REFERAT MALARIA
DISUSUN OLEH:
ARIB FARRAS WAHDAN 1102011043
PEMBIMBING: dr. Suti!di "u#u$! S%& PD
'EPANITERAAN 'EPANITERAAN 'LINI' ILMU PEN(A'IT PEN(A'IT DALAM FA'ULTAS 'EDO'TERAN UNI)ERSITAS (ARSI RSUD AR*AWINANGUN DESEMBER 201+
BAB I PENDAHULUAN
1.1 L!t!r L!t!r B,-!"!/ B,-!"!/
Malaria merupakan salah satu penyakit menular yang sangat dominan di daerah tropis dan sub tropis serta dapat mematikan atau membunuh lebih dari satu juta manusia di seluruh dunia disetiap tahunnya. Penyebaran malaria berbeda-beda dari satu Negara dengan Negara lain dan dari satu kabupaten atau wilayah dengan wilayah lain. Menurut WHO, pada tahun 1!, "!# kasus di $%rika, dan kelompok potensial terjadinya penyebaran malaria indigenous di &embilan Negara yaitu' (ndia, )ra*il, $%gan $%ganist istan an,, &ri &ri +ang +angka, ka, hai haila land, nd, (nd (ndon onesi esia, a, ietn ietnam, am, ambo ambodia dia dan dan hina hina.. Plasmodium /al0iparum adalah spesies paling dominan dengan 1! juta kasus baru pertahun, pertahun, dan lebih dari satu juta kematian kematian pertahun se0ara global. global. 2alam tahun 1" yang lalu WHO kembali mendeklarasikan mendeklarasikan penanggulangan penanggulangan malaria menjadi prioritas global. 1 2i (ndonesia malaria mempengaruhi angka kesakitan dan kematian bayi, anak balita, ibu melahirkan melahirkan dan produkti3itas produkti3itas sumber daya manusia. manusia. &aat ini ditemui 14 juta penderita penderita malaria dengan angka kematian 5! ribu orang setiap tahun, sehingga pemerintah pemerintah memprioritaskan memprioritaskan penangulangan penangulangan penyakit menular menular dan penyehatan penyehatan +ingkungan. 1 6paya untuk menekan angka kesakitan dan kematian dilakukan melalui program pemberantasan pemberantasan malaria yang kegiatannya kegiatannya antara lain meliputi meliputi diagnosis dini, pengobatan pengobatan 0epat dan tepat, sur3eilans sur3eilans dan pengendalian pengendalian 3ektor yang kesemuanya kesemuanya ditujuk7n untuk memutus mata rantai penularan malaria. &ejak tahun 185 ditemukan pertamakali adanya kasus resistensi P. %al0iparum terhadap klorokuin di 9alimantan imur &ejak itu kasus resistensi terhadap klorokuin yang yang dilapork dilaporkan an semakin semakin meluas meluas ahun ahun 1! 1!,, dilapork dilaporkan an telah telah terjadi terjadi resisten resistensi si parasit P. %al0iparum %al0iparum terhadap klorokuin dan seluruh pro3insi di (ndonesia (ndonesia selain itu, dilap dilapor orkan kan juga juga adany adanyaa kasu kasuss resis resiste tensi nsi plasm plasmod odium ium terha terhada dapp &ul%a &ul%adok doksin sin-Pirim Pirimeth etham amin in :&P; :&P; dibeb dibebera erapa pa tempa tempatt di (nd (ndon onesi esiaa 9ead 9eadaa aann seper seperti ti ini dapat dapat
BAB I PENDAHULUAN
1.1 L!t!r L!t!r B,-!"!/ B,-!"!/
Malaria merupakan salah satu penyakit menular yang sangat dominan di daerah tropis dan sub tropis serta dapat mematikan atau membunuh lebih dari satu juta manusia di seluruh dunia disetiap tahunnya. Penyebaran malaria berbeda-beda dari satu Negara dengan Negara lain dan dari satu kabupaten atau wilayah dengan wilayah lain. Menurut WHO, pada tahun 1!, "!# kasus di $%rika, dan kelompok potensial terjadinya penyebaran malaria indigenous di &embilan Negara yaitu' (ndia, )ra*il, $%gan $%ganist istan an,, &ri &ri +ang +angka, ka, hai haila land, nd, (nd (ndon onesi esia, a, ietn ietnam, am, ambo ambodia dia dan dan hina hina.. Plasmodium /al0iparum adalah spesies paling dominan dengan 1! juta kasus baru pertahun, pertahun, dan lebih dari satu juta kematian kematian pertahun se0ara global. global. 2alam tahun 1" yang lalu WHO kembali mendeklarasikan mendeklarasikan penanggulangan penanggulangan malaria menjadi prioritas global. 1 2i (ndonesia malaria mempengaruhi angka kesakitan dan kematian bayi, anak balita, ibu melahirkan melahirkan dan produkti3itas produkti3itas sumber daya manusia. manusia. &aat ini ditemui 14 juta penderita penderita malaria dengan angka kematian 5! ribu orang setiap tahun, sehingga pemerintah pemerintah memprioritaskan memprioritaskan penangulangan penangulangan penyakit menular menular dan penyehatan penyehatan +ingkungan. 1 6paya untuk menekan angka kesakitan dan kematian dilakukan melalui program pemberantasan pemberantasan malaria yang kegiatannya kegiatannya antara lain meliputi meliputi diagnosis dini, pengobatan pengobatan 0epat dan tepat, sur3eilans sur3eilans dan pengendalian pengendalian 3ektor yang kesemuanya kesemuanya ditujuk7n untuk memutus mata rantai penularan malaria. &ejak tahun 185 ditemukan pertamakali adanya kasus resistensi P. %al0iparum terhadap klorokuin di 9alimantan imur &ejak itu kasus resistensi terhadap klorokuin yang yang dilapork dilaporkan an semakin semakin meluas meluas ahun ahun 1! 1!,, dilapork dilaporkan an telah telah terjadi terjadi resisten resistensi si parasit P. %al0iparum %al0iparum terhadap klorokuin dan seluruh pro3insi di (ndonesia (ndonesia selain itu, dilap dilapor orkan kan juga juga adany adanyaa kasu kasuss resis resiste tensi nsi plasm plasmod odium ium terha terhada dapp &ul%a &ul%adok doksin sin-Pirim Pirimeth etham amin in :&P; :&P; dibeb dibebera erapa pa tempa tempatt di (nd (ndon onesi esiaa 9ead 9eadaa aann seper seperti ti ini dapat dapat
meningkatkan morbiditas dan mortalitas akibat penyakit malaria O(eh sebab itu, upaya untuk menanggulangi masalah resistensi tersebut :multiple drugs resistan0e;, maka maka pemerin pemerintah tah telah telah merekom merekomenda endasika sikann obat obat pilihan pilihan penggant penggantii klorokui klorokuinn dan &ul%adok &ul%adoksinsin-Piri Pirimet methami haminn :&P; terhada terhadapp P. %al0ipar %al0iparum um dengan dengan terapi terapi kombina kombinasi si artemisinin :artemisinin 0ombination therapy;.
1.2
P,$!t!#! M!#!-!
Tuu! P,u-i#!
Penulisan re%erat ini bertujua untuk' 1.
Memahami de%inisi epidemiologi, etiologi, siklus hidup Plasmodium, patogenesis, patogenesis, mani%estasi mani%estasi klinis, diagnosis, diagnosis, penatalaksanaan penatalaksanaan dan prognosis prognosis penyakit malaria.
.
Meningkatkan kemampuan dalam penulisan ilmiah di bidang kedokteran. . 1.4
M,td, P,u-i#!
BAB II PEMBAHASAN
2.1. DEFENISI
Malar Malaria ia adalah adalah suatu suatu peny penyaki akitt akut akut maupu maupunn kro kronik nik,, yang yang diseba disebabk bkan an oleh oleh proto*oa genus Plasmodium dengan mani%estasi klinis berupa demam, anemia dan pembesaran pembesaran limpa. &edangkan &edangkan meurut ahli lain malaria merupakan merupakan suatu penyakit in%e in%eks ksii akut akut maup maupun un kron kronik ik yang ang dise diseba baka kann oleh oleh in%e in%eks ksii Plasmodium yang menyerang eritrosit dan ditandai dengan ditemukannya bentuk aseksual dalam darah, dengan gejala demam, menggigil, anemia, dan pembesaran limpa.
P,!"it M!-!ri! M !-!ri! (!/ (!/ T,r!di T,r!di P!d! M!u#i!
Penyakit malaria memiliki = jenis, dan masing-masing disebabkan oleh spesies parasit yang berbeda. >ejala tiap-tiap jenis biasanya biasanya berupa meriang, meriang, panas dingin menggigil dan keringat dingin. 2alam beberapa kasus yang tidak disertai pengobatan, gejala-gejala ini mun0ul kembali se0ara periodik. ?enis malaria paling ringan adalah malaria tertiana yang disebabkan oleh Plasmodium 3i3a@, dengan gejala demam dapat terjadi setiap dua hari sekali setelah gejala pertama terjadi :dapat terjadi selama minggu setelah in%eksi;. 2emam rimba :jungle %e3er ;, malaria aesti3o-autumnal aesti3o-autumnal atau disebut juga malaria tropika, tropika, disebabk disebabkan an oleh oleh Plasmod Plasmodium ium %al0ipar %al0iparum um merupak merupakan an penyebab penyebab sebagian sebagian besar kematian akibat malaria. Organisme Organisme bentuk ini sering menghalangi menghalangi jalan darah ke otak, otak, menyebab menyebabkan kan koma, koma, mengiga mengigau, u, serta serta kematia kematian. n. Malaria Malaria kuartan kuartanaa yang yang disebabkan oleh Plasmodium malariae, memiliki masa inkubasi lebih lama daripada penyakit malaria malaria tertiana atau tropikaA gejala gejala pertama biasanya tidak tidak terjadi antara 1" sampai sampai =! hari hari setel setelah ah in%ek in%eksi si terjad terjadi. i. >ejal >ejalaa terse tersebut but kemud kemudian ian akan akan terula terulang ng kembali setiap 5 hari. ?enis ke empat dan merupakan jenis malaria yang paling jarang ditemukan, disebabkan oleh Plasmodium o3ale yang mirip dengan malaria tertiana. Pada masa inkubasi malaria, proto*oa tumbuh didalam sel hatiA beberapa hari sebelum gejala pertama terjadi, organisme tersebut menyerang dan menghan0urkan
sel darah darah merah merah sejalan sejalan dengan dengan perkemb perkembanga angann mereka mereka,, sehingg sehinggaa menyebab menyebabkan kan demam. 2.2. ETIOLOGI
$da jenis makhluk yang berperan besar dalam penularan malaria yaitu parasit malaria :yang disebut Plasmodium; dan nyamuk anopheles betina. Pada keadaan lain, malaria berkembang pas0a penularan transplasenta atau sesudah trans%use darah yang terin%eksi, terin%eksi, dimana keduanya melewati %ase pre-eritroser pre-eritroser perkembangan parasit dalam hati. hati. Malari Malariaa diseba disebabka bkann oleh oleh pro proto* to*oa oa darah darah yang yang terma termasuk suk ke dalam dalam genus genus Plasmodium. Plasmodium ini merupakan proto*oa obligat intraseluler. Pada manusia
terda terdapa patt = spesi spesies es yaitu yaitu Plasmodium vivax, Plasmodium falciparum, Plasmodium malari malariae ae dan Plasmodium ovale. Penularan pada manusia dilakukan oleh nyamuk
betina Anopheles ataupun ditularkan langsung melalui trans%usi darah atau jarum suntik yang ter0emar serta dari ibu hamil kepada janinnya. P. vivax yang juga disebut juga sebagai malaria Malaria 3i3a@ disebabkan oleh P.
