REFERAT
Malaria Serebral
Oleh : Siti Noor Fadhila 1102009269
Dokter Pembimbin: Dr! So"ie Mina#ati$ S%!S
DA&AM RAN'(A T)'AS (EPAN*TERAAN (&*N*( SMF NE)RO&O'* RS)D 'AR)T FA()&TAS (EDO(TERAN )N*+ERS*TAS ,ARS* PER*ODE 0- De.ember 201/ an3ari 2016 4A4 * 1
PENDA5)&)AN &atar 4elakan
Malari Malaria a dalah dalah penyak penyakit it infeks infeksii parasi parasitt yang yang dis diseba ebabka bkan n oleh oleh plas plasm modi odium dite ditemu muk kanny annya a memberikan
yang ang
menye nyerang ang
bent bentuk uk gejala ala
asek aseksu sual al berupa
eritr ritros osiit
dan dan
dida didala lam m
dara darah. h.
demam, am,
dita ditand ndai ai
deng dengan an
Infe Infeks ksii
mala malari ria a
menggigil,
anemia
dan
splenomegali. Dapat berlangsung akut maupun kronik. Infeksi malaria dapat berlangsung berlangsung tanpa komplik komplikasi asi ataupun ataupun mengalami mengalami komplik komplikasi asi sistemik yang dikenal sebagai malaria berat. Penderita malaria dengan komplikasi umumnya digolongkan sebagai malaria berat yang menurut WHO didefinisikan didefinisikan sebagai infeksi P infeksi P..falciparum dengan satu atau lebih komplikasi sebagai berikut (Zulkarnain dkk, 2009) a! "alaria "alaria serebral serebral (#oma) (#oma) yang tidak tidak disebabkan disebabkan oleh oleh penyakit penyakit lain lain atau lebih dari dari $0 menit setelah serangan ke%ang& dera%at penurunan kesadaran harus dilakukan dilakukan b! #! d! e! f! g! h!
penilaian berdasarkan '! *#idemia+asidosis *nem nemia be berat 'aga 'agall 'in 'in%a %all *ku *kutt Hipoglikemi emi dem demaa paru paru non-k non-kar ardi diog ogeni enik+ k+*. *./ / Adult (Adult Respiratory Distress Distress Syndrome) Syndrome) 'agal 'agal sirk sirkul ulas asi+ i+sy syok ok Perdar Perdaraha ahan n sponta spontan n dari dari hidung, hidung, gusi, gusi, salura saluran n #erna #erna dan atau atau disert disertai ai kelainan kelainan
laboratorik adanya gangguan koagulasi intraaskuler i! 1e%a 1e%ang ng ber berul ulan ang g 23+ 23+24 24 %am %am "alaria #erebral adalah malaria dengan penurunan kesadaran yang di nilai dengan skala dari 'lasgo5 oma #ale (')! 6ilai ' untuk penderita malaria de5asa 78! Hampir semua malaria #erebral disebabkan Plasmodium fal#iparum (Wibisono, 8999)!
4A4 ** Malaria Serebral 2
Malaria Seara )m3m
"alaria adalah penyakit infeksi parasit yang disebabkan oleh plasmodium yang menyerang eritrosit dan ditandai dengan ditemukannya bentuk aseksual didalam darah! :nfeksi malaria memberikan ge%ala berupa demam, menggigil, anemia dan splenomegali! /apat berlangsung akut maupun kronik! :nfeksi malaria dapat berlangsung tanpa komplikasi ataupun mengalami komplikasi sistemik yang dikenal sebagai malaria berat!
'ambar 1! "ikroskopik Plasmodium sp.
Plasmodium adalah parasit yang termasuk ilum Proto;oa, kelas sporo;oa! e#ara parasitologi dikenal 4 genus Plasmodium dengan karakteristik klinis yang berbeda bentuk demamnya, yaitu 1
8! Plasmodium ia3, se#ara klinis dikenal sebagai "alaria tertiana disebabkan serangan demamnya yang timbul setiap $ hari sekali! 2! Plasmodium malaria, se#ara klinis dikenal sebagai "alaria
serangan demamnya yang timbul setiap 4 hari sekali! $! Plasmodium oale, se#ara klinis dikenal sebagai "alaria Oale dengan pola demam tidak khas setiap 2-8 hari sekali! 4! Plasmodium fal#iparum, se#ara klinis dikenal sebagai "alaria tropi#ana atau "alaria tertiana maligna sebab serangan demamnya yang biasanya timbul setiap $ hari sekali dengan ge%ala yang lebih berat dibandingkan infeksi oleh %enis plasmodium lainnya!
