PENDAHULUAN
Anemia merupakan salah satu komplikasi paling sering terkait dengan kehamilan. Anemia adalah penurunan kapasitas darah membawa oksigen dan ditandai dengan penurunan konsentrasi hemoglobin. Salah satu perubahan yang paling signifikan adalah ekspansi volume darah dengan peningkatan volume plasma yang tidak proporsional, sehingga biasanya terjadi penurunan hematokrit.1,2 Berdasarkan hasil Riset esehatan !asar "Riskesdas# tahun 2$1%, prevalensi anemia pada ibu hamil di &ndonesia sebesar %',1 (. )emberian tablet *e di &ndonesia pada tahun 2$12 sebesar + (. )resentase ini mengalami peningkatan dibandingkan pada tahun 2$11 yang yang sebesar sebesar +%,% +%,% (. -eskip -eskipun un pemerin pemerintah tah sudah sudah melaku melakukan kan progra program m penang penanggul gulang angan an anemia pada ibu hamil yaitu dengan memberikan $ tablet *e kepada ibu hamil selama periode kehamilan dengan tujuan menurunkan angka anemia ibu hamil, tetapi kejadian anemia masih tinggi.% )enyeba )enyebab b terserin tersering g anemia anemia dalam dalam kehamil kehamilan an ada kekura kekuranga ngan n /at besi. besi. )enyeb )enyebab ab lainnya lainnya diantarany diantaranyaa defisiensi defisiensi asam folat. 0anita anita yang paling berisiko berisiko adalah kelompok kelompok sosioekono sosioekonomi mi rendah dan remaja. Anemia didiagnosis didiagnosis dengan dengan mengestimasi mengestimasi konsentrasi hemoglobin hemoglobin dan pemeriksaan apus darah tepi untuk memeriksa memeriksa perubahan perubahan sel darah merah. Suplemen besi dan folat diindikasikan selama kehamilan untuk menegah komplikasi ini. Bahkan pada kehamilan normal, konsentrasi 3b menjadi terdilusi berdasarkan peningkatan volume darah yang bersirkulasi. 0anita hamil enderung mengalami anemia defisiensi besi dan anemia defisiensi asam folat karena sejumlah /at besi dan asam folat ditransporkan kepada fetus. Seorang wanita dewasa memiliki sekitar 2 gram /at besi pada tubuhnya. Saat hamil, kebutuhan /at besi meningkat, membutuhkan tambahan 1 gram /at besi. 4,
1
TINJAUAN PUSTAKA ANEMIA DALAM KEHAMILAN
2.1 Definisi Anemia dalam Kehamilan
Anemia didefinisikan sebagai konsentrasi hemoglobin kurang dari 12 gr5d6 pada wanita dewasa tak hamil dan kurang dari 1$ gr5d6 selama kehamilan atau masa nifas. Centers for Disease Control and Prevention "1+# mendefinisikan anemia pada ibu hamil yang mendapat suplemen besi dengan menggunakan batas dari persentil ke 11 gr5d6 pada trimester pertama dan ketiga, dan 1$, gr5d6 pada trimester kedua. -enurut 037 "1'# seseorang dinyatakan anemia bila kadar hemoglobin wanita dewasa tidak hamil 8 12 g5dl, pada umur 9 bulan sampai tahun dan wanita hamil 8 11 g5dl. 2,9 )ada kehamilan kebutuhan oksigen lebih tinggi sehingga memiu peningkatan produksi eitropoietin. Akibatnya, volume plasma bertambah dan sel darah merah "eritrosit# meningkat. :amun, peningkatan volume plasma terjadi dalam proporsi yang lebih besar jika dibandingkan dengan peningkatan eritrosit sehingga terjadi penurunan konsentrasi 3b akibat hemodilusi.' ;kspansi volume plasma mulai pada minggu ke9 kehamilan dan menapai maksimum pada minggu ke24 kehamilan, tetapi dapat terus meningkat sampai minggu ke %'. )ada titik punaknya, volume plasma sekitar 4$( lebih tinggi pada ibu hamil dibandingkan perempuan tidak hamil. )enurunan hematokrit, 3b, dan eritrosit biasanya tampak pada minggu ke' sampai ke+ kehamilan dan terus menurun sampai minggu ke19 sampai ke22 ketika titik keseimbangan terapai. ' )ada trimester pertama, konsentrasi 3b mulai menurun. onsentrasi 3b paling rendah terjadi pada trimester kedua sekitar usia kehamilan %$ minggu. )ada trimester ketiga terjadi sedikit peningkatan 3b. '
