A. KONSEP TEORI a) ANATOMI & FISIOLOGI
Laring merupakan struktur kompleks yang telah berevolusi yang menyatukan trakea dan bronkus dengan faring sebagai jalur aerodigestif umum. Proses pembentukan Laring, faring, trakea dan paru-paru merupakan derivat foregut embrional yang terbentuk sekitar 18 hari setelah konsepsi. Foregut embrional terdiri dari bagian kranial yang kemudian menjadi Pharynx dan Larynx dan bagian kaudal yang kemudian menjadi saluran cerna yaitu: oesophagus. gaster, bagian proximal dari duodenum, hepar, vesika fellea dan pankreas. Foregut merupakan Usus sederharna bagian depan yang merupakan bagian dari perkembangan saluran salur an cerna pada embrio. Bagian kranial dari Foregut akan membentuk faring primitif. yang yang kemudian menjadi laring. Seluruh sistem
pernafasan termasuk
laring merupakan hasil
pertumbuhan faring primitif. Faring primitif berasal dari foregut bagian kranial, dimana
dinding
faring , Sedangkan
lateral
foregut foregut
bagian
lapisan.ectodremnya
kranial akan
akan membentuk menjadi
kantung
celah faring
dan
lapisan Mesoderm diantara kantung faring dan celah faring akan menjadi lengkung faring. Lengkung faring muncul pada minggu ke-4 pada masa embrio. Lengkung faring ini berupa kumpulan jaringan mesenkim yang dipisahkan oleh celah-celah yang kita kenal dengan celah faring. Di saat perkembangan keduanya, di dinding lateral bagian dalam lengkung faring itu muncul lagi yang namanya kantong faring. Pada saat
embrio berusia 3,5 minggu suatu alur yang disebut laringotrakeal groove tumbuh dalam embrio pada bagian ventral foregut. Alur ini terletak disebelah posterior dari eminensia hipobronkial dan terletak lebih dekat dengan lengkung ke IV daripada lengkung ke III. Laryngotracheal groove adalah prekursor untuk laring dan trakea yang berisi petunjuk-petunjuk pertama sistem pernapasan dan benih laring. Sulkus atau alur laringotrakeal menjadi nyata pada sekitar hari ke-21 kehidupan embrio. Perluasan ke arah kaudal merupakan primordial paru. Alur menjadi lebih dalam dan berbentuk kantung dan kemudian menjadi dua lobus pada hari ke-27 atau ke-28. bagian yang paling proksimal dari tuba yang membesar ini akan menjadi laring. Pembesaran aritenoid dan lamina epitelial dapat dikenali menjelang 33 hari, sedangkan kartilago, otot dan sebagian besar pita suara (plika vokalis) terbentuk dalam tiga atau empat minggu berikutnya. berikutnya. Pembukaan laringotrakeal adalah aditus laringeus primitif dan terletak diantara lengkung IV dan V. Aditus laring pada perkembangan pertama berbentuk celah vertikal yang kemudian menjadi berbentuk T dengan tumbuhnya hipobrachial eminence yang tampak pada minggu ke 3 dan kemudian akan tumbuh menjadi epiglottis. epiglottis. Hanya kartilago epiglotis yang yang tidak terbentuk hingga hingga masa midfetal. Karena perkembangan laring berkaitan erat dengan perkembangan arakus brankialis embrio, maka banyak struktur laring merupakan derivat dari aparatus brankialis. Gangguan perkembangan dapat berakibat berbagai kelainan yang dapat didiagnosis melalui pemeriksaan laring secara langsung. Laring merupakan bagian yang terbawah dari saluran napas yang bagian atas. Bentuk laring seperti limas segitiga terpancung, dengan bagian atas lebih besar dari bagian bawah. Laring merupakan struktur kompleks yang telah berevolusi yang menyatukan trakea dan bronkus dengan faring sebagai jalur aerodigestif umum. Laring dibentuk oleh kartilago, ligamentum, otot dan membrana mukosa. Terletak di sebelah ventral faring. Berada di sebelah kaudal dari os hyoideum dan lingua, berhubungan langsung dengan trakea. Di bagian ventral ditutupi oleh kulit dan fasia, di kiri kanan linea mediana terdapat otot-otot infra hyoideus. Posisi laring dipengaruhi oleh gerakan kepala, deglutisi, dan f onasi. Secara umum, laring dibagi menjadi tiga: supraglotis, glotis dan subglotis. Supraglotis terdiri dari epiglotis, plika ariepiglotis, kartilago aritenoid, plika vestibular (pita suara palsu) dan ventrikel laringeal. Glotis terdiri dari pita suara atau plika vokalis. Daerah subglotik memanjang dari permukaan bawah pita suara hingga kartilago krikoid. Ukuran, lokasi, konfigurasi, dan konsistensi struktur laringeal, unik pada neonatus.
