BAB I PENDAHULUAN
I.1 Latar Belakang Infertilitas merupakan suatu permasalahan yang cukup lama dalam dunia kedokteran. Namun sampai sdaat ini ilmu kedokteran baru berhasil menolong ± 50% pasangan infertil untuk memperoleh anak. Perkembangan ilmu infertilitas lebih lambat dibanding cabang ilmu kedokteran lainnya, kemungkinan disebabkan masih langkanya dokter yang berminat pada ilmu ini.1 Sesuai dengan definisi fertilitas yaitu kemampuan seorang isteri untuk menjadi
hamil
dan
melahirkan
anak
hidup
oleh
suami
yang
mampu
menghamilinya,maka pasangan infertil haruslah dilihat sebagai satu kesatuan. Penyebab infertilitaspun harus dilihat pada kedua belah pihak yaitu isteri dan suami. Salah satu bukti bahwa pasangan infertil harus dilihat sebagai satu kesatuan adalah aadanya faktor imunologi yang memegang peranan dalam fertilitas suatu pasangan. Faktor imunologi ini erat kaitannya dengan faktor semen/sperma, cairan/lendir serviks dan reaksi imunologi isteri terhadap semen/sperma suami. Termasuk juga sebagai faktor imunologi adanya autoantibodi.1 Pada pasangan yang normal yang berhubungan seksual secara teratur untuk memperoleh anak, maka persentase untuk dapat hamil dalam satu bulan adalah 20%, 57% dalam 3 bulan, 75% dalam 6 bulan, 90% dalam 1 tahun.2
1
Walaupun pasangan suami-istri dianggap infertil, bukan tidak mungkin kondisi infertil sesungguhnya hanya dialami oleh sang suami atau sang istri. Hal tersebut dapat dipahami karena proses pembuahan yang berujung pada kehamilan dan lahirnya seorang manusia baru merupakan kerjasama antara suami dan istri. Kerjasama tersebut mengandung arti bahwa dua faktor yang harus dipenuhi adalah: (1) suami memiliki sistem dan fungsi reproduksi yang sehat sehingga mampu menghasilkan dan menyalurkan sel kelami pria (spermatozoa) ke dalam organ reproduksi istri dan (2) istri memiliki sistem dan fungsi reproduksi yang sehat sehingga mampu menghasilkan sel kelamin wanita (sel telur atau ovum) yang dapat dibuahi oleh spermatozoa dan memiliki rahim yang dapat menjadi tempat perkembangan janin, embrio, hingga bayi berusia cukup bulan dan dilahirkan. Apabila salah satu dari dua factor yang telah disebutkan tersebut tidak dimiliki oleh pasangan suami-istri, pasangan tersebut tidak akan mampu memiliki anak.1 Infertilitas merupakan kondisi medis yang mempunyai efek tidak hanya secara medis bagi penderitanya, tapi juga secara psikologi terutama pada wanita. Wanita seringnya menjadi menderita karena beban hal ini, apalagi ada budaya-budaya tertentu yang menganggap wanita merupakan sumber masalah bagi pasangan infertil. Hal ini akan meningkatkan angka kekerasan yang terjadi pada wanita dan juga angka perceraian. Bagi sang suami yang menganggap wanita sebagai sumber masalah infertilitas, akan berubah perilaku seksualnya, mereka akan sering berganti-ganti pasangan seksual walaupun sudah bercerai dengan istrinya yang mana akan meningkatkan risiko terjangkit HIV/AIDS. Beberapa penelitian dalam 10 tahun
2
terakhir, walaupun etiologinya belum diketahui, mulai mengetahui bahwa infertilitas mungkin dapat ikut menjadi faktor yang menyebabkan morbiditas dan mortalitas pada ibu dan bayi.3 I.2 Masalah Berdasarkan uraian pada latar belakang masalah di atas, masalah yang diutarakan adalah bagaimana etiologi, pemeriksaan dan penatalaksanaan dari infertilitas? I.3 Tujuan Penulisan makalah tinjauan kepustakaan ini bertujuan untuk memberikan informasi mengenai etiologi, pemeriksaan dan penatalaksanaan dari infertilitas. I.4 Manfaat Hasil dari penulisan tinjauan pustaka ini dapat memberikan informasi mengenai etiologi, pemeriksaan dan penatalaksanaan dari infertilitas. Selain itu, dapat juga dijadikan sebagai bahan dasar pada penelitian selanjutnya.