2
Status ehamilan 3emoglobin "gr5d6# 3ematokrit "(#
Setelah persalinan, kadar hemoglobin berfluktuasi dan kemudian meningkat dan biasanya melebihi kadar hemoglobin wanita tak hamil. eepatan dan besarnya peningkatan pada awal masa nifas ditentukan dari jumlah hemoglobin yang ditambahkan selama kehamilan dan jumlah kehilangan darah saat persalinan yang biasanya dimodifikasi oleh penurunan normal volume plasma postpartum. 2
2.2 Insidensi Anemia pada Kehamilan
Sebagian besar perempuan mengalami anemia selama kehamilan, baik di negara maju maupun negara berkembang. 037 memperkirakan bahwa %'( ibu hamil di negara berkembang dan 1+( ibu hamil di negara maju mengalami anemia. )ada studistudi dari Amerika Serikat dilaporkan bahwa kadar hemoglobin rerata pada aterm adalah 12,' gr5d6 pada wanita yang mendapat suplemen besi dibandingkan dengan 11,2 gr5d6 pada wanita yang tidak mendapat suplemen besi. 2,,' Berdasarkan hasil Riset esehatan !asar "Riskesdas# tahun 2$1%, prevalensi anemia pada ibu hamil di &ndonesia sebesar %',1 (. )emberian tablet *e di &ndonesia pada tahun 2$12 sebesar + (. )resentase ini mengalami peningkatan dibandingkan pada tahun 2$11 yang sebesar +%,% (. -eskipun pemerintah sudah melakukan program penanggulangan anemia pada ibu hamil yaitu dengan memberikan $ tablet *e kepada ibu hamil selama periode kehamilan dengan tujuan menurunkan angka anemia ibu hamil, tetapi kejadian anemia masih tinggi.%
3
2.3 Penyea Anemia dalam Kehamilan
)enyebab anemia tersering adalah defisiensi /at nutrisi multipel seperti anemia defisiensi besi "'(# dan anemia megaloblastik defisiensi folat dan defisiensi vitamin B12 dengan manifestasi klinik yang disertai infeksi, gi/i buruk, atau kelainan herediter seperti hemoglobinopati. Anemia jenis ini lebih sering terjadi pada wanita dengan diet inadekuat dan yang tidak mendapat suplemen /at besi atau folat. )enyebab lainnya yang didapat dalam kehamilan yaitu hemoglobinopati, proses inflamasi, toksisitas /at kimia, dan keganasan. 1,' )enyebab anemia didapat dan herediter. Anemia didapat diantaranya anemia defisiensi besi, anemia akibat perdarahan akut, anemia pada peradangan atau keganasan, anemia megaloblastik, anemia hemolitik didapat, anemia aplastik atau hipoplastik. Anemia herediter diantaranya thalassemia, hemoglobinopati sel sabit, dan anemia hemolitik herediter. 2
2.! Klasifi"asi Anemia dalam Kehamilan
Seara garis besar diklasifikasikan menjadi dua tipe=4 A# Anemia patologis dalam kehamilan 1# Anemia !efisiensi Besi, asam folat, B12, dan protein. 2# )erdarahan> perdarahan akut "perdarahan pada awal bulan kehamilan# dan perdarahan kronik seperti infeksi aing tambang, perdarahan gastrointestinal. %# 3erediter= thalassemia, hemoglobinopati, anemia hemolitik herediter defek RB?. 4# &nsufisiensi sumsum tulang diakibatkan oleh radiasi dan obat penekan sumsum. # Anemia pada infeksi> seperti malaria @ tuberkulosis. 9# )enyakit kronis seperti nefropati dan penyakit neoplastik. B# Anemia fisiologis dalam kehamilan ;kspansi volume plasma merupakan penyebab anemia fisiologik dalam kehamilan. olume plasma yang terekspansi menurunkan hematokrit, konsentrasi hemoglobin, dan hitung eritrosit, tetapi tidak menurunkan jumlah absolut 3b atau eritrosit sirkulasi. Anemia fisiologis dalam kehamilan bertujuan menurunkan viskositas darah maternal sehingga meningkatkan perfusi plasenta dan membantu penghantaran oksigen dan nutrisi ke janin.'