ekarang ditemukan %enis malaria baru yang disebabkan oleh Plasmodium knowlesi! /ulu %enis ini hanya ada pada monyet ekor pan%ang ( Macaca fascicularis), namun sekarang ditemukan %uga pada tubuh manusia!$ Penelitian
sebuah
tim
internasional
dalam
lini#al
:nfe#tious
/isease
memaparkan hasil tes pada 80 pasien di rumah sakit era5ak "alaysia =uli 200> sampai =anuari 200?, dua per tiga kasus malaria disebabkan oleh infeksi Plasmodium kno5lesi!$
'ambar 2: .ikl3. hid3% dan in"ek.i Pla.modi3m:
/
4
e#ara epidemiologi, spesies yang terbanyak di%umpai di :ndonesia adalah plasmodium fal#iparum dan ia3! Plasmodium malaria dapat ditemukan di beberapa proinsi antara lain @ampung, 6usa Aenggara Aimur dan Papua! Plasmodium oale pernah ditemukan di 6usa Aenggara Aimur dan Papua! a! Base aseksual /imulai ketika anopheles betina menggigit manusia dan memasukkan sporo;oit yang terdapat dalam air liurnya ke dalam sirkulasi darah manusia! /alam 5aktu $0 menit C 8 %am, sporo;oit masuk kedalam sel parenkim hati dan berkembang biak membentuk ski;on hati yang mengandung ribuan mero;oit! Proses ini disebut
intrahepati#
s#hi;ogony atau pre-erythro#yte s#hi;ogony atau ski;ogoni eksoeritrosit, karena parasit belum masuk kedalam eritrosit (sel darah merah)! @amanya fase ini berbeda-beda untuk tiap spesies plasmodium& butuh 5aktu , hari untuk P!fal#iparum dan 8 hari untuk P!malariae! Pada akhir fase ter%adi sporulasi, dimana ski;on hati pe#ah dan banyak mengeluarkan mero;oit ke dalam sirkulasi darah! Pada P!ia3 dan P!oale, sebagian sporo;oit membentuk hipno;oit dalam hati yang dapat bertahan sampai bertahun-tahun, atau dikenal sebagai sporo;oit DtidurE yang dapat mengakibatkan relaps pada malaria, yaitu kambuhnya penyakit setelah tampak mereda selama periode tertentu! Base eritrosit dimulai saat mero;oit dalam sirkulasi menyerang sel darah merah melalui reseptor permukaan eritrosit dan membentuk trofo;oit! .eseptor pada P!ia3 berhubungan dengan faktor antigen /uffy Bya dan Byb! Oleh karena itu indiidu dengan golongan darah
/uffy negatif tidak terinfeksi malaria ia3! .eseptor P!fal#iparum diduga
merupakan suatu glikoforin, sedangkan pada P!malariae dan P!oale belum diketahui! /alam kurang dari 82 %am parasit berubah men%adi bentuk #in#in& pada P!fal#iparum berubah men%adi bentuk stereo-headphones didalam sitoplasma yang intinya mengandung kromatin! Parasit malaria tumbuh dengan mengonsumsi hemoglobin! Fentuk eritrosit yang mengandung parasit men%adi lebih elastis dan berbentuk lon%ong! etelah $> %am menginasi eritrosit, parasit berubah men%adi ski;on! etiap ski;on yang pe#ah akan mengeluarkan >-$> mero;oit yang siap menginfeksi eritrosit lain! iklus aseksual P! 5
kno5lesi ter%adi dalam 5aktu 24 %am sedangkan P!fal#iparum, P!ia3, dan P!oale adalah 4? %am dan P!malaria adalah G2 %am!$ /engan kata lain, proses men%adi trofo;oit Cski;on C mero;oit! etelah dua sampai tiga generasi mero;oit terbentuk, sebagian berubah men%adi bentuk seksual, gamet %antan dan gamet betina!> b! Base seksual =ika nyamuk anopheles betina mengisap darah manusia yang mengandung parasit malaria, parasit bentuk seksual masuk ke dalam perut nyamuk! Fentuk ini mengalami pematangan men%adi mikrogametosit dan makrogametosit, yang kemudian ter%adi pembuahan membentuk
;ygote (ookinet)! elan%utnya, ookinet menembus dinding
lambung nyamuk dan men%adi ookista! =ika ookista pe#ah, ribuan sporo;oit dilepaskan dan bermigrasi men#apai kelen%ar air liur nyamuk! Pada saat itu sporo;oit siap menginfeksi %ika nyamuk menggigit manusia!>
'ambar 7! /istribusi geografik malaria di seluruh dunia! :ndonesia merupakan salah satu
5ilayah dengan angka ke%adian yang tinggiG
Aer%adinya infeksi oleh parasit Plasmodium ke dalam tubuh manusia dapat ter%adi melalui dua #ara yaitu 8! e#ara alami melalui gigitan nyamuk anopheles betina yang mengandung parasit malaria
2! :nduksi yaitu %ika stadium aseksual dalam eritrosit masuk ke dalam darah manusia, misalnya melalui transfusi darah, suntikan, atau pada bayi yang baru lahir melalui plasenta ibu yang terinfeksi (kongenital)!
Penertian Malaria Serebral
"alaria serebral adalah suatu akut ensefalopati yang menurut WHO definisi malaria serebral memenuhi $ kriteria yaitu koma yang tidak dapat dibangunkan atau koma yang menetap $0 menit setelah ke%ang disertai adanya P! Balsiparum yang dapat ditun%ukkan dan penyebab lain dari akut ensefalopati telah disingkirkan! "alaria serebral merupakan penyebab utama ensefalopati non-traumatik di dunia, sehingga merupakan penyakit parasitik terpenting pada manusia! "alaria diperkirakan telah sekitar populasi dunia dan menyebabkan 0, C 2, %uta %i5a meninggal setiap tahun!10 Etioloi
"alaria adalah penyakit menular yang disebabkan oleh proto;oa intraseluler dari genus plasmodium! mpat spesies dari plasmodium menyebabkan malaria pada manusia antara lain Plasmodium falsiparum, Plasmodium ia3, Plasmodium oale dan Plasmodium malariae! Plasmodium falsiparum adalah infeksi yang paling serius dan yang sering memberi komplikasi malaria berat antara lain malaria serebral dengan angka kematian tinggi! Penyebab paling sering dari kematian khususnya pada anak-anak dan orang de5asa yang non-imun adalah malaria serebral! istem imun sangat penting dalam patogenesis dari malaria serebral!
