Referat Kistik Fibrosis

REFERAT KISTIK FIBROSIS

Disusun Oleh : Azzahra Azmi 030.08.053 Pembimbing : Dr. Daniel Effendi, SpA

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK PERIODE 10 JUNI 2013 – 24 AGUSTUS 2013 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA 2013

1

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR............................................................................................

3

BAB I PENDAHULUAN.......................................................................................

4

BAB II TINJAUAN PUSTAKA Anatomi........................................................................................................ 5 Fisiologi........................................................................................................ 6 Definisi......................................................................................................... 9 Etiologi......................................................................................................... 10 Epidemiologi................................................................................................ 9 Patogenesis................................................................................................

11

Patofisiologi.................................................................................................. 13 Manifestasi klinik...........................................................................................16 Diagnosis........................................................................................................17 Pemeriksaan Diagnostik.................................................................................18 Tatalaksana.....................................................................................................21 Pencegahan…………….................................................................................24 Komplikasi......................................................................................................24 Prognosis.........................................................................................................26 BAB III KESIMPULAN........................................................................................... 27 DAFTAR PUSTAKA............................................................................................... 28

2

KATA PENGANTAR

Puji syukur saya panjatkan kepada Allah SWT atas berkah dan rahmat-Nya yang telah diberikan kepada saya sehingga saya dapat menyelesaikan referat yang berjudul “Kistik Fibrosis” tepat pada waktunya. Presentasi kasus ini disusun dalam rangka memenuhi salah satu tugas yang diberikan di kepaniteraan klinik bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Trisakti Rumah Sakit Umum Daerah Budhi Asih Periode 10 Juni – 24 Agustus 2013. Saya ingin mengucapkan terima kasih kepada: Dr. Daniel Effendi, SpA selaku pembimbing dalam penyususan referat ini dan telah menyempatkan waktunya untuk membimbing penyusunan kasus ini. Dan teman–teman serta semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan presentasi kasus ini. Saya menyadari presentasi kasus ini banyak kekurangannya dan jauh dari sempurna. Oleh karena itu, saya mengharapkan saran dan kritik yang bisa membantu untuk membangun dan bermanfaat untuk presentasi kasus ini, apabila ada kesalahan, saya mohon maaf.

Jakarta, 25 Juli 2013

Azzahra Azmi

3

BAB I PENDAHULUAN

Kistik fibrosis merupakan gangguan monogenic yang ditemukan sebagai penyakit multisistem. Tanda dan gejala pertama biasanya terjadi pada masa kanak-kanak, namun sekitar 5% pasien di Amerika Serikat didiagnosis pada waktu dewasa. Karena adanya perkembangan dalam terapi, >41% pasien yang sekarang dewasa (18 tahun) dan 13% melewati umur 30 tahun. Median harapan hidup untuk pasien kistik fibrosis adalah >41 tahun. Sehingga, kistik fibrosis tidak lagi merupakan penyakit pediatrik, dan internis harus siap untuk menentukan diagnosis kistik fibrosis dan menangani banyak komplikasinya. Penyakit ini ditandai dengan adanya infeksi bakteri kronis pada saluran napas yang pada akhirnya akan menyebabkan bronkiektasis dan bronkhiolektasis, insufisiensi eksokrin pancreas, dan disfungsi intestinal, fungsi kelenjar keringat abnormal, dan disfungsi urogenital.1 Kistik fibrosis bisa terjadi akibat adanya mutasi genetic yang membentuk protein CF transmembrane conductance regulator (CFTR) yang terletak pada kromosom 7. Mekanisme terjadinya malfungsi sel pada kistik fibrosis tidak diketahui secara pasti. Sebuah teori menyebutkan bahwa kekurangan klorida yang terjadi pada protein CFTR menyebabkan akumulasi sekret di paru-paru yang mengandung bakteri yang tidak terdeteksi oleh sistem.imun Teori yang lain menyebutkan bahwa kegagalan protein CFTR menyebabkan peningkatan perlawanan produksi sodium dan klorida yang menyebabkan pertambahan reabsorbsi air, menyebabkan dehidrasi dan kekentalan mukus. Teori-teori tersebut mendukung sebagian besar observasi tentang terjadinya kerusakan di kistik fibrosis yang menghambat jalannya organ yang dibuat dengan sekret yang kental. Hambatan ini menyebabkan perubahan bentuk dan infeksi di paru-paru, kerusakan pada pankreas karena akumulasi enzim digestif, hambatan di usus halus oleh kerasnya feses dll.

4

BAB II TINJAUAN PUSTAKA Anatomi Paru-paru adalah organ pada sistem pernapasan, yang berfungsi menukar oksigen dari udara luar dengan karbon dioksida dari darah melalui proses respirasi. Respirasi merupakan proses pertukaran gas yang keluar masuk saluran pernafasan, melibatkan sistem kardiovaskuler, sistem pulmonary dan kondisi hematologis. Paru-paru terletak pada rongga dada, menghadap ke tengah rongga dada. Pada bagian tengah itu terdapat tampuk paru-paru atau hilus. Pada mediastinum depan terletak jantung. Paru-paru dibungkus oleh selaput selaput yang bernama pleura. Pleura dibagi menjadi dua, yaitu : pleura viseral dan parietal. Pleura viseral (selaput dada pembungkus) merupakan selaput yang langsung membungkus paru-paru. Pleura parietal merupakan selaput paru-paru yang melapisi bagian dalam dinding dada. Antara kedua pleura, terdapat sebuah rongga yang disebut kavum pleura. Pada keadaan normal, kavum pleura menjadi hampa udara sehingga paru-paru dapat berkembang kempis dan juga terdapat sedikit cairan yang berguna untuk melumasi permukaan pleura, untuk menghindari gesekan antara paru-paru dan dinding dada.2 Dilihat dari struktur anatominya, paru-paru dibagi menjadi dua lobus, yaitu : 1.

Lobus paru-paru kanan, terdiri dari tiga lobus, yaitu :

a.

Lobus pulmo dekstra superior

b.

Lobus medial

c.

Lobus pulmo dekstra inferior

2.

