangan
osteoporosis. Eika terdapat penyebab sekunder osteoporosis, penyebab tersebut harus diatasi. Terapi harus indi'idual didasarkan pada skenario klinis setiap pasien, dengan risiko dan manfaat dari pengobatan dibahas antara dokter dan pasien. G%5% 7i&-p
atihan beban ringan atau latihan ringan yang memperkuat otot dapat memperkuat tulang pada penderita osteoporosis. atihan aerobik, latihan beban ringan menunjukkan peningkatan F"! pada #anita post)menopause."># *5
atihan dampak rendah aerobik, seperti berjalan dan bersepeda, umumnya direkomendasikan. Selama kegiatan ini, memastikan bah#a pasien mempertahankan keselarasan tulang belakang ntuk osteoporosis latihan yang tepat meliputi weight bearing e!cercise )0 sesi per minggu seperti berjalan atau jogging, dengan masing)masing sesi berlangsung 50)G+ menit. Pasien harus diinstruksikan dalam program latihan dirumah tersebut untuk menggabungkan elemen yang diperlukan untuk meningkatkan postur dan kebugaran fisik se$ara keseluruhan. Asupan 'itamin ! dan kalsium yang penting pada orang dari segala usia, terutama di masa kanak)kanak karena pertumbuhan tulang sedang berlangsung $epat, dan sangat penting dalam pen$egahan dan pengobatan osteoporosis. Yitamin ! diakui sebagai elemen kun$i dalam kesehatan tulang se$ara keseluruhan, pada penyerapan kalsium, keseimbangan dan kinerja otot. Pasien yang mengonsumsi 'itamin ! dan kalsium dalam jumlah yang tidak memadai harus menerima suplementasi oral. Sumber makanan untuk kalsium yang baik termasuk produk susu, sarden, ka$ang) ka$angan, biji bunga matahari, tahu, sayuran seperti lobak hijau, dan jus jeruk. Sumber makanan yang baik untuk 'itamin ! termasuk telur, hati, mentega, lemak ikan, susu dan jus jeruk. Tujuan dari rekomendasi saat asupan kalsium harian adalah untuk memastikan bah#a indi'idu mempertahankan keseimbangan kalsium yang memadai. Rekomendasi saat ini dari %merican %ssociation of *linical +ndocrinologist MAAD1N untuk asupan kalsium harian adalah sebagai berikut8"1?#
• • • •
mur +)G bulan8 *++ mg > hari mur G)-* bulan8 *G+ mg > hari mur -) tahun8 4++ mg > hari mur 5)I tahun8 -+++ mg > hari *0
• • • • •
mur 2)-I tahun8 -++ mg > hari mur -2)0+ tahun8 -+++ mg > hari sia 0+ tahun dan lebih tua8 -*++ mg > hari Wanita hamil dan menyusui usia -I tahun > lebih muda8 -++ mg > hari Wanita hamil dan menyusui usia -2 tahun > lebih muda8 -+++ mg > hari
F%r+%o*o(i
National
Osteoporotic
Foundation
M&3N
merekomendasikan
bah#a
terapi
farmakologis hanya dilakukan untuk #anita menopause dan pria berusia 0+ tahun atau lebih yang memiliki keadaan berikut8"?#
•
3raktur panggul atau 'ertebra T)s$ore )*.0 atau kurang pada leher femoralis atau 'ertebra setelah e'aluasi
•
yang tepat untuk menyingkirkan penyebab sekunder "assa tulang yang rendah MT)s$ore )-.+ antara )*.0 dan di leher femoralis atau
•
tulang belakangN dan probabilitas -+)tahun patah tulang pinggul sebesar H atau lebih, atau probabilitas -+)tahun patah tulang osteoporosis *+ H atau lebih. %merican *ollege of Physicians merekomendasikan obat)obat berikut, yang dikonsumsi dengan memperhatikan adekuasi intake kalsium dan 'itamin !8 "1@#
• • • • •
Fifosfonat RaloLifene Kalsitonin !enosumab Teriparatide Mrekombinan hormon paratiroid manusiaN
Bioso!%t
Fifosfonat adalah kelas obat yang dapat men$egah hilangnya massa tulang, digunakan untuk mengobati osteoporosis dan penyakit serupa. Fifosfonat adalah obat yang paling sering diresepkan untuk mengobati osteoporosis. "2@# *G
Fifosfonat terbagi menjadi * kategori yaitu nitrogenous dan non-nitrogenous. Fifosfonat bekerja dengan $ara menghan$urkan osteoklas. Fifosfonat
non)nitrogendimetabolisme
dalam
sel
menjadi
senya#a
yang
