MALARIA
M. FACHREZA SAPUTRA
1
BAB I PENDAHULUAN Malaria merupakan salah satu penyakit menular yang sangat dominan di daerah tropis dan sub tropis serta dapat mematikan atau membunuh lebih dari satu juta manusia di seluruh dunia disetiap tahunnya. Penyebaran malaria berbeda-beda dari satu Negara dengan Negara lain dan dari satu kabupate kabupatenn atau wilayah wilayah dengan dengan wilayah lain. Menurut WHO, pada tahun 1990 1990,, 80% 80% kasus kasus di Afrik Afrika, a, dan dan kelo kelomp mpok ok pote potens nsia iall terj terjad adin inya ya peny penyeb ebar aran an mala malari riaa indige indigenou nouss di Sembil Sembilan an Negara Negara yaitu: yaitu: Ind India, ia, Brazil Brazil,, Afgani Afganista stan, n, Sri Langka Langka,, Thail Thailan and, d, Indonesia, Vietnam, Cambodia dan China. Plasmodium Falciparum adalah spesies paling dominan dengan 120 juta kasus baru pertahun, dan lebih dari satu juta kematian pertahun secara global. Dalam tahun 1989 yang lalu WHO kembali mendeklarasikan penanggulangan malaria menjadi prioritas global. 1 Di Indonesia malaria mempengaruhi angka kesakitan dan kematian bayi, anak balita, ibu melah melahirka irkann dan dan pro produk duktiv tivita itass sumber sumber daya daya manusi manusia. a. Saat Saat ini ditemu ditemuii 15 juta juta pende penderit ritaa mala malaria ria deng dengan an angk angkaa kema kemati tian an 30 ribu ribu oran orangg seti setiap ap tahu tahun, n, sehi sehing ngga ga peme pemeri rint ntah ah memprioritaskan penangulangan penyakit menular dan penyehatan Lingkungan. 1 Upaya Upaya untuk untuk menek menekan an angka angka kesaki kesakitan tan dan kemat kematian ian dilak dilakuka ukann melalu melaluii pro progra gram m pemberantasan malaria yang kegiatannya antara lain meliputi diagnosis dini, pengobatan cepat cepat dan tepat, tepat, surve surveila ilans ns dan dan penge pengenda ndalia liann vektor vektor yang yang kesem kesemuan uanya ya dituju ditujukà kànn untuk untuk memutus mata rantai penularan malaria. 2 Sejak tahun 1973 ditemukan pertamakali adanya kasus resistensi P. falciparum terhadap klorokuin di Kalimantan Timur Sejak itu kasus resistensi terhadap klorokuin yang dilaporkan semakin meluas Tahun 1990, dilaporkan telah terjadi resistensi parasit P. falciparum terhadap klorok klorokuin uin dan seluru seluruhh pro provin vinsi si di Ind Indone onesia sia selain selain itu, itu, dilapo dilaporka rkann juga juga adanya adanya kasus kasus resiste resistensi nsi plasmo plasmodiu dium m terhad terhadap ap Sulfa Sulfadok doksin sin-Pir -Pirime imetha thamin min (SP) (SP) dibeb dibebera erapa pa tempat tempat di Indonesia Keadaan seperti ini dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas akibat penyakit malaria OIeh sebab itu, upaya untuk menanggulangi masalah resistensi tersebut (multiple drugs dru gs resist resistanc ance), e), maka maka pemer pemerint intah ah telah telah merek merekome omend ndasi asikan kan obat obat piliha pilihann pengg penggan anti ti klorokuin dan SP terhadap P. falciparum dengan terapi kombinasi artemisinin (artemisinin combination therapy). 2
1
BAB II PEMBAHASAN 2.1. DEFENISI
Malaria adalah penyakit yang menyerang manusia, burung, kera dan primata lainnya, hewan hewan melat melataa dan dan hewan hewan penger pengerat, at, yang yang diseba disebabka bkann oleh oleh infeks infeksii pro protoz tozoa oa dari dari genus genus Plasmodium dan mudah dikenali dari gejala meriang (panas dingin menggigil) serta demam berkepanjangan. 3 Penyakit Malaria Yang Terjadi Pada Manusia
Penyakit malaria memiliki 4 jenis, dan masing-masing disebabkan oleh spesies parasit yang berbeda. Gejala tiap-tiap jenis biasanya berupa meriang, panas dingin menggigil dan keringat dingin. Dalam beberapa kasus yang tidak disertai pengobatan, gejala-gejala ini muncul kembali secara periodik. Jenis malaria paling ringan adalah malaria tertiana yang disebabkan oleh Plasmodium vivax, dengan gejala demam dapat terjadi setiap dua hari sekali setelah gejala pertama terjadi (dapat terjadi selama 2 minggu setelah infeksi).
3
Demam rimba (jungle fever ), malaria aestivo-autumnal atau disebut juga malaria tropika, disebabka disebabkann oleh Plasmodiu Plasmodium m falciparu falciparum m merupakan merupakan penyebab penyebab sebagian sebagian besar kematian kematian akibat malaria. Organisme bentuk ini sering menghalangi jalan darah ke otak, menyebabkan koma, koma, mengi mengigau gau,, serta serta kemati kematian an.. Malari Malariaa kuarta kuartana na yang yang diseba disebabka bkann oleh oleh Plasmo Plasmodiu dium m malariae, memiliki masa inkubasi lebih lama daripada penyakit malaria tertiana atau tropika; gejala pertama biasanya tidak terjadi antara 18 sampai 40 hari setelah infeksi terjadi. Gejala tersebut kemudian akan terulang kembali setiap 3 hari. Jenis ke empat dan merupakan jenis malaria yang paling jarang ditemukan, disebabkan oleh Plasmodium ovale yang mirip dengan malaria tertiana. 3 Pada masa inkubasi malaria, protozoa tumbuh didalam sel hati; beberapa hari sebelum gejala pertama terjadi, organisme tersebut menyerang dan menghancurkan sel darah merah sejalan dengan perkembangan mereka, sehingga menyebabkan demam. 3 2.2. ETIOLOGI
Ada 2 jenis makhluk yang berperan besar dalam penularan malaria yaitu parasit malaria (yang (yang disebu disebutt Plasmo Plasmodiu dium) m) dan nyamu nyamukk anophe anopheles les betina betina.. Pada Pada keada keadaan an lain, lain, malari malariaa
1
berkemba berkembang ng pasca pasca penulara penularann transplase transplasenta nta atau sesudah sesudah transfuse transfuse darah darah yang terinfeksi, terinfeksi, dimana keduanya melewati fase pre-eritroser perkembangan parasit dalam hati. 4 Parasit malaria
Parasit malaria memiliki siklus hidup yang kompleks, untuk kelangsungan hidupnya paras parasit it terseb tersebut ut membut membutuhk uhkan an host host (tempa (tempatny tnyaa menump menumpan angg hidup) hidup) baik baik pada pada manusi manusiaa maupun nyamuk, yaitu nyamuk anopheles. Ada empat jenis spesies parasit malaria di dunia yang dapat menginfeksi sel darah merah manusia, yaitu : 1. Plasmodium falciparum 2. Plasmodium vivax 3. Plasmodium malariae 4. Plasmodium ovale Keempat Keempat spesies spesies parasit parasit malaria malaria tersebut tersebut menyebab menyebabkan kan jenis penyakit malaria yang berbeda, yaitu: 1. Plas Plasmo modi dium um falc falcip ipar arum um Menyeb Menyebabk abkan an malari malariaa falsip falsiparu arum m (diseb (disebut ut juga juga malari malariaa tropik tropika), a), merupa merupakan kan jenis jenis penyakit malaria yang terberat atau paling ganas, kadar parasitemia paling tinggi. Satusatuny satunyaa parasi parasitt malari malariaa yang yang menim menimbul bulkan kan penya penyakit kit mikrov mikrovask askula ular., r., karena karena dapat dapat menyebabkan berbagai komplikasi berat seperti cerebral malaria (malaria otak), anemia berat, syok, gagal ginjal akut, perdarahan, sesak nafas, dll. 4 2. Plas Plasmo modi dium um viva vivaxx Menyebabkan malaria tertiana. Tanpa pengobatan: berakhir dalam 2 – 3 bulan. Relaps 50% dalam beberapa minggu – 5 tahun setelah penyakit awal. 4 3. Plas Plasmo modi dium um mala malaria riaee Menyebabkan malaria quartana. Asimtomatis dalam waktu lama. 4 4. Plas Plasmo modi dium um oval ovalee Jenis ini jarang sekali dijumpai, umumnya banyak di Afrika dan Pasifik Barat. Lebih ringan. Seringkali sembuh tanpa pengobatan. 4
1
Seorang penderita dapat dihinggapi oleh lebih dari satu jenis plasmodium. Infeksi demikian disebut infeksi campuran (mixed infection). Biasanya campuran P.Falciparum dengan dengan P.Vivax P.Vivax atau P.Malariae. P.Malariae. Infeksi Infeksi campuran campuran tiga jenis sekaligus sekaligus jarang jarang sekali sekali terjad terjadi. i. Inf Infek eksi si jenis jenis ini biasan biasanya ya terjad terjadii di daerah daerah yang yang tinggi tinggi angka angka penula penularan rannya nya.. Malaria yang disebabkan oleh P.Vivax dan P.Malariae dapat kambuh jika tidak diobati dengan baik. Malaria yang disebabkan oleh spesies selain P.Falciparum jarang berakibat fatal, namun menurunkan kondisi tubuh; lemah, menggigil dan demam yang biasanya berlangsung 10-14 hari. 4
Nyamuk Anopheles
Nyamuk yang dapat menularkan malaria pada manusia hanya nyamuk Anopheles betina. Pada saat menggigit penderita malaria (manusia yang terinfeksi malaria), nyamuk Anopheles akan menghisap parasit malaria (plasmodium) bersamaan dengan darah, sebab di dalam darah manusi manusiaa yang yang telah telah terinf terinfek eksi si malar malaria ia banya banyakk terdap terdapat at parasi parasitt malari malaria. a. Parasi Parasitt malari malariaa tersebut kemudian bereproduksi dalam tubuh nyamuk Anopheles, dan pada saat menggigit manusia lain (yang tidak terinfeksi malaria), maka parasit malaria masuk ketubuh korban bersamaan dengan air liur nyamuk. 4 Cara penularan : •
Nyamuk Anopheles menggigit penderita malaria dan menghisap juga parasit malaria yang ada di dalam darah penderita.
