BAB I PENDAHULUAN Penyakit Menular Seksual (Sexually Transmitted Disease) adalah penyakitpenyakit yang dapat ditularkan melalui hubungan kelamin. Salah satu gejala dari STD ini adalah berupa DUH tubuh uretra. 13 Duh tubuh adalah suatu gejala dimana keluarnya cairan atau sekret dari uretra, baik cairan serosa ataupun mukosa tidak berupa darah ataupun urin. Duh bisa bersifat fisiologi ataupun patologis contoh pada uretritis gonore ataupun non spesifik (uretritis non-gonore). 1 Sangat penting dalam membedakan duh tubuh fisiologis atau patologis, dengan berbagai kriteria klinik, seperti laboratorium dan mikrobiologi karena menentukan keberhasilan pengelolaan duh tubuh.10 Penyebab DUH tubuh, seperti halnya gonore, biasanya menyerang remaja yang aktif secara seksual, dewasa muda, dan bangsa Afrika Amerika. Hal ini pula dapat disebabkan karena sulitnya menjangkau fasilitas kesehatan, lingkungan yang padat penduduk, dan faktor pasangan. Faktor resiko untuk terkena infeksi gonore baru meliputi: berganti-ganti pasangan, usia yang masih muda, status belum menikah, suku bangsa minoritas, konsumsi napza, sosio-ekonomi yang rendah, serta rendahnya tingkat pendidikan. 7
1
BAB II DUH TUBUH PADA PRIA
A. DEFINISI Seperti yang sudah dikemukakan di atas bahwa DUH tubuh pada pria adalah berupa DUH tubuh uretra, yaitu suatu gejala berupa keluarnya cairan dari uretra baik mukus ataupun serosa tidak berupa darah ataupun urin. Secara umum DUH tubuh uretra ini bisa bersifat fisiologis dan bisa bersifat patologis misalnya pada uretritis gonore dan uretritis non spesifik.1 B. ETIOLOGI Berdasarkan penyebabnya dapat dibedakan menjadi fisiologis dan patologis. Pada pria, sekret uretra merupakan gejala paling umum nampak pada penyakit menular seksual.1 Pada pria sekret normal yaitu sperma, yang dihasilkan dari testis, dan semen yang dihasilkan oleh prostat dan vesikula seminalis.1,10 DUH Patologis pada pria dapat dibagi atas Urethritis gonococcal, yaitu jika ditemukan kuman Neisseria gonorrhoeae, dan Urethritis non-gonococcal, yaitu jika tidak ditemukan kuman Neisseria gonorrhoeae.
Tabel 1. Etiologi Duh Uretra
2
C. DIAGNOSIS Diagnosis dari DUH tubuh dapat dilakukan dengan anamnesis dan pemeriksaan atas DUH tersebut. Anamnesis harus dilakukan dengan hati-hati, mengingat objek yang kita periksa adalah organ seksual. Biasanya pasien akan datang dengan perasaan takut, gelisah, ataupun malu. Pasien hendaknya diyakinkan bahwa anamnesis yang akan kita lakukan adalah rahasia, dan sebaiknya kita pun melakukannya dengan santai dan percaya diri, sehingga pasien akan terbuka untuk memberikan informasi kepada kita.4 Sebaiknya pada anamnesis, ditanyakan: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Sejak kapan muncul cairan dari alat kelamin? Kira-kira seberapa sering muncul cairan dari alat kelamin? Bagaimana warnanya? Bagaimana konsistensinya? Apakah disertai rasa panas, gatal, nyeri? Apakah disertai gejala-gejala yang lain, contoh:demam? Seberapa sering anda membersihkan alat kelamin anda? Terangkan tentang seksualitas anda. Anda memilih pasangan pria, wanita,
atau bisa pria dan wanita? 9. Apakah pasangan anda mengalami gejala yang sama? 10. Bagaimana hubungan/komunikasi antar pasangan anda? 11. Apakah anda suka berganti-ganti pasangan? 12. Apakah anda memakai pelindung (contoh: kondom) saat berhubungan seksual? 13. Apakah anda sebelumnya pernah berobat? 14. Apakah anda pernah membeli obat tanpa resep dari dokter? Jika ya, obat apakah itu? Cara pengambilan sample DUH pada pria adalah: 1.
Lakukan pembersihan meatus dengan kasa basah yang
2.
dilumuri dengan cairan fisiologis. Duh tubuh uretra diambil dengan sengkelit dengan
3.
memasukan kedalam uretra sampai fossa navikulari. Oleskan duh tersebut ke gelas objek untuk pemeriksaan
4. 5.
gram, atau media kultur untuk pemeriksaan gonokokus. Pemeriksaan swab khusus untuk Chlamidia Bila duh tubuh yang didapat sedikit, dapat dilakukan manipulasi
terhadap
penis
terlebih
dahulu,
dengan
mengurut penis ke satu arah. 3
Gambar 1: Diambil sesuai aslinya dari Prosedur Pelayanan Medis Perhimpunan Dokter Spesialis Kulit dan Kelamin Indonesia (PERDOSKI), 2011
4
Gambar 2: Diambil sesuai aslinya dari Prosedur Pelayanan Medis Perhimpunan Dokter Spesialis Kulit dan Kelamin Indonesia (PERDOSKI), 2011
5
BAB III PENYAKIT-PENYAKIT DENGAN KELUHAN DUH TUBUH PADA PRIA
1. GONORE Definisi Uretritis gonore akut merupakan salah satu penyakit hubuungan seksual yang disebabkan oleh kuman Neisseria gonorrhoeae yang menyerang uretra pada laki-laki, paling sering ditemukan dan mempunyai insiden yang cukup tinggi.13 Epidemiologi Gonore terdapat dimana-mana diseluruh dunia dan merupakan penyakit kelamin yang terbanyak dewasa ini. Tidak ada imunitas bawaaan maupun setelah menderita penyakit. Juga tidak ada perbedaan mengenai kekebalan antara berbagai suku bangsa atau jenis kelamin atau umur. Diperkirakan setiap tahun tidak kurang dari 25 juta kasus baru ditemukan didunia.beberapa strain kuman gonokok yang resisten terhadap penisilin, quinolone dan antibiotic lainnya telah ditemukan beberapa tahun yang lalu dan membawa persoalan dalam pengobatan, telah tersebar dibeberapa Negara.13,16 Karakteristik Kuman Neisseria Gonorhoeae merupakan kuman kokus gram negatif, berukuran 0.6 sampai 1.5 mikrometer berbentuk diplokokus seperti biji kopi dengan sisi yang datar berhadap-hadapan.
Kuman ini tidak motil dan tidakmembentuk spora. Neisseria
Gonorhoeae dapat dibiakkan dalam media Thayer martin dengan suhu optimal. Kellog membedakan Neisseria Gonorhoeae berdasarkan pertumbuhan koloninya pada media agar, yaitu: 15
T1 bentuk koloninya kecil, cembung, dan lebih terang. Memiliki pili T2 bentuk koloninya kecil, lebih gelap, tepi lebih terang. Memiliki pili T3 bentuk koloninya lebih besar, datar, dan lebih gelap T4 bentuk koloni lebih besar, datar, dan lebih terang
6
Gambar 3: Karakteristik Kuman Sumber: http://www.microbiologyinpictures.com/images/NEGO%20picture.jpg
Makin kecil N. Gonorhoeae makin tinggi virulensinya, karena sel bakteri ini memiliki pili yang memudahkan perlekatannya dengan dinding sel selaput lendir.15 Mikrobiologi Dengan mikroskop elektron, dinding N. Gonorhoeae terlihat mempunyai komponen-komponen
permukaan
yang
diduga
berperan
pada
pathogenesis
virulensinya. Komponen permukaan tersebut dimulai dari lapisan dalam ke luar dengan susunan sebagai berikut :14 1. Membrane sitoplasma membrane ini menghasilkan beberapa enzim seperti suksinat dehidrogenase, laktat dehidrogenase, NADH dehidrogenase dan ATP ase 2. Lapisan peptidoglikan lapisan ini mengandung beberapa jenis asam amino sepertipadakuman gram negative lainnya. Lapisan ini mengandung “peniciline binding component” yang merupakan sasaran antibiotic penisilin dalam proses kematian kuman. Terjadi hambatan sintesis dinding sel, sehingga kuman akan mati. 3. Membrane luar dinding sel Terdiri dari : Lapisan polisakarida Pili Protein Lipo oligosaccharide (LOS) Ig A 1 protease Manifestasi klinis 7
Penyakit menular seksual (PMS) dimaksudkan sebagai penyakit yang ditularkan secara langsung dari seseorang ke orang lain melalui kontak seksual.Namun penyakit gonore ini dapat juga ditularkan melalui ciuman atau kontak badan yang dekat. Kuman patogen tertentu yang mudah menular dapat ditularkan melalui makanan, transfusi darah, alat suntik yang digunakan untuk obat bius. Masa tunas gonore sangat singkat. Pada pria umumnya sekitar2-5 hari. Pada waktu masa tunas sulit untuk ditentukan karena pada umumnya asimptomatis. Infeksi N. Gonorhoeae merupakan fase akut yang didahului rasa panas dibagian distal urethra diikuti rasa nyeri pada penis, keluhan berkemih seperti disuria dan polakisuria. Terdapat duh tubuh yang bersifat purulen atau seropurulen, kadang-kadang juga terdapat ektropion. Pada beberapa keadaan, duh tubuh baru keluar bila dilakukan pemijatan atau pengurutan korpus penis kearah distal, tetapi pada keadaan penyakit yang lebih berat nanah tersebut menetes sendiri keluar. Diagnosis Diagnosa ditegakkan atas dasar anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. 1. Anamnesis Pada anamnesis ditemukan gejala subjektif berupa : Gatal, panas pada distal uretra, disuria, polakisuria, keluar duh tubuh mukopurulen yang kadang disertai darah, nyeri pada waktu ereksi.14 2. Pemeriksaan fisik Pada pemeriksaan fisik ditemukan Gejala objektif :Orificium uretra eksternum eritematosa, edematosa, dan ektropion.Tampak pula duh tubuh yang seropurulen atau mukopurulen dan dapat disertai pembesaran kelenjar getah bening inguinal unilateral atau bilateral.14 3. Pemeriksaan penunjang 1. Pewarnaan Gram ( Sediaan langsung ) Gram-negatif diplokokus intrasellular terhadap PMN pada pemeriksaan eksudat . Pada sediaan langsung dengan pengecatan gram akan ditemukan gonokokus negatif gram, intraseluler dan ekstra 8
seluler, berbentuk biji kopi. Selain itu dapat ditemukan juga lekosit PMN 5/lpb. Bahan duh tubuh pria diambil dari daerah fosa navikularis, sedangkan pada wanita diambil dari uretra, muara kelenjar bartholin, serviks, dan rectum 17. Pemeriksaan gram dari duh uretra pada pria memiliki sensitivitas tinggi (90-95%) dan spesifisitas 95-99%. Sedangkan dari endoserviks, sensitivitasnya hanya 45-65%, dengan spesifisitas 90-99%. 17
Gambar 4: Pewarnaan Gram Kuman Diplokok Sumber:http://textbookofbacteriology.net/themicrobialworld/pathogenesis.html
2.
Kultur Isolasi pada media- selektif gonokokkus, contohnya agar darah coklat, media Martin Lewis, media Thayer –Martin. Test kerentanan mikrobial penting karena adanya strain yang resistensi. Media Transport
a.
Media Stuart: hanya untuk transport saja, sehingga perlu ditanam kembali pada media pertumbuhan.17
b.
Media Transgrow: selektif dan nutritive untuk N. gonorrhoeae dan N. meningitidis, dalam perjalanannya dapat bertahan hingga 96 jam dan merupakan gabungan dari media transport dan media pertumbuhan. Media ini merupakan modifikasi media Thayer Martin dengan menambahkan trimetoprim untuk mematikan Proteus.17
9
Media Pertumbuhan a.
Media
Thayer-martin:
selektif
untuk
mengisolasi
gonokok.
Mengandung vankomisin untuk menekan pertumbuhan kuman positifgram, kolimestat untuk menekan pertumbuhan bakteri negatif-gram, dan nistatin untuk menekan pertumbuhan jamur.17 b.
Modifikasi Thayer-martin: isinya ditambah dengan trimetoprim untuk menekan pertumbuhan kuman Proteus spp.17
c.