menggantikan pirofosfat bagian terminal dari ATP, membentuk molekul non)fungsional yang bersaing dengan adenosine triphosphate MATPN dalam metabolisme energi sel. Akibatnya, osteoklas mengalami apoptosis, yang menyebabkan penurunan se$ara keseluruhan dalam resorpsi tulang. Dontoh obat dari bifosfonat non)nitrogenus adalah etidronat, $lodronate, dan tiludronate. Fifosfonat nitrogenus bekerja dengan $ara mengikat dan menghalangi enUim sintase farnesyl difosfat M3PPSN di jalur C"J)DoA reduktase
Mjuga dikenal sebagai jalur
me'alonatN. Jangguan 3PPS men$egah pembentukan dua metabolit yaitu farnesol dan geranylgeraniol yang penting untuk menghubungkan beberapa protein ke$il ke membran sel. 3enomena ini dikenal sebagai prenilasi. Prenilasi atas protein spesifik bernama Ras, Rho, dan Ra$, mendasari mekanisme kerja bifosfonat nitrogenous yang mempengaruhi sitoskeleton dari osteoklas menyebabkan kerapuhan ketahanan sel osteoklas, dan juga proses pembentukan osteoklas. Dontoh obat dari golongan ini adalah &lpadronate, eridronate Pamidronate, Alendronate, Risedronate, dan %oledronate. "21# R%*oie!e
RaloLifene merupakan selecti"e estrogen receptor modulator MS1R"N. RaloLifene memiliki sifat estrogenik pada tulang dan anti)estrogenik pada rahim dan payudara. RaloLifene digunakan dalam pen$egahan osteoporosis pada #anita pas$amenopause dan untuk mengurangi risiko kanker payudara in'asif pada #anita postmenopause dengan osteoporosis dan pada #anita menopause yang beris iko tinggi untuk kanker payudara. "22# Faik
*4
untuk pengobatan atau pen$egahan osteoporosis, suplementasi kalsium dan > atau 'itamin ! harus ditambahkan pada diet jika asupan harian tidak memadai. K%*sito!i!
Kalsitonin meruakan hormon yang diproduksi oleh sel paraffolikular dari kelenjar tiroid. !alam bentuk obat, sumber kalsitonin diambil dari kelenjar ultimobrankial ikan Salmon. Kalsitonin dapat digunakan untuk pera#atan terhadap osteoporosis, Pagets disease of the bone, dan juga phantom limb pain. Kalsitonin berperan dalam kalsium metabolisme kalsium dan metabolisme fosfor. Se$ara garis besar, kalsitonin merupakan antagonis PTC. Se$ara spesifik, kalsitonin menurunkan kalsium darah dengan mekanisme8 "23#
• • • •
"enghambat penyerapan kalsium oleh usus "enghambat akti'itas osteoklas pada tulang "erangsang akti'itas osteoblastik pada tulang. "enghambat reabsorpsi kalsium pada sel tubulus ginjal yang memungkinkan untuk diekskresikan dalam urin
De!os-+%
!enosumab merupakan antibodi monoklonal untuk pera#atan osteoporosis. !enosumab menghambat pematangan osteoklas dengan mengikat dan menghambat RAK. Cal ini meniru mekanisme osteoprotegerin yang merupaka inhibitor RAK endogen, yang konsentrasi dan afinitasnya menurun pada pasien yang menderita osteoporosis. Cal (ni melindungi tulang dari degradasi, dan membantu untuk mela#an perkembangan osteoporosis. Terip%r%ti&e
*I
Teriparatide merupakan bentuk rekombinan dari PTC. Teriparatide efektif sebagai agen anabolik tulang dan juga dapat digunakan untuk memper$epat penyembuhan fraktur. Teriparatide M3orteoN
merupakan satu)satunya agen anabolik yang tersedia untuk
pengobatan osteoporosis. Cal ini diindikasikan untuk pengobatan #anita dengan osteoporosis postmenopause yang berisiko tinggi fraktur, yang telah toleran terapi osteoporosis sebelumnya, atau pengobatan osteoporosis telah gagal untuk meningkatkan massa tulang. Cal ini ditunjukkan pada pria dengan osteoporosis idiopatik atau hipogonadisme yang berisiko tinggi fraktur, yang telah toleran terapi osteoporosis sebelumnya, atau di antaranya terapi osteoporosis telah gagal. Teriparatide juga disetujui untuk pengobatan pasien dengan glucocorticoid-induced osteoporosis. Sebelum pengobatan dengan teriparatide, kadar kalsium serum, PTC, dan 'it. ! perlu dipantau.
