GANGGUAN BIPOLAR DEFINISI Gangguan bipolar (GB) merupakan gangguan jiwa yang bersifat episodik dan ditandai oleh gejala-gejala manic, hipomanik, depresi, dan campuran, biasanya rekuren serta dapat berlangsung seumur hidup. Setiap episode dipisahkan sekurangnya dua bulan tanpa gejala penting mania atau hipomania. Tetapi pada beberapa individu, gejala depresi dan mania dapat bergantian secara cepat, yang dikenal dengan rapid cycling. Episode mania yang ekstrim dapat menunjukkan gejala-gejala psikotik seperti waham dan halusinasi. 1,2
EPIDEMIOLOGI Gangguan bipolar adalah gangguan yang lebih jarang dibandingkan dengan gangguan depresif berat. Prevalensi gangguan bipolar di Indonesia hanya sekitar 2% sama dengan prevalensi skizofrenia. Prevalensi antara laki-laki dan wanita sama besar. Onset gangguan bipolar adalah dari masa anak-anak (usia 5-6 tahun) sampai 50 tahun atau lebih. Rata-rata usia yang terkena adalah usia 30 tahun. Gangguan bipolar cenderung mengenai semua ras.3
ETIOLOGI Penyebab gangguan bipolar multifaktor. Secara biologis dikaitkan dengan faktor genetik dan gangguan neurotransmitter di otak. Secara psikososial dikaitkan dengan pola asuh masa kanakkanak, stress yang menyakitkan, stress kehidupan yang berat dan berkepanjangan, dan banyak lagi faktor lainnya.4 Faktor Genetik Penelitian keluarga telah menemukan bahwa kemungkinan menderita suatu gangguan mood menurun saat derajat hubungan kekeluargaan melebar. Sebagai contoh, sanak saudara derajat kedua (sepupu) lebih kecil kemungkinannya dari pada sanak saudara derajat pertama. Penurunan gangguan bipolar juga ditunjukkan oleh fakta bahwa kira-kira 50 persen pasien Gangguan bipolar memiliki sekurangnya satu orangtua dengan suatu Gangguan mood, paling sering Gangguan depresif berat. Jika satu orangtua menderita gangguan bipolar, terdapat kemungkinan 25 persen 1
bahwa anaknya menderita suatu Gangguan mood. Jika kedua orangtua menderita Gangguan bipolar, terdapat kemungkinan 50-75 persen anaknya menderita Gangguan mood.3 Beberapa studi berhasil membuktikan keterkaitan antara Gangguan bipolar dengan kromosom 18 dan 22, namun masih belum dapat diselidiki lokus mana dari kromosom tersebut yang benar-benar terlibat. Beberapa diantaranya yang telah diselidiki adalah 4p16, 12q23-q24, 18 sentromer, 18q22-q23, dan 21q22. Yang menarik dari studi kromosom ini, ternyata penderita sindrom Down (trisomi 21) beresiko rendah menderita Gangguan bipolar.4 Sejak ditemukannya beberapa obat yang berhasil meringankan gejala bipolar, peneliti mulai menduga adanya hubungan neurotransmitter dengan Gangguan bipolar. Neurotransmitter tersebut adalah dopamine, serotonin, noradrenalin. Gen-gen yang berhubungan dengan neurotransmitter tersebut pun mulai diteliti seperti gen yang mengkode monoamine oksidase A (MAOA), tirosin hidroksilase, cathecol-ometiltransferase (COMT), dan serotonin transporter (5HTT). Penelitian terbaru menemukan gen lain yang berhubungan dengan penyakit ini yaitu gen yang mengekspresi brain derived neurotrophic factor (BDNF). BDNF adalah neurotropin yang berperan dalam regulasi plastisitas sinaps, neurogenesis, dan perlindungan neuron otak. BDNF diduga ikut terlibat dalam mood. Gen yang mengatur BDNF terletak pada kromosom 11p13. Terdapat tiga penelitian yang mencari tahu hubungan antara BDNF dengan Gangguan bipolar dan hasilnya positif.4 Faktor Biologis Kelainan di otak juga dianggap dapat menjadi penyebab penyakit ini. Terdapat perbedaan gambaran otak antara kelompok sehat dengan penderita bipolar. Melalui pencitraan magnetic resonance imaging (MRI) dan positron-emission tomography (PET), didapatkan jumlah substansia nigra dan aliran darah yang berkurang pada korteks prefrontal subgenual. Tak hanya itu, Blumberg dkk dalam Arch Gen Psychiatry 2003 pun menemukan volume yang kecil pada amygdale dan hippocampus. Korteks prefrontal, amygdale, dan hippocampus merupakan bagian dari otak yang terlibat dalam respon emosi (mood dan afek).4 Penelitian lain menunjukkan ekspresi oligodendrosit-myelin berkurang pada otak penderita bipolar. Seperti diketahui, oligodendrosit menghasilkan membran myelin yang membungkus akson 2