Batas atas laring adalah aditus laring, sedangkan batas bawahnya adalah batas kaudal kartilago krikoid. Laring membentang dari laryngoesophageal junction dan menghubungkan faring (pharynx) dengan trachea. Laring terletak setinggi Vertebrae Cervical IV-VI. Laring pada bayi normal terletak lebih tinggi pada leher dibandingkan orang dewasa. Laring bayi juga lebih lunak, kurang kaku dan lebih dapat ditekan oleh tekanan jalan nafas. Pada bayi laring terletak setinggi C2 hingga C4, sedangkan pada orang dewasa hingga C6. Ukuran laring neonatus kira-kira 7 mm anteroposterior, dan membuka sekitar 4 mm ke arah lateral. 1. Struktur Penyangga Laring Bangunan kerangka laring tersusun dari satu tulang yaitu tulang hyoid dan beberapa tulang rawan. a. Tulang hyoid Tulang hioid merupakan tulang yang berbentuk seperti huruf U. Terletak di antara laring dan mandibula. Hioid berfungsi sebagai tempat melekatnya beberapa otot mulut dan lidah. Jumlah tulang hioid hanya 1 pada setiap manusia. Pada kedua sisi tulang ini terdapat prosesus longus dibagian belakang dan prosesus brevis bagian depan. Tulang hioid dapat dipalpasi atau diraba di leher depan dan lewat mulut pada dinding faring lateral. Pada permukaan atas tulang hioid dihubungkan dengan lidah, mandibula dan tengkorak oleh tendon dan otot-otot. Sewaktu menelan kontraksi otot-otot ini akan menyebabkan laring tertarik keatas, sedangkan bila laring diam, maka otot-otot ini bekerja untuk membuka mulut dan menggerakan lidah. b. Tulang rawan (kartilago) Tulang rawan yang menyusun laring adalah : kartilago epiglotis, kartilago tiroid, kartilago krikoid, kartilago aritenoid, kartilago kornikulata, kartilago kuneiformis dan kartilago tritisea. Tulang rawan pada laring ada yang sepasang dan ada yang tunggal. Yang sepasang antara lain kartilago aritenoid, kartilago kornikulata, kartilago kuneiformis. Sedangkan yang hanya berjumlah satu buah yaitu kartilago epiglotis, kartilago tiroid, kartilago krikoid a) Kartilago krikoid (Cartilago cricoidea) Merupakan kartilago yang berbentuk cincin utuh, terletak di belakang kartilago tiroid dan merupakan tulang rawan paling bawah dari laring. Kartilago ini mempunyai arcus anterior yang sempit dan lamina posterior yang lebar. Pada bagian lateral nya ada facies articularis sirkular yang akan
bersendi dengan cornu inferior kartilago tiroid. Sedangkan di bagian atasnya terdapat facies articularis yang akan bersendi dengan basis kartilago aritenoid. Di setiap sisi tulang rawan krikoid melekat ligamentum krikoaritenoid, otot krikoaritenoid lateral dan di bagian belakang melekat otot krikoaritenoid posterior. b) Kartilago tiroid (Cartilago thyroidea) Kartilago tiroid dihubungkan dengan kartilago krikoid oleh ligamentum krikotyroid. Merupakan tulang rawan laring yang terbesar, terdiri dari dua lamina yang bersatu di bagian depan dan mengembang ke arah belakang. Kartilago tiroid terletak di bagian proksimal kelenjar tiroid, biasanya di sebut dengan jakun. Biasanya berukuran lebih besar dan lebih menonjol pada laki-laki akibat hormon yang di ekskresi saat pubertas. Kedua lamina tersebut merupakan lamina
Kartilago hyaline yang bertemu di linea
mediana anterior menjadi sebuah tonjolan sudut V yang disebut dengan Adam’s apple/ commum adamum/ prominentia piriformis (jakun). Pinggir posterior tiap lamina menjorok ke atas membentuk cornu superior dan ke bawah membentuk cornu inferior. Pada permukaan luar lamina terdapat line
oblique
sebagai
sternothyroideus, otot thyrohyoideeus,
tempat dan
melekatnya otot constrictor
otot pharyngis
inferior. c) Kartilago epiglottis Epiglotis atau kartilago epiglotis adalah katub kartilago elastis yang merupakan lipatan tulang rawan berbentuk daun dan menonjol keatas dibelakang dasar lidah yang melekat pada tepian anterior kartilago tiroid Kartilago ini merupakan kartilago yang paling atas pada laring, yang keseluruhannya di lapisi oleh membran mukosa. Epiglottis dewasa umumnya sedikit cekung pada bagian posterior. Namun pada anak dan sebagian orang dewasa, epiglottis jelas melengkung dan disebut epiglottis omega atau juvenilis. Epiglotis adalah tulang rawan yang berfungsi sebagai katup pada pita suara (laring) dan tabung udara (trakea), yang akan menutup selama proses menelan berlangsung. Pada saat menelan, epiglotis secara otomatis menutupi mulut laring yaitu menutup dan mengangkat jakun keatas untuk mencegah masuknya makanan dan cairan, sehingga tidak mengganggu pernapasan kita karena masuknya makanan atau cairan tersebut. Epiglotis akan terus terbuka ketika kita bernapas.