4
Selama hamil terdapat peningkatan disproporsi pada volume plasma $(, RB? %%(, 3b 1+2$(.
2.# Efe" Anemia Pada Kehamilan
;fek anemia pada kehamilan dipelajari lebih dari 2'.$$$ wanita dan mendapatkan peningkatan ringan risiko persalinan kurang bulan pada anemia anemia trimester kedua. Anemia pada trimester pertama terutama usia kehamilan 1%1+ minggu seara signifikan meningkatkan risiko kematian janin, aborsi spontan, berat lahir rendah, persalinan kurang bulan atau prematuritas, dan keil masa kehamilan. Anemia pada wanita hamil mempengaruhi vaskularisasi plasenta dengan mengubah angiogenesis selama awal kehamilan.1,2,4,+ ;fek anemia pada ibu hamil adalah peningkatan risiko infeksi, dengan tanda dan gejala beragam dari asimptomatik sampai gejala seperti nyeri kepala, lemas, mudah lelah, letargi, paresthesia, takikardi, takipnea, rambut rontok, dan puat. )ada anemia parah dengan 3b kurang dari 9 gr5d6, dapat berakibat gagal jantung dan penurunan jaringan yang teroksigenasi termasuk otot jantung. ondisi seperti ini terjadi karena komplikasi dari plasenta previa, persalinan operatif, dan perdarahan pasa persalinan, tidak sematamata 5
disebabkan oleh defisiensi besi saja. ondisi ini dapat berakibat kematian bila tidak diobati dengan transfusi darah dan suplementasi /at besi. 1,4 &bu hamil dengan anemia ringan mengalami penurunan kapasitas kerja ringan, tetapi masih bisa melalui persalinan tanpa komplikasi karena masih terkompensasi dengan baik. &bu hamil dengan anemia sedang mengalami penurunan kapasitas kerja, lebih rentan terhadap infeksi, waktu pemulihan infeksi yang memanjang, persalinan berat lahir rendah, kematian akibat perdarahan pasa persalinan, dan sepsis.4 )ada anemia berat dapat terjadi dekompensasi jantung jika 3b 8 gr5d6. ?urah jantung meningkat meskipun saat istirahat, stroke volume meningkat, detak jantung meningkat, palpitasi dan sesak saat istirahat. -ekanisme kompensasi tidak ukup untuk mengatasi penurunan 3b. ekurangan oksigen menghasilkan metabolisme anaerob dan akumulasi laktat terjadi, sehingga kegagalan sirkulasi terjadi dan membatasi kerja jantung. Cika tidak tertangani, dapat berakibat pada edema paru dan kematian. Cika 3b 8 gr5d6, bahkan perdarahan hanya 2$$ m6 dapat berakibat syok dan kematian. -orbiditas meningkat pada ibu hamil dengan 3b 8 + gr5d6, dan mortalitas meningkat pada ibu hamil dengan 3b 8 gr5d6. Anemia berakibat langsung sebanyak 2$( pada kematian ibu hamil. 4 -ortalitas janin meningkat signifikan pada ibu hamil dengan 3b 8 + gr5d6 sebanyak 2% kali lipat dibanding pada ibu hamil dengan 3b 8 11 gr5d6. ematian janin pada ibu hamil dengan 3b 8 gr5d6 meningkat +1$ kali lipat. 4 2.$ Anemia Defisiensi %esi 2.$.1 Definisi
!efisiensi besi merupakan defisiensi nutrisi yang paling sering ditemukan baik di negara maju maupun negara berkembang. Risikonya meningkat pada kehamilan dan berkaitan dengan asupan /at besi yang tidak adekuat dibandingkan kebutuhan pertumbuhan janin yang epat.'