•
Parasit malaria berkembang biak di dalam tubuh nyamuk Anopheles (menjadi nyamuk yang infektif)
•
•
Nyamuk Anopheles yang infektif menggigit orang yang sehat s ehat (belum menderita malaria) Sesudah +12-30 hari (bervariasi tergantung spesies parasit) kemudian, bila daya tahan tubuhnya tidak mampu meredam penyakit ini maka orang sehat tsb berubah menjadi sakit malaria dan mulai timbul gejala malaria. 4
2.3. EPIDEMIOLOGI
Hanya pada daerah dimana orang-orang mempunyai gametosit dalam darahnya dapat menjadikan nyamuk anopheles terinfeksi. Anak-anak mungkin terutama penting dalam hal ini. Penularan Penularan malaria terjadi terjadi pada kebanyakan kebanyakan daerah daerah tropis tropis dan subtropics subtropics,, walaupun walaupun Amerika Serikat, Kanada, Eropa, Australia dan Israel sekarang bebas malaria local, wabah
1
setempat dapat terjadi melalui infeksi nyamuk local oleh wisatawan yang datang dari daerah endemis.5 Malaria congenital, disebabkan oleh penularan agen penyebab melalui barier plasenta, jar jaran angg ada. ada. Seba Sebali likn knya ya mala malari riaa neon neonat ates es,, agak agak seri sering ng dan dan dapa dapatt seba sebaga gaii akib akibat at dari dari pencampuran darah ibu yang terinfeksi dengan darah bayi selama proses kelahiran. 5
Gambar Peta Distribusi Malaria. O, daerah dimana malaria tidak ditemukan, telah berhasil dieradikasi atau tidak pernah ada; +, daerah dengan risiko rendah; ++, daerah dimana transmisi terjadi 2.4. SIKLUS PARASIT MALARIA
Ketika nyamuk anoples betina (yang mengandung par paras asit it mala malaria ria)) meng menggi gigi gitt manu manusia sia,, akan akan kelu keluar ar sporozoit dari kelenjar ludah nyamuk masuk ke dalam darah dan jaringan jaringan hati. Dalam siklus hidupnya parasit malaria membentuk stadium sizon jaringan dalam sel hati (stadium ekso-eritrositer). Setelah sel hati pecah, akan keluar merozoit/kriptozoit yang masuk ke eritrosit membe membentu ntukk stadiu stadium m sizon sizon dalam dalam eritro eritrosit sit (stadiu (stadium m eritrositer). Disitu mulai bentuk troposit muda sampai sizon tua/matang tua/matang sehingga sehingga eritrosit pecah pecah dan keluar merozoit. 5
1
Sebagi Sebagian an besar besar Merozo Merozoit it masuk masuk kemab kemabli li ke eritro eritrosit sit dan sebag sebagian ian kecil kecil membe membentu ntuk k game gameto tosit sit jant jantan an dan dan beti betina na yang yang siap siap untu untukk diis diisap ap oleh oleh nyam nyamuk uk mala malari riaa beti betina na dan dan melanjutkan siklus hidupnya di tubuh nyamuk (stadium (s tadium sporogoni).
5
Didalam lambung nyamuk, terjadi perkawinan antara sel gamet jantan (mikro gamet) dan sel gamet betina (makro gamet) yang disebut zigot. Zigot berubah menjadi ookinet, kemudian masuk masuk ke dindin dindingg lambun lambungg nyamuk nyamuk beruba berubahh menjad menjadii ook ookista ista.. Setela Setelahh ook ookista ista matan matangg kemudian pecah, keluar sporozoit yang berpindah ke kelenjar liur nyamuk dan siap untuk ditularkan ke manusia. 5 Khusus P. vivax dan P. ovale pada siklus parasitnya di jaringan hati (sizon jaringan) sebagian parasit yang berada dalam sel hati tidak melanjutkan siklusnya ke sel eritrosit, akan tetapi tertanam di jaringan hati –disebut hipnosit-. Bentuk hipnosit inilah yang menyebabkan malari malariaa relap relapse. se. Pada Pada pender penderita ita yang yang mengan mengandun dungg hipnos hipnosoit oit,, apabi apabila la suatu suatu saat saat dalam dalam keadaan daya tahan tubuh menurun misalnya akibat terlalu lelah, sibuk, stress atau perubahan iklim (musim hujan), hipnosoit dalam tubuhnya akan terangsang untuk melanjutkan siklus parasit dari sel hati ke eritrosit. Setelah eritrosit yang berparasit pecah akan timbul kembali gejala penyakit. Misalnya 1 – 2 tahun sebelumnya pernah menderita P. vivax/ovale dan sembuh setelah diobati, bila kemudia mengalami kelelahan atau stress, gejala malaria akan muncul kembali sekalipun yang bersangkutan tidak digigit oleh nyamuk anopheles. Bila dilakukan pemeriksaan, akan didapati SD positif P. vivax/ovale.
5
Pada Pada P. Falc Falcip ipar arum um sera serang ngan an dapa dapatt melu meluas as ke berb berbag agai ai orga organn tubu tubuhh lain lain dan dan menimbulkan kerusakan seperti di otak, ginjal, paru, hati dan jantung, yang mengakibatkan terjadinya terjadinya malaria berat berat atau komplikasi. komplikasi. Plasmodiu Plasmodium m Falciparu Falciparum m dalam dalam jaringan jaringan yang mengandu mengandung ng parasit parasit tua – bila jaringan jaringan tersebut tersebut berada di dalam dalam otakotak- peristiwa peristiwa ini disebut disebut sekustrasi. Pada penderita malaria berat, sering tidak ditemukan plasmodium dalam darah tepi tepi karena karena telah telah menga mengalam lamii sekues sekuestra trasi. si. Meskip Meskipun un angka angka kemati kematian an malar malaria ia serebr serebral al mencapai 20-50% hampir semua penderita yang tertolong tidak menunjukkan gejala sisa neurologis (sekuele) pada orang dewasa. Malaria pada anak kecil dapat terjadi sekuel.