E%idemioloi
*ngka ke%adian malaria serebral pada kasus malaria de5asa yang di ra5at di rumah sakit di beberapa daerah di :ndonesia $,8? - 84,? dengan rata C rata 88 82! "enurut kelompok usia, malaria #erebral menon%ol pada kelompok usia produktif 84 C 4 tahun! "enurut %enis kelamin perbandingan laki C laki dan perempuan (8,2 C 20) 8! "enurut peker%aan >>,G merupakan petani! !
5i.to%atoloi
/itandai dengan adanya seIuester pada kapiler dan ena otak yang didalamnya terdapat parasiti;ed red blood #ells (P.Fs) dan non-P.Fs (6P.Fs)! @esi berbentuk seperti #in#in pada otak yang merupakan karakteristik utama dari penyakit ini! Baktor resiko utama pada penyakit malaria serebral meliputi anak-anak diba5ah usia 80 tahun dan tinggal di area endemik malaria! Aerdapat suatu batasan yang %elas untuk mendiagnosa malaria serebral! Fatasan pragmatis bisa dinilai dengan 'lasgo5 oma #ale (')! Fiasanya dilihat 8! 1oma yang bersifat unrousable yang tidak terlokalisir dan rasa sakitnya menetap selama lebih dari > %am %ika pasien telah mengalami suatu gangguan hebat yang merata! 2! Fentuk aseksual dari P. falciparum ditemukan dalam darah! $! e#ara lebih spesifik yang dapat menyebabkan ensefalopati, yaitu bakteri atau irus.
Pato"i.ioloi Malaria
:nfeksi parasit malaria pada manusia dimulai bila nyamuk anopheles betina menggigit manusia dan nyamuk akan melepaskan sporo;oit ke dalam pembuluh darah dimana sebagian besar dalam 5aktu beberapa menit akan menu%u ke hati dan sebagian ke#il sisanya akan mati dalam darah! /idalam sel parenkim hati, mulailah perkembangan aseksual (intrahepati# s#hi;ogony)! Perkembangan ini memerlukan 5aktu , hari untuk plasmodium fal#iparum dan 5aktu 8 hari untuk plasmodium malariae! Pada P! ia3 dan P! oale, sebagian parasit dalam sel hati membentuk hipno;oit yang dapat bertahan sampai bertahun-tahun, dan bentuk ini yang akan menyebabkan relaps pada malaria!8,4 etelah berada dalam sirkulasi darah mero;oit akan menyerang eritrosit dan masuk melalui reseptor permukaan eritrosit! Pada P! ia3, reseptor ini akan berhubungan dengan faktor antigen /uffy Bya atau Byb! Hal ini menyebabkan indiidu dengan golongan darah /uffy negatif tidak terinfeksi malaria ia3! .eseptor untuk P! fal#iparum diduga suatugly#ophorins, sedangkan pada P!malariae dan P!oale belum diketahui! "
/alam 5aktu kurang dari 82 %am, parasit berubah men%adi bentuk #in#in, pada P! fal#iparum berubah men%adi stereo-headphones, yang mengandung kromatin dalam intinya yang dikelilingi oleh sitoplasma! Parasit tumbuh setelah memakan hemoglobin dan dalam membentuk pigmen yang disebut hemo;oin yang dapat dilihat se#ara mikroskopik! ritrosit yang berparasit men%adi lebih elastik dan dinding berubah lon%ong! Pada P! fal#iparum, dinding eritrosit membentuk ton%olan yang disebut knob yang pada nantinya penting dalam proses ytoadherens dan rosetting!8 etelah $> %am inasi ke dalam eritrosit, parasit berubah men%adi si;ont, dan bila si;ont pe#ah akan mengeluarkan >-$> mero;oit dan siap menginfeksi eritrosit yang lain! iklus aseksual ini pada P!fal#iparum, P!ia3, dan P! oale adalah 4? %am dan pada P! malariae adalah G2 %am!8 /idalam darah sebagian parasit akan membentuk gamet %antan dan betina, bila nyamuk menghisap darah manusia yang sakit akan ter%adi siklus seksual dalam tubuh nyamuk! etelah ter%adi perka5inan akan terbentuk ;ygote dan men%adi lebih bergerak men%adi ookinet yang menembus dinding perut nyamuk dan akhirnya akan membentuk oo#yt yang akan men%adi masak dan akan mengeluarkan sporo;oit yang akan bermigrasi ke kelen%ar ludah nyamuk dan siap menginfeksi manusia!8
Patoene.i. Malaria Serebral
etelah sporo;oit dilepas se5aktu nyamuk anopheles menggigit manusia selan%utnya akan masuk ke dalam sel-sel hati (hepatosit) dan kemudian ter%adi ski;ogoni ekstra eritrositer! ki;on hati yang matang selan%utnya akan pe#ah dan selan%utnya mero;oit akan menginasi sel eritrosit dan ter%adiski;ogoni intra eritrositer, menyebabkan eritrosit yang mengandung parasit (P) mengalami perubahan struktur dan biomolekular sel untuk mempertahankan kehidupan parasit! Perubahan tersebut meliputi mekanisme transport membran sel, penurunan deformabilitas, perubahan reologi, pembentukan knob, ekspresi
arian neonantigen di permukaan sel, sitoaderen, rosseting dan sekuestras!
ki;onyang matang dan pe#ah, melepaskan toksin malaria yang akan menstimulasi sistim . dengan dilepaskannya sitokin proinflamasiseperti A6B alfa dan sitokin lainnya dan mengubah aliran darah lokal dan endotelium askular, mengubah biokimia sistemik, menyebabkan anemia, hipoksia %aringan dan organ!8 #
Etio%atoene.i.