sehingga mampu mempercepat hantaran konduksi antar saraf. Bila jumlah oligodendrosit berkurang, maka dapat dipastikan komunikasi antar saraf tidak berjalan lancar.4 Faktor Lingkungan Penelitian telah membuktikan faktor lingkungan memegang peranan penting dalam Gangguan perkembangan bipolar. Faktor lingkungan yang sangat berperan pada kehidupan psikososial dari pasien dapat menyebabkan stress yang dipicu oleh faktor lingkungan. Stress yang menyertai episode pertama dari Gangguan bipolar dapat menyebabkan perubahan biologik otak yang bertahan lama. Perubahan bertahan lama tersebut dapat menyebabkan perubahan keadaan fungsional berbagai neurotransmitter dan sistem pemberian signal intraneuronal. Perubahan mungkin termasuk hilangnya neuron dan penurunan besar dalam kontak sinaptik. Hasil akhir perubahan tersebut adalah menyebabkan seseorang berada pada resiko yang lebih tinggi untuk menderita Gangguan mood selanjutnya, bahkan tanpa adanya stressor eksternal.2,3
GEJALA KLINIS Terdapat dua pola gejala dasar pada Gangguan bipolar yaitu, episode depresi dan episode mania. Episode manic: Paling sedikit satu minggu (bisa kurang, bila dirawat) pasien mengalami mood yang elasi, ekspansif, atau iritabel. Pasien memiliki, secara menetap, tiga atau lebih gejala berikut (empat atau lebih bila hanya mood iritabel) yaitu: •
Grandiositas atau percaya diri berlebihan
•
Berkurangnya kebutuhan tidur
•
Cepat dan banyaknya pembicaraan
•
Lompatan gagasan atau pikiran berlomba
•
Perhatian mudah teralih
•
Peningkatan energy dan hiperaktivitas psikomotor 3
•
Meningkatnya aktivitas bertujuan (social, seksual, pekerjaan dan sekolah)
•
Tindakan-tindakan sembrono (ngebut, boros, investasi tanpa perhitungan yang matang)
Gejala yang derajatnya berat dikaitkan dengam penderitaan, gambaran psikotik, hospitalisasi untuk melindungi pasien dan orang lain, serta adanya Gangguan fungsi sosial dan pekerjaan. Pasien hipomania kadang sulit didiagnosa sebab beberapa pasien hipomania justru memiliki tingkat kreativitas dan produktivitas yang tinggi. Pasien hipomania tidak memiliki gambaran psikotik (halusinasi, waham atau perilaku atau pembicaraan aneh) dan tidak memerlukan hospitalisasi. Episode Campuran1 Paling sedikit satu minggu pasien mengalami episode mania dan depresi yang terjadi secara bersamaan. Misalnya, mood tereksitasi (lebih sering mood disforik), iritabel, marah, serangan panic, pembicaraan cepat, agitasi, menangis, ide bunuh diri, insomnia derajat berat, grandiositas, hiperseksualitas, waham kejar dan kadang-kadang bingung. Kadang-kadang gejala cukup berat sehingga memerlukan perawatan untuk melindungi pasien atau orang lain, dapat disertai gambaran psikotik, dan mengganggu fungsi personal, social dan pekerjaan. Siklus Cepat1 Siklus cepat yaitu bila terjadi paling sedikit empat episode – depresi, hipomania, atau mania – dalam satu tahun. Seseorang dengan siklus cepat jarang mengalami bebas gejala dan biasanya terdapat hendaya berat dalam hubungan interpersonal atau pekerjaan. Siklus Ultra Cepat1 Mania, hipomania, dan episode depresi bergantian dengan sangat cepat dalam beberapa hari. Gejala dan hendaya lebih berat bila dibandingkan dengan siklotimia dan sangat sulit diatasi. Sindrom Psikotik1,,3 Pada kasus berat, pasien mengalami gejala psikotik. Gejala psikotik yang paling sering yaitu: •
Halusinasi (auditorik, visual, atau bentuk sensasi lainnya) 4
•
Waham Misalnya, waham kebesaran sering terjadi pada episode mania sedangkan waham nihilistic
terjadi pada episode depresi. Ada kalanya simtom psikotik tidak serasi dengan mood. Pasien dengan Gangguan bipolar sering didiagnosis sebagai skizofrenia. Ciri psikotik biasanya merupakan tanda prognosis yang buruk bagi pasien dengan Gangguan bipolar. Faktor berikut ini telah dihubungkan dengan prognosis yang buruk seperti: durasi episode yang lama, disosiasi temporal antara Gangguan mood dan gejala psikotik, dan riwayat penyesuaian social pramorbid yang buruk. Adanya ciri-ciri psikotik yang memiiki penerapan terapi yang penting, pasien dengan symptom psikotik hampir selalu memerlukan obat anti psikotik di samping anti depresan atau anti mania atau mungkin memerlukan terapi antikonvulsif untuk mendapatkan perbaikan klinis.
KRITERIA Berdasarkan DSM-IV, Gangguan bipolar digolongkan menjadi 4 kriteria: •
Gangguan bipolar I Terdapat satu atau lebih episode manik. Episode depresi dan hipomanik tidak diperlukan untuk diagnosis tetapi episode tersebut sering terjadi.