5
Pada daerah daerah hiperende hiperendemis mis atau immunitas immunitas tinggi tinggi apabila apabila dilakukan dilakukan pemeriksaan pemeriksaan SD sering dijumpai SD positif tanpa gejala klinis pada lebih dari 60% penduduk. 5
1
2.5. PATOGENESIS MALARIA
1. Demam Akibat ruptur eritrosit → merozoit dilepas ke sirkulasi
Pelepasan merozoit pada tempat dimana sirkulasi melambat mempermudah infasi sel darah darah yang yang berdek berdekata atan, n, sehing sehingga ga paras parasite itemia mia falsifa falsifarum rum mungki mungkinn lebih lebih besar besar darip daripada ada parasitemia spesies lain, dimana robekan skizon terjadi pada sirkulasi yang aktif. Sedangkan plasmodium falsifarum menginvasi semua eritrosit tanpa memandang umur, plasmodium vivax menyerang terutama retikulosit, dan plasmodium malariae menginvasi sel darah merah matang, sifat-sifat ini yang cenderung membatasi parasitemia dari dua bentuk terakhir diatas sampai kurang dari 20.000 sel darah merah /mm3. Infeksi falsifarum pada anak non imun dapat mencapai kepadatan hingga 500.000 parasit/mm3.
5
2. Anemia Akibat hemolisis, sekuestrasi eritrosit di limpa dan organ lain, dan depresi sumsum tulang
Hemoli Hemolisis sis sering sering menyeb menyebabk abkan an kenaik kenaikan an dalam dalam billir billirubi ubinn serum, serum, dan pada pada malari malariaa falsifarum ia dapat cukup kuat untuk mengakibatkan hemoglobinuria (blackwater fever). Perubahan autoantigen yang dihasilkan dalam sel darah merah oleh parasit mungkin turut menyebabkan hemolisis, perubahan-perubahan ini dan peningkatan fragilitas osmotic terjadi pada semua eritrosit, apakah terinfeksi apa tidak. Hemolisis dapat juga diinduksi oleh kuinin atau atau prima primakui kuinn pada pada orangorang-ora orang ng dengan dengan defisie defisiensi nsi glukos glukosa-6 a-6-fo -fosfat sfat dehid dehidrog rogena enase se herediter.5 Pigmen yang keluar kedalam sirkulasi pada penghancuran sel darah merah berakumulasi dalam dalam sel retikuloe retikuloendote ndotelial lial limfa, limfa, dimana dimana folikelnya folikelnya menjadi hiperplast hiperplastik ik dan kadangkadangkadang nekrotik, dalam sel kupffer hati dan dalam sumsum tulang, otak, dan organ lain. Pengendapan pigmen dan hemosiderin yang cukup mengakibatkan warna abu-abu kebiruan pada organ. 5 3. Kejadian immunopatologi Aktivasi poliklonal → hipergamaglobulinemi hipergamaglobulinemia, a, pembentukan pembentukan kompleks imun, depresi immun, pelepasan sitokin seperti TNF
Bentuk imunitas terhadap malaria dapat dibedakan atas : a) Imunitas alamiah non imunologis Berupa kelainan-kelainan genetic polimorfisme yang dikaitkan dengan resistensi terhadap malaria, misalnya: Hb S, Hb C, Hb E, thallasemin alafa-beta, defisiensi glukosa 6-fosfat
1
dehidrogenase, golingan darah duffy negative kebal terhadap infeksi plasmodium vivax, individu dengan HLA-Bw 53 lebih rentan terhadap malaria dan melindungi terhadap malaria berat. b) Imunitas didapat non spesifik Sporozoit yang masuk kedalam darah segera dihadapi oleh respon imun non spesifik yang terutama dilakukan oleh magrofag dan monosit, yang menghasilkan sitokin-sitokin seperti TNF, IL1, IL2, IL4, IL6, IL8, dan IL10, secara langsung menghambat pertumbuhan parasit (sitostatik), membunuh parasit (sitotoksik). 5 c) Imunitas didapat spesifik. Merupakan tanggapan system imun terhadap infeksi malaria mempunyai sifat spesies spesifik, strain spesifik, dan stage spesifik. 5 4. Anoxia jaringan parasit P. falciparum matur: timbul knob pada permukaan sel darah merah berparasit yang memfasilitasi cytoadherence P. falciparum-parasitized red cells ke sel-sel endotel vaskular otak, ginal, organ yang terkena lainnya à obstruksi aliran darah & kerusakan kapiler à leakage protein dan cairan vaskular, edema, edema, serta anoxia jaringan otak, jantung, jantung, paru, usus, ginjal.
P. vivax dan P. ovale : menyerang eritrosit imatur
P. malariae: menyerang eritrosit matur
P. falciparum: menyerang eritrosit matur & imatur à parasitemia lebih berat
Kerentanan bervariasi secara genetik, beberapa fenotip sel darah merah:
Hemoglobin S
Hemoglobin F
Thalassemia
Resisten (parsial) terhadap infeksi P. falciparum. 5
2.6. MANIFESTASI KLINIS
Menurut berat-ringannya gejala malaria dapat dibagi menjadi 2 jenis: A. Gejala Gejala malaria malaria ringan ringan (malaria (malaria tanpa tanpa komplikasi komplikasi)) Meskipun Meskipun disebut disebut malaria malaria ringan, ringan, sebenarnya sebenarnya gejala gejala yang dirasakan dirasakan penderita penderitanya nya cukup cukup menyik menyiksa sa (alias (alias cukup cukup berat) berat).. Gejala Gejala malari malariaa yang yang utama utama yaitu: yaitu: demam demam,, dan menggigil, juga dapat disertai sakit kepala, mual, muntah, diare, nyeri otot atau pegal-
1
pegal. Gejala-gejala yang timbul dapat bervariasi tergantung daya tahan tubuh penderita dan gejala spesifik dari mana parasit berasal. 4 Gejala malaria yang klasik terdiri dari tiga stadium berurutan yang disebut trias malaria, yaitu : 1.
Stadium dingin (cold stage)
Stadium ini berlangsung + 15 menit sampai dengan 1 jam. Dimulai dengan menggigil dan perasaan sangat dingin, gigi gemeretak, nadi cepat tetapi lemah, bibir dan jari-jari pucat kebiru-biruan (sianotik), kulit kering dan terkadang disertai muntah. 4 2.
Stadium ddeemam ((hhot st stage)
Stadium ini berlangsung + 2 – 4 jam. Penderita merasa kepanasan. Muka merah, kulit kering, sakit kepala dan sering kali muntah. Nadi menjadi kuat kembali, merasa sangat haus dan suhu tubuh dapat meningkat hingga 41oC atau lebih. Pada anak-anak, suhu tubuh yang sangat tinggi dapat menimbulkan kejang-kejang. 4 3.
Stadium be berke rkerin ringat (s (sweating ssttage)
Stadium ini berlangsung + 2 – 4 jam. Penderita berkeringat sangat banyak. Suhu tubuh kembali turun, turun, kadang-kadang kadang-kadang sampai di bawah normal. normal. Setelah itu biasanya biasanya penderita beristirahat hingga tertidur. Setelah bangun tidur penderita merasa lemah tetapi tidak ada gejala lain sehingga dapat kembali melakukan kegiatan sehari-hari.