6
Anemia
defisiensi
besi pada kehamilan
merupakan
penurunan
konsentrasi
hemoglobin sirkulasi dibawah normal "3b 8 11 gr5d6# yang terjadi ketika kehamilan karena defisiensi besi pada tubuh ibu hamil. !efisiensi besi dapat didefinisikan sebagai berkurangnya adangan /at besi tubuh dan keterbatasan suplai /at besi ke berbagai jaringan tubuh.1, Centers for Disease Control and Prevention "?!?, 1+# memperkirakan hingga + juta wanita Amerika usia subur mengalami defisiensi besi. )ada gestasi tunggal yang khas, rerata kebutuhan ibu akan besi meningkat dibanding wanita tidak hamil, mendekati 1$$$ mg. !ari jumlah ini, %$$ mg untuk janin dan plasenta, $$ mg untuk ekspansi massa 3b ibu, dan 2$$ mg dibuang seara normal melalui usus, urin dan kulit. 2 Absorpsi Dat Besi ehilangan Dat Besi Dat besi dari makanan seharihari *aktor fisiologis kehamilan )eningkat absorpsi= )embuangan /at besi normal melalui usus, urin, )rotein, daging, asam askorbat, fermentasi, kulit alkohol, adangan /at besi rendah, peningkatan -enstruasi aktivitas eritropoetik "dataran tinggi, hemolisis, )ersalinan perdarahan# -enyusui &nhibitor absorpsi= *aktor patologis alsium, tannin, teh, kopi, minuman herbal, )erdarahan dari saluran erna, alergi, occult suplementasi besi blood lost , infeksi aing
Eejala yang paling sering terjadi pada anemia defisiensi besi adalah letargi dan lelah, nyeri kepala, paresthesia, sensasi terbakar pada lidah, dan pia yang munul pada anemia berat setelah 2$ minggu kehamilan. Eejala lainnya yaitu glossitis, puat, heilitis "inflamasi pada bibir#, koilonikia " spoon nail # . )ada anemia berat "3b 8 gr5d6#, gejala disertai perdarahan retina, konjuntivitis, takipnea, takikardi, gagal jantung, sepsis, dan splenomegali dapat terjadi.1, Anemia defisiensi besi merupakan tahap defisiensi besi terparah, ditandai dengan penurunan adangan besi, konsentrasi serum besi "*e serum#, saturasi transferrin yang rendah, dan konsentrasi hemoglobin atau hematokrit yang menurun. )ada kehamilan,
7
kehilangan /at besi terjadi akibat pengalihan besi maternal ke janin untuk eritropoiesis, kehilangan darah pada saat persalinan, dan laktasi yang jumlah keseluruhannya dapat menapai $$ mg atau setara dengan 2 liter darah. 7leh karena sebagian besar perempuan mengawali kehamilan dengan adangan besi yang rendah maka kebutuhan tambahan ini berakibat pada anemia defisiensi besi.'
2.$.2 Dia&n'sis
Bukti morfologis apus darah tepi pada anemia defisiensi besi yaitu eritrosit hipokrom mikrositer, kurang menolok pada ibu hamil dibandingkan pada wanita tak hamil. Anemia defisiensi besi derajat sedang biasanya tidak disertai oleh perubahan morfologis yang nyata pada eritrosit. :amun, kadar ferritin serum lebih rendah daripada normal, dan tidak terdapat besi yang terwarnai di sumsum tulang. Anemia defisiensi besi pada kehamilan terutama terjadi karena ekspansi volume plasma tanpa ekspansi normal massa hemoglobin ibu. ;valuasi awal ibu hamil dengan anemia sedang menakup pengukuran 3b, hematokrit, hitung eritrosit, apus darah tepi, *e serum, dan ferritin. 2 )engukuran kadar serum ferritin 8 %$ gr5d6 merupakan diagnosis defisiensi besi "normal ferritin pada kehamilan= '$ Fg5d6#. Saturasi transferrin 81(, dan Unsaturated Iron-Binding Capacity UIBC! G4$$ Fg5d6. 1
2.$.3 Te(api
)enegahan anemia defisiensi besi dapat dilakukan dengan suplementasi besi dan asam folat. 037 menganjurkan untuk memberikan 9$ mg besi selama 9 bulan untuk memenuhi kebutuhan fisiologis selama kehamilan. 6iteratur lain menyebutkan dosis anjuran besi 1$$ mg setiap hari selama 19 minggu atau lebih pada kehamilan. )ada wilayah dengan
8
prevalensi anemia yang tinggi, dianjurkan untuk memberikan suplementasi sampai tiga bulan postpartum.' oreksi anemia dan suplai adangan besi dapat dilakukan dengan pemberian preparat besi oral seperti fero sulfat, fero fumarat, atau fero glukonas yang memberikan sekitar 2$$ mg besi elemental per hari. Sediaan parenteral yaitu fero sukrosa dapat digunakan pada ibu hamil yang tidak dapat minum seara peroral. )emberian suplementasi besi setiap hari pada ibu hamil sampai minggu ke2+ kehamilan pada ibu hamil yang belum mendapat /at besi dan nonanemis "3b 8 11 gr5d6 dan ferritin G 2$ Fg5d6# menurunkan prevalensi anemia dan bayi berat lahir rendah.2,' )reparat !osis preparat "mg# andungan /at besi "mg# *ero fumarat 2$$ 9 *ero glukonat %$$ % *ero glisin sulfat 22 4 *ero suksinat 1$$ % *ero sulfat %$$ 9$