•
Gangguan bipolar II Terdapat satu atau lebih episode hipomanik atau episode depresif mayor tanpa episode manik.
•
Siklotimia Adalah bentuk ringan dari Gangguan bipolar. Terdapat episode hipomania dan depresi yang ringan yang tidak memenuhi kriteria episode depresif mayor.
•
Gangguan bipolar YTT Gejala-gejala yang dialami penderita tidak memenuhi kriteria Gangguan bipolar I dan II. Gejala-gejala tersebut berlangsung tidak lama atau gejala terlalu sedikit sehingga tidak dapat didiagnosa Gangguan bipolar I dan II.2,5 5
DIAGNOSIS Keterampilan wawancara dibutuhkan untuk menegakkan diagnosis. Informasi dari keluarga sangat diperlukan. Diagnosis ditegakkan berdasarkan criteria yang terdapat dalam DSM-IV atau ICD-10. Salah satu instrumen yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi symptom Gangguan bipolar adalah The Structured clinical Interview for DSM-IV (SCID). The Present State Examination (PSE) dapat pula digunakan untuk mengidentifikasi symptom sesuai dengan ICD-10. Pembagian menurut DSM-IV: Gangguan mood bipolar I1 •
Gangguan mood bipolar I, episode manic tunggal A. Hanya mengalami satu kali episode manic dan tidak ada rwayat depresi mayor sebelumnya. B. Tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, skizoafektif, Gangguan
waham,
atau
dengan
Gangguan
psikotik
yang
tidak
dapat
diklasifikasikan. C. Gejala-gejala tidak disebabkan efek fisiologik langsung zat atau kondisi medic umum D. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau menimbulkan hendaya dalam social, pekerjaan dan aspek fungsi penting lainnya. •
Gangguan mood bipolar I, episode manic sekarang ini A. Saat ini dalam episode manic B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu kali episode manik, depresi, atau campuran.
6
C. Episode mood pada kriteria A dan B bukan skizoafektif dan tidak bertumpang
tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, Gangguan waham, atau dengan Gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan. D. Gejala-gejala tidak disebabkan oleh efek fisiologik langsung zat atau kondisi medik umum. E. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau menimbulkan hendaya dalam social, pekerjaan dan aspek fungsi penting lainnya. •
Gangguan mood bipolar I, episode campuran saat ini A. Saat ini dalam episode campuran B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami episode manik, depresi atau campuran C. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizifreniform, Gangguan waham, atau Gangguan psikotik yang tidak diklasifikasikan D. Gejala-gejala tidak disebabkan efek oleh fisiologik langsung zat atau kondisi medik umum E. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau menimbulkan hendaya dalam social, pekerjaan, atau aspek fungsi penting lainnya.
•
Gangguan mood bipolar I, episode hipomanik saat ini A. Saat ini dalam episode hipomanik B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu episode manic atau campuran C. Gejala mood menyebabkan penderita yang secara klinik cukup bermakna atau
hendaya social, pekerjaan atau aspek fungsi penting lainnya
7
D. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan sebagai skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, Gangguan waham, dan dengan Gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan. •
Gangguan mood bipolar I, episode depresi saat ini A. Saat ini dalam episode depresi mayor B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami episode manik dan campuran C. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan sebagai skizoafektif dan
tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, Gangguan
waham, dan dengan Gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan. D. Gejala-gejala tidak disebabkan efek fisiologik langsung zat atau kondisi medik umum E. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau menimbulkan hendaya dalam social, pekerjaan, atau aspek fungsi penting lainnya. •
Gangguan mood bipolar I, Episode Yang tidak dapat diklasifikasikan saat ini A.
Criteria, kecuali durasi, saat ini, memenuhi kriteria untuk manik,
hipomanik, campuran atau episode depresi. B.
Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu episode manik atau
campuran. C.
Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan sebagai
skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, Gangguan
waham,
atau
dengan
Gangguan
psikotik
yang
tidak
dapat
diklasifikasikan di tempat lain. D.
Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara
klinik cukup
bermakna atau menimbulkan hendaya dalam social, pekerjaan, atau aspek fungsi penting lainnya. 8
Ganggguan Mood Bipolar II1 Satu atau lebih episode depresi mayor yang disertai dengan paling sedikit satu episode hipomanik. Gangguan Siklotimia1 A. Paling sedikit selama dua tahun, terdapat beberapa periode dengan gejala-gejala hipomania dan beberapa periode dengan gejala-gejala depresi yang tidak memenuhi criteria untuk Gangguan depresi mayor. Untuk anak-anak dan remaja durasinya paling sedikit satu tahun. B. Selama periode dua tahun di atas penderita tidak pernah bebas dari gejala-gejala pada
kriteria A lebih dari dua bulan pada suatu waktu. C. Tidak ada episode depresi mayor, episode manik, episode campuran, selama dua tahun Gangguan tersebut Catatan: setelah dua tahun awal, siklotimia dapat bertumpang tindih dengan manic atau episode campuran (diagnosis GB I dan Gangguan siklotimia dapat dibuat) atau episode depresi mayor (diagnosis GB II dengan Gangguan siklotimia dapat ditegakkan) D.