Agar coklat McLeod: berisi agar coklat, agar serum, dan agar hidrokel. Dapat ditumbuhi kuman selain gonokokus.17
Gambar 5: Kultur pada agar coklat Mc Leod Sumber: http://en.wikipedia.org/wiki/Neisseria_gonorrhoeae
3
Tes Definitif
a. Tes Oksidasi Reagen oksidasi yang mengandung larutan tetrametil-p-fenilamin hidroklorida 1% ditambahkan pada koloni gonokok tersangka. Semua Neisseria memberikan reaksi positif dengan perubahan warna koloni yang semula bening berubah menjadi merah muda sampai merah lembayung17.
10
Gambar 6: Tes Oksidasi Sumber: http://www.microbiologyinpictures.com/neisseria%20gonorrhoeae.htm
b. Tes Fermentasi Tes Oksidasi Positif dilanjutkan dengan tes fermentasi memakai glukosa, maltosa, dan sukrosa. Kuman gonokok hanya meragikan glukosa . 17 4 Tes Beta laktamase Tes ini menggunakan cefinase TM disc. BBL 96192 yang mengandung cheomogenic cephalosporin. Apabila kuman mengandung enzim beta-laktamase, akan menyebabkan perubahan warna dari kuning menjadi merah. 17 5 Tes Thomson Tes Thomson ini berguna untuk mengetahui sampai dimana infeksi sudah berlangsung.Dahulu pemeriksaan ini perlu dilakukan karena pengobatan pada waktu itu ialah pengobatan setempat. 16
11
Tabel 1. Hasil pembacaan Tes Thomson. Gelas
Gelas
I
II
Jernih
Jernih
Arti
Tidak ada infeksi
Keruh
Jernih
Infeksi uretritis anterior
Keruh
Keruh
Panuretritis
Jernih
Keruh
Tidak mungkin
Sumber : http://www.kalbe.co.id/files/cdk/fles37penatalaksanaanGejalaDuhTubuhUretra. pdf/37_penatalaksanaan. Accesed on juni 2011.
Pada tes diatas ada syarat yang perlu diperhatikan : -
Sebaiknya dilakukan setelah bangun pagi
-
Urin dibagi dalam 2 gelas
-
Tidak boleh menahan kencing dari gelas I ke gelas II Syarat mutlak ialah kandung kencing harus mengandung air seni paling sedikit 80 – 100 ml, jika air seni kurang dari 80 ml, maka gelas II sukar dinilai karena baru menguras uretra anterior17
Pada sediaan langsung dengan pewarnaan gram didapatkan kuman
diplokokus gram negatif intraselluler atau ekstraselluler. Kultur : ditemukan kuman gonokokus Tes oksidasi : perubahan warna koloni yang semula bening berubah
menjadi merah muda sampai merah lembayung Tes Fermentasi : kuman gonokokus hanya meragikan glukosa Tes Beta Laktamase : perubahan warna koloni dari kuning menjadi
merah Tes Thomson: hanya untuk mengetahui sejauhmana infeksi sudah berlangsung.
Komplikasi 12
Umumnya penyulit akan timbul jika uretritis tidak cepat diobati atau mendapat pengobatan yang kurang adekuat. Di samping itu, duh tubuh yang bersifat purulen atau seropurulen, kadang-kadang juga terdapat ektropion. Pada pria penyulit lokal yang terjadi dapat berupa : tysonitis, parauretritis, litritis, cowperitis, prostatitis, vesikulitis, funikulitis, epididimitis, cystitis dan proktitis .
Tysonitis kelenjar Tyson terletak di kiri-kananfrenulum penis yang fungsinya memproduksi smegma. Pada organ ini jarang timbul peradangan kecuali bila preputium kebersihannya kurang. Bila terjadi peradangan dan menimbulkan sumbatan pada saluran kelanjarnya, maka akan terjadi abses kecil pada salah satu sisi di sebelah frenulum dengan gejala bengkak, merah, dan agak nyeri.
Parauretritis untuk menegakkan diagnosis parauretritis perlun pengamatan cermat dengan caramenekan kelenjar yang terletak pada tepi lubang kencing (orifisium uretra eksternum) akan terlihat keluarnya nanah dari saluran kelenjar
Llitritis manifestasi klinis berupa abses kecil pada dinding uretra. Biasanya tidak memberi keluhan. Pada tes dua gelas, pada gelas pertama terlihat lender seperti benang melayang-layang pada urine
Cowperitis kelenjar cowper ini terletakpada perineum. Abses pada kelenjar ini menimbulkan rasa nyeri, panas, dan rasa penuh pada perineum. Serta sara nyeri waktu buang air besar diikuti frekuensi kencing yang meningkat. Abses selalu unilateral dan memecah ke perineum.
Prostatitis pada keadaan akut memberikan keluhan panas badan, sakit pada daerah perineum, dan rasa keluhan menjadi lebih hebat disertai rasa sakit waktu buang air besar. Abses ini dapat pecah kedalam uretra atau rectum dan menimbulkan proktitis. Nanah yang menyebar kesegala arah akan menimbulkan abses yang dapat memecah pada permukaan kulit, di perineum atau di lain tempat
Vesikulitis vesikulitis biasanya disertai posterior uretritis dan prostatitis. Gejala klinisnya merupaka campuran dari gejala uretritis posterior dan
13
prostatitis akut. Gejala lain yang sering menyertai berupa sering ereksi, ejakulasi, dan semen mengandung darah.
Funikulitis dan epididimitis infeksi dari uretra posterior yang menjalar melalui funikulus spermatikus ke epididimitis dapat menyebabkan funikulitis dan epididimitis. Pada perabaan epididimis membesar, nyeri tekan, dan kulit diatasnya tampak kemerahan. Funikulus spermartikus juuga membesar dan nyeri tekan, keadaan ini bisa diikuti terjadinya hidrokel dari tunika vaginalis dan sering disangka sebagai pembesaran testis. Epididimitis ini biasanya unilateral,tetapi bila terjadinya bilateral dapat mengakibatkan kemandulan.
Cystitis peradangan kandung kemih akibat infeksi pada daerah trigonum. Gejalanya berupa nyeri berkemiih, frekuensi berkemih meningkat dan keluarnya tetesan darah pada akhir kencing (terminal hematuri).
Proktitis merupakan infeksi pada rectum yang sering ditemukan pada penderita homoseksual. Infeksi pada rectum berhubungan dengan inokulasi langsung pada saat berhubungan badan melalui anus (anogenital sex). Gejalanya berupa rasa gatal atau terbakar pada anus, tenesmus, dan nyeri sat buang air besar. Kadang kotoran bercampur dengan darah, nanah, dan lender. Pada pemeriksaan dengan proktoskopi ditemukan adanya kemerahan pada dinding rectum, bengkak,dan permukaannya tertutup nanah atau lendir.
PENATALAKSANAAN A. Non Medikamentosa
Bila memungkinkan, periksa dan obati pasangan seksual tetapnya. Anjurkan abstinensia sampai terbukti sembuh secara laboratories, dan bila
tidak dapat menahan diri dianjurkan memakain kondom. Kunjungan ulang pada hari ke-3 dan ke-8. Konseling : jelaskan mengenai penyakit gonore, kemungkinan komplikasi,
cara penularan,serta pentingnya pengobatan pasangannya. Konseling mengenai kemungkinan risiko tertular HIV , hepatitis B, hepatitis C, dan penyakit infeksi menular seksual lainnya. 14
B. Khusus Di banyak negara, resistensi antimikroba terhadap beberapa kuman penyebab IMS patogen terus meningkat., sehingga hal ini akan menyebabkan beberapa obat yang cukup murah tidak efektif lagi. Rekomendasi untuk menggunakan obat yang lebih efektif harus mempertimbangkan harga dan kemungkinan salah penggunaan. Obat yang digunakan untuk IMS di semua fasilitas pelayanan sekurangkurangnya harus mempunyai tingkat efektivitas 90%. Rincian pengobatan duh tubuh uretra adalah sebagai berikut : Tabel 2. Rincian pengobatan duh tubuh uretra. Pengobatan berdasarkan
uretritis CDC
gonore Pengobatan uretritis gonore di Indonesia
(Center
for
Diaseases Control) Pilih salah satu dari beberapa pengobatan yang dianjurkan -
Sefiksim 400mg peroral, dosis
-
tunggal -
Levofloksasin 250 mg peroral
Penisilin G prokain akua, dosis 4,8 juta unit + 1 gram probenesid peroral
-
dosis tunggal
Amoksisilin, dosis 3 gram peroral + 1 gram probenesid peroral
-
Ofloksasin 400 mg peroral
-
Ciprofloksasin 250-500 mg peroral
-
Norfloksasin 800 mg peroral
Pilihan pengobatan lain -
Kanamisin 2 gr im dosis tunggal
-
Seftriakson 0,25 gr im dosis tunggal
-
Spektinomisin 2 gr im dosis
-
Sefoperazon 0,5 – 1 gr im
tunggal
-
Kanamisin 2 gr im dosis tunggal
Tiamfenikol 3,5 gr peroral dosis
-
Spektinomisin 2 gr im dosis tunggal
tunggal
-
Tiamfenikol 3,5 gr peroral dosis tunggal
-
Sumber : URL:http//www.cdc.gov/std/pubs.htm.
1. Gonore dengan komplikasi 15
Gonore dengan komplikasi seperti bartolinitis, epididimitis, orkitis, dan lain-lain, harus diobati dengan regimen dosis ganda (multiple doses) Cara pengobatan yang dianjurkan : Lama pengobatan per oral 5 hari, dan perinjeksi 3 hari: - cefixim
400mg per oral, dosis tunggal sekali sehari atau
- Levofloksasin 250mg per oral, dosis tunggal sekali sehari Pilihan pengobatan lain: Lama pengobatan per oral 5 hari, dan per injeksi 3 hari - Kanamisin
2 gr im dosis tunggal sekali sehari atau
- Spektinomisin 2 gr im dosis tunggal sekali sehari atau - Tiamfenikol
3,5 gr per oral sekali sehari
Untuk meningitis dan endokarditis yang disebabkan oleh gonokokus dapat diberikan dalam dosis yang sama, namun memerlukan jangka waktu pemberian yang lebih lama, yaitu selama 4 minggu untuk endokarditis.
PROGNOSIS Prognosis pada penderita dengan gonore tergantung cepatnya penyakit dideteksi dan diterapi.Penderita dapat sembuh sempurna bila dilakukan pengobatan secara dini dan lengkap.Tetapi jika pengobatan terlambat diberikan,maka kemungkinan besar dapat menyebabkan komplikasi lebih lanjut.12
2. KLAMIDIASIS
16
Gambar 7: Clue cell Sumber : http://sexual-communication.wikispaces.com/Chlamydia
Infeksi Chlamydia trachomatis merupakan penyebab terbanyak infeksi menular seksual (IMS) dan penyebab IGNS yang tersering. 16 Kuman ini ditemukan di uretra dari 25% sampai 60% kasus pria dengan UGN, 4% - 35% pria dengan gonore, dan pada 0-7% pada pria dengan uretritis asimtomatis.16 Sering ditemukan infeksi Chlamydia pada wanita dewasa yang seksual aktif, dan berhubungan erat dengan usia muda pertama kali kontak seksual serta lamanya waktu aktivitas seksual.3 Pada wanita urban, ditemukan 15% infeksi endocerviks yang disebabkan oleh Chlamydia, sedangkan pada wanita hamil dengan sosio-ekonomi rendah ditemukan sebanyak lebih dari 20%.16 Etiologi dan pathogenesis Chlamydia Trachomatis Terdapat 18 serotipe C. trachomatis yang telah teridentifikasi. 16 Serotipe D hingga K menyebabkan infeksi genital menular seksual dan infeksi neonatal.16 Siklus hidup dari Chlamydia trachomatis melalui beberapa tahap. : 16 1. 2. 3. 4.