4
Gejala klasik (trias malaria) berlangsung selama 6 – 10 jam, biasanya dialami oleh pen pende derit ritaa yang yang bera berasa sall dari dari daer daerah ah non non ende endemi miss mala malaria ria,, pend pender erit itaa yang yang belu belum m mempunyai kekebalan (immunitas) terhadap malaria atau penderita yang baru pertama kali menderita malaria. 4 Di daerah endemik malaria malaria dimana penderita telah mempunyai mempunyai kekebalan kekebalan (imunitas) terhad terhadap ap malar malaria, ia, gejala gejala klasik klasik timbu timbull tidak tidak beruru berurutan tan,, bahka bahkann tidak tidak selalu selalu ada, ada, dan seringkali bervariasi tergantung spesies parasit dan imunitas penderita. Di daerah yang mempunyai tingkat penularan sangat tinggi (hiperendemik) seringkali penderita tidak mengalami demam, tetapi dapat muncul gejala lain, misalnya: diare dan pegal-pegal. Hal ini disebut sebagai sebagai gejala malaria malaria yang bersifat lokal spesifik. 4 Gejala klasik (trias malaria) lebih sering dialami penderita malaria vivax, sedangkan pada malaria falciparum, gejala menggigil dapat berlangsung berat atau malah tidak ada. Diantara 2 periode demam terdapat periode tidak demam yang berlangsung selama 12 jam pada malaria falciparum, 36 jam pada malaria vivax dan ovale, dan 60 jam pada
1
malaria malariae. Perbedaan kurva suhu tubuh penderita malaria fasciparum, malaria vivax, dan malaria malariae dapat dilihat pada grafik di bawah ini. 4
Grafik 1. Kurva temperatur pada penderita malaria falciparum.
Grafik 2. Kurva temperatur pada penderita malaria vivax.
Grafik 3. Kurva temperatur pada penderita malaria malariae.
B. Gejala Gejala malaria malaria berat berat (malaria (malaria dengan dengan komplik komplikasi) asi) Penderita dikatakan menderita malaria berat bila di dalam darahnya ditemukan parasit malaria melalui pemeriksaan laboratorium Sediaan Darah Tepi atau Rapid Diagnostic Test (RDT) dan disertai memiliki satu atau beberapa gejala/komplikasi gejala/komplikasi berikut ini: 1
1) Gangg Gangguan uan kesadar kesadaran an dalam dalam berbag berbagai ai deraj derajat at (mulai (mulai dari koma koma sampa sampaii penur penuruna unann kesadaran lebih ringan dengan manifestasi seperti: mengigau, bicara salah, tidur terus, diam saja, tingkah laku berubah) 4 2) Keadaan Keadaan umum umum yang yang sangat sangat lemah lemah (tidak (tidak bisa duduk/b duduk/berdiri erdiri)) 3) Keja Kejang ng-k -kej ejan angg 4) Pana Panass san sanga gatt tin tingg ggii 5) Mata Mata ata atauu tubu tubuhh kun kunin ingg 6) Tanda Tanda-ta -tanda nda dehidras dehidrasii (mata (mata cekun cekung, g, turgor turgor dan elastisit elastisitas as kulit kulit berku berkuran rang, g, bibir bibir kering, produksi air seni berkurang) 7) Perdaraha Perdarahann hidung, hidung, ggusi usi atau atau saluran saluran pence pencernaa rnaann 8) Nafas Nafas cepa cepatt atau atau sesa sesakk nafa nafass 9) Muntah Muntah terus terus menerus menerus dan dan tidak tidak dapat dapat makan makan minum minum 10) Warna air seni seperti teh tua dan dapat sampai sampai kehitaman 11) Jumlah air seni kurang sampai sampai tidak ada air seni 12) Telapak tangan sangat sangat pucat (anemia dengan kadar kadar Hb kurang dari 5 g%) Penderita Penderita malaria berat berat harus harus segera segera dibawa/di dibawa/dirujuk rujuk ke fasilitas fasilitas kesehatan kesehatan untuk mendapatkan penanganan semestinya.
2.7. DIAGNOSIS 1. Anamnesis
Keluhan utama : demam, demam, menggigil, menggigil, dapat disertai sakit kepala, kepala, mual, muntah, muntah, diare dan nyeri otot atau pegal-pegal.
Riwayat berkunjung dan bermalam 1-4 minggu yang lalu ke daerah endemik malaria.
Riwayat tinggal didaerah endemik malaria.
Riwayat sakit malaria.
Riwayat minum obat malaria satu bulan terakhir.
Riwayat mendapat transfusi darah.
Gejala klinis pada anak dapat tidak jelas. 2
2. Pemeriksaan fisik
a. Malaria Ringan
Demam (pengukuran dengan termometer ≥ 37,5°C)
1
Konjungtiva atau telapak tangan pucat
Pembesaran limpa (splenomegali)
Pembesaran hati (hepatomega ( hepatomegali). li). 2
b. Malaria Berat
Mortalitas:
Hampir 100% tanpa pengobatan, pengobatan,
Tatalaksana adekuat: 20%
Definisi: Infeksi P. falciparum disertai dengan salah satu atau lebih kelainan berikut:
Malaria serebral
Gangguan status mental
Kejang multipel
Koma
Hipoglikemia: gula darah < 50 mg/dL
Distress pernafasan
Temperatur > 40 oC, tidak responsif dengan asetaminofen
Hipotensi
Oliguria atau anuria
Anemia: hematokrit <20% atau menurun dengan cepat
Kreatinin > 1,5 mg/dL
Parasitemia > 5%
Bentuk Bentuk Lanjut (tropozoi (tropozoitt lanjut atau schizont) schizont) P. falciparum falciparum pada apusan apusan
darah tepi
Hemoglobinuria
Perdarahan spontan
Kuning 5
3. Pemeriksaan laboratorium
a. Pemeri Pemeriksa ksaan an dengan dengan mikrosk mikroskop op Pemeriksaan sediaan darah (SD) tebal dan tipis di Puskesmas/Iapangan/rumah sakit untuk menentukan: o
Ada tidaknya parasit malaria (positif atau negatif).
1
o
Spesies dan stadium plasmodium
o
Kepadatan parasit
Untuk penderita tersangka malaria berat perlu memperhatikan hal-hal sebagai berikut: 1) Bila pemeriks pemeriksaan aan sediaan sediaan darah darah pertama pertama negatif, negatif, perlu diperiksa diperiksa ulang ulang setiap 6 jam sampai 3 hari berturut-turut. 2) Bila Bila hasil hasil peme pemeri riks ksaa aann sedi sediaa aann dara darahh teba teball sela selama ma 3 hari hari bertu berturu rut-t t-tur urut ut tida tidak k ditemukan parasit maka diagnosis malaria disingkirkan. b. Pemeriksa Pemeriksaan an dengan dengan tes tes diagnostik diagnostik cepat cepat (Rapid (Rapid Diagnost Diagnostic ic Test) Test) Meka Mekani nisme sme kerj kerjaa tes tes ini ini berd berdas asar arka kann dete deteks ksii anti antige genn para parasi sitt mala malaria ria,, deng dengan an meng menggu guna naka kann meto metoda da imun imunok okro roma mato togr graf afi, i, dala dalam m bent bentuk uk dipst dipstik ik Tes Tes ini ini sang sangat at bermanfaat pada unit gawat darurat, pada saat terjadi kejadian luar biasa dan di daerah terpencil yang tidak tersedia fasilitas lab serta untuk survey tertentu. Hal yang penting lainnya adalah penyimpanan RDT ini sebaiknya dalam lemari es tetapi tidak dalam freezer fr eezer pendingin. c. Pemeri Pemeriksa ksaan an penunj penunjang ang untuk untuk malar malaria ia berat: berat: 1) Dara Darahh ruti rutinn 2) Kimi Kimiaa dara darahh lain lain (gul (gulaa dara darah, h, seru serum m bili biliru rubi bin, n, SGOT SGOT & SGPT SGPT,, alka alkali li fosfa fosfata tase se,, albumin/globulin, ureum, kreatinin, natrium dan kalium, anaIisis gas darah. 3) EKG 4) Foto Foto tora toraks ks 5) Analis Analisis is caira cairann serebr serebrosp ospina inalis lis 6) Biaka Biakann darah darah dan dan uji uji serol serologi ogi 7) Urin Urinaalisi lisis. s.
1
Gambar. Apus darah tebal
Gamb Gambar ar.. Stad Stadiu ium m dara darahh para parasit sit,, apus apus darah tipis Gbr. 1: sel darah merah normal; Gbr. 218: 18: Trop Tropoz ozoi oitt (Gbr. (Gbr. 2-10 2-10 meru merupa paka kann tropoz tropozoit oit stadiu stadium m cincin cincin); ); Gbr. Gbr. 1919-26: 26: Skiz Skizon on (Gbr (Gbr.. 26 skizo skizonn rupt ruptur ur); ); Gbr. Gbr. 27,28: makrogametosid matur (♀); Gbr. 29, 30: mikrogametosid matur (♂).