d) Kartilago aritenoid (Cartilago arytenoidea) Merupakan Kartilago kecil yang terdiri dari dua buah dan berbentuk pyramid yang terletak di belakang dari laring pada pinggir atas lamina kartilago krikoid.
Kartilago aritenoid membentuk persendian dengan
kartilgo krikoid disebut artikulasi krikoaritenoid, sehingga dapat terjadi gerakan meluncur dari medial ke lateral dan rotasi. Masing- masing kartilago aritenoid memiliki apex di bagian atas dan basis di bagian bawahnya.
Dimana
bagian
apex
nya
ini
akan
menyangga
dari
kartilago coeniculata, sedangkan pada bagian basis nya bersendi dengan kartilago krikoid. Pada basis nya terdapat dua tonjolan yaitu prosesus vokalis anterior yang menonjol horizontal ke depan merupakan perlekatan dari ligamentum Vocale, dan prosesus muskularis lateralis yang menonjol ke lateral dan merupakan perlekatan dari otot crycoarytenoideus lateralis et posterior. Kartilago aritenoid bertanggung jawab terutama untuk membuka dan menutupnya laring. e) Kartilago kornikulata (Cartilago corniculata) Kartilago kornikulata melekat pada bagian ujung kartilago aritenoid dan kartilago ini berjumlah dua buah (sepasang). Dua buah kartilago ini bersendi dengan apex cartilaginis arytenoidea dan merupakan tempat lekat plica aryepiglottica sehingga menyebabkan pinggir atas plica aryepiglottica dextra et sinistra agak meninggi. f) Kartilago kuneiformis (Cartilago cuneiformis) Merupakan kartilago kecil yang berjumlah sepasang dan berbentuk batang yang terdapat di dalam plica aryepiglottica yang berfungsi untuk menyokong plica tersebut. Kartilago ini berlokasi di lateral dan superior dari kartilago kornikulata yaitu di dalam plica aryepiglottica dan merupakan potongan memanjang dari kartilago elastis kecil berwarna kuning. Laring berfungsi untuk proteksi, batuk, respirasi, sirkulasi, menelan, emosi serta fonasi. 1. Proteksi Laring melindungi paru-paru dari benda asing (aspirasi) , fungsi epiglotis, pita ventricular, pita suara asli, refleks batuk. Fungsi laring untuk proteksi ialah untuk mencegah makanan dan benda asing masuk ke dalam trakea, dengan jalan menutup aditus laring dan rima glotis secara bersamaan. Terjadinya penutupan
aditus laring ialah karena pengangkatan laring ke atas akibat kontraksi otot-otot ekstrinsik laring. Dalam hal ini kartilago aritenoid bergerak ke depan akibat kontraksi
otot tiroaritenoid dan
otot aritenoid.selanjutnya
otot ariepiglotika
berfungsi sebagai sfingter. Penutupan rimaglotis terjadi karena adduksi plika vokalis. Kartilago aritenoid kiri dan kanan mendekat karena aduksi otot-otot ekstrinsik. Selain itu, dengan refleks batuk, benda asing yang telah masuk ke dalam trakea dapat dibatukkan ke luar. Demikian juga dengan bantuan batuk, sekret yang berasal dari paru dapat dikeluarkan. Bertindak seperti sfingter, laring mencegah berbagai macam benda yang masuk kecuali udara ke dalam paru . menutup laringeal inlet,menutup glotis, menghentikan respirasi saat menelan, refleks batuk(mengeluarkan sekret dan benda asing) 2. Fungsi Pernapasan Pembukaan glotis, yang merupakan bagian sempit dari laring, mencegah udara terhembus sejak awal dari paru-paru selama ekspirasi, sebuah tekanan balik dibuat untuk membantu mencegah alveoli dari kolaps seutuhnya. Fungsi respirasi dari laring ialah dengan mengatur besar kecilnya rimaglotis. Bila m.krikoaritenoid posterior berkontraksi akan menyebabkan prosesus vokalis kartilago aritenoid bergerak ke lateral, sehingga rimaglotis terbuka (abduksi). Dengan terjadinya perubahan tekanan
udara
di dalam
traktus
trakeo-bronkital
akan
dapat
mempengaruhi sirkulasi dalam tubuh. Dengan demikian laring berfungsi juga sebagai alat pengatur sirkulasi darah.
