BAB I PENDAHULUAN
Karsinoma laring merupakan keganasan yang sering terjadi pada saluran nafas dan masih merupakan merupakan masalah masalah karena penanggulannnya penanggulannnya mencakup berbagai segi. Angka kejadian karsinoma karsinoma laring laring di RS Cipto Mangunkusuma Mangunkusuma Jakarta menduduki urutan ketiga setelah karsinoma nasofaring dan karsinomahidung dan sinus paranasal (ermani (ermani dkk! "#$"%.&umor "#$"%.&umor ini paling sering sering terjadi terjadi pada usia setelah '# tahun dan lebih sering mengenai lakilaki dibanding perempuan! dengan perbandingan ) * $ (Kumar dkk! "##)%. +tiologi pasti sampai saat ini belum diketahui! namun didapatkan beberapa hal yang berhubungan erat dengan terjadinya keganasan laring yaitu * rokok! alkohol! sina sinarr radi radioa oakt ktif if!! polu polusi si udar udaraa radi radias asii lehe leherr dan dan asbe asbest stos osis is (erm erman anii dkk! dkk! "#$"%.Mening "#$"%.Meningkatnya katnya insiden karsinoma karsinoma laring laring sangat berkaitan dengan merokok dimana seorang perokok memiliki risiko , kali lipat untuk menderita tumor kepala dan leher dibandingkan dengan bukan perokok dan lebih banyak terjadi pada laki laki. -amun! akhirakhir ini jumlah penderita perempuan semakin semakin meningkat karena adanya kecenderungan makin banyaknya anita yang merokok (American cancer society! "#$$%. /asien karsinoma laringbiasanya datang dalam stadium lanjut sehingga hasil pengobatan yang diberikan kurang memuaskan! oleh karena itu perlu diagnosis dini untuk penanggulanga penanggulangannya.Sec nnya.Secara ara umum penatalaksanaan penatalaksanaan karsinomala karsinomalaring ring meliputi meliputi pembedahan! radiasi! sitostatika ataupun terapi kombinasi! tergantungstadium penyakit
dan
keadaan
umum
penderita.
&ujuan
utamapenatalaksanaan
karsin karsinoma omalar laring ing adalah adalah mengelu mengeluark arkan an bagian bagian laring laring yang yang terkena terkena tumor tumor dengan dengan memperhatika memperhatikan n fungsi fungsi respirasi respirasi!! fonasi serta fungsi sfingter sfingter laring laring (ermani (ermani dkk! "#$"%.
1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Lari Laring ng 2.1.1 Anatomi Laring
0aring 0aring merupak merupakan an bagian bagian yang yang terbaa terbaah h dari dari salura saluran n napas napas bagian bagian atas atas bentuknya menyerupai limas segitiga terpancung! dengan bagian atas lebih besar daripada daripada bagian baah. 0aring 0aring terletak terletak setinggi 1ertebra ser1icalis ser1icalis 23 4 32! dimana pada anakanak dan anita letaknya relatif lebih tinggi (ermani dkk! "#$"%. 5ata 5atas sba bata tass lari laring ng yait yaitu u sebe sebela lah h krani kranial al terd terdapa apatt aditu adituss lari laringe ngeus us yang yang berhubungan dengan hipofaring! di sebelah kaudal dibentuk oleh sisi inferior kartilago krikoid dan berhubungan dengan trakea! di sebelah lateral ditutupi oleh otot otot otot sterno sternoklei kleidom domast astoid oideus eus!! infrahy infrahyoid oid dan lobus lobus kelenja kelenjarr tiroi tiroid. d. Sedangk Sedangkan an di sebela sebelah h poster posterior ior dipisa dipisahkan hkan dari dari 1erteb 1ertebra ra ser1ik ser1ikali aliss oleh oleh ototo otototot tot pre1er pre1erteb tebral ral!! dinding dan ca1um laringofaring serta disebelah anterior ditutupi oleh fascia! jaringan lema lemak! k! dan dan kulit kulit.. Secara Secara keselu keseluruh ruhan an laring laring dibent dibentuk uk oleh oleh sejuml sejumlah ah kartil kartilago ago!! ligamentum dan otototot (Robert dkk! "##6%. a. &ulang dan kartilago 0aring dibentuk oleh sebuah tulang di bagian atas dan beberapa tulang raan yang saling berhubungan satu sama lain dan diikat oleh otot intrinsik intrinsik dan ekstrinsik ekstrinsik serta dilapisi oleh mukosa. &ulang dan tulang raan laring yaitu * $. 7s hyoid 7s hyoid terletak paling atas! berbentuk huruf 89:! mudah diraba pada leher bagian depan. /ada kedua sisi tulang ini terdapat prosesus longus dibagian belakang dan prosesus bre1is bagian depan. /ermukaan bagian atas tulang ini dihubungkan dengan lidah! mandibula dan tengkorak oleh tendo dan otototot (5oeis! "#$"%.
2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Lari Laring ng 2.1.1 Anatomi Laring
0aring 0aring merupak merupakan an bagian bagian yang yang terbaa terbaah h dari dari salura saluran n napas napas bagian bagian atas atas bentuknya menyerupai limas segitiga terpancung! dengan bagian atas lebih besar daripada daripada bagian baah. 0aring 0aring terletak terletak setinggi 1ertebra ser1icalis ser1icalis 23 4 32! dimana pada anakanak dan anita letaknya relatif lebih tinggi (ermani dkk! "#$"%. 5ata 5atas sba bata tass lari laring ng yait yaitu u sebe sebela lah h krani kranial al terd terdapa apatt aditu adituss lari laringe ngeus us yang yang berhubungan dengan hipofaring! di sebelah kaudal dibentuk oleh sisi inferior kartilago krikoid dan berhubungan dengan trakea! di sebelah lateral ditutupi oleh otot otot otot sterno sternoklei kleidom domast astoid oideus eus!! infrahy infrahyoid oid dan lobus lobus kelenja kelenjarr tiroi tiroid. d. Sedangk Sedangkan an di sebela sebelah h poster posterior ior dipisa dipisahkan hkan dari dari 1erteb 1ertebra ra ser1ik ser1ikali aliss oleh oleh ototo otototot tot pre1er pre1erteb tebral ral!! dinding dan ca1um laringofaring serta disebelah anterior ditutupi oleh fascia! jaringan lema lemak! k! dan dan kulit kulit.. Secara Secara keselu keseluruh ruhan an laring laring dibent dibentuk uk oleh oleh sejuml sejumlah ah kartil kartilago ago!! ligamentum dan otototot (Robert dkk! "##6%. a. &ulang dan kartilago 0aring dibentuk oleh sebuah tulang di bagian atas dan beberapa tulang raan yang saling berhubungan satu sama lain dan diikat oleh otot intrinsik intrinsik dan ekstrinsik ekstrinsik serta dilapisi oleh mukosa. &ulang dan tulang raan laring yaitu * $. 7s hyoid 7s hyoid terletak paling atas! berbentuk huruf 89:! mudah diraba pada leher bagian depan. /ada kedua sisi tulang ini terdapat prosesus longus dibagian belakang dan prosesus bre1is bagian depan. /ermukaan bagian atas tulang ini dihubungkan dengan lidah! mandibula dan tengkorak oleh tendo dan otototot (5oeis! "#$"%.
