BAB I PENDAHULUAN
Penyakit Serebral Toxoplasmosis sering merupakan penyebab proses patologis fokal pada otak ( lesi massa intrakranial ) yang bisa berakibat pada kematian si penderita. Toxopl Toxoplasmosis asmosis Serebral sendiri sendiri merupakan merupakan kelainan kelainan akibat infeksi oleh TOXOPLASA TOXOPLASA !O"#$$ !O"#$$ yang yang bila bila menye menyeran rang g otak otak menyeba menyebabka bkan n reaktift reaktiftas as infesi infesi otak otak yang yang bersifa bersifatt oportunisti oportunistik. k. Serebral Serebral Toxoplasm oxoplasmaa sering menyebabkan menyebabkan kondisi kondisi yang sangat buruk pada penderita %$& A$#S dimana banyak ke'adian infeksi Serebral Toxoplasma Toxoplasma yang berakhir dengan kematian si penderita. Serebral Toxoplasmosis sering di'umpai pada pasien yang memiliki kadar # dan sel s el T yang rendah. * $nfe $nfeks ksii Toxopl xoplas asma ma !ond !ondii ii send sendiri iri pada pada manu manusi siaa serin sering g diseb disebab abka kan n kare karena na mengkonsumsi daging yang belum matang yang mengandung kista 'aringan atau makanan dan minuman lain yang terkontaminasi oleh ookista yang terkandung dalam feses binatang seperti seperti ku+ing ku+ing.,e .,eban banyak yakan an pender penderita ita toxopl toxoplasmo asmosis sis datang datang dengan dengan ge'ala ge'ala ringan ringan atau atau asimptomatik. Tetapi Tetapi dapat menimbulkan peningkatan ge'ala yang signifikan dan tidak 'arang menyebabkan kematian. * Toxopl Toxoplasma asma gondii gondii merupakan merupakan parasit intraseluler intraseluler yang menginfeksi menginfeksi burung burung dan mamalia. $ni definitif host ku+ing dan spesies -elidae lainnya. kskresi oosit dalam isi feses yang diikuti oleh manusia konsumsi mentah yang terkontaminasi dapat menyebabkan infeksi pada manusia. Pada indi/idu imunokompeten0 itu terutama menyebabkan infeksi subklinis
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Serebral Toxoplasmosis adalah infeksi otak oleh parasit toxoplasma gondii1 ter'adi pada pasien A$#S sebagai akibat reaktifitasi infeksi otak laten yang disebabkan oleh parasit
intraseluler
yang
bersifat
oportunistik.
Temuan
klinis
dan
pemeriksaan
radiologisnyatidak spesifik 1 dugaan diagnosis dapat didasarkan pada respon terhadap empiris dengan pirimetamin dan sulfadia2in. 3iasanya diperlukan pengobatan seumur hidup. * 2.2 Etiologi
Serebral Toxoplasmosis disebabkan oleh Toxsoplasma !ondii. Parasit ini mula mula ditemukan oleh "i+olle dan an+eaux pada tahun *456 berasal dari hati dan limpa se'enis binatang pengerat tenoda+tylus !undi di afrika utara.* Oosista yang belum mengalami sporulasi berbentuk sferis ( bulat ) sampai subsferis dan berukuran *57 *8 9m. Taki2oit berbentuk bulan sabit berukuran 8x: 9m0 slah satu u'ungnya merun+ing dan u'ung yang lain membulat0 mempunyai organela api+al +omplex yaitu ; pelikel0 +in+in polar0 dan konoid0 rhoptries0mikronema0 mikrotubulus subperikuler0dan mikropore ( +ytostome ). $nti terletal megarah ke u'ung posterior atau di tengah sel dengan anak inti di tengah . 8 Toxoplasma gondii merupakan proto2oa obligat intraseluler0 terdapat dalam tiga bentuk yaitu taki2oit (bentuk proliferatif)0 kista (berisi bradi2oit) dan ookista (berisi