3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
II.1 Sistem Reproduksi Manusia Setiap bayi perempuan lahir dengan rata-rata 400 ribu sel telur imatur pada ovariumnya. Ketika perempuan sudah mencapai menarche, maka setiap bulan ketika haid, wanita akan kehilangan 1 sel telurnya. Setiap siklus menstruasi dimulai dengan pelepasan gonadotropin releasing hormon (GnRH), FSH, dan LH. Hormon –hormon ini akan mempersiapkan ovarium untuk melepaskan sel telur dan memberi sinyal untuk uterus agar endometrium mempersiapkan diri untuk sebuah implantasi. Kemudian ketika di pertengahan siklus, adanya peningkatan hormon akan membuat pelepasan sel telur oleh ovarium, hal ini disebut ovulasi. Sel telur itu kemudian ditangkap oleh fimbrae dan berjalan melalui tuba fallopi menuju uterus. Apabila sel telur ini kemudian bertemu dengan sel sperma, maka sel telur dan sel sperma akan bertemu dan terjadi fertilisasi, hal ini paling sering terjadi di ampulla tuba fallopi. Sel telur yang telah difertilisasi ini akan menjadi zigot, terus berjalan ke arah uterus, dan akhirnya akan terjadi implantasi pada endometrium uterus dalam bentuk blastula. Apabila sel telur ini tidak dibuahi maka akan hormon akan memberi sinyal agar endometrium meluruhkan lapisan-lapisan yang tadinya dipersiapkan untuk implantasi bayi. Hal inilah yang disebut dengan menstruasi, dan siklus ini akan berlanjut sampai masa menopause.2
4
Gambar 1.1 Reproduksi Wanita Pada bayi laki-laki, mereka lahir dengan 2 testis. Setiap testis mempunyai kemampuan untuk membuat dan menyimpan sperma secara berkelanjutan. Hal ini dimulai ketika masa pubertas, stok sperma yang baru akan dibuat setiap 72 jam, akibat respon terhadap hormon testosteron, GnRH, LH, dan FSH. Saluran epididimis merupakan tempat untuk pematangan sperma yang kemudian akan berjalan melalui vas deferens dan duktus ejakulatorius. Selama dalam perjalanan ini, sperma akan bercampur dengan sekret dari epididimis, vas deferens, vesikula seminalis, dan prostat untuk membentuk semen. Ketika sudah diejakulasikan, sperma harus berenang melalui serviks untuk bertemu dengan sel telur.2
5
Gambar 1.2 Reproduksi Pria II.2 Definisi Fertilitas adalah kemampuan seorang isteri untuk menjadi hamil dan melahirkan anak hidup oleh suami yang mampu menghamilinya.1 Infertilitas dibagi menjadi 2, yaitu infertilitas primer dan infertilitas sekunder. Infertilitas primer merupakan ketidakmampuan pasangan suami istri untuk memperoleh anak setelah berhubungan seksual secaa teratur selama 1 tahun dan tanpa menggunakan kontrasepsi. Sedangkan infertilitas sekunder adalah ketidakmampuan pasangan suami istri untuk memperoleh anak lagi setelah berhubungan seksual secara
6
teratur selama 1 tahun tanpa menggunakan kontrasepsi, dimana sebelumnya pasangan ini telah mempunyai anak.1 II.3 Etiologi 1. Etiologi Infertilitas Pria Laki-laki menyebabkan infertilitas sekitar 50% pada pasangan infertil. Apabila hanya ada faktor tunggal, maka pasangannya yang subur dapat mengimbangi pasangan yang kurang subur. Namun dalam banyak pasangan, baik laki-laki maupun perempuan mempunya faktor infertilitas secara bersamaan. Infertilitas biasanya menjadi nyata jika kedua pasangan subfertile atau atau kurang subur.4 Kurangnya kesuburan pada pria dapat terjadi akibat dari kelainan urogenital bawaan dan dapatan, infeksi pada saluran sperma, peningkatan suhu skrotum (varikokel), gangguan endokrin, kelainan genetik dan faktor imunologi. Pada 60-75% kasus, tidak ditemukan adanya faktor penyebab (infertilitas idiopatik pria). Pria seperti ini biasanya datang tanpa ada riwayat yang berkaitan dengan masalah kesuburan sebelumnya dan pada pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium endokrin memiliki temuan yang normal. Pada Analisis semen ditemukan penurunan jumlah spermatozoa (oligozoospermia), penurunan motilitas (asthenozoospermia) dan banyak bentuk morfologi yang abnormal terjadi
bersama-sama
dan
dapat
(teratozoospermia). Kelainan ini dapat
dikatakan
teratozoospermia atau sindrom OAT.4
7
sebagai
sindrom
oligoastheno
Sedangkan Bentuk unexplained infertility pada pria dapat disebabkan oleh beberapa faktor, seperti stres kronis, gangguan kelenjar endokrin akibat polusi lingkungan, dan kelainan genetik.4 Selain itu infertilitas pada pria juga dapat disebabkan oleh impotensi. Pada impotensi, penis pria tidak dapat ereksi sehingga tidak mungkin dapat melakukan koitus. Penyebab impotensi sendiri bermacam-macam, bisa karena penyakit DM, hiperprolaktinemia, atauriwayat pembedahan sebelumnya, atau mungkin juga faktor psikologis.5 Varokokel pada pria juga salah satu penyebab infertilitas. Varikokel merupakan suatu keadaan dimana adanya dilatasi vena. Aliran darah yang terlalu banyak akan menyebabkan pembuluh darah disekitar testis membesar sehingga akan meningkatkan suhu testis dan pada akhirnya akan berpengaruh pada produksi sperma. Sperma pada laki-laki melalui beberapa saluran dari testis sampai ke uretra, dan apabila terjadi kerusakan pada saluran-saluran ini maka akan dapat menghambat pengeluaran sperma dan bisa berakhir pada infertilitas. Kerusakan saluran ini dapat berupa kelainan genetik, namun yang paling sering adalah akibat adanya infeksi atau vasektomi.5
8
Tabel 1. Persentase Etiologi Infertilitas pada Pria 2. Etiologi Infertilitas Wanita Penyebab terjadinya infertilitas pada wanita dapat dibagi menjadi beberapa golongan penyebab, yaitu:6 1. Kegagalan Ovulasi Gangguan ovulasi merupakan salah satu penyebab yang paling sering kenapa wanita tidak bisa memiliki anak, yaitu sekitar 30% dari seluruh wanita infertil. Penyebab terjadinya gangguan ovulasi dapat diklasifikasikan menjadi: a. Gangguan Hormonal Gangguan ini merupakan penyebab paling sering terjadinya gangguan ovulasi. Proses dari suatu ovulasi tergantung dari keseimbangan yang kompleks dari interaksi hormon-hormon.