2
". Kartilago epiglottis 5entuk 5entuk kartil kartilago ago epiglot epiglotis is sepert sepertii bet pingpon pingpong g dan membent membentuk uk dindin dinding g ante anteri rior or adit aditus us lari laringe ngeus us.. &angkai ngkainy nyaa dise disebut but petio petiolu luss dan dan dihu dihubun bungka gkan n oleh oleh ligamentum tiroepiglotika ke kartilago tiroidea di sebelah atas pita suara. Sedangkan bagian atas menjulur di belakang korpus hyoid ke dalam lumen faring sehingga membatasi basis lidah dan laring (Robert dkk! " ##6%. 6. Kartilago tiroid Kartilago tiroid merupakan tulang raan laring yang terbesar! terdiri dari dua lamina lamina yang yang bersat bersatu u di bagian bagian depan depan dan mengem mengemban bang g ke arah arah belaka belakang. ng. /ada kartilago tiroid terdapat penonjolan yang disebut Adam’ disebut Adam’ss apple! apple! penonjolan ini dapat diraba pada garis tengah leher (Robert dkk! "##6%. '. Kartilago krikoid Kartilago krikoid terletak di belakang kartilago tiroid dan merupakan tulang raan raan pali paling ng baa baah h dari dari lari laring ng.. ;i seti setiap ap sisi sisi tula tulang ng raa raan n krik krikoi oid d mele melekat kat ligamentum krikoaritenoid! otot krikoaritenoid lateral dan di bagian belakang melekat otot krikoarite krikoaritenoid noid posterior posterior.. Kartilago Kartilago krikoidea krikoidea pada deasa terletak setinggi setinggi 1ertebra ser1ikalis 32 4 322 dan pada anakanak setinggi 1ertebra ser1ikalis 222 4 23 (Robert dkk! "##6%. <. Kartilago aritenoid &erdapat " buah kartilago ariteoid yang terletak dekat permukaan belakang laring dan membentuk sendi dengan kartilago krikoid yaitu artikulasi krikoaritenoid (Robert dkk! "##6%.
3
,. Kartilago kornikulata Kartilago kornikulata merupakan kartilago fibroelastis yang terletak di atas aritenoid serta di dalam plika ariepiglotika (Robert dkk! "##6%. ). Kartilago kuneiformis Kartilago kuneiformis terletak di dalam lipatan ariepiglotik (Robert dkk! "##6%. =. Kartilago tritisea Kartilago tritisea terletak di dalam ligamentum hiotiroid lateral (Robert dkk! "##6%. ?ambar $. Struktur laring (Robert dkk! "##6%
b. 0igamentum dan membrana 0igamentum ekstrinsik yaitu * membran tirohioid! ligamentum tirohioid! ligamentum tiroepiglotis! ligamentum hioepiglotis! dan ligamentum krikotrakeal. 0igamentum intrinsik yaitu * membran >uadrangularis! ligamentum 1estibular! konus elastikus! ligamentum krikotiroid media! dan ligamentum 1okalis (Robert dkk! "##6%.
4
?ambar ". 0igamentum intrinsik dan ligamentum ekstrinsik laring (Robert dkk! "##6%
c. 7tototot 7tototot laring terbagi menjadi otot ekstrinsik dan otot intrinsik. 7tototot ekstrinsik yaitu * otot suprahioid dan infrahioid. 7tototot suprahioid terdiri dari * m. stilohioideus! m. milohioideus! m. geniohioideus! m. digastrikus! m. genioglosus! dan m.
hioglosus.
7tototot
infrahioid
terdiri
dari
*
m.
omohioideus!
sternokleidomastoideus! dan m. tirohioideus
?ambar 6. 7tototot ekstrinsik laring (Robert dkk! "##6%
". 7tototot intrinsik
5
m.
7tototot ini menghubungkan kartilago satu dengan yang lainnya dan berfungsi menggerakkan struktur yang ada di dalam laring terutama untuk membentuk suara dan bernafas. 7tototot pada kelompok ini berpasangan kecuali m. interaritenoideus yang serabutnya berjalan trans1ersal dan oblik. @ungsi otot ini dalam proses pembentukkan suara! proses menelan dan bernafas. 5ila m. interaritenoideus berkontraksi! maka otot ini akan bersatu di garis tengah sehingga menyebabkan aduksi pita suara. ang termasuk dalam kelompok otot intrinsik! yaitu mm. interaritenoideus trans1ersal dan oblik ! m. krikotiroideus! dan m. krikotiroideus lateral (Robert dkk! "##6%. ". 7tototot abduktor M.
krikoaritenoideus
posterior
(m.
posticus%
yang
berfungsi
untuk
menggerakan pita suara ke lateral (Robert dkk! "##6%.. 6. 7tototot tensor &erdiri dari tensor internus dan tensor eksternus. &ensor internus * m. tiroaritenoideus dan m. 1okalis. &ensor eksternus * m. krikotiroideus. 7tototot ini mempunyai fungsi untuk menegangkan pita suara. /ada orang tua! m. tensor internus kehilangan sebagian tonusnya
sehingga pita suara
melengkung ke lateral
mengakibatkan suara menjadi lemah dan serak (Robert dkk! "##6%..
?ambar '. 7tototot instrinsik laring (Robert dkk! "##6%
d. /ersarafan
6
0aring dipersarafi oleh cabang n. 1agus yaitu n. laringeus superior dan n. laringeus inferior kiri dan kanan. -er1us laringeus superior meninggalkan n. 1agus tepat di baah ganglion nodosum! melengkung ke depan dan medial di baah a. karotis interna dan eksterna yang kemudian akan bercabang menjadi* ramus internus dan ramus eksternus yang bersifat motoris! mempersarafi m. krikotiroid dan m. konstriktor inferior. -er1us laringeus inferior merupakan lanjutan dari n. laringeus rekuren! ner1us ini berjalan dalam lekukan diantara trakea dan esofagus! mencapai laring tepat di belakang artikulasio krikotiroidea (Robert dkk! " ##6%. -er1us ini merupakan cabang n. 1agus setinggi bagian proksimal a. subkla1ia dan berjalan membelok ke atas sepanjang lekukan antara trakea dan esofagus! selanjutnya akan mencapai laring tepat di belakang artikulasio krikotiroidea dan memberikan persarafan sensoris pada daerah sub glotis dan bagian atas trakea dan motoris pada semua otot laring! kecuali m. krikotiroid (Robert dkk! "##6%.
?ambar <. /ersarafan laring (Robert dkk! "##6%
e. 3askularisasi
7
0aring mendapat perdarahan dari cabang a. tiroidea superior dan inferior yaitu a. laringeus superior dan inferior. Arteri laringeus superior berjalan bersama ramus interna n. laringeus superior menembus membrana tirohioid menuju ke baah diantara dinding lateral dan dasar sinus pyriformis. Arteri laringeus inferior berjalan bersama n. laringeus inferior masuk ke dalam laring melalui area Killian Jamieson yaitu celah yang berada di baah m. konstriktor faringeus inferior! di dalam laring beranastomose dengan a. laringeus superior dan memperdarahi otototot dan mukosa laring (Robert dkk! "##6%.
?ambar ,. 3askularisasi laring (arry dkk! $B=)%
f. Sistem 0imfatik 0aring mempunyai 6 (tiga% sistem penyaluran limfe! yaitu * daerah bagian atas pita suara! daerah bagian baah pita suara dan bagian anterior laring. ;aerah bagian atas pita suara sejati! pembuluh limfe berkumpul membentuk saluran yang menembus membrana tiroidea menuju kelenjar limfe ser1ikal superior profunda. 0imfe ini juga menuju ke superior jugular node dan middle jugular node. ;aerah bagian baah
8
pita suara sejati bergabung dengan sistem limfe trakea! middle jugular node! dan inferior jugular node. 5agian anterior laring berhubungan dengan kedua sistem tersebut dan sistem limfe esofagus. Sistem limfe ini penting sehubungan dengan metastase karsinoma laring dan menentukan terapinya (Robert dkk ! "##6%.
?ambar ). Aliran 0imfatik 0aring
2.2 Karsinoma Laring 2.2.1
Definisi
&umor ganas (neoplasma% secara harfiah berarti pertumbuhan baru. ;engan kata lain! neoplasma merupakan massa abnormal jaringan yang pertumbuhannya berlebihan dan tidak terkoordinasikan dengan pertumbuhan jaringan normal meskipun rangsangan yang memicu perubahan tersebut telah berhenti. 5erbagai neoplasma nonneoplastik! jinak! dan ganas yang berasal dari epitel skuamosa dan masekim dapat timbul pada laring!tetapi hanya nodus pita suara! papiloma! dan karsinoma sel skuamosa yang sering ditemukan (Kumar dkk! "##)%.