!isamping suplementasi besi, sumber /at besi dari makanan seperti daging, ayam, dan ikan dapat digunakan untuk penegahan anemia defisiensi besi. !aging, ayam, dan ikan dapat meningkatkan absorpsi besi "2% kali lipat lebih epat diserap dibanding suplementasi besi saja#. Cus jeruk juga direkomendasikan untuk kehamilan. Sumber /at besi lainnya didapat seperti tahu, kaang tanah, bayam, roti gandum, kaang polong, susu, telur, dan kismis. 4,1$
2.) Anemia A"ia* Kehilan&an Da(ah A"+*
)ada kehamilan dini, anemia akibat kehilangan darah akut merupakan hal yang umum pada kasuskasus abortus, kehamilan ektopik, dan mola hidatidosa. Anemia pasapartum jauh lebih sering disebabkan oleh perdarahan obstetri. )erdarahan masif mengharuskan terapi
9
segera. Cika seorang ibu hamil dengan anemia derajat sedang "3b G' gr5d6# seara hemodinamik stabil, dapat beraktivitas tanpa gejala menyimpang, dan tidak sepsis, transfusi darah tidak diindikasikan, tetapi diberi terapi preparat besi selama setidaknya % bulan. )emberian feri karboksimalat intravena setiap minggu sama efektifnya dengan tablet fero sulfat peroral setiap hari untuk regenerasi hemoglobin pada anemia pasapartum. 2
2., Anemia Te("ai* Penya"i* K('ni"
arakteristik penyakit kronik disertai rasa lesu, penurunan berat badan, dan puat. Beragam penyakit seperti gagal ginjal kronik, kanker, kemoterapi, infeksi 3&, dan peradangan kronik seperti supurasi penyakit radang usus "inflammatory bo"el disease!, artritis rematoid, menyebabkan anemia derajat sedang dan kadang berat. Biasanya degan eritrosit yang sedikit hipokromik mikrositer. Anemia kronik biasanya meningkat seiring dengan ekspansi volume plasma yang melebihi ekspansi massa sel darah merah. onsentrasi besi serum menurun, kadar ferritin meningkat, dengan morfologi sumsum tulang tidak berubah.2
2.- Anemia Me&al'las*i"
Anemia megaloblastik adalah anemia yang disebabkan defisiensi vitamin B12 dan asam folat. Anemia jenis ini ditandai dengan adanya sel megaloblast dalam sumsum tulang belakang. Sel megaloblast adalah sel prekursor eritrosit dengan bentuk sel yang besar.
10
Anemia ini ditandai dengan kelainan darah dan sumsum tulang akibat gangguan sintesis !:A.2,9
2.-.1 Anemia Defisiensi Asam 'la*
!ahulu penyakit ini disebut pernicious anemia of pregnancy. )enyakit ini biasanya dijumpai pada wanita yang tidak mengkonsumsi sayuran hijau, leguminosa, atau protein hewani. Seiring dengan memburuknya defisiensi folat dan anemia, anoreksia menjadi semakin parah, membuat defisiensi gi/i bertambah buruk. )ada sebagian kasus, konsumsi etanol berlebihan dapat berperan dalam defisiensi folat.2 )ada wanita tak hamil, kebutuhan asam folat adalah $1$$ Fg5d6. Selama hamil, kebutuhan folat meningkat hingga 1$ kali lipat karena transfer folat dari ibu ke janin yang menyebabkan dilepasnya adangan folat maternal. )eningkatan lebih besar terjadi pada kehamilan multiple, diet buruk, infeksi, adanya anemia hemolitik, atau pengobatan antikonvulsi. adar estrogen dan progesteron tinggi selama kehamilan dapat menghambat absorpsi folat. !efisiensi folat sangat umum terjadi pada kehamilan dan merupakan penyebab
11
utama anemia megaloblastik pada kehamilan. )erubahan morfologis dini biasanya menakup neutrofil yang mengalami hipersegmentasi dan eritrosit yang baru terbentuk yang makrositer.2,' Eejala defisiensi asam folat sama dengan anemia seara umum ditambah kulit yang kasar dan glositis. )ada pemeriksaan apusan darah tampak prekursor eritrosit seara morfologis lebih besar "makrositer# dan perbandingan intisitoplasma yang abnormal dan normokrom. -?3 dan -?3? normal, dengan -? meningkat. Adanya neutropenia dan trombositopenia sebagai akibat dari maturasi granulosit dan trombosit yang abnormal.