Gejala-gejala pada criteria A bukan skizoafektif dan tidak bertumpangtindih dengan skizofrenia, skizofreniform, gangguan waham, atau dengan Gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan.
E. Gejala-gejala tidak disebabkan oleh efek fisiologik langsung zat atau kondisi medic umum F. Gejala-gejala di atas menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau menimbulkan hendaya dalam social, pekerjaan atau aspek fungsi penting lainnya. Pembagian menurut PPDGJ III:7 F31 Gangguan Afek bipolar •
Gangguan ini tersifat oleh episode berulang (sekurang-kurangnya dua episode) dimana afek pasien dan tingkat aktivitasnya jelas terganggu, pada waktu tertentu terdiri dari peningkatan afek disertai penambahan energi dan aktivitas (mania atau hipomania), dan pada waktu lain berupa penurunan afek disertai pengurangan energi dan aktivitas (depresi). Yang khas 9
adalah bahwa biasanya ada penyembuhan sempurna antar episode. Episode manik biasanya mulai dengan tiba-tiba dan berlangsug antara 2 minggu sampai 4-5 bulan, episode depresi cenderung berlangsung lebih lama (rata-rata sekitar 6 bulan) meskipun jarang melebihi 1 tahun kecuali pada orang usia lanjut. Kedua macam episode itu seringkali terjadi setelah peristiwa hidup yang penuh stress atau trauma mental lainnya (adanya stress tidak esensial untuk penegakan diagnosis). •
Termasuk: gangguan atau psikosis manik-depresif Tidak termasuk: Gangguan bipolar, episode manic tunggal (F30)
F31.0 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Klinik Hipomanik •
Episode yang sekarang harus memenuhi criteria untuk hipomania (F30); dan
•
Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik , depresif, atau campuran) di masa lampau.
F31.1 Gangguan afektif Bipolar, Episode kini Manik Tanpa Gejala Psikotik •
Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania tanpa gejala psikotik (F30.1); dan
•
Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depresif, atau campuran) di masa lampau.
F31.2 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik dengan gejala psikotik •
Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania dengan gejala psikotik (F30.2); dan
•
Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depresif atau campuran) di masa lampau
F31.3 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Ringan atau Sedang
10
•
Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresi ringan (F32.0) atau pun sedang (F32.1); dan
•
Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik, atau campuran di masa lampau
F31.4 gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat tanpa gejala psikotik • Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat tanpa gejala
psikotik (F32.2); dan • Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik, atau campuran di masa lampau F31.5 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Berat dengan Gejala Psikotik • Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat dengan gejala
psikotik (F32.3);dan • Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik, atau campuran dimasa lampau F31.6 Gangguan Afektif Bipolar Campuran • Episode yang sekarang menunjukkan gejala-gejala manik, hipomanik, dan depresif yang tercampur atau bergantian dengan cepat (gejala mania/hipomania dan depresif yang sama-sama mencolok selama masa terbesar dari episode penyakit yang sekarang, dan telah berlangsung sekurangkurangnya 2 minggu); dan • Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik, atau campuran di masa lampau F31.7 Gangguan Afektif Bipolar, kini dalam Remisi •
Sekarang tidak menderita gangguan afektif yang nyata selama beberapa bulan terakhir ini, tetapi pernah mengalami sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau 11
campuran di masa lampau dan ditambah sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depres if atau campuran) F31.8 Gangguan Afektif Bipolar Lainnya F31.9 Gangguan Afektif Bipolar YTT Gangguan Bipolar pada Anak-anak Kebanyakan kasus gangguan bipolar didiagnosis pada usia dewasa, tetapi penelitian membuktikan bahwa sebagian anak yang didiagnosa dengan depresi sebenarnya menderita gangguan bipolar. Anak-anak dengan gangguan bipolar sebaiknya tidak diberikan “label” tertentu yang dapat membuat mereka terhindar dari pergaulannya. Anak-anak tersebut juga beresiko tinggi menderita gangguan kecemasan dan juga Attention Deficit-Hyperactivity Disorder (ADHD).6
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS Terdapat beberapa gangguan mental lainnya yang memiliki gejala yang sama dengan gangguan bipolar seperti skizofrenia, skizoafektif, intoksikasi obat, gangguan skizofreniform, dan gangguan kepribadian ambang.2
PENATALAKSANAAN Farmakoterapi Pendekatan farmakoterapeutik terhadap gangguan bipolar telah menimbulkan perubahan besar dalam pengobatannya dan secara dramatis telah mempengaruhi perjalanan gangguan bipolar dan menurunkan biaya bagi penderita.3 Penatalaksanaan Kedaruratan Agitasi Akut Pada Gangguan Bipolar1 Lini 1 Terapi: 12
-
Injeksi IM aripiprazol efektif untuk pengobatan agitasi pada pasien dengan episode mania atau campuran akut. Dosis adalah 9,75 mg/injeksi. Dosis maksimum adalah 29,25 mg/hari (tiga kali injeksi perhari dengan interval dua jam). Berespon dalam 45-60 menit.