tertiana. P. malariae merupakan penyebab malaria malariae atau malaria kuartana. P. P. oval ovalee merupa merupakan kan penyebab penyebab malaria malaria o3ale, o3ale, sedangka sedangkann P. falciparum menyebabkan
malaria %alsiparum atau malaria tropika. &pesies terakhir ini paling berbahaya, karena malaria yang ditimbulkannya dapat menjadi berat sebab dalam waktu singkat dapat menyerang eritrosit dalam jumlah besar, sehingga menimbulkan berbagai komplikasi di dalam organ-organ tubuh P!r!#it $!-!ri!
Para Parasit sit malar malaria ia memi memilik likii siklus siklus hidup hidup yang yang komple kompleks, ks, untuk untuk kelang kelangsun sunga gann hidupnya parasit tersebut membutuhkan host :tempatnya menumpang hidup; baik pada manusia maupun nyamuk, nyamuk, yaitu nyamuk anopheles. anopheles. $da empat jenis spesies parasit malaria malaria di dunia dunia yang dapat dapat mengin%eksi mengin%eksi sel sel darah merah merah manusia, manusia, yaitu ' 1. Plasmodium %al0iparum . Plasmodium 3i3a@ 5. Plasmodium malariae
=. Plasmodium o3ale 9eempat spesies parasit malaria tersebut menyebabkan jenis penyakit malaria yang berbeda, yaitu' 1. Plasmodium %al0iparum Menyebabkan malaria %alsiparum :disebut juga malaria tropika;, merupakan jenis penyakit malaria yang terberat atau paling ganas, kadar parasitemia paling tinggi. &atu-satunya parasit malaria yang menimbulkan penyakit mikro3askular., karena dapat menyebabkan berbagai komplikasi berat seperti 0erebral malaria :malaria otak;, anemia berat, syok, gagal ginjal akut, perdarahan, sesak na%as, dll. . Plasmodium 3i3a@ Menyebabkan malaria tertiana. anpa pengobatan' berakhir dalam B 5 bulan.
spesies selain P./al0iparum jarang berakibat %atal, namun menurunkan kondisi tubuhA lemah, menggigil dan demam yang biasanya berlangsung 1!-1= hari. P!r!#it Plasmodium #,!/!i %,,! agent 5
$gar dapat hidup terus, parasit penyebab penyakit malaria harus berada dalam tubuh manusia untuk waktu yang 0ukup lama dan menghasilkan gametosit jantan dan betina pada saat yang sesuai untuk penularan. Parasit juga harus menyesuaikan diri dengan si%at-si%at spesies nyamuk Anopheles yang antropo%ilik agar sporogoni memungkinkan sehingga dapat menghasilkan sporo*oit yang in%ekti%.
1
&i%at-si%at spesi%ik parasitnya berbeda untuk setiap spesies Plasmodium dan hal ini mempengaruhi terjadinya mani%estasi klinis dan penularan. P.falciparummempunyai masa in%eksi yang paling pendek, akan tetapi menghasilkan parasitemia yang paling tinggi. >ametosit P.falciparum baru berkembang setelah "D14 hari sesudah masuknya parasit ke dalam darah. P.vivax dan P.ovale pada umumnya menghasilkan parasitemia yang rendah, gejala yang lebih ringan dan mempunyai masa inkubasi yang lebih lama daripada P.falciparum. Walaupun begitu, sporo*oit P.vivax dan P.ovale di dalam hati dapat berkembang menjadi ski*on jaringan primer dan hipno*oit. Hipno*oit ini menjadi sumber terjadinya relaps. T!,- 9arakteristik &pesies Plasmodium N
'!r!"t,ri#ti"
P.falciparu
P.viva
P.oval
P.malaria
m
x
e
e
1
&iklus eksoeritrositik primer
4- 8
"
1=-14
:hari; &iklus aseksual dalam darah
="
="
4!
8
5 = 4 E
:hari; Masa prepaten :hari; Masa inkubasi :hari; 9eluarnya gametosit :hari; ?umlah merozoit per sizon jaringa
E-4 8-8 "-14 5!-=!.!!!
"-8 15-18 4 1!
1-! 1= 4 14
1"-4 5-E 4-5 14
n
8
&iklus sporogoni dalam nyamuk
-
"-1E
1-1=
1E-54
:hari; &umber' Bruce-Chwatt &etiap spesies Plasmodium terdiri dari berbagai strain yang se0ara mor%ologis tidak dapat dibedakan. Strain suatu spesies yang mengin%eksi 3ektor lokal, mungkin tidak dapat mengin%eksi 3ektor dari daerah lain. +amanya masa inkubasi dan pola terjadinya relaps juga berbeda menurut geogra%isnya. P.vivax dari daerah Fropa 6tara mempunyai masa inkubasi yang lama, sedangkan P.vivaxdari daerah Pasi%ik )arat :antara lain (rian ?aya; mempunyai pola relaps yang berbeda. erjadinya
resistensi
terhadap
obat
anti
malaria
juga
berbeda
menurut strain geogra%is parasit. Pola resistensi di (rian ?aya juga berbeda dengan di &umatera dan ?awa N!$u" A%,-,#
Nyamuk yang dapat menularkan malaria pada manusia hanya nyamuk $nopheles betina. Pada saat menggigit penderita malaria :manusia yang terin%eksi malaria;, nyamuk $nopheles akan menghisap parasit malaria :plasmodium; bersamaan dengan darah, sebab di dalam darah manusia yang telah terin%eksi malaria banyak terdapat parasit malaria. Parasit malaria tersebut kemudian bereproduksi dalam tubuh nyamuk $nopheles, dan pada saat menggigit manusia lain :yang tidak terin%eksi malaria;, maka parasit malaria masuk ketubuh korban bersamaan dengan air liur nyamuk. Malaria pada manusia hanya dapat ditularkan oleh nyamuk betina anopheles. 2ari lebih =!! spesies anopheles di dunia, hanya sekitar E8 yang terbukti mengandung sporo*oit dan dapat menularkan malaria. T!,- . Penyebaran geogra%ik 3ektor malaria di (ndonesia Pu-!u A. aitkenii A. umbrosus A. bea*ai
Iri! *!!
*!6!
Su$!t,r!
'!-i$!t!
Su-!6,#i
G G G
G G G
G G G
G G G
A. leti%er A. roperi A. barbirostris
G
G
G G G
A. 3anus A. ban0ro%ti
G G G G
G G
G
A. sinensis A. nigerrimus
G G G
A. ko0hi A. tesselatus A.leu0oshyrus A. balaba0ensi
G
G G G G G
G G G G G
G G G
s A. pun0tulatus A. %arauti A. koliensis
G G G
A. a0onitus
G G G G G G G G A. minimus G G G G A. %la3irostris G G G G A. sundai0us G G G G G A. subpi0tus G G G G A. annularis G G G G A. ma0ulatus Nyamuk Anopheles terutama hidup di daerah tropik dan subtropik, namun bisa juga hidup di daerah beriklim sedang dan bahkan di daerah $ntarika. Anopheles jarang ditemukan pada ketinggian !!! B 4!! m, sebagian Anopheles ditemukan di dataran rendah. &emua 3ektor tersebut hidup sesuai dengan kondisi ekologi setempat, antara lain ada nyamuk yang hidup di air payau pada tingkat salinitas tertentu :$n. sundai0us, $n. subpi0tus;, ada yang hidup di sawah :$n. a0onitus;, air bersih di pegunungan :$n. ma0ulatus;, genangan air yang terkena sinar matahari :$n. pun0tulatus, $n. %arauti;.
9ehidupan nyamuk sangat ditentukan oleh keadaan lingkungan yang ada, seperti suhu, kelembaban, 0urah hujan, dan sebagainya.
1
F%ekti%itas 3ektor untuk menularkan malaria ditentukan hal-hal sebagai berikut' 1; 9epadatan 3ektor dekat pemukiman manusia. ; 9esukaan menghisap darah manusia atau antropofilia. 5; /rekuensi menghisap darah :ini tergantung dari suhu;. =; +amanya sporogoni :berkebangnya parasit dalam nyamuk sehingga menjadi e%ekti%;. 4; +amanya hidup nyamuk harus 0ukup untuk sporogoni dan kemudian mengin%eksi jumlah yang berbeda-beda menurut spesies. Nyamuk Anopheles betina menggigit antara waktu senja dan subuh, dengan jumlah yang berbeda-beda menurut spesiesnya. 9ebiasaan makan dan istrahat nyamuk Anopheles dapat dikelompokkan menjadi' 1; Fndo%ilik ' suka tinggal dalam rumahbangunan. ; Fkso%ilik ' suka tinggal diluar rumah. 5; Fndo%agi ' menggigit dalam rumahbangunan. =; Fkso%agi ' menggigit diluar rumahbangunan. 4; $ntropro%ili ' suka menggigit manusia. E; Ioo%ili ' suka menggigit binatang.
1
?arak terbang nyamuk Anopheles adalah terbatas, biasanya tidak lebih dari -5 km dari tempat perkembangbiakan. )ila ada angin yang kuat nyamuk Anopheles bisa terbawa sampai 5! km. Nyamuk Anopheles dapat terbawa pesawat terbang atau kapal laut dan menyebarkan malaria ke daerah yang non endemik. 7!r! %,u-!r! : •
Nyamuk $nopheles menggigit penderita malaria dan menghisap juga parasit malaria yang ada di dalam darah penderita.