2.-.2 Anemia Defisiensi /i*amin %12
Anemia megaloblastik selama kehamilan akibat kekurangan vitamin B12 sangat jarang dijumpai. )ada anemia pernisiosa Addison, terjadi kekurangan faktor intrinsik yang menyebabkan kegagalan penyerapan vitamin B12. &ni adalah penyakit autoimun yang sangat
12
jarang pada wanita usia subur dan biasanya memiliki awitan setelah usia 4$ tahun. )enyebab defisiensi vitamin B12 adalah penyakit ?rohn, reseksi ileum, reseksi lambung, dan pertumbuhan berlebihan bakteri di usus halus.2 Selama kehamilan, kadar vitamin B12 lebih rendah dibandingkan kadar wanita tak hamil karena berkurangnya kadar protein pengikat yang menakup haptokorin dan transkobalamin. 0anita yang pernah menjalani gastrektomi memerlukan 1$$$ Fg vitamin B12 intramuskular setiap bulannya.2,9,' Anemia defisiensi vitamin B12 dan asam folat mempunyai gejala yang sama seperti terjadinya ikterus ringan dan lidah berwarna merah.
13
Daf*a( P+s*a"a
1# Sifakis S, )harmakides E, #nemia in Pregnancy$ !epartement of 7bstetris adn Eyneology Hniversity of 3eraklion, ?rete, Ereee, *eb 2$$$, Available at= http=55www.researhgate.net5profile5StavrosISifakis5publiation512$$%'IAnemiaIi nIpregnany5links5$2e'e2e%+$e'9a4'$$$$$$.pdf 2# ?unningham *.E., enneth C.6., et al. #nemia in Pregnancy %illiams Manual of &bstetrics, 2%rd edition. - Eraw 3ill. Hnited States. 2$1$. 3al. 11%+44 %# RA )radaana, Eambaran Sosial ;konomi !an eaingan )ada &bu 3amil !engan Anemia !i 0ilayah erja )uskesmas Eatak, 2$14, available at= eprints.ums.a.id5%$+44525BABI&.pdf
4# Sabina Shaikh, et al, #n &vervie" of #nemia in Pregnancy, Cournal of &nnovations in )harmaeutials
and
biologial
Sienes,
available
at=
http=55jipbs.om5olumeArtiles5*ull
C.B.,
Anemia
in
)regnany,
C&-SA,
2$1$,
available
at=
medind.ni.in5jav5t1$5i45javt1$i4p2%.pdf 9# :aibaho SA, *aktor*aktor Kang Berhubungan !engan ejadian Anemia Ei/i )ada &bu 3amil di 0ilayah erja )uskesmas )arsoburan e. 3abinsaran abupaten
2$11,
Hniversitas
Sumatera
Htara,
available
at=
repository.usu.a.id5bitstream512%49'+5%$$'%545?hapter(2$&&.pdf '# )rawirohardjo, Sarwono. &lmu ebidanan edisi keempat. Cakarta= Kayasan Bina )ustaka Sarwono )rawirohardjo. 2$1$. 3al. ''4+$ +# o/uma, Shiro. #pproaches to #nemia in Pregnancy, C-AC 2"4#= 21421+, 2$$. Available at= https=55www.med.or.jp5english5journal5pdf52$$I$45214I21+.pdf # -ir/oyan, 6usine. Iron-Deficiency #nemia in Pregnancy' #ssessment of (no"ledge$ #ttitudes and Practices of Pregnant %omen in )erevan* !epartement of )ubli 3ealth Amerian
Hniversity
of
Armenia.
Kerevan,
1.
available
at=
http=55aua.am5hsr5)!*5-)3515-ir/oian6usine.pdf Anonymous. Complication in Pregnancy. 0omen and :ewborn 3ealth Servie ing 10) ;dward -emorial 3ospital. !epartement of 3ealth 0estern Australia. 2$1. Available at= http=55www.kemh.health.wa.gov.au5development5manuals57@EIguidelines5setionb525b2.2%. pdf
14