Penyebab malaria #erebral adalah akibat sumbatan pembuluh darah kapiler di otak karena menurunnya aliran darah efektif dan adanya hemolisa sel darah!1 'e%ala malaria serebral dapat ditandai dengan koma yang tidak bisa dibangunkan, bila dinilai dengan ' didapatkan hasil 7G atau eIual (setara) dengan keadaan klinik sopor! ebagian penderita ter%adi gangguan kesadaran yang lebih ringan seperti apatis, somnolen, delirium dan perubahan tingkah laku (penderita tidak mau berbi#ara)! Penurunan kesadaran menetap untuk 5aktu lebih dari $0 menit! 1e%ang, kaku kuduk dan hemiparese dapat ter%adi 5alaupun #ukup %arang! Pada keadaan berat, penderita dapat mengalami dekortikasi (lengan fleksi dan tungkai ekstensi), decerebrasi (lengan dan tungkai ekstensi), opistotonus, deiasi mata ke atas dan lateral! (Zulkarnain dkk, 2009)! Wibisono (8999) menyebutkan "anifestasi klinis disertai bentuk malaria berat lainnya seperti edema paru, anemia berat dan gagal gin%al! Aer%adi demam yang terusmenerus, menggigil dan berkeringat, nyeri kepala yang hebat, mialgia, badan letih dan lesu, mual muntah dan diare! 'e%ala lain yang di dapat, yaitu penurunan kesadaran, kelainan pada gin%al, hipoglikemia, kelainan pada hepar, anemia, demam ken#ing hitam! 'e8ala (lini.
'e%ala malaria serebral dapat ditandai dengan koma yang tidak bisa dibangunkan, bila dinilai dengan ' (Glasgow Coma Scale) ialah di ba5ah G atau eIual dengan keadaan klinis soporous! ebagian penderita ter%adi gangguan kesadaran yang lebih ringan seperti apatis, somnolen, delirium, dan perubahan tingkah laku (penderita tidak mau bi#ara)! /alam praktek keadaan ini harus ditangani sebagai malaria serebral setelah penyebab lain dapat disingkirkan! Penurunan kesadaran menetap unuk 5aktu lebih dari $0 menit, tidak sementara panas atau hipoglikemi membantu meyakinkan keadaan malaria serebral! 1e%ang, kaku kuduk dan hemiparese dapat ter%adi 5alaupun #ukup %arang! Pada pemeriksaan neirologi reaksi mata diergen, pupil ukuran normal dan reaktif, funduskopi normal atau dapat ter%ai pendarahan! Papiledema %arang reflek kornea normal pada orang de5asa, sedangkan pada anal reflek dapat hilang! .eflek abdomen dan kremaster normal, sedang babinsky abnormal pad 0 penderita! Pada keadaan berat penderita dapat mengalami dekortikasi (lengan fleksi dan tungkai ekstensi), decerebrasi (lengan dan tungkai ekstensi), opitotonus, deiasi mata keatas dan lateral! 1eadaan ini 1$
sering disrtai dengan hiperentilasi! @ama koma pada orang de5asa dapat 2-$ hari, sedang pada anak satu hari!8 Fiasanya ge%ala-ge%ala neurologi timbul pada minggu kedua atau ketiga infeksi, tapi ge%ala-ge%ala tersebut bisa men%adi tanda-tanda manifestasi! *nak-anak di daerah endemik satu dari banyak kemunginan ter%angkit malaria serebral! /i antara orang de5asa, hanya ibu hamil, dan indiidual dengam imunitas rendah yang tidak di ikuti dengan medikasi prophyla#ti# yang dapat menimbulkan penyakit pada 6! Pemeriksaan laboratorium sangat diperlukan untuk menemukan anemia dan parasit pada sel darah merah! Aekanan B bisa naik dan terkadang berisi beberapa sel darah putih ndan kandungan glukosa!$ Baktor predisposisi ter%adinya malaria berat 8! *nak-anak usia balita 2! Wanita hamil $! Penderita dengan daya tahan tubuh rendah 4! Orang yang belum pernah tinggaldi daerah malaria
Diano.i. (lini.
/iagnosis malaria serebral se#ara umum ditegakkan seperti diagnosis penyakit lainnya berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan laboratorium! /iagnosis dini dan pegobatan #epat merupakan salah satu sasaran perbaikan strategi pemberantasan malaria! 1! Anamne.i.
Pada anamnesis sangat penting diperhatikan •
1eluhan utama /emam, menggigil, berkeringat dan dapat disertai sakit kepala, mual, muntah, diare, nyeri otot dan pegal-pegal!
•
.i5ayat berkun%ung dan bermalam 8-4 minggu yang lalu ke daerah endemik malaria!