Teriparatide tidak dapat diberikan selama lebih dari * tahun. Terapi ini dikontraindikasikan pada pasien dengan hiperkalsemia yang sudah ada sebelumnya, gangguan ginjal berat, kehamilan, ibu menyusui, ri#ayat metastasis tulang atau keganasan tulang, dan pasien yang berada pada risiko dasar meningkat untuk osteosar$oma termasuk mereka dengan penyakit Paget, peningkatan alkali fosfatase, anak)anak dan orang de#asa muda dengan epifisis terbuka atau ri#ayat radioterapi sebelumnya. "2/#
Pro(!osis Prognosis untuk osteoporosis baik jika kehilangan tulang terdeteksi di tahap a#al dan inter'ensi yang tepat dilakukan. Pasien dapat meningkatkan F"! dan mengurangi risiko patah tulang dengan obat anti)osteoporosis yang tepat. Selain itu, pasien dapat mengurangi risiko jatuh dengan berpartisipasi dalam rehabilitasi dan juga modifikasi lingkungan.
*2
"emburuknya keadaan dapat di$egah dengan memberikan manajemen nyeri yang tepat dan, jika diindikasikan, perangkat orthoti$. "eskipun pasien osteoporosis memiliki tingkat kematian meningkat karena komplikasinya yaitu patah tulang, tetapi dengan sendirinya osteoporosis jarang mematikan. Terlepas dari risiko kematian dan komplikasi lainnya, fraktur osteoporosis berhubungan dengan kualitas kesehatan yang berhubungan berkurang ,uality of life.
+
BAB III PENUTUP &steoporosis telah menjadi masalah global yang sulit diatasi. Kesulitan ini terjadi akibat sifatnya yang laten menyebabkan osteoporosis tidak terdiagnosis sehingga terjadi suatu fraktur. 3raktur yang merupakan komplikasi osteoporosislah yang menyebabkan peningkatan mortalitas dan penurunan kualitas hidup se$ara signifikan. ntuk mengatasi masalah ini, diperlukan ke#aspadaan dari pihak masyarakat umum dan para pekerja kesehatan. "asyarakat umum harus lebih sadar dengan kesehatan mereka dan ma#as diri kepada tubuh mereka sendiri dalam upaya mengatasi masalah kesehatan mereka sedini mungkin. Sementara pekerja kesehatan dan pemerintah harus melakukan upaya aktif pula untuk melakukan s$reening pada populasi berisiko dengan tujuan yang sama, yaitu mengatasi masalah sedini mungkin dan menghindari terjadinya komplikasi lebih lanjut.
-
BAB IV DAFTAR PUSTAKA -. VJuideline (nstitue for Dlini$al System (mpro'ement. Cealth Dare Juideline. A'ailable
at8
http8>>#eb.ar$hi'e.org>#eb>*++4+4-I+-5+0G>http8>>###.i$si.org>osteoporosis>diagno sisZandZtreatmentZofZosteoporosisZZ.html *. Petty SE, TE &[Frien, Wark E!. Anti)epilepti$ medi$ation and bone health.&steoporos (nt. *++4 3ebruaryQ -I M*N8 -*2)5*. 1pub *++G o'ember I. . Sinnesael ", Dlaessens 3, Foonen S, Yanders$hueren !. o'el insights in the regulation and me$hanism of a$tion of androgens on bone. Durr &pin 1ndo$rinol !iabetes &bese. *+- EunQ *+ MN8 *5+)5. 5. Sennesael ", Foonen S, Dlaessens 3, Jielen 1, Yanders$huren !. Testosterone and the male skeleton8 a dual mode of a$tion. A &steoporos. *+--Q *+--8 *5+ *I. 0. "elton E rd. 1pidemiology #orld#ide. 1ndo$rinol "etab Dlin orth Am. *++ "ar$hQ * M-N8 -)-, '. G. RaisU J. Pathogenesis of osteoporosis8 $on$epts, $onfli$ts, and prospe$ts. ' *lin In"est . *++0 !e$. --0M-*N8-I)*0. 4. "ora S, JilsanU Y. 1stablishment of peak bone mass. +ndocrinol etab *lin North %m. *++ "ar. *M-N82)G. I. Fody EE, Fergmann P, Foonen S, Foutsen 7, Fruyere &, !e'ogelaer EP, et al. on) pharma$ologi$al management of osteoporosis8 a $onsensus of the Felgian Fone Dlub. &steoporos (nt. *+-- o'emberQ ** M--N8 *4G2)II. 2. VJuidelines ational &steoporosis 3oundation. Dlini$ian[s Juide to Pre'ention and Treatment
of
&steoporosis8
*+-5
(ssue,
Yersion
-.