run+ing dan u'ung lain agak membulat. >kuran pan'ang 76 mikron0 lebar 87 mikron dan mempunyai selaput sel0 satu inti yang terletak di tengah bulan sabit dan beberapa organel lain seperti mitokondria dan badan golgi (Sasmita0 855:). 3entuk ini terdapat di dalam tubuh hospes perantara seperti burung dan mamalia termasuk manusia dan ku+ing sebagai hospes definitif. Taki2oit ditemukan pada infeksi akut dalam berbagai 'aringan tubuh. Taki2oit 'uga dapat memasuki tiap sel yang berinti. 8 ,ista dibentuk di dalam sel hospes bila taki2oit yang membelah telah membentuk dinding. >kuran kista berbeda7beda0 ada yang berukuran ke+il hanya berisi beberapa bradi2oit dan ada yang berukuran 855 mikron berisi kira7kira ?555 bradi2oit. ,ista dalam tubuh hospes dapat ditemukan seumur hidup terutama di otak0 otot 'antung0 dan otot bergaris. #i otak bentuk kista lon'ong atau bulat0 tetapi di dalam otot bentuk kista mengikuti bentuk sel otot. 8 Ookista berbentuk lon'ong0 berukuran **7* x 47** mikron. Ookista mempunyai dinding0 berisi satu sporoblas yang membelah men'adi dua sporoblas. Pada perkembangan selan'utnya ke dua sporoblas membentuk dinding dan men'adi sporokista. asing7masing sporokista tersebut berisi sporo2oit yang berukuran 6 x 8 mikron dan sebuah benda residu. Toxoplasma gondii dalam klasifikasi termasuk kelas Sporo2oasida0 berkembang biak se+ara seksual dan aseksual yang ter'adi se+ara bergantian. 8 2.3 Patogenesis
Setelah ter'adi infeksi T. gondii ke dalam tubuh akan ter'adi proses yang terdiri dari tiga tahap yaitu parasitemia0 di mana parasit menyerang organ dan'aringan serta memperbanyak diri dan menghan+urkan sel7sel inang. Perbanyakandiri ini paling nyata ter'adi pada 'aringa retikuloendotelial dan otak0 di
arasit mempunyai afinita paling
rnerupakan fase kronik0 terbentuk kista7kista yang menyebar di 'aringan otot dan saraf0 yang sifatnya menetap tanpa menimbulkan peradangan lokal. *0?00=0: Toksoplasmosis adalah penyebab paling umum dari lesi otak fokal pada pasien dengan A$#S dan sering melokalisasi ganglia basal 0 meskipun daerah lain di otak dan sumsum tulang belakang mungkin akan terpengaruh. *0?00=0:
Trofo2oid dapat menyerang semua organ dan 'aringan tubuh hospes (manusia) yaitu semua sel yang berinti termasuk garnet0 bahkan 2ygote sehingga ter'adi kegagalan fertilisasi. ,istadibentuk ' ika sudah ada kekebalan dan dapat ditemukan di berbagai alat dan 'aringan0 mungkin untuk seumur hidup. ,erusakan yang ter'adi pada 'aringan tubuh0 tergantung pada ;
*.
>mur1 pada bayi kerusakannya lebih berat dari orang de
8.
&irulensi strain Toxoplasma
?.
@umlah parasit
.
Organ yang diserang.
Lesi susunan saraf pusat (S SP) dan mata biasanya lebih berat dan permanen0 oleh karena 'aringan ini tidak mempunyai kemampuan untuk ber7regenerasi. ,elainan SSP berupa nekrosis yang disertai dengankalsifikasi1 penyumbatanakuaduktus Syl/iikarena ependimitis mengakibatkan hidrosefalus pada bayi. *0?00=
Gama! 2.1 P!oses "en#la!an To$o"lasma
2.% Patofisiologis &e!e!al To$o"lasma%'(
Oo+yst (daging mentah) Ta+hy2oit (usus) #arah B limfe
3rady2oit (otak0 skeletal0myo+ard0 retina) $mmuno+ompromi2ed Ceakti/asi
Ta+hy2oit
$L7*8
Akti/asi # sel T ekspresi #*= sel dendritik B makrofag
Sel T
$-"7D
Cespon antitoxoplasmik
Setelah infeksi oral 0 bentuk taki2oit atau in/asif parasit menyebarkan seluruh tubuh . Taki2oit menginfeksi setiap sel berinti 0 di mana mereka berkembang biak dan menyebabkan kerusakan sel dan produksi 3intil7bintil dikelilingi oleh peradangan . Permulaan imunitas seluler terhadap T gondii disertai dengan transformasi parasit dalam kista 'aringan mengakibatkan infeksi kronis seumur hidup . $munitas seluler dimediasi oleh sel T 0 makrofag 0 dan akti/itas sitokin tipe * ( interleukin E $L F 7*8 dan interferon E $-" F 7 gamma ) diperlukan untuk men'aga ketenangan infeksi gondii T kronis . ( 4 ) $L 7 *8 yang diproduksi oleh antigen 7 presenting sel seperti sel7sel dendritik dan makrofag . $L 7 *8 merangsang produksi $-" 7 gamma 0 mediator utama perlindungan host terhadap patogen intraseluler . $-" 7 