1
GAMBAR. Stadium-stadium dalam siklus hidup P. falciparum falciparum . A: Bentuk cincin (tropozoid awal). B: Schizont matur, jarang terlihat di sediaan apus darah perifer karen sekuestrasi mikrovaskular. C: Gametosid, bentuk pisang. Sumber: Division of Parasitic Diseases, US Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta.
2.8. PENGOBATAN
Pengobatan yang diberikan adalah pengobatan radikal malaria dengan membunuh semua stadium parasit yang ada di dalam tubuh manusia. Adapun tujuan pengobatan radikal untuk mendapat kesembuhan kilinis dan parasitologik serta memutuskan rantai penularan. 2 Semua Semua obat obat anti anti malari malariaa tidak tidak boleh boleh diberi diberika kann dalam dalam keadaa keadaann perut perut koson kosongg karen karenaa bersifat iritasi lambung, oleh sebab itu penderita harus makan terlebih dahulu setiap akan minum obat anti malaria. 2 2.8.1. Pengobatan Malaria Tanpa Komplikasi.
1. Mala Malari riaa Fals Falsip ipar arum um Lini pertama pengobatan malaria falsiparum adalah seperti s eperti yang tertera dibawah ini: Lini pertama = Artesunat + Amodiakuin + Primakuin
Setiap kemasan Artesunat + Amodiakuin terdiri dari 2 blister, yaitu blister amodiakuin terdiri dari 12 tablet @ 200 mg = 153 mg amodiakuin basa, dan blister artesunat terdiri dari 12 tablet @ 50 mg. Obat kombinasi diberikan per-oral selama tiga hari dengan dosis tunggal harian sebagai berikut: Amodiakuin basa = 10 mg/kgbb dan Artesunat = 4 mg/kgbb. Primakuin tidak boleh diberikan kepada:
lbu hamil
Bayi < 1 tahun
Penderita defisiensi G6-PD 2 Tabel III.1.1. Pengobatan lini pertama malaria falsiparum menurut kelompok
Hari 1
Jenis Obat
0-1
Artesunat Amodiakuin
Bulan 1/4 1/4
Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur 2-11 1-4 5-9 10-14 Bulan 1/2 1/2
Tahun 1 1
Tahun 2 2
Tahun 3 3
≥15 Tahun 4 4
1
Primakuin Artesunat Amodiakuin Artesunat Amodiakuin
2 3
*) 1/4 1/4 1/4 1/4
*) 1/2 1/2 1/2 1/2
¾ 1 1 1 1
1 1/2 2 2 2 2
2 3 3 3 3
2-3 4 4 4 4
Pengobatan lini kedua malaria falsiparum diberikan, jika pengobatan lini pertama tidak efekti efektiff dimana dimana ditemu ditemuka kan: n: gejala gejala klinis klinis tidak tidak membur memburuk uk tetapi tetapi parasi parasitt aseksu aseksual al tidak tidak berkurang (persisten) atau timbul kembali (rekrudesensi). 2 Lini kedua = Kina + Doksisiklin atau Tetrasiklin + Primakuin
Kina tablet
Kina diberikan per-oral, 3 kali sehari dengan dosis 10 mg/kgbb/kali selama 7(tujuh) hari.
2
Doksisiklin
Doksisiklin diberikan 2 kali per-hari selama 7 (tujuh) hari, dengan dosis orang dewasa adalah 4 mg/Kgbb/hari, sedangkan untuk anak usia 8-14 tahun adalah 2 mg/kgbb/hari. Doksisiklin tidak diberikan pada ibu hamil dan anak usia <8 tahun. Bila tidak ada doksisiklin, dapat digunakan tetrasiklin. 2
Tetrasiklin
Tetrasiklin diberikan 4 kali perhari selama 7 (tujuh) hari, dengan dosis 4- 5 mg/kgbb/kali Seperti halnya doksisiklin, tetrasiklin tidak boleh diberikan pada anak dengan umur di bawah. 8 tahun dan ibu hamil. 2 Primakuin
Pengobatan dengan primakuin diberikan seperti pada lini pertama.
2
Tabel III.1.2. Pengobatan Lini Kedua Untuk Malaria Falsiparum
Hari
Jenis Obat
1
K i na Doksisiklin Primakuin
Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur 0-11 Bulan *) -
1-4 Tahun 3 X 1/2 ¾
5-9 Tahun 3X1 11/2
10-14 Tahun 3 X 11/2 2 X 1**) 2
>15 Tahun 3 X (2-3) 2 X 1**) 2-3
1
2
K i na Doksisiklin *) Dosis diberikan kg/bb
*) -
3 X 1/2 -
3X1 -
3 X 11/2 2 X 1**)
3 X (2-3) 2 X 1**)
**) 2x50 mg Doksisiklin ***) 2x100 mg Doksisiklin Tabel III.1.3. Pengobatan lini kedua untuk malaria faliparum
Hari
Jenis Obat
1
Kina Tetrasiklin Primakuin Kina Tetrasiklin
27
Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur 0-11 0-11 Bu Bula lann 1-4 1-4 Tahu Tahunn 5-9 5-9 Tahu Tahunn 10-1 10-144 Tahu Tahunn >15 >15 Tahu Tahunn *) 3X½ 3X1 3 X 11/2 3 X (2-3) *) 4 X 1**) ¾ 11/2 2 2-3 *) 3X½ 3X1 3 X 11/2 3 X (2-3) *) 4 X 1**)
*) Dosis diberikan kg/bb **) 4x250 mg Tatrasiklin Untuk penderita penderita malaria malaria mix (P.falcipa (P.falciparum rum + P.vivax) P.vivax) dapat dapat diberikan diberikan pengobatan pengobatan obat kombinasi peroral selama tiga hari dengan dosis tunggal harian sebagai berikut: Amod Amodia iaku kuin in basa basa = 10 mg/k mg/kgb gbb b dan dan Arte Artesu suna natt = 4 mg/k mg/kgb gbb b dita ditamb mbah ah deng dengan an primakuin 0,25 mg/ kgbb selama 14 hari. 2 Malaria mix = Artesunat + Amodiakuin + Primakuin
Tabel III.1.4 Pengobatan malaria mix (P. Falciparum + P. Vivax)
Hari
Jenis Obat
1
Artesunat Amodiakuin Primakuin Artesunat Amodiakuin Primakuin Artesunat Amodiakuin
2
3
0-1 0-1 Bu Bula lann 1/4 1/4 1/4 1/4 1/4 1/4
Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur 2-11 2-11 Bu Bula lann 1-4 1-4 Thn Thn 5-9 5-9 Thn Thn 10-1 10-144 Thn Thn ½ 1 2 3 ½ 1 2 3 -) 1/2 1 1 1/2 ½ 1 2 3 ½ 1 2 3 1/2 1 1 1/2 ½ 1 2 3 ½ 1 2 3
>15 >15 Thn Thn 4 4 2 4 4 2 4 4
1
3-14
Primakuin
-
-
1/2
1
1 1/2
2
2. Pengobatan malaria vivaks, malaria ovale, malaria malariae A. Malaria vivaks vivaks dan dan ovale ovale Lini Lini pertam pertamaa pengo pengoba batan tan malari malariaa vivak vivakss dan malar malaria ia ovale ovale adala adalahh sepert sepertii yang yang terter terteraa dibawah ini: Lini Pertama Pertama = Klorokuin Klorokuin + Primakuin Primakuin
Kombinasi ini digunakan sebagai pilihan utama untuk pengobatan malaria vivaks dan malaria ovale. 2 Klorokuin
Klorokuin diberikan 1 kali per-hari selama 3 hari, dengan dosis total 25 mg basa/kgbb. 2 Primakuin
Dosis Primakuin adalah 0.25 mg/kgbb per hari yang diberikan selama 14 hari dan diberikan bersama klorokuin.Seperti pengobatan malaria falsiparum, primakuin tidak boleh diberikan kepada: ibu hamil, bayi <1 tahun, dan penderita defisiensi G6-PD. 2 Tabel III.2.1. Pengobatan malaria vivaks dan malaria ovale
Hari 1 2 3 4-14
Jenis Obat
0-1
Klorokuin Primakuin Klorokuin Primakuin Klorokuin Primakuin Primakuin
Bulan 1/4 1/4 1/8 -
Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur 2-11 1-4 5-9 10-14 Bulan ½ ½ ¼ -
Tahun 1 1/4 1 1/4 1/2 1/4 1/4
Tahun 2 1/2 2 1/2 1 1/2 1/2
Tahun 3 3/4 3 3/4 1 1/2 3/4 3/4
>15 Tahun 3-4 1 3-4 1 2 1 1
Pengobatan malaria vivaks resisten klorokuin Lini kedua : Kina + Primakuin
1
Primakuin