•
.i5ayat tinggal di daerah endemik malaria!
•
.i5ayat sakit malaria! 11
•
.i5ayat minum obat malaria satu bulan terakhir!
•
.i5ayat mendapat transfusi darah!
2! Pemerik.aaan Fi.ik •
/emam (A J $G,K)!
•
1on%ungtia atau telapak tangan pu#at!
•
Pembesaran limpa (splenomegali)!
•
Pembesaran hati (hepatomegali)!
Pada tersangka malaria berat ditemukan tanda-tanda klinis sebagai berikut •
•
Aemperatur rektal J 40K! 6adi #epat dan lemah+ke#il!
•
Aekanan darah sistolik 7G0mmHg!
•
Brekuensi nafas $ kali per manit pada orang de5asa atau 40 kali per menit pada balita, anak diba5ah 8 tahun 0 kali per menit!
•
Penurunan dera%at kesadaran dengan ' 788!
•
"anifestasi perdarahan ptekie, purpura, hematom!
•
Aanda dehidrasi mata #ekung, turgor dan elastisitas kulit berkurang, bibir kering, produksi air seni berkurang!
•
Aanda-tanda anemia berat kon%ungtia pu#at, telapak tangan pu#at, lidah pu#at!
•
Aerlihat mata kuning atau ikterik!
•
*danya ronkhi pada kedua paru!
•
Pembesaran limpa dan atau hepar!
•
'agal gin%al ditandai dengan oliguria sampai dengan anuria!
•
'e%ala neurologik kaku kuduk, reflek patologis! 'e%ala paling dini dari malaria serebral pada anak-anak umumnya adalah demam
($G,K sampai 48K) selan%utnya tidak bisa makan atau minum! ering mengalami rasa mual dan batuk, %arang diare! .i5ayat ge%ala yang mendahului koma dapat sangat singkat, umumnya 8-2 hari! *nak-anak yang sering kehilangan kesadaran setelah demam harus diperkirakan mengalami malaria serebral, terutama %ika koma menetap lebih dari setengah %am setelah ke%ang!? 12
"anifestasi neurologis (8 atau beberapa manifestasi) berikut ini dapat ditemukan 88 8! ' 7 G pada de5asa 2! Aonus otot dapat meningkat atau turun $! .efleks tendon berariasi 4! .ahang mengatup rapat dan gigi kretekan (seperti mengasah) ! "ulut men#ebil ( pouting ) atau timbul refleks men#ebil bila sisi mulut dipukul >! "otorik abnormal seperti deserebrasi rigidity dan dekortikasi rigidity G! "anifestasi okular pandangan diergen (dys#on%ugate ga;e) dan konergensi spasme sering ter%adi! Perdarahan sub kon%ungtia dan retina serta papil udem kadang terlihat ?! 1ekakuan leher ringan kadang ada! 1ernigs (L) dan photofobia %arang ada! Mntuk itu adanya meningitis harus disingkirkan dengan pemeriksaan punksi lumbal (@P) 9! airan serebrospinal (@) %ernih, dengan 7 80 lekosit+ml, protein sering naik ringan 1riteria diagnosis lainnnya bisa dibagi dalam 2 fase 8 8! Base Prodromal 'e%ala yang timbul tidak spesifik, penderita mengeluh sakit pinggang, mialgia, demam yang hilang timbul serta kadang-kadang menggigil, dan sakit kepala! 2! Base *kut 'e%ala yang timbul men%adi bertambah berat dengan timbulnya komplikasi seperti sakit kepala yang sangat hebat, mual, muntah, diare, batuk berdarah, gangguan kesadaran, pingsan, ke%ang, hemiplegi dan dapat berakhir dengan kematian! Pada pemeriksaan fisik akan ditemukan kornea mata diergen, anemia, ikterik, purpura, akan tetapi tidak ditemukan adanya tanda rangsang meningeal!
/alamnya koma dapat dinilai sesuai dengan skala koma 'lasgo5 atau modifikasi khusus pada anak yaitu skala koma Flantyre, melalui pengamatan terhadap respon rangsangan bunyi atau rasa nyeri yang standar, ketukan (knu#kle) niga pada dada anak dan %ika tidak ada respon lakukan tekanan kuat pada kuku ibu %ari dengan pensil pada posisi mendatar! elalu singkirkan dan atasi kemungkinan hipoglikemia! kala koma 13
dapat digunakan berulang kali untuk menilai ada kema%uan atau kemunduran! ?