gamma merangsang akti/itas gondii anti 7 T 0 tidak hanya dari makrofag 0 tetapi 'uga sel7sel nonphago+yti+ . Produksi $L 7 *8 dan $-" 7 gamma dirangsang oleh #*= ( 'uga dikenal sebagai #5 ligan ) pada model manusia infeksi T gondii . ( *5 ) #*= ( diekspresikan terutama pada diaktifkan sel T # ) bertindak dengan memi+u sel dendritik dan makrofag untuk mensekresi $L 7 *8 0 yang pada gilirannya meningkatkan produksi $-" 7 gamma oleh sel T . ( *5 ) T"- 7 alpha adalah sitokin lain penting untuk pengendalian infeksi kronis dengan T gondii . ( ** ) ekanisme yang %$& menginduksi kerentanan terhadap infeksi oportunistik seperti toxoplasmosis kemungkinan beberapa . $ni termasuk deplesi sel T # 0 gangguan produksi $L 7 8 0 $L 7 *8 0 dan $-" 7 gamma 0 . #an akti/itas T7 limfosit sitotoksik gangguan ( *8 ) Sel dari pasien yang terinfeksi %$& menun'ukkan penurunan dalam produksi in /itro $L 7 *8 dan $-" 7 gamma 0 dan penurunan ekspresi #*= dalam menanggapi T gondii . ( *?7*= ) kekurangan ini mungkin memainkan peran dalam pengembangan toksoplasmosis terkait dengan infeksi %$&.
7
2.( )anifestasi Klinis
1'*
Pada Toksoplasmosis serebral sering di'umpai ge'ala berupa ; G • • • • •
• •
demam 57H5I pasien nyeri kepala =57:5I pasien hemiparese0hemianopsia0afasia 85765I pasien palsy ner/us kranial *5785I pasien gangguan penglihatan *5I pasien subakut konfusion0hilangnya konsentrasi B orientasi0perubahan perilaku0lethargi *=7=I pasien ke'ang B ataksia *=7?5I pasien tanda7tanda serebelar ; gangguan bi+ara0 korea0 nauseaB /omiting 'uga dapat mun+ul.
!e'ala termasuk
demam0 sakit kepala berat yang tidak respon terhadap pengobatan0
lemah pada satu sisi tubuh0 ke'ang0 kelesuan0 kebingungan yang meningkat0 masalah penglihatan0 pusing0 masalah berbi+ara dan ber'alan0 muntah dan perubahan kepribadian. Tidak semua pasien menun'ukkan tanda infeksi. "yeri kepala dan rasa bingung dapat menun'ukkan adanya perkembangan ensefalitis fokal dan terbentuknya abses sebagai akibat dari ter'adinya infeksi toksoplasma. ,eadaan ini hampir selalu merupakan suatu kekambuhan akibat hilangnya kekebalan pada penderita7 penderita yang semasa mudanya telah berhubungan dengan parasit ini. !e'ala7ge'ala fokalnya +epat sekali berkembang dan penderita mungkin akan mengalami ke'ang dan penurunan kesadaran.
2.+ Peme!i,saan 2.+.1 Peme!i,saan IgG -an Ig) 1'* 8
Pemeriksaan Toxoplasmosis sendiri ditu'ukan untuk mendeteksi adanya antibodi yang mun+ul akibat masuknya Toxoplasma gondii ke dalam tubuh penderita. Pemeriksaan yang dilakukan meliputi $g Toxoplasma0 $g! Toxoplasma dan $g! a/idity Toxoplasma.
3erikut adalah +ontoh hasil dan interpretasi hasil pemeriksaan serologi Toxoplasma ;
• • • • • • • • •
Laporan hasil $g! Toxoplasma dalam $>JmL dan positif atau negatif. Sampel dengan hasil nilai kurang dari :. $>JmL dinyatakan negatif Sampel dengan hasil nilai antara :.74.4 $>JmL dinyatakan eKui/o+al Sampel dengan hasil nilai lebih dari *5 $>JmL dinyatakan positif Laporan hasil $g Toxoplasma dalam indeks dan positif atau negatif. Sampel dengan hasil nilai indeks kurang dari 5.4 dinyatakan negatif Sampel dengan hasil nilai indeks antara 5.475.44 dinyatakan ekui/okal Sampel dengan hasil nilai indeks lebih dari *.5 dinyatakan positif Laporan hasil $g! a/idity Toxoplasma
Sampel dengan hasil a/idity index =5I menun'ukkan a/iditas yang rendah0 makna klinisnya menun'ukkan adanya infeksi akut Toxoplasma
Sampel dengan hasil a/idity index =5I7:5I menun'ukkan a/iditasborderline0 makna klinisnya menun'ukkan bah
Sampel dengan hasil a/idity index M :5I menun'ukkan a/iditas yang kuat0 makna klinisnya menun'ukkan adanya infeksi kronik Toxoplasma .