9
2.2.2
Epidemioogi
&umor ganas laring merupakan $" dari seluruh kejadian tumor ganas di seluruh dunia. /ada tahun "#$$ diperkirakan $".)'# kasus baru tumor ganas laring di Amerika Serikat dan diperkirakan 6<,# orang meninggal (3asan -R! "##=%. Kasus tumor ganas laring di RS. M. ;jamil /adang periode Januari "#$$;esember "#$" tercatat $6 kasus baru dan ditatalaksana dengan laringektomi total sebanyak , kasus. Kejadian tumor ganas laring berhubungan dengan kebiasaan merokok dan konsumsi alkohol. /ada indi1idu yang mengkonsumsi keduanya! faktor resikonya menjadi sinergi dan kemungkinan terjadi kanker lebih tinggi (2>bal -! "#$$%. Karsinoma sel skuamosa merupakan jenis tumor ganas laring primer yang paling sering ditemukan! yaitu lebih dari B< kasus. Sisanya tumor yang berasal dari kelenjar ludah minor! neuroepithelial! tumor jaringan lunak dan jarang timbul dari tulang kartilaginosa laring (Shah J dkk! "#$"%. Karsinoma sel skuamosa laring merupakan hasil dari interaksi banyak faktor etiologi seperti konsumsi tembakau dan atau alkohol yang lama! bahan karsinogen lingkungan! status sosial ekonomi! pekerjaan yang berbahaya! faktor makanan dan kerentanan genetik (Shehan dkk! "##B%. 2.2.!
Etioogi
/enyebab pasti sampai saat ini belum diketahui. ;ikatakan oleh para ahli baha perokok dan peminum alkohol merupakan kelompok orangorang dengan resiko tinggi terhadap karsinoma laring. /enelitian epidemiologik menggambarkan beberapa hal yang diduga menyebabkan terjadinya karsinoma laring yang kuat ialah rokok! alkohol dan terpajan oleh sinar radioaktif (ermani dkk! "#$"%. 3irus yang juga dikaitkan dengan kejadian karsinoma laring yaitu /3 (Human Papilloma Virus) dan Eibstein Barr Virus(Robert dkk! "#$"%.
10
2.2."
Patofisioogi
&umor ganas atau neoplasma ganas ditandai dengan differensiasi yang beragam dari sel parenkim! dari yang berdiferensiasi baik (well differentiated % sampai yang sama sekali tidak berdiferensiasi. -eoplasma ganas yang terdiri atas sel tidak berdiferensiasi disebut anaplastik. /ada aalnya kerusakan genetik nonletal merupakan hal sentral dalam karsinogenesis. Kerusakan genetik ini mungkin dapat dipengaruhi oleh lingkungan seperti Dat kimia! radiasi! 1irus atau diariskan dalam sel germinati1um. &erdapat suatu hipotesis genetik pada kanker baha massa tumor terjadi akibat adanya ekspansi klonal satu sel progenitor yang telah mengalami kerusakan genetik. Sasaran utama kerusakan genetik tersebut adalah tiga kelas gen regulatorik yang normal yaitu protoonkogen yang mendorong pertumbuhan! gen penekan kanker (tumor supresor gen% yang menghambat pertumbuhan (antionkogen%! dan gen yang mengatur kematian sel yang terencana ( programmed cell death%! atau apoptosis (Kumar dkk "##)%. Selain gengen tersebut terdapat juga gen yang mengatur perbaikan ;-A yang rusak! berkaitan dengan karsinogenesis. ?en yang memperbaiki ;-A mempengaruhi proliferasi atau kelangsungan hidup sel secara tidak langsung dengan mempengaruhi kemampuan organisme memperbaiki kerusakan nonletal di gen lain! termasuk protoonkogen! gen penekan tumor dan gen yang mengendalikan apoptosis. Kerusakan pada gen yang memperbaiki ;-A dapat memudahkan terjadinya mutasi luas digenom dan transformasi neoplastik (Kumar dkk "##)%. Karsinogenesis memiliki beberapa proses baik pada tingkat fenotipe maupun genotipe. Suatu neoplasma ganas memiliki beberapa sifat fenotipik! misalnya pertumbuhan berlebihan! sifat in1asif lokal dan kemampuan metastasis jauh. Sifat ini diperoleh secara bertahap yang disebut sebagai tumor progression. /ada tingkat molekular! progresi ini terjadi akibat akumulasi kelainan genetik yang pada sebagian kasus dipermudah oleh adanya gangguan pada perbaikan ;-A. /erubahan genetik tersebut melibatkan terjadinya angiogenesis! in1asi dan metastasis. Sel kanker juga
11
akan meleatkan proses penuaan normal yang membatasi pembelahan sel. &iap gen kanker memiliki fungsi spesifik! yang disregulasinya ikut berperan dalam asal muasal atau
perkembangan
keganasan.
?en
yang
terkait
dengan
kanker
perlu
dipertimbangkan dalam konteks enam perubahan mendasar dalam fisiologi sel yang menentukan fenotipe ganas! diantaranya(Kumar dkk "##)%* a. !elf"sufficienc# (menghasilkan sendiri% sinyal pertumbuhan. ?en yang meningkatkan pertumbuhan otonom pada sel kanker adalah onkogen. ?en ini berasal dari mutasi protoonkogen dan ditandai dengan kemampuan mendorong pertumbuhan sel alaupun tidak terdapat sinyal pendorong pertumbuhan yang normal. /roduk gen ini disebut onkoprotein. /ada keadaan fisiologik! proliferasi sel aalnya terjadi karena terikatnya suatu faktor pertumbuhan ke reseptor spesifiknya di membran sel. Akti1asi reseptor pertumbuhan secara transien dan terbatas! yang kemudian mengaktifkan beberapa protein transduksi sinyal di lembar dalam plasma. &ransmisi sinyal ditransduksi melintasi sitosol menuju inti sel melalui perantara kedua. 2nduksi dan akti1asi faktor regulatorik inti sel yang memicu transkrip ;-A. Selanjutnya sel masuk kedalam dan mengikuti siklus sel yang akkhirnya menyebabkan sel membelah. ;engan latar belakang ini! kita dapat mengidentifikasi berbagai strategi yang digunakan sel kanker untuk memperoleh self" sufficienc# dalam sinyal pertumbuhan (Kumar dkk! "##)%. b. 2nsensiti1itas &erhadap Sinyal yang Menghambat /ertumbuhan. Salah satu gen yang paling sering mengalami mutasi adalah gen penekan tumor $P%& (dahulu p%&%. $P%& ini dapat menimbulkan efek antiproliferatif! tetapi yang tidak kalah penting gen ini juga dapat mengendalikan apoptosis. Secara mendasar! $P%& dapat dipandang sebagai suatu monitor sentral untuk stres! mengarahkan sel untuk memberikan tanggapan yang sesuai! baik berupa penghentian siklus sel maupun apoptosis (Kumar dkk "##)%. 5erbagai stres yang dapat memicu jalur respon $P%&! termasuk anoksia! ekspresi onkogen yang tidak sesuai (misalnya '( % dan kerusakan pada integritas ;-A. ;engan mengendalikan respon kerusakan ;-A! $P%& berperan penting dalam 12
mempertahankan integritas genom. Apabila terjadi
kerusakan $P%& secara