A'ailable
at
http8>>nof.org>files>nof>publi$>$ontent>file>*42->upload>2-2.pdf. A$$essed8 3ebruary *, *+-0. -+. "ulder E1, Kolatkar S, eFoff "S. !rug insight8 1Listing and emerging therapies for osteoporosis. at Dlin Pra$t 1ndo$rinol "etab. !e$. *++G * M-*N8 G4+)I+.
*
--. K1 Poole, Dompston E1. &steoporosis and its management.F"E. *++G !e$ -GQ M40I-N8 -*0-)G. -*. (li$h E%, Kerstetter ER. utrition in bone health re'isited8 a story beyond $al$ium. E Am Doll utr. *+++ o')!e$Q -2 MGN8 4-0)4. -. Tu$ker K, "orita K, \iao , Cannan "T, Dupples A, Kiel !P. Dolas, but not other $arbonated be'erages, are asso$iated #ith lo# bone mineral density in older #omen8 The 3ramingham &steoporosis Study. Am E Dlin utr. *++G &$tQ I5 M5N8 2G)5*. -5. The Ameri$an A$ademy of Pediatri$s Dommittee on S$hool Cealth. Soft drinks in s$hools. Pediatri$s. *++5 EanuaryQ -- M- Pt -N8 -0*)5. -0. Shapses SA, Riedt DS. Fone, body #eight, and #eight redu$tion8 #hat are the $on$erns] E utr. *++G EuneQ -G MGN8 -50)G. -G. Resni$k !, Kransdorf ". &steoporosis. (one and 'oint Imaging . Third 1dition. *++0. 00-. -4. 7asuda 7, E Kaleta, Fr^mme !. The role of $athepsins in osteoporosis and arthritis8 rationale for the design of ne# therapeuti$s. Ad' !rug deli' Re'. *++0 "ay *0Q 04 M4N8 24)2. 1pub *++0 Apr -0th. -I. Fharad#aj S, aidu AJ, Fetageri JY, Prasada Rao Y, S aidu. "ilk ribonu$lease)enri$hed la$toferrin indu$es positi'e effe$ts on bone turno'er markers in postmenopausal #omen. &steoporos (nt. *++2 SeptemberQ *+ M2N8 -G+)--. doi8 -+.-++4 > s++-2I)++2)+I2)I. 1pub *++2 Ean *4. -2. Watts F, FileUikian EP, Dama$ho P", Jreenspan S, Carris ST, Codgson S3, et al. Ameri$an Asso$iation of Dlini$al 1ndo$rinologists "edi$al Juidelines for Dlini$al Pra$ti$e
for the diagnosis and treatment of postmenopausal osteoporosis. +ndocr Pract . *+-+ o') !e$. -G Suppl 8-)4. *+.
ational
&steoporosis
So$iety.
&steoporosis
A'ailable
at8
https8>>###.nos.org.uk>page.aspL]pid_-5++ *-.
'an beek 1, ^#ik D, 'an der Pluijm J, Papadopoulos (S. The role of
geranylgeranylation in bone resorption and its suppression by bisphosphonates in the fetal bone eLplants in 'itro8 A $lue to the me$hanism of a$tion of nitrogen)$ontaining bisphosphonates. E Fone "iner Res. -222 "ayQ -5 M0N8 4**)2. **.
3ood
and
!rug
Administration.
A'ailable
at8
http8>>###.fda.go'>bbs>topi$s>1WS>*++4>1W+-G2I.html *. Rhoades, Rodney M*++2N."edi$al Physiology8 Prin$iples for Dlini$al "edi$ine. Philadelphia8 ippin$ott Williams / Wilkins. *5. \uattro$$hi 1, Kourlas C. Teriparatide8 a re'ie#. *lin &her . *++5 Eun. *GMGN8I5-)05.
5