Fase Dorman Metabolisme BE Perubahan Badan Elementer (BE) menjadi Badan Retikular (BR) Pematangan Badan Retikuler dan pembentukan Badan Elementer
Gambar 8: Siklus hidup Chlamydia trachomatis Sumber: http://chlamydiae.com/twiki/bin/view/Cell_Biology/GrowthRegulation
Gambaran Klinik 17
Infeksi pada pria Penting untuk mengetahui adanya koitus suspektus, yang biasanya terjadi pada 1 sampai 5 minggu sebelum timbulnya gejala. Juga penting untuk mengetahui apakah telah melakukan hubungan seksual dengan istri pada waktu keluhan sedang berlangsung, mengingat hal ini dapat menimbulkan penularan secara fenomena pingpong.16
Gambar 9: Infeksi Klamidia Sumber:http://www.stdinfo.org/the-transmission-and-diagnosis-of-chlamydia-trachomatis/
Uretritis Infeksi uretra karena C.trachomatis lebih sering asimtomatis dan lebih ringan
dibandingkan infeksi uretra gonokokal 5 Keluarnya duh tubuh uretra merupakan keluhan yang tersering dijumpai, berupa lendir yang jernih sampai keruh.5,16 Keluhan yang paling umum ialah waktu pagi hari atau morning drops, tetapi bisa juga berupa bercak di celana dalam.5,16 Nyeri kencing atau disuri merupakan salah satu keluhan yang banyak dijumpai, dan sangat bervariasi dari rasa terbakar sampai rasa tidak enak pada saluran kencing waktu mengeluarkan urin.16 Biasanya gejala klinis timbul setelah inkubasi 7 – 21 hari dengan disuria, polakisuri, gatal, dan duh tubuh uretra jernih sampai keruh atau bercak pada celana.5 Tetapi keluhan disuri tidak sehebat pada infeksi gonore.16 Keluhan gatal di saluran kencing mulai dari gatal yang sangat sampai ringan dan terasa hanya pada ujung kemaluan.16
18
Sebagai akibat terjadinya peradangan pada saluran kencing timbul perasaan ingin kencing. Bila peradangan hebat bisa bercampur darah, atau bila infeksi sampai pada pars membranasea uretra, maka pada waktu muskulus sfingter uretra berkontraksi timbul perdarahan kecil. Selain itu timbul perasaan ingin kencing pada malam hari / nokturia.16 Keluhan lain yang jarang ialah adanya perasaan demam, pembesaran dan nyeri kelenjar getah bening inguinal.16 Pada pemeriksaan klinis muara uretra tampak tanda peradangan berupa edema dan eritema, dapat ringan sampai berat5,16 .Namun pemeriksaan pada sebagian besar kasus tak menunjukkan abnormalitas selain duh tubuh.5 Sekret uretra bisa banyak atau sedikit sekali, atau kadang – kadang hanya terlihat pada celana dalam penderita. Sekret umumnya serosa, seromukous, mucous dan kadang bercampur nanah. 16 Kalau tidak ditemukan sekret, bisa dilakukan pengurutan saluran uretra yang dimulai pada daerah proksimal sampai distal sehingga nampak keluar sekret.16 Kelainan yang nampak pada UNS umumnya tidak sehebat pada uretritis gonore.16
Epididimitis Digambarkan sebagai nyeri skrotal unilateral, bengkak, sensitif, dan demam
pada pria muda yang sering kali berkaitan dengan uretritis Chlamydia (NGU). Pria dengan epididimitis Chlamydia sembuh cepat dengan terapi tetrasiklin mendukung peran penyebabnya yaitu C. trachomatis. Laboratorium Dasar untuk menegakkan diagnosis IGNS ialah berupa apusan sekret uretra. Pada pemeriksaan sekret uretra dengan pewarnaan gram ditemukan 5 lekosit atau > dari 4 leukosit5 pada pemeriksaan mikroskopis dengan pembesaran 1000 kali.5,16 Pada pemeriksaan mikroskopik sekret serviks dengan pewarnaan Gram5,16 didapatkan > 30 lekosit per lapangan pandang dengan pembesaran 1000 kali. 16 Kriteria diagnosis uretritis bila terdapat duh tubuh uretra dan terdapat 20 leukosit PMN / lebih pada dua atau lebih dari lima lapangan pandang dengan pembesaran x400 dari pemeriksaan
19
sedimen 10-15 ml urine tampung pertama yang dikeluarkan sebelum 4 jam atau lebih.5 Tes Leukosit esterase untuk skrining pria dengan infeksi asimtomatis dengan adanya leukosit polimorfonuklear pada urine.16 Menggunakan kultur untuk menentukan
infeksi
Chlamydia,
mendapatkan
sensitifitas
tes
LE
untuk
memprediksikan uretritis Chlamydia ialah 41 – 85 % diantara pria asimtomatis, dengan spesifitas 75 - 95%.5 Kuman ini dapat ditemukan dengan cara : 1. Pembiakan Chlamydia trachomatis adalah bakteri obligat intraselular, sehingga untuk pertumbuhannya membutuhkan sel hidup.5,16 Sel hidup ini dibiakkan dalam gelas kaca yang disebut monolayer seperti Mc Coy dan BHK yang dapat dilihat hasil pertumbuhannya pada hari ketiga.16 2. Pemeriksaan Mikroskop Langsung Pada pemeriksaan ini yang dilihat adalah badan elementer (BE) dan badan retikular (BR) dengan menggunakan pewarnaan Giemsa. 5,16 Pemeriksaan ini memberikan hasil sensitivitas yang rendah dibandingkan dengan kultur, dan tidak dianjurkan pada infeksi asimptomatis dan infeksi subakut. 16 Angka spesifitasnya rendah. Pemeriksaan ini lebih mempunyai arti diagnosis pada infeksi mata.16 3. Metode Penentuan Antigen Pemeriksaan antigen bersifat tidak langsung yaitu dengan pemeriksaan hasil pembiakan. Pemeriksaan langsung sampai saat sudah diperoleh, dikenal dua cara pemeriksaan antigen yaitu : a. b.
Pewarnaan imunofluoresen langsung dengan antibody monoklonal.16 Penentuan antigen Chlamydia dari hapusan uretra dilakukan dengan pemeriksaan ELISA.16
4. Polymerase Chain Reaction 16 5. Ligase Chain Reaction16 Pemeriksaan laboratorium yang dilaksanakan sebaiknya mencangkup hal – hal berikut:5 20
1) Sediaan langsung dengan pengecatan gram. Spesimen yang diambil adalah sekret uretra. Pada UNG akan didapatkan leukosit > dari 4, tanpa adanya diplokokus gram negatif. 2) Sedimen urine. Urine yang diperiksa ialah urine pagi. Baik pada uretritis gonore akut maupun nongonore akan didapatkan leukosit >15/lp (400x). 3) Tes deteksi antigen dengan ELISA. 4) Pemeriksaan lain : biakan kuman (kultur sel), tes hibridisasi asam nukleat, PCR, LCR. 5) Nucleic Acid Amplification Test (NAAT)
Gambar 10: NAAT Sumber:http://www.terryfarrellfundca.org/2011/11/30/several-types-of-chlamydia-tests/
Diagnosis Dengan memperhatikan anamnesis, pemeriksaan klinis5,16, dan laboratorium5,16 adanya tanda uretritis, serta ditemukan kuman penyebab yang spesifik. 16 Bila tidak ada gejala klinis tetapi ada faktor resiko, perlu dicurigai adanya infeksi C.trachomatis dan sebaiknya dilakukan pemeriksaan laboratorium.5 Kriteria Resiko yang dimaksud adalah :5 1) Pasangan seksual lebih dari satu dalam satu bulan terakhir. 2) Berhubungan seksual dengan pekerja seks wanita/pria dalam 1 bulan terakhir. 3) Mengalami satu atau lebih episode penyakit menular seksual dalam 1 tahun terakhir. 4) Pekerjaan istri/ pasangan seksual beresiko tinggi. Pengobatan Tetrasiklin sampai saat ini masih efektif untuk pengobatan Chlamydia dan Ureaplasma urealyticum. Dosis yang dianjurkan ialah 4 kali 500 mg sehari 5 selama 1 minggu atau lebih dengan catatan pasangan seksual diterapi dalam saat bersamaan.16
21
Eritromisin lebih efektif terhadap Ureaplasma dibandingkan terhadap Chlamydia, dosis yang dianjurkan ialah 4 kali 500 mg selama 1 minggu atau lebih.5 Doksisiklin merupakan obat yang paling banyak dianjurkan, karena cara pemakaian yang lebih mudah dan dosis lebih kecil yaitu 2 kali 100 mg selama seminggu atau lebih.5 Azithromisin merupakan suatu terobosan baru dalam pengobatan masa sekarang, dengan dosis tunggal 1 gram sekali minum dan juga efektif untuk gonore. 5 Azitromisin dengan waktu paruh 5 – 7 hari, memiliki penetrasi intraseluler dan jaringan yang bagus, merupakan obat pertama untuk terapi infeksi Chlamydia yang menawarkan keuntungan terapi dosis tunggal.16 Tetrasiklin, doksisiklin, dan azitromisin tidak boleh diberikan untuk wanita hamil.5 Roksitromisin merupakan generasi baru dari makrolid, dapat diberikan secara efektif dengan dosis 300 mg sehari dalam 7 – 10 hari, memiliki efektivitas yang sebanding dengan dosis standar doksisiklin.16 Amoksisilin dosis per oral 3 kali 750 mg selama 10 hari, dapat mengeliminasi Chlamydia dari pria dengan NGU setelah 24 - 48 hari, meskipun relatif tidak efektif melawan Chlamydia trachomatis secara in vitro.5 Pengobatan kombinasi Sekarang ini diperkenalkan pengobatan kombinasi, mengingat insidens infeksi campuran yang cukup banyak, obat yang digunakan ialah : 5 1) Tiamfenikol dosis 2,5 g hari pertama kemudian 3 kali 500 mg selama 5 hari. 2) Siprofloksasin 500 mg hari pertama, lalu doksisiklin 2 x 100 mg selama 7 hari. 3) Azithromisin 1 gram dosis tunggal. Tindak lanjut dalam pengobatan IGNS harus dipertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan dan pengobatan terhadap mitra seksual penderita.16 Penderita dinyatakan sembuh, bila kontrol setelah pengobatan dilakukan setiap 7 hari
sampai 3 kali
berturut – turut tidak ditemukan adanya keluhan dan pemeriksaan laboratorium menjadi negatif.16 Pengobatan untuk IGNS dapat dilanjutkan sampai 4 minggu. 16 IGNS persisten ialah suatu keadaan masih terdapat tanda uretritis setelah pengobatan 22
selama 4 minggu.16 IGNS rekurens adalah suatu keadaan setelah 2 minggu pengobatan selesai keluhan uretritis timbul lagi, pada waktu itu penderita telah melakukan hubungan seksual.16 Infeksi Chlamydia dan ureaplasma masih merupakan penyebab IGNS, terutama karena sarana laboratorium yang sangat terbatas.16 Di samping itu pada penderita IGNS murni setelah diberikan pengobatan terlihat adanya penyembuhan.16 Untuk menegakkan diagnosis perlu satu mikroskop biasa untuk mengetahui adanya uretritis dan mencari kuman spesifik.16 Cara pendekatan sindrom sangat sulit diterapkan pada penderita asimptomatis. 16
3. MYCOPLASMA dan UREAPLASMA Spesies Mycoplasma adalah salah satu mikroorganisme yang paling kecil, hidup bebas, dan mempunyai kemampuan untuk berkolonisasi di saluran pernapasan dan urogenital pada manusia. Yang disebut sebagai genital Mycoplasmal organism meliputi M. hominis dan Ureaplasma sp. Organisme-organisme ini dapat ditemukan pada saluran urogenital bagian bawah pada individu yang aktif secara seksual. 7 Telah ditemukan bahwa Ureaplasma merupakan penyebab 20-30% NGU (Non-Gonococcal Urethritis), dan M. genitalium 10-20% dari NGU. Pada anak-anak dan dewasa yang tidak aktif secara seksual, kolonisasi mikroorganisme ini relatif rendah. Bayi baru lahir dapat pula terinfeksi melalui jalan lahir dari ibu yang terinfeksi.7 Ureaplasma urealyticum merupakan 25% sebagai penyebab urethritis nonspesifik dan sering bersamaan dengan Chlamydia trachomatis. Dahulu dikenal dengan nama T-strain mycoplasma. Mycoplasma hominis juga sering bersama-sama dengan Ureaplasma urealyticum.16 Sampai sekarang, Ureaplasma urealyticum sebagai penyebab urethritis nonspesifik masih diragukan dan masih dilakukan berbagai studi lebih lanjut mengenai hal ini. Terdapat studi yang mengemukakan bahwa Ureaplasma sp. ditemukan terbanyak pada pria yang belum pernah menderita urethritis sebelumnya (infeksi
23