homoDigot! maka kerusakan ;-A tidak dapat diperbaiki dan mutasi akan terfiksasi disel yang membelah sehingga sel akan masuk jalan satusatunya menuju transformasi keganasan (Kumar dkk! "##)%. c. Menghindar dari Apoptosis /ertumbuhan dan kelangsungan hidup suatu sel dipengaruhi oleh gen yang mendorong dan menghambat apoptosis. Rangkaian kejadian yang menyebabkan apoptosis yaitu melalui reseptor kematian C;B< dan kerusakan ;-A. Saat berikatan dengan ligannya! C;B<0! C;B< mengalami trimerisasi! dan domain kematian sitoplasmanya menarik protein adaptor intrasel @A;;. /rotein ini merekrut prokaspase ( pro*aspase% = untuk membentuk kompleks sinyal penginduksi kematian. Kaspase = mengaktifkan kaspase di hilir sepersi kaspase 6! suatu kaspase eksekutor tipikan yang memecah ;-A dan substrat lain yang menyebabkan kematian. Jalur lain dipicu oleh kerusakan ;-A akibat paparan radiasi! bahan kimia dan stres . Mitokondria berperan penting dijalur ini dengan membebaskan sitokrom c. /embebasan sitokrom c ini diperkirakan merupakan kejadian kunci dalam apoptosis! dan hal ini dikendalikan oleh gen famili 5C0". ;engan kata lain baha peran 5C0" dapat melindungi sel tumor dari apoptosis (Kumar dkk! "##)%. d. Kemampuan Replikasi &anpa 5atas Secara normal! sel manusia memiliki kapasitas replikasi ,# sampai )# kali dan setelah itu sel akan kehilangan kemampuan membelah diri dan masuk masa nonreplikatif. al ini terjadi karena pemendekan progresif telomer di ujung kromosom. -amun pada sel tumor akan menciptakan cara untuk menghindar dari proses penuaan yaitu dengan mengaktifkan enDim telomerase sehingga telomer tetap panjang. al inilah yang menyebabkan replikasi sel tanpa batas (Kumar dkk! "##)%. e. &erjadinya Angiogenesis 5erkelanjutan Angiogenesis merupakan aspek biologik yang sangat penting pada keganasan. Angiogenesis tidak hanya untuk kelangsungan pertumbuhan tumor! tetapi juga untuk bermetastasis.@aktor angiogenetik terkait tumor (tumor associated angiogenic factor % 13
mungkin dihasilkan oleh sel tumor atau mungkin berasal dari sel radang (misal! makrofag%. &erdapat dua faktor angiogenik terkait tumor yang palling penting yaitu +ascular endothelial growth factor (3+?@! faktor pertumbuhan endotel 1askular% dan basic fibroblast growth factor, /aradigma menyatakan baha pertumbuhan tumor dikendalikan oleh keseimbangan antara faktor angiogenik dengan faktor yang menghambat angiogenesis (antiangiogenesis%. @aktor antiangiogenesis tersebut diantaranya trombospondin$ yang diinduksi oleh adanya gen $P%& wild"t#pe! angiostatin! endostatin dan
1askulostatin. Mutasi gen $P%&
wild"t#pe
ini
menyebabkan penurunan kadar trombospondin$ sehingga keseimbangan condong ke faktor angiogenik (Kumar dkk! "##)%. g. Kemampuan Melakukan 2n1asi dan Metastasis. /ada aalnya in1asi terjadi karena peregangan dari sel tumor. /eregangan ini dapat terjadi oleh karena mutasi inakti1asi gen +kaderin. Secara fisiologis gen + kaderin bekerja sebagai lem antarsel agarsel tetap menyatu. /roses selanjutnya adalah degradasi lokal membran basal dan jaringan interstitium. 2n1asi ini mendorong sel tumor berjalan menembus membmembran basal yang telah rusak dan matriks yang telah lisis (Kumar dkk! "##)%. 2.2.#
Kasifi$asi
5erdasarkan 9nion 2nternational Centre le Cancer (92CC% $B== dan American Joint Committee on Cancer (AJCC%! menetapkan klasifikasi tumor terbagi 6! yaitu * supraglotis (6#6<%! glotis (,#,<%! dan subglotis ($%. ang termasuk supraglotis adalah permukaan posterior epiglotis yang terletak di sekitar os hioid! lipatan ariepiglotik! aritenoid! epiglotis yang terletak di baah os hioid! pita suara palsu! 1entrikel. ang termasuk glottis adalah pita suara asli! komisura anterior dan komisura posterior.ang termasuk subglotis adalah dinding subglotis (ermani dkk! "#$"%./ada tahun "#$#! AJCC mere1isi penentuan dan penegakan stadium sistem &-M tumor laring. /enentuan stadium tumor laring dengan sistem &-M dapat dilihat pada tabel $! sedangkan untuk penegakan stadium tersebut dapat dilihat pada tabel ".
14
Ta%e 1. Penent&an Stadi&m T&mor Laring dengan TN' %erdasar$an AJ(( 2)1)
T&mor Primer *T+ &E &# &is Supraglottis &$
&"
&6
•
&umor primer tidak dapat dinilai &idak terbukti adanya tumor Karsinoma insitu
•
&umor terbatas pada satu sisi supraglotis dengan gerakan pita
•
suara masih baik &umor sudah mengin1asi mukosa lebih dari satu sisi supraglotis
•
atau glotis atau di luar regio supraglotis seperti mukosa dari dasar lidah! 1alekula! dinding medial dari sinus piriformis tanpa fiksasi dari laring &umor terbatas pada laring dengan pita suara sudah terfiksir
• •
•
&'a
•
&'b ?lottis &$ &$a &$b &" &6
&'a
danFatau in1asi ke daerah postcricoid! rongga preepligotis! rongga paraglotis! danFatau korteks dalam dari kartilago tiroid /enyakit lokal lanjutan tingkat sedang &umor sudah meluas hingga ke kartilago tiroid danFatau meluas ke jaringan di atas laring seperti trakea! jaringan lunak leher yang meliputi otot ekstrinsik dalam lidah! otototot infrahyoid! tiroid! atau esofagus /enyakit lokal sangat lanjut &umor meluas hingga ke rongga pre1ertebral! membungkus arteri karotis! atau mengin1asi struktur mediastinum
•
&umor terbatas di pita suara (dapat melibatkan komisura anterior
•
atau posterior% dengan pergerakan yang normal &umor terbatas pada satu pita suara &umor mengenai kedua pita suara &umor meluas ke daerah supraglotis danFatau subglotis! pita
•
suara masih dapat bergerak atau sudah terfiksir &umor terbatas pada laring dengan pita suara terfiksir danFatau
•
meluas ke rongga paraglotis! danFatau korteks dalam dari kartilago tiroid /enyakit lokal lanjutan tingkat sedang &umor sudah meluas hingga ke kartilago tiroid danFatau meluas ke jaringan di atas laring seperti trakea! jaringan lunak leher
15
&'b
•
Subglottis &$ &"
•
&6
•
• •
&'a
•
&'b