-
Injeksi IM olanzapin efektif untuk agitasi pada pasien dengan episode mania atau campuran akut. Dosis 10 mg/injeksi. Dosis maksimum adalah 30 mg/hari. Berespon dalam 15-30 menit. Interval pengulangan injeksi adalah dua jam. Sebanyak 90% pasien menerima hanya satu kali injeksi dalam 24 jam pertama. Injeksi lorazepam 2 mg/injeksi. Dosis maksimum Lorazepam 4 mg/hari. Dapat diberikan bersamaan dengan injeksi IM Aripiprazol atau Olanzapin. Jangan dicampur dalam satu jarum suntik karena mengganggu stabilitas antipsikotika.
Lini 2 Terapi: -
Injeksi IM Haloperidol yaitu 5 mg/kali injeksi. Dapat diulang setelah 30 menit. Dosis maksimum adalah 15 mg/hari.
-
Injeksi IM Diazepam yaitu 10 mg/kali injeksi. Dapat diberikan bersamaan dengan injeksi haloperidol IM. Jangan dicampur dalam satu jarum suntik.
Penatalaksanaan Terapi Farmakologi Pada Mania Akut1 Lini 1 Terapi: -
Litium, diivalproat, olanzapin, risperidon, quetiapin, quetiapin XR, aripiprazol, litium atau divalproat + risperidon, litium atau divalproat + quetiapin, litium atau divalproat + olanzapin, litium atau divalproat + aripiprazol.
Lini 2 Terapi: 13
-
Karbamazepin, Terapi Kejang Listrik (TKL), litium + divalproat, paripalidon
Lini 3 Terapi: -
Haloperidol, klorpromazin, litium atau divalproat haloperidol, litium +karbamazepin, klozapin
14
Tabel 1. Algoritma Terapi Mania Akut pada Gangguan Bipolar Penatalaksanaan Episode Depresi Akut pada Gangguan Bipolar 11 Lini 1 Terapi: -
Litium, lamotrigin, quetiapin, quetiapin XR, litium atau divalproat + SSRI, Olanzapin + SSRI, litium + divalproat.
Lini 2 Terapi: -
Quetiapin + SSRI, divalproat, litium atau divalproat + lamotrigin
Lini 3 Terapi: -
Karbamazepin, olanzapin, litium + karbamazepin, litium atau divalproat + venlafaksin, litium + MAOI, TKL, Litium atau divalproat atau AA + TCA, litium atau divalproat atau karbamazepin + SSRI + Lamotrigin, penambahan topiramat.
Obat-obat yang tida direkomendasikan 15
-
Gabapentin monoterapi, aripiprazol mono terapi
Rekomendasi terapi rumatan pada gangguan bipolar 11 Lini 1 Terapi: -
Litium, lamotrigin monoterapi, divalproat, olanzapin, quetiapin, litium atau divalproat + quetiapin, risperidon injeksi jangka panjang (RIJP), penambahan RIJP, aripiprazol
Lini 2 Terapi: -
Karbamazepin, litium +divalproat, litium + karbamazepine, litium + divalproat + olanzapin, litium + risperidon, litium + lamotrigin, olanzapin + fluoksetin
Lini 3 Terapi: -
Penambahan fenitoin, penambahan olanzapin, penambahan ECT, penambahan topiramat, penambahan asam lemak omega-3, penambahan okskarbazepin
Obat-obatan yang tidak direkomendasikan: -
Gabapentin, topiramat atau antidepresan monoterapi
Penatalaksanaan Depresi akut pada Gangguan Bipolar II1 Lini 1 Terapi: -
Quetiapin
Lini 2 16
Terapi: -
Litium, lamotrigin, divalproat, litium atau divalproat + antidepresan, litium + divalproat, antipsikotika atipik + antidepresan.
Lini 3 Terapi: -
Antidepresan mono terapi (terutama untuk pasien yang jarang mengalami hipomania)
Rekomendasi Terapi Rumatan pada Gangguan Bipolar II1 Lini 1 Terapi: -
Litium, lamotrigin
Lini 2 Terapi: -
Divalproat, litium atau divalproat atau antipsikotika atipik + antidepresan, kombinasi dua dari: litium, lamotrigin, divalproat, atau antipsikotika atipik.
Lini 3 Terapi: -
Karbamazepin, antipsikotika atipik, ECT
Obat-obatan yamg tidak dianjurkan: -
Gabapentin.