Dosis Primakuin adalah 0,25 mg/kgbb per hari yang diberikan selama 14 hari. Seperti pengobatan malaria pada umumnya, primakuin tidak boleh diberikan kepada Ibu hamil, bayi < 1tahun, dan penderita defisiensi G6-PD. *) Dosis kina adalah 30mg/kgbb/hari yang diberikan 3 kali per hari. Pemberian kina pada anak usia di bawah 1 tahun harus dihitung berdasarkan berat badan. Dosis dan cara pemberian primakuin adalah sama dengan cara pemberian primakuin pada malaria vivaks terdahulu yaitu 0.25 mg/kgbb perhari selama 14 hari. 2 Tabel III.2.2 Pengobatan malaria vivaks resisten klorokuin
Hari
Jenis Obat
1-7 1-14
Kina Primakuin
0-1 0-1 Bln Bln *) -
Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur 2-11 -11 Bln Bln 1-4 1-4 Thn Thn 5-9 Thn 10-14 0-14 Thn >15 >15 Thn *) 3 X 1/2 3X1 3 X 1 1/2 3X3 1/4 1/2 3/4 1
*) Dosis diberikan diberikan kg/bb
B. Pengobatan malaria vivaks yang yang relaps Pengobatan kasus malaria vivaks relaps (kambuh) sama dengan regimen sebelumnya hanya dosis perimakuin ditingkatkan Klorokuin diberikan 1 kali per-hari selama 3 hari, dengan dosis total 25 mg basa/kgbb dan primakuin diberikan selama 14 hari dengan dosis 0,5 mg/kgb mg/kgbb/h b/hari ari.. Dosis Dosis obat obat juga juga dapat dapat ditaks ditaksir ir denga dengann memaka memakaii tabel tabel dosis dosis berdas berdasark arkan an golongan Umur penderita tabel III.2.3. 2
Tabel III.2.3. Pengobatan malaria vivaks yang relaps (kambuh)
1
Hari
Jenis Obat
1
Klorokuin Primakuin Klorokuin Primakuin Klorokuin Primakuin Primakuin
2 3 4 -14
Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur 0-1 Bln 2-1 2-111 Bln 1-4 Thn 5-9 Thn Thn 1010-14 14 Thn >15 Thn 1/4 1/2 1 2 3 3 -4 1/2 1 1 1/2 2 1/4 1/2 1 2 3 3 -4 1/2 1 1 1/2 2 1/8 1/4 1/2 1 1 1/2 2 1/2 1 1 1/2 2 1/2 1 1 1/2 2
Khusus. untuk penderita defisiensi enzim G6PD yang dapat diketahui melalui anamnesis ada keluhan atau riwayat warna urin coklat kehitaman setelah minum obat (golongan sulfa, primakuin, kina, klorokuin dan lain-lain), maka pengobatan diberikan secara mingguan.
2
Klorokuin diberikan 1 kali per-minggu selama 8 sampai dengan 12 minggu, dengan dosis 10 mg basa/kgbb/kali Primakuin juga diberikan bersamaan dengan klorokuin setiap minggu dengan dosis 0,76 mg/kgbb/kali. 2 Tabel: III.2..3.1. Pengobatan malaria vivaks penderita defislensi G6PD
Lama minggu 8 s/d12 8 s/d12
Jenis Obat Klorokuin Primakuin
Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur 0-1 Bln 2-11 1-4 5-9 Thn 10-14 >15 Thn Bln 1/2 -
1/4 -
Thn 1 3/4
2 1 1/2
Thn 3 2 1/4
3- 4 3
C. Pengobatan malaria malariae Pengobatan malaria malariae cukup diberikan dengan klorokuin 1 kali per-hari selama 3 hari, dengan dosis total 25 mg basa/kgbb Pengobatan juga dapat diberikan berdasarkan golongan umur penderita tablel III.2.4. 2 Tabel III.2.4. Pengobatan malaria malariae Hari
Jenis Obat 0-1
Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur 2-11 1-4 Thn 5-9 Thn 10-14 >15
1
1 2 3
Klorokuin Klorokuin Klorokuin
Bln 1/4 1/4 1/8
Bln 1/2 1/2 1/4
1 1 1/2
Thn 3 3 1 1/2
2 2 1
Thn 3-4 3-4 2
3. Catatan a. Fasilitas pelayanan kesehatan dengan sarana diagnostik malaria dan belum tersedia obat kombinasi artesunat + amodiakuin, Penderita dengan infeksi Plasrnodium falciparurn diobati dengan sulfadoksinpirimetamin (SP) untuk membunuh parasit stadium s tadium aseksual. Obat ini diberikan dengan dosi tunggal sulfadoksin 25 mg/kgbb atau berdasarkan dosis pirim pirimeta etamin min 1,2 1,255 mg/kgb mg/kgbbb Primak Primakuin uin juga juga diberi diberikan kan untuk untuk membun membunuh uh parasi parasitt stadiu stadium m seksual dengan dosis tunggal 0,75 mg/kgbb Pengobatan juga dapat diberikan berdasarkan golongan umur penderita seperti pada tabel III.3.1. I II.3.1. 2 Tabel III.3.1. Pengobatan malaria falsiparum di sarana kesehatan tanpa tersedia ters edia obat artesunat-amodiakuin
Hari H1
Jenis Obat
<1
SP Primakuin
Tahun -
Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur 1-4 Tahun 5-9 Tahun 10-14 >15 Tahun 3/4 3/4
1 1/2 1 1/2
Tahun 2 2
3 2-3
Pengobatan malaria falsiparum gagal atau alergi SP
Jika pengobatan dengan SP tidak efektif (gejala klinis tidak memburuk tetapi parasit aseksual tidak berkurang atau timbul kembali) atau penderita mempunyai riwayat alergi terhadap SP atau atau golong golongan an sulfa sulfa lainny lainnya, a, pender penderita ita diberi diberi regime regimenn kina kina + dok doksisi sisikli klin/t n/tetr etrasi asikli klinn + primakuin. 2
Pengobatan alterflatif alterflatif = Kina + Doksisiklin atau Tetrasiklin + Primakuin
Pemberian obat dapat diberikan berdasarkan golongan umur seperti tertera pada tabel III.3.2. dan tabel III.3.3 Dosis maksimal penderita dewasa yang dapatdiberikan untuk kina 9 tablet, dan primakuin 3 tablet. Selain pemberian dosis berdasarkan berat badan penderita, obat dapat diberikah berdasarkan golongan umur seperti tertera pada table III.3.2. 2
1
Tabel III.3.2. Pengobatan lini kedua untuk malaria falsiparum Hari
1
Jenis Obat
Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur <1 Tahun 1-4 5-9 10 - 14 >15 Tahun
Kina Dosisiklin Primakuin Kina Dosisiklin
2
*) *) -
Tahun 3 X 1/2 3/4 3 X 1/2 -
Tahun 3X1 1 1/2 3X1 -
Tahun 3 X 1 1/2 2 X 1**) 2 3 X 1 1/2 2 X 1**)
3 X (2-3) 2 X 1 ***) 2-3 3 X (2-3) 2 X 1***)
*) Dosis diberikan kg/bb **) 2x 50mg Doksisiklin ***) 2x100 mg Doksisiklin Tabel III.3.3. Pengobatan lini kedua untuk malaria falsiparum Hari
1
2
Jenis Obat
Kina Tetrasiklin Primakuin Kina Tetrasiklin
Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur <1 Tahu Tahunn 1-4 1-4 Tahu Tahunn 5-9 5-9 Tahu Tahunn 10-1 10-144 >15 Tahun *) *) -
3 X 1/2 3/4 3 X 1/2 -
3X1 1 1/2 3X1 -
Tahun 3 X 1 1/2 *) 2 3 X 1 1/2 *)
3 X (2-3) 4 X 1**) 2-3 3 X ( 2- 3) 4 x 1**)
*) Dosis diberikan kg/bb **) 4x 250 mg Tetrasiklin b. Fasilitas pelayanan kesehatan tanpa sarana diagnostik malaria. Penderita dengan gejala klinis malaria dapat diobati sementara dengan regimen klorokuin dan primakuin. Pemberian klorokuin 1 kali per-hari selama 3 hari, dengan dosis total 25 mg basa/kgbb. Primakuin diberi diberikan kan bersam bersamaan aan dengan dengan klorok klorokuin uin pada pada hari hari perta pertarna rna denga dengann dosis dosis 0,7 0,755 mg/kgb mg/kgbb. b. Pengobatan juga dapat diberikan berdasarkan golongan umur penderita seperti pada tabel III.3.4. 2 Tabel III.3.4.