yang meliputi otot ekstrinsik dalam lidah! otototot infrahyoid! tiroid! atau esofagus /enyakit lokal sangat lanjut &umor meluas hingga ke rongga pre1ertebral! membungkus arteri karotis! atau mengin1asi struktur mediastinum &umor terbatas pada daerah subglotis &umor meluas ke pita suara! pita suara masih dapat bergerak atau sudah terfiksasi &umor sudah mengenai laring dan pita suara sudah terfiksasi /enyakit lokal lanjutan tingkat sedang &umor sudah meluas hingga ke kartilago tiroid danFatau meluas ke jaringan di atas laring seperti trakea! jaringan lunak leher yang meliputi otot ekstrinsik dalam lidah! otototot infrahyoid! tiroid! atau esofagus /enyakit lokal sangat lanjut &umor meluas hingga ke rongga pre1ertebral! membungkus arteri karotis! atau mengin1asi struktur mediastinum
Keen,ar Limfa -egiona *N+ -E Kelenjar limfa regional tidak dapat dinilai • -# &idak ada penyebaran ke kelenjar limfa regional • -$ &eraba satu kelenjar limfa dengan ukuran terbesar diameter G 6 • •
cm &eraba satu kelenjar limfa ipsilateral H6 , cm! atau teraba lebih
•
dari satu kelenjar limfa ipsilateral dengan ukuran terbesar tidak lebih dari , cm! atau teraba kelenjar limfa bilateral atau kontralateral dengan ukuran terbesar tidak lebih dari , cm. &eraba satu kelenjar limfa regional ipsilateral ukuran H6 , cm. &eraba lebih dari satu kelenjar limfa ipsilateral dengan ukuran tidak lebih dari , cm. Metastasis kelenjar limfa bilateral atau kontralateral dengan ukuran terbesar tidak lebih dari , cm. &eraba kelenjar limfa lebih dari , cm
-"
-"a -"b -"c -6 'etastasis Ja& *'+
16
ME M# M$
Metastasis jauh tidak dapat dinilai &idak ada metastasis jauh &erdapat metastasis jauh
Ta%e 2. Stadi&m Kan$er Laring %erdasar$an AJ(( 2)1) *N(NN/ 2)1#+
Stadi&m
# 2 22 222 23 A $3 5 23 C
T&mor Primer *T+ &is &$ &" &6 &$6 &'a &$&'a &'b Any & Any &
Keen,ar Limfa -egiona *N+ -# -# -# -# -$ -#$ -" Any -6 Any -
'etastasis Ja& *'+
M# M# M# M# M# M# M# M# M# M$
2.1.0 'anifestasi Kinis 1. Anamnesis
&anda dan gejala dari karsinoma laring sesuai dengan lokasi lesi kankernya (Jeremy dkk! "#$"%. Keluhan yang sering didapatkan pada anamnesis yaitu keluhan suara parau! sulit menelan! batuk darah! adanya benjolan di leher! nyeri tenggorokan! nyeri telinga! gangguan jalan nafas! dan aspirasi (Adriane dkk! "##=%. Serak merupakan gejala dini dari karsinoma laring yang berlokasi di glotis (ermani dkk! "#$" dan Jeremy dkk! "#$"%. Serak disebabkan karena gangguan fungsi fonasi laring. Kualitas nada sangat dipengaruhi oleh besar celah glotik! besar pita suara! ketajaman tepi pita suara! kecepatan getaran dan ketegangan pita suara. /ada tumor ganas laring! pita suara gagal berfungsi secara baik disebabkan oleh ketidak teraturan pita suara! oklusi atau penyempitan celah glotik! terserangnya otototot 1okalis! sendi dan ligament krikoaritenoid dan kadangkadang menyerang saraf. Adanya tumor di pita suara akan mengganggu gerak maupun getaran kedua pita suara tersebut. Serak menyebabkan kualitas suara menjadi semakin kasar! mengganggu! sumbang dan
17
nadanya lebih rendah dari biasa. Kadangkadang bisa afoni karena nyeri! sumbatan jalan nafas atau paralisis komplit (ermani dkk! "#$"%. ubungan antara serak dengan tumor laring tergantung pada letak tumor. Apabila tumor laring tumbuh pada pita suara asli! serak merupakan gejala dini dan menetap. /ada tumor supraglotis dan subglotis! serak dapat merupakan gejala akhir atau tidak timbul sama sekali. /ada kelompok ini! gejala pertama tidak khas dan subjektif seperti perasaan tidak nyaman! rasa ada yang mengganjal di tenggorok (ermani dkk! "#$" dan Jeremy dkk! "#$"%. Keluhan serak sebagai gejala aal tumor supraglotis dan subglotis berkaitan dengan prognosis yang buruk (Jeremy dkk! "#$"%. Keluhan lain seperti disfagia merupakan ciri khas tumor pangkal lidah! supraglotik! hipofaring dan sinus piriformis. Keluhan ini merupakan keluhan yang paling sering pada tumor ganas postkrikoid. Suara bergumam (hot potato +oice% timbul akibat nyeri dan bila telah terjadi fiksasi lidah (ermani dkk! "#$"%. ;ispnea dan stridor merupakan gejala yang disebabkan sumbatan jalan nafas dan dapat timbul pada tiap tumor laring. ?ejala ini disebabkan oleh gangguan jalan nafas oleh massa tumor! penumpukan kotoran atau secret maupun oleh fiksasi pita suara. /ada tumor supraglotik dan transglotik terdapat kedua gejala tersebut. Sumbatan yang terjadi perlahanlahan dapat dikompensasi. /ada umu mnya! dispnea dan stridor adalah tanda prognosis yang kurang baik (ermani dkk! "#$"%. Keluhan nyeri tenggorok ini dapat ber1ariasi dari rasa goresan sampai rasa nyeri yang tajam. Sedangkan rasa nyeri ketika menelan (odinofagia% menandakan adanya tumor ganas lanjut yang mengenai struktur ekstra laring (ermani dkk! "#$"%. 5atuk merupakan keluhan yang jarang ditemukan pada tumor ganas glotik! Keluhan ini biasanya timbul dengan tertekannya hipofaring disertai sekret yang mengalir ke dalam laring. emoptisis (batuk darah% sering terjadi pada tumor glotik dan tumor supraglotik. Keluhan lainnya yaitu nyeri tekan laring yang merupakan gejala lanjut yang disebabkan oleh komplikasi supurasi tumor yang menyerang kartilago tiroid dan perikondrium (ermani dkk! "#$"%.
18
2. Pemeri$saan isi$
Semua pasien dengan gejalagejala yang berhubungan dengan karsinoma laring harus dilakukan pemeriksaan kepala dan leher yang lengkap. /alpasi leher harus dilakukan untuk memastikan apakah ada bekas operasi sebelumnya seperti operasi tiroid yang juga dapat menyebabkan suara serak! dan juga untuk meraba adanya limfadenopati akibat infeksi atau metastasis dari suatu karsinoma! nyeri tekan atau gejala dan tanda lainnya yang dapat memperkuat kemungkinan karsinoma laring. /emeriksaan dengan laringoskopi fleksibel diperlukan untuk mem1isualisasi keadaan laring dan hipofaring. Contoh hasil pemeriksaan laringoskopi fleksibel dapat dilihat pada gambar = (Jeremy dkk! "#$"%.
am%ar 3. ?ambaran &umor ?lotis sebelah Kanan dengan Menggunakan 0aringoskopi @leksibel
(Jeremy dkk! "#$"%
-amun pemeriksaan ini tidak terdapat pada fasilitas pelayanan kesehatan primer. 7leh karena itu! pada fasilitas kesehatan primer dapat dilakukan pemeriksaan laringoskopi indirek dengan menggunakan cermin laring untuk memberikan petunjuk diagnosis. Jika hasil dari pemeriksaan laringoskopi indirek ini normal tetapi keluhan
19
menetap selama dua minggu maka pasien harus dirujuk. Adapun panduan terhadap keluhankeluhan yang harus dirujuk dapat dilihat pada gambar B (Jeremy dkk! "#$"%.