/iagnosis malaria serebral ditegakkan berdasarkan (Zulkarnain dkk, 2009) 8! Penderita berNsal dari daerah endemis atau berada di daerah endemis malaria! 2! /emam atau ri5ayat demam yang tinggi! $! *danya manifestasi serebral berupa penurunan kesadaran dengan atau tanpa ge%ala neurologis lain, sedangkan kemungkinan penyebab lain telah disingkirkan! 4! /itemukannya parasit malaria dalam sediaan darah tepi! ! Aidak ditemukannya kelainan #airan serebrospinal yang berarti& 6onne+Pandee positif+lemah, dan adanya hipoglikemi ringan! Pada pemeriksaan neurologik reaksi mata diergen, pupil ukuran normal dan reaktif, funduskopi normal atau dapat ter%adi perdarahan! Papiledema %arang refleks kornea normal pada orang de5asa! @ama koma pada orang de5asa dapat 2-$ hari sedangkan pada anak satu hari! Pada pemeriksaan A #an biasanya normal, adanya edema serebri hanya di%umpai pada kasus-kasus agonal! Penurunan kesadaran dan parasitemia merupakan hal yang patognomonis dalam diagnosa malaria #erebral! "eskipun demikian, kemungkinan penyebab lain penurunan kesadaran harus disingkirkan! *da empat pemeriksaan yang sering digunakan dalam diagnosa penurunan kesadaran yaitu (.ooper, 8999) 8! *nalisa kimia + toksikologi darah dan urine& 2! A s#anning + ".: $! Pemeriksaan lektro nsefalografi (') 4! Pemeriksaan #airan serebrospinal ! Pemerik.aan &aboratori3m a! Pemerik.aan Mikro.ko%i. Pemeriksaan sediaan darah tebal dan hapusan darah tipis dapat ditemukan parasit plasmodium! Pemeriksaan ini dapat menghitung %umlah parasit dan identifikasi %enis parasit! b! 4 ; semi quantitative buffy coat < Prinsip dasar tes fluoresensi yaitu adanya protein plasmodium yang dapat mengikat acridine orange akan mengidentifikasikan eritrosit terinfeksi plasmodium! Aes
14
#! Ra%id Man3al Te.t ara mendeteksi antigen P! Balsiparum dengan menggunakan
dipsti#k!
Hasilnya
segera diketahui
dalam
80 menit!
ensitifitasnya G$,$ dan spesifitasnya ?2, ! d! PR ;Pol=mera.e hain Reation< Pemeriksaan biomolekuler digunakan untuk mendeteksi /6* spesifik parasit plasmodium dalam darah! *mat efektif untuk mendeteksi %enis plasmodium penderita 5alaupun parasitemia rendah! Diano.a 4andin /iagnosis banding malaria serebral antara lain (/aey, 200) 1! Demam Ti"oid ! "empunyai banyak persamaan dengan ge%ala-ge%alanya! "asih bisa dibedakan
dengan adanya ge%ala stomatitis dengan lidah tifoid yang khas, batuk-batuk, meterorismus, dan bradikardi relatif yang kadang-kadang ditemukan pada demam tifoid! 1ultur darah untuk salmonella pada minggu pertama kadang-kadang bisa membantu diagnosis! Widal bisa positif mulai minggu kedua, dian%urkan pemeriksaan berulang pada titer yang masih rendah untuk membantu diagnosis! 1emungkinan adanya infeksi ganda antara malaria dan demam tifoid kadangkadang kita temukan %uga! 2! Se%tikemia Perlu di#ari sumber infeksi dari sistem pernapasan, saluran ken#ing, dan genitalia, saluran makanan dan otak! 7! En.e"aliti. > Meniniti. /apat disebabkan oleh bakteri spesifik maupun oleh irus! 1elainan dalam pemeriksaan #airan lumbal akan membantu diagnosis! ?! Den3e 5emoraik Fe@er Pola panas yang berbentuk pelana disertai syok dan tanda tanda perdarahan yang khas akan membantu diagnosis 5alaupun trombositopenia dapat %uga ter%adi pada malaria
palsifarum namun
%arang sekali memberikan ge%ala perdarahan!
Hematokrit akan membantu diagnosis! /! Ab.e. hati am3bik Hepatomegali yang sangat nyeri dan %arang sekali disertai ikterus dan kenaikan en;im 'OA dan 'PA akan membantu diagnosis! Bosfatase alkalis dan gamma
15
'A kadang-kadang akan meningkat! M' akan membantu deteksi abses hati dengan tepat! Penatalak.anaan
Pengobatan "alaria Ferat se#ara garis besar terdiri atas tiga komponen Pengobatan suportif (pera5atan umum dan pengobatan simtomatis) •
"en%aga keseimbangan #airan elektrolit dan keseimbangan asam basa! 1arena pada malaria ter%adi gangguan hidrasi, maka sangat penting mengatasi keadaan hipoolemi
ini!
elain
#airan
perlu
diperhatikan
oksigenisasi
dengan
memperlihatkan tekanan O2, lan#arkan saluran nafas dan kalau perlu dengan entilasi bantu! •
Fila suhu 40o (hipertermia ) a!kompres dingin intensif! b!pemberian antipiretik untuk men#egah hipertermia,parasetamol 8mg+kgFF+kali diberikan setiap 4 %am!
•
Fila anemia diberikan transfusi darah, yaitu bila Hb7g+dl atau hematokrit 78! Pada keadaan asidosis perbaikan anemi merupakan tindakan yang utama sebelum pemberian koreksi bikarbonat!
•
1e%ang diberi dia;epam 80-20mg
intraena
diberikan
se#ara perlahan,
phenobarbital 800mg um+kali (de5asa) di berikan 2 kali sehari!
Pengobatan spesifik dengan kemoterapi anti malaria Artemi.in
'olongan artemisin merupakan pilihan pertama untuk pengobatan malaria berat mengingat keberhasilan selama ini dan mulai didapatkannya kasus-kasus malaria oleh Plasmodium falciparum yang resisten terhadap maupun kuinin! 'olongan artemisin yang di pakai untuk pengobatan malaria berat antara lain •
*rtemeter di berikan dengan dosis $,2 mg+kgbb+hari im pada hari pertama, kemudian dilan%utkan dengan 8,>mg+kgbb+hari (biasanya diberikan dengan dosis 8>0mg dian%urkan dengan dosis ?0mg) sampai 4 hari (penderita dapat minum obat),kemudian dilan%utkan dengan obat kombinasi peroral!