9
b. Scar pada ovarium Kerusakan fisik pada ovarium dapat berakibat gagalnya ovulasi. Sebagai contoh, adanya operasi ekstensif dan invasi yang dilakukan beruang-ulang pada kista ovarium dapat menyebabkan
kapsul ovarium menjadi rusak, sehingga folikel
tidak dapat menjadi matur dengan bennar dan ovulasi tidak terjadi. Selain itu infeksi juga dapat berakibat seperti ini. c. Menopause prematur Hal ini jarang terjadi dan belum dapat dijelaskan bagaimana hal ni mempengaruhi ovulasi. d. Masalah Folikel e. Polycistic Ovarium syndrome (PCOS) Pada penyakit ini, tubuh memproduksihormon androgen yang terlalu banyak, sehingga dapat mempengaruhi ovulasi. PCOS berhubungan dengan resistensi insulin dan obesitas. 2. Fungsi Tuba Fallopi yang Menurun Penyakit tuba terjadi pada sekitar 25% pasangan yang infertil, dan sangat bervariasi, mulai dariadesi ringan sampai penutupan total tuba fallopi. Penyebab utama kelainan tuba ini antara lain:6 a. Infeksi Infeksi bisa disebabkan baik oleh bakteri maupun virus yang biasanya ditularkan melalui hubungan seksual, infeksi ini akan menyebabkan inflamasi pada tuba sehingga terjadi scar dan kerusakan pada tuba. Sebagai contoh adalah
10
hydrosalphing, sebuah kondisi dimana tuba fallopi menjadi tertutup pada kedua ujungnya sehingga cairan terkumpul dituba. b. Penyakit Abdominal Penyakit abdominal yang paling sering menyebabkan infertilitas adalah apendisitis dan kolitis. Penyakit ini dapat menimbulkan inflamasi pada cavum abdominal yang dapat mempengaruhi tuba fallopi yang dapat berakibat timbulnya skar dan penutupan saluran tuba. c. Riwayat Operasi Riwayat operasi merupakan salah satu penyebab penting pada terjadinya kerusakan tuba. Operasi pada abdomen dan pelvis dapat menyebabkanb terjadinya adhesi yang dapat merubah tuba sehingga sel telur tidak dapat melewatinya. d. Kehamilan ektopik Kehamilan ektopik merupakan kehamilan yang terjadi di saluran tuba, sehingga dapat terjadi kerusakan tuba. e. Kelainan kongenital Hal ini sangat jarang terjadi, pada beberapa kasus, wanita dapat dilahirkan dengan tuba yang abnormal. 3. Endometriosis Sekitar 10% dari pasangan infertil disebabkan oleh endometriosis. Dan pada kenyataannya, 30-40% pasien dengan endometriosis didiagnosis infertil. Endometriosis merupakan penyakit kronik yang ditandai dengan adanya
11
pertumbuhan jaringan endometrium pada daerah lain selain cavum uteri, yang paling sering terjadi pada cavum pelvis, termaduk ovarium.6 Diagnosis pasti dari penyakit ini hanya bisa ditegakkan dengan laparoskopi untuk melihat uterus, tuba fallopi,
ovarium,
danperitoneum
pelvis
secara
langsung.
Gejala
pada
endometriosis antara lain adanya menstruasi yang lama, banyak dan nyeri, bercak premenstrual, perdarahan rectal, dan urgensi urin.6 4. Kelainan pada mukus serviks Mukus serviks berperan sebagai sarana transportasi sperma yang masuk ke dalam vagina. Spematozoa memerlukan cairan mukus untuk melindunginya dari keasaman vaginadan membantunya bergerak masuk kedalam uterus. Oleh karena itu adanya kelainan pada mukus ini dapat menghambat pergerakan sperma sehingga tidak bisa sampai ke sel telur.Pada beberapa kasus, mukus serviks juga dapat mengandung antibodi antisperma, yang juga dapat mengganggu sperma.7 5. Kelainan Uterus Kelainan uterus seperti adesi dan polips dapat menyebabkan infertilitas. Selain itu variasi posisi uterus, sumbatan kanalis servikalis juga dapat menyebabkan infertilitas.7 3. Etiologi Infertilitas dalam Pasangan 1. Hubungan Seksual Penyebab infertilitas ditinjau dari segi hubungan seksual meliputi: frekuensi, posisi, dan melakukannya tidak pada masa subur.1
12
2.
Frekuensi Hubungan intim (disebut koitus) atau onani (disebut masturbasi) yang
dilakukan setiap hari akan mengurangi jumlah dan kepadatan sperma. Frekuensi yang dianjurkan adalah 2-3 kali seminggu sehingga memberi waktu testis memproduksi sperma dalam jumlah cukup dan matang.1 3.
Posisi infertilitas dipengaruhi oleh hubungan seksual yang berkualitas, yaitu
dilakukan dengan frekuensi 2-3 kali seminggu, terjadi penetrasi dan tanpa kontrasepsi. Penetrasi adalah masuknya penis ke vagina sehingga sperma dapat dikeluarkan, yang nantinya akan bertemu sel telur yang “menunggu” di saluran telur wanita. Penetrasi terjadi bila penis tegang (ereksi). Oleh karena itu gangguan ereksi (disebut impotensi) dapat menyebabkan infertilitas. Penetrasi yang optimal dilakukan dengan cara posisi pria di atas, wanita di bawah. Sebagai tambahan, di bawah pantat wanita diberi bantal agar sperma dapat tertampung. Dianjurkan, setelah wanita menerima sperma, wanita berbaring selama 10 menit sampai 1 jam bertujuan memberi waktu pada sperma bergerak menuju saluran telur untuk bertemu sel telur.1 II.4 Pemeriksaan Setiap pasangan infertil harus diperlakukan secara satu kesatuan. Itu berarti, kalau istri saja sedangkan suaminya tidak mau diperiksa, maka pasangan itu tidak diperiksa. Adapun syarat-syarat pemeriksaan pasangan infertil adalah sebagai berikut:8
13