pertama kali).8 Telah dilakukan pula inokulasi Ureaplasma sp. intraurethral, dan hasilnya adalah terdapat gejala berupa disuria dan frekuensi.8 Gejala Klinis Pasien dengan infeksi mycoplasma genital dapat tidak terdiagnosa karena organisme ini dapat menyebabkan gejala yang biasanya tumpang tindih oleh gejala yang disebabkan oleh organisme yang lebih sering menjadi penyebab seperti halnya Chlamydia. Hal ini dapat pula terjadi karena banyaknya ko-infeksi organisme tersebut dengan Chlamydia. Sama halnya dengan Chlamydia, infeksi mycoplasma genital dapat menyebabkan urethritis, cervicitis, PID, endometritis, salpingitis, dan chorioamnionitis. Karena itu, infeksi oleh karena mikroorganisme ini harus dipertimbangkan apabila terdapat kasus di mana tidak ditemukan mikroorganisme lain pada penderita NGU mengingat infeksi oleh karena mikroorganisme ini menimbulkan gejala yang sama seperti NGU oleh karena mikroorganisme lainnya.7 Diagnosis Uji laboratorium untuk genital mycoplasma sangat terbatas karena beberapa spesimen harus dikirim ke laboratorium dengan fasilitas yang lebih lengkap. Mikroorganisme seperti M.hominis dan Ureaplasma urealyticum dapat dibiak dalam media khusus melalui swab urethra. Dapat pula digunakan PCR untuk mendeteksi M.genitalium.7
Komplikasi Mycoplasma dan Ureaplasma dapat menyebabkan disseminated disease, terutama pada individu dengan defisiensi antibodi (immunocompromise host). Hal ini dapat menyebabkan osteomyelitis, arthritis septik, dan infeksi saluran pernapasan. Hal ini dibuktikan dengan ditemukannya M.hominis pada infeksi akibat luka operasi, efusi pericard, abses subkutan, dan cairan synovial pada penderita rheumatoid arthtritis. Banyak studi yang mengemukakan bahwa spesies mycoplasma sering terjadi pada inividu yang terinfeksi HIV, walaupun ini masih menjadi pertanyaan. 7 Tatalaksana
24
Pengobatan untuk genital mycoplasma adalah sama seperti pengobatan untuk Chlamydia. Golongan florokuinolon dapat pula digunakan sebagai terapi alternatif untuk M.hominis dan Ureaplasma sp. apabila terdapat resistensi dengan antibiotika lain.7 4. TRIKOMONIASIS Definisi Trikomoniasis merupakan penyakit infeksi protozoa yang disebabkan oleh Trichomonas vaginalis, biasanya ditularkan melalui hubungan seksual dan sering menyerang traktus urogenitalis bagian bawah pada wanita maupun pria, namun pada pria peranannya sebagai penyebab penyakit masih diragukan.3 Etiologi Trichomonas vaginalis merupakan satu-satunya spesies Trichomonas yang bersifat patogen pada manusia dan dapat dijumpai pada traktus urogenital. Pertama kali dikemukakan oleh Donne pada tahun 1836 dan untuk waktu yang lama sejak ditemukannya dianggap sebagai komensal.3 Trichomonas vaginalis berbentuk ovoid dan berukuran antara 10 sampai 20 mµ. Pada sediaan basah spesimen dari penderita dengan gejala yang hebat, ukurannya lebih kecil bila dibandingkan dengan spesimen dari kasus asimptomatik atau dari biakan. Trichomonas vaginalis mempunyai membran undulans yang pendek, tidak mencapai setengah dari panjang badannya. Pada sediaan basah mudah terlihat oleh karena gerakan yang terhentak-hentak. Membelah secara longitudinal dan membentuk koloni trofozoit pada permukaan sel urethra, kelenjar prostat dan vesikula seminalis pada pria.3 Trichomonas vaginalis cepat mati bila mengering, terkena sinar matahari dan terpapar air selama 35-40 menit. Pada keadaan higiene yang kurang memadai dapat terjadi penularan melalui handuk atau pakaian yang terkontaminasi.3 Patogenesis Trikomonas vaginalis mampu menimbulkan peradangan pada dinding saluran urogenital dengan cara invasi sampai mencapai jaringan epitel dan subepitel. Masa tunas rata-rata 4 hari sampai 3 minggu. Pada kasus yang lanjut terdapat bagian-bagian dengan jaringan granulasi yang jelas. Nekrosis dapat ditemukan di lapisan subepitel yang menjalar sampai di permukaan epitel. Di dalam vagina dan uretra, parasit hidup dari sisa-sisa sel, kuman-kuman, dan benda lain yang terdapat dalam sekret.2
25
Infeksi Ekstragenital Penyebaran karena Trichomonas vaginalis di luar saluran urogenital sangat jarang, meskipun pada penderita dengan imunocompromised. Hal tersebut oleh para peneliti memberikan suatu dugaan bahwa lokasi terjadinya infeksi parasit tidak hanya tergantung pada pertahanan hospes, tetapi juga dipengaruhi oleh sifat Trichomonas vaginalis yang cenderung mempunyai kemampuan untuk memilih lingkungan sel hospes yang disukai untuk melekat. Pada kasus-kasus yang berat dapat juga ditemukan Trichomonas vaginalis di paru-paru rongga pleura serta cairan serebrospinalis dan organisme penyebabnya selain Trichomonas vaginalis, lebih sering
disebabkan
oleh
spesies
lainnya
yaitu
Trichomonas
tenac
atau
Pentatrikhomonas hominis.6
Gejala Klinis Seperti pada wanita spektrum klinik trikomoniasis pada pria sangat luas mulai dari tanpa gejala sampai pada uretritis yang yang hebat dengan komplikasi prostatitis. Masa inkubasi biasanya tidak melebihi 10 hari. Gambaran klinis dapat dibagi menjadi:3 1. Pembawa kuman asimptomatik Meskipun Trichomonas vaginalis dapat ditemukan pada uretra, urin dan cairan prostat pria yang berkontak seksual dengan dengan wanita yang menderita trikomoniasis, namun hanya 10-50% penderita yang menunjukkan adanya keluhan dan gejala infeksi. 2.
Simptomatik Gambaran klinis akut Gambaran klinis akut merupakan keadaan yang jarang terjadi. Harkness (1950) Fisher dan Morton (1969) mengemukakan bahwa uretritis, prostatitis dan epididimitis dapat merupakan manifestasi trikomoniasis pada pria, akan tetapi peranannya masih disangsikan apakah keadaan tersebut sebenarnya disebabkan oleh Chlamydia trachomatis atau Ureaplasma urealyticum. Gambaran klinis ringan Sebagian besar trikomoniasis simptomatik menunjukkan gejala uretritis ringan yang gambaran klinisnya sulit dibedakan dari UNG yang disebabkan oleh sebab lain. Hanya 50-60% kasus simptomatik didapatkan DUH tubuh uretra, sepertiga kasus menunjukkan DUH tubuh purulen, sepertiga lainnya masing-masing 26
mukopurulen dan mukoid. DUH tubuh biasanya keluar secara intermitten, sedang disuria dan perasaan gatal pada uretra, masing-masing hanya dikeluhkan oleh kurang dari seperempat kasus. Uretritis oleh karena Trichomonas vaginalis pada umumnya bersifat self limited. Balanopostitis dapat pula terjadi dan lebih sering pada pria yang tidak disunat dan kurang memperhatikan higiene. Keadaan ini ditandai dengan adanya erosi yang nyeri pada glans dan preputium, kadangkadang disertai DUH tubuh purulen, terutama bila disertai infeksi sekunder.
Gambar 11: infeksi UNG Sumber: http://knol.google.com/k/gonorrhea#
Komplikasi Pada pria dapat terjadi prostatitis, yaitu infeksi atau inflamasi pada kelenjar prostat yang tampak seperti sindrom berat dengan gambaran klinis yang bervariasi, sering disebabkan melalui transmisi seksual dengan akibat terjadi inflamasi akut sel pada epitelium glandularis dan lumen dari prostat. Komplikasi lain adalah struktur uretra, epididimitis, balanitis dan mempengaruhi kesuburan, dan pada penderita yang tidak disirkumsisi dapat terjadi balanitis serta phimosis. Penyebab tersering infertilitas pada pria adalah komplikasi epididimitis bilateral dan oklusi vas deferens serta Trichomonas vaginalis dapat menghambat motilitas spermatozoa atau terjadi abnormalitas semen. Hal ini disebabkan karena dalam perjalanannya, sperma transit pada epididimis untuk perkembangan dan pematangan fungsi sperma-sperma normal, adanya inflamasi dan kerusakan epididimis dapat mempengaruhi fertilitas pada pria meskipun tanpa disertai oklusi tubulus epididimis. 6 Diagnosis Variasi gambaran klinis trikomoniasis sangat luas, disamping itu berbagai kuman penyebab IMS dapat pula menimbulkan keluhan serta gejala yang sama, 27
sehingga diagnosis hanya berdasarkan gambaran klinis tidak dapat dipercaya. Meskipun berbagai keluhan dan gejala dapat mengarahkan pada diagnosis trikomoniasis baik pada pria maupun wanita, namun hal tersebut tidak cukup untuk membuat suatu diagnosis.3 Diagnosis trikomoniasis ditegakkan setelah ditemukannya Trichomonas vaginalis pada sediaan langsung (sediaan basah) atau pada biakan DUH tubuh penderita. Diagnosis pada pria menjadi lebih sulit lagi, karena infeksi ditandai oleh jumlah kuman yang lebih sedikit bila dibandingkan wanita. Uretritis non gonore (UNG) yang disebabkan oleh Trichomonas vaginalis tidak dapat dibedakan secara klinis dari UNG oleh penyebab lain.3 Responn terhadap pengobatan dapat menunjang diagnosis. UNG yang gagal diobati dengan rejimen yang efektif terhadap Chlamydia trachomatis dan Ureaplasma urelyticum, namun responsif terhadap pengobatan dengan metronidazole, menunjang diagnosis trikomoniasis.3 Pemeriksaan Laboratorium Cara Pengambilan Spesimen Pada pria, spesimen diambil dengan mengerok (scrapping) dinding uretra secara hati-hati dengan menggunakan sengkelit steril. Pengambilan spesimen sebaiknya dilakukan sebelum kencing pertama.3 Bila parasit tidak ditemukan, maka dilakukan pengambilan spesimen berupa sedimen dari 20cc pertama urin pertama pagi-pagi. Spesimen tersebut, terutama yang diambil setelah masase prostat dapat menghasilkan 15% hasil positif pada kasus-kasus yang tidak terdiagnosis dengan pemeriksaan uretra. Pada spesimen tersebut dilakukan pemeriksaan:3 1. Sediaan langsung (sediaan basah) dengan larutan garam fisiologis, dengan cara: Lidi kapas dicelupkan ke dalam 1cc garam fisiologis, dikocok. Satu tetes larutan tersebut diteteskan pada gelas objek, kemudian ditutup dengan kaca penutup. Bila memakai sengkelit spesimen pada ujung sengkelit dimasukkan pada satu tetes garam fisiologis yang telah diletakkan pada kaca objek. Sebelum diamati sediaan dipanaskan sebentar dengan hati-hati, untuk meningkatkan pergerakan Trichomonas vaginalis. Pada pemeriksaan diperhatikan pula jumlah leukosit.
28
2. Bila pada sediaan langsung tidak ditemukan mikroorganisme penyebab, maka dilakukan biakan pada media Feinberg atau Kupferberg. Biakan diperlukan pada pemeriksaan kasus-kasus asimptomatik. 60% spesimen yang diambil dari urethtra pria dengan trikomoniasis akan menghasilkan biakan positif.
Gambar 12 : Biakan trikomonas vaginalis Sumber : http://www.spesialis.info/?waspadai-gejala-trikomoniasis
Trikomoniasis sering tidak terdiagnosis oleh karena banyak kasus asimptomatik, baik pada pria maupun wanita. Berbagai usaha telah dilakukan selain pemeriksaan sediaan langsung dan biakan untuk memudahkan diagnosis, antara lain:3 1.Pewarnaan Spesimen dapat diwarnai dengan pewarnaan giemsa, papanicolaou, Leishman, Gram atau acridine orange. Pemeriksaan sediaan ternyata menjadi lebuh sulit akibat proses fiksasi dan pengecatan akan menyebabkan perubahan morfologis kuman. Pert (1972) menemukan kesalahan diagnosis sebesar 50% pada sediaan Papanicolaou. Pemeriksaan ini masih kurang sensitif bila dibandingkan dengan sediaan basah, selain itu, hasil positif dari sediaan dengan pengecatan harus dikonfirmasikan lagi dengan pemeriksaan sediaan basah atau biakan, namun Wolner dan Rein mengemukakan bahwa sediaan hapus Papanicolaou pada wanita dapat mendeteksi Trichomonas vaginalis dengan sensitivitas 60-70%.