1
Pengobatan terhadap penderita suspek malaria Hari
1 2 3
Jenis Obat
Klorokuin Primakuin Klorokuin Klorokuin
Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur 0-1 Bln 2-11 Bln 1-4 5-9 10-14 >15 1/4 1/4 1/8
Thn 1 ¾ 1 ½
1/2 1/2 1/4
Thn 2 1 1/2 2 1
Thn 3 2 3 1 1/2
Thn 3- 4 2-3 4 2
2.8.2. Pengobatan Malaria Dengan Komplikasi
Definisi malaria berat/komplikasi adalah ditemukannya Plasmodium falciparum stadium aseksual dengan satu atau beberapa manifestasi klinis dibawah ini (WHO,1997): 1) Malari Malariaa sereb serebral ral (ma (malar laria ia otak otak)) 2) Anemia Anemia berat berat (Hb<5 gr% atau hematokri hematokritt <15%) <15%) 3) Gagal Gagal ginjal akut akut (urin<400 (urin<400 mI/24 jam pada pada orang orang dewasa atau<1 atau<1 ml/kgbb ml/kgbb/jam /jam padä padä anak setelah dilakukari rehidrasi; dengan kreatinin darah >3 mg%). 4) Edema Edema paru atau Acute Acute Respirato Respiratory ry Distress Distress Syndro Syndrome. me. 5) Hipogl Hipoglike ikemi: mi: gula gula dara darah< h< 40 mg%. mg%. 6)
Gagal sirkulasi atau syok: tekanan sistolik <70 mm Hg (pada anak: tekanan nadi_ ≤20
rnmHg); disertai keringat dingin. 7) Perdar Perdaraha ahann sponta spontann dari dari hidung hidung,, gusi, gusi, alat alat pence pencerna rnaan an dan/at dan/atau au diserta disertaii kelai kelaina nann laboratorik adanya gangguan koagulast intravaskuler 8)
Kejang berulang > 2 kali per 24 jam setelah s etelah pendinginan pada hipertermia hipertermia
9) Asidemia Asidemia (pH:< (pH:< 7,25) atau atau asidosis asidosis (bikarbon (bikarbonat at plasma plasma < 15 mmol/L). mmol/L). 10)
Makroskopik hemoglobinuri oleh karena infeksi malaria akut (bukan karena
obat anti malaria pada seorang dengan defisiensi G-6-PD). 2 Beberapa keadaan lain yang juga digolongkan sebagai malaria berat: 1. Gangg Gangguan uan kesad kesadara arann ringa ringann (GCS (GCS < 15) 15) 2. Kelemaha Kelemahann otot (tak bisa bisa duduk/be duduk/berjala rjalan) n) tanpa kelaina kelainann neurologik neurologik 3. Hipe Hiperp rpar aras asit item emia ia > 5 % %.. 4. lkteru lkteruss (kadàr (kadàr bili bilirub rubin in darah darah > 3 mg%) mg%) 5.
Hiperpireksia (temperatur rektal > 40° C pada orang dewasa, >41° C pada anak) 2
Perbedaan manifestasi malaria berat pada anak dan dewasa dapat dilihat pada tabel III.4.1 III .4.1 Mani Manife fest stas asii mal malar aria ia bera beratt pad pada a Ana Anak k
Mani Manife fest stas asii mal malar aria ia bera beratt pad pada a Dew Dewas asa a
1
Koma (malaria serebral) Distres pernafasan Hipoglikemia (sebelum terapi kina) Anemia berat Kejang umum yang bertulang Asidosis metabolik Kolaps sirkulasi, syok hipovolemia, hipotensi (tek. sistolik<50mmHg) Gangguan kesadaran selain koma Kelemahan yang sangat (severe prostation) Hiperparasitemia Ikterus Hiperpireksia (SUhu>410C) Hemoglobinuria (blackwater fever) Perdarahan spontan Gagal ginjal
Koma (malaria serebral) Gagal ginjal akut Edem paru, termasuk ARDS# Hipogl Hipoglika ikaemi emiaa (umumn (umumnya ya sesudah sesudah terap terapii kina) Anemia berat (< 5 gr%) Kejang umum yang berulang Asidosis metabolik Kolaps sirkulasi, syok Hipovolemia, hipotensi Perdarahan spontan Gangguan kesadaran selain koma Hemoglobinuria (blackwater fever) Hiperparasitemia (>5%) Ikterus (Bilirubin total >3 mg%) Hiperpireksia (Suhu >40C)
Komplikasi terbanyak pada anak : Hipoglikemia (sebelum pengobatan kina) Anemia berat.
Kompli Komplikas kasii dibawa dibawahh ini lebih lebih sering sering pada pada dewasa: Gagal ginjal akut Keterangan : Edem paru Anemia berat ( Hb<5 g%, Ht<15%) Sering Malaria serebral Ikterus pada anak umur 1-2 tahun. Gula darah <40mg% lebih sering pada anak # Adult Respiratory Distress Syndrom <3 tahun. Pengobatan malaria berat ditujukan pada pasien yang datang dengan manifestasi klinis berat termasuk yang gagal dengan pengobatan lini pertama. Apabila fasilitas tidak atau kurang memungkinkan, maka penderita dipersiapkan untuk dirujuk ke rumah sakit atau fasilitas pelayanan yang lebih lengkap. lengkap. 2
Penatalaksanaan Penatalaksanaan kasus malaria berat pada prinsipnya meliputi: 1) Tind Tindak akan an umum umum 2) Peng Pengob obat atan an simpto simptoma matik tik 3) Pember Pemberian ian obat obat anti anti malari malariaa 4) Pena Penang ngan anan an kompl komplik ikas asii Pilihan utama : derivat artemisinin parenteral
Artesunat Intravena atau intramuskular
1
Artemeter Intramuskular
Pemberian obat anti malaria berat
Artesunat parenteral direkomendasikan untuk digunakan di Rumah Sakit atau Puskesmas perawatan perawatan,, sedangka sedangkann artemete artemeterr intramusku intramuskular lar direkomen direkomendasik dasikan an untuk di lapangan lapangan atau Puskesmas tanpa fasilitas perawatan. Obat ini tidak boleh diberikan pada ibu hamil trimester 1 yang menderita malaria berat. 2
Kemasan dan cara pemberian artesunat
Artesunat parenteral tersedia dalam vial yang berisi 60 mg serbuk kering asam artesunik dan pelarut dalam ampul yang berisi 0,6 ml natrium bikarbonat 5%. Untuk membuat larutan artesunat dengan mencampur 60 mg serbuk kering artesunik dengan larutan 0,6 ml natrium bi bikar karbon bonat at 5%. Kemudi Kemudian an ditamb ditambah ah laruta larutann Dextro Dextrose se 5% seban sebanyak yak 3-5 ml. Artesu Artesunat nat diberikan dengan loading dose secara bolus: 2,4 mg/kgbb per-iv selama ± 2 menit, dan diulang setelah 12 jam dengan dosis yang sama. Selanjutnya artesunat diberikan 2,4 mg/kgbb per-iv satu kali sehari sampai penderita mampu minum obat. Larutan artesunat ini juga bisa diberikan secara intramuskular (i.m.) dengan dosis yang sama. 2 Bila penderita sudah dapat minum obat, maka pengobatan dilanjutkan dengan regimen artesunat + amodiakuin + primakuin (Lihat dosis pengobatan lini pertama malaria falsiparum tanpa komplikasi). 2 Kemasan dan cara pemberian artemeter
Artemeter intramuskular tersedia dalam ampul yang berisi 80 mg artemeter dalam larutan minyak Artemeter diberikan dengan loading dose: 3,2mg/kgbb intramuskular Selanjutnya artemeter diberikan 1,6 mg/kgbb intramuskular satu kali sehari sampai penderita mampu minum obat. 2 Bila penderita sudah dapat minum obat, maka pengobatan dilanjutkan dengan regimen artesunat + amodiakuin + primakuin (Lihat dosis pengobatan lini pertama malaria falsiparum tanpa komplikasi). 2 Obat alternatif malaria berat Kina dihidroklorida parenteral
Kemasan dan cara pemberian kina parenteral
1
Kina per-infus masih merupakan obat alternatif untuk malaria berat pada daerah yang tidak tersed tersedia ia deriva derivatt artemi artemisin sinin in parent parentera eral, l, dan pada pada ibu hamil hamil trimes trimester ter pertam pertamaa Obat Obat ini dikemas dalam bentuk ampul kina dihidroklorida 25%, Satu ampulberisi 500 mg /2 ml.