1. Istri yang berumur antara 20-30 tahun baru akan diperiksa setelah berusaha untuk mendapatkan anak selama 12 bulan. Pemeriksaan dapat dilakukan lebih dini apabila: a. Pernah mengalami keguguran berulang b. Diketahui mengidap kelanan endokrin c. Pernah mengalami peradangan rongga panggul atau rongga perut d. Pernah mengalami bedah ginekologik 2. Istri yang berumur antara 31-35 tahun dapat diperiksa pada kesempatan pertama pasangan itu datang ke dokter. 3. Istri pasangan infertil yang berumur antara 36-40 tahun hanya dilakukan pemeriksaan infertilitas kalau belum punya anak dari perkawinan ini. 4. Pemeriksaan infertiitas tidak dilakukan pada pasangan infertil yang salah satu anggota pasangannya mengidap penyakit yang dapat membahayakan kesehatan istri dan anaknya. 1. Pemeriksaan Fisik Tujuan dari pemeriksaan fisik adalah untuk menemukan bukti kelainan yang dapat menyebabkan menyebabkan infertilitas. Pada pemeriksaan fisik pasangan wanita, perhatian khusus harus diberikan untuk mengidentifikasi tanda-tanda kelebihan androgen, yaitu hirsutisme, kebotakan, dan jerawat. Ukuran dan mobilitas organ reproduksi dan adanya nodul endometriosis dapat dinilai selama pemeriksaan bimanual. Jika ada kecurigaan infeksi PMS, spesimen serviks dapat diperiksa untuk dikultur. Pada pemeriksaan terhadap pasangan laki-laki, defisiensi androgen harus
14
dicari, seperti rambut tubuh berkurang, dan ginekomastia. Pada pemeriksaan genital, yang harus dinilai adalah OUE untuk menyingkirkan adanya epispadia atau hipospadia, yang dapat mengganggu deposisi sperma di vagina. Oleh karena tubulus seminiferus menyusun sekitar 80% sampai 85% dari seluruh massa testis, maka evaluasi ukuran testis dengan orchidometer Prader dapat memberikan penilaian global mengenai fungsi testis. Pemeriksaan pada skrotum untuk menyingkirkan varikokel harus dilakukan dengan posisi pasien berdiri dan kemudian dilakukan manuver Valsava. Selain itu, tanda-tanda peradangan epididimis seperti penebalan epididimis atau nyeri tekan dapat ditemukan pada palpasi skrotum.9 2. Pemeriksaan infertilitas Pemeriksaan fisik dari pasangan subur dapat mengidentifikasi penyebab yang berpotensi dapat menyebabkan infertilitas yang kemudian dapat dilakukan pemeriksaan lebih lanjut dengan tes laboratorium khusus atau studi pencitraan. Pada pasangan infertil, pendekatan diagnosa secara sistematis diperlukan untuk evaluasi diagnostik infertilitas.9 a. Faktor Pria: Analisis Semen Setiap laiki-laki dalam semua pasangan infertil harus menjalani analisis air mani, terlepas dari riwayat kesuburannya. Sebagaimana telah disebutkan sebelumnya, penyebab infertilitas pria banyak sekali, termasuk eksposur terhadap obat, racun, penyalahgunaan zat, trauma testis, infeksi, dan riwayat operasi sebelumnya. Sedikitnya 2 atau 3 spesimen yang diambil dalam interval 1-2 bulan direkomendasikan untuk analisis semen. Jika mereka berbeda secara nyata dalam
15
karakteristik fisik, spesimen tambahan harus diambil lagi. Spesimen umumnya diperoleh dengan masturbasi dan dimasukkan ke dalam wadah steril, tetapi juga dapat diperoleh melalui hubungan seksual dengan menggunakan kondom khusus. Pengumpulan spesimen dilakukan setelah berpuasa hubungan seksual (abstinensia) selama 3-5 hari. Abstinensia yang terlalu lama sebelum pengambilan spesimen akan menyebabkan bertambahnya volume semen namun berkurang motilitas spermanya. Setelah diambil, spesimen harus disimpan dalam suhu ruangan dan diperiksa oleh laboratorium maksimal dalam 1 jam kemudian.9 Pemeriksaan dasar pada analisis semen antara lain volume semen, konsentrasi sperma, motilitas sperma, viskositas, aglutinasi dan morfologinya sesuai yang sudah ditetapkan oleh WHO. Meskipun analisis semen adalah landasan utama dalam pemeriksaan infertilitas, namun pemeriksaan ini adalah prediktor yang relatif buruk untuk menilai kesuburan kecuali parameter semen sudah sangat abnormal.9
Tabel 1. Nilai normal analisis semen
16
Apabila hasil analisis semen abnormal pada pasangan laki-laki, maka perlu dilakukan pemeriksaan lanjutan untuk memastikan penyebab infertilitasnya.9 Untuk mengetahui ada tidaknya ketidakcocokan imunoligik antara suami dan istri maka dapat dilakukan uji kontak air mani dengan lendir serviks (sperm cervical mucus contact test (SCMC test)). Uji yang dikembangkan oleh Kramer dan Jager ini dapat mempertunjukkan adanya antibodi lokal pada pria atau wanita. Menurut Kremer dan Jager, pada ejakulat dengan autoimunisasi, gerakan maju spermatozoa akan berubah menjadi terhenti, atau gemetar ditempat kalu bersinggungan dengan lendir serviks. Perangai gemetar ditempat ini terjadi pula kalau air mani yang normal bersinggungan dengan lendir serviks dari wanita yang serumnya mengandung antibodi terhadap spermatozoa suami. Uji ini sangat berguna untuk menyelidiki adanya faktor imunologik apabila ternyata uji pasca senggama (postcoital test) selalu negatif atau kurang baik, sedangkan kualitas air mani dan lendir serviks normal. Perbandingan banyaknya spermatozoa yang gemetar ditempat, yang maju pesat, dan yang tidak bergerak mungkin menentukan prognosis fertilitas pasangan itu.8 b. Faktor Ovulasi Gangguan ovulas terdapat pada sekitar 15% dari seluruh pasangan infertil dan 40% dari semua wanita infertil. Penyebab gangguan ovulasi ini bermacam-macam, antara lain hipotiroidisme, hiperprolactinemia, PCOS, obesitas, faktor umur ibu. Untuk melihat bagaimana fungsi ovulasi seorang wanita, riwayat menstruasi merupakan tanda yang akurat. Wanita dengan siklus reguler antara 25-35 hari dan ada gejala premenstrual ternyata lebih dari 95% bersifat ovulatoar. Untuk mngetahui
17