•
Parasit malaria berkembang biak di dalam tubuh nyamuk $nopheles :menjadi nyamuk yang in%ekti%;
•
Nyamuk $nopheles yang in%ekti% menggigit orang yang sehat :belum menderita malaria;
•
&esudah J1-5! hari :ber3ariasi tergantung spesies parasit; kemudian, bila daya tahan tubuhnya tidak mampu meredam penyakit ini maka orang sehat tsb berubah menjadi sakit malaria dan mulai timbul gejala malaria. 2.3. EPIDEMIOLOGI
Perbedaan pre3alensi menurut umur dan jenis kelamin lebih berkaitan dengan perbedaan derajat kekebalan tubuh. )eberapa penelitian menunjukkan bahwa perempuan mempunyai respon imun yang lebih kuat dibandingkan dengan laki-laki, namun kehamilan dapat maningkatkan resiko malaria. $da beberapa %aktor yang turut mempengaruhi seseorang terin%eksi malaria adalah ' 1.
9ekurangan en*im tertentu 9ekurangan terhadap en*im >lukosa E Phosphat 2ehidrogenase :>EP2; memberikan perlindungan terhadap in%eksi P. falciparum yang berat. 2e%isiensi
terhadap en*im ini merupakan penyakit genetik dengan mani%estasi utama pada wanita. 5.
9ekebalan pada malaria terjadi apabila tubuh mampu mengan0urkan Plasmodium yang masuk atau mampu menghalangi perkembangannya. Hanya pada daerah dimana orang-orang mempunyai gametosit dalam darahnya dapat menjadikan nyamuk anopheles terin%eksi. $nak-anak mungkin terutama penting dalam hal ini. Penularan malaria terjadi pada kebanyakan daerah tropis dan subtropi0s, walaupun $merika &erikat, 9anada, Fropa, $ustralia dan (srael sekarang bebas malaria lo0al, wabah setempat dapat terjadi melalui in%eksi nyamuk lo0al oleh wisatawan yang datang dari daerah endemis. Malaria 0ongenital, disebabkan oleh penularan agen penyebab melalui barier plasenta, jarang ada. &ebaliknya malaria neonates, agak sering dan dapat sebagai akibat dari pen0ampuran darah ibu yang terin%eksi dengan darah bayi selama proses kelahiran.
>ambar Peta 2istribusi Malaria. O, daerah dimana malaria tidak ditemukan, telah berhasil dieradikasi atau tidak pernah adaA J, daerah dengan risiko rendahA JJ, daerah dimana transmisi terjadi
2.4. SI'LUS PARASIT MALARIA Si-"u# P!d! M!u#i!
9etika nyamuk anoples betina :yang mengandung parasit malaria; menggigit manusia, akan keluar sporo*oit dari kelenjar ludah nyamuk masuk ke dalam darah dan jaringan hati. 2alam siklus hidupnya parasit malaria membentuk stadium si*on jaringan dalam sel hati :stadium ekso-eritrositer;. &etelah sel hati pe0ah, akan keluar mero*oitkripto*oit yang masuk ke eritrosit membentuk stadium si*on dalam eritrosit
:stadium eritrositer;. 2isitu mulai bentuk troposit muda sampai si*on tuamatang sehingga eritrosit pe0ah dan keluar mero*oit. &ebagian besar Mero*oit masuk kemabli ke eritrosit dan sebagian ke0il membentuk gametosit jantan dan Si"-u# P!d! N!$u" Anopheles B,ti!
betina yang siap untuk diisap oleh nyamuk malaria betina dan melanjutkan siklus hidupnya di tubuh nyamuk :stadium sporogoni;. 2idalam lambung nyamuk, terjadi perkawinan antara sel gamet jantan :mikro gamet; dan sel gamet betina :makro gamet; yang disebut *igot. Iigot berubah menjadi ookinet, kemudian masuk ke dinding lambung nyamuk berubah menjadi ookista. &etelah ookista matang kemudian pe0ah, keluar sporo*oit yang berpindah ke kelenjar liur nyamuk dan siap untuk ditularkan ke manusia.
9husus P. 3i3a@ dan P. o3ale pada siklus parasitnya di jaringan hati :si*on jaringan; sebagian parasit yang berada dalam sel hati tidak melanjutkan siklusnya ke sel eritrosit, akan tetapi tertanam di jaringan hati Bdisebut hipnosit-. )entuk hipnosit inilah yang menyebabkan malaria relapse. Pada penderita yang mengandung hipnosoit, apabila suatu saat dalam keadaan daya tahan tubuh menurun misalnya akibat terlalu lelah, sibuk, stress atau perubahan iklim :musim hujan;, hipnosoit dalam tubuhnya akan terangsang untuk melanjutkan siklus parasit dari sel hati ke eritrosit. &etelah eritrosit yang berparasit pe0ah akan timbul kembali gejala penyakit. Misalnya 1 B tahun sebelumnya pernah menderita P. 3i3a@o3ale dan sembuh setelah diobati, bila kemudia mengalami kelelahan atau stress, gejala malaria akan mun0ul kembali sekalipun yang bersangkutan tidak digigit oleh nyamuk anopheles. )ila dilakukan pemeriksaan, akan didapati Pemeriksaan sediaan darah :&2; positi% P. 3i3a@o3ale. Pada P. /al0iparum serangan dapat meluas ke berbagai organ tubuh lain dan menimbulkan kerusakan seperti di otak, ginjal, paru, hati dan jantung, yang mengakibatkan terjadinya malaria berat atau komplikasi. Plasmodium /al0iparum dalam jaringan yang mengandung parasit tua B bila jaringan tersebut berada di dalam otak- peristiwa ini disebut sekustrasi. Pada penderita malaria berat, sering tidak ditemukan plasmodium dalam darah tepi karena telah mengalami sekuestrasi. Meskipun angka kematian malaria serebral men0apai !-4!# hampir semua penderita yang tertolong tidak menunjukkan gejala sisa neurologis :sekuele; pada orang dewasa. Malaria pada anak ke0il dapat terjadi sekuel. Pada daerah hiperendemis atau immunitas tinggi apabila dilakukan pemeriksaan Pemeriksaan sediaan darah :&2; sering dijumpai Pemeriksaan sediaan darah :&2; positi% tanpa gejala klinis pada lebih dari E!# penduduk. 2.+. PATOGENESIS MALARIA
Patogenesis malaria akibat dari interaksi kompleks antara parasit, inang dan lingkungan. Patogenesis lebih ditekankan pada terjadinya peningkatan permeabilitas pembuluh darah daripada koagulasi intra3askuler. Oleh karena ski*ogoni
menyebabkan kerusakan eritrosit maka akan terjadi anemia. )eratnya anemi tidak sebanding dengan parasitemia menunjukkan adanya kelainan eritrosit selain yang mengandung parasit. Hal ini diduga akibat adanya toksin malaria yang menyebabkan gangguan %ungsi eritrosit dan sebagian eritrosit pe0ah melalui limpa sehingga parasit keluar. /aktor lain yang menyebabkan terjadinya anemia mungkin karena terbentuknya antibodi terhadap eritrosit. +impa mengalami pembesaran dan pembendungan serta pigmentasi sehingga mudah pe0ah. 2alam limpa dijumpai banyak parasit dalam makro%ag dan sering terjadi %agositosis dari eritrosit yang terin%eksi maupun yang tidak terin%eksi. Pada malaria kronis terjadi hyperplasia dari retikulosit diserta peningkatan makro%ag. Pada malaria beratm mekanisme patogenesisnya berkaitan dengan in3asi mero*oit ke dalam eritrosit sehingga menyebabkan eritrosit yang mengandung parasit mengalami perubahan struktur danmbiomolekular sel untuk mempertahankan kehidupan parasit. Perubahan tersebut meliputi mekanisme, diantaranya transport membran sel, sitoadherensi, sekuestrasi dan resetting . Sitoadherensi merupakan peristiwa perlekatan eritrosit yang telah terin%eksi P. falciparum pada reseptor di bagian endotelium 3enule dan kapiler. &elain itu eritrosit
juga dapat melekat pada eritrosit yang tidak terin%eksi sehingga terbentuk roset. . esetting adalah suatu %enomena perlekatan antara sebuah eritrosit yang
mengandung merozoit matang yang diselubungi oleh sekitar 1! atau lebih eritrosit non parasit, sehingga berbentu seperti bunga. &alah satu %aktor yang mempengaruhi terjadinya resetting adalah golongan darah dimana terdapatnya antigen golongan darah $ dan ) yang bertindak sebagai reseptor pada permukaan eritrosit yang tidak terin%eksi. 1. 2emam Aki!at ruptur eritrosit " merozoit dilepas ke sirkulasi
Pelepasan mero*oit pada tempat dimana sirkulasi melambat mempermudah in%asi sel darah yang berdekatan, sehingga parasitemia %alsi%arum mungkin lebih besar daripada parasitemia spesies lain, dimana robekan ski*on terjadi pada sirkulasi yang
akti%. &edangkan plasmodium %alsi%arum mengin3asi semua eritrosit tanpa memandang umur, plasmodium 3i3a@ menyerang terutama retikulosit, dan plasmodium malariae mengin3asi sel darah merah matang, si%at-si%at ini yang 0enderung membatasi parasitemia dari dua bentuk terakhir diatas sampai kurang dari !.!!! sel darah merah mm5. (n%eksi %alsi%arum pada anak non imun dapat men0apai kepadatan hingga 4!!.!!! parasitmm5. 4
. $nemia Aki!at hemolisis, sekuestrasi eritrosit di limpa dan organ lain, dan depresi sumsum tulang
Hemolisis sering menyebabkan kenaikan dalam billirubin serum, dan pada malaria %alsi%arum ia dapat 0ukup kuat untuk mengakibatkan hemoglobinuria :bla0kwater %e3er;. Perubahan autoantigen yang dihasilkan dalam sel darah merah oleh parasit mungkin turut menyebabkan hemolisis, perubahan-perubahan ini dan peningkatan %ragilitas osmoti0 terjadi pada semua eritrosit, apakah terin%eksi apa tidak. Hemolisis dapat juga diinduksi oleh kuinin atau primakuin pada orang-orang dengan de%isiensi glukosa-E-%os%at dehidrogenase herediter. Pigmen yang keluar kedalam sirkulasi pada penghan0uran sel darah merah berakumulasi dalam sel retikuloendotelial lim%a, dimana %olikelnya menjadi hiperplastik dan kadang-kadang nekrotik, dalam sel kup%%er hati dan dalam sumsum tulang, otak, dan organ lain. Pengendapan pigmen dan hemosiderin yang 0ukup mengakibatkan warna abu-abu kebiruan pada organ.