2
Dosis dan cara pemberian kina pada orang dewasa termasuk untuk ibu hamil: Loading dose : 20 mg garam/kgbb dilarutkan dalam 500 ml dextrose 5% atau NaCI 0,9%
diberikan selama 4 jam pertama. Selanjutnyá selama 4 jam ke-dua hanya diberikan cairan dextrose 5% atau NaCl 0,9%. Setelah itu, diberikan kina dengan dosis maintenance 10 mg/k mg/kgb gbbb dala dalam m laru laruta tann 500 500 ml dekst dekstro rose se 5 % atau atau NaCI NaCI sela selama ma 4 jam jam Empa Empatt jam jam selanjutnya, hanya diberikan lagi cairan dextrose 5% atau NaCl 0,9% Setelah itu diberikan lagi dosis maintenance seperti diatas sampai penderita dapat minum kina per-oral. Bila sudah sadar / dapat minum obat pemberian kina iv diganti dengan kina tablet per-oral dengan dosis 10 mg/kgbb/kali, pemberian 3 x sehari (dengan total dosis 7 hari dihitung sejak pemberian kina perinfus yang pertama). 2 Dosis anak-anak: Kina.HCI 25 % (per-infus) dosis 10 mg/kgbb (bila umur < 2 bulan : 6-8
mg/kg bb) diencerkan dengan dekstrosa 5 % atau NaCI 0,9 % sebanyak 5-10 cc/kgbb diberikan selama 4 jam, diulang setiap 8 jam sampai penderita sadar dan dapat minum obat.
2
Kina dihidrokiorida pada kasus pra-rujukan: pra-rujukan:
Apabil Apabilaa tidak tidak memung memungkin kinkan kan pembe pemberia riann kina kina per-iri per-irifus fus,, maka maka dapat dapat diberi diberikan kan kina kina dihidroklorida 10 mg/kgbb intramuskular dengan masing-masing 1/2 dosis pada paha depan kiri-kanan (jangan diberikan pada bokong) Untuk pemakaian intramuskular, kina diencerkan dengan 5-8 cc NaCI 0,9% untuk mendapatkan konsentrasi 60-100 mg/ml. 2
Catatan :
Kina tidak boleh diberikan secara bolus intra vena, karena toksik bagi jantung dan
dapat menimbulkan kematian
Pada penderita dengan gagal ginjal, loading dose tidak diberikan dan dosis
maintenance kina diturunkan 1/2 nya
Pada hari pertama pemberian kina oral, berikan primakuin dengan dosis 0,75
mg/kgbb.
1
Dosis rnaksimum dewasa : 2.000 mg/hari. 2
2.9. PENCEGAHAN (KEMOPROFlLAKSIS) (KEMOPROFlLAKSIS)
Kemoprofil Kemoprofilaksis aksis bertujuan bertujuan untuk. untuk. menguran mengurangi gi resiko terinfeksi terinfeksi malaria malaria sehingga sehingga bila terinfeksi maka gejala klinisnya tidak berat Kemoprofilaksis ini ditujukan kepada orang yang bepergian ke daerah endemis malaria dalam waktu yang tidak terlalu lama, seperti turis, pe pene neliti liti,, pegawa pegawaii kehut kehutana anann dan dan lain-la lain-lain in Untuk Untuk kelom kelompok pok atau atau indivi individu du yang yang akan akan bepergian/tugas dalam jangka waktu yang lama, sebaiknya s ebaiknya menggunakan menggunakan personaI protection seperti pemakaian kelambu, repellent, kawat kassa dan Iain-lain. I ain-lain. 2 Sehubungan dengan laporan tingginya tingkat resistensi Plasmodium falciparum terhadap klorokuin, maka doksisiklin menjadi pilihan untuk kemoprofilaksis Doksisiklin diberikan setiap hari dengan dosis 2 mg/kgbb selama tidak Iebih dari 4-6 minggu. Doksisiklin tidak boleh diberikan kepada anak umur < 8 tahun dan ibu hamil.
2
Kemoprofil Kemoprofilaksis aksis untuk Plasmodiu Plasmodium m vivax dapat diberikan diberikan klorokuin klorokuin dengan dengan dosis 5 mg/kgbb setiap minggu. Obat tersebut diminum satu minggu sebelum masuk ke daerah endemis sampai 4 minggu setelah kembali. Dianjurkan tidak menggunakan klorokuin lebih dan 3-6 bulan. 2 2.10. PROGNOSIS
1) Prognosis Prognosis malaria malaria berat tergantung tergantung kecepata kecepatann diagnosa dan dan ketepatan ketepatan & kecepatan kecepatan pengobatan. 2) Pada malaria malaria berat berat yang tidak tidak ditanggula ditanggulangi, ngi, maka mortalita mortalitass yang dilaporka dilaporkann pada anak-anak 15 %, dewasa 20 %, dan pada kehamilan meningkat sampai 50 %. 3) Progno Prognosis sis malaria malaria berat berat dengan dengan kegaga kegagalan lan satu fungsi fungsi org organ an lebih baik daripad daripadaa kegagalan 2 fungsi organ
Mortalitas dengan kegagalan 3 fungsi organ, adalah > 50 %
Mortalitas dengan kegagalan 4 atau lebih fungsi organ, adalah > 75 %
Adanya korelasi antara kepadatan parasit dengan klinis malaria berat yaitu:
Kepadatan parasit < 100.000, maka mortalitas < 1 %
Kepadatan parasit > 100.000, maka mortalitas > 1 %
Kepadatan parasit > 500.000, maka mortalitas > 50 %
4
2.11. RUJUKAN PENDERITA
1
Semua penderita malaria berat dirujuk / ditangani RS Kabupaten. Apabila penderita tidak bersedia dirujuk dapat dirawat di puskesmas rawat inap dengan konsultasi kepada dokter RS Kabupaten. Bila perlu RS kabupaten dapat pula merujuk kepada RS Propinsi. Cara merujuk :
1) Setiap Setiap merujuk penderit penderitaa harus disertakan disertakan surat rujukan rujukan yang yang berisi tentang tentang diagnosa, diagnosa, riwayat penyakit, pemeriksaan yang telah dilakukan dan tindakan yang sudah diberikan. 2) Apabila Apabila dibuat dibuat prepara preparatt SD malaria, malaria, harus harus diikutsert diikutsertakan akan.. Kriteria penderita malaria yang dirawat inap :
Bila salah satu atau lebih dari gejala dibawah ini : 1) Malari Malariaa ddeng engan an kompli komplikas kasii 2) Malari Malariaa conge congenit nital al pad padaa bayi bayi 3) Hiperp Hiperpara arasite sitemia mia.. (Parasi (Parasitem temia ia > 5 %) 5
1