terjadinya ovulasi ada beberapa tes sederhana yang dapat dilakukan, seperti pengukuran serum progesteron dan pembuatan grafik suhu basal tubuh.9 Tes serum progesteron merupakan tes yang murah dan banyak digunakan. Pada tes ini memanfaatkan kenaikan serum progesteron setelah terjadi ovulasi. Spesimen darah diambil di hari ke 21 pada siklus menstruasi reguler 28 hari. Adanya serum progesteron lebih dari 3 ng/ml menunjukkan telah teradi ovulasi. Namun tes ini sering terjadi negative palsu karena perlu pengambilan spesimen darah pada waktu yang tepat.9 Pengukuran suhu basal tubuh digunakan untuk mengukur secara tidak langsung kenaikan level hormon progesteron yang mempunyai efek termogenik. Peningkatan hormon progesteron sete;ah terjadi ovulasi akan meningkatkan suhu basal tubuh 0,3o-0,6o C yang biasanya berlangsung selama 11-14 hari setelah ovulasi. Pengukuran suhu basal tubuh ini dilakukan pada pagi hari setelah bangun tidur. Pengukuran pertama dilakukan pada hari pertama menstruasi. Pemeriksaan ini akurat untuk memastikan adanya ovulasi namun kurang akurat untuk memastikan waktu terjadinya ovulasi.9 Selain kedua tes diatas juga ada tes dengan menggunakan ovulation predictor kit. Alat ini menggunakan enzim immunoassay untuk mendeteksi adanya peningkatan LH yang diketahui merupakan pemacu terjadinya ovulasi. Pemeriksaan ini dilakukan dengan menggunakan urin pasien untuk mendeteksi adanya LH, yang akan menghasilkan perubahan warna pada indikator alat ini. Pemeriksaan dilakukan pertama kali pada hari ke sepuluh setelah awal menstruasi dan diperiksa pada hari
18
keberapa terjadi perubahan warna indikator pada alat. Positif palsu dapat terjadi bila urin yang dipakai adalah urin pagi karena urin pagi cenderung lebih pekat. Pada pemeriksaan ini juga bisa didapatkan LH pada urin yang persisten selama satu bulan penuh, ini biasanya menunjang untuk dicurigai PCOS.9 3. Faktor Cervical Infertilitas karena faktor srviks biasanya disebabkan oleh kelainan produksi mukus atau adanya gangguan pada interaksi antara sel sperma dan mukus serviks. Secara tradisional, hal ini dapat dideteksi dengan melakukan postcoital test (PCT). PCT dilakukan sekitar 2-3 hari sebelum ovulasi diprediksikan terjadi, kemudian pasangan yang dilakukan tes diminta untuk melakukan hubungan seksual antara 2-12 jam sebelum tes. Setelah itu wanita kemudian datang ke petugas medis, yang akan mengambil mukus serviksnya. Lendir kemudian ditempatkan pada kaca slide dimana spinnbarkheitnya (stretchability) dinilai. Jumlah sperma yang motil juga dihitung per bidang high power mikroskopis. Namun PCT ini tidak direkomendasikan oleh American Society for Reproductive Medicine, karena 3 alasan, yaitu:9 1. Tes ini tidak distandarisasikan, tidak sensitif, tidak spesifik, dan tidak prediktif. 2. Faktor serviks jarang ditemukan sebagai satu-satunya faktor yang menyebabkan infertilitas. 3. Pengobatan secara kontemporer untuk mengobati infertilitas yang tidak dapat dijelaskan dapat mengaburkan keterlibatan faktor serviks dalam infertilitas.
19
4. Faktor uterus dan tuba Kelainan uterus seperti mioma submukosa dan polip endometrium dapat menyebabkan infertilitas walaupun jarang terjadi. Namun untuk kelainan tuba merupakan penyebab paling sering terjadinya infertilitas. Penyakit yang paling sering pada kelainan tuba adalah pelvic inflammatory disease (PID) karena infeksi penyakit menular seksual yang disebabkan bakteri Chlamydia trachomatis atau Neisseria gonorrhoeae. Penyakit yang melibatkan uterus dan tuba dapat dilihat dengan menggunakan histerosalfingogram (HSG). HSG merupakan suatu studi pencitraan yang menggunakan pewarna radioopak untuk melihat kavitas uterus dan tuba fallopi melalui fluoroskopi. Ada pula suatu data yang menyebutkan bahwa fluoroskopi juga dapat berefek sebagai terapeutik pada infertilitas yang tak diketahui, terutama bila menggunakan pewarna radioopak dengan bahan dasar minyak. Prosedur pemeriksaan harus dilakukan kira-kira 2-3 hari setelah menstruasi berhenti untuk memastikan bahwa pasien tidak dalam keadaan hamil dan untuk meminimalisasikan aliran balik darah menstruasi.9 Risiko yang paling diperhatikan pada pemakaian HSG adalah adanya infeksi pelvis iatrogenik, terutama pada wanita yang mempunyai riwayat PID. Pada wanita ini sebelum dilakukan pemeriksaan HSG harus diperiksa laju endap darahnya terlebih dahulu, dan bila didapatkan peningkatan maka pemeriksaan dengan HSG harus ditunda terlebih dahulu. Dan bila LED nya normal, pemeriksaan HSG bisa dilakukan dengan memberikan antibiotik profilaksis terlebih dahulu dengan doksisiklin selama 5 hari dengan dosis 2x100 mg/hari.9
20
Selain itu ada pula cara lain untuk memeriksa patensi tuba yaitu dengan pertubasi. Pertubasi. Atau uji Rubin, bertujuan memeriksa patensi tuba dengan jalan meniupkan gas CO2 melalui kanula atau kateter Foley yang dipasang pada kanalis servikalis. Apabila kanalis servikouteri dan salah satu atau kedua tubanya paten, maka gas akan mengalir bebas ke dalam kavn peritonei. Patensi tuba akan dinilai dari catatan tekanan aliran gas sewaktu dilakukan peniupan. Insuflator apapun yang dipakai, kalau tekanan gasnya naik dan bertahan sampai 200 mmHg, maka dikatakan ada sumbatan tuba, kalau naiknya hanya 80-100, salah satu atau kedua tubanya dianggap paten. Tanda lain yang menyokong patensi tuba adalah terdengarnya pada auskultasi suprasimfisis tiupan gas masuk ke dalam kavum peritonei seperti “bunyi jet” atau nyeri bahusegera setelah pasien dipersilahkan duduk sehabis pemeriksaan, akibat terjadinya pengumpulan gas di bawah difragma.8 5. Faktor peritoneum Penyakit peritoneum seperti endometriosis dan adesi dapat ikut meberikan kontribusi terhadap terjadinya infertilitas. Endometriosis ditemukan ada sekitar 25%40% wanita yang infertil, yang jumlahnya kira-kira 10 kali dari populasi umum. Dalam hal ini, laparoskopi bisa dilakukan untuk mendeteksi penyebab infertilitas bila alat diagnostik lain gagal.9