5. 9ejadian immunopatologi Aktivasi poliklonal " hipergamaglo!ulinemia, pem!entukan kompleks imun, depresi immun, pelepasan sitokin seperti #
%$)entuk imunitas terhadap malaria dapat dibedakan atas ' a; (munitas alamiah non imunologis
)erupa kelainan-kelainan geneti0 polimor%isme yang dikaitkan dengan resistensi terhadap malaria, misalnya' Hb &, Hb , Hb F, thallasemin ala%a-beta, de%isiensi glukosa E-%os%at dehidrogenase, golingan darah du%%y negati3e kebal terhadap in%eksi plasmodium 3i3a@, indi3idu dengan H+$-)w 45 lebih rentan terhadap malaria dan melindungi terhadap malaria berat. b; (munitas didapat non spesi%ik &poro*oit yang masuk kedalam darah segera dihadapi oleh respon imun non spesi%ik yang terutama dilakukan oleh magro%ag dan monosit, yang menghasilkan sitokin-sitokin seperti N/, (+1, (+, (+=, (+E, (+", dan (+1!, se0ara langsung menghambat pertumbuhan parasit :sitostatik;, membunuh parasit :sitotoksik;. 4 0; (munitas didapat spesi%ik. Merupakan tanggapan system imun terhadap in%eksi malaria mempunyai si%at spesies spesi%ik, strain spesi%ik, dan stage spesi%ik. 4
=. $no@ia jaringan parasit P. %al0iparum matur' timbul knob pada permukaan sel darah merah berparasit yang mem%asilitasi 0ytoadheren0e P. %al0iparum-parasiti*ed red 0ells ke sel-sel endotel 3askular otak, ginal, organ yang terkena lainnya 7 obstruksi aliran darah K kerusakan kapiler 7 leakage protein dan 0airan 3askular, edema, serta ano@ia jaringan otak, jantung, paru, usus, ginjal.
P. 3i3a@ dan P. o3ale ' menyerang eritrosit imatur
P. malariae' menyerang eritrosit matur
P. %al0iparum' menyerang eritrosit matur K imatur à parasitemia lebih berat
9erentanan ber3ariasi se0ara genetik, beberapa %enotip sel darah merah'
Hemoglobin &
Hemoglobin /
halassemia
2.8. MANIFESTASI 'LINIS
Menurut berat-ringannya gejala malaria dapat dibagi menjadi jenis' $. >ejala malaria ringan :malaria tanpa komplikasi; Meskipun disebut malaria ringan, sebenarnya gejala yang dirasakan penderitanya 0ukup menyiksa :alias 0ukup berat;. >ejala malaria yang utama yaitu' demam, dan menggigil, juga dapat disertai sakit kepala, mual, muntah, diare, nyeri otot atau pegal-pegal. >ejala-gejala yang timbul dapat ber3ariasi tergantung daya tahan tubuh penderita dan gejala spesi%ik dari mana parasit berasal. Malaria sebagai penyebab in%eksi yang disebabkan oleh Plasmodium mempunyai gejala utama yaitu demam. 2emam yang terjadi diduga berhubungan dengan proses ski*ogoni
:pe0ahnya
mero*oit
atau
ski*on;,
pengaruh
>P(
&gl'cos'l
phosphatid'linositol( atau terbentuknya sitokin atau toksin lainnya. Pada beberapa
penderita, demam tidak terjadi :misalnya pada daerah hiperendemik; banyak orang dengan parasitemia tanpa gejala. >ambaran karakteristik dari malaria ialah demam periodi0, anemia dan splenomegali. Mani%estasi umum malaria adalah sebagai berikut' 1.
Masa inkubasi Masa inkubasi biasanya berlangsung "-58 hari tergantung dari spesies parasit :terpendek untuk P. falciparum dan terpanjanga untuk P. malariae;, beratnya in%eksi dan pada pengobatan sebelumnya atau pada derajat resistensi hospes. &elain itu juga 0ara in%eksi yang mungkin disebabkan gigitan nyamuk atau se0ara induksi :misalnya trans%use darah yang mengandung stadium aseksual;.
.
9eluhan-keluhan prodromal 9eluhan-keluhan prodromal dapat terjadi sebelum terjadinya demam, berupa' malaise, lesu, sakit kepala, sakit tulang belakang, nyeri pada tulang dan otot, anoreksia, perut tidak enak, diare ringan dan kadang-kadang merasa dingin di punggung. 9eluhan prodromal sering terjadi pada P. vivax dan P. ovale, sedangkan P. falciparum dan P. malariae keluhan prodromal tidak jelas.
5.
>ejala-gejala umum >ejala-gejala klasik umum yaitu terjadinya trias malaria : malaria prox'm( se0ara berurutan yang disebut trias malaria, yaitu ' 1. &tadium dingin :0old stage; &tadium ini berlangsung J 14 menit sampai dengan 1 jam. 2imulai dengan menggigil dan perasaan sangat dingin, gigi gemeretak, nadi 0epat tetapi lemah, bibir dan jari-jari pu0at kebiru-biruan :sianotik;, kulit kering dan terkadang disertai muntah. . &tadium demam :hot stage; &tadium ini berlangsung J B = jam. Penderita merasa kepanasan. Muka merah, kulit kering, sakit kepala dan sering kali muntah. Nadi menjadi kuat kembali, merasa sangat haus dan suhu tubuh dapat meningkat hingga =1o atau lebih. Pada anak-anak, suhu tubuh yang sangat tinggi dapat menimbulkan kejang-kejang. 5. &tadium berkeringat :sweating stage; &tadium ini berlangsung J B = jam. Penderita berkeringat sangat banyak. &uhu tubuh kembali turun, kadang-kadang sampai di bawah normal. &etelah itu biasanya penderita beristirahat hingga tertidur. &etelah bangun tidur penderita merasa lemah tetapi tidak ada gejala lain sehingga dapat kembali melakukan kegiatan sehari-hari. >ejala klasik :trias malaria; berlangsung selama E B 1! jam, biasanya dialami oleh penderita yang berasal dari daerah non endemis malaria, penderita yang belum mempunyai kekebalan :immunitas; terhadap malaria atau penderita yang baru pertama kali menderita malaria. 2i daerah endemik malaria dimana penderita telah mempunyai kekebalan :imunitas; terhadap malaria, gejala klasik timbul tidak berurutan, bahkan tidak selalu ada, dan seringkali ber3ariasi tergantung spesies parasit dan imunitas penderita. 2i daerah yang mempunyai tingkat penularan sangat tinggi :hiperendemik; seringkali penderita tidak mengalami demam, tetapi dapat mun0ul
gejala lain, misalnya' diare dan pegal-pegal. Hal ini disebut sebagai gejala malaria yang bersi%at lokal spesi%ik. >ejala klasik :trias malaria; lebih sering dialami penderita malaria 3i3a@, sedangkan pada malaria %al0iparum, gejala menggigil dapat berlangsung berat atau malah tidak ada. 2iantara periode demam terdapat periode tidak demam yang berlangsung selama 1 jam pada malaria %al0iparum, 5E jam pada malaria 3i3a@ dan o3ale, dan E! jam pada malaria malariae. Perbedaan kur3a suhu tubuh penderita malaria %as0iparum, malaria 3i3a@, dan malaria malariae dapat dilihat pada gra%ik di bawah ini.
Gr!9i" 1. 'ur! t,$%,r!tur %!d! %,d,rit! $!-!ri! 9!-;i%!ru$.
Gr!9i" 2. 'ur! t,$%,r!tur %!d! %,d,rit! $!-!ri! i!<.
Gr!9i" 3. 'ur! t,$%,r!tur %!d! %,d,rit! $!-!ri! $!-!ri!,.
). >ejala malaria berat :malaria dengan komplikasi; Penderita dikatakan menderita malaria berat bila di dalam darahnya ditemukan parasit malaria melalui pemeriksaan laboratorium &ediaan 2arah epi atau angguan kesadaran dalam berbagai derajat :mulai dari koma sampai penurunan kesadaran lebih ringan dengan mani%estasi seperti' mengigau, bi0ara salah, tidur terus, diam saja, tingkah laku berubah; = ; 9eadaan umum yang sangat lemah :tidak bisa dudukberdiri; 5; 9ejang-kejang =; Panas sangat tinggi 4; Mata atau tubuh kuning E; anda-tanda dehidrasi :mata 0ekung, turgor dan elastisitas kulit berkurang, bibir kering, produksi air seni berkurang; 8; Perdarahan hidung, gusi atau saluran pen0ernaan "; Na%as 0epat atau sesak na%as ; Muntah terus menerus dan tidak dapat makan minum 1!; Warna air seni seperti teh tua dan dapat sampai kehitaman 11; ?umlah air seni kurang sampai tidak ada air seni 1; elapak tangan sangat pu0at :anemia dengan kadar Hb kurang dari 4 g#;
Penderita malaria berat harus segera dibawadirujuk ke %asilitas kesehatan untuk mendapatkan penanganan semestinya. 2.=. DIAGNOSIS 1. A!$,#i#
9eluhan utama ' demam, menggigil,
dapat disertai sakit kepala, mual,
muntah, diare dan nyeri otot atau pegal-pegal. ejala klinis pada anak dapat tidak jelas.
>angguan kesadaran dalam berbagai derajat.
9eadaan umum yang lemah.
9ejang-kejang.
Panas sangat tinggi.
Mata dan tubuh kuning.
Perdarahan hidung, gusi, tau saluran 0erna.
Na%as 0epat :sesak napas;.
Muntah terus menerus dan tidak dapat makan minum.
Warna air seni seperti the pekat dan dapat sampai kehitaman.
?umlah air seni kurang bahkan sampai tidak ada.
elapak tangan sangat pu0at.
2. P,$,ri"#!! 9i#i"
a. Malaria
2emam :pengukuran dengan termometer L 58,4;
9onjungti3a atau telapak tangan pu0at
Pembesaran limpa :splenomegali;
Pembesaran hati :hepatomegali;.
b. Malaria )erat Mortalitas' Hampir 1!!# tanpa pengobatan, atalaksana adekuat' !# 2e%inisi' (n%eksi P. falciparum disertai dengan salah satu atau lebih kelainan berikut' Malaria serebral >angguan status mental 9ejang multipel 9oma Hipoglikemia' gula darah 4! mgd+ 2istress perna%asan emperatur =! o, tidak responsi% dengan asetamino%en Hipotensi Oliguria atau anuria $nemia' hematokrit !# atau menurun dengan 0epat 9reatinin 1,4 mgd+ Parasitemia 4# )entuk +anjut :tropo*oit lanjut atau s0hi*ont; P. %al0iparum pada apusan darah tepi Hemoglobinuria
Perdarahan spontan 9uning 4
3. P,$,ri"#!! -!r!triu$
a. Pemeriksaan dengan mikroskop Pemeriksaan sediaan darah :&2; tebal dan tipis di Puskesmas(apanganrumah sakit untuk menentukan' o
$da tidaknya parasit malaria :positi% atau negati%;.
o
&pesies dan stadium plasmodium
o
9epadatan parasite
• • • • • •
- &emi kuantitati%' :-; ' tidak ditemukan parasit dalam 1!! +P) :J; ' ditemukan 1-1! parasit dalam 1!! +P) :JJ; ' ditemukan 11-1!! parasit dalam 1!! +P) :JJJ; ' ditemukan 1-1! parasit dalam 1 +P) :JJJJ;' ditemukan 1! parasit dalam 1 +P)
- 9uantitati% •
?umlah parasit dihitung permikroliter darah pada sediaan darah tebal atau sediaan darah tipis.