Lobus paru-paru kiri, terdiri dari dua lobus, yaitu :

a.

Lobus pulmo sinistra superior

b.

Lobus pulmo sinistra inferior 5

Gambar 1: Anatomi Paru.2 1.Difusi dan perfusi Difusi merupakan gerakan molekul dari suatu daerah dengan konsentrasi yang lebih tinggi ke konsentrasi yang lebih rendah.Difusi gas pernapasan terjadi di membran kapiler alveolar dan kecepatan difusi dapat dipengaruhi oleh ketebalan membran. Peningkatan ketebalan membrane merintangi proses kecepatan difusi karena hal tersebut membuat gas memerlukan waktu lebih lama untuk melewati membrane tersebut. Klien yang mengalami edema pulmonar, atau efusi pulmonar Membrane memiliki ketebalan membrane alveolar kapiler yang meningkat akan mengakibatkan proses difusi yang lambat, pertukaran gas pernapasan yang lambat dan menganggu proses pengiriman oksigen ke jaringan. Daerah permukaan membran dapat mengalami perubahan sebagai akibat suatu penyakit kronik, penyakit akut, atau proses pembedahan. Apabila alveoli yang berfungsi lebih sedikit maka darah permukaan menjadi berkurang O2 alveoli berpindah ke kapiler paru, CO2 kapiler paru berpindah ke alveoli.

6

Faktor yang mempengaruhi difusi : a)

Luas permukaan paru

b)

Tebal membrane respirasi

c)

Jumlah eritrosit/kadar Hb

d)

Perbedaan tekanan dan konsentrasi gas

e)

Waktu difusi

f)

Afinitas gas

Perfusi pulmonal adalah aliran darah aktual melalui sirkulasi pulmonal O2 diangkut dlm darah;dalam eritrosit bergabung dgn Hbà(oksi Hb) /Oksihaemoglobin (98,5%) dalam plasma sebagai O2 yg larut dlm plasma (1,5%) CO2 dlm darah ditrasport sbg bikarbonat. Dalam eritosit sbg natrium bikarbonat. Dalam plasma sbg kalium bikarbonat. 2.Pertukaran gas Pertukaran gas antara O2 dengan CO2 terjadi di dalam alveolus dan jaringan tubuh, melalui proses difusi. Oksigen yang sampai di alveolus akan berdifusi menembus selaput alveolus dan berikatan dengan haemoglobin (Hb) dalam darah yang disebut deoksigenasi dan menghasilkan senyawa oksihemoglobin (HbO) seperti reaksi berikut : Sekitar 97% oksigen dalam bentuk senyawa oksihemoglobin, hanya 2 – 3% yang larut dalam plasma darah akan dibawa oleh darah ke seluruh jaringan tubuh, dan selanjutnya akan terjadi pelepasan oksigen secara difusi dari darah ke jaringan tubuh, seperti reaksi berikut : Karbondioksida (CO2) yang dihasilkan dari proses respirasi sel akan berdifusi ke dalam darah yang selanjutnya akan diangkut ke paru-paru untuk dikeluarkan sebagai udara pernapasan. Ada 3 (tiga) cara pengangkutan CO2 : Sebagai ion karbonat (HCO3), sekitar 60 – 70%. Sebagai karbominohemoglobin (HbCO2), sekitar 25%. Sebagai asam karbonat (H2CO3) sekitar 6 – 10%.

7

3.Transpor oksigen Sistem transportasi oksigen terdiri dari system paru dan sitem kardiovaskular. Proses pengantaran ini tergantung pada jumlah oksigen yang masuk ke paru-paru (ventilasi),aliran darah ke paru-paru dan jaringan (perfusi), kecepatan divusi dan kapasitas membawa oksigen. Kapasitas darah untuk membawa oksigen dipengaruhi oleh jumlah oksigen yang larut dalam plasma, jumlah hemoglobin dan kecenderungan hemoglobin untuk berikatan dengan oksigen. Jumlah oksigen yang larut dalam plasma relatif kecil, yakni hanya sekitar 3%.Sebagian besar oksigen ditransportasi oleh hemoglobin. Hemoglobin berfungsi sebagai pembawa oksigen dan karbon dioksida. Molekul hemoglobin dicampur dengan oksigen untuk membentuk oksi hemoglobin. Pembentukan oksi hemoglobin dengan mudah berbalik (reversibel), sehingga memungkinkan hemoglobin dan oksigen berpisah, membuat oksigen menjadi bebas.Sehingga oksigen ini bisa masuk ke dalam jaringan.

Gambar 2: Proses Respirasi.2

8

Definisi

Gambar 3: Kistik Fibrosis1 Kistik fibrosis merupakan kelainan monogenik pada transpor epitel yang mempengaruhi sekresi cairan epitel pada berbagai sistem tubuh : pernapasan, pencernaan, reproduksi. Kelainan ini merupakan kelainan genetik yang bersifat resesif heterogen dengan gambaran patobiologis yang mencerminkan mutasi pada gen-gen regulator transmembran fibrosis kistik (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator/CFTR). Manifestasi klinis biasanya terlihat sejak usia dini dan sedikit yang terdiagnosis pada saat dewasa. Dengan kemajuan penatalaksanaan, >41% penderita dapat mencapai usia > 18 tahun dan 13% dapat melewati usia 30 tahun dengan ratarata usia ketahanan hidup >41 tahun. Kistik fibrosis seringkali ditandai dengan infeksi bakteri kronik pada saluran napas, insufisiensi kelenjar eksokrin pancreas, disfungsi usus, disfungsi kelenjar keringat, dan disfungsi urogenital. Penyebab utama kematian kistik fibrosis adalah penyakit paru-paru tahap akhir.3