II.5 Penatalaksanaan 1. Penatalaksanaan Infertilitas Pada Wanita
21
A. Pengobatan Obat-obatan untuk menginduksi ovulasi dapat digunakan untuk mengobati wanita dengan amenore atau yang mempunyai menstruasi tidak teratur. Adapun jenisjenis pengobatan yang bisa diberikan adalah:7 1. Anti-Estrogen Clomifen sitrat dapat membantu untuk menstimullasi terjadinya ovulasi pada wanita dengan amenore atau menstruasi tidak teratur. Clomifen dapat digunakan pada wanita dengan infertilitas yang tak diketahui dan PCOS. Clomifen bekerja dengan berkompetisi dengan hormon estrogen untuk menempati reseptornya di otak. Oleh karena jumlah estrogen yang terikat dengan reseptornya sedikit maka tubuh akan memberikan sinyal ke otak bahwa mereka kekurangan estrogen dan hal ini akan merangsang pelepasan hormon FSH dan LH ke dalam pembuluh darah. Tingginya kadar FSH akan menstimulasi ovarium untuk membentuk folikel yang berisi sel telur, dan tinginya kadar LH akan menyebabkan pelepasan sel telur dari folikel matur dalam sebuah proses yang disebut ovulasi. Pengobatan ini efektif untuk membantu meningkatkan fertilitas pada wanita dengan PCOS, terbukti sekitar 70%-80% penderita PCOS akan berovulasi dengan pemberian klomifen sitrat.
2. Gonadotropin
22
Seperti dikatakan sebelumnya bahwa 2 hormon yang dibutuhkan dalam ovulasi adalah FSH dan LH. 2 hormon ini disebut gonadotropin. Ada beberapa jenis sediaan gonadotropin yang bisa digunakan untuk meningkatkan fertilitas, antara lain: a. hMG (human menopausal gonadotropin) mengandung FSH dan LH alami yang diekstraksi dan dipurifikasi dari urin wanita postmenopause yang mempunyai kadar hormon tinggi. b. uFSH (urinary folicle stimulating hormone) mengandung FSH yang berasal dari purifikasi urin wanita postmenopause. c. rFSH (recombinant folicle stimulating hormon) mengandung FSH yang diproduksi di laboratorium menggunakan teknologi DNA. d. rLH (recombinant luteinizing hormon) mengandung LH yang diproduksi di laboratorium menggunakan teknologi DNA. Selain untuk menstimulasi ovarium, gonadotropin juga ada yang digunakan untuk merangsang pelepasan sel telur dari folikel matur. Pemberian gonadotropin jenis ini dilakukan ketika kita sudah mendeteksi bahwa folikel benar-benar matur dan berisi sel telur didalamnya baik dengan menggunakan tes darah maupun USG ovarium. Obat-obat tersebut adalah: a. uhCG (urinary human chorionic gonadotropin) mempunyai aktivitas biologi yang sama dengan LH, walaupun juga mengandung FSH. Hormon ini diekstraksi dan dipurifikasi dari urin wanita hamil.
23
b. rhCG (recoombinant human chorionic gonadotropin) yang dihasilkan dari teknologi DNA dilaboratorium. c. uLH (urinary luteinizing hormon) mengandung LH yang diekstraksi dan dipurifikasi dari urin wanita postmenoause. d. rLH 3. Gonadotropin releasing hormone (GnRH) pulsatil GnRH dilepaskan secara teratur dalam interval antara 60-120 menit selama fase folikular dalam siklus haid yang normal. Sekresi GnRH secara pulsatil dari hipotalamus di otak ke aliran darah akan menstimulasi kelenjar pituitari untuk mensekresikan LH dan FSH. Pemberian medikasi ini melalui pompa yang dipasang pada ikat pinggang dan dipakai sepanjang waktu. pompa ini akan memberikan dosis kecil yang teratur kepada pasien melalui sebuah jarum yang ditempatkan dibawah kulit atau didalam pembuluh darah. Namun hal ini bisa menimbulkan infeksi dan alergi akibat pemasangan jarum tersebut. 4. Gonadotropin releasing hormone analogue (GnRH agonist) 5. Dopamin Agonist Beberapa wanita beovulasi secara ireguler akibat dari pelepasan hormon prolactin yang berlebihan dari kelenjar pituitari yang biasa disebut hiperprolactinemia. Kelebihan hormon prolaktin ini akan mencegah terjadinya ovulasi pada wanita dan hal ini akan menyebabkan terjadinya menstruasi yang tidak teratur dan bahkan hingga berhenti sama sekali. Dopamin agonist seperti bromokroptin dan
24
cabergolin melalui oral dapat mencegah hal ini dengan menurunkan produksi prolaktin, sehingga ovarium dapat bekerja dengan baik. 6. Aromatose Inhibitor Inhibitor aromatose digunakan terutama pada kanker payudara pada wanita postmenopause. Mereka bekerja dengan menurunkan kadar estradiol dalam sirkulasi dan mengurangi umpan balik negatif yang menstimulasi peningkatan sekresi dari kelenjar pituitari dan sebagai akibatnya akanmeningkatkan kerja ovarium. Jenis obat penghambat aromatose ini adalah letrozole dan anastrozole. B. Terapi Bedah Kadang-kadang penyebab infertilitas dapat ditangani dengan pembedahan. Sebagai contoh, operasi merupakan pilihan terapi untuk beberapa kelainan tuba, PCOS, adhesi, endometriosis, dan kelainan uterus. Terapi bedah untuk infertilitas antara lain:7 1. Ovarian Drilling Wanita infertil dengan PCOS mempunyai kesulitan dalam ovulasi. Ovulasi dapat diinduksi secara pembedahan dengan prosedur yang disebut ovarian drilling atau ovarian diathermy. Prosedur ini berguna untuk wanita dengan PCOS yang resisten terhadap pengobatan dengan klomifen sitrat. Ovarian drilling dilakukan secara laparoskopi melalui lubang insisi kecil, kemudian beberapa insisi kecil dilakukan pada ovarium dengan menggunakan panas atau laser. Proses ini akan membantu kelainan hormon dan mmemacu terjadinya ovulasi.