17
18
Tabel 2. Algoritma terapi Episode Depresi pada Gangguan Bipolar. Berikut adalah obat-obatan yang dapat digunakan pada gangguan bipolar: Litium1 Litium sudah digunakan sebagai terapi mania akut sejak 50 tahun yang lalu. Farmakologi Sejumlah kecil litium terikat dengan protein. Litium diekskresikan dalam bentuk utuh hanya melalui ginjal. Indikasi Episode mania akut, depresi, mencegah bunuh diri, dan bermanfaat sebagai terapi rumatan GB. Dosis Respons litium terhadap mania akut dapat dimaksimalkan dengan menitrasi dosis hingga mencapai dosis terapeutik yang berkisar antara 1,0-1,4 mEq/L. Perbaikan terjadi dalam 7-14 hari. Dosis awal yaitu 20 mg/kg/hari. Dosis untuk mengatasi keadaan akut lebih tinggi bila dibandingkan dengan terapi rumatan. Untuk terapi rumatan, dosis berkisar antara 0,4-0,8 mEq/L. Dosis kecil dari 0,4 mEq/L, tidak efektif sebagai terapi rumatan. Sebaliknya, gejala toksisitas litium dapat terjadi bila dosis 1,5 mEq/L. Efek samping Efek samping yang dilaporkan adalah mual, muntah, tremor, somnolen, penambahan berat badan, dan penumpulan kognitif. Neurotoksisitas, delirium, dan ensefalopati dapat pula terjadi akibat litium. Neurotoksisitas bersifat irreversible. Akibat intoksikasi litium, deficit neurologi permanen dapat terjadi misalnya, ataksia, deficit memori, dan gangguan pergerakan. Untuk mengatasi intoksikasi litium, hemodialisis harus segera dilakukan. Litium dapat merusak tubulus ginjal. Factor resiko kerusakan ginjal adalah intoksikasi litium, polifarmasi dan adanya penyakit fisik yang lainnya. Pasien yang mengkonsumsi litium dapat mengalami poliuri. Oleh karena itu, pasien dianjurkan untuk banyak meminum air. 19
Pemeriksaan laboratorium Sebelum memberikan litium, fungsi ginjal (ureum dan kreatinin) dan fungsi tiroid, harus diperiksa terlebih dahulu. Untuk pasien yang berumur di atas 40 tahun, pemeriksaan EKG harus dilakukan. Fungsi ginjal harus diperiksa Setiap Setiap 2-3 bulan dan fungsi tiroid dalam enam bulan pertama. Setelah enam bulan, fungsi ginjal dan tiroid diperiksa sekali dalam 6-12 bulan atau bila ada indikasi.
Wanita hamil Penggunaan litium pada wanita hamil dapat menimbulkan malformasi janin. Kejadiannya meningkat bila janin terpapar pada kehamilan yang lebih dini. Wanita dengan GB yang derajatnya berat, yang mendapat rumatan litium, dapat melanjutkan litium selama kehamilan bila ada indikasi klinis. Kadar litium darahnya harus dipantau dengan seksama. Pemeriksaan USG untuk memantau janin, harus dilakukan. Selama kehamilannya, wanita tersebut harus disupervisioleh ahli kebidanan dan psikiater. Sebelum kehamilan terjadi, risiko litium terhadap janin dan efek putus litium terhadap ibu harus didiskusikan. Valproat Valproat merupakan obat antiepilepsi yang disetujui oleh FDA sebagai antimania. Valproat tersedia dalam bentuk: 1. Preparat oral; a. Sodium divalproat, tablet salut, proporsi antara asam valproat dan sodium valproat adalah sama (1:1) b. Asam valproat c. Sodium valproat
20
d. Sodium divalproat, kapsul yang mengandung partikel-partikel salut yang dapat dimakan secara utuh atau dibuka dan ditaburkan ke dalam makanan. e. Divalproat dalam bentuk lepas lambat, dosis sekali sehari 2. Preparat intravena 3. Preparat sipusitoria Farmakologi Terikat dengan protein. Diserap dengan cepat setelah pemberian oral. Konsentrasi puncak plasma valproat sodium dan asam valproat dicapai dalam dua jam sedangkan sodium divalproat dalam 3-8 jam. Awitan absorbsi divalproat lepas lambat lebih cepat bila dibandingkan dengan tablet biasa. Absorbsi menjadi lambat bila obat diminum bersamaan dengan makanan. Ikatan valproat dengan protein meningkat bila diet mengandung rendah lemak dan menurun bila diet mengandung tinggi lemak. Dosis Dosis terapeutik untuk mania dicapai bila konsentrasi valproat dalam serum berkisar antara 45 -125 mg/mL. Untuk GB II dan siklotimia diperlukan divalproat dengan konsentrasi plasma < 50 mg/mL. Dosis awal untuk mania dimulai dengan 15-20 mg/kg/hari atau 250 – 500 mg/hari dan dinaikkan setiap 3 hari hingga mencapai konsentrasi serum 45- 125 mg/mL. Efek samping, misalnya sedasi, peningkatan nafsu makan, dan penurunan leukosit serta trombosit dapat terjadi bila konsentrasi serum > 100 mg/mL. Untuk terapi rumatan, konsentrasi valproat dalam plasma yang dianjurkan adalah antara 75-100 mg/mL. Indikasi Valproat efektif untuk mania akut, campuran akut, depresi mayor akut, terapi rumatan GB, mania sekunder, GB yang tidak berespons dengan litium, siklus cepat, GB pada anak dan remaja, serta GB pada lanjut usia. Efek Samping
21
Valproat ditoleransi dengan baik. Efek samping yang dapat terjadi, misalnya anoreksia, mual, muntah, diare, dispepsia, peningkatan (derajat ringan) enzim transaminase, sedasi, dan tremor. Efek samping ini sering terjadi pada awal pengobatan dan bekurang dengan penurunan dosis atau dengan berjalannya waktu. Efek samping gastrointestinal lebih sering terjadi pada penggunaan asam valproat dan valproat sodium bila dibandingkan dengan tablet salut sodium divalproat. Lamotrigin Lamotrigin efektif untuk mengatasi episode bipolar depresi. Ia menghambat kanal Na+. Selain itu, ia juga menghambat pelepasan glutamat.