Respirasi diatur oleh dilatasi otot aktif
pembukaan laring, membantu dalam mengatur pertukaran gas dalam paru-paru dan pemeliharaan keseimbangan asam-basa. 3. Fungsi Fonasi Fonasi adalah produksi suara dari bergetarnya pita suara. Produksi suara, fungsi pita suara asli (artikulasi, atau membentuk suara kedalam pidato, merupakan fungsi dari langit-langit, lidah, bibir, dan mandibula). Fungsi laring yang lain ialah untuk fonasi, dengan membuat suara serta menentukan tinggi rendahnya nada. Tinggi rendahnya nada diatur oleh peregangan plika vokalis. Bila plika vokalis dalam aduksi, maka m.krikotiroid akan merotasikan kartilago tiroid ke bawah dan ke depan, menjauhi kartilago aritenoid. Pada saat yang bersamaan. Krikoaritenoid posterior akan menahan atau menarik kartilago aritenoid ke belakang. Plika vokalis kini dalam keadaan yang efektif untuk berkontraksi. Sebaliknya, kontraksi m.krikoaritenoid akan mendorong kartilago aritenoid ke depan, sehingga
plikavokalis akan mengendur. Kontraksi serta mengendurnya plika vokalis akan menentukan tinggi rendah nya nada. 4. Fungsi menelan Fungsi laring dalam membantu proses menelan ialah dengan 3 mekanisme,yaitu gerakan laring bagian bawah ke atas, menutup aditus laringis dan mendorong bolus makanan turun ke hipofaring dan tidak mungkin masuk ke dalam laring. Laring juga mempunyai fungsi untuk mengekspresikan emosi. b) DEFINISI Kanker merupakan massa jaringan abnormal tumbuh terus menerus, tidak pernah mati, tumbuh dan tidak terkoordinasi dengan jaringan lain, akibatnya merugikan tubuh dimana ia tumbuh. (Brunner and Suddarth, 2001). Carsinoma laring adalah pertumbuhan dan pembelahan sel khususnya sel skuamosa laring yang tidak normal/abnormal yang terbatas pada pita suara yang bertumbuh perlahan karena suplai limpatik yang jarang ketempat sekitar jaringan seperti epiglotis, pita suara palsu dan sinus-sinus piriformis yang banyak mengandung banyak pembuluh limfe dan meluas dengan cepat dan segera bermetastase ke kelenjar limfe leher bagian dalam. Karsinoma laring adalah karsinoma (keganasan sel) skuamosa pita suara dan jaringan sekitarnya (C. Long Barbara: 408). Ca laring merupakan tumor yang ketiga menurut jumlah tumor ganas dibidang THT dan lebih banyak terjadi pada pria berusia 50-70 tahun. Yang sering adalah jenis karsinoma sel skuamosa (Kapita Selekta Kedokteran, edisi 3. Hal: 136). c) ETIOLOGI Penyebab kanker laring belum diketahui dengan pasti. Dikatakan oleh para ahli bahwa perokok dan peminum alcohol merupakan kelompok orang-orang dengan resiko
tinggi
terhadap
terjadinya
kanker
laring.