6ntuk penderita tersangka malaria berat perlu memperhatikan hal-hal sebagai berikut' 1; )ila pemeriksaan sediaan darah pertama negati%, perlu diperiksa ulang setiap E jam sampai 5 hari berturut-turut. ; )ila hasil pemeriksaan sediaan darah tebal selama 5 hari berturut-turut tidak ditemukan parasit maka diagnosis malaria disingkirkan. b. Pemeriksaan dengan tes diagnostik 0epat :
berman%aat pada unit gawat darurat, pada saat terjadi kejadian luar biasa dan di daerah terpen0il yang tidak tersedia %asilitas lab serta untuk sur3ey tertentu. Hal yang penting lainnya adalah penyimpanan <2 ini sebaiknya dalam lemari es tetapi tidak dalam %ree*er pendingin. 0. Pemeriksaan penunjang untuk malaria berat' 1; 2arah rutin ; 9imia darah lain :gula darah, serum bilirubin, &>O K &>P, alkali %os%atase, albuminglobulin, ureum, kreatinin, natrium dan kalium, ana(isis gas darah. 5; F9> =; /oto toraks 4; $nalisis 0airan serebrospinalis E; )iakan darah dan uji serologi 8; 6rinalisis.
>ambar. $pus darah tebal
>ambar. &tadium darah parasit, apus darah tipis >br. 1' sel darah merah normalA >br. -1"' ropo*oit :>br. -1! merupakan
tropo*oit
stadium
0in0in;A >br. 1-E' &ki*on :>br. E ski*on ruptur;A >br. 8,"' makrogametosid matur :;A >br. , 5!' mikrogametosid matur :Q;.
>$M)$<. &tadium-stadium dalam siklus hidup P. falciparum. $' )entuk 0in0in :tropo*oid awal;. )' &0hi*ont matur, jarang terlihat di sediaan apus darah peri%er karen sekuestrasi mikro3askular. ' >ametosid, bentuk pisang. &umber' 2i3ision o% Parasiti0 2iseases, 6& enters %or 2isease ontrol and Pre3ention, $tlanta.
2.>. PENGOBATAN
Pengobatan yang diberikan adalah pengobatan radikal malaria dengan membunuh semua stadium parasit yang ada di dalam tubuh manusia. $dapun tujuan pengobatan radikal untuk mendapat kesembuhan kilinis dan parasitologik serta memutuskan rantai penularan. &emua obat anti malaria tidak boleh diberikan dalam keadaan perut kosong karena bersi%at iritasi lambung, oleh sebab itu penderita harus makan terlebih dahulu setiap akan minum obat anti malaria. 2.>.1. P,/!t! M!-!ri! T!%! '$%-i"!#i.
1. Malaria /alsiparum +ini pertama pengobatan malaria %alsiparum adalah seperti yang tertera dibawah ini' Lii %,rt!$! ? Art,#u!t @ A$di!"ui @ Pri$!"ui
&etiap kemasan $rtesunat J $modiakuin terdiri dari blister, yaitu blister amodiakuin terdiri dari 1 tablet R !! mg S 145 mg amodiakuin basa, dan blister artesunat terdiri dari 1 tablet R 4! mg. Obat kombinasi diberikan per-oral selama tiga hari dengan dosis tunggal harian sebagai berikut' $modiakuin basa S 1! mgkgbb dan $rtesunat S = mgkgbb. Primakuin tidak boleh diberikan kepada'
lbu hamil
)ayi 1 tahun
Penderita de%isiensi >E-P2
T!,- III.1.1. P,/!t! -ii %,rt!$! $!-!ri! 9!-#i%!ru$ $,urut ",-$%"
Har i 1
?umlah tablet perhari menurut kelompok umur ?enis Obat
$rtesunat $modiakuin Primakuin $rtesunat $modiakuin $rtesunat $modiakuin
5
!-1
-11
1-=
4-
1!-1=
L14
)ulan 1= 1= G; 1= 1= 1= 1=
)ulan 1 1 G; 1 1 1 1
ahun 1 1 T 1 1 1 1
ahun 1 1
ahun 5 5 5 5 5 5
ahun = = -5 = = = =
Pengobatan lini kedua malaria %alsiparum diberikan, jika pengobatan lini pertama tidak e%ekti% dimana ditemukan' gejala klinis tidak memburuk tetapi parasit aseksual tidak berkurang :persisten; atau timbul kembali :rekrudesensi;. Lii ",du! ? 'i! @ D"#i#i"-i !t!u T,tr!#i"-i @ Pri$!"ui
'i! t!-,t
9ina diberikan per-oral, 5 kali sehari dengan dosis 1! mgkgbbkali selama 8:tujuh; hari. D"#i#i"-i
2oksisiklin diberikan kali per-hari selama 8 :tujuh; hari, dengan dosis orang dewasa adalah = mg9gbbhari, sedangkan untuk anak usia "-1= tahun adalah mgkgbbhari. 2oksisiklin tidak diberikan pada ibu hamil dan anak usia " tahun. )ila tidak ada doksisiklin, dapat digunakan tetrasiklin. T,tr!#i"-i
etrasiklin diberikan = kali perhari selama 8 :tujuh; hari, dengan dosis =- 4 mgkgbbkali &eperti halnya doksisiklin, tetrasiklin tidak boleh diberikan pada anak dengan umur di bawah. " tahun dan ibu hamil. Pri$!"ui
Pengobatan dengan primakuin diberikan seperti pada lini pertama. T!,- III.1.2. P,/!t! Lii ',du! Utu" M!-!ri! F!-#i%!ru$
Hari 1
?umlah tablet perhari menurut kelompok umur
?enis Obat
!-11 )ulan G; G; -
9ina 2oksisiklin Primakuin 9ina 2oksisiklin
1-= ahun 5 U 1 T 5 U 1 -
4- ahun 5U1 11 5U1 -
1!-1= ahun 5 U 11 U 1GG; 5 U 11 U 1GG;
14 ahun 5 U :-5; U 1GG; -5 5 U :-5; U 1GG;
G; 2osis diberikan kgbb GG; @4! mg 2oksisiklin GGG; @1!! mg 2oksisiklin T!,- III.1.3. P,/!t! -ii ",du! utu" $!-!ri! 9!-i%!ru$
Har i 1
?enis Obat 9ina
?umlah tablet perhari menurut kelompok umur !-11 )ulan 1-= ahun 4- ahun 1!-1= ahun 14 ahun G;
5UV
5U1
5 U 11
5 U :-5;
8
etrasiklin Primakuin 9ina etrasiklin
G; -
T 5UV -
11 5U1 -
G; 5 U 11 G;
= U 1GG; -5 5 U :-5; = U 1GG;
G; 2osis diberikan kgbb GG; =@4! mg atrasiklin 6ntuk penderita malaria mi@ :P.%al0iparum J P.3i3a@; dapat diberikan pengobatan obat kombinasi peroral selama tiga hari dengan dosis tunggal harian sebagai berikut' A$di!"ui !#! ? 10 $/"/ d! Art,#u!t ? 4 $/"/ dit!$! d,/! %ri$!"ui 0&2+ $/ "/ #,-!$! 14 !ri. M!-!ri! $i< ? Art,#u!t @ A$di!"ui @ Pri$!"ui
T!,- III.1.4 P,/!t! $!-!ri! $i< P. F!-;i%!ru$ @ P. )i!<5
Hari
?enis Obat
1
$rtesunat $modiakuin Primakuin $rtesunat $modiakuin Primakuin $rtesunat $modiakuin Primakuin
5 5-1=
!-1 )ulan 1= 1= 1= 1= 1= 1= -
?umlah tablet perhari menurut kelompok umur -11 )ulan 1-= hn 4- hn 1!-1= hn V 1 5 V 1 5 -; 1 1 1 1 V 1 5 V 1 5 1 1 1 1 V 1 5 V 1 5 1 1 1 1
. Pengobatan malaria 3i3aks, malaria o3ale, malaria malariae $. Malaria 3i3aks dan o3ale
14 hn = = = = = =
+ini pertama pengobatan malaria 3i3aks dan malaria o3ale adalah seperti yang tertera dibawah ini' Lii P,rt!$! ? '-r"ui @ Pri$!"ui
9ombinasi ini digunakan sebagai pilihan utama untuk pengobatan malaria 3i3aks dan malaria o3ale. '-r"ui
9lorokuin diberikan 1 kali per-hari selama 5 hari, dengan dosis total 4 mg basakgbb. Pri$!"ui
2osis Primakuin adalah !.4 mgkgbb per hari yang diberikan selama 1= hari dan diberikan bersama klorokuin.&eperti pengobatan malaria %alsiparum, primakuin tidak boleh diberikan kepada' ibu hamil, bayi 1 tahun, dan penderita de%isiensi >E-P2.
T!,- III.2.1. P,/!t! $!-!ri! i!"# d! $!-!ri! !-,
Hari 1 5 =-1=
?enis Obat
!-1
9lorokuin Primakuin 9lorokuin Primakuin 9lorokuin Primakuin Primakuin
)ulan 1= 1= 1" -
?umlah tablet perhari menurut kelompok umur -11 1-= 4- 1!-1= )ulan V V -
ahun 1 1= 1 1= 1 1= 1=
ahun 1 1 1 1 1
ahun 5 5= 5 5= 1 1 5= 5=
14 ahun 5-= 1 5-= 1 1 1
Pengobatan malaria 3i3aks resisten klorokuin Lii ",du! : 'i! @ Pri$!"ui
Pri$!"ui
2osis Primakuin adalah !,4 mgkgbb per hari yang diberikan selama 1= hari. &eperti pengobatan malaria pada umumnya, primakuin tidak boleh diberikan kepada (bu hamil, bayi 1tahun, dan penderita de%isiensi >E-P2. G; 2osis kina adalah 5!mgkgbbhari yang diberikan 5 kali per hari. Pemberian kina pada anak usia di bawah 1 tahun harus dihitung berdasarkan berat badan. 2osis dan 0ara pemberian primakuin adalah sama dengan 0ara pemberian primakuin pada malaria 3i3aks terdahulu yaitu !.4 mgkgbb perhari selama 1= hari.