Farmakokinetik Lamotrigin oral diabsorbsi dengan cepat. Ia dengan cepat melewati sawar otak dan mencapai konsentrasi puncak dalam 2-3 jam. Sebanyak 10% lamotrigin dieksresikan dalam bentuk utuh. Indikasi Efektif untuk mengobati episode depresi, GB I dan GB II, baik akut maupun rumatan. Lamotrigin juga efektif untuk GB, siklus cepat. Dosis Berkisar antara 50-200 mg/hari. Efek Samping Sakit kepala, mual, muntah, pusing, mengantuk, tremor, dan berbagai bentuk kemerahan di kulit. Antipsikotika Atipik Antipsikotika atipik, baik monoterapi maupun kombinasi terapi, efektif sebagai terapi lini pertama untuk GB. Beberapa antipsikotika atipik tersebut adalah olanzapin, risperidon, quetiapin, dan aripiprazol. 22
Risperidon Risperidon adalah derivat benzisoksazol. Ia merupakan antipsikotika atipik pertama yang mendapat persetujuan FDA setelah klozapin. Absorbsi Risperidon diabsorbsi dengan cepat setelah pemberian oral. Ia dimetabolisme oleh enzim hepar yaitu CYP 2D6.
Dosis Untuk preparat oral, risperidon tersedia dalam dua bentuk sediaan yaitu tablet dan cairan. Dosis awal yang dianjurkan adalah 2 mg/hari dan besoknya dapat dinaikkan hingga mencapai dosis 4 mg/hari. Sebagian besar pasien membutuhkan 4-6 mg/hari. Risperidon injeksi jangka panjang (RIJP) dapat pula digunakan untuk terapi rumatan GB. Dosis yang dianjurkan untuk orang dewasa atau orang tua adalah 25 mg setiap dua minggu. Bila tidak berespons dengan 25 mg, dosis dapat dinaikkan menjadi 37,5 mg - 50 mg per dua minggu. Indikasi Risperidon bermanfaat pada mania akut dan efektif pula untuk terapi rumatan Efek Samping Sedasi, fatig, pusing ortostatik, palpitasi, peningkatan berat badan, berkurangnya gairah seksual, disfungsi ereksi lebih sering terjadi pada risperidon bila dibandingkan dengan pada plasebo. Meskipun risperidon tidak terikat secara bermakna dengan reseptor kolinergik muskarinik, mulut kering, mata kabur, dan retensi urin, dapat terlihat pada beberapa pasien dan sifatnya hanya sementara. Peningkatan berat badan dan prolaktin dapat pula terjadi pada pemberian risperidon. Olanzapin
23
Olanzapin merupakan derivat tienobenzodiazepin yang memiliki afinitas terhadap dopamin (DA), D2, D3, D4, dan D5, serotonin 2 (5-HT2); muskarinik, histamin 1(H1), dan a1- adrenergik. Indikasi Olanzapin mendapat persetujuan dari FDA untuk bipolar episode akut mania dan campuran. Selain itu, olanzapin juga efektif untuk terapi rumatan GB. Dosis Kisaran dosis olanzapin adalah antara 5-30 mg/hari. Efek Samping Sedasi dapat terjadi pada awal pengobatan tetapi berkurang setelah beberapa lama. Efek antikolinergik dapat pula terjadi tetapi kejadiannya sangat rendah dan tidak menyebabkan penghentian pengobatan. Risiko terjadinya diabetes tipe-2 relatif tinggi bila dibandingkan dengan antipsikotika atipik lainnya. Keadaan ini dapat diatasi dengan melakukan psikoedukasi, misalnya merubah gaya hidup, diet dan latihan fisik.
Quetiapin Quetiapin merupakan suatu derivat dibenzotiazepin yang bekerja sebagai antagonis 5HT1A dan 5 -HT2A, dopamin D1, D2, histamin H1 serta reseptor adrenergik a1 dan a2. Afinitasnya rendah terhadap reseptor D2 dan relatif lebih tinggi terhadap serotonin 5-HT2A. Dosis Kisaran dosis pada gangguan bipolar dewasa yaitu 200-800 mg/hari. Tersedia dalam bentuk tablet IR (immediate release) dengan dosis 25 mg, 100 mg, 200 mg, dan 300 mg, dengan pemberian dua kali per hari. Selain itu, juga tersedia quetiapin-XR dengan dosis 300 mg, satu kali per hari. Indikasi Quetiapin efektif untuk GB I dan II, episdoe manik, depresi, campuran, siklus cepat, baik dalam keadaan akut maupun rumatan. Efek Samping 24
Quetiapin secara umum ditoleransi dengan baik. Sedasi merupakan efek samping yan sering dilaporkan. Efek samping ini berkurang dengan berjalannya waktu. Perubahan dalam berat badan dengan quetiapin adalah sedang dan tidak menyebabkan penghentian pengobatan. Peningkatan berat badan lebih kecil bila dibandingkan dengan antipsikotika tipik.