•
*rtesunate diberikan dengan dosis 2,4mg+bb+hari i pada 5aktu masuk (time J 1
0),kemudian pada %am ke 82 dan %am ke 24,selan%utnya tiap hari sekali sampai penderita dapat minum obat dilan%utkan dengan obat oral kombinasi! •
1uinin H@ 2 00mg(dihitung FF rata-rata 0kg)di larutkan dalam 00## dekstrose atau de3trose dalam larutan salin diberikan slama ? %am, atau pemberian infus pada #airan tersebut diberikan selama 4 %am kemudian diulang dengan #airan yang sama terus menerus sampai penderita dapat minum obat dan dilan%utkan dengan pemberian 1uinin peroral dengan dosis $ kali sehari 80mg+kgFF+ ($3>00mg)dengan total pemberian kuinin keseluruhannya selama G hari! /osis loading ini tidak di an%urkan pada penderita yang telah mendapatkan pengobatan kuinin atau meflokuin dalam 24 =am sebelumnya, penderita usia lan%ut atau penderita dengan <-A# interal+aritmia pada 1'!
(lorok3in
1lorokuin kini %arang digunakan untuk malaria berat karena banyak yang telah resisten! 1lorokuin diberikan bila masih sensitif atau pada kasus demam dengan ken#ing hitam atau pada penderita yang hipersensitif terhadap kina! 1lorokuin dapat diberikan dengan •
/osis loading 80 mg+kgbb dilarutkan dalam 00 ml 6al 0,9 diberikan dalam ? %am kemudian dilan%ut dengan dosis mg+kgbb per infus selama ? %am dan sebanyak $ kali (dosis total 2 mg+kgbb selama $2 %am)!
•
Fila se#ara intraena tidak memungkinkan, dapat diberikan se#ara intramuskuler atau subkutan dengan #ara $, mg+kgbb klorokuin basa dengan interal setiap > %am, atau 2, mg+kgbb klorokuin basa dengan interal setiap 4 %am!
Tran."3.i Penanti
Aindakan ini menurunkan dengan #epat tingkat parasitemia! Aindakan ini berguna untuk mengeluarkan eritrosit yang berparasit, menurunkan toksin hasil parasit dan metabolismenya (sitokin dan radikal bebas) serta memperbaiki anemia! :ndikasi transfusi tukar
%
Parasitemia $0 tanpa komplikasi berat
%
Parasitemia 80 disertai komplikasi berat (malaria serebral, gagal gin%al akut, edema paru+*./, ikterik (bilirubin 2 mg+dl) dan anemia berat! 1!
%
Parasitemia 80 dengan gagal pengobatan selama 82-24 %am pemberian kemoterapi anti malaria yang optimal, atau didapatkan ski;on matang dalam sediaan darah perifer!
Penobatan kom%lika.i
'agal gin%al akut! Hemodialisis atau hemofiltrasi dilakukan sesuai dengan indikasi umumnya! /ialisis dini akan memperpbaiki prognosis!
Hipoglikemia (gula darah 70mg+dl) Pada penderita dilakukan pemeriksaan darah tiap 4-> %am! Fila ter%adi hipoglikemi, berikan suntik 0 ml de3trosa 40i!, dilan%utkan dengan infus de3trosa 80 dan gula darah tetap dipantau tiap 4-> %am! "onitor gula darah %uga dilakukan pada penderita dengan pengobattankuinin+kuinidin! Posisikan pasien pada posisi setengah duduk 4o, berikan oksigen, berikan diuretik, hentikan pemberian #airan intraena, lakukan intubasi, berikan tekanan akhir ekspirasi positif atau tekanan udara positif kontinu hipoksemia mengan#am %i5a!
1oma =aga %alan nafas, singkirkan penyebab lain dari koma (hipoglikemi, meningitis bakteri), hindari pemakaian kortikosteroid, heparin dan adrenalin!
yok uspek septikemia, pemeriksaan kultur darah, antimikroba parenteral, atasi gangguan hemodinamik!
Penananan (om%lika.i Malaria Serebral
Pera5atan pasien tidak sadar meliputi a! Fuat grafik suhu, nadi, dan pernafasan se#ara akurat
1"
b! Pasang :B/! Mntuk men#egah ter%adinya trombophlebitis dan infeksi yang sering ter%adi melalui :-line maka :-line sebaiknya diganti setiap 2-$ hari #! Pasang kateter urethra dengan drainase+kantong tertutup! Pemasangan kateter dengan memperhatikan kaidah a+antisepsis! d! Pasang gastri# tube (maag slang) dan sedot isi lambung untuk men#egah aspirasi pneumonia e! "ata dilindungi dengan pelindung mata untuk menghindari ulkus kornea yang dapat ter%adi karena tidak adanya reflek mengedip pada pasien tidak sadar! f! "en%aga kebersihan mulut untuk men#egah infeksi kelen%ar parotis karena kebersihan rongga mulut yang rendah pada pasien tidak sadar! g! Mbah+balik posisi lateral se#ara teratur untuk men#egah luka dekubitus dan hipostatik pneumonia h! Hal-hal yang perlu dimonitor
%
Aensi, nadi, suhu, dan pernafasan setiap $0 menit
%
Pemeriksaan dera%at kesadaran setiap > %am
%
Hitung parasit setiap > %am
%
Ht dan atau Hb setiap hari, bilirubin dan kreatinin pada hari ke 8 dan $
%
'ula darah setiap > %am
%
Pemeriksaan lain sesuai indikasi (misal Mreum,#reatinin, dan kalium darah pada komplikasi gagal gin%al)
(emo%ro"ilak.i.