Epidemiologi

Dari data statistik di Amerika, frekwensi angka kejadian kistik fibrosis terbanyak pada ras kulit putih sekitar 1 per 3500 kelahiran hidup, sedang ras negro berkisar 1 per 17000 kelahiran hidup. Secara internasional insiden bervariasi antara 1 per 377 perkelahiran hidup di Inggris sampai 9

dengan 1 per 90000 perkelahiran hidup di Asia. Tidak ada predileksi angka kejadian ini antara pria dan wanita.4 Mortalitas dan mordibitas angka survival secara median bervariasi antara negara satu dan negara yang lain. Data tertinggi didapatkan di Amerika dan Kanada yaitu antara usia 28 dan 32 tahun, sedang angka median survival umur penderita di Amerika latin adalah 6 tahun. Penyebab kematian umumnya adalah kegagalan sistem pernapasan dan kor pulmonal. Dengan pengobatan dan tindakan pembedahan yang berkembang, data statistik diatas sudah mulai bergeser. Saat ini penderita dengan fibrosis kistik di Amerika dapat bertahan hidup lebih dari 40 tahun. Diagnosis dapat ditegakkan rata-rata pada usia 6 – 8 bulan. Pasien dengan fibrosis kistik dua per tiganya dapat didiagnosis pada usia satu tahun.

Etiologi Kistik fibrosis merupakan penyakit yang diwariskan secara resesive autosomal. Gen yang bertanggung jawab terhadap terjadinya kistik fibrosis telah diidentifikasi pada tahun 1989 sebagai cystic fibrosis transmembrane-conductance regulator glycoprotein (CFTR gene) yang terletak pada lengan panjang kromosom no 7.5 Protein CFTR merupakan rantai polipeptida tunggal, mengandung 1480 asam amino, yang sepertinya berfungsi untuk cyclic AMP–regulated Cl– channel dan dari namanya, mengatur channel ion lainnya. Bentuk CFTR yang terproses lengkap ditemukan pada membran plasma di epithelial normal. Penelitian biokimia mengindikasikan bahwa mutasi F508 menyebabkan kerusakan proses dan degradasi intraseluler pada protein CFTR. Sehingga alpanya CFTR pada membrane plasma merupakan pusat dari patofisiologi molecular akibat mutasi F508 dan mutasi kelompok I-II lainnya. Namun, mutasi kelompok III-IV menghasilkan protein CFTR yang telah diproses lengkap namun tidak berfungsi atau hanya sedikit berfungsi pada membran plasma.5 Gen CFTR ini membuat protein yang mengontrol perpindahan garam dan air di dalam dan di luar sel di dalam tubuh. Orang dengan kistik fibrosis, gen tersebut tidak bekerja dengan 10

efektif. Hal ini menyebabkan kental dan lengketnya mukus serta sangat asinnya keringat yang dapat menjadi ciri utama dari kistik fibrosis. Mekanisme terjadinya malfungsi sel pada kistik fibrosis tidak diketahui secara pasti. Sebuah teori menyebutkan bahwa kekurangan klorida yang terjadi pada protein CFTR menyebabkan akumulasi sekret di paru-paru yang mengandung bakteri yang tidak terdeteksi oleh sistem imun. Teori yang lain menyebutkan bahwa kegagalan protein CFTR menyebabkan peningkatan perlawanan produksi sodium dan klorida yang menyebabkan pertambahan reabsorbsi air, menyebabkan dehidrasi dan kekentalan mukus. Teori-teori tersebut mendukung sebagian besar observasi tentang terjadinya kerusakan di kistik fibrosis yang menghambat jalannya organ yang dibuat dengan sekret yang kental. Hambatan ini menyebabkan perubahan bentuk dan infeksi di paru-paru, kerusakan pada pankreas karena akumulasi enzim digestif, hambatan di usus halus oleh kerasnya feses dll.

Patogenesis Pertimbangan genetik Kistik fibrosis merupakan suatu penyakit autosomal resesif akibat adanya mutasi genetik yang membentuk protein CF tranmembrane conductance regulator (CFTR) yang terletak pada kromosom 7. Mutasi gen CFTR dibagi atas 4 kelompok utama, seperti digambarkan pada gambar 3. Kelompok mutasi I – III dikategorikan berat, sebagaimana dikaitkan oleh insufisiensi pankreas dan nilai NaCl pada keringat yang tinggi. Mutasi kelompok IV dapat dikatakan ringan, berkaitan dengan fungsi pankreas yang cukup baik dan nilai NaCl pada keringat yang normal. Dengan catatan, mutasi pada kelompok I yang menyebabkan penghentian prematur pada kodon penting untuk diidentifikasi, karena pada masa depan, dapat diatasi dengan agen yang dapat “membaca” kodon yang berhenti melalui produksi CFTR fungsional.

11

Gambar 4.Skema Mutasi Gen CFTR. 6 Prevalensi dari kistik fibrosis beragam, tergantung dari etnis suatu populasi. Kistik fibrosis dideteksi pada sekitar 1 dari 3000 kelahiran hidup pada populasi Kaukasia di Amerika bagian Utara dan Eropa Utara, 1 dari 17.000 kelahiran hidup pada Afrikan Amerikan (Negro), dan 1 dari 90.000 kelahiran hidup pada populasi Asia di Hawaii. Mutasi yang paling umum terjadi yaitu delesi 3-bp (Mutasi kelas III) yang menyebabkan hilangnya phenylalanine pada asam amino posisi 508 (F508) pada produk gen protein CF, disebut sebagai CFTR. Banyaknya (>1400) mutasi yang relatif jarang. Protein CFTR Protein CFTR merupakan rantai polipeptida tunggal, mengandung 1480 asam amino, yang sepertinya berfungsi untuk cyclic AMP–regulated Cl– channel dan dari namanya, mengatur channel ion lainnya. Bentuk CFTR yang terproses lengkap ditemukan pada membrane plasma di epiteliel normal. Penelitian biokimia mengindikasikan bahwa mutasi F508 menyebabkan kerusakan proses dan degradasi intraseluler pada protein CFTR. Sehingga alpanya CFTR pada membrane plasma merupakan pusat dari patofisiologi molecular akibat mutasi F508 dan mutasi kelompok I-II lainnya. Namun, mutasi kelompok III-IV menghasilkan protein CFTR yang telah diproses lengkap namun tidak berfungsi atau hanya sedikit berfungsi pada membrane plasma.

12

Gambar 5: Protein CFTR.7

Disfungsi Endotel Epitel yang mengalami kistik fibrosis memperlihatkan fungsi yang berbeda-beda pada keadaan awal, misalnya ada yang menyerap isi lumen (epitel saluran napas dan usus distal) dan beberapa hanya menyerap garam –namun tidak seluruh isi lumen-(saluran keringat), dimana lainnya ada yang mengisi lumen (usus proksimal dan pankreas). Akibat dari beragamnya aktivitas natif ini, tidak mengejutkan bahwa kistik fibrosis menyebabkan efek spesifik terhadap organ tertentu dalam hal transpor air dan elektrolit. Namun, konsep yang menyatukannya yaitu bahwa jaringan yang terkena memperlihatkan fungsi transport ion yang abnormal. Patofisiologi Paru-paru Tanda biofisika diagnostic pada kistik fibrosis epitel saluran napas yaitu adanya peningkatan perbedaan potensi listrik transepitelial (Potential difference/PD). Transepitelial PD menunjukkan 13

jumlah transpor ion aktif dan resistensi epitelial terhadap aliran ion. Kistik fibrosis saluran napas memperlihatkan ketidaknormalan pada absorbsi Na+ dan Sekresi Cl- aktif. Defek sekresi Cl memperlihatkan alpanya cyclic AMP–dependent kinase danprotein kinase C–regulated Cl– transport yang dimediasi oleh CFTR. Suatu pemeriksaan yang penting mengatakan bahwa adanya perbedaan molekul pada Ca2+-activated Cl– channel (CaCC) yang terlihat pada membrane apical. Channel ini dapat menggantikan CFTR dengan imbas pada sekresi Cl- dan dapat menjadi target terapeutik berpotensial.

Gambar 5. Perbandingan antara properti transport ion yang normal (atas) dengan kistik fibrosis (bawah). Tanda panah menjelaskan rute dan magnitude pada transpor Na+ dan Cl– yang diikuti oleh aliran air secara osmotic. Pola normal untuk transpor ion yaitu adanya absorbsi Na+ dari lumen via channel amiloride-sensitive Na+l. Proses ini dipercepat pada kistik fibrosis. Kemampuan untuk menginisiasi sekresi cyclic AMP–mediated Cl– menjadi menurun pada kistik fibrosis epitel saluran napas akibat disfungsi dari channel CFTR CL-. Percepatan absorpsi Na+ pada kistik fibrosis mencerminkan tidak adanya efek inhibisi CFTR pada channel Na+.7 Regulasi abnormal dari absorbsi Na+ merupakan gambaran inti pada kistik fibrosis di epitel saluran napas. Abnormalitas ini menunjukkan fungsi kedua dari CFTR, yaitu sebagai tonic inhibitor pada channel Na+. Mekanisme molekuler yang memediasi aksi CFTR belum diketahui. 14

Klirens mukus merupakan pertahanan innate primer saluran napas terhadap infeksi bakteri yang terhisap. Saluran napas mengatur jumlah absorbsi aktif Na+ dan sekresi Cl-untuk mengatur jumlah cairan (air), missal: “hidrasi”, pada permukaan saluran napas untuk klirens mukus yang efisien. Hipotesis utama tentang patofisiologi kistik fibrosis saluran napas adalah adanya regulasi yang salah terhadap absorbsi Na+ dan ketidakmampuan untuk mengsekresi Clmelalui CFTR, mengurangi volume cairal pada permukaan saluran napas. Baik penebalan mukus maupun deplesi cairan perisiliar mengakibatkan adhesi mukus pada permukaan saluran napas. Adhesi mukus menyebabkan kegagalan untuk membersihkan mukus dari saluran napas baik melalui mekanisme siliar dan batuk. Tidak ditemukannya keterkaitan yang tegas antara mutasi genetic dan keparahan penyakit paru-paru menyimpulkan adanya peran penting dari gen pemodifikasi dan interaksi antara gen dan lingkungan. Infeksi yang terdapat pada kistik fibrosis saluran napas cenderung melibatkan lapisan mukosa dibandingkan invasi epitel atau dinding saluran napas. Predisposisi dari kistik fibrosis saluran napas terhadap infeksi kronis Staphylococcus aureus dan Pseudomonas aeruginosa selaras dengan kegagalan membersihkan mukus. Sekarang ini, telah didemonstrasikan bahwa tekanan O2 sangat rendah pada mukus kistik fibrosis, dan adaptasi terhadap hipoksia merupakan penentu penting fisiologi bakteri pada paru-paru kistik fibrosis. Ditekankan bahwa, baik stasis mukus dan hipoksia mukus dapat berkontribusi terhadap kecenderungan Pseudomonas untuk dapat tumbuh pada koloni biofilm didalam plak mukus disekitar permukaan saluran napas dengan kistik fibrosis. Saluran Cerna Efek dari kistik fibrosis terhadap saluran cerna beragam. Pada fungsi eksokrin pankreas, alpanya CFTR Channel Cl- pada membran apikal epitel duktus pankreas membatasi fungsi apikal membran Cl--HCO3- untuk mengsekresi bikarbonat dan Na+ (melalui proses pasif) kedalam duktus. Kegagalan mengsekresi Na+, HCO3- dan air akan menyebabkan retensi enzim pada pancreas dan pada akhirnya menyebabkan kehancuran total pada semua jaringan pancreas yang tersisa. Kistik fibrosis pada epitel intestinum, karena kurangnya sekresi air dan Cl-, gagal mengsekresi musin dan makromolekul dari kripte usus. Sekresi cairan yang dimediasi CFTR dapat dieksaserbasi oleh absorbsi berlebihan terhadap cairan, memperlihatkan adanya 15

abnormalitas pada regulasi absorbsi Na+ ( keduanya dimediasi oleh channel Na+ dan kemungkinan transporter Na+ lainnya, misal. pompa ion Na+-H+) yang dimediasi CFTR. Kedua disfungsi ini menyebabkan keringnya isi lumen usus dan obstruksi dari usus halus dan besar. Pada sistem hepatobilier, adanya defek garam pada duktus hepatikus (Cl-) dan sekresi air menyebabkan penevalan sekresi bilier, sirosis bilier fokal, dan proliferasi duktus biliaris pada sekitar 25-30% pasien dengan kistik fibrosis. Ketidakmampuan dari epitel kelenjar empedu yang terkena kistik fibrosis untuk mengsekresi garam empedu dan air dapat menyebabkan kholeosistitis dan kholelithiasis. Kelenjar Keringat Pasien dengan kistik fibrosis mensekresi volume yang hampir normal pada asinus kelenjar. Namun, pasien kistik fibrosis tidak mampu mengabsorbsi NaCl dari keringat karena zat ini bergerak melalui duktus eksretorius akibat ketidakmampuannya menyerap Cl- disepanjang sel epitel duktus eksretorius. Disfungsi pada kelenjar keringat biasanya dapat dilakukan dengan mengumpulkan keringat setelah pemberian agonis cholinergik pada ketiak Manifestasi Klinik Manifestasi fibrosis kistik yang umum pada tahun pertama atau kedua kehidupan pada traktus respiratorius yang paling sering batuk dan/atau infiltrate pulmoner. Sebagian besar gejala dari fibrosis kistik adalah disebabkan oleh banyaknya mukus. Gejala umumnya adalah:8 1. Batuk persisten yang disertai sputum dan semakin memburuk 2. Batuk dari efek bronkitis dan pneumonia yang dapat menimbulkan inflamasi dan kerusakan permanen paru 3. Peningkatan volume sputum 4. Penurunan fungsi pulmoner 5. Obstruksi hidung 6. Dispnea 16

7. Nasal discharge yang makin memburuk 8. Demam 9. Dehidrasi 10. Diare 11. Nafsu makan besar tetapi tidak menambah berat badan dan pertumbuhan (cenderung menurun). Ini hasil dari malnutisi kronik karena tidak mendapatkan cukup nutrisi dari makanan 12. Nyeri dan ketidaknyamanan pada perut karena terlalu banyak gas dalam usus. Hal ini bisa disebabkan oleh disfungsi intestinal. 13. Pada saluran napas bagian bawah, gejala pertama dari kistik fibrosis adalah batuk. Seiring dengan waktu, batuk menjadi persisten dan menghasilkan sputum kental, purulen, dan berwarna kehijauan. Tak dapat dihindari, masa dari stabilitas klinis diinterupsi oleh “eksaserbasi”, didefinisikan oleh peningkatan batuk, berat badan menurun, demam subfebris, peningktan volume sputum , dan penurunan fungsi pulmoner. Dalam beberapa tahun perjalanan penyakit, eksaserbasi menjadi semakin sering dan penyembuhan dari hilangnya fungsi paru tidak sempurna, pada akhirnya menyebabkan kegagalan pernapasan. Diagnosis Diagnosis kistik fibrosis bergantung pada kombinasi criteria klinis dan fungsi CFTR abnormal yang diperlihatkan dengan tes keringat, pengukuran potential difference nasal, dan analisis mutasi CFTR. Peningkatan kadar Cl- pada keringat juga merupakan patognomonik (tanda paling khas) dari kistik fibrosis. Nilai untuk konsentrasi Cl- (dan Na+) pada keringat bervariasi bergantung umur, namun khasnya pada dewasa konsentrasi Cl- yaitu >70 mEq/L membedakan pasien kistik fibrosis dan penyakit paru lainnya. Analisis DNA pada mutasi yang paling sering terjadi dapat mengidentifikasi mutasi CF pada >90% pasien. Pengukuran PD nasal dapat mengidentifikasi disfungsi CFTR jika pemeriksaan Cl- pada keringat normal atau perbatasan dan 2 mutasi CF tidak dapat teridentifikasi. Analisis DNA dilakukan secara rutin pada pasien dengan 17

kistik fibrosis karena hubungan genotip-fenotip pancreas telah dapat teridentifikasi dan penanganan spesifik untuk tiap kelompok mutasi telah dikembangkan. Antara 1 hingga 2% pasien dengan sindrom klinis kistik fibrosis memiliki keringat dengan kadar Cl-yang normal. Pada kebanyakan pasien nasal transepitelial PD meningkat hingga nilai diagnostik untuk kistik fibrosis, dan kelenjar keringat tidak berproduksi setelah pemberian injeksi agonist adrenergik. Mutasi tunggal pada gen CFTR, 3849 + 10 kb C T, dikaitkan dengan kebanyakan pasien kistik fibrosis dengan kadar Cl- normal. Pemeriksaan Diagnostik Pemeriksaan penunjang yang dapat dikerjakan untuk menegakkan diagnosis kistik fibrosis antara lain : 1.

Pemeriksaan laboratorium

a. Test kandungan klorida keringat (sweat chloride test) : Dilakukan pengumpulan dan analisis komposisi keringkat dengan metodaiontophoresis pilocarpine. Konsentrasi ion klorida sekitar 60 mEq/L keatas merupakan khas diagnostik. Nilai normal rata-rata konsentrasi klorida dibawah 30 mEq/L. Nilai antara 30 – 60 mEq/L mungkin kondisis heterozygous carriers, dan tidak dapat diidentifikasi secara akurat menggunakan test ini (SCT).9 b. Test Prenatal : Pada masa kehamilan dapat dilakukan pemeriksaan melalui test villi korionik (chronic villous testing) pada usia kehamilan sekitar 10-12 minggu. Pemeriksaan ini hanya dilakukan untuk mendiagnosis kistik fibrosis yang akan diterminasi kehamilannya. Pemeriksaan prenatal ini sudah jarang dilakukan karena harapan hidup pasien-pasien dengan kistik fibrosis sekarang telah meningkat.10 C. Test genetika Test genetik melalui test darah dapat mendeteksi kondisi karier dengan keakuratan sampai 95%. Biaya yang diperlukan berkisar $US 50-150. Tes ini direkomendasikan untuk individu-individu 18

yang mempunyai riwaya keluarga dengan kistik fibrosis dan untuk pasangan-pasangan yang merencanakan kehamilan, namun tidak diindikasikan untuk keperluan skrining secara umum. Skrining bayi baru lahir dapat dilakukan melalui pengukuran kadar tripsin immunoreaktif pada blood spot test Guthrie. Diagnosis kistik fibrosis secara laboratoris ditegakkan jika ada salah satu marker seperti test genetik atau test kadar klorida keringat positif ditambah salah satu dari gejala klinis dibawah ini :

2



Penyakit paru obstruksi kronik khas



Insufisiensi eksokrin kelenjar pancreas



Riwayat keluarga positif kistik fibrosis Pemeriksaan radiologis CT scan

Pemeriksaan CT scan paranasal dilakukan melalui potongan aksial dan koronal tanpa kontras. Umumnya pasien dengan kistik fibrosis memberiksan hasil : a) Lebih dari 90% menunjukkan bukti adanya sinusitis kronik yang ditandai dengan opaksifikasi, pergeseran ke medial dinding lateral kavum nasi pada daerah meatus media, serta demineralisasi prosesus unsinatus. b) Kelainan berupa buging ke arah medial dari kedua dinding lateral hidung disertai gambaran mukus viskus di sinus maksila terdapat hampir pada 12% pasien dan merupakan stadium mucucelelike yang harus segera ditangani dengan pembedahan. c) Sinusitis kronik sering menyebabkan gangguan peneumatisasi dan hipoplasia dari sinus maksila dan etmoid, juga menyebabkan terganggunya pembentukan sinus frontalis. Pasien-pasien adolesen dengan kistik fibrosis sering didapatkan tidak terbentuknya sinus frontalis pada gambaran CT scannya.

19

3. Pemeriksaan Kultur Aspirasi sinus penting dilakukan untuk pemeriksaan kultur pada pasien-pasien kistik fibrosis untuk mendeteksi adanya keterlibatan infeksi kuman pseudomonas. a) Pengambilan kultur sebaiknya dilakukan aspirasi transantral sinus maksila dan tak ada gunanya mengambil di daerah nasofaring, tenggorok atau septum. Dari penelitian organisme yang sering ditemukan dari hasil kultur pasien-pasien dengan kistik fibrosis adalah 

pseudomonas (65%)



haemophilus influenzae (50%)



Alpha-haemolticstreptococci (25%)



dan kuman-kuman anaerob sepertipeptostreptococcus



serta Bactroides (25%)

Sensitivitas terapi organisme-organisme dengan antibiotika sama sensitivnya pada pasien-pasien kistik fibrosis dibanding dengan yang non kistik fibrosis, kecuali pada kuman pseudomonas. b) Pasien-pasien dengan sinusitis akut tanpa kistik fibrosis kuman penyebabnya umumnya terdiri dari Pneumococcus, H Influenza dan Moraxella catarrhalis, sedang jika sinusitis kronik selain kuman diatas ditambah dengan organisme Staphylococcus aureus dan kuman anaerob seperti Bacteroides, Veillonella dan Fusobacterium. 4. Tes carrier fibrosis kistik. Untuk menentukan adanya carrier kistik fibrosis, jika memiliki keluarga dengan riwayat kistik fibrosis atau memiliki hubungan dengan seseorang yang menderita kistik fibrosis.

20

Penatalaksanaan Tujuan utama dari terapi kistik fibrosis yaitu untuk meningkatkan klirens dari sekresi dan mengendalikan infeksi di paru-paru, menyediakan nutrisi yang adekuat, dan mencegah obstruksi intestinal. Pada akhirnya, terapi untuk mengembalikan proses penyusunan genetic CFTR atau terapi gen merupakan terapi yang dipilih.1 Penyakit Paru Lebih dari 95% pasien meninggal akibat komplikasi yang disebabkan infeksi paru-paru. Secara teoritis, peningkatan klirens dari mukus yang lengket dapat mengatasi dan mencegah perkembangan dari penyakit paru akibat kistik fibrosis, dimana antibiotik secara prinsipil mengurangi beban akibat bakteri akibat kistik fibrosis paru-paru. Teknik yang lama namun dapat digunakan untuk mengeluarkan sekresi pulmoner adalah latihan pernapasan, flutter valves (selang-kantong tiup), dan perkusi dada. Penggunaan rutin teknik ini dapat secara efektif menjaga fungsi pernapasan. Kemajuan utama telah diperlihatkan dari inhalasi saline hypertonic (7%) dalam mengembalikan klirens mukus dan fungsi pernapasan dalam suatu penelitian jangka pendek dan efektivitasnya dalam mengurangi eksaserbasi akut pada penelitian jangka panjang (1 tahun). Larutan hipertonik juga aman namun dapat menyebabkan bronkhokonstriksi pada beberapa pasien, dimana dapat dicegah dengan pemberian bronkhodilator. Penelitian telah berlangsung untuk memastikan apakah inhalasi larutan hipertonik sebaiknya terapi standar untuk pasien dengan kistik fibrosis. Agen farmakologik untuk meningkatkan klirens mukus telah digunakan dan juga dalam perkembangan. Tambahan penting untuk klirens sekret dapat berupa recombinant human DNAse, yang dapat mendegradasi DNA terkonsentrasi pada sputum kistik fibrosis, sehingga meningkatkan aliran udara selama pemberian jangka pendek dan meningkatkan waktu antara eksaserbasi pulmoner. Kebanyakan pasien mendapatkan percobaan pengobatan DNAse untuk beberapa bulan untuk diperiksa efektifitasnya. Penelitian klinis dari obat eksperimental menargetkan untuk mengembalikan kandungan air dan garam pada sekret telah dikerjakan, namun obat ini belum dapat digunakan untuk pemakaian klinis.10 21

Antibiotik digunakan untuk mengatasi infeksi paru-paru, dan penggunaannya mengacu pada hasil kultur sputum. Sebaiknya diketahui, bagaimanapun juga, karena kultur mikrobiologis rutin pada rumah sakit dilakukan tanpa mengikuti keadaan sebenarnya pada paru-paru dengan kistik fibrosis (misal, adanya hipoksia), efektivitas klinis biasanya tidak berhubungan dengan pemeriksaan sensitivitas. Karena peningkatan klirens tubuh total dan luasnya volume distribusi antibiotik pada pasien kistik fibrosis, sehingga dosis yang dibutuhkan lebih besar pada pasien kistik fibrosis. Intervensi dini dengan antibiotik pada bayi terinfeksi dapat mengeradikasi P. aeruginosa untuk periode yang lebih lama. Pada pasien yang lebih tua dengan infeksi, menekan pertumbuhan bakteri merupakan tujuan terapeutik. Azithromycin (250 mg perhari atau 500 mg tiga kali setiap minggu) digunakan dalam jangka waktu yang lama, walaupun belum jelas apakah efeknya adalah sebagai antimikrobial atau anti-inflammatory. Inhalasi aminoglikosida, (mis, tobramycin 300 mg bid) untuk menunda interval bulanan eksaserbasi juga digunakan. “Eksaserbasi ringan” yang didefinisikan dengan peningkatan batuk dan produksi mukus diatasi dengan pemberian antibiotik tambahan. Agen oral yang digunakan untuk menangani Staphylococcus yaitu penisilin semisintetik atau sephalosporin. Ciprofloxacin oral dapat mengurangi jumlah bakteri pseudomonas dan mengendalikan gejala, namun kemampuan klinisnya dapat dibatasi oleh perkembangan mendadak organisme yang sudah resisten. Karenanya, obat ini biasa digunakan bersama antibiotic, dapat berupa tobramycin atau colistin (75 mg bid). Eksaserbasi yang lebih berat atau eksaserbasi yang berhubungan dengan resistensi terhadap antibiotik oral, membutuhkan antibiotik intravena. Terapi intravena diberikan baik pada keadaan rawat inap atau rawat jalan. Biasanya, 2 obat dengan mekanisme yang berbeda (mis.,cephalosporin dan aminoglycoside) digunakan untuk mengatasi P. aeruginosa untuk meminimalisir penyebaran organisme resisten. Dosis obat sebaiknya diawasi sehingga kadar gentamicin atau tobramycin tidak lebih dari ~10g/mL dan paling rendah <2 g/mL. Antibiotik secara langsung kepada Staphylococcus dan/atau H. influenzae ditambahkan, tergantung dari hasil kultur. Inhalasi agonis adrenergik dapat berguna untuk mengendalikan konstriksi saluran napas, namun manfaat pemakaian jangka panjang belum ditemukan. Glukokortikoids oral dapat 22

mengurangi inflamasi saluran napas, namun pemakaian jangka panjang dibatasi oleh efek sampingnya; Namun, obat ini dapat berguna untuk allergic bronchopulmonary aspergillosis. Kerusakan kronis kepada dinding saluran napas menandakan bagian dari aktifitas destruktif dari enzim inflammatory yang dihasilkan oleh sel-sel inflammasi. Terapi khusus untuk antiproteases belum berkembang. Namun, sebagian kecil remaja dengan kistik fibrosis mendapatkan keuntungan dari pemakaian jangka panjang, dosis tinggi terapi nonsteroid. Beberapa komplikasi pulmoner membutuhkan intervensi secepatnya. Atelektasis membutuhkan penanganan dengan inhalasi hipertonik salin, fisioterapi pernapasan, dan antibiotik. Pneumothoraks melibatkan 10% paru-paru pasien kistik fibrosis, namun chest tube dibutuhkan untuk melebarkan paru sakit yang kolaps. Hemoptysis ringan membutuhkan penanganan infeksi paru-paru dan penilaian staus koagulasi dan vitamin K. Pada hemoptyisis massif, embolisasi arteri bronkhial sebaiknya dikerjakan. Komplikasi paling buruk dari kistik fibrosis adalah kegagalan pernapasan dan cor pulmonale. Terapi konvensional yang paling efektif adalah dengan pemberian obat secara tepat untuk menangani penyakit paru dan suplementasi O2. Pada akhirnya satu-satunya terapi efektif untuk kegagalan respiratorik pada kistik fibrosis adalah dengan transplantasi paru. Harapan hidup 2 tahun pada transplantasi paru mencapai 60% dan kematian pasien transplan secara prinsipil bukan akibat rejeksi graft, namun termasuk bronkhioloitis yang berat. Paru-paru yang ditransplantasi tidak menyebabkan fenotipe CF-spesifik. Penyakit Saluran Cerna Menjaga nutrisi adekuat sangat penting untuk kesehatan pasien dengan kistik fibrosis. Kebanyakan (>90%) pasien kistik fibrosis membutuhkan penggantian enzim pankreas. Kapsul ini biasanya mengandung 4000 dan 20.000 unit lipase. Dosis enzim (biasanya tidak lebih dari 2500 unit/kg setiap makan, untuk mencegah colonopathy fibrotik) sebaiknya diatur berdasarkan berat badan, gejala abdominal, dan feses. Penggantian dari vitamin larut lemak, terutama vitamin E dan K, biasanya dibutuhkan. Hiperglikemia kebanyakan terjadi pada pasien dewasa dan biasanya membutuhkan terapi insulin. 23

Untuk penanganan syndrome obstruksi usus distal, megalodiatrizoate atau material radiokontras hipertonik diberikan dengan cara enema hingga terminal ileum dijangkau. Untuk mengendalikan gejalanya, pengaturan dari enzim dan pemakaian larutan garam yang mengandung agen yang aktif secara osmosis, misal propyleneglycol, direkomendasikan. Gejala persisten dapat mengindikasikan diagnosis keganasan gastrointestinal, dimana insidennya meningkat pada pasien dengan kistik fibrosis. Penyakit hati kholestatik terjadi pada 8% pasien kistik fibrosis. Pengobatan dengan urodeoxycholic acid biasanya diberikan pertama kali jika terdapat peningkatan alkaline phosphatase dan gammaglutamyl transpeptidasi (GGT) (3 kali dari normal). Namun penanganan ini tidak menunjukkan pengaruh terhadap perjalanan penyakit hati. Penyakit hati tahap akhir terjadi pada 5% pasien kistik fibrosis dan hanya dapat diatasi dengan transplantasi. Pencegahan Konsumsi makanan yang baik, aktivitas fisik, serta dukungan psikis dan sosial. Makanan sebaiknya mengandung kalori dan protein yang cukup agar pertumbuhan penderita tetap berlangsung normal. Penderita harus mengonsumsi lemak dalam jumlah yang lebih banyak karena mereka umumnya tidak dapat menyerap lemak dengan baik. Mencegah perkawinan dengan penderita kistik fibrosis. Komplikasi 1. Pneumotoraks 2. Batuk darah 3. Gagal jantung 4. Pneumonia berulang. Infeksi merupakan masalah yang utama. Bronkitis berulang dan pneumonia secara perlahan akan menghancurkan paru-paru. Kematian biasanya terjadi akibat kegagalan paru-paru dan gagal jantung. 5. Kegagalan pernafasan kronis 24