Gambar 13:Trichomonas vaginalis dalam pewarnaan Gram Sumber: http://dwipoenya.wordpress.com/2011/01/15/spesies-spesies-trichomonas-dantrikomoniasis/
29
1.
Tes Imunofluoresens Tehnik ELISA, immunofluorescent antibody, latex agglutination merupakan tehnik pemeriksaan yang peka dengan sensitivitas lebih dari 90% namun tehnik tersebut masih dalam tahap penelitian.
2.
Polymerase Chain Reaction (PCR) Deteksi Trichomonas vaginalis berbasis PCR masih memerlukan penelitian lebih lanjut. Tes ini berdasarkan amplifikasi antigen (DNA) sel, dapat mendeteksi mikroorganisme meskipun jumlahnya sedikit. Dengan demikian infeksi asimptomatis yang hanya mempunyai sejumlah kecil organisme dan tidak dapat dikultur, dapat dideteksi dengan pemeriksaan ini. Uji dengan PCR sangat sensitif dan spesifik, lebih mudah dikerjakan dan relatif cepat. 6
Pengobatan Pengobatan
trikomoniasis
harus
diberikan
kepada
penderita
yang
menunjukkan gejala maupun yang tidak. Regimen yang dianjurkan untuk pengobatan adalah: 3 Metronidazol 2 gram oral dosis tunggal, atau Tinidazol 2 gram oral dosis tunggal. Regimen alternatif adalah: Metronidazol 2x0,5 gram oral selama 7 hari. Penderita yang sedang mendapatkan pengobatan metronidazole harus menghentikan minum alkohol. Bila keluhan menetap penderita diharuskan datang untuk pemeriksaan ulang 7 hari setelah pengobatan. Pemeriksaan dilakukan seperti pada pemeriksaan pertama. Penderita dinyatakan sembuh bila keluhan dan gejala telah menghilang, serta parasit tidak ditemukan lagi pada sediaan langsung.3 Bila terjadi kegagalan pengobatan, maka tahapan pengobatan berikut dapat dilaksanakan: Metronidazol 2x0,5 gr gram oral dosis selama 7 hari. Dan bila masih gagsl, dapat diberikan: Metronidazol 2 gram oral dosis tunggal selama 3-7 hari. Metronidazol tablet vagina 0,5 gr, malam hari selama 3-7 hari. Bila ternyata masih gagal pula, hendaknya dilakukan biakan dan tes resistensi. Pengobatan Mitra seksual Mitra seksual penderita harus diobati sesuai dengan regimen penderita. Dosis yang dianjurkan untuk mitra seksual pria adalah dosis terbagi selama 7 hari. Efektifitas dosis tunggal belum banyak diteliti. Latief melaporkan 40% kegagalan pengobatan pada pria dengan dosis tunggal.3 Infeksi oleh galur resisten Dengan munculnya laporan-laporan mengenai galur Trichomonas vaginalis yang resiten terhadap metronidazole, maka dalam menghadapi kegagalan pengobatan 30
selalu harus diperhatikan bahwa pengobatan konvensional sampai saat ini sangat jarang mengalami kegagalan. Berdasarkan hal tersebut, maka sebelum menyatakan galur penyebab tersebut resisten terhadap metronidazole, hendaknya disingkirkan dahulu faktor-faktor yang dapat menimbulkan kegagalan pengobatan, yaitu:3 1. Konsentrasi metronidazole yang tidak mencukupi 2. Inaktivasi metronidazole oleh bakteri 3. Konsentrasi seng dalam serum yang rendah 4. Reinfeksi Konsentrasi obat yang tidak mencukupi dapat disebabkan oleh kurangnya kepatuhan penderita minum obat pada pemberian dengan dosis terbagi atau adanya malabsorbsi. Untuk menghindari kemungkinan inaktivasi metronidazole oleh bakteri, maka dapat dicoba obat lain misalnya nimorasol, tinidazole, ornidazole, seknidazole atau karnidazole.3 Pengobatan dapat diberikan secara topikal, dapat berupa:2 1. Bahan cairan berupa irigasi, misalnya hidrogen peroksida 1-2% dan larutan asam laktat 4%. 2. Bahan berupa supositoria, bubuk yang bersifat trikomoniasidal. 3. Gel atau krim, yang berisi zat trikomoniasidal. Vaksinasi Usaha mengadakan vaksinasi telah dilaksanakan dengan menggunakan vaksin Lactobacillus acidophilus, namun kegagalan vaksinasi telah dilaporkan, serta tidak ada reaktivitas silang antara Lactobacillus acidophilus dengan Trichomonas vaginalis.3
Pada waktu pengobatan perlu beberapa anjuran pada penderita:2 1. Pemeriksaan dan pengobatan terhadap pasangan seksual untuk mencegah jangan terjadi infeksi “pingpong”. 2. Jangan melakukan hubungan seksual selama pengobatan dan sebelum dinyatakan sembuh. 3. Hindari pemakaian barang-barang yang mudah menimbulkan transmisi.
31
BAB IV DUH TUBUH VAGINA DAN URETRA
BAKTERIAL VAGINOSIS PENDAHULUAN Bakterial vaginosis adalah sindrom klinik akibat pergantian Lactobacillus Sp penghasil hidrogen peroksida (H2O2) yang merupakan flora normal vagina dengan bakteri anaerob dalam konsentrasi tinggi (contoh : Bacteroides Spp, Mobilincus Spp, 32
Gardnerella vaginalis, dan Mycoplasma hominis.) Jadi, bakterial vaginosis bukan suatu infeksi yang disebabkan oleh suatu organisme, tetapi timbul akibat perubahan kimiawi dan pertumbuhan berlebih dari bakteri yang berkolonisasi di vagina. Awalnya infeksi pada vagina hanya disebut dengan istilah vaginitis, di dalamnya termasuk vaginitis akibat Trichomonas vaginalis dan akibat bakteri anaerob lain berupa Streptococcus dan Bacteroides sehingga disebut vaginitis nonspesifik. Setelah Gardner menemukan adanya spesies baru yang akhirnya disebut Gardnerella vaginalis, istilah vaginitis nonspesifik pun mulai ditinggalkan. Berbagai penelitian dilakukan dan hasilnya di simpulkan bahwa Gardnerella melakukan simbiosis dengan berbagai bakteri anaerob, sehingga menyebabkan manifestasi klinis vaginitis, diantaranya termasuk dari golongan Mobilincus, Bacteriodes, Fusobacterium, Veilonella, dan golongan Eubacterium, misalnya Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum dan Streptococcus viridans. Aktivitas seksual diduga mempunyai peranan dalam hal timbulnya bakterial vaginosis, bagaimanapun melakukan hubungan seksual bebas dan berganti-ganti pasangan akan meningkatkan resiko wanita itu mendapat bakterial
vaginosis.
Pemeriksaan
yang
dilakukan
terhadap
wanita
dengan
bakteriologis vagina normal dan wanita dengan bakterial vaginosis, ditemukan bakteri aerob dan bakteri anaerob pada semua perempuan. Lactobacillus adalah organisme dominan pada wanita dengan sekret vagina normal dan tanpa vaginitis. Lactobacillus biasanya ditemukan 80-95 % pada wanita dengan sekret vagina normal. Sebaliknya, Lactobacillus ditemukan 25-65 % pada bakterial vaginosis.
EPIDEMIOLOGI Penyakit bakterial vaginosis lebih sering ditemukan pada wanita yang memeriksakan kesehatannya daripada vaginitis jenis lainnya. Frekuensi bergantung pada tingkatan sosial ekonomi penduduk pernah disebutkan bahwa 50 % wanita aktif seksual terkena infeksi G. vaginalis, tetapi hanya sedikit yang menyebabkan gejala sekitar 50 % ditemukan pada pemakai AKDR dan 86 % bersama-sama dengan infeksi Trichomonas. Gardnerella vaginalis dapat diisolasi dari 15 % anak wanita prapubertas yang masih perawan, sehingga organisme ini tidak mutlak ditularkan lewat kontak seksual. Bakterial vaginosis yang rekuren dapat meningkat pada wanita yang mulai aktivitas seksualnya sejak umur muda, lebih sering juga terjadi pada wanita berkulit hitam yang menggunakan kontrasepsi dan merokok. Bakterial vaginosis yang rekuren 33
prevalensinya juga tinggi pada pasangan-pasangan lesbi, yang mungkin berkembang karena wanita tersebut berganti-ganti pasangan seksualnya ataupun yang sering melakukan penyemprotan pada vagina. Hampir 90 % laki-laki yang mitra seksual wanitanya terinfeksi Gardnerella vaginosis, mengandung G.vaginalis dengan biotipe yang
sama
dalam
uretra,
tetapi
tidak
menyebabkanuretritis.
ETIOLOGI Ekosistem vagina normal adalah sangat kompleks. Lactobacillus merupakan spesies bakteri yang dominan (flora normal) pada vagina wanita usia subur, tetapi ada juga bakteri lainnya yaitu bakteri aerob dan anaerob. Pada saat bakterial vaginosis muncul, terdapat pertumbuhan berlebihan dari beberapa spesies bakteri yang ditemukan, dimana dalam keadaan normal ada dalam konsentrasi rendah. Penyebab bakterial vaginosis bukan organisme tunggal. Pada suatu analisis dari data flora vagina memperlihatkan bahwa ada 4 kategori dari bakteri vagina yang berhubungan dengan bacterial vaginosis, yaitu :
Gardnerella Vaginalis Berbagai kepustakaan selama 30 tahun terakhir membenarkan observasi Gardner dan Dukes’ bahwa Gardnerella vaginalis sangat erat hubungannya dengan bakterial vaginosis. Organisme ini mula-mula dikenal sebagai H. vaginalis kemudian diubah menjadi genus Gardnerella atas dasar penyelidikan mengenai fenetopik dan asam dioksi-ribonukleat. Tidak mempunyai kapsul, tidak bergerak dan berbentuk batang gram negatif atau variabel gram. Tes katalase, oksidase, reduksi nitrat, indole, dan urease semuanya negatif. Kuman ini bersifat fakultatif, dengan produksi akhir utama pada fermentasi berupa asam asetat, banyak galur yang juga menghasilkan asam laktat dan asam format. Ditemukan juga galur anaerob obligat. Dan untuk pertumbuhannya dibutuhkan tiamin, riboflavin, niasin, asam folat, biotin, purin, dan pirimidin. Berbagai literatura dalam 30 tahun terakhir membuktikan bahwa G. vaginalis berhubungan dengan bacterial vaginalis. Bagaimanapun dengan media kultur yang lebih sensitive G. vaginalis dapat diisolasi dalam konsentrasi yang tinggi pada wanita tanpa tanda-tanda infeksi vagina. Saat ini dipercaya bahwa G.
34
vaginalis berinteraksi dengan bakteri anaerob dan hominis menyebabkan bakterial vaginosis.
Mycoplasma hominis Pertumbuhan Mycoplasma hominis mungkin distimulasi oleh putrescine, satu dari amin yang konsentrasinya meningkat pada bakterial vaginosis. Konsentrasi normal bakteri dalam vagina biasanya 105 organisme/ml cairan vagina dan meningkat menjadi 108-9 organisme/ml pada bakterial vaginosis. Terjadi peningkatan konsentrasi Gardnerella vaginalis dan bakteri anaerob termasuk Bacteroides, Leptostreptococcus, dan Mobilincus Spp sebesar 1001000 kali lipat.
Bakteri anaerob : Mobilincus Spp dan Bacteriodes Spp Spiegel menyimpulkan bahwa bakteri anaerob berinteraksi dengan G. vaginalis untuk menimbulkan vaginosis. Peneliti lain memperkuat adanya hubungan antara bakteri anaerob dengan bakterial vaginosis. Menurut pengalaman, Bacteroides Spp paling sering dihubungkan dengan bakterial vaginosis. Mikroorganisme anaerob yang lain yaitu Mobilincus Spp, merupakan batang anaerob lengkung yang juga ditemukan pada vagina bersama-sama dengan organisme lain yang dihubungkan dengan bakterial vaginosis. Mobilincus Spp hampir tidak pernah ditemukan pada wanita normal, 85 % wanita dengan bakterial vaginosis mengandung organisme ini.
PATOGENESIS Ekosistem vagina adalah biokomuniti yang dinamik dan kompleks yang terdiri dari unsur-unsur yang berbeda yang saling mempengaruhi. Salah satu komponen lengkap dari ekosistem vagina adalah mikroflora vagina endogen, yang terdiri dari gram positif dan gram negatif aerobik, bakteri fakultatif dan obligat anaerobik. Aksi sinergetik dan antagonistik antara mikroflora vagina endogen bersama dengan komponen lain, mengakibatkan tetap stabilnya sistem ekologi yang mengarah pada kesehatan ekosistem vagina. 35
Beberapa faktor / kondisi yang menghasilkan perubahan keseimbangan menyebabkan ketidakseimbangan dalam ekosistem vagina dan perubahan pada mikroflora vagina. Dalam keseimbangannya, ekosistem vagina didominasi oleh bakteri Lactobacillus yang menghasilkan asam organik seperti asam laktat, hidrogen peroksida (H2O2), dan bakteriosin. Asam laktat seperti organic acid lanilla yang dihasilkan oleh Lactobacillus, memegang peranan yang penting dalam memelihara pH tetap di bawah 4,5 (antara 3,8 - 4,2), dimana merupakan tempat yang tidak sesuai bagi pertumbuhan bakteri khususnya mikroorganisme yang patogen bagi vagina. Kemampuan memproduksi H2O2 adalah mekanisme lain yang menyebabkan Lactobacillus hidup dominan daripada bakteri obligat anaerob yang kekurangan enzim katalase. Hidrogen peroksida dominan terdapat pada ekosistem vagina normal tetapi tidak pada bakterial vaginosis. Mekanisme ketiga pertahanan yang diproduksi oleh Lactobacillus adalah bakteriosin yang merupakan suatu protein dengan berat molekul rendah yang menghambat pertumbuhan banyak bakteri khususnya Gardnerella vaginalis. G. vaginalis sendiri juga merupakan bakteri anaerob batang variabel gram yang mengalami hiperpopulasi sehingga menggantikan flora normal vagina dari yang tadinya bersifat asam menjadi bersifat basa. Perubahan ini terjadi akibat berkurangnya jumlah Lactobacillus yang menghasilkan hidrogen peroksida. Lactobacillus sendiri merupakan bakteri anaerob batang besar yang membantu menjaga keasaman vagina dan menghambat mikroorganisme anaerob lain untuk tumbuh di vagina. Sekret vagina adalah suatu yang umum dan normal pada wanita usia produktif. Dalam kondisi normal, kelenjar pada serviks menghasilkan suatu cairan jernih yang keluar, bercampur dengan bakteri, sel-sel vagina yang terlepas dan sekresi dari kelenjar Bartolini. Pada wanita, sekret vagina ini merupakan suatu hal yang alami dari tubuh untuk membersihkan diri, sebagai pelicin, dan pertahanan dari berbagai infeksi. Dalam kondisi normal, sekret vagina tersebut tampak jernih, putih keruh, atau berwarna kekuningan ketika mengering di pakaian, memiliki pH kurang dari 4,5 terdiri dari sel-sel epitel yang matur, sejumlah normal leukosit, tanpa jamur, Trichomonas, dan tanpa clue cell. Pada bakterial vaginosis dapat terjadi simbiosis antara G.vaginalis sebagai pembentuk asam amino dan kuman anaerob beserta bakteri fakultatif dalam vagina yang mengubah asam amino menjadi amin sehingga menaikkan pH sekret vagina 36
sampai suasana yang sesuai bagi pertumbuhan G. vaginalis. Beberapa amin diketahui menyebabkan iritasi kulit dan menambah pelepasan sel epitel dan menyebabkan duh tubuh berbau tidak sedap yang keluar dari vagina. Basil-basil anaerob yang menyertai bakterial vaginosis diantaranya Bacteroides bivins, B. Capilosus dan B. disiens yang dapat diisolasikan dari infeksi genitalia. G. vaginalis melekat pada sel-sel epitel vagina in vitro, kemudian menambahkan deskuamasi sel epitel vagina sehingga terjadi perlekatan duh tubuh pada dinding vagina. Organisme ini tidak invasive dan respon inflamasi lokal yang terbatas dapat dibuktikan dengan sedikitnya jumlah leukosit dalam sekret vagina dan dengan pemeriksaan histopatologis. Timbulnya bakterial vaginosis ada hubungannya dengan aktivitas seksual atau pernah menderita infeksi Trichomonas. Bakterial vaginosis yang sering rekurens bisa disebabkan oleh kurangnya pengetahuan tentang faktor penyebab berulangnya atau etiologi penyakit ini. Walaupun alasan sering rekurennya belum sepenuhnya dipahami namun ada 4 kemungkinan yang dapat menjelaskan yaitu : 1. Infeksi berulang dari pasangan yang telah ada mikroorganisme penyebab bakterial vaginosis. Laki-laki yang mitra seksual wanitanya terinfeksi G. vaginalis mengandung G. vaginalis dengan biotipe yang sama dalam uretra tetapi tidak menyebabkan uretritis pada laki-laki (asimptomatik) sehingga wanita yang telah mengalami pengobatan bakterial vaginosis cenderung untuk kambuh lagi akibat kontak seksual yang tidak menggunakan pelindung. 2. Kekambuhan disebabkan oleh mikroorganisme bakterial vaginosis yang hanya dihambat pertumbuhannya tetapi tidak dibunuh. 3. Kegagalan selama pengobatan untuk mengembalikan Lactobacillus sebagai flora normal yang berfungsi sebagai protektor dalam vagina. 4. Menetapnya mikroorganisme lain yang belum diidentifikasi faktor hostnya pada penderita, membuatnya rentan terhadap kekambuhan. GAMBARAN KLINIS Wanita dengan bakterial vaginosis dapat tanpa gejala. Gejala yang paling sering pada bakterial vaginosis adalah adanya cairan vagina yang abnormal (terutama 37
setelah melakukan hubungan seksual) dengan adanya bau vagina yang khas yaitu bau amis/bau ikan (fishy odor). Bau tersebut disebabkan oleh adanya amin yang menguap bila cairan vagina menjadi basa. Cairan seminal yang basa (pH 7,2) menimbulkan terlepasnya amin dari perlekatannya pada protein dan amin yang menguap menimbulkan bau yang khas. Walaupun beberapa wanita mempunyai gejala yang khas, namun pada sebagian besar wanita dapat asimptomatik. Iritasi daerah vagina atau sekitar vagina (gatal, rasa terbakar), kalau ditemukan lebih ringan daripada yang disebabkan oleh Trichomonas vaginalis atau C.albicans. Sepertiga penderita mengeluh gatal dan rasa terbakar, dan seperlima timbul kemerahan dan edema pada vulva. Nyeri abdomen, dispareuria, atau nyeri waktu kencing jarang terjadi, dan kalau ada karena penyakit lain. Pada pemeriksaan biasanya menunjukkan sekret vagina yang tipis dan sering berwarna putih atau abu-abu, viskositas rendah atau normal, homogen, dan jarang berbusa. Sekret tersebut melekat pada dinding vagina dan terlihat sebagai lapisan tipis atau kelainan yang difus. Gejala peradangan umum tidak ada. Sebaliknya sekret vagina normal, lebih tebal dan terdiri atas kumpulan sel epitel vagina yang memberikan gambaran bergerombol. Pada penderita dengan bakterial vaginosis tidak ditemukan inflamasi pada vagina dan vulva. Bakterial vaginosis dapat timbul bersama infeksi traktus genital bawah seperti trikomoniasis dan servisitis sehingga menimbulkan gejala genital yang tidakspesifik.
PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan preparat basah Dilakukan dengan meneteskan satu atau dua tetes cairan NaCl 0,9% pada sekret vagina diatas objek glass kemudian ditutupi dengan coverslip. Dan dilakukan pemeriksaan mikroskopik menggunakan kekuatan tinggi (400 kali) untuk melihat clue cells, yang merupakan sel epitel vagina yang diselubungi dengan bakteri (terutama Gardnerella vaginalis). Pemeriksaan preparat basah mempunyai sensitifitas 60% dan spesifitas 98% untuk mendeteksi bakterial vaginosis. Clue cells adalah penanda bakterial vaginosis. 38
2. Whiff test Whiff test dinyatakan positif bila bau amis atau bau amin terdeteksi dengan penambahan satu tetes KOH 10-20% pada sekret vagina. Bau muncul sebagai akibat pelepasan amin dan asam organik hasil alkalisasi bakteri anaerob. Whiff test positif menunjukkan bakterial vaginosis. 3. Tes lakmus untuk pH Kertas lakmus ditempatkan pada dinding lateral vagina. Warna kertas dibandingkan dengan warna standar. pH vagina normal 3,8 - 4,2. Pada 80-90% bakterial vaginosis ditemukan pH > 4,5. 4. Pewarnaan gram sekret vagina Pewarnaan gram sekret vagina dari bakterial vaginosis tidak ditemukan Lactobacillus sebaliknya ditemukan pertumbuhan berlebihan dari Gardnerella vaginalis dan atau Mobilincus Spp dan bakteri anaerob lainnya. 5. Kultur vagina Kultur Gardnerella vaginalis kurang bermanfaat untuk diagnosis bakterial vaginosis. Kultur vagina positif untuk G. vaginalis pada bakterial vaginosis tanpa gejala klinis tidak perlu mendapat pengobatan. DIAGNOSIS Diagnosis bakterial vaginosis ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan mikroskopis. Anamnesis menggambarkan riwayat sekresi vagina terus-menerus dengan bau yang tidak sedap. Kadang penderita mengeluh iritasi pada vagina disertai disuria/dispareunia, atau nyeri abdomen. Pada pemeriksaan fisis relatif tidak banyak ditemukan apa-apa, kecuali hanya sedikit inflamasi dapat juga ditemukan sekret vagina yang berwarna putih atau abuabu yang melekat pada dinding vagina. Gardner dan Dukes (1980) menyatakan bahwa setiap wanita dengan aktivitas ovum normal mengeluarkan cairan vagina berwarna abu-abu, homogen, berbau dengan pH 5 - 5,5 dan tidak ditemukan T.vaginalis, kemungkinan besar menderita bakterial vaginosis. WHO (1980) menjelaskan bahwa diagnosis dibuat atas dasar ditemukannya clue cells, pH vagina lebih besar dari 4,5, tes amin positif dan adanya G. vaginalis 39
sebagai flora vagina utama menggantikan Lactobacillus. Balckwell (1982) menegakkan diagnosis berdasarkan adanya cairan vagina yang berbau amis dan ditemukannya clue cells tanpa T. vaginalis. Tes amin yang positif serta pH vagina yang
tinggi
akan
memperkuat
diagnosis.
Dengan hanya mendapat satu gejala, tidak dapat menegakkan suatu diagnosis, oleh sebab itu didapatkan kriteria klinis untuk bakterial vaginosis yang sering disebut sebagai kriteria Amsel (1983) yang berpendapat bahwa terdapat tiga dari empat gejala,
yaitu
:
1. Adanya sekret vagina yang homogen, tipis, putih, melekat pada dinding vagina dan abnormal 2. pH vagina > 4,5. 3. Tes amin yang positif, yang mana sekret vagina yang berbau amis sebelum atau setelah penambahan KOH 10% (Whiff test). 4. Adanya clue cells pada sediaan basah (sedikitnya 20 dari seluruh epitel) DIAGNOSIS BANDING Ada beberapa penyakit yang menggambarkan keadaan klinik yang mirip dengan bakterial vaginosis, antara lain :
1.
Trikomoniasis Trikomoniasis merupakan penyakit menular seksual yang disebabkan oleh
Trichomonas vaginalis. Biasanya penyakit ini tidak bergejala tapi pada beberapa keadaan trikomoniasis akan menunjukkan gejala. Terdapat duh tubuh vagina berwarna kuning kehijauan, berbusa dan berbau. Eritem dan edem pada vulva, juga vagina dan serviks pada beberapa perempuan. Serta pruritus, disuria, dan dispareunia. Pemeriksaan apusan vagina Trikomoniasis sering sangat menyerupai penampakan pemeriksaan apusan bakterial vaginosis. Tapi Mobilincus dan clue cell tidak pernah ditemukan pada Trikomoniasis. Pemeriksaan mikroskopoik tampak peningkatan sel polimorfonuklear dan dengan pemeriksaan preparat basah ditemukan protozoa untuk 40
diagnosis. Whiff test dapat positif pada trikomoniasis dan pH vagina 5 pada trikomoniasis. 2.