am%ar 4. /anduan Rujukan /asien Suspek Karsinoma 0aring (Jeremy dkk! "#$"%
2.2.5
Pemeri$saan Pen&n,ang
2.2.5.1 Pemeri$saan La%oratori&m
/emeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah pemeriksaan darah lengkap dan kimia darah. /emeriksaan darah lengkap berfungsi untuk menentukan masalah umum pasien seperti ada tidaknya anemia. /emeriksaan kimia darah berfungsi untuk menentukan adakah keterlibatan organ lain yang terkena. /emeriksaan A0&! S?7&! S?/& untuk mengetahui fungsi hati. @ungsi ginjal dinilai melalui ureum dan kreatinin (ermani dkk! "#$" dan American Cancer Society! "#$'%. ;ilakukan untuk mengetahui fungsi ginjal dan fungsi hati (ermani dkk! "#$" dan American Cancer Society! "#$'%. 2.2.5.2 Pemeri$saan -adioogi
/emeriksaan radiologi secara umum dilakukan pada karsinoma laring stadium lanjut untuk menentukan stadium dan rencana pengobatan. /emeriksaan radiologi kon1ensional jaringan lunak leher berfungsi untuk untuk mem1isualisasikan lumen
20
laring dan trakea tetapi pemeriksaan ini tidak memiliki peran dalam manajemen kanker laring saat ini (Adriane dkk! "##= dan Jeremy dkk! "#$"%.. /enggunaan omputed $omograph# -$) " !can atau 'agnetic .esonance /maging (MR2% berguna dalam mengidentifikasi in1asi ke ruang preepiglotis atau paraglotis! erosi kartilago laring! dan metastase ke nodus limfa ser1ikal. Karsinoma laring ditentukan stadium klinisnya "<'# berdasarkan C&scan dan MR2. MR2 lebih sensitif terhadap jaringan lunak sedangkan C&scan lebih baik untuk melihat defek tulang dan kartilago. /emeriksaan radiologi lainnya adalah Positron Emission $omograph# -PE$) dengan atau tanpa C& yang muncul sebagai modalitas penting dalam penentuan stadium dan pengaasan dari banyak kanker kepala dan leher (Adriane dkk! "##=%. Meskipun /+& memberikan sedikit informasi tentang sejauh mana tumor dalam laring! deteksi metastasis dan tindak lanjut dari pasien yang diraat semakin meningkatkan ketergantungan pada modalitas ini. /+& dengan C& juga menjadi komponen penting dari intensit#"modulated radiation treatment (2MR&%. /encitraan /+& bergantung pada peningkatan akti1itas glikolitik dari selsel neoplastik. Meskipun sangat sensitif! tidak memberikan detail anatomi yang sama seperti pada
C& atau MR2
dan karena itu! ini tidak selalu digunakan untuk
menentukan lokalisasi yang tepat dari patologi atau penentuan struktur yang terlibat dalam laring. ?abungan /+& dan scanner C& dapat membantu menghindari keterbatasan ini. @luoro"deoksi;glukosa (@;?% /+& telah digunakan untuk mencari lesi primer yang tidak diketahui dan lesi sekunder! stadium penyakit sebelum terapi! untuk mendeteksi penyakit sisa dan atau penyakit berulang setelah terapi! untuk menilai respon terhadap terapi! dan untuk mendeteksi metastasis jauh. Keterbatasan dari " Ifluor$= pemindaianfluoro"deoksi;glukosa (@;?% /+& yang signifikan adalah ketidakpekaannya terhadap deposit tumor kecil! yang berukuran 6 ' mm atau kurang.
21
/+& memiliki keuntungan lebih C& dan MR2 untuk mendeteksi metastasis jauh! dan untuk menstaging - (nodul%. 2ni harus dipertimbangkan pa da pasien dengan risiko tinggi untuk metastasis jauh. -amun! nilai prediktif negatif dalam penilaian nodal metastasis mungkin tidak cukup untuk menyatakan adanya perbaikan pada pengobatan. Saat ini! nilai utama dari /+& mungkin e1aluasi pada karsinoma laring pasca terapi. ;alam metaanalisis = penelitian! /+& menunjukkan sensiti1itas =B dan spesifisitas )' untuk diagnosis karsinoma laring berulang setelah radioterapi I$$. Studi /+& positif palsu karena peradangan yang tidak biasa! terutama setelah terapi. -amun! penggunaan gabungan /+&FC& akan mengurangi hasil positif palsu. Secara ringkas! aplikasi klinis /+&C& mencakup penentuan stadium sebelum terapi! monitoring selama terapi dan e1aluasi post terapi. &umor dengan ukuran kecil $ ml dapat dideteksi dengan @;? (flurodeoyglucose%! alaupun sensiti1itasnya menurun seiring dengan semakin kecilnya ukuran tumor. /+& C& dapat mendeteksi metastasis ke kelenjar limfa! atau yang tidak tampak secara klinis dan tidak terdeteksi dengan & dan MR2. /+& C& ini juga dapat menimbulkan gambaran positif palsu dan negatif palsu. 5erikut di baah ini adalah contoh gambaran dari hasil pemeriksaan C&Scan laring yang dapat dilihat pada gambar $#.
22
am%ar 1). C& scan dengan Kontras yang menunjukkan &umor Supraglotis Kiri yang 5esar
dengan Metastasis -odus 0imfe 2psilateral (Adriane dkk! "##=%
Selain itu! perlu dilakukan pemeriksaan lain untuk menentukan metastasis dari karsinoma laring yaitu dengan melakukan pemeriksaan rontgen dada untuk melihat metastasis ke paruparu! pemeriksaan bone sur+e# untuk melihat metastasis ke tulang! pemeriksaan ultrasonografi (9S?% abdomen untuk mengidentifikasi metastasis ke hati! dan C&Scan kepala untuk melihat apakah metastasis dari karsinoma tersebut sudah mengenai otak (ermani dkk! "#$"L Adriane dkk! "##=! dan Jeremy dkk! "#$"%. 2.2.5.! Pemeri$saan Histopatoogi
/emeriksaan penunjang lain yang perlu dilakukan adalah pemeriksaan histopatologi dari bahan biopsi laring! dan biopsi jarum halus pada pembesaran kelenjar getah bening di leher. asil pemeriksaan histopatologi yang terbanyak adalah karsinoma sel skuamosa (ermani dkk! "#$"%. 5eberapa jenis tumor ganas laring berdasarkan histopatologi antara lain* a% Karsinoma sel skuamosa Meliputi B<B= dari semua tumor ganas laring! dengan derajat diferensiasi yang berbedabeda. Karsinoma sel skuamosa dibagi 6 tingkat diferensiasi yaitu diferensiasi baik (grade $%! berdiferensiasi sedang (grade "%! berdiferensiasi buruk (grade 6%. Kebanyakkan karsinoma laring cenderung berdiferensiasi baik. 0esi yang mengenai hipofaring! sinus piriformis dan plika ariepiglotika kurang berdiferensiasi baik. Jenis lain yang jarang kita jumpai adalah karsinoma anaplastik! pseudosarkoma! adenokarsinoma dan sarkoma (ermani dkk! "#$"%. b% Karsinoma 1erukosa Merupakan satu tumor yang secara histologis kelihatannya jinak! akan tetapi klinis ganas. 2nsidennya berkisar antara $" dari seluruh tumor ganas laring dan lebih banyak mengenai pria daripada anita dengan perbandingan 6*$. &umor
23
tumbuh lambat! tetapi dapat membesar sehingga dapat menimbulkan kerusakan lokal yang luas. &idak pernah dilaporkan terjadinya metastase regional atau jauh dari penyakit ini. Modalitas terapinya adalah dengan operasi. Sementara radioterapi dinilai tidak efektif bahkan merupakan kontraindikasi karena prognosis penyakit ini sangat baik bila dilakukan operasi. c% Adenokarsinoma Angka insidennya mencapai $ dari seluruh tumor ganas laring. Sering dari kelenjar mukus supraglotis dan subglotis dan tidak pernah dari glotis. Sering bermetastasis ke paruparu dan hepar. $wo #ears sur+i+al rate"nya sangat rendah. &erapi yang dianjurkan adalah reseksi radikal dengan diseksi kelenjar limfe regional dan radiasi pasca operasi. d% Kondrosarkoma Kondrosarkoma merupakan tumor ganas dari kartilago. &umor ganas ini berisi sel mesenkim yang menghasilkan suatu matriks kartilaginosa. /ada kondrosarkoma laring! tumor ganas ini umumnya berasal dari tulang raan krikoid! yaitu sebesar )#! tiroid "# dan aritenoid $#. Sering didapatkan pada lakilaki berusia '# 4 ,# tahun. &erapi yang dianjurkan adalah laringektomi total. 2.2.3