Aripiprazol Aripiprazol adalah stabilisator sistem dopamin-serotonin. Farmakologi Aripiprazol merupakan agonis parsial kuat pada D2, D3, dan 5-HT1A serta antagonis 5HT2A. Ia juga mempunyai afinitas yang tinggi pada reseptor D3, afinitas sedang pada D4, 5-HT2c, 5-HT7, a1-adrenergik, histaminergik (H1), dan serotonin reuptake site (SERT), dan tidak terikat dengan reseptor muskarinik kolinergik. Dosis Aripiprazol tersedia dalam bentuk tablet 5,10,15,20, dan 30 mg. Kisaran dosis efektifnya per hari yaitu antara 10-30 mg. Dosis awal yang direkomendasikan yaitu antara 10 - 15 mg dan diberikan sekali sehari. Apabila ada rasa mual, insomnia, dan akatisia, dianjurkan untuk menurunkan dosis. Beberapa klinikus mengatakan bahwa dosis awal 5 mg dapat meningkatkan tolerabilitas. Indikasi Aripiprazol efektif pada GB, episode mania dan episode campuran akut. Ia juga efektif untuk terapi rumatan GB. Aripiprazol juga efektif sebagai terapi tambahan pada GB I, episode depresi. Efek Samping Sakit kepala, mengantuk, agitasi, dispepsia, anksietas, dan mual merupakan kejadian yang tidak diinginkan yang dilaporkan secara spontan oleh kelompok yang mendapat aripiprazol. Efek samping ekstrapiramidalnya tidak berbeda secara bermakna dengan plasebo. Akatisia dapat terjadi 25
dan kadang-kadang dapat sangat mengganggu pasien sehingga sering mengakibatkan penghentian pengobatan. Insomnia dapat pula ditemui. Tidak ada peningkatan berat badan dan diabetes melitus pada penggunaan aripiprazol. Selain itu, peningkatan kadar prolaktin juga tidak dijumpai. Aripiprazol tidak menyebabkan perubahan interval QTc. Antidepresan Antidepresan efektif untuk mengobati GB, episode depresi. Penggunaannya harus dalam jangka pendek. Penggunaan jangka panjang berpotensi meginduksi hipomania atau mania. Untuk menghindari terjadinya hipomania dan mania, antidepresan hendaklah dikombinasi dengan stabilisator mood atau dengan antipsikotika atipik.
Psikoterapi Disamping pengobatan medikamentosa, psikoterapi adalah salah satu terapi yang efektif untuk gangguan bipolar. Terapi ini memberikan dukungan, edukasi, dan petunjuk untuk seorang dengan gangguan bipolar. Beberapa jenis psikoterapi yaitu: 1. Cognitive behavioral therapy (CBT) membantu penderita gangguan bipolar untuk mengubah pola pikir dan perilaku negative. 2. Family-focused therapy melibatkan anggota keluarga. Terapi ini juga memfokuskan pada komunikasi dan pemecahan masalah. 3. Interpersonal and social rhythm therapy membantu penderita gangguan bipolar meningkatkan hubungan sosial dengan orang lain dan mengatur aktivitas harian mereka. 4. Psychoeducation mengajarkan pada penderita gangguan bipolar mengenai penyakit yang mereka derita beserta dengan penatalaksanaannya. Terapi ini membantu penderita mengenali gejala awal dari episode baik manik maupun depresi sehingga mereka bisa mendapatkan terapi sedini mungkin.
PROGNOSIS Prognosis tergantung pada penggunaan obat-obatan dengan dosis yang tepat, pengetahuan komprehensif mengenai penyakit ini dan efeknya, hubungan positif dengan dokter dan therapist, kesehatan fisik. Semua faktor ini merujuk ke prognosis bagus. Akan tetapi prognosis pasien gangguan bipolar I lebih buruk dibandingkan dengan pasien dengan gangguan depresif berat. Kira-kira 40%-50% pasien gangguan bipolar I memiliki episode 26
manik Kedua dalam waktu dua tahun setelah episode pertama. Kira-kira 7% dari semua pasien gangguan bipolar I tidak menderita gejala rekurensi, 45% menderita lebih dari satu episode, dan 40% menderita gangguan kronis. Pasien mungkin memiliki 2 sampai 30 episode manik, walaupun angka rata-rata adalah Sembilan episode. Kira-kira 40% dari semua pasien menderita lebih dari 10 episode.
27