2.+.2 Peme!i,saan &T S/an
9
Pemeriksaan t7S+an dilakukan karena lebih bisa menampilkan perbedaan 'aringan 'aringan seperti tulang0 otak0 atau pembuluh darah. #an dilakukan karena bisa memberikan informasi dengan +epat dan biaya relatif sesuai dengan keluhan J penyakit.
#engan T7s+an tampak lesi tunggal atau multiple ring7 en+han+ing lesion yang dikelilingi edema otak denga predileksi pada ganglia basal dan +orti+o7 medullary 'un+tion. Lesi dapat 'uga ter'adi pada +erebelum dan thalamus. Lesi pada ganglia basal dapat mengganggu pergerakan seperti hemikorea0 hemiballism0 parkinson atau tremor.
2.+.% Peme!i,saan )agneti/ 0esonan/e Imaging )0I
#alam praktek klinik0 C$ digunakan untuk membedakan berbagai 'aringan patologis (misalnya tumor0 pembengkakan) dari 'aringan tubuh yang normal. Perbedaan dapat dilihat dengan sangat 'elas dan kontras.
Pemeriksaan C$ dapat dilakukan pada berbagai organ dan sistem tubuh. Sebuah 'aringan tubuh yang rusak akan menimbulkan pembengkakan (edema). Adanya pembengkakan ini akan memberikan
Di i-ang sa!af ; dapat digunaan untuk membantu mendiagnosa ; stroke0 tumor otak0
kelainan mielinisasi otak0 gangguan aliran +airan otakJhidro+ephalus0 beberapa bentuk infeksi otak0 gangguan pembuluh darah otak0 dsb.
10
Pada Toxoplasma Serebral C$ mampu pula membedakan dengan sangat 'elas apakah terdapat suatu lesi pembengkakan akibat tumor atau infeksi di otak dengan sangat 'elas. C$ memberikan gambatan yang sangat 'elas pada keadaan ini yang terkadang 'uga menun'ukkan adanya perdarahan. #alam kasus dengan gambaran lesi yang khas.
Pada gambar
8.8
Pen+itraan resonansi
magnetik
otak
menun'ukkan ringenhan+ing lesi dengan edema sekitarnya di lobus temporoparietal bilateral.
!ambar 8.8
11
12
2.+.( Peme!i,saan Polymerase Chain Reaction P&0
#igunakan
untuk
mendeteksi
#"A Toxoplasmosis
gondii. Polymerase
Chain
Reaction (PC) untuk Toxoplasmosis gondii dapat 'uga positif pada +airan bronkoal/eolar dan +airan /itreus atau aKuos humor dari penderita toksoplasmosis yang terinfeksi %$&. Adanya PC yang positif pada 'aringan otak tidak berarti terdapat infeksi aktif karena tissue cyst dapat bertahan lama berada di otak setelah infeksi akut.
13
2.* Penatala,sanaan
*0?00=
3agi penderita Toxoplasmosis erebral dalam kasus dengan gambaran lesi yang khas0 terapi dengan pyrimethamin =57*55 mg J hari dan sulfadia2in g J hari harus dimulai segera. #alam kasus alergi sulfa0 pasien dapat memakai klindamisin :55 mg K.id sebagai terapi alternatif.