T!,- III.2.2 P,/!t! $!-!ri! i!"# r,#i#t, "-r"ui
Hari
?enis Obat
1-8 1-1=
9ina Primakuin
!-1 )ln G; -
?umlah tablet perhari menurut kelompok umur -11 )ln 1-= hn 4- hn 1!-1= hn G; 5 U 1 5U1 5 U 1 1 1= 1 5=
G; 2osis diberikan kgbb
). Pengobatan malaria 3i3aks yang relaps
14 hn 5U5 1
Pengobatan kasus malaria 3i3aks relaps :kambuh; sama dengan regimen sebelumnya hanya dosis perimakuin ditingkatkan 9lorokuin diberikan 1 kali per-hari selama 5 hari, dengan dosis total 4 mg basakgbb dan primakuin diberikan selama 1= hari dengan dosis !,4 mgkgbbhari. 2osis obat juga dapat ditaksir dengan memakai tabel dosis berdasarkan golongan 6mur penderita tabel (((..5. T!,- III.2.3. P,/!t! $!-!ri! i!"# !/ r,-!%# "!$u5
Hari
?enis Obat
1
9lorokuin Primakuin 9lorokuin Primakuin 9lorokuin Primakuin Primakuin
5 = -1=
?umlah tablet perhari menurut kelompok umur !-1 )ln -11 )ln 1-= hn 4- hn 1!-1= hn 14 hn 1= 1 1 5 5-= 1 1 1 1 1= 1 1 5 5-= 1 1 1 1 1" 1= 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
9husus. untuk penderita de%isiensi en*im >EP2 yang dapat diketahui melalui anamnesis ada keluhan atau riwayat warna urin 0oklat kehitaman setelah minum obat :golongan sul%a, primakuin, kina, klorokuin dan lain-lain;, maka pengobatan diberikan se0ara mingguan. 9lorokuin diberikan 1 kali per-minggu selama " sampai dengan 1 minggu, dengan dosis 1! mg basakgbbkali Primakuin juga diberikan bersamaan dengan klorokuin setiap minggu dengan dosis !,8E mgkgbbkali.
abel' (((...5.1.
Pengobatan malaria 3i3aks penderita de%islensi >EP2
+ama minggu " sd1 " sd1
?enis Obat 9lorokuin Primakuin
?umlah tablet perhari menurut kelompok umur !-1 )ln -11 1-= 4- hn 1!-1= 14 hn 1= -
)ln 1 -
hn 1 5=
1 1
hn 5 1=
5-= 5
. Pengobatan malaria malariae Pengobatan malaria malariae 0ukup diberikan dengan klorokuin 1 kali per-hari selama 5 hari, dengan dosis total 4 mg basakgbb Pengobatan juga dapat diberikan berdasarkan golongan umur penderita tablel (((..=. abel (((..=. Pengobatan malaria malariae
Har i 1 5
?enis Obat
!-1
9lorokuin 9lorokuin 9lorokuin
)ln 1= 1= 1"
?umlah tablet perhari menurut kelompok umur -11 1-= hn 4- hn 1!-1= )ln 1 1 1=
1 1 1
1
hn 5 5 1 1
14 hn 5-= 5-=
5. atatan a. /asilitas pelayanan kesehatan dengan sarana diagnostik malaria dan belum tersedia obat kombinasi artesunat J amodiakuin, Penderita dengan in%eksi Plasrnodium %al0iparurn diobati dengan sul%adoksinpirimetamin :&P; untuk membunuh parasit stadium aseksual. Obat ini diberikan dengan dosi tunggal sul%adoksin 4 mgkgbb atau berdasarkan dosis pirimetamin 1,4 mgkgbb Primakuin juga diberikan untuk membunuh parasit
stadium seksual dengan dosis tunggal !,84 mgkgbb Pengobatan juga dapat diberikan berdasarkan golongan umur penderita seperti pada tabel (((.5.1. abel (((.5.1. Pengobatan malaria %alsiparum di sarana kesehatan tanpa tersedia obat artesunatamodiakuin Har i H1
?enis Obat &P Primakuin
?umlah tablet perhari menurut kelompok umur 1 ahun 1-= ahun 4- ahun 1!-1= 14 ahun -
5= 5=
1 1 1 1
ahun
5 -5
P,/!t! $!-!ri! 9!-#i%!ru$ /!/!- !t!u !-,r/i SP
?ika pengobatan dengan &P tidak e%ekti% :gejala klinis tidak memburuk tetapi parasit aseksual tidak berkurang atau timbul kembali; atau penderita mempunyai riwayat alergi terhadap &P atau golongan sul%a lainnya, penderita diberi regimen kina J doksisiklintetrasiklin J primakuin.
P,/!t! !-t,r9-!ti9 ? 'i! @ D"#i#i"-i !t!u T,tr!#i"-i @ Pri$!"ui
Pemberian obat dapat diberikan berdasarkan golongan umur seperti tertera pada tabel (((.5.. dan tabel (((.5.5 2osis maksimal penderita dewasa yang dapatdiberikan untuk kina tablet, dan primakuin 5 tablet. &elain pemberian dosis berdasarkan berat badan penderita, obat dapat diberikah berdasarkan golongan umur seperti tertera pada table (((.5.. abel (((.5.. Pengobatan lini kedua untuk malaria %alsiparum
Har
?enis Obat
i 1
?umlah tablet perhari menurut kelompok umur 1 ahun 1-= 4- 1! - 1= 14 ahun
9ina 2osisiklin Primakuin 9ina 2osisiklin
G; G; -
ahun 5 U 1 5= 5 U 1 -
ahun 5U1 1 1 5U1 -
ahun 5 U 1 1 U 1GG; 5 U 1 1 U 1GG;
5 U :-5; U 1 GGG; -5 5 U :-5; U 1GGG;
G; 2osis diberikan kgbb GG; @ 4!mg 2oksisiklin GGG; @1!! mg 2oksisiklin abel (((.5.5. Pengobatan lini kedua untuk malaria %alsiparum Har
?enis Obat
i 1
9ina etrasiklin Primakuin 9ina etrasiklin
?umlah tablet perhari menurut kelompok umur 1 ahun 1-= ahun 4- ahun 1!-1= 14 ahun G; G; -
5 U 1 5= 5 U 1 -
5U1 1 1 5U1 -
ahun 5 U 1 1 G; 5 U 1 1 G;
5 U :-5; = U 1GG; -5 5 U :-5; = @ 1GG;
G; 2osis diberikan kgbb GG; =@ 4! mg etrasiklin b. /asilitas pelayanan kesehatan tanpa sarana diagnostik malaria. Penderita dengan gejala klinis malaria dapat diobati sementara dengan regimen klorokuin dan primakuin. Pemberian klorokuin 1 kali per-hari selama 5 hari, dengan dosis total 4 mg basakgbb. Primakuin diberikan bersamaan dengan klorokuin pada hari pertarna dengan dosis !,84 mgkgbb. Pengobatan juga dapat diberikan berdasarkan golongan umur penderita seperti pada tabel (((.5.=.
abel (((.5.=. Pengobatan terhadap penderita suspek malaria Har
?enis Obat
i 1 5
9lorokuin Primakuin 9lorokuin 9lorokuin
?umlah tablet perhari menurut kelompok umur !-1 )ln -11 )ln 1-= 4- 1!-1= 14 1= 1= 1"
1 1 1=
hn 1 T 1 V
hn 1 1 1
hn 5 5 1 1
hn 5-= -5 =
2.>.2. P,/!t! M!-!ri! D,/! '$%-i"!#i
2e%inisi malaria beratkomplikasi adalah ditemukannya Plasmodium %al0iparum stadium aseksual dengan satu atau beberapa mani%estasi klinis dibawah ini :WHO,18;' 1; Malaria serebral :malaria otak; ; $nemia berat :Hb4 gr# atau hematokrit 14#; 5; >agal ginjal akut :urin=!! m(= jam pada orang dewasa atau1 mlkgbbjam padX anak setelah dilakukari rehidrasiA dengan kreatinin darah 5 mg#;. =; Fdema paru atau $0ute agal sirkulasi atau syok' tekanan sistolik 8! mm Hg :pada anak' tekanan nadiY Z! rnmHg;A disertai keringat dingin. 8; Perdarahan spontan dari hidung, gusi, alat pen0ernaan danatau disertai kelainan laboratorik adanya gangguan koagulast intra3askuler "; 9ejang berulang kali per = jam setelah pendinginan pada hipertermia ; $sidemia :pH' 8,4; atau asidosis :bikarbonat plasma 14 mmol+;.
1!; Makroskopik hemoglobinuri oleh karena in%eksi malaria akut :bukan karena obat anti malaria pada seorang dengan de%isiensi >-E-P2;. )eberapa keadaan lain yang juga digolongkan sebagai malaria berat' 1. >angguan kesadaran ringan :>& 14; . 9elemahan otot :tak bisa dudukberjalan; tanpa kelainan neurologik 5. Hiperparasitemia 4 #. =. lkterus :kad7r bilirubin darah 5 mg#; 4. Hiperpireksia :temperatur rektal =! pada orang dewasa, =1 pada anak; Perbedaan mani%estasi malaria berat pada anak dan dewasa dapat dilihat pada tabel (((.=.1 M!i9,#t!#i $!-!ri! ,r!t %!d! A!"
M!i9,#t!#i $!-!ri! ,r!t %!d! D,6!#!