Penataa$sanaan
Secara umum! ada tiga jenis modalitas terapi terhadap karsinoma laring! yaitu pembedahan! radiasi! dan sitostatika! ataupun kombinasi daripadanya. /emilihan modalitas terapi tergantung pada hasil yang diharapkan! harapan pasien! kemampuan untuk megikuti keadaan pasien! dan kondisi medis umum. &erapi adju1an tergantung pada adaFtidaknya faktor yang dapat memperburuk. /asien dengan stadium klinis karsinoma insitu direncanakan untuk reseksi 1ia endoskopi seperti laser atau radioterapi. 9ntuk pasien karsinoma laring yang datang dalam stadium aal direncanakan untuk dilakukan operasi (laringektomi parsial% atau radioterapi. Kedua terapi ini memiliki efekti1itas yang sama. /ada pasien dengan karsinoma insitu direncanakan untuk radioterapi! pasien dengan stadium " dan 6 direncanakan untuk pembedahan! sementara pasien dengan stadium ' direncanakan untuk kemoterapi (-CC-! "#$
2.2.3.1 Pem%edaan
&indakan operasi untuk keganasan laring terdiri dari laringektomi total atau laringektomi parsial dengan atau tanpa diseksi leher. 0aringektomi total adalah tindakan pengangkatan seluruh struktur laring mulai dari batas atas (epiglotis dan os hioid% sampai batas baah cincin trakea. &umor primer glotis dan supraglotis stadium lanjut yang dapat direseksi modalitas terapinya adalah terapi kombinasi. Jika dilakukan operasi! maka dilakukan laringektomi total. 0aringektomi parsial ditujukan untuk tumor primer &$! &"! dan selected &6 yang dapat disertai dengan atau tanpa diseksi leher (-CC-! "#$<%. /asien yang telah mengalami operasi sangatlah penting untuk dilakukan rehabilitasi. Rehabilitasi mencakup0Vocal .ehabilitation Vocational .ehabilitation dan !ocial .ehabilitation1(Jeremy dkk! "#$" dan Robert dkk! "##6%.0aringektomi yang dikerjakan untuk mengobati karsinoma laring dapat menyebabkan cacat pada pasien. ;engan dilakukannya pengangkatan laring beserta pita suara yang berada di dalamnya! maka pasien menjadi afonia dan bernafas melalui stoma permanen di leher (Jeremy dkk! "#$" dan Robert dkk! "##6%.Rehabilitasi suara dapat dilakukan dengan pertolongan alat bantu suara ( pass# muir %! yakni semacam 1ibrator yang ditempelkan di daerah submandibula! ataupun dengan suara yang dihasilkan dari esofagus melalui proses belajar (Jeremy dkk! "#$" dan Robert dkk! "##6%. 2.2.3.2 -adioterapi
Radioterapi digunakan untuk mengobati pasien dengan karsinoma insitu! pasien dengan tumor primer &$! &"! dan selcted . Radioterapi dapat merupakan terapi tunggal atau kombinasi dengan kemoterapi. Radioterapi definitif diberikan pada tumor insitu! &$! dan &" dengan ketentuan &is! -# diberikan ,#.)< ?y ("."< ?yFfraksi% sampai ,, ?y (".# ?yFfraksi%L &$! -# diberikan ,6 ?y ("."< ?yFfraksi% sampai ,, ?y (".# ?yFfraksi%! dan &"! -# diberikan ,<."< ("."< ?yFfraksi% sampai )# ?y (".# ?yFfraksi%. /asien yang diberikan radioterapi kombinasi dengan kemoterapi diberikan dosis sebesar )# ?y (".# ?yFfraksi% untuk risiko tinggi! dan ''4<# ?y (".# 25
?yFfraksi% sampai <'4,6 ?y ($.,4$.= ?yFfraksi% untuk risiko rendah hingga sedang. /ada pasien yang telah dilakukan operasi sebelumnya! dilakukan radioterapi dengan jarak aktu , minggu. /asien dengan risiko tinggi diberikan radioterapi dengan dosis ,#4,, ?y (".# ?yFfraksi. Kemoradiasi yang diberikan pada pasien yang sudah menjalani operasi diberikan radioterapi dengan dosis ''4<# ?y (".# ?yFfraksi% sampai <'4,6 ?y ($.,4$.= ?yFfraksi% (-CC-! "#$
/emilihan kemoterapi pada pasien dengan karsinoma laring harus disesuaikan dengan karakteristik pasien dan tujuan terapi. Kemoradiasi yang diikuti dengan kemoterapi adju1an diberikan cisplatin radioterapi (R&% diikuti dengan cisplatinF< @lorouracyl (@9% atau carboplatinF<@9 (kategori "5 untuk carboplatinF<@9% atau cisplatin radioterapi tanpa kemoterapi adju1an (kategori "5%. /endekatan kemoradioterapi standar untuk pasien stadium lanjut diberikan terapi cisplatin bersamaan dengan radioterapi. /ilihan terapi pada kemoterapi induksiFkemoterapi sekuensial yaitu dengan docetaelFcisplatinF<@9 atau paclitaelFcisplatinFinfusional <@9. /ilihan terapi pada terai kombinasi antara kemoterapi dan radioterapi adalah cisplatin dosis tinggi (terapi pilihan% atau cetuimab atau <@9Fhydroyurea atau cisplatinFpaclitael atau cisplatinFinfusional <@9 atau carboplatinFpaclitael atau cisplatin minnguan dengan dosis '# mgFm (category "5%. 9ntuk pasien yang sudah dilakukan operasi! kemoradiasi yang diberikan ad alah cisplatin. 2.2.3." Penataa$sanaan Karsinoma Laring %erdasar$an N((N
2ational omprehensi+e ancer 2etwor* -22) mengeluarkan panduan penatalaksanaan karsinoma laring yang dibedakan berdasarkan stadiumnya. ;i dalam panduan tersebut! penatalaksanaan pasien dengan karsinoma laring dibagi menjadi dua kategori yaitu tumor laring yang berlokasi di glotis dan tumor laring yang berlokasi di supraglotis. &umor laring yang berlokasi di subglotis tidak terdapat pada panduan ini karena kasusnya yang sangat jarang. /enatalaksanaan karsinoma laring berdasarkan -CC- adalah sebagai berikut (-CC-! "#$<%. 26
2.2.3.".1
Karsinoma Laring 6ang Tereta$ di otis
Karsinoma in situ &$&"
Reseksi 1ia endoskopi (lebih disarankan% atau radioterapi
atau selected &6
Radioterapi atau laringektomi parsialFreseksi 1ia
endoskopi atau reseksi terbuka sesuai dengan indikasi atau diseksi leher sesuai indikasi &6-#! &6-$
&erapi sistemik yang bersamaan dengan radioterapiFradioterapi saja
atau radioterapi jika pasien tidak cocok atau menolak terapi sistemikFradioterapi atau pembedahan dengan ketentuan &6-# dilakukan laringektomi dengan tiroidektomi ipsilateral! &6-$ dilakukan 0aringektomi dengan tiroidektomi ipsilateral sesuai indikasi! diseksi leher ipsilateral atau diseksi leher bilateral atau kemoterapi induksi (kategori "5% atau multimodal clinical trials. &6-"! &6-6
&erapi sistemik yang bersamaan dengan radioterapiFradioterapi saja
atau pembedahan dengan melakukan laringektomi dengan tiroidektomi ipsilateral sesuai indikasi! diseksi leher ipsilateral atau bilateral atau kemoterapi induksi atau multimodal clinical trials. &'a-#
pembedahan dengan laringektomi total dengan tiroidektomi dengan atau
tanpa diseksi leher unilateral atau bilateral. &'a-$
pembedahan dengan cara dilakukan
laringektomi total
dengan
tiroidektomi! diseksi leher ipsilateral dengan atau tanpa diseksi leher kontralateral. &'a-"! &'a-6
pembedahan dilakukan dengan cara laringektomi total dengan
tiroidektomi! diseksi leher unilateral atau bilateral. !elected &'a
yang
menolak
pembedahan
pertimbangkan
terapi
sitemik
bersamaanFradioterapi atau percobaan klinis untuk manajemen pemeliharaan fungsi dengan pembedahan atau non pembedahan. 2.2.3.".2 Karsinoma Laring 6ang Tereta$ di S&pragotis
&$&"! -#L selected &6
Reseksi 1ia endoskopi dengan atau tanpa diseksi leher
atau laringektomi supraglotis parsial terbuka dengan atau tanpa diseksi leher atau radioterapi definitif.