14
@ika pada neuroimaging menun'ukkan lesi toxoplasma dengan dirtandai dengan efek massa dan edema perifo+al. #alam kasus ini0 dalam H hari pertama deksametason mg Kid harus diberikan sebagai terapi tambahan. @ika dalam perkembangan lebih lan'ut ter'adi edema0 maka perlu tambahan terapi osmodiuretik. Pada sekitar 65I pasien0 perbaikan radiologis dapat dilihat pada sekitar * minggu yang mana hal ini akan mendukung diagnosis. @ika lesi menetap atau makin progresif0 diagnosis harus dipertimbangkan kembali dan terapi ha rus die/aluasi Penderita imunokompromais (A$#S keganasan) yang ter'angkit toksoplasmosis akut harus diberi pengobatan sebgai berikut. ; Te!a"i Aal 4 diberikan selama : minggu
*. Pirimetamin 855 mg loading dose dilan'utkan =57H= mg setiap : 'am diberikan bersama sulfadia2ine *555 (N:5kg)7*=55 8. Alternatif ; 7 Pirimetamin asam folinatklindamisisn :55 mg $& atau peroral tiap : 'am. 7 Trimotoprim sulfametoksa2ol (trimetropim = mgJkg33 dan sulfametoksa2ol 8= mgJkg33) i/ atau peroral tiap *8 'am. 7 Pirimetamin asam folinat salah satu obat ini ; Q #apson *55 mg peroral setiap : 'am Q ,laritromisin =55 mg peroral tiap *8 'am. Q A2itromisin 4557*855 mg peroral tiap : 'am Q Ato/aKuon *=55 mg peroral tiap *8 'am diberikan bersama makan atau suplemen nutrisi 7 Ato/aKuon sulfadia2ine 7 Ato/aKuon sa'a bila intoleransiterhadap pirimetamin dan sulfadia2ine. Pemberian steroid 'ika ada edema
15
Te!a"i Pemeli5a!aan 4 (supresif0 profilaksis sekunder) ; diberikan seumur hidup0 'ika
rekonstitusi imun tidak ter'adi. *. Pirimetamin 8=7=5 mg peroral tiap : 'am asam folinat *578= mgJoral tiap : 'am sulfadia2ine =557*555 mgJoral tiap : 'am 8. Aternatif ; 7 ,lindamisin ?557=5 mg tiap :76 'am pirimetamin asam folinatJoral 7 Ato/aKuone H=5 mg tiap :7*8 'am R 8= mg tiap : 'am asam folinat *5 mg tiap : 'am (peroral) ?. Terapi supresif dapat dipertimbangkan untuk dihentikan 'ika ; terapi diberikan sedikitnya selama : minggu ; 7 Pasien tidak mempunyai ge'ala dan tanda klinis ensefalitis toksoplasmik 7 # dipertahankan 855 selJmm? selama M : bulan pada terapi anti retro/iral 7 Profilaksis sekunder dimulai kembali 'ika # menurun sampai N855
P!ofila,sis P!ime!
*. Profilaksis primer terhadap ensefalis toksoplasmik diberikan pada pasien yang seropositif terhadapToxoplasma dan mempunyai # N*55? 7 TP7SX * tablet forte peroral tiap : 'am 7 #apson =5 mg tiap : 'am pirimetamin =5 mg kali seminggu (peroral) 7 #apson 855 mg pirimetamin H= mg asam folinat kali seminggu (peroral)
16
7 Ato/aKuon *=55 mg tiap : 'am R pirietamin 8= mg tiap : 'am asam folinat *5 mg tiap : 'am (peroral)
8. Profilaksis prier dihentikan 'ika pasien respons terhadap terapi antiretro/iral dengan peningkatan hitung # 855 selJmm? selama sedikitnya ? bulan. Profilaksis diberikan kembali 'ika # menurun sampai N*557855
BAB III KESI)PULAN Toksoplasmosis merupakan infeksi oportunistik yang serius. @ika belum terinfeksi toksoplasma0 maka dapat menghindari risiko terpa'an infeksi dengan tidak memakan
17
daging atau ikan mentah0 dan ambil ke
BAB I6 DA7TA0 PUSTAKA *. http://www.scribd.com/doc/52601306/cerebral-toxoplasmosis . 8. http://!ci"#ita.com/pe"$ait-!ci"#/sil!s-hid!p-toxoplasma-#o"di
sil!s hid!p toxoplasma di!"d!h ta"##al %21-06-2015&. ?. 'ei"er( )oward l. *. +!! sa! ,e!rolo#i: * da" s$stem sara( aarta: .2001. . )arto"o.s!wo"o(wita . %1995&( b!! sa! "e!rolo#i.aarta: . =. o"to$a ( oxoplasmosis( ": oldma" ( chaer l( eds.ecil edici"e. 24th ed.holadelphia(: a!"ders lseeir; 2011:chap 357. 18
:. http://www.t!r"erwhite.com/toxoplasmosis.pd H. http;JJ<<<.hi/book.+omJtagJsymptoms7of7+erebral7toxoplasmosisJ. erebral Toxoplasmosis 8. http;JJ<<<.radiopedia.orgJarti+lesJ+erebral7toxoplasmosis78
19