1emoprofilaksis bertu%uan untuk mengurangi resiko terinfeksi malaria sehingga bila terinfeksi maka ge%ala klinisnya tidak berat! Fiasanya ditu%ukan kepada orang yang berpergian ke daerah endemis malaria dalam 5aktu yang tidak terlalu lama! ehubungan dengan laporan tingginya tingkat resistensi Plasmodium falciparum terhadap klorokuin, maka tidak digunakan klorokuin sebagai kemoprofilaksis, oleh sebab itu doksisiklin men%adi pilihan, diminum satu hari sebelum keberangkatan dengan dosis 2 mg+kgbb setiap hari selama tidak lebih dari 82 minggu! /oksisiklin tidak boleh diberikan kepada anak umur 7 ? tahun dan ibu hamil!
Prono.i. 1#
Prognosis malaria berat tergantung ke#epatan diagnosa dan ketepatan ke#epatan pengobatan! Pada malaria berat yang tidak ditanggulangi, maka mortalitasnya sekitar 4 sampai 4>! Baktor resiko prognosis yang buruk biasanya pada pasien malaria serebral dengan distress pernafasan, gangguan kesadaran, hipoglikemi, ikterik, ke%ang dan oedema pupil!8 "engingat dari keparahan manifestasi klinis malaria serebral, kurang dari 80 dari anak yang menderita malaria serebral dapat bertahan hidup memiliki defisit neurologis! /efisit yang paling sering ialah kebutaan kotikal, gangguan bi#ara, dan gangguan motorik seperti hemiplegi dan ataksia! 8 Prognosis malaria berat dengan kegagalan satu fungsi organ lebih baik daripada kegagalan 2 fungsi organ! "ortalitas dengan kegagalan $ fungsi organ, adalah 0 ! "ortalitas dengan kegagalan 4 atau lebih fungsi organ, adalah G ! *danya korelasi antara kepadatan parasit dengan klinis malaria berat yaitu
%
1epadatan parasit 7 800!000 u+@, maka mortalitas 7 8
%
1epadatan parasit 800!000 u+@, maka mortalitas 8
%
1epadatan parasit 00!000 u+@, maka mortalitas 0
DAFTAR P)STA(A
8! "unthe ! "alaria serebral@aporan 1asus!Cermin Dunia edokteran.2008&8$8->! 2! Hari%anto P6! Perubahan .adikal dalam Pengobatan "alaria di :ndonesia! Cermin Dunia edokteran! 200>&82$0-$>! $! 'una5an! *n#aman Parasit dari "onyet! 1ompas, 2> *pril 2082! p 8$! 4! "ohanty , /1 Patel, 1 "ishra! *d%uant Aherapy in erebral "alaria! !ndian " Med Res! 200>& 82424-2>0! ! Pedoman
Penatalaksanaan
1asus
"alaria
di :ndonesia!
/irektorat
=enderal
Pengendalian Penyakit dan Penyehatan @ingkungan! /epartemen 1esehatan .:! 200?! >! Pelayanan 1efarmasian untuk Penyakit "alaria! /epartemen 1esehatan .:! 200?! *ailable at http++binfar!depkes!go!id! *##ess on /e#ember 8, 2082! G! 6@ tudy "akes "alaria /iagnosis Freakthrough! Radio #et$erlands %orldwide! 2009! *ailable at http++555!rn5!nl! *##ess on 6oember 2?, 2082! 2$
?! oedarmo,, dkk! &uku A'ar !nfeksi ( Pediatri ropis* +disi ke,-! 2080! =akarta :katan /okter *nak :ndonesia! p 40?-4$G! 9! @ou =, .alf @, and 'eorges! Pathogenesis of erebral "alaria .e#ent 3perimental /ata and Possible *ppli#ation for Human! Clinical Microbiology Reiews! 2008! p ?80-?8?! 80! 6e5ton .=, Hien AA, White 6! 6eurologi#al aspe#ts of tropi#al disease erebral malaria! " #eurol #eurosurg Psyc$iatry 2000&>94$$-448! 88! 1akkilaya F! entral nerous system inolement in P. /alciparum malaria! 2009! *ailable at 555!malariasite!#om ! *##ess on 6oember 2?, 2082! 82! A%itra
!
"anifestasi
klinis
dan
pengobatan
malaria!
Cermin
Dunia
edokteran.8994&808-88! 8$! Fehrman, dkk! #elson0 !lmu ese$atan Anak ol.- edisi 12 ! =akarta '! 899?! p 84GG-84?! 84! Aarigan, =erahim! 1ombinasi 1ina Aetrasiklin Pada Pengobatan "alaria Bal#iparum Aanpa 1omplikasi /i /aerah .esisten "ultidrug "alaria! MM digital library! 200$! 8! =ohn and .i#hard :! erebral "alaria in hildren! !nfect Med ! 200$& 20 $-?!
21