Penelitian
epidemiologic
menggambarkan beberapa hal yang diduga menyebabkan terjadinya kanker laring yang kuat ialah rokok , alkohol, dan oleh sinar radioaktif. Namun ada beberapa faktor yang diduga meningkatkan resiko terjadinya kanker, sebagai berikut : 1. Faktor Lingkungan Merokok sigaret meningkatkan resiko terjadinya kanker paru-paru, mulut, laring (pita suara), dan kandung kemih darah, seperti Leukemia. 2. Faktor Makanan yang mengandung bahan kimia. Makanan juga dapat menjadi faktor risiko penting lain penyebab kanker, terutama kanker pada saluran pencernaan. Contoh jenis makanan yang dapat menyebabkan
kanker adalah Makanan yang diasap dan diasamkan (dalam bentuk acar) meningkatkan resiko terjadinya kanker lambung. Minuman yang mengandung alkohol menyebabkan berisiko lebih tinggi terhadap kanker kerongkongan. Zat pewarna makanan. Logam berat seperti merkuri yang sering terdapat pada makanan laut yang tercemar seperti: kerang dan ikan. Berbagai makanan (manis,tepung) yang diproses secara berlebihan. 3. Virus Virus yang dapat dan dicurigai menyebabkan kanker laring antara lain Virus Epstein-Bar (di Afrika) menyebabkan Limfoma Burkitt, sedangkan di China virus ini menyebabkan kanker hidung dan tenggorokan. Ini terjadi karena faktor lingkungan dan genetik. Menurut Bunner dan Suddart, Barbara C. Long, Robbin dan Kumar serta D. Thone R. Cody. Faktor-faktor predisposisi yang memicu munculnya Ca laring meliputi : 1. Tembakau (berasap/tidak) 2. Alkohol serta efek kombinasinya 3. Penajaman terhadap obseton Obseton atau aseton merupakan cairan yang di dunia industri sering dipakai sebagai pelarut. Dalam tubuh manusia, aseton merupakan salah satu penyusun keton yang merupakan hasil dari pemecahan lemak. 4. Gas mustard Gas mustard adalah senjata kimia yang menyebabkan luka pada kulit dan saluran pernapasan. Juga dikenal sebagai sulfur mustard atau H, meskipun disebut gas, senjata ini bukan gas, melainkan cairan kental yang mudah menguap. 5. Kayu, kulit dan logam 6. Pekerjaan yang menggunakan suar berlebihan (penyanyi rock, ustad, dosen ) 7. Laringitis kronis 8. Defisiensi nutrisi (Riboflavin) Riboflavin dikenal juga sebagai vitamin B 2, adalah mikronutrisi yang mudah dicerna, bersifat larut dalam air, dan memiliki peranan kunci dalam menjaga kesehatan pada
manusia. Riboflavin memainkan peranan penting dalam
metabolisme energi, dan diperlukan dalam metabolisme lemak, zat keton, karbohidrat dan protein. Vitamin ini juga banyak berperan dalam pembetukkan sel darah merah, antibodi dalam tubuh, dan dalam metabolisme pelepasan energi dari karbohidrat. 9. Riwayat keluarga ca laring
10. Asap debu pada daerah industri 11. Laringitis kronis 12. Perokok diatas 40 tahun atau lebih 13. Lebih sering pada laki-laki daripada wanita 14. Epiglotis 15. Hemophilus influenza d) TANDA DAN GEJALA 1. Serak Suara serak adalah hal pertama yang akan tampak pada pasien dengan kanker pada daerah glotis karena tumor mengganggu kerja pita suara selama berbicara. Suara mungkin terdengar parau dan puncak suara rendah. 2. Dispneu dan stridor. Gejala ini merupakan gejala yang disebabkan oleh sumbatan jalan nafas dan dapat timbul pada tiap tumor laring. Gejala ini disebabkan oleh gangguan jalan nafas oleh massa tumor, penumpukkan kotoran atau sekret, maupun oleh fiksasi pita suara. Pada tumor supraglotik atau transglotik terdapat dua gejala tersebut. Sumbatan dapat terjadi secara perlahan-lahan dapat dikompensasi oleh pasien. Pada umumnya dispneu dan stridor adalah tanda dan prognosis kurang baik. 3. Nyeri tenggorokan Keluhan ini dapat bervariasi dari rasa goresan sