BAB I PENDAHULUAN
A. Lata Latarr B Bel elak akan ang g Fibros Fibrosis is kistik kistik adalah adalah suatu suatu kelaina kelainan n metabol metabolic ic yang yang komple kompleks, ks,
mengen mengenai ai banya banyak k system system,, ditand ditandai ai dengan dengan kelain kelainan an kelenja kelenjarr eksokr eksokrin in seperti kelenjar keringat dan pancreas, pancreas, serta kelenjar yang memproduksi memproduksi mucus seperti kelenjar yang terdapat pada saluran respiratorik, saluran cerna, dan saluran reproduksi. Sebagai akibatnya dapat terjadi obstruksi dan infeksi respiratoik kronik, gangguan digestif, gangguan reproduksi, gangguan elektrolit, dan lain-lain. Terdap erdapat at dua hipote hipotesis sis mengen mengenai ai Fibrosi Fibrosiss Kistik Kistik.. Hipote Hipotesis sis yang yang pertama mengenai hubungan antara transport ion pada epitel saluran napas napas dengan dengan mekani mekanisme sme pertah pertahanan anan saluran saluran napas napas terhada terhadap p bakteri bakteri pathogen, hipotesis yang kedua mengenai peran peptide antimikrobal pada AS !air"ay surface li#uid$ yang membentuk lapisan kimia sebagai pertahanan saluran napas alamiah. Kedua hipotesis ini yang kemudian akan dijelaskan dalam pembahasan dalam bab berikutnya. Fibrosis kistik yang klasik mencerminkan kehilangan % fungsi mutasi pada gen &FT' dan mempunyai karakteristik karakteristik adanya adanya infeksi infeksi bakteri bakteri kronik kronik pada saluran napa napass dan dan sinu sinuss-si sinu nus, s, gang ganggu guan an penc pencer erna naan an lema lemak k oleh oleh kare karena na kekurangan en(im eksokrin pancreas, kekurang suburban pada laki-laki oleh oleh karena karena a(oosp a(oosprem remia ia obstru obstrukti ktiff dan pening peningkata katan n kosent kosentrasi rasi chlor chlor dalam keringat. )asien dengan fibrosis kistik yang non klasik, mempunyai paling sedikit * salinan !copy$ dari gen mutant yang memberikan sebagi sebagian an dari dari fungsi fungsi protei protein n &FT' &FT' dan beberap beberapaa pasien pasien selalu selalu tidak tidak mempunyai tanda-tanda gangguan saluran pencernaan yang nyata oleh karena cadangan dari fungsi eksokrin pancreas. Kadar klor dalam keringat pasien fibrosis kistik + mmoll, dimana pada pasien non klasik kadarnya lebih rendah !-/ mmoll$ dibandingkan pada pasien yang klasik klasik !/-* !/-** * mmoll$. mmoll$. ebih ebih dari dari itu kadang kadang-ka -kadan dang g hasil hasil test dapat dapat
Fibrosis Kistik
Page 1
menunjukan borderline !01-1/ mmoll$ atau normal !20 mmoll$ pada bentuk yang non klasik 3anifestasi klinis dari fibrosis kistik ini sangat beragam dan tidak dapat diramalkan, baik dari segi rentang gejalanya !yang berkisar dari tanapa gejala hingga adanya gejala yang berat$, maupun dari segi lingkup organ atau organ tubuh yang terkena. 4inegara maju, dengan penanganan yang baik dan intensif, gejala fibrosis kistik yang dianggap khas seperti gangguan gangguan pertumbuhan, pertumbuhan, batuk kronik kronik dan produktif, produktif, barrel chest, dan distensi abdomen, tidak banyak dijumpai lagi.
Fibrosis Kistik
Page 2
BAB II
PEMBAHASAN
A. Anatomi Anatomi Sistem Sistem Pernafas Pernafasan an
Bagan 1. 1. Saluran Pernapasan Pernapasan AtasSistem pernapas pernapasan an atas terdiri terdiri atas hidung dan faring
Bagan 2.. Saluran Pernapasa Pernapasan n bawa ba wah h te terrdir irii da dari ri tr trak akea ea sampai dengan alveoli tempat pertukaran pertukar an antara oksigen dan karbondioksida di dalam tubuh manusia
Fibrosis Kistik
Page 3
*. Saluran )ernapasan Atas Sistem pernapasan atas terdiri atas hidung dan faring a. Hidung Hidung terdiri atas nasus e5ternus dan ca6um nasi *$ 7asus e5ternus 7asus e5ternus memiliki ujung yang bebas, yang dilekatkan didahi melalui radi5 nasi atau jembatan hidung. ubang luar hidung adalah kedua nares atau lubang hidung. setiap dibatasi dilateral oleh ala nasi di medial oleh septum nasi. 'angka nasus e5ternus dibentuk diatas oleh oleh os nasale, processus frontalis ossis ma5illaries, dan pars nasalis ossis frontalis. 4iba"ah, rangka ini dibentuk oleh lempeng-lempeng tulang ra"an, yaitu cartilage nasi superior dan inferior, dan cartilage septi nasi. %$ &a6um nasi &a6um nasi terletak dinares didepan sampai choanae di belakang. 'ongga ini dibagi oleh septum nasi menjadi bagian kiri dan kanan. Setiap belahan mempunyai dasar, atap, dinding lateral dan didnding medial. 4asar dibentuk oleh processus palatines ma5illa dan lamina hori(ontalis ossis palatine, yaitu permukaan atas palatum durum 8agian atap sempit dan dibentuk dari belakang ke depan oleh
corpus
ossis
sphenoidalis,
lamina
cribrosa
ossis
ethmoidalis, os frontale, os nasale, dan cartilaenis nasi. 4inding lateral ditandai dengan tiga tonjolan disebut chonca nassalis superior, media, dan inferior. Area diba"ah setiap chonca disebut meatus. 'ecessus sphenoiethmoidalis adalah daerah kecil yang terletak diatas chonca nasalis superior dan didepan corpus ossis sphenoidalis. 4idaerah ini terdapat muara sinus sphenoidalis.
Fibrosis Kistik
Page 4
3eatus nasi superior terletak diba"ah dan lateral concha nasalis superior. 4isini terdapat muara sinus ethmoidalis posterior. 3eatus media terletak diba"ah dan lateral concha media. )ada dinding ethmoidalis,
lateral yang
terdapat prominentia
disebabkan
oleh
bulat, bulla
penonjolan
sinus
ethmoidalis medii yang terletak diba"ahnya. Sinus ini bermuara pada pinggir atas meatus. Sebuah celah melengkung disebut hiatus semilunaris, terletak tepat diba"ah bulla. 9jung anterior hiatus masuk ke dalam saluran yang berbentuk corong disebut infundibulum. Sinus ma5ilaris bermuara pada meatus nasi media melalui hiatus semulunaris. Sinus frontalis bermuara
dan
dilanjutkan
oleh
infundibulum.
Sinus
ethmoidalis anterior juga bermara pada infundibulum. 3eatus nasi inferior terletak diba"ah dan lateral concha inferior dan terdapat muara duktus nasolacrimalis. 4inding
medial
atau
septum
nasi
adalah
sekat
osteocartilago yang ditutupi memebrana mukosa. 8again atas dibentk oleh laminaperpendicularis ossis ethmoidalis dan bagian posteriornya dibentuk oleh os 6omer. 8agaian anterior dibentuk oleh cartilage septi. 3emberan
mukosa
melapisi
ca6um
nasi,
kecuali
6estibulum, yang dilapisi oleh kulit tyna telah menglami modifikasi. Terdapat dua jenis membrane mucosa, yaitu !*$ mucosa olfaktorius dan !%$ respiratorius. 3embrane mucosa olfaktorius melapisi permukaan atas concha nasalis superior dan recessus sphenoidalis, juga melapisi darerah septum nasi yang berdekatan dan atap. Fungsinya adalah menerima rangsangan penghidu dan untuk fungsi ini mocosa memiliki sel-sel penghidu khusus. Akson
Fibrosis Kistik
Page 5
sel-sel ini !serabut n. :lfaktorius$ berjalan melalui lubang luang-lubang pada lamina cribrosa ossis ethmoidalis
dan
berakhir pada bulbus olfaktorius. )ermukaan membrane mukosa tetap basah oleh sekret kelenjar serosa yang berjumlah banyak 3embran mukosa respiratorius melapisi bagian ba"ah ca6um nasi. Fungsinya adalh menghangatkan, melembabkan dan membersihkan udara inspirasi. )roses menghanatkan terjadi
oleh
adanya
ple5us
6enosus
didalam
jaringan
submucosa. )roses melembabkan berasal dari banyaknya mucus yang diproduksi oleh kelenjar-kelenjar dan sel-sel goblet. )artikel debu yan terinspirasiakan menempel pada permukaan mucosa yang basah dan lengket. 3ucus yang tercemar ini terus-menerus didorong ke belakang oleh kerja cilia dari sel-sel silindris bercilia yang meliputi permukaan. Sesampainya di faring mucus ditelan. )ersarafan ca6un nasi berasal dari ner6us olfaktorius, yang bersal dari sel-sel olfaktorius khusus yang terdapat pada membrane mucosa yang telah dibicarakan sebelumnya. Saraf ini naik ke atas melalui lamina cribrosa dan mencapai bulbus olfaktorius. Saraf-saraf sensasi umum berasal dari di6isi ophthakmica dan ma5illaries ner6us trigeminus. )ersrafan bagaian anterior ca6um ca6un nasi berasal dari ner6us ethmoidalis anterior. )ersarafan bagain posterior ca6um nasi berasal dari ramus nasalis, ramus nasopalatinus dan ramus palatines ganglion pterygopalatinum. Suplai arteri untuk ca6um nasi tertama bersal dari cabangcabang arteri ma5ilaris. &abang yan terpenting adalah arteri sphenopalatina. Arteri sphenopalatina beranastomosis dengan
Fibrosis Kistik
Page 6
cabang septalis a. labialis superior yang merupakan cabang dari a. fasialis didaerah 6estibulum. ;ena-6ena
membentuk
submucosa. )le5us ini
ple5us
dialirkan
yang
luas
didalam
oleh 6ena-6ena
yang
menyertai arteri. b. Faring Faring terletak dibelakang ca6um nasi, mulut dan laring. 8entuknya mirip corong dengan bagian atasnya yang lebar terletak diba"ah cranium dan bagian ba"ahnya yang sempit dilanjutkan sebagai esopagus setinggi 6ertebra cer6ikalis enam. Faring mempunyai dinding muscular membranosa yang tidak sempurna dibagain depan. 4isini, jaringan muskula membranosa diganti oleh aperture nasalia posterior, isthmus faucium dan aditus laringes. 4inding faring terdiri atas tiga lapis yaitu mucosa, fibrosa dan muscular. Faring dibagi menjadi < bagian, yaitu = *$ 7asopharyn5 7asopharyn5 terletak dibalakang rongga hidung, diatas palatum mole. 8ila palatum molle diangkat dan dinding posterior faring ditarik kedepan, seperti "aktu menelan, maka nsopharyn5
tertutup
oleh
oropharyn5.
7asopharyn5
mempunyai atap, dasar, dinding anterior, dinding posterior, dan dinding lateral Atap dibentuk oleh corpus ossis spenoidalis dan pars basilaris osiss occipitalis. Kumpulan jaringan limfoid yang disebut tonsila pharyngealis, terdapat didalam submucosa daerah ini. 4asar dibenuk oleh permukaan atas palatum molle yang miring.
>sthmus
pharyngeus
adalah
lubang
didasr
nasopharyn5 diantara pinggir bebas palatum molle dan dinding posterior pharyn5. Selama menelan, hubungan antara
Fibrosis Kistik
Page 7
naso dan oropharyn5 tertutup oleh naiknya palatum molle dan tertariknya dinding posterior pharyng ke depan. 4inding anterior dibentuk oleh aperture nasalis posterior, dipsahkan oleh pinggir posterior septum nasi. 4inding posterior membentuk permukaan miring yang berhubungan dengan atap. 4inding ini ditunjang oleh arcus anterior atlantis. 4inding lateral pada tiap-tiap sisi mempunyai muara tuba auditi6a ke pharyn5. )inggir posterior tuba membentuk ele6asi disebut ele6asi tuba. 3. Salphingopharyngeus yang melekat pada pinggir ba"ah tuba, membentuk lipatan 6ertical pada membrane mukosa disebut plica Salphingopharyngeus. 'ecessus pharyneus adalah lekukan kecil pada dinding lateral dibelkang ele6asi tuba. Kumpulan jaringan limfoid didalam submucosa dibelkang muara tuba disebut tonsila tubalaris. %$ :ropharyn5 :ropharyn5 terletak di belakang ca6um oris dan terbentang dari palatum molle sampai ke pinggir atas epiglottis.oropharyn5
mempunyai
atap,
dasar
dinding
anterior, posterior dan dinding lateral. Atap dibentuk oleh permukaan ba"ah palatum molle dan isthmus oharyngeus. Kumpulan kecil jaringan limfoid terdapat didalam submucosa permukaan ba"ah palatum mole. 4asar dibentuk oleh sepertiga posterior lidah dan celah antara lidah dan permukaan anterior epiglottis. 3emberana mucosa yang meliputi sepertiga posterior lidah berbentuk irregular, yang disebabkan oleh adanya jaringan limfoid diba"ahnya disebut tonsila linguae. 3embrane mukosa melipat dari lidah menuju ke epiglottis. )ada garis tengah terdapat
ele6asi,
yang
disebut
plica
glossoepiglottica
mediana, dan dua plica glossoepiglottica lateralis. ekukan
Fibrosis Kistik
Page 8
kanan dan kiri plica glossoepiglottica mediana disebut 6allecula. 4inding anterior terbuka kedalm rongga mulut melalui isthmus oropharyn5. 4iba"ah isthmus ini terdapat pars pharyngeus lingae. 4inding posterior
disokong
oleh
corpus
6ertebra
cer6icalis kedua danbagian atas corpus 6ertebra cer6icalis ketiga. )ada
kedua
sisi
dinding
lateral
terdapat
arcus
palatoglossus dan arcus palatolharingeus dengan tonsila paltina diantaranya. <$ aryngopharyn5 aringopharyn5 teletak dibelakang aditus larynges dan permukaan posterior laring, dan terbentang dari pinggir atas epiglottis sampai dengan pinggir ba"ah cartilage cricoidea. aryngopharyn5 mempunyai dinding anterior, osterior dan media. 4inding anterior dibentuk oleh aditus laryngis dan membrane mucosa yang meliputi permukaan posterior laryn5. 4inding posterior disokong oleh corpus 6ertebra cer6icalis <-. 4inding lateral disokong oleh cartilage thyroidea dan membrane tyroidea. Sebuah alur kecil tetapi penting pada membrana, disebut fossa piriformis, terletak dikanan dan kiri aditus laryngis. Fossa ini berjalan miring ke ba"ah dan belakang dari dorsum lingual menuju esofagus. Fossa foroformis dibatasi dimedial oleh plica aryepiglottica dan dilateral oleh lamiana cartilage thyridea dan memberana thyroidea. )ersarafan pharyn5 berasal dari ple5us pharyngeus yang dibentuk oleh cabang-cabang ner6us glossofaringeus, 6agus dan simpaticus. )ersarafan motorik berasal dari pars cranialis n. Acessorius yang berjalan melalui cabang n. ;agus menuju ple5us pharyngeus, dan memperdarafi semua otot pharyn5,
Fibrosis Kistik
Page 9
kecuali m. Stylopharyngeus
yang dipersarafi
oleh n.
?lossopharyngeus. )ersarfan sensorik memberana mucosa nasopharyn5 terutama berasal dari n. 3a5ilaris. 3embrane mucosaoropharyn5
terutama
?lossopharyngeus.
3embrane
dipersarafi mucosa
oleh
disekitar
n. aditus
laryngeus dipersarafi oleh n. 'amus lanryngeus internus n. ;agus. Suplai arteri pharyn5 berasal dari cabang-cabang a. pharyngea ascendens, a. palatine ascenden, a. facialis, a. ma5illaries, dan a. ingalis. ;ena bermuara ke ple5us 6enosus pharyngeus, yang kemudian bermuara ke 6ena jugularis interna. %. Saluran )ernapasan 8a"ah a. aryn5 aryn5 terletak dibagan anterior leher setingggi kopus 6ertebra cer6ikaalis >>>-;>. aryn5 menghubungkan bagian inferior pharyn5 dengan trakea. aryn5 berfungsi sebagai katup untuk melindungi jalan-jalan udara dan menjaga supaya jalan udara selalu terbuka, terutama se"aktu menelan. aryn5 juga berfungsi sebagai mekanisme fonasi yang dirancang untuk pembentukan suara. Kerangka laryn5 terdiri dari Sembilan tulang ra"an yang berhubungan melalui ligamentum dan membrane. 4ari Sembilan tulang ra"an t"erdapat tiga yang tunggal!cartilage thyroidea, cartilage cricoidea, dan cartilage epiglotica$, dan tiga tulang ra"an berpasangan !cartilage arytenoidea, cartilage corniculata dan cartilage cuneiformis$. &artilage tgyroidea adalah yang terbesar dari tulang-tulang ra"an laryn5. 8agian dua per tiga cartilage thyroidea berupa lembar-lembar yang bersatu dibidang median untuk membentuk prominentia laryngea !adam@s apple$, kedua lembar berpisah untuk membentuk incisura thyroidea yang brbentuk ;. Tepi posterior masing-masing lembar !lamina$ menonjol keatas sebagai kornu sepurius dan keba"ah sebagai
Fibrosis Kistik
Page 10
cornu inferius. Tepi superior dan ke dua kornu superior cartilage thyroidea dihubungkan dengan os hyoideum oleh membrane thyroidea. 8agaian mendian memebrana thyroidea ini yang lebih tebal, dikenal sebagai ligamentum thyrohyoideum medianum, bagian-bagian
lateral
thyrohyoideum
laterale
yang
menebal
yang
padat
adalah
ligamentum
mengandung
beberapa
cartilageines triticeae yang menyerupai butur-butir gandung dan membantu menutup lubang laring se"aktu menelan. &ornu inferius cartilage thyroidea bersendi dnegan permukaan lateral cartilage cricoidea pada articulatio crycothyroidea. ?erak-gerak utama pada kedua sendi ini adalah rotasi dan gerak luncur cartilage thyroidea yang menghasilkan perubahan ukuran panjang plica 6okalis. &artilage cricoidea berbentuk seperti cicin stempel yang tangkainya menghadap kedepan. 8again posterior !stempel$ cartilage cricoidea adalah lempengnya, dan bagian anterior !tangkai$ membentuk lengkungnya. 3eskipun cartilage cricoidea lebih kecil dari pada cartilage thyroidea, tulang ra"an ini lebih tebal dan lebih kuat. &artilage cricoidea dihubungkan pada tepi ba"ah cartilage thyroidea oleh ligamentum cricothyroideum medianum
pada
cartilage
trachealis
>
oleh
ligamentum
cricotracheale. igamentum cricithyroideum menyebebken adanya titik lunak diba"ah cartilage thyroidea. 4isini laryng terletak paling dekat pada kulit dan paling mudah dicapai. &artilage aritenoidea berbentuk seperti limas bersisi tiga. Tulang ra"an ii yang berpasangan, bersendi dengan bagian-bagian lateral tepi atas lempeng cartilage cricoidea. 3asing-masing tulang ra"an disebelah atas memiliki ape5 !puncak$, disebelah anterior procesus 6okalis, dan sebuah procesus muskularis yang menonjol kelateral dari alasnya. Ape5 cartilage arytenoidea dilekatakan pada plica ary-epiglotica, processus 6okalis pada ligamentum 6okale, dan
processus
muskularis
pada
musculus
posterior dan musculus crico-arytinoidea lateralis.
Fibrosis Kistik
Page 11
crico-arytinoidea
Articulatio crico-arytinoidea terletak antara basis cartilage arytinoidea dan permukaan superior lempeng cartilage cricoidea. Sendi-sendi ini memungkinkan gerak cartilage aritenoidea berikut= meluncur saling mendekati atau menjauhi, menjungkit kedepan atau ke belakang, dan rotasi. ?arak-gerak ini penting untuk saling mendekatkan, mengembangkan dan mengendurkan plica 6ocalis. igamentum 6ocale yang elastic terpadapat antara persatuan kedua lembar cartilage thyroidea disebelah belakang. igamentum 6okale membentuk kerangka plica 6okalis. Selapot yang berbentuk segi tiga dan kearah superior dibatasi oleh ligamentum 6ocale, ialah ligamnetum cricothyroideum !conus elasticus membrane crico6ocalisB$. igamentum cricothyroideum ini kedepan membaur denga ligamentum cricothyroideum medianum. &artilage epiglotica memebuat epiglottis lentur. &artilage epigotica yang menyerupai daun dan terletak dibalakang radi5 linguale serta os hyoideum, dan didepan aditus laryngis, membentuk abagian superior didnding anterior dan tepi superior aditus laryngis. 8agian superior epiglottis adalah lebar dan bebas, dan
ujung
inferiornya
yang
meruncing
melekat
pada
ligamentumthyro-epiglotticum dalam sudut yang dibentuk oleh kedua lembar cartilage thyroidea. )ermukaan anterior cartilage epiglotica berhubungan dengan os hyoideum melamui ligamentum hyo-epigloticum.
3embrane #uadrangularis
adalah selambar
jaringan ikat sub mukosa yang tipis, dan terbentang dari cartilage arytenoidea ke kartilago epiglotica. Tepi inferior membrane #uadrangularis ini ebas membentuk ligamentum 6estibulare yang dilapisi secara longgar oleh plica 6estibularis. )lica 6estibularis ini terletak superior dari pllica 6okalis dan terbentan dari cartilage thyroidea ke cartilage arytenoidea. &artilage corniculata dan cartilage cuneiformis berupa bintil-bintil kecil di bagian posterior alica ary-epiglottica yang melakat pada cartilagenis arytenoidea.
Fibrosis Kistik
Page 12
Komparteman laring= 8agian dalam laryn5. &a6itas laringis meluas dari aditus laringis yang merupakan sarana untuk berhubungan dengan laringofaring, samapi setinggi tepi ba"ah cartilage cricoidea untuk beralih kedalm lumen tenggorok. &a6itas laryngis dibedakan menjadi tiga bagian ;estibulum laryngis yang terletak superior terhadap plica • •
6estibularis. ;entriculus laringis yang terlatak antara plica 6estibularis dan diatas plica 6okalis !ke lateral 6entriculus laryngis meluas sebagai sinus laringisC dari masing-masing sinus sebuah sacculus laringis yang buntu, menonjol ke atas antara plia
•
6estibularis dan lamina cartilaginis thyroidea$ &a6itas infragotica, yakni ca6itas larings inferior yang meluas dari plica 6okalis ke tepi inferior cartilage cricoidea, dan disi bersatu dengan rongga dalam caranium. )lica 6okalis !pita suara sejati$ mengendalikan pembentukan
bunyi. )uncak masing-masing lipatan berbentuk seperti baji, menonjol kemedial kedalam ca6itas laringis, dan alasnya bersandar pada lamina cartilaginis thyroidea. 4idalam masing-masing plica 6okalis terdapat Sebuah ligamentum 6okale yang terdiri ari jaringan elastic dan • •
berasal dari ligamentum cricothyroideum Sebuah musculus 6okalis yang merupakan bagaian musculus ary-thyroideus ?lottis mencakup plica 6okalis dan processus 6okalis, serta
rima glottidis !celah antara plica 6okalis$. 8entuk rima glottidis berubah-ubah sesuai dengan kedudukan pllica 6okalis. )ada pernapasan normal rima glottidis ini adalah sempit dan berbentuk bajiC pada pernapasan yang dipaksakan rima glottidis akan melebar. 'ima glottidis menyempit se"aktu plica ;olakis saling berdekatan se"aktu berbicara. )erubahan tegangan dan panjang liapatan suara, lebar
rima
glottidis,
dan
intensitas
hembusan
eksoirasi
menghasilkan tinggi atau rendahnya suara. 8anjar !range$ tingakt
Fibrosis Kistik
Page 13
nada yang lebih rendah pada laki-lakiterjadi karena rima glottis yang lebih panjang. )lica 6estibularis !tali suara palsu$ meluas anatara cartilage thyroidea dan cartilage arytenoidea. )lica 6estibularis tidak atau hampir tidak berperan dalam pemebntukan suaraC plica 6estibulari in memiliki fungsi protektif. )lica 6estibulari terdiri dari dua lipatan membrane mukosa yang tebal dan meliputi ligamentum 6estibulare. 'uang antara ligamentum 6estibulare tersebut adalah rima 6estibule. :tot-otot laryn5. :tot-otot laryn5 dapat dibedakan menjadi kelompok
ekstrinsik
dan
intrinsic.
:tot-otot
ekstrinsik
menggarakkan laryn5 sebagai kesatuan. 3usculi infrahyoidei berfungsi sebagai otot-otot depressor os hyoideum dan laryn5, sedangakan musculi suprahyoidei dan stylopharyngeus berfungsi sebagai ele6ator os hyoideum dan laryn5. :tot-otot intrinsic mengedakan grak pada nagain laryn5, mengbah pan jang dan tetagangan plica ;olakis, serta luar dan bentuk rima glottidia. Semua otot intrinsic laryn5, kecuali satu, dipersarafi oleh ner6us laryngeus
recurren,
cabang
ner6us
cranialis
DC
musculus
cricothyroideus dipersarafi oleh ner6us laringeus internus. Sarafsaraf laryn5. Saraf-saraf laryn5 berasal dari ner6us 6agus melalui ramus internus dan ramus e5ternus ner6us laringus superior dan ner6us laryngeus recurrens. 7er6us laryngeus superior dipaskan dari pertengahan gangliaon inferius cabang ner6us 6agus yang terletak ada ujung superior trigonum caroticum.saraf ini berakhir menjadi dua cabang didalam sarung carotis C ner6us laringeus internus !sensoris dan otonom$ dan ner6us laryngeus e5ternus !motorik$. 7er6us laringeus internus yang lebih besar antara kedua terminal tadi, menembus membrane thyroidea bersama arteri laryngea
superior
dan
mengantar
serabut
sensoris
kepada
membarana mukosa laryn5 yang terdapat di superior dari lica 6okalis, teramsuk permukaan superior plica 6okalis. 7er6us
Fibrosis Kistik
Page 14
laryngeus e5ternus turun dibelakan musculus sternothyroideus bersama arteri thyroidea superior. 3ula-mula letaknya pada musculus constrictor pharyngis inferior dan kemudian menembus otot ini dan mempersarafinya serta juga musculus cricothyroideus. 7er6us larynngeus recurrens memepersarafi semua otot laryn5 intrinsic, kecuali muskulus cricothyroideus ysng dipersrafi oleh ner6us laryngeus e5ternusner6us laryngeus recurrens juga memba"a serabut sensoris pada membran mukosa laryn5 inferior dari plica 6okalis. 8agian akhirnya, yakni ner6us laryngeus inferior, memasuki laryng dengan memintas sebelah dalam tepi musculus konstriktor pharyngis inferior. Saraf ini terpecah menjadi ramus anterior dan posterior yang mengiring arteria inferior kedalam laryn5. )embuluh darah laryn5. Arteri-arteri laryn5, cabang-cabang artria thyroidea superior dan inferior, memasok darah kepada laryn5. Arteri laryngea superior mengiringi ramus anatrerior ner6i laringealis superior melalaui membrane thyroidea dan kemudian bercabang-cabang untuk menghantarkan darah kepada permukaan dalan laryn5. Arteria laryngea inferior mengiringi ner6us laringeus inferior dan memasok darah kepada memberan mukosa dan otototot diaspek inferior laryn5. ;ena-6ena laryn5 mengikuti arteri laryn5. ;ena laringea superior bisanya bersatu dengan 6ena thyroidea superior, lau bermuara kedalam 6ena jugularis interna. ;ena laryngea inferior bersatu denga 6ena thyroidea inderior dan pleksus 6ena-6ena thyroid yang beranastomosis pada aspek anterior trakea. )embuluh limfe yang berasal dari laryn5 diatas plica 6okalis mengiringi arteria larynge superior melalui membrane thyroidea dan ditampung oleh nodi limfe phoidei cer6icales posteriors profunsi. )embuluh limfe dari laryn5 diba"ah plica 6okalis ditampung oleh nodi lymphoidei cer6icales inferores. % b. Trakea
Fibrosis Kistik
Page 15
Trakea tebentang dari pinggir ba"ah cartilage cricoidea !berhadapan dangan corpus 6ertebras ser6ikalis ;>$ dileher sampai setinggi angulus sterni pada thora5. Trakea terdapat digaris tengah dan berakhir tepat disebelah kanan garis tengah dengan bercabang dengan bronkus principalis de5tra dan sinister. )ada pangkal leher trakea dapat diraba digaris tengah pada incisura jugularis. Trakea disokong oleh cincin tulang ra"an berbentuk seperti sepatu kuda yang panjangnya kurang lebih *%,1 cm !1 inci$. Struktur trakea dan bronkus di analogkan dengan sebuah pohon, dan oleh karena itu dinamakan pohon trakeobronkial. )ermukaan posterior trakea agak pipih dibandingkan sekelilingnya karena cincin tulang ra"an di daera itu tidak sempurna, dan letaknya di depan esofagus. Akibatnya, jika suatu pipa endotrakea !ET$ bulat yang kaku dengan balon yang digembungkan dimasukkan selama 6entilasi mekanik, dapat timbul erosi di posterior membran tersebut, dan membentuk fistula trakeoesofageal. Erosi bagian anterior menembus cincin tulang ra"an dapat juga timbul tetapi tidak sering. )embengkakan dan kerusakan pita suara juga merupakan komplikasi dari pemakaian pipa ET. Tempat trakea bercabang menjadi bronkus utama kiri dan kanan dikenal sebagai karina. Karina memiliki banyak saraf dan dapat menyebabkan bronkospasme dan batuk berat jika dirangsang. 8ronkus utama kiri dan kanan tidak simetris. 8ronkus utama kanan lebih pendek dan lebih lebar dibandingkan dengan bronkus utama kiri dan merupakan kelanjutan dari trakea yang arahnya hampir 6ertikal. Sebaliknya, bronkus utama kiri lebih panjang dan lebih sempit dibandingkan dengan bronkus utama kanan dan merupakan kelanjutan dari trakea dengan sudut yang lebih tajam. 8entuk anatomik yang khusus ini mempunyai keterlibatan klins yang penting. &abang utama bronkus kanan dan kiri bercabang lagi menjadi bronkus lobaris dan kemudian kemudian bronkus segmentalis.
Fibrosis Kistik
Page 16
)ercabangan ini berjalan terus menjadi bronkus yang ukurannya semakin kecil sampai akhirnya menjadi bronkiolus terminalis, yaitu saluran udara terkecil yang tidak mengandung al6eoli !kantung udara$. 8ronkiolus terminalis memiliki garis tengah kurang lebih * mm. 8ronkiolus tidak diperkuat oleh cincin tulang ra"an, tetapi dikelilingi oleh otot polos sehingga ukurannya dapat berubah. Seluruh saluran udara ke ba"ah sampai tingkat bronkiolus terminalis disebut
saluran penghantar udara
karena fungsi
utamanya adalah sebagai penghantar udara ke empat pertukaran gas paru. Setelah bronkiolus terminalis terdapat asinus yang merupakan unit fungsional paru, yaitu tempat pertukaran gas. Asinus terdiri dari !*$ bronkiolus respiratorius, yang terkadang memiliki kantong udara kecil atau al6eoli pada dindingnyaC !%$ duktus al6eolaris, seluruhnya dibatasi oleh al6eolus, dan !<$ sakus al6eolaris terminalis, yaitu struktur akhir paru. Asinus atau kadang-kadang disebut lobulus primer memiliki garis tengah kira-kira ,1 sampai *, cm. Terdapat sekitar %< kali percabangan mulai trakea sampai sakus al6eolaris terminalis. Al6eolus !dalam kelompok sakus al6eolaris menyerupai anggur, yang membentuk sakus terminalis$ dipisahkan dari al6eolus didekatnya oleh dinding tipis atau septum. ubang kecil pada dinding ini dinamakan pori-pori Kohn. ubang ini memungkinkan hubungan atau aliran udara antar sakus al6eolaris terminalis. Al6eolus hanya memiliki satu lapis sel yang diameternya lebih kecil dibandingkan dengan diameter sel darah merah. 4alam setiap pary terdapat sekitar < juta al6eolus dengan luas permukaan seluas sebuah lapangan tenis. Terdapat dua tipe lapisan sel al6eolar= pneumosit tipe *, merupakan lapisan tipis yang menyebar dan menutupi lebih dari / daerah permukaan, dan pneumosit tipe >> , yang bertanggung ja"ab terhadap sekresi surfaktan. Struktur mikroskopik sebuah duktus al6eolaris dan al6eolus-al6eolus berbentuk polygonal yang
Fibrosis Kistik
Page 17
mengelilinginya. Al6eolus pada hakikatny a merupakan suatau gelembung gas yang dikelilingi oleh jaringan kapiler sehingga batas antara cairan dan gas membentuk tegangan permkaan yang cenderung mencegah pengembangan saat inspirasi dan cenderung kolaps saat ekspirasi. Tetapi untunglah al6eolus dilapisi oleh (at lipoprotein !disebut surfaktan$ yang adapat mengurangi tegangan permukaan dan mengurangi resistensi terhdapa pengembangan pada "aktu inspirasi, dan mencegah kolaps al6eolus pada saat ekspirasi. )embentukan dan pengeluaran surfaktan oleh sel lapisan al6eolus
!tipe >>$ bergantung pada beberapa faktor, yaitu
kematangan sel-sel
al6eolus dan sistem en(im biosintetik,
kecapatan pergantian surfaktan yang normal, 6entilasi yang memadai dan aliaran darah kedinding al6eolus. Surfaktan relati6e lambat terbentuk pada kehidupan fetalC sehingga bayi yang lahir dengan jumlah surfaktan
yang
sedikit
!biasanya
kelahiran
premature$ dapat berkembang menjadi sindrom ga"at nafas pada bayi. Surfaktan disintesis dari asam lemak yang diekstraksi dari darah, dengan kecepatan pergantiannya yang cepat. Sehingga bila lairan darah ke daerah paru terganggu !misalnya kerena emboli paru$, maka jumlah surfaktan pada daerah itu akan berkurang. )roduksi surfaktan dirangsang oleh 6entilasi aktif, 6olume tidal yang memadai, dan hiper6entilasi periodic !cepat dan dalam$ yang dicegah oleh konsentrasi oksigen tinggi pada udara yang diinspirasi. Sehingga pemberian oksigen konsentrasi dalam "aktu yang lama atau kekgagalan untuk bernapas cepat dan dalam pada seorang pasien yang menggunakan 6entilasi mekanik akan menurunkan produksi surfaktan dan menyebabkan kolaps al6eolar !ateletaksis$. c. )aru !pulmo$ ape5 paru menonjol ke leher. Ape5 ini dapat dipetakan pada permukaan anterior tubuh dengan membuat garis melengkung dan kon6eks ke atas, dari articulatio sternocla6icularis sampai ke titik
Fibrosis Kistik
Page 18
yang jaraknya %,1 cm di atas batas lateral dari sepertiga bagian medial cla6icula. 3argo anterior pulmo
de5ter
dimulai dari
belakang
articulatio sternocla6icularis dan berjalan ke ba"ah sampai hampir mencapai garis tengah di belakang angulus sterni. Kemudian dilanjutkan ke ba"ah sampai mencapai symphysis 5iphosternalis. )inggir anterior paru kiri mempunyai perjalanan yang sama, tetapi setinggi cartilago cosatalis >; margo ini berbelok ke lateral dan berjalan menjauhi pinggir lateral sternum dengan jarak yang berbeda-beda untuk membentuk incisura cardiaca pulmonis sinistri. >ncisura ini dibentuk oleh jantung yang menggeser paru ke kiri. 3argo anterior kemudian berbelok ke ba"ah dengan tajam sampai setinggi symphysis 5iphosternalis. 3argo inferior pulmo pada pertengahan inspirasi mengikuti garis
melengkung
yang
menyilang
costa
;>
pada
linea
mediocla6icularis, costa ;>>> pada linea a5illaris media, dan posterior mencapai costa D pada columna 6ertebralis. )erlu diketahui bah"a ketinggian margo inferior pulmo berubah selama inspirasi dan ekspirasi. 3argo posterior pulmo berjalan turun dari processus spinosus 6ertebra cer6icalis ;>> sampai setinggi 6ertebra thoracica D dan terletak sekitar 0 cm dari garis tengah. Fissura obli#ua paru dapat ditunjukkan pada permukaan tubuh dengan menggambar garis dari pangkal spina scapulae miring ke ba"ah, lateral, dan anterior, mengikuti perjalanan costa ;> sampai articulatio costochondralis ;>. )ada paru kiri, lobus superior terletak di atas dan anterior garis iniC lobus inferior terletak di ba"ah dan posterior garis ini. )ada paru kanan terdapat fissura tambahan, fissura hori(ontalis, yang dapat dilukiskan dengan menggambar garis hori(ontal sepanjang cartilago costalis >; sampai berpotongan dengan fissura obli#ua pada linea a5illaris media. 4i atas fissura hori(ontalis terletak lobus superior dan di
Fibrosis Kistik
Page 19
ba"ah garis ini terletak lobus medius, di ba"ah dan posterior terhadap fissura obli#ua terdapat lobus inferior. d. )leura )leura adalah membran penutup yang membungkus setiap paru. )leura parietal, melapisi rongga toraks !kerangka iga, diafragma, mediastinum$. )leura 6iseral, melapisi paru dan bersambungan dengan pleura parietal dibagian ba"ah paru. 'ongga pleura !ruang intrapleural$, adalah ruang potensial antara pleura parietal dan pleura 6iseral yang mengandung lapisan tipis cairan pleumas. &airan ini disekresi oleh sel-sel pleural sehingga paru paru dapat mengembang tanpa melakukan friksi. Tekanan cairan !tekanan intrapleural$ agak negatif dibandingkan tekanan atmosfer. 'esesus pleura, adalah area rongga pleura yang tidak berisi jaringan paru. Area ini muncul saat pleura parietal bersilangan dari satu permukaan ke permukaan lain. Saat bernapas, paru-paru bergerak keluar masuk area ini. *$ 'esesus pleura costomediastinal terletak di tepi anterior kedua sisi pleura, tempat pleura parietal berbelok dari kerangka iga ke permukaan lateral mediastinum. %$ 'esesus pleura kostodiafragmatik terletak di tepi poserior kedua sisi pleura di anatara diafragma dan permukaan kostal internal toraks. B. Definisi
Fibrosis
kistik adalah kelainan genetik
yg bersifat
resesis
heterogen!dari ayah dan ibu keduanya harus punya$ dengan gambaran patobiologik yang mencerminkan mutasi pada gen regulator transmembran fibrosis
kistik
!cystic
fibrosis
transmembrane
conductance
regulator&FT'$. Fibrosis Kistik adalah suatu penyakit keturunan yang menyebabkan kelenjar tertentu menghasilkan sekret abnormal, abnormal dan akhirnya yang mempengaruhi saluran pencernaan dan paru-paru. Fibrosis kistik juga merupakan suatu gangguan kronik multisistem yang ditandai dengan infeksi endobronkial berulang, penyakit paru obstruktif
Fibrosis Kistik
Page 20
progresif dan insufisiensi pankreas dengan gangguan absorbsimalabsorbsi intestinal. Fibrosis kistik juga merupakan gangguan monogenik yang ditemukan sebagai penyakit multisistem, ditandai dengan adanya infeksi bakteri kronis pada saluran napas yang pada akhirnya akan menyebabkan bronciectasis dan bronchiolectasis, insufisiensi e5okrin pancreas, dan disfungsi intestinal, fungsi kelenjar keringat abnormal, dan disfungsi urogenital.
C. Epidemiologi Angka kejadian fibrosis kistik relatf tinggi pada orang-orang Kaukasia dan
keturunannya. Angka kejadian pada orang kulit putih di Amerika, Eropa, dan Australia adalah *=%.1 kelahiran hidup. 4i s"edia, tercatat *=1. kelahiran hidup. )ada orang non kulit putih, angka kejadian fibrosis kistik lebih rendah. )ada orang kulit hitam di Amerika angka kejadian Fibrosis kistik adalah *=*G. angka kelahiran hidup, sedangkan pada penduduk asli Amerika adalah *=.. D. Etiologi Fibrosis kistik merupakan penyakit yang di"ariskan secara resesi6e
autosomal. ?en yang bertanggung ja"ab terhadap terjadinya &F telah
diidentifikasi pada tahun *// sebagai Cystic ibrosis !ransmembrane"
Fibrosis Kistik
Page 21
Conductance #egulator $lycoprotein !&FT' gene$ yang terletak pada lengan panjang kromosom no G. )rotein &FT' merupakan rantai polipeptida tunggal, mengandung *0 asam amino, yang sepertinya berfungsi untuk cyclic A3)Iregulated &lI channel dan dari namanya, mengatur channel ion lainnya. 8entuk &FT' yang terproses lengkap ditemukan pada membran plasma di epithelial normal. )enelitian biokimia mengindikasikan bah"a mutasi F1 menyebabkan kerusakan proses dan degradasi intraseluler pada protein &FT'. Sehingga alpanya &FT' pada membrane plasma merupakan pusat dari patofisiologi molecular akibat mutasi F1 dan mutasi
kelompok >->> lainnya.
7amun, mutasi kelompok >>>->;
menghasilkan protein &FT' yang telah diproses lengkap namun tidak berfungsi atau hanya sedikit berfungsi pada membrane plasma. ?en &FT' ini membuat protein yang mengontrol perpindahan garam dan air di dalam dan di luar sel di dalam tubuh. :rang dengan cystic fibrosis, gen tersebut tidak bekerja dengan efektif. Hal ini menyebabkan kental dan lengketnya mucus serta sangat asinya keringat yang dapat menjadi cirri utama dari cystic fibrosis.
Fibrosis Kistik
Page 22
3ekanisme terjadinya malfungsi sel pada cystic fibrosis tidak diketahui secara pasti. Sebuah teori menyebutkan bah"a kekurangan klorida yang terjadi pada protein &FT' menyebabkan akumulasi secret di paru-paru yang mengandung bakteri yang tidak terdeteksi oleh system imun. Teori yang lain menyebutkan bah"a kegagalan protein &FT' menyebabkan peningkatan perla"anan produksi sodium dan klorida yang menyebabkan pertambahan reabsorbsi air, menyebabkan dehidrasi dan kekentalan mucus. Teori-teori tersebut mendukung sebagian besar obser6asi tentang terjadinya kerusakan di cystic fibrosis yang menghambat jalanya organ yang dibuat dengan secret yang kental. Hambatan ini menyebabkan perubahan bentuk dan infeksi di paru-paru, kerusakan pada pancreas karena akumulasi en(im digesti6e, hambatan di usus halus oleh kerasnay feses dll. E. Klasifikasi Secara garis besar, menurut jenis mutasi pada gen &FT', fibrosis
kistik dapat terbagi menjadi= *. Kelas >= defek sintesis protein. 3utasi ini terkait dengan tidak adanya protein &FT' pada bagian apikal permukaan sel epitel. %. Kelas >>= abnormalitas pelipatan, pemrosesan, dan pengangkutan protein. 3utasi ini menyebabkan defek pemrosesan protein dari 'E ke ?olgi karena protein yang tidak terlipat dan terglikosilasi sempurna dan terdegradasi sebelum mencapai permukaan sel. Kelainan tersering abnormalitas gen fibrosis kistik pada penderita adalah mutasi kelas >>
Fibrosis Kistik
Page 23
yang menyebabkan delesi tiga nukleotida yang menyebabkan hilangnya fenilalanin pada posisi asam amino 1 ! F1$. <. Kelas >>>= defek regulasi. 3utasi kelas ini mencegah akti6asi &FT' dengan mencegah pengikatan dan hidrolisis AT) yang penting untuk transpor ion. 4engan demikian, jumlah &FT' di permukaan normal, namun tidak fungsional. 0. Kelas >;= penurunan konduksi. 3utasi ini biasanya muncul pada domain transmembran &FT' yang membentuk kanal ionik untuk transport klorida. Jumlah &FT' di apikal membrane nornam, namun dengan penurunan fungsi. Kelas ini biasanya terkait fenotipe yang lebih ringan. 1. Kelas ;= penurunan jumlah. 3utasi ini mempengaruhi daerah pemotongan atau promoter &FT' sehingga menyebabkan turunnya produksi normal protein. Kelas ini biasanya terkait fenotipe yang lebih ringan. . Kelas ;>= kesalahan pengaturan kanal ion terpisah. 3utasi pada kelas ini menyebabkan gangguan fungsi regulasi &FT'. &ontohnya, mutasi F1 merupakan mutasi pada kelas >> dan kelas >;.
Selain &FT', penelitian menunjukkan adanya peran gen dan lingkungan dalam perkembangan fibrosis kistik. %,< Sebagai contoh, cystic fibrosis modifier locus %C&1' yang mempengaruhi insidensi dan keparahan dari meconium ileus terletak pada kromosom */#*<, "alaupun gen yang terlibat belum dapat dipetakan. Kandidat genetic lain adalah mannose"binding
lectin
yang
merupakan
bagian
system
imun.
)olimorfisme fungsional salah satu atau kedua alelnya terkait dengan rendahnya protein yang bersirkulasi, menyebabkan peningkatan risiko penyakit paru tiga kali lipat dan penurunan ketahanan terhadap infeksi bakteri pada penderita fibrosis kistik. )ada penderita fibrosis kistik dengan mutasi homo(igot F1, lektin ini mempengaruhi pula keparahan pada gangguan hati dan mempercepat
Fibrosis Kistik
Page 24
timbulnya sirosis. )engaruh lingkungan sangat terlihat pada perkembangan gangguan saluran pernafasan fibrosis kistik yang merupakan memiliki 6ariasi fenotipe tak terduga. &ontoh dari pengaruh lingkungan adalah 6irulensi organisme, tingkat kesuksesan terapi, dan infeksi lanjutan atau tambahan dari organisme lain, serta paparan rokok dan alergen. Keseluruhannya dapat mempengaruhi tingkat dan progesi6itas penyakit paru-paru pada penderita fibrosis kistik.
. Patofisiologi )enanda diagnostik biofisik epitel saluran pernafasan fibrosis kistik
adalah peningkatan selisih potensial potential difference !)4$ transepitel. )4 transepitel merefleksikan laju transport aktif ion dan resistensi epitel terhadap
aliran
ion.
Epitel
saluran
pernafasan
fibrosis
kistik
memperlihatkan abnormalitas absorpsi aktif 7aL dan sekresi aktif &l I yang menandakan hilangnya cyclic A&P(dependent kinase dan transpor protein kinase C(regulated Cl ( oleh &FT'. 7amun, adanya kemiripan fungsi Ca2)"activated Cl ( channel !&a&&$ yang diekpresikan pada membran apikal berpotensi menjadi target terapi untuk menggantikan fungsi sekresi &l I dari &FT'. 4asar kelainan pada epitel saluran pernafasan fibrosis kistik adalah regulasi abnormal absorpsi 7a L atau kegagalan fungsi sekunder &FT' sebagai inhibitor tonik epithelial *a) channel . 3ekanisme molekular yang memediasi aksi ini masih belum diketahui.
?angguan pada saluran pernafasan penderita fibrosis kistik.
Fibrosis Kistik
Page 25
?angguan pernafasan merupakan manifestasi klinis penderita fibrosis kistik pada tahun-tahun a"al kehidupan yang ditandai dengan batuk berat dan infiltrat rekuren pada paru-paru disertai dengan kegagalan tumbuh-kembang. 8ersihan mukus merupakan mekanisme pertahanan utama saluran pernafasan mela"an bakteri yang diinhalasi. 3ukus tersebut diproduksi oleh permukaan saluran pernafasan dengan menjaga 6olume air melalui laju absorpsi aktif 7aL dan sekresi &l. Hipotesis utama patofisiologi fibrosis kistik pada saluran pernafasan adalah kegagalan regulasi absorpsi 7aL dan ketidakmampuan sekresi &l I melalui &FT' menurunkan 6olume air
pada permukaan
saluran
pernafasan.
Keduanya
menyebabkan
penebalan mukus dan deplesi cairan perisiliar yang menyebabkan adhesi mukus pada saluran pernafasan dan kegagalan bersihan mukus dari saluran pernafasan, baik melalui kerja silia maupun melalui mekanisme batuk. >nfeksi khas pada saluran pernafasan fibrosis kistik selalu melibatkan lapisan
mukus
dibandingkan in6asi epitel atau dinding
saluran.
)redisposisi infeksi kronis fibrosis kistik oleh Staphylococcus aureus dan Pseudomonas aeruginosa sejalan dengan kegagalan bersihan mukus. 'endahnya tekanan :% menyebabkan hipoksia dan terjadinya stasis mukus yang mempermudah pertumbuhan bakteri di koloni biofilm dalam plak mukus yang melekat pada saluran pernafasan fibrosis kistik. >nfeksi saluran pernafasan atas merupakan gangguan yang paling sering menjadi manifestasi klinis pasien fibrosis kistik. Sinusitis kronis seringkali dijumpai pada masa kanak-kanak, menyebabkan obstruksi nasal dan rhinorrhea. >nsidensi polip nasal mencapai %1 dan seringkali membutuhkan terapi dengan steroid topikal atau tindakan pembedahan. )ada infeksi saluran pernafasan ba"ah, gejala a"al adalah batuk yang semakin lama semakin persisten diikuti dengan sputum yang kental, purulen, dan seringkali ber"arna kehijauan. )eriode remisi bergantian dengan eksaserbasi yang ditandai dengan perburukan batuk, turunnya berat badan, demam subfebris, peningkatan 6olume sputum, dan penurunan fungsi paru-paru. )eriode eksaserbasi akan semakin sering
Fibrosis Kistik
Page 26
sehingga proses penyembuhan paru-paru tidak sempurna dan memicu terjadinya gagal nafas. )enderita fibrosis kistik memiliki karakteristik mikrobiologi sputum yang khas. +aemophilus influen,ae dan S. aureus merupakan organisme yang sering ditemui pada pasien yang baru didiagnosis menderita fibrosis kistik. P. aeruginosa, seringkali mukoid dan resisten antibiotik, biasanya didapati pada kultur sekret saluran pernafasan ba"ah sesudahnya. Burkholderia !dahulu dikenal sebagai Pseudomonas cepacia$ juga ditemukan pada sputum penderita fibrosis kistik dan patogenik. ?ram negatif lainnya antara lain Alcaligenes -yloso-idans, B. gladioli, dan bentuk mukoid Proteus, scherichia coli, dan /lebsiella. 1 penderita fibrosis kistik memiliki Aspergillus fumigatus dalam sputum, * penderita ini menunjukkan sindroma alergi aspergilosis bronkopulmonal. Kelainan a"al yang didapati pada pasien anak-anak dengan fibrosis kistik adalah peningkatan rasio 6olume residual hingga kapasitas total paru-paru. Seiring dengan berjalannya penyakit, terdapat perubahan re6ersible dan irre6ersible pada perkembangan forced vital capacity !F;&$ dan forced e-piratory volume in 1 s !FE;*$. Komponen re6ersible merefleksikan akumulasi sekret intraluminal danatau reakti6itas saluran pernafasan yang didapati pada 0I pasien fibrosis kistik. Komponen irre6ersible merefleksikan destruksi dinding saluran pernafasan dan bronkiolitis. )erubahan a"al pada pencitraan dada penderita fibrosis kistik adalah hiperinflasi paru-paru yang menandakan obstruksi saluran pernafasan kecil. Setelahnya akan didapati impaksi mukus luminal, konstriksi bronkus, dan akhirnya bronkiektasis. )erubahan terberat akan didapati pada lobus kanan atas untuk alasan yang belum diketahui. ?angguan paru-paru fibrosis kistik dikaitkan dengan banyaknya komplikasi intermiten, contohnya pneumothora5 !+* pasien$. Adanya darah dalam jumlah kecil di sputum seringkali didapati pada pasien fibrosis kistik dengan gangguan paru-paru lanjut. Hemoptisis masif mengancam nya"a. 4engan semakin beratnya penyakit, akan timbul
Fibrosis Kistik
Page 27
gejala gagal nafas yang diikuti dengan gagal jantung. ?ambar menunjukkan perbandingan transport ion normal !atas$ dan pada fibrosis kistik !ba"ah$ epitel saluran pernafasan. Tanda panah menjelaskan rute dan besarnya transpor 7aL dan &l I yang diikuti secara osmotik oleh air )ola basal normal transpor ion adalah absorpsi 7a L dari lumen melalui amiloride"sensitive *a) channel . )roses ini dipercepat pada fibrosis kistik. Kapasitas untuk memulai sekresi &l I dimediasi cyclic A&P menghilang pada epitel pernafasan fibrosis kistik karena tidak ada disfungsi &FT' Cl ( channel . )ercepatan absorpsi 7aL pada fibrosis kistik menggambarkan tidak adanya &FT'.
!. Menifestasi Klinis
3anifestasi cystic fibrosis yang umum pada tahun pertama atau kedua kehidupan pada traktus respiratorius yang paling sering batuk danatau infiltrate pulmoner. Sebagian besar gejala dari cystic fibrosis adalah disebabkan oleh banyaknya mucus. ?ejala umumnya adalah= *. 8atuk persisten yang disertai sputum dan semakin memburuk %. 8atuk dari efek bronkitis dan pneumonia yang dapat menimbulkan inflamasi dan kerusakan permanen paru <. peningktan 6olume sputum 0. )enurunan fungsi pulmoner 1. :bstruksi hidung . 4ispnea G. 7asal discharge yang makin memburuk . 4emam /. 4ehidrasi
Fibrosis Kistik
Page 28
*. 4iare **. 7afsu makan besar tetapi tidak menambah berat badan dan pertumbuhan !cenderung menurun$. >ni hasil dari malnutisi kronik karena tidak mendapatkan cukup nutrisi dari makanan *%. 7yeri dan ketidaknyamanan pada perut karena terlalu banyak gas dalam usus. Hal ini bisa disebabkan oleh disfungsi intestinal. )ada saluran napas bagian ba"ah, gejala pertama dari &F adalah batuk. Seiring dengan "aktu, batuk menjadi persisten dan menghasilkan sputum kental, purulen, dan ber"arna kehijauan. Tak dapat dihindari, masa dari stabilitas klinis diinterupsi oleh MeksaserbasiN, didefinisikan oleh peningkatan batuk, berat badan menurun, demam subfebris, peningktan 6olume sputum , dan penurunan fungsi pulmoner. 4alam beberapa tahun perjalanan
penyakit,
eksaserbasi
menjadi
semakin
sering
dan
penyembuhan dari hilangnya fungsi paru tidak sempurna, pada akhirnya menyebabkan kegagalan pernapasan H. Pemeriksaan isik )emeriksaan fisik perlu dilakukan pada daerah hidung dan sinus-sinus
paranasal untuk mengetahui kondisi yang tak terpantau lainnya yang mungkin menyebabkan kekambuhan dari penyakit sinus paranasal antara lain = •
E6aluasi daerah "ajah untuk mengetahui perluasan polip di daerah hidung, terkadang polip dapat keluar dari rongga hidung.
•
4engan pemeriksaan rinoskopi anterior, pembesaran konka, discharge purulen dan polip nasi mengkin dapat terlihat.
•
E6aluasi endoskopi mungkin menunjukan terjadinya obstruksi saluran nafas dan ostium sinus karna polip. 4ischarge purulen dan penonjolan prosesus unsinatus mungkin juga terlihat saat endoskopi yang menyebabkan obstruksi saluran nafas.
Fibrosis Kistik
Page 29
•
)emeriksaan nasofaring juga harus dilakukan. Hipertrofi adenoid mungkin terdapat pada pasien anak-anak
yang menyebabkan
sumbatan hidung. I. Pemeriksaan pen"n#ang )emeriksaan penunjang yang dapat dikerjakan untuk menegakkan
diagnosis FK antara lain = *. )emeriksaan laboratorium a. Test kandungan chlorida keringat !s"eat chloride test$ 4ilakukan pengumpulan dan analisis komposisi keringkat dengan metoda iontophoresis pilocarpine. Konsentrasi ion klorida sekitar mE# keatas merupakan khas diagnostik. 7ilai normal rata-rata konsentrasi klorida diba"ah < mE#. 7ilai antara < I mE# mungkin kondisis hetero(ygous carriers, dan tidak dapat diidentifikasi secara akurat menggunakan test ini !S&T$. b. Test )renatal )ada masa kehamilan dapat dilakukan pemeriksaan melalui test 6illi korionik !chronic 6illous testing$ pada usia kehamilan sekitar *-*% minggu. )emeriksaan ini hanya dilakukan untuk mendiagnosis
KF
yang
akan
diterminasi
kehamilannya.
)emeriksaan prenatal ini sudah jarang dilakukan karena harapan hidup pasien-pasien dengan KF sekarang telah meningkat. c. Test genetika Test genetik melalui test darah dapat mendeteksi kondisi karier
dengan
keakuratan
sampai
/1.
direkomendasikan untuk indi6idu-indi6idu
yang
Testing
in
mempunyai
ri"aya keluarga dengan KF dan untuk pasangan-pasangan yang merencanakan kehamilan, namun tidak diindikasikan untuk keperluan skrining secara umum d. Skrining bayi baru lahir dapat dilakukan melalui pengukuran kadar tripsin immunoreakti6e pada blood spot test ?uthrie. %. )emeriksaan radiologis &T scan )emeriksaan &T scan paranasal dilakukan melalui potongan aksial dan koronal tanpa kontras. 9mumnya pasien dengan KF memberiksan hasil =
Fibrosis Kistik
Page 30
a. ebih dari / menunjukkan bukti adanya sinusitis kronik yang ditandai dengan opaksifikasi, pergeseran ke medial dinding lateral ka6um nasi pada daerah meatus media, serta demineralisasi prosesus unsinatus. b. Kelainan berupa buging ke arah medial dari kedua dinding lateral hidung disertai gambaran mukus 6iskus di sinus maksila terdapat hampir pada *% pasien dan merupakan stadium mucucelelike yang harus segera ditangani dengan pembedahan c. Sinusitis kronik sering menyebabkan gangguan peneumatisasi dan hipoplasia dari sinus maksila dan etmoid, juga menyebabkan terganggunya
pembentukan
sinus
frontalis.*0 )asien-pasien
adolesen dengan KF sering didapatkan tidak terbentuknya sinus frontalis pada gambaran &T scannya. <. )emeriksaan Kultur Aspirasi sinus penting dilakukan untuk pemeriksaan kultur pada pasien-pasien FK untuk mendeteksi adanya keterlibatan infeksi kumanpseudomonas. )engambilan kultur sebaiknya dilakukan aspirasi transantral sinus maksila dan tak ada gunanya mengambil di daerah nasofaring, tenggorok atau septum. 4ari penelitian organisme yang sering ditemukan
dari hasil
kultur pasien-pasien dengan FK
adalahpseudomonas !1$, haemophilus haemolticstreptococci !%1$
dan
influen(ae !1$, Alphakuman-kuman
anaerob
sepertipeptostreptococcus serta 8actroides !%1$. Sensiti6itas terapi organisme-organisme dengan antibiotika sama sensiti6nya pada pasien-pasien FK dibanding dengan yang nonFK, kecuali pada kuman pseudomonas. )asien-pasien dengan sinusitis akut tanpa FK kuman
penyebabnya
umumnya
terdiri
dari )neumococcus,
H
>nfluen(a dan 3ora5ella catarrhalis, sedang jika sinusitis kronik selain kuman diatas ditambah dengan organisme Staphylococcus aureus dan kuman anaerob seperti 8acteroides, ;eillonella dan Fusobacterium. $. Pentalakasaan
Fibrosis Kistik
Page 31
)enatalaksaan fibrosis kistik meliputi dua hal yaitu medikamentosa dan pembedahan. *. 3edikamentosa )asien fibrosis kistik mungkin mengeluhkan gejala kronik dari obstruksi hidungnya berupa discharge purulen atau batuknya sehingga dibutuhkan terapi antibiotik efektif terhadap kuman pseudomonas dan staphylococci serta digabung dengan irigasi rongga hidung rutin !aggresi6e nasal toilet$ mungkin dapat meredakan gejala klinis yang ada. >rigasi rongga hidung memegang peranan penting yang sebaiknya dilakukan rutin pada pasien yang mulai timbul keluhan. Keluhan ini terjadi karena gangguan mucociliary clearance secara kronik. >rigasi menggunakan saline bertujuan menurunkan kolonisasi bakteri, mencuci keluar sekresi lendir yang menyebabkan obstruksi, dan secara berkala membantu 6askonstriksi pembuluh darah konka. >rigasi juga diperlukan terhadap
semua
inter6ensi
pembedahan
karena
"alau
tujuan
pembedahan membesarkan ostium sinus namun tidak ditujukan terhadap kerusakan mucociliary clearance yang ditimbulkan akibat pembedahan. 8eberapa ahli menggunakan antibiotik antipseudomonal seperti tobramycin sebagai tambahan dalam irigasi rongga hidung dan dilaporkan berhasil menurunkan kolonisasi bakteri pseudomonas. %. )embedahan Terapi pembedahan dilakukan bila terapi medikamentosa tidak efektif, bagaimanapun juga pertimbangan pembedahan harus benar benar matang pada pasien FK karena bahaya-bahaya kemungkinan terbentuknya mucus kental yang banyak selama operasi dengan anastesi umum yang resikonya semakin meningkat sejalan dengan lamanya intubasi. a. >ndikasi pembedahan pada pasien FK menurut 7ishioka= *$ :bstruksi nasi persistent yang disebabkan polip nasi dengan atau tanpa penonjolan ke medial dinding lateral hidung. %$ 3edialisasi dinding lateal hidung yang dibuktikan melalui &T scan "alau tanpa disertai gejala subjektif obstruksi nasi,
Fibrosis Kistik
Page 32
pembedahan perlu dilakukan karena tingginya pre6alensi mucocelelike formations. <$ Timbulnya eksaserbasi penyakit paru yang berkorelasi dengan eksaserbasi
penyakit
sinonasalnya,
memburuknya
status
penyakit parunya atau penurunan aktifitas fisik serta kegagalan terapi medikamentosa. 0$ 7yeri "ajah atau nyeri kepala yang tidak dapat dijelaskan penyebabnya selain adanya FK yang dapat menggangu kualitas hidup penderita. 1$ Tak ada perbaikan dari gejala klinis sinonasal setelah terapi medikamentosa adekuat. b. Kontraindikasi dilakukan pembedahan= *$ )enyakit paru obstruktif kronik berat yang beresiko saat dilakukan anastesi. %$ )asien dengan FK sangat beresiko terhadap defisiensi 6itamin K akibat insufisiensi pankreas, penyakit hepatobilier atau keduanya
dan
jika
tidak
disuplement
akan
beresiko
perdarahan*, yang ditandai dengan pemanjangan masa prothrombin time!)T$ dan harus dikoreksi terlebih dahulu sebelum dilakukan pembedahan. <$ Sinusitis kronik dapat
menyebabkan
terganggunyaterlambatnya pneumatisasi dan perkembangan dari sinus maksila, etmoid dan frontal pada pasien FK khususnya
anak-anak
sehingga
ini
terkadang
kurang
diperhitungkan. 4alam hal diatas perlu dilakukan &T scan coronal dan a5ial preoperatif untuk kenfirmasi sebelumnya. Abnormalitas anatomis ini menjadikan pembedahan harus lebih berhati-hati. c. )ertimbangan-pertimbangan
penting
lainnya
dalam
prosedur
pembedahah= *$ Jika mungkin pembedahan dilakukan dalam "aktu kurang dari * jam untuk menghindari masalah respirasi !respiratory compromise$ yang tentu saja durasi operasi ini bergantung dari luasnya
Fibrosis Kistik
penyakit,
banyaknya
Page 33
kehilangan
darah,
metodaprosedur pembedahan dan pengalaman ahli bedahnya. )rinsip utama yang tetap harus dipegang adalah seaman dan semaksimal mungkin menghindari komplikasi. %$ Angkat polip sebersih dan seaman mungkin sambil mengingat kemungkinan terjadi kekambuhan. )rosedur ini secara umum ditujukan
untuk
penyembuhan
perbaikan
!cure$.
!impro6ement$
Tinggalkan
residual
tidak polips
landmarks adekuat tidak memungkinkan. <$ )enggunaan pembedahan sinus endoskopik menggunakan
untuk
microdebrider sangat memudahkan
jika
canggih dalam
pengangkatan jaringan patologis !polips$ lebih bersih dan akurat karna 6isualisasi lebih baik. Teknik ini telah mulai banyak dilakukan oleh para ahli bedah. 0$ 4ari beberapa penelitian polipektomi dikombinasi dengan prosedur drainase sinus angka kekambuhan dan periode bebas gejala menjadi lebih lama. d. )era"atan pasca operasi juga sangat memegang peranan penting dalam keberhasilan penatalaksanaan = *$ )asien dira"at dirumah sakit sampai fungsi parunya benar benar adekuat !die6aluasi minimal * malam$. %$ akukan irigasi rutin !aggresi6ely$ menggunakan normal saline atau hypertonic sodium chloride solution. <$ )encucianirigasi pasca operasi mencegah
terbentuknya
sinekia. Khusus pasien-pasien anak yang tidak dapat dilakukan irigasi dapat dilakukan %-< minggu kemudian di ruang operasi.
Fibrosis Kistik
Page 34
BAB III PENU%UP
A. Kesimp"lan Fibrosis Kistik adalah suatu penyakit keturunan yang menyebabkan
kelenjar tertentu menghasilkan sekret abnormal, abnormal dan akhirnya yang mempengaruhi saluran pencernaan dan paru-paru. Angka kejadian fibrosis kistik relatf tinggi pada orang-orang Kaukasia dan keturunannya. ?en yang bertanggung ja"ab terhadap terjadinya &F telah diidentifikasi pada tahun *// sebagai Cystic ibrosis !ransmembrane"Conductance #egulator $lycoprotein !&FT' gene$ yang terletak pada lengan panjang kromosom no G.
Fibrosis Kistik
Page 35
DA%A& PUS%AKA
*. ?uyton, A. &. %*%. Buku A0ar isiologi /edokteran. % d revis'. Jakarta= )enerbit 8uku Kedokteran E?&. %. Aru O.sudoyo dkk.%. buku a0ar ilmu penyakit dalam 0ilid ii edisi iv . Jakarta. E?&. <. Stanley 'obin dkk. %G. Buku A0ar Patologi d. . Jakarta. E?&. '. )rice, S. A. 4an Oilson, . 3. %*0. Patofisiologi volume 2. %d 3'. Jakarta= )enerbit 8uku Kedokteran E?& 1. ?eorge Adam. a"rence ' 8oies. )eter H Higler. *//G. Boies Buku a0ar penyakit !+! . Jakarta. E?&. 6. FK9>. %G. 8uku Ajar >lmu Kesehatan = !elinga +idung !enggorok /epala dan 4eher . Jakarta = 8alai )ustaka FK9>.
Fibrosis Kistik
Page 36