25
Gambar 2.1 Ovarian Drilling 2. Pembedahan pada tuba fallopi Penutupan atau kerusakan pada tuba fallopi dapat diatasi dengan berbagai macam jenis prosedur operasi tergantung dari lokasi penutupan dan jenis kerusakannnya. a. Histerosalfingografi (HSG) merupakan sebuah prosedur yang dapat digunakan untuk mendiagnosis masalah pada uterus dan tuba fallopi. HSG menggunakan sinar x dan cairan radioopak yang dimasukkan ke traktus reproduksi dari uterus sampai ke tuba fallopi melalui kateter dari serviks. b. Salpingolisis merupakan salah satu prosedur operasi dengan laparotomi yang diiringi dengan penggunaan microscope untuk memperluas area. Salpingolisis dilakukan dengan membebaskan tuba fallopi dari adhesi dengan memotong perlengketan tersebut, biasanya menggunakan electrosurgery dengan memakai elektrokauter. c. Salfingotomi biasanya dilakukan untuk membentuk sebuah lubang baru pada tuba. Prosedur ini dapat dilakukan secara laparotomy ataupun laparoskopi.
26
Salfingostomi dapat dilakukan pada pengobatan kehamilan ektopik dan infeksi pada tuba fallopi. d. Tubal anastomosis merupakan prosedur pembedahan dengan mengambil jaringan tuba yang tertutup dan kemudian menyambung lagi ujung-ujung tuba yang terpotong tersebut. e. Tubal kanalisasi, prosedur ini dilakukan ketika penutupan tuba relatif terbatas. Prosedur ini dilakukan dengan mendorong kawat atau kateter melalui penutupan tersebut sehingga terbuka. Prosedur ini dilakukan dengan dipandu fluoroskopi. 2. Penatalaksanaan Infertilitas Pada Pria a. Air mani abnormal Air mani disebut abnormal kalau pada 3 kali pemeriksaan berturut-turut hasilnya tetap abnormal. Pada pasien dengan air mani abnormal kita hanya bisa memberikan nasihat agar melakukan senggama berencana pada saat-saat subur istri untuk meningkatkan persentasi terjadinya pembuahan.8 b. Varikokel Pada pria dengan varikokel, motilitas sperma terjadi penurunan. Menurut MacLeod, penurunan motilitas sperma itu terjadi pada 90% pria dengan varikokel, sekalipun hormon-hormonnya normal. Varikokelektomi hampir selalu dianjurkan untuk semua varikokel dengan penurunan motolitas spermatozoa. Kira-kira 2/3 pria dengan varikokel yang dioperasiakan mengalami perbaikan dalam motilitas spermatozoanya.8
27
c. Infeksi Infeksi akut traktus genitalis dapat menyumbat vas atau merusak jaringan testis sehingga pria yang bersangkutan menjadi steril. Akan tetapi, infeksi yang terjadi kronik mungkin hanya akan menurunkan kualitas sperma, dan masih dapat diperbaiki menjadi seperti semula. Air mani yang selalu mengandung banyak leukosit, apalagi kalau disertai gejala disuria, nyeri pada waktu ejakulasi, nyeri punggung bagian bawah, patut diduga karena infeksi kronik traktus genitalis. Antibiotika yang terbaik adalah yang akan terkumpul dalam traktus genitalis dalam konsentrasi yang besar, seperti eritromisin, tetrasiklin, dan kotrimoksazole.8 d. Defisiensi Gonadotropin Sama halnya dengan wanita, kurangnya hormon gonadotropin pada pria juga dapat menyebabkan infertilitas walaupun hal ini jarang terjadi. Pria dengan defisiensi gonadotropin
bawaan
sering
kali
mengalami
pubertas
yang
terlambat.