27
&6-#
terapi sistemik yang bersamaan dengan radioterapiFradioterapi sajaatau
laringektomi! tiroidektomi dengan diseksi leher ipsilateral atau bilateral atau radioterapi jika pasien secara medis tidak dapat menjalani terapi sistemikFradioterapi! atau kemoterapi induksi atau multimodal clinical trials. &$"! - dan selected &6-$ terapi sistemik yang bersamaan dengan radioterapiFradioterapi saja atau radioterapi
definitif atau laringektomi supraglotis parsial dan diseksi leher atau kemoterapi induksi atau multimodal clinical trials. &6-"! &6-6 terapi sistemik yang bersamaan dengan radioterapiFradioterapi
sajaatau laringektomi! tiroidektomi ipsilateral dengan diseksi leher atau kemoterapi induksi atau multimodal clinical trials. &'a-#6 laringektomi! tiroidektomi sesuai indikasi dengan diseksi leher ipsilateral
atau bilateral. &'a-#6 pada pasien yang menolak pembedahan
pertimbangkan terapi sistemik
bersamaanFradioterapi atau percobaan klinis atau kemoterapi induksi
2.2.4
Prognosis
/rognosis pada pasien karsinoma laring digambarkan melalui angka ketahanan < tahun atau yang sering dikenal dengan %"#ear sur+i+al rate. Angka ketahanan < tahun ini mengacu pada presentasi pasien yang bisa bertahan hidup selama < tahun setelah didiagnosis menderita suatu keganasan. Angka ketahanan < tahun dari pasien karsinoma laring dapat dilihat pada tabel $ di baah ini (ACA! "#$'%.
Ta%e !. Ang$a Ketaanan # Ta&n Pasien Karsinoma Laring *A(A/ 2)1"+
28
S&pragottis *part of te ar6n7 a%o8e te 8o9a 9ords+ STAE
#:6ear reati8e s&r8i8a rate I
#4; 22 #!; 222 <6 23 6' ottis *part of te ar6n7 in9&ding te 8o9a 9ords+ STAE #: 6ear reati8e s&r8i8a rate I 4); II 5"; III #0; I< ""; S&% gottis *part of te ar6n7 %eo= te 8o9a 9ords+ STAE I II III I<
# >6ear reati8e s&r8i8a rates 0#; #0; "5; !2;
29
BAB III KESI'PULAN
Karsinoma laring merupakan keganasan yang sering terjadi pada saluran nafas setelah karsinoma nasofaring dan tumor ganas hidung dan sinus paranasal.&umor ganas laring merupakan $" dari seluruh kejadian tumor ganas di seluruh dunia. ;i RS9/ . Adam Malik Medan! @ebruari $BB< 4 Juni "##6 dijumpai B) kasus karsinoma laring dengan perbandingan laki dan perempuan =*$. 9sia penderita berkisar antara 6# sampai )B tahun. /enyebab pasti sampai saat ini belum diketahui. ;ikatakan oleh para ahli baha perokok dan peminum alkohol merupakan kelompok orangorang dengan resiko tinggi terhadap karsinoma laring.3irus yang juga dikaitkan dengan kejadian karsinoma laring yaitu /3 ( Human Papilloma Virus) dan Eibstein Barr Virus,@aktor risiko lainnya adalah paparan debu kayu! sinar radio aktif! polusi udara! radiasi leher dan asbestosis. 5erdasarkan 9nion 2nternational Centre le Cancer (92CC% $B="! klasifikasi tumor ganas laring terbagi atas tumor supraglotis (6#6<%! glotis (,#,<%! dan subglotis ($%. /enegakan diagnosis dari karsinoma laring didasarkan pada anamnesis! pemeriksaan fisik! dan pemeriksaan penunjang. ?ejala yang sering dikeluhkan adalah serak! dispnea! stidor! nyeri tenggorok. ;ari hasil pemeriksaan fisik dengan pemeriksaan laringoskopi didapatkan adanya tumor di daerah pita suara. /emeriksaan penunjang yang dilakukan adalah pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan radiologi! sedangkan untuk diagnosis pasti dilakukan pemeriksaan histopatologi. /enatalaksanaan dari karsinoma laring secara umum adalah dengan pembedahan! radioterapi! kemoterapi! dan rehabilitasi. /rognosis pada pasien karsinoma laring digambarkan melalui angka ketahanan < tahun yang dibedakan berdasarkan lokasi tumor dan stadiumnya.
30
DATA- PUSTAKA
Adriane /. Concus! Md! &uyet/huong -. &ran! Md! -icholas J. Sanfilippo! Md! N Mark ;. ;elacure! Md. Current;iagnosis N &reatment 2n 7tolaryngology ead N -eck Surgery* Malignant 0aryngeal 0esions. "##=. Mcgrahill* -e ork. al. '6)'<<. American Cancer Society. "#$'. 0aryngeal And ypopharyngeal Cancers. Cancer Research 9K. Risks and causes of laryngeal cancer. A1ailable from* httpFF. Cancerresearchuk. orgFcancerhelpFtypeFlaryncancer. ;iakses tanggal ' September "#$< Centers for ;isease Control and /re1ention. &obacco use and secondhand smoke* 2mpact
on
cancer.
A1ailable
from*
http*FF
.cdc.go1FtobaccoFcampaign."'F). ;iakses tanggal ' September "#$<. Chris &anto dkk. Kapita !ele*ta Kedo*teran, +d. '! 3ol.". Jakarta* Media Aesculapius! "#$'L $#,#$#,'. ermani 5! Abdurrachman . &umor 0aring. ;alam* Soepardi +a! 2skandar -! 5ashiruddin J! Restuti Rd +ditors. 5uku Ajar 2lmu Kesehatan &elinga idung &enggorok Kepala N 0eher.+disi ). "#$". 5alai /enerbit @kui Jakarta. . $),$=#. 2>bal -. 0aryngeal Carcinoma 2maging. 9pdated "#$$ May ")L A1ailable from* http*FF emedicine.medscape.comFarticleF6=6"6#. Jeremy S. Oilliamson! &imothy C. 5iggs And ;uncan 2ngrams. 0aryngeal Cancer* An 71er1ie. "#$". &rends 2n 9rology NMenPs ealth. al. $'$).
31
Kumar 3! Cotran RS! Robbins S0, Bu*u ajar patologi, )nd ed! 3ol. ". Jakarta* /enerbit 5uku Kedokteran +?C! "##) *<,B<)#. -CC-. -CC- Clinical /ractice ?uidelines in 7ncology (-CC- ?uidelines %* ead and -eck Cancers. "#$<. Robert A.Oeisman! Md! Kris S.Moe! Md! 0isa A. 7rloff! Md.
5allengerPs
7torhinolaryngology ead And -eck Surgery $,th +dition. "##6. 5c ;ecker* 7ntario. al. $"<<$"B". Sheahan /! ?anly 2! +1ans /R! /atel S?. &umors of the laryn. 2n* Montgomery /Q! +1ans /R! ?ullane /J! editors. /rinciples and practice of head and neck surgery and oncology. @lorida* 2nforma health careL. "##B. p. "<)B#. Shah J! /atel S?! Singh 5. 0aryn and &rachea. 2n* Shah J! /atel S?! Singh 5! editors. ead and -eck Surgery and 7ncology. /hiladelphia* +lse1ier Mosby. "#$". p. =$$BB".
$. ?runeald M! enk J! Alibek S! Knickenberg 2! Ketelsen ;! 2ro ! 5autD O.A! ?reess ! Clinical Radiology Section +-& Medicine. ;iunduh dari http*FF.idr.med.unierlangen.deF&-&Radiology tanggal $$ September "#$$. ". -air J! Atri R! Kaur /! Kumar S! Kaushal 3. 0aryngeal 0eiomyosarcoma* A Case Report And Re1ie 7f 0iterature. ;iunduh dari http*FF.ispub.comFjournalFtheinternetjournalofheadandnecksurger yF1olume"number$")FarticleprintableFlaryngealleiomyosarcomaaca sereportandre1ieofliterature.html
32