6. Penyakit hati. Penyumbatan saluran empedu oleh sekret yang kental bisa menyebabkan peradangan

hati

dan

akhirnya

terjadi

sirosis.

Sirosis bisa menyebabkan kenaikan tekanan di dalam vena yang menuju ke hati (hipertensi portal), sehingga terjadi pelebaran vena di kerongkongan bagian bawah (varises esofagealis). Vena yang abnormal ini bisa mengalami perdarahan hebat. 7. Diabetes mellitus. Sekitar 2-3% penderita mengalami diabetes yang tergantung kepada insulin karena pada pankreas terdapat jaringan parut yang menyebabkan pankreas tidak dapat lagi menghasilkan insulin dalam jumlah yang memadai. 8. Osteoporosis dan artritis. 9. Penderita

seringkali

mengalami

gangguan

fungsi

reproduksi.

Sekitar 98% pria dewasa mengalami kemandulan. Mereka tidak menghasilkan sperma atau hanya menghasilkan sedikit sperma karena vas deferens terbentuk secara tidak normal Pada wanita, sekret leher rahimnya sangat kental sehingga kesuburannya menurun. Penderita wanita yang hamil sangat peka terhadap komplikasi kehamilan. 10. Jika penderita banyak mengeluarkan keringat karena cuaca panas atau karena demam, bisa terjadi dehidrasi karena meningkatnya pembuangan air dan garam. Pada keringat penderita bisa terlihat butir-butir garam dan keringatnya terasa asin.

25

Prognosis Beratnya penyakit pada setiap penderita berlainan dan tergantung kepada luasnya daerah paruparu yang terkena. Penurunan fungsi paru-paru tidak dapat dihindari, dan bisa menyebabkan kelemahan bahkan kematian. Penderita biasanya meninggal karena kegagalan pernafasan setelah terjadinya penurunan fungsi paru-paru selama bertahun-tahun.Sejumlah kecil penderita meninggal karena penyakit hati, perdarahan ke dalam saluran udara atau komplikasi dari pembedahan. Sekitar 50% dari anak-anak yang menderita fibrosis kistik, mampu bertahan hidup sampai umur 20 tahun, dan 2025% sampai lebih dari 35 tahun.1

26

BAB III KESIMPULAN

Kistik fibrosis merupakan gangguan monogenik yang ditemukan sebagai penyakit multisistem. Penyakit ini ditandai dengan adanya infeksi bakteri kronis pada saluran napas yang pada akhirnya akan menyebabkan bronkiektasis dan bronkiolektasis, insufisiensi eksokrin pankreas, dan disfungsi intestinal, fungsi kelenjar keringat abnormal, dan disfungsi urogenital. Kistik fibrosis bisa terjadi akibat adanya mutasi genetic yang membentuk protein CF transmembrane conductance regulator (CFTR) yang terletak pada kromosom 7. Manifestasi kistik fibrosis yang umum pada tahun pertama atau kedua kehidupan pada traktus respiratorius yang paling sering batuk dan/atau infiltrate pulmoner. Sebagian besar gejala dari kistik fibrosis adalah disebabkan oleh banyaknya mukus. Gejala umumnya seperti batuk persisten yang disertai sputum, batuk dari efek bronkitis dan pneumonia. Pemeriksaan diagnostik pada kasus kistik fibrosis meliputi pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan radiologis CT scan, dan pemeriksaan kultur. Sedangkan penatalaksanaan untuk mengatasi kistik fibrosis yaitu medikamentosa dan pembedahan.

27

DAFTAR PUSTAKA 1. Cystic Fibrosis, Chapter 253, Harrison's Principles of Internal Medicine 17th ed.,diterjemahkan oleh Husnul Mubarok,S.ked). Available at http://cetrione.blogspot.com. Diunduh tanggal 20 Juli 2013 2. Sherwood, Lauralee. 2001. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem, Ed. 2, Penerbit Buku Kedokteran EGC 3. Carpenito, Lynda Juall, 2000, Diagnosa Keperawatan Aplikasi pada Praktik Klini, EGC, Jakarta 4. L

Nicole

Murray.

Cystic

Fibrosis.

Online

available

at

emedicine.com.

http://www.emedicine.com/ent/topic515.htm. Diunduh tanggal 21 Juli 2013 5. Wilson LM, 2006, Patofisiologi (Proses-poses Penyakit) Edisi enam, EGC, Jakarta 6. Cystic

Fibrosis

in

Children.

Online

available

at

:

http://www.hopkinscf.org/teens/whatiscf/science.html. Diunduh tanggal 21 Juli 2013 7. Protein

CFTR

Structure.

Online

available

at

http://www.hopkinscf.org/teens/whatiscf/science_cftrstruc.html. Diunduh tanggal 21 Juli 2013 8. Doenges , Marilynn E, dkk, 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, EGC , Jakarta 9. Farrel PM, Koscik RE. Sweat Chloride Concentration in Infants Homozygous for F508 Cystic Fibrosis Pediatrics. 1996;97(4):524-8 10. Boat TF. Cystic Fibrosis in Nelson textbook of Pediatrics. Philadelpia, PA. WB Saunders Co;2000:1315-27

28