Kandidiasis Kandidiasis merupakan suatu infeksi yang disebabkan oleh Candida albicans
atau kadang Candida yang lain. Gejala yang awalnya muncul pada kandidiasis adalah pruritus akut dan keputihan. Keputihan seringkali tidak ada dan hanya sedikit. Kadang dijumpai gambaran khas berupa vaginal thrush yaitu bercak putih yang terdiri dari gumpalan jamur, jaringan nekrosis epitel yang menempel pada vagina. Dapat juga disertai rasa sakit pada vagina iritasi, rasa panas dan sakit saat berkemih. Pada pemeriksaan mikroskopik, sekret vagina ditambah KOH 10% berguna untuk mendeteksi hifa dan spora Candida. Keluhan yang paling sering pada kandidiasis adalah gatal dan iritasi vagina. Sekret vagina biasanya putih dan tebal, tanpa bau dan pH normal.
PENATALAKSANAAN Penyakit bakterial vaginosis merupakan penyakit yang cukup banyak ditemukan dengan gambaran klinis ringan tanpa komplikasi. Sekitar 1 dari 4 wanita akan sembuh dengan sendirinya, hal ini diakibatkan karena organisme Lactobacillus vagina kembali meningkat ke level normal, dan bakteri lain mengalami penurunan jumlah. Namun pada beberapa wanita, bila bakterial vaginosis tidak diberi pengobatan, akan menimbulkan keadaan yang lebih parah. Oleh karena itu perlu mendapatkan pengobatan, dimana jenis obat yang digunakan hendaknya tidak membahayakan
dan
sedikit
efek
sampingnya.
Semua wanita dengan bakterial vaginosis simtomatik memerlukan pengobatan, termasuk wanita hamil. Setelah ditemukan hubungan antara bakterial vaginosis dengan wanita hamil dengan prematuritas atau endometritis pasca partus, maka penting untuk mencari obat-obat yang efektif yang bisa digunakan pada masa kehamilan. Ahli medis biasanya menggunakan antibiotik seperti metronidazol dan klindamisin untuk mengobati bakterial vaginosis. a. Terapi sistemik
41
1. Metronidazol merupakan antibiotik yang paling sering digunakan yang memberikan keberhasilan penyembuhan lebih dari 90%, dengan dosis 2 x 400 mg atau 500 mg setiap hari selama 7 hari. Jika pengobatan ini gagal, maka diberikan ampisilin oral (atau amoksisilin) yang merupakan pilihan kedua
dari
pengobatan
keberhasilan
penyembuhan
sekitar
66%.
Metronidazol dapat menyebabkan mual dan urin menjadi gelap. 2. Klindamisin 300 mg, 2 x sehari selama 7 hari. Sama efektifnya dengan metronidazol untuk pengobatan bakterial vaginosis dengan angka kesembuhan 94%. Aman diberikan pada wanita hamil. Sejumlah kecil klindamisin dapat menembus ASI, oleh karena itu sebaiknya menggunakan pengobatan intravagina untuk perempuan menyusui. 3. Amoklav (500 mg amoksisilin dan 125 mg asam klavulanat) 3 x sehari selama 7 hari. Cukup efektif untuk wanita hamil dan intoleransi terhadap metronidazol. 4. Tetrasiklin 250 mg, 4 x sehari selama 5 hari. 5. Doksisiklin 100 mg, 2 x sehari selama 5 hari. 6. Eritromisin 500 mg, 4 x sehari selama 7 hari. 7. Cefaleksia 500 mg, 4 x sehari selama 7 hari.
b. Terapi Topikal 1. Metronidazol gel intravagina (0,75%) 5 gram, 1 x sehari selama 5 hari. 2. Klindamisin krim (2%) 5 gram, 1 x sehari selama 7 hari. 3. Tetrasiklin intravagina 100 mg, 1 x sehari. 4. Triple sulfonamide cream.(3,6) (Sulfactamid 2,86%, Sulfabenzamid 3,7% dan Sulfatiazol 3,42%), 2 x sehari selama 10 hari, tapi akhir-akhir ini dilaporkan angka penyembuhannya hanya 15 – 45 %. c. Pengobatan bakterial vaginosis pada masa kehamilan Terapi secara rutin pada masa kehamilan tidak dianjurkan karena dapat muncul masalah. Metronidazol tidak digunakan pada trimester pertama kehamilan karena mempunyai efek samping terhadap fetus.(6,12) Dosis yang lebih rendah dianjurkan selama kehamilan untuk mengurangi efek samping (Metronidazol 200-250 mg, 3 x sehari selama 7 hari untuk wanita hamil). 42
Penisilin aman digunakan selama kehamilan, tetapi ampisilin dan amoksisilin jelas tidak sama efektifnya dengan metronidazol pada wanita tidak hamil dimana kedua antibiotik tersebut memberi angka kesembuhan yang rendah. Pada trimester pertama diberikan krim klindamisin vaginal karena klindamisin tidak mempunyai efek samping terhadap fetus. Pada trimester II dan III dapat digunakan
metronidazol
oral
walaupun
mungkin
lebih
disukai
gel
metronidazol vaginal atau klindamisin krim. d. Untuk keputihan yang ditularkan melalui hubungan seksual, terapi juga diberikan kepada pasangan seksual dan dianjurkan tidak berhubungan selama masih dalam pengobatan. KOMPLIKASI Pada kebanyakan kasus, bakterial vaginosis tidak menimbulkan komplikasi setelah pengobatan. Namun pada keadaan tertentu, dapat terjadi komplikasi yang berat. Bakterial vaginosis sering dikaitkan dengan penyakit radang panggul (Pelvic Inflamatory Disease/PID), dimana angka kejadian bakterial vaginosis tinggi pada penderita PID. Pada penderita bakterial vaginosis yang sedang hamil, dapat menimbulkan komplikasi antara lain : kelahiran prematur, ketuban pecah dini, bayi berat lahir rendah, dan endometritis post partum. Oleh karena itu, beberapa ahli menyarankan agar semua wanita hamil yang sebelumnya melahirkan bayi prematur agar memeriksakan diri untuk screening vaginosis bakterial, walaupun tidak menunjukkan gejala sama sekali. Bakterial vaginosis disertai peningkatan resiko infeksi traktus urinarius. Prinsip bahwa konsentrasi tinggi bakteri pada suatu tempat meningkatkan frekuensi di tempat yang berdekatan. Terjadi peningkatan infeksi traktus genitalis atas berhubungan dengan bakterial vaginosis. PROGNOSIS Prognosis bakterial vaginosis dapat timbul kembali pada 20-30% wanita walaupun tidak menunjukkan gejala. Pengobatan ulang dengan antibiotik yang sama dapat dipakai. Prognosis bakterial vaginosis sangat baik, karena infeksinya 43
dapat disembuhkan. Dilaporkan terjadi perbaikan spontan pada lebih dari 1/3 kasus. Dengan pengobatan metronidazol dan klindamisin memberi angka kesembuhanyangtinggi(84-96%).
TRIKOMONIASIS
I.
DEFINISI Trikomoniasis merupakan penyakit menular seksual yang disebabkan oleh
parasit Trichomonas vaginalis yang menyerang salurang urogenital bagian bawah. Parasit ini paling sering menyerang wanita, namun pria dapat terinfeksi dan menularkan ke pasangannya lewat kontak seksual. Vagina merupakan tempat infeksi paling sering pada wanita, sedangkan uretra (saluran kemih) merupakan tempat infeksi paling sering pada pria. Penggunaan kondom dapat menolong mencegah penyebaran trikomoniasis. II.
EPIDEMIOLOGI Angka kejadian di Amerika Serikat sekitar 7.4 juta kasus baru setiap tahun.
Angka pastinya sukar didapat karena kebanyakan kasus ini tidak dilaporkan atau tidak terdiagnosis. Secara global, WHO memperkirakan terdapat sekitar 180 juta kasus baru tiap tahunnya di seluruh dunia. Sementara angka prevalensinya bervariasi dari 5% pada klien klinik KB sampai 75% pada pekerja seks. Trikomoniasis memiliki angka infeksi gabungan yang cukup tinggi dengan penyakit menular lain, seperti dengan gonore, yang diketahui berhubungan secara signifikan dengan infeksi trikomoniasis. Trikomoniasis juga memfasilitasi 44
penularan human immunodeficiency virus (HIV). Trikomoniasis terdapat baik pada laki-laki maupun perempuan, namun lebih sering ditemukan pada perempuan. III.
ETIOLOGI Trikomoniasis disebabkan oleh parasit Trichomonas vaginalis. Parasit ini
menyebar melalui hubungan seksual dengan orang yang sudah terkena penyakit ini. Trikomoniasis menyerang (uretra) saluran kemih pada pria, namun biasanya tanpa gejala, sedangkan pada wanita, trikomoniasis lebih sering menyerang vagina. Resiko untuk terkena penyakit ini tergantung aktivitas seksual orang tersebut. Beberapa faktor resiko untuk terkena penyakit ini antara lain :
Jumlah pasangan seksual selama hidupnya
Pasangan seksual saat ini
Tidak memakai kondom saat berhubungan seksual
IV.
PATOFISIOLOGI Paling banyak terjadi pada usia reproduktif dimana terjadi infeksi primer pada
vagina yang memicu respons inflamasi sehingga terjadi peningkatan duh tubuh vagina yang banyak mengandung polimorfonuklear. V.
MANIFESTASI KLINIS Pada wanita, yang diserang terutama dinding vagina, dapat bersifat akut
maupun kronik. Pada kasus akut terlihat sekret vagina keruh kental berwarna kekuning-kuningan, kuning hijau, berbau tidak enak dan berbusa. Dinding vagina tampak kemerahan dan sembab. Kadang-kadang terbentuk abses kecil pada dinding vagina dan serviks, yang tampak sebagai granulasi berwarna merah dan dikenal sebagai strawberry appearance. Selain itu didapatkan rasa gatal dan panas di vagina. Rasa sakit sewaktu berhubungan seksual mungkin juga merupakan keluhan utama yang dirasakan penderita dengan trikomoniasis. Pasien dengan trikomoniasis dapat juga mengalami perdarahan pasca sanggama dan nyeri perut bagian bawah. Bila sekret banyak yang keluar, dapat timbul iritasi pada lipat paha 45
atau di sekitar bibir vagina. Pada kasus yang kronis, gejala lebih ringan dan sekret vagina biasanya tidak berbusa. Berbeda dengan wanita, pada pria biasanya tidak memberikan gejala. Kalaupun ada, pada umumnya gejala lebih ringan dibandingkan dengan wanita. Gejalanya antara lain iritasi di dalam penis, keluar cairan keruh namun tidak banyak, rasa panas dan nyeri setelah berkemih atau setelah ejakulasi. VI.
PENGOBATAN Pengobatan paling efektif untuk trikomoniasis adalah dengan obat minum
metronidazol. Dosis biasanya 2 gram dosis tunggal ataupun 500 miligram dua kali sehari selama tujuh hari. Obat ini tidak boleh diberikan bila penderita dalam keadaan hamil 3 bulan pertama karena efeknya pada janin. Pada keadaan ini, penderita tersebut dapat menggunakan obat clotrimazole, yang penggunaanya secara dimasukan ke dalam vagina. Gejala trikomoniasis pada pria yang terinfeksi biasanya akan hilang dalam beberapa minggu tanpa pengobatan. Namun, pria yang terinfeksi tersebut, walaupun tidak pernah memberikan gejala atau gejalanya sudah tidak ada, dapat terus menularkan ke pasangan seksualnya sampai ia selesai diobati. Oleh karena itu, kedua pasangan seksual tersebut harus diobati sekaligus untuk menghentikan penyebaran penyakitnya. Penderita yang sedang diobati disarankan tidak melakukan hubungan seksual selama pengobatan dan sebelum dinyatakan sembuh. Orang yang pernah terkena trikomoniasis tidak melindungi orang tersebut untuk tidak terkena lagi. Walaupun pengobatannya berhasil, orang tersebut VII.
dapat
terkena
infeksi
kembali.
PENCEGAHAN
Karena trikomoniasis merupakan penyakit menular seksual, cara terbaik menghindarinya adalah tidak melakukan hubungan seksual. Beberapa cara untuk mengurangi tertularnya penyakit ini antara lain:
Pemakaian kondom dapat mengurangi resiko tertularnya penyakit ini.
Tidak pinjam meminjam alat-alat pribadi seperti handuk karena parasit ini dapat hidup di luar tubuh manusia selama 45 menit. 46
Bersihkan diri sendiri segera setelah berenang di tempat pemandian umum.
KANDIDIASIS I.