9oma :malaria serebral;
9oma :malaria serebral;
2istres perna%asan
>agal ginjal akut
Hipoglikemia :sebelum terapi kina;
Fdem paru, termasuk $<2&[
$nemia berat
Hipoglikaemia :umumnya sesudah terapi kina;
9ejang umum yang bertulang
$nemia berat : 4 gr#;
$sidosis metabolik
9ejang umum yang berulang
9olaps sirkulasi, syok hipo3olemia,
$sidosis metabolik
hipotensi :tek. sistolik4!mmHg; >angguan kesadaran selain koma
9olaps sirkulasi, syok
9elemahan yang sangat :se3ere prostation;
Hipo3olemia, hipotensi
Hiperparasitemia (kterus
Perdarahan spontan
Hiperpireksia :&6hu=1!;
>angguan kesadaran selain koma
Hemoglobinuria :bla0kwater %e3er;
Hemoglobinuria :bla0kwater %e3er;
Perdarahan spontan
Hiperparasitemia :4#;
>agal ginjal
(kterus :)ilirubin total 5 mg#; Hiperpireksia :&uhu =!;
9omplikasi terbanyak pada anak ' Hipoglikemia :sebelum pengobatan kina;
9omplikasi dibawah ini lebih sering pada
$nemia berat.
dewasa' >agal ginjal akut
9eterangan '
Fdem paru
$nemia berat : Hb4 g#, Ht14#; &ering
Malaria serebral (kterus
pada anak umur 1- tahun. >ula darah =!mg# lebih sering pada anak [ $dult
Penatalaksanaan kasus malaria berat pada prinsipnya meliputi' 1; indakan umum ; Pengobatan simptomatik 5; Pemberian obat anti malaria =; Penanganan komplikasi Pilihan utama ' deri3at artemisinin parenteral
$rtesunat (ntra3ena atau intramuskular
$rtemeter (ntramuskular
P,$,ri! !t !ti $!-!ri! ,r!t
$rtesunat parenteral direkomendasikan untuk digunakan di
lapangan atau Puskesmas tanpa %asilitas perawatan. Obat ini tidak boleh diberikan pada ibu hamil trimester 1 yang menderita malaria berat. ',$!#! d! ;!r! %,$,ri! !rt,#u!t
$rtesunat parenteral tersedia dalam 3ial yang berisi E! mg serbuk kering asam artesunik dan pelarut dalam ampul yang berisi !,E ml natrium bikarbonat 4#. 6ntuk membuat larutan artesunat dengan men0ampur E! mg serbuk kering artesunik dengan larutan !,E ml natrium bikarbonat 4#. 9emudian ditambah larutan 2e@trose 4# sebanyak 5-4 ml. $rtesunat diberikan dengan loading dose se0ara bolus' ,= mgkgbb per-i3 selama \ menit, dan diulang setelah 1 jam dengan dosis yang sama. &elanjutnya artesunat diberikan ,= mgkgbb per-i3 satu kali sehari sampai penderita mampu minum obat. +arutan artesunat ini juga bisa diberikan se0ara intramuskular :i.m.; dengan dosis yang sama. )ila penderita sudah dapat minum obat, maka pengobatan dilanjutkan dengan regimen artesunat J amodiakuin J primakuin :+ihat dosis pengobatan lini pertama malaria %alsiparum tanpa komplikasi;. ',$!#! d! ;!r! %,$,ri! !rt,$,t,r
$rtemeter intramuskular tersedia dalam ampul yang berisi "! mg artemeter dalam larutan minyak $rtemeter diberikan dengan loading dose' 5,mgkgbb intramuskular &elanjutnya artemeter diberikan 1,E mgkgbb intramuskular satu kali sehari sampai penderita mampu minum obat. )ila penderita sudah dapat minum obat, maka pengobatan dilanjutkan dengan regimen artesunat J amodiakuin J primakuin :+ihat dosis pengobatan lini pertama malaria %alsiparum tanpa komplikasi;. Obat alternati% malaria berat 'i! diidr"-rid! %!r,t,r!-
',$!#! d! ;!r! %,$,ri! "i! %!r,t,r!-
9ina per-in%us masih merupakan obat alternati% untuk malaria berat pada daerah yang tidak tersedia deri3at artemisinin parenteral, dan pada ibu hamil trimester pertama Obat ini dikemas dalam bentuk ampul kina dihidroklorida 4#, &atu ampulberisi 4!! mg ml. D#i# d! ;!r! %,$,ri! "i! %!d! r!/ d,6!#! t,r$!#u" utu" iu !$i-: L!di/ d#, : ! mg garamkgbb dilarutkan dalam 4!! ml de@trose 4# atau Na(
!,# diberikan selama = jam pertama. &elanjutny] selama = jam ke-dua hanya diberikan 0airan de@trose 4# atau Nal !,#. &etelah itu, diberikan kina dengan dosis maintenan0e 1! mgkgbb dalam larutan 4!! ml dekstrose 4 # atau Na( selama = jam Fmpat jam selanjutnya, hanya diberikan lagi 0airan de@trose 4# atau Nal !,# &etelah itu diberikan lagi dosis maintenan0e seperti diatas sampai penderita dapat minum kina per-oral. )ila sudah sadar dapat minum obat pemberian kina i3 diganti dengan kina tablet per-oral dengan dosis 1! mgkgbbkali, pemberian 5 @ sehari :dengan total dosis 8 hari dihitung sejak pemberian kina perin%us yang pertama;. D#i# !!"!!": 9ina.H( 4 # :per-in%us; dosis 1! mgkgbb :bila umur bulan
' E-" mgkg bb; dien0erkan dengan dekstrosa 4 # atau Na( !, # sebanyak 4-1! 00kgbb diberikan selama = jam, diulang setiap " jam sampai penderita sadar dan dapat minum obat. 'i! diidr"irid! %!d! "!#u# %r!ruu"!:
$pabila tidak memungkinkan pemberian kina per-iri%us, maka dapat diberikan kina dihidroklorida 1! mgkgbb intramuskular dengan masing-masing 1 dosis pada paha depan kiri-kanan :jangan diberikan pada bokong; 6ntuk pemakaian intramuskular, kina dien0erkan dengan 4-" 00 Na( !,# untuk mendapatkan konsentrasi E!-1!! mgml.
atatan '
9ina tidak boleh diberikan se0ara bolus intra 3ena, karena toksik bagi jantung dan dapat menimbulkan kematian
Pada penderita dengan gagal ginjal, loading dose tidak diberikan dan dosis maintenan0e kina diturunkan 1 nya
Pada hari pertama pemberian kina oral, berikan primakuin dengan dosis !,84 mgkgbb.
2osis rnaksimum dewasa ' .!!! mghari.
2.C. PEN7EGAHAN 'EMOPROF-LA'SIS5
9emopro%ilaksis bertujuan untuk. mengurangi resiko terin%eksi malaria sehingga bila terin%eksi maka gejala klinisnya tidak berat 9emopro%ilaksis ini ditujukan kepada orang yang bepergian ke daerah endemis malaria dalam waktu yang tidak terlalu lama, seperti turis, peneliti, pegawai kehutanan dan lain-lain 6ntuk kelompok atau indi3idu yang akan bepergiantugas dalam jangka waktu yang lama, sebaiknya menggunakan persona( prote0tion seperti pemakaian kelambu, repellent, kawat kassa dan (ain-lain. &ehubungan dengan laporan tingginya tingkat resistensi Plasmodium %al0iparum terhadap klorokuin, maka doksisiklin menjadi pilihan untuk kemopro%ilaksis 2oksisiklin diberikan setiap hari dengan dosis mgkgbb selama tidak (ebih dari =-E minggu. 2oksisiklin tidak boleh diberikan kepada anak umur " tahun dan ibu hamil. 9emopro%ilaksis untuk Plasmodium 3i3a@ dapat diberikan klorokuin dengan dosis 4 mgkgbb setiap minggu. Obat tersebut diminum satu minggu sebelum masuk ke daerah endemis sampai = minggu setelah kembali. 2ianjurkan tidak menggunakan klorokuin lebih dan 5-E bulan. 2.10. PROGNOSIS
1; Prognosis malaria berat tergantung ke0epatan diagnosa dan ketepatan K ke0epatan pengobatan. ; Pada malaria berat yang tidak ditanggulangi, maka mortalitas yang dilaporkan pada anak-anak 14 #, dewasa ! #, dan pada kehamilan meningkat sampai 4! #. 5; Prognosis malaria berat dengan kegagalan satu %ungsi organ lebih baik daripada kegagalan %ungsi organ
Mortalitas dengan kegagalan 5 %ungsi organ, adalah 4! #
Mortalitas dengan kegagalan = atau lebih %ungsi organ, adalah 84 #
$danya korelasi antara kepadatan parasit dengan klinis malaria berat yaitu'
9epadatan parasit 1!!.!!!, maka mortalitas 1 #
9epadatan parasit 1!!.!!!, maka mortalitas 1 #
9epadatan parasit 4!!.!!!, maka mortalitas 4! #
=
2.11. RU*U'AN PENDERITA
&emua penderita malaria berat dirujuk ditangani <& 9abupaten. $pabila penderita tidak bersedia dirujuk dapat dirawat di puskesmas rawat inap dengan konsultasi kepada dokter <& 9abupaten. )ila perlu <& kabupaten dapat pula merujuk kepada <& Propinsi. Cara meru)uk *
1; &etiap merujuk penderita harus disertakan surat rujukan yang berisi tentang diagnosa, riwayat penyakit, pemeriksaan yang telah dilakukan dan tindakan yang sudah diberikan. ; $pabila dibuat preparat Pemeriksaan sediaan darah :&2; malaria, harus diikutsertakan. +riteria penderita malaria 'ang dirawat inap *
)ila salah satu atau lebih dari gejala dibawah ini ' 1; Malaria dengan komplikasi
; Malaria 0ongenital pada bayi 5; Hiperparasitemia. :Parasitemia 4 #; P,i-!i! Situ!#i M!-!ri!
&ituasi malaria di suatu daerah dapat ditentukan melalui kegiatan sur3eilans :pengamatan; epidemiologi. &ur3eilans epidemiologi adalah pengamatan yang terus menerus atas distribusi dan ke0enderungan suatu penyakit melalui pengumpulan data yang sistematis agar dapat ditentukan penanggulangan yang setepat-tepatnya. Pengamatan dapat dilakukan se0ara rutin melalui P2 : Passive Case etection; oleh %asilitas kesehatan seperti Puskesmas dan
2i daerah luar ?awa-)ali yang tidak pernah mengalami program pembasmian malaria dan tidak mempunyai PM2 sehingga pengamatan rutin tidak bisa dilaksanakan, penularan malaria dilakukan melalui sur3ey malariomatrik :M&;, mass !lood surve' :M)&;, mass fever surve' :M/&; dan lain-lain.