Pengobatannya sama seperti pada wanita, yaitu dengan pemberian preparat hormon seperti LH dan FSH, ataupun GnRH.8 e. Hiperprolaktinemia Hiperprolaktinemia pada pria dapat mengakibatkan impotensi, testikel yang mengecil, dan kadang-kadang galaktorea. Analisi air mani biasanya normal atau sedikit berkurang. Pengobatan dengan menggunakan bromokriptin dilaporkan dapat memperbaiki spermatogenesisnya.8
28
II.6 Assisted Reproductive Technology 1. Intrauterine Insemination (IUI) IUI merupakan sebuah proses memasukkan sperma melalui serviks kedalam uterus. Hal ini dilakukan dengan menggunakan sebuah tabung plastik yang melewati serviks menuju uterus. Prosedur ini dilakukan bersamaan dengan waktu terjadinya ovulasi pada sang wanita. Untuk melakukan teknik ini, sang wanita harus mempunyai uterus dan tuba fallopi yang normal. IUI ini digunakan pada wanita yang mempunyai kelainan mukos serviks, endometriosis, atau ada faktor infertilitas pada laki-laki.7
Gambar 2.2 Intrauterine Insemination
29
2. In Vitro Fertilisation (IVF) IVF berarti fertilisasi yang dilakukan diluar tubuh. Dalam proses IVF, pasien juga termasuk mendapat pengobatan untuk menstimulasi ovarium untuk memproduksi lebih banyak sel telur. Ketika sel telur sudah terbentuk, sel telur tersebut akan diambil melalui operasi kecil. Sel telur kemudian akan dicampur dengan sperma dilaboratorium dan diinkubasikan selama 2-3 hari. Tujuannya agar sperma dapat membuahi sel telur dan membentuk embrio. Embrio tersebut kemudian akan diletakkan didalam uterus wanita menggunakan sebuah tabung plastik melalui vagina dan serviks. Kemudian setelah embrio dimasukkan diperlukan beberapa tambahan hormon untuk membantu implantasi embrio, dalam hal ini progesteron dan hCG.
IVF merupakan terapi yang sangat berguna bagi wanita dengan
kerusakan tuba, infertilitas yang tak diketahui, endometriosis, dan infertilitas pada laki-laki.7
Gambar 2.3 In Vitro Fertilization
30
3. Gamete Intrafallopian Transfer (GIFT) dan Zygote Intrafallopian Transfer (ZIFT) Gamet merupakan sebuah sel telur atau sperma. Teknik pengambilan sel telur dan sperma pada GIFT dilakukan dengan cara yang sama seperti pada IVF. Sel telur dan sperma kemudian dicampur dan langsung dipindah tempatkan ke tuba fallopi. Hal ini dilakukan secara laparoskopi melalui insisi kecil pada abdomen, atau dengan
menggunakan
kateter
kecil
melalui
serviks.
Dengan
cara
ini
memungkinkan sperma secara natural membuahi sel telur di tuba fallopi. Untuk itu tuba fallopi sang wanita haruslah sehat. Tidak berbeda jauh dengan GIFT, ZIFT dilakukan dengan cara yang sama, tetapi pada ZIFT yang dipindah ke tuba fallopi adalah dalam bentuk zigot bukan sel telur dan sperma seperti pada GIFT. Kedua teknik ini sekarang sudah tergantikan dengan IVF sehingga jarang dillakukan. Dengan teknik ini persentase terjadinya kehamilan lebih tinggi sedikit daripada dengan teknik IVF, namun prosedur pelaksanaannya lebih rumit dan tidak nyaman bagi pasien.7
Gambar 2.5 Cara melakukan GIFT
31
Gambar 2.6 ZIFT 4. Intracytoplasmic Sperm Injection (ICSI) Substansi didalam sel telur disebut sitoplasma, dan ICSI merupakan suatu tekknik reproduksi buatan dengan memasukkan sebuah sperma secara langsung ke sitoplasma dari sel telur. Prosedur ini dilakukan dengan menggunakan jarum mikro. Sel telur yang sudah dimasuki sperma ini kemudian ditempatkan di dalam uterus sama seperti IVF. Teknik ICSI ini berguna untuk pasangan yang tidak berhasil dengan IVF, atau bila kualitas sperma yang baik terlalu sedikit untuk dilakukan IVF. ICSI mempunyai angka fertilisasi yang tinggi namun angka terjadinya kehamilan hampir sama dengan teknik IVF.7
32
Gambar 2.7 ICSI II. 7 Prognosis Menurut Behrman dan Kistner, prognosis terjadinya kehamilan tergantung pada umur suami, umur istri, dan lamanya dihadapkan kepada kemungkinan kehamilan (frekuensi hubungan seksual dan lamanya perkawinan). Fertilitas maksimal wanita dicapai pada umur 24 tahun, kemudian menurun perlahan-lahan sampai umur 30 tahun, dan setelah itu menurun dengan cepat.8 Menurut MacLeod, fertilitas maksimal pria dicapai pada umur 24-25 tahun. Hampir pada setiap golongan umur pria proporsi terjadinya kehamilan dalam waktu kurang dari 6 bulan meningkat dengan meningkatnya frekuensi senggama.8 Jones dan Pourmand berkesimpulan bahwa pasangan yang telah dihadapkan pada infertilitas selama 3 tahun, angka harapan terjadinya kehamilan adalah sebesar 50% atau bisa dikatakan prognosisnya baik, sedangkan pada pasangan yang
33
infertilitasnya sudah mencapai 5 tahun maka angka harapan terjadinya kehamilan adalah 30% dan bisa dikatakan prognosisnya buruk.8
34
BAB III PENUTUP
KESIMPULAN Infertilitas dibagi menjadi 2, yaitu infertilitas primer dan infertilitas sekunder. Infertilitas primer merupakan ketidakmampuan pasangan suami istri untuk memperoleh anak setelah berhubungan seksual secaa teratur selama 1 tahun dan tanpa menggunakan kontrasepsi. Sedangkan infertilitas sekunder adalah ketidakmampuan pasangan suami istri untuk memperoleh anak lagi setelah berhubungan seksual secara teratur selama 1 tahun tanpa menggunakan kontrasepsi, dimana sebelumnya pasangan ini telah mempunyai anak. Infertilitas bisa disebabkan oleh faktor laki-laki, faktor wanita, dan faktor keduanya. Ada beberapa penatalaksanaa yang dapat menjadi pilihan bagi pasangan infertil sesuai dengan masalah yang dialami, yaitu pemberian obat-obatan, pembedahan, dan assisted reproductive technology.
35