DEFINISI Kandidiasis adalah penyakit jamur, yang bersifat akut atau subakut disebabkan
oleh spesies Candida, biasanya oleh spesies Candida albicans dan dapat mengenai mulut, vagina, kulit, kuku, bronki, atau paru, kadang-kadang dapat menyebabkan septikemia, endokarditis, atau meningitis. Infeksi Candida pertama kali didapatkan di dalam mulut sebagai thrush yang dilaporkan oleh Francois valleix (1836). Langerbach (1839) menemukan jamur penyebab thrush, kemudian Berhout (1923) memberi nama organisme tersebut sebagai Candida. Nama
lain
dari
Candidiasis
adalah
kandidosis,
dermatocandidiasis,
bronchomycosis, mycotic vulvovaginitis, muguet, dan moniliasis. Istilah candidiasis banyak digunakan di Amerika, sedangkan di Kanada, dan negara-negara di Eropa seperti Itali, Perancis, dan Inggris menggunakan istilah kandidosis, konsisten dengan akhiran –osis seperti pada histoplasmosis dan lain – lain. EPIDEMIOLOGI Penyakit ini terdapat di seluruh dunia, dapat menyerang semua umur terutama bayi dan orang tua, baik laki – laki maupun perempuan. Jamur penyebabnya terdapat pada orang sehat sebagai saprofit. Gambaran klinisnya bermacam – macam sehingga tidak diketahui data – data penyebarannya dengan tepat. ETIOLOGI Yang tersering sebagai penyebab ialah Candida albicans yang dapat diisolasi dari kulit, mulut, selaput mukosa vagina, dan feses orang normal. Sebagai penyebab endokarditis kandidosis ialah Candida parapsilosis dan penyebab kandidosis septikemia adalah Candida tropicalis. Genus Candida merupakan sel ragi uniseluler yang termasuk ke dalam Fungi imperfecti atau Deuteromycota, kelas Blastomycetes yang memperbanyak diri dengan cara bertunas, famili Cryptococcaceae. Genus ini terdiri lebih dari 80 spesies, yang 47
paling patogen adalah C. albicans diikuti berturutan dengan C. stellatoidea, C. tropicalis, C. parapsilosis, C. kefyr, C. guillermondii dan C. krusei. PATOGENESIS Infeksi kandida dapat terjadi, apabila ada faktor predisposisi baik endogen maupun eksogen.Faktor endogen meliputi perubahan fisiologik seperti: 1).kehamilan, karena perubahan pH dalam vagina 2).kegemukan, karena banyak keringat 3).debilitas 4).latrogenik 5).endokrinopati, gangguan gula darah kulit, 6).penyakit kronik seperti: tuberkulosis, lupus eritematosus dengan keadaan umum yang buruk. 7).Umur contohnya: orang tua dan bayi lebih mudah terkena infeksi karena status imunologiknya tidak sempurna. 8) Gangguan imunologis
Faktor eksogen meliputi: iklim, panas, dan kelembaban menyebabkan respirasi meningkat, kebersihan kulit, kebiasaan berendam kaki dalam air yang terlalu lama menimbulkan maserasi dan memudahkan masuknya jamur, dan kontak dengan penderita misalnya pada thrush, dan balanopostitis. GEJALA Gejalanya bervariasi, tergantung kepada bagian tubuh yang terkena. Infeksi vagina (vulvovaginitis) sering ditemukan pada wanita hamil, penderita diabetes atau pemakai antibiotik. Gejalanya berupa keluarnya cairan putih atau kuning dari vagina disertai rasa panas, gatal dan kemerahan di sepanjang dinding dan daerah luar vagina.
48
Infeksi penis sering terjadi pada penderita diabetes atau pria yang mitra seksualnya menderita infeksi vagina. Biasanya infeksi menyebabkan ruam merah bersisik (kadang menimbulkan nyeri) pada bagian bawah penis. PEMBANTU DIAGNOSIS Dapat dibagi menjadi pemeriksaan langsung dan pemeriksaan biakan. Pemeriksaan langsung: kerokan kulit atau usapan mukokutan diperiksa dengan larutan KOH 10% atau dengan pewarnaan gram, terlihat sel ragi, blastospora, atau hifa semu. Pemeriksaan biakan: bahan yang akan diperiksa ditanam dalam agar dektrosa glukosa Sabouraud, dapat pula agar ini dibubuhi antibiotik (kloramfenikol) untuk mencegah pertumbuhan bakteri. Perbenihan disimpan dalam suhu kamar atau lemari suhu 37ºC, koloni tumbuh setelah 24-48 jam, berupa yeast like colony. Identifikasi Candida albicans dilakukan dengan membiakkan tumbuhan tersebut pada corn meal agar. PENGOBATAN Dengan cara menghindari atau menghilangkan faktor predisposisi, topikal, dan sistemik. Topikal meliputi: 1). larutan ungu gentian ½-1% untuk selaput lendir, 1-2% untuk kulit, dioleskan sehari 2 kali selama 3 hari, 2). nistatin: berupa krim, salap, emulsi, 3). amfoterisin B, 4). grup azol antara lain: Mikonazol 2% berupa krim atau bedak, Klotrimazol 1% berupa bedak, larutan dan krim, Tiokonazol, bufonazol, isokonazol, Siklopiroksolamin 1% larutan, krim, Antimikotik yang lain yang berspektrum luas.1 Sistemik meliputi: 1). Tablet nistatin untuk menghilangkan infeksi fokal dalam saluran cerna, obat ini tidak diserap oleh usus, 2). Amfoterisin B diberikan intravena untuk kandidiasis sistemik, 3). Untuk kandidiasis vaginalis dapat diberikan kotrimazol 500 mg per vaginam dosis tunggal, sistemik dapat diberikan ketokonazol 2 x 200 mg selama 5 hari atau dengan itrakonazol 2 x 200 mg dosis tunggal atau dengan flukonazol 150 mg dosis tunggal, 4). Itrakonazol: bila dipakai untuk kandidiasis vulvovaginalis dosis untuk orang dewasa 2 x 100 mg sehari, selama 3 hari.1
49
Beberapa terapi non-obat tampaknya membantu. Terapi tersebut belum diteliti dengan hati-hati untuk membuktikan hasilnya, seperti: 1). mengurangi penggunaan gula, 2). minum teh Pau d’Arco. Ini dibuat dari kulit pohon Amerika Selatan, 3). memakai bawang putih mentah atau suplemen bawang putih. Bawang putih diketahui mempunyai efek anti-jamur dan antibakteri. Namun bawang putih dapat mengganggu obat protease inhibitor, 4). kumur dengan minyak pohon teh (tea tree oil) dapat dilarutkan dengan air, 5). memakai kapsul laktobasilus (asidofilus).4
PENCEGAHAN Tidak ada cara untuk mencegah terpajan pada Candida. Obat-obatan tidak biasa dipakai untuk mencegah kandidiasis. Ada beberapa alasan: 1). Penyakit tersebut tidak begitu bahaya 2). Ada obat-obatan yang efektif untuk mengobati penyakit tersebut 3). Ragi dapat menjadi kebal (resistan) terhadap obat-obatan. Memperkuat sistem kekebalan tubuh dengan terapi antiretroviral (ART) adalah cara terbaik untuk mencegah jangkitan kandidiasis.
PROGNOSIS Umumnya baik, bergantung pada berat ringannya faktor predisposisi.
BAB V KESIMPULAN
Duh tubuh adalah suatu gejala dimana keluarnya cairan atau sekret dari uretra, baik cairan serosa ataupun mukosa tidak berupa darah ataupun urin. Duh bisa bersifat fisiologi ataupun patologis contoh pada uretritis gonore ataupun non spesifik (uretritis non-gonore). Uretritis gonore akut merupakan salah satu penyakit hubuungan seksual yang disebabkan oleh kuman Neisseria gonorrhoeae yang menyerang uretra pada laki-laki, paling sering ditemukan dan mempunyai insiden yang cukup tinggi. 50
Infeksi Chlamydia trachomatis merupakan penyebab terbanyak infeksi menular seksual (IMS) dan penyebab IGNS yang tersering. Kuman ini ditemukan di uretra dari 25% sampai 60% kasus pria dengan UGN, 4% - 35% pria dengan gonore, dan pada 0-7% pada pria dengan uretritis asimtomatis Spesies Mycoplasma adalah salah satu mikroorganisme yang paling kecil, hidup bebas, dan mempunyai kemampuan untuk berkolonisasi di saluran pernapasan dan urogenital pada manusia. Yang disebut sebagai genital Mycoplasmal organism meliputi M. hominis dan Ureaplasma sp. Organismeorganisme ini dapat ditemukan pada saluran urogenital bagian bawah pada individu yang aktif secara seksual. Ureaplasma urealyticum merupakan 25% sebagai penyebab urethritis non-spesifik dan sering bersamaan dengan Chlamydia trachomatis. Trikomoniasis merupakan penyakit infeksi protozoa yang disebabkan oleh Trichomonas vaginalis, biasanya ditularkan melalui hubungan seksual dan sering menyerang traktus urogenitalis bagian bawah pada wanita maupun pria, namun pada pria peranannya sebagai penyebab penyakit masih diragukan. Bakterial vaginosis adalah suatu keadaan yang abnormal pada vagina yang disebabkan oleh pertumbuhan bakteri anaerob dalam konsentrasi tinggi (Bacteroides Spp, Mobilincus Spp, Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis) menggantikan flora normal vagina (Lactobacillus Spp) yang menghasilkan hidrogen peroksida sehingga vagina yang tadinya bersifat asam (pH normal vagina 3,8 – 4,2) berubah menjadi bersifat basa. Menurut Amsel, untuk menegakkan diagnosa dengan ditemukannya tiga dari empat gejala, yakni : sekret vagina yang homogen, tipis, putih dan melekat, pH vagina > 4,5, tes amin yang positif; adanya clue cells pada sediaan basah (sedikitnya 20% dari seluruh epitel) yang merupakan penanda bakterial vaginosis. Pengobatan bakterial vaginosis biasanya menggunakan antibiotik seperti metronidazol dan klindamisin. Untuk keputihan yang ditularkan melalui hubungan seksual terapi juga diberikan kepada pasangan seksual dan dianjurkan tidak berhubungan selama masih dalam pengobatan.
51
DAFTAR PUSTAKA
1. Marcelo JB, Fabio M, Valdir M. Prevalence of Neisseria Gonorrhoeae and Chlamydia trachomatis infection in men attending STD clinics in Brazil. Dalam : Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. Volume 43. 2011 Diunduh dari: http://ncbi.nlm.nih.govll 2. Djuanda, A. editor. Trikomoniasis. Dalam : Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi ke-5. Jakarta: FKUI. 2010:384-385. 3. Djajakusuma, TS. Trikomoniasis. Dalam: Daili, SF, dkk, editor. Infeksi Menular Seksual. Balai Penerbit FKUI. Edisi ketiga. Jakarta. 2009 : 179-188.
52
4. Males Genitalia and Hernia. Dalam: Bickley, L.S Bates, Guide to Physical Examination. Philadelphia: Lippincot Williams and Wilkins. 2009:501-503. 5. Murtiastutik D. Infeksi Chlamydia Pada Pria. Dalam : Barakbah J, Lumintang H, Martadihardjo S, Buku Ajar Infeksi Menular Seksual. Surabaya : Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga. 2008 : 117 – 125. 6. Murtiastutik, D. Trikomoniasis vaginalis. Dalam : Buku Ajar Infeksi Menular Seksual. Surabaya : Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga. 2008 : 65-71 7.
Garcia AL, Madkan VK, Tyring SK. Gonorrheae and Other Venereal Disease. Dalam: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, et al, eds. Fitzpatrick’s Dermatology In General Medicine. 7th ed. New York: McGraw-Hill. 2008: 1993-2000.
8. Martin, David H. Urethritis in Males. In: Holmes KK, Sparling PF, Stamm WE, et al, eds. Sexually Transmitted Disease. 4th ed. New York: McGraw-Hill. 2008. 9. Departemen of Health and Human Disease: Centers for Disease Control and Prevention. Gonorrhea and Related Species. [online].2007 [cited 2007 November 27]; [7 screens]. Available from URL:http//www.cdc.gov/std/pubs.htm. 10. Hakim, Lukman. Epidemiologi Infeksi Menular Seksual. Dalam: Infeksi Menular Seksual. Edisi 3. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 2005 11. NN.Penyakit
Gonore
in
info
sehat.
Available
at
:
http://www.infosehat.com/content.php?s=sid=950. Accessed on juni 2011. 12. Nasution MA, Zuliham. Penatalaksanaan Gejala Duh Tubuh Uretra in Cermin dunia kedokteran
1992;
80.
Available
at
:
http://www.kalbe.co.id/files/cdk/fles37penatalaksanaanGejalaDuhTubuhUretra.p df/37_penatalaksanaan. Accessed on juni 2011.
53