1
Pengamatan
9asus malaria yang dikon%irmasikan dalam 1 tahun @1!!! ?umlah penduduk daerah tersebut 9asus malaria ditemukan melalui $2 dan P2 dan dikon%irmasikan dengan $P( S
pemeriksaan mikroskopik. 1 Annual Blood xamination ate :$)F<;
?umlah sediaan darah yang diperiksa @1!! Penduduk yang diamati $)F< merupakan ukuran dari e%isiensi operasional. $)F< diperlukan untuk menilai $)F< S
$P(. Penurunan $P( yang disertai penurunan $)F< belum tentu berarti penurunan insidens. Penurunan $P( berarti penurunan insidens bila $)F< meningkat
Slide Positivit' ate :&P<;
&P< adalah persentase sediaan darah yang positi%. &eperti penilaian $P(, &P< baru bermakna bila $)F< meningkat. 1 Parasite %ormula :P/;
P/ adalah proporsi dari tiap parasit di suatu daerah. &pesies yang mempunyai P/ tertinggi disebut spesies yang dominan. (nterpretasi dari masing-masing dominansi adalah sebagai berikut'
1
P. falciparum dominan' •
penularan masih barubelum lama
•
pengobatan kurang sempurnarekrudesensi P. vivax dominan' transmisi dini yang tinggi dengan 3e0tor yang paten :gametosit P. 3i3a@ timbul pada hari -5 parasitemia, sedangkan P. %al0iparum baru pada hari ke-";
1
pengobatan radikal kurang sempurna sehingga timbul rekurens P. malariae dominan' kita berhadapan dengan 3ektor yang berumur panjang :P. malariaemempunyai siklus sporogoni yang paling panjang dibandingkan spesies lain; Penderita demamklinis malaria unit-unit kesehatan yang belum mempunyai %asilitas laboratorium dan mikroskopis dapat melakukan pengamatan terhadap penderita demam atau gejala klinis malaria. Nilai data akan meningkat bila disertai pemeriksaan sediaan darah :dapat dikirim ke laboratorium terdekat;. Hasil pengamatan dinyatakan dengan proporsi pengunjung ke unit kesehatan tersebut :mis. Puskesmas atau Puskesmas Pembantu; yang menderita demam atau gejala klinis malaria. Meskipun hasilnya tidak sebaik penggunaan parameter a. sd d., proporsi yang meningkat sudah bias menunjukkan kemungkinan adanya wabahkejadian luar biasa dan mengambil tindakan yang diperlukan.
&ur3ei malariometrik :M&; biasanya dilakukan di daerah yang belum mempunyai program penanggulangan malaria yang teratur, terutama di luar ?awa-)ali. Pada M& dapat dikumpulkan parameter sebagai berikut' /. Parasite ate &P(
P< adalah persentase penduduk yang darahnya mengandung parasit malaria pada saat tertentu. 9elompok umur yang di0akup biasanya adalah golongan - tahun dan !-1 tahun. P< kelompok !-1 tahun mempunyai arti khusus dan disebut nfant Parasite ate :(P<; dan dianggap sebagai indeks transmisi karena menunjukkan adanya
transmisi lokal. 0. Spleen ate &S(
&< menggambarkan persentase penduduk yang limpanya membesar, biasanya golongan umur - tahun. )ila yang diperiksa kelompok dewasa, hal ini harus dinyatakan se0ara khusus. )esarnya limpa dinyatakan berdasarkan klasi%ikasi Ha0ket sebagai berikut' H.! ' tidak teraba :pada insipirasi maksimal; H.1 ' teraba pada insipirasi maksimal H. ' teraba tapi proyeksinya tidak melebihi garis horisontal yang ditarik melalui pertengahan arcus costae dan um!ilicus pada garis mamilaris kiri. H.5 ' teraba di bawah garis horisontal melalui um!ilicus H.= ' teraba di bawah garis horisontal pertengahan um!ilicus-s'mphisis pu!is H.4 ' teraba di bawah garis H.= 1. Average nlarged Spleen &AS(
$F& adalah rata-rata pembesaran limpanya dapat diraba. (ndeks ini diperoleh dengan mengkalikan jumlah limpa yang membesar pada tiap ukuran limpa :menurut Ha0ket; dengan pembesaran limpa pada suatu golongan umur tersebut. $F& berman%aat untuk mengukur keberhasilan suatu program pemberantasan. $F& seharusnya menurun lebih 0epat daripada &< bila endemisitas menurun. &ur3ei-sur3ei lain yang dapat dilaksanakan untuk menilai situasi malaria adalah' 1. Mass Blood Survey (MBS)
Pada M)& seluruh penduduk di suatu daerah tertentu diperiksa darahnya. Hasilnya adalah parasite rate :P<; dan parasite formula :P/;. 2. Mass ever Survey (MS)
Pada M/& semua penduduk yang menderita demam atau menderita demam dalam waktu sebulan sebelum sur3ey diperiksa darahnya. (ni dilaksanakan bila M)& tidak bias dilaksanakan karena keterbatasan biaya, tenaga, dan waktu. !. Survey "ntomologi
&ur3ei ini sama penting dengan sur3ey malariometrik terdahulu. anpa mengetahui si%at-si%at :bionomi0; 3e0tor setempat tidak akan dapat disusun upaya pemberantasan yang berhasil. Parameter penting yang perlu diketahui adalah a.l' 2an Biting ate :gigitan nyamuk per hari per orang;, Parous ate :nyamuk yang telah
bertelur;, Sporozoit ate :nyamuk dengan sporosoit dalam kelenjar liurnya;, 3uman Blood ndex :nyamuk dengan jumlah darah manusia dalam lambungnya;, 2os4uito ensit' :jumlah nyamuk yang ditangkap dalam 1 jam;, noculation ate:man biting
rate @ sporo*oit rate;
1
#. Survey $ing%ungan
2ata mengenai lingkungan seperti data meteorologi dan demogra%i harus diusahakan dari instansi lain di luar kesehatan. ^ang penting diketahui adalah data tentang
tempat-tempat perindukan nyamuk, baik yang alamiah maupun yang buatan manusia. 1 &. Survei'survei lain
&esuai dengan kebutuhan program penanggulangan malaria, perlu dilakukan studisur3ey khusus seperti misalnya' •
studi resistensi parasit terhadap berbagai obat malaria
•
sur3ei pre3alensi de%isiensi >EP2 pada masyarakat daerah tertentu :misalnya bila primakuin akan digunakan sebagai pro%ilaksis;
•
studi resistensi 3e0tor terhadap berbagai insektisida yang akan dipakai.
•
studi mengenai aspek so0ial-budaya, a.l _health seeking beha3iour` yang berkaitan dengan penyakit malaria studi sero-epidemiologi. $danya berbagai metode serologi :F+(&$, (/$, dll;
•
untuk mengukur antibody terhadap berbagai stadium parasit malaria memungkinkan diadakannya studi sero-epidemiologi untu melengkapi data malariometrik yang ada dan memahami transmisi serta perkembangan imunitas penyakit malaria dengan lebih baik. 2.3.+ M!-!ri! Di M!#!r!"!t
$danya malaria di masyarakat dapat dibedakan sebagai endemik atau epidemik. Penggolongan lain adalah sta!le dan unsta!le malaria menurut Ma0-2onald. Malaria di suatu daerah dikatakan endemik bila insidensnya menetap untuk waktu yang lama. )erdasarkan spleen rate :&<; pada kelompok - tahun, endemisitas malaria di suatu daerah dapat diklasi%ikasikan sebagai berikut' 1.
hipoendemik ' &< 1!#
.
mesoendemik ' &< 11-4!#
5.
hiperendemik ' &< 4!#
1
=.
holoendemik ' &< 84# :dewasa ' 4#;
2i daerah holoendemik, &< pada orang dewasa rendah karena imunitas tinggi yang disebabkan transmisi tinggi sepanjang tahun. Fpidemi atau kejadian luar biasa :9+); malaria adalah terjadinya peningkatan jumlah penderita atau kematian karena malaria yang se0ara statistik bermakna bila dibandingkan dengan waktu sebelumnya :periode 5 tahun yang lalu;. /aktor-%aktor yang menyebabkan terjadinya epidemi0 :9+); malaria adalah' 1 1.
Meningkatnya kerentanan penduduk. Hal ini sering disebabkan pindahnya
penduduk yang tidak imun ke suatu daerah yang endemik, misalnya pada proyek transmigrasi, proyek kehutanan, pertambangan, dsb. .
Meningkatnya reservoir :penderita yang in%ekti%;. 9elompok ini mungkin
tanpa gejala klinik namun darahnya mengandung gametosit, misalnya transmigran yang _mudik` atau berkunjung dari daerah endemik ke kampong asalnya yang sudah bebas malaria. 5.
Meningkatnya jumlah dan umur : longevit'; dari 3ektor penular. Hal ini bisa
disebabkan perubahan iklimlingkungan atau menurunnya jumlah ternak sehingga nyamuk *oo%ilik menjadi antropo%ilik. =.
Meningkatnya e%ekti3itas dari 3ektor setempat dalam menularkan malaria.
9emungkinan masuknya penderita malaria ke daerah dimana dijumpai adanya 3ektor malaria disebut _ malariogenic potential `, yang dipengaruhi oleh dua %a0tor, yaitu' receptivit' dan vulnera!ilit'. 1
1
2alam pembahasan penyakit malaria di suatu daerah, perlu dipertanyakan asal-usul in%eksinya'
•
ndigenous ' bila transmisi terjadi setempat atau lokal.
•
mported ' bila berasal dari luar daerah.
•
ntroduced ' kasus kedua yang berasal dari kasus imported.
•
nduced ' bila kasus berasal dari tran%usi darah atau suntikan, baik yang
disengaja maupun tidak disengaja. •
elaps ' kasus rekrudesensi :kambuh dalam " minggu; atau rekurensi
:kambuh dalam lebih dari = minggu; •
5nclassified ' asal-usulnya tidak diketahui atau sulit dila0ak
Malaria di suatu daerah bersi%at sta!le apabila transmisi di daerah tersebut tinggi tanpa banyak %luktuasi selama bertahun-tahun, sedangkan malaria bersi%atunsta!le apabila %luktuasi transmisi dari tahun ke tahun 0ukup tinggi. Malaria yangunsta!le lebih mudah ditanggulangi daripada malaria yang sta!le.
DAFTAR PUSTA'A
1.
.
9artono M. Nyamuk $nopheles' ektor Penyakit Malaria. MF2(9$. No.UU, tahun UU(U. ?akarta, !!5A Hal' E14.
5.
2epartemen 9esehatan <(. Pedoman Penatalaksanaan 9asus Malaria di (ndonesia. ?akarta, !!EA Hal'1-1, 14-5, E8-E".
=.
Harijanto PN. Malaria. )uku $jar (lmu Penyakit 2alam. ?ilid (((, edisi (. /akultas 9edokteran 6ni3ersitas (ndonesia. ?akarta, !!EA Hal' 184=-E!.
4.
>unawan &. Fpidemiologi Malaria. 2alam' Harijanto PN :editor;. Malaria, Fpidemiologi, Patogenesis, Mani%estasi 9linis dan Penanganan. ?akarta' F>, !!!A Hal' 1-14.
E.
, !!!A Hal' =-E!.
8.
Nugroho $ K umewu WM. &iklus Hidup Plasmodium Malaria. 2alam Harijanto PN :editor;. Malaria, Fpidemiologi, Patogenesis, Mani%estasi 9linis dan Penanganan. ?akarta' F>, !!!A Hal' 5"-4.
".
Harijanto PN, +angi ?, , !!!A Hal' 11"-E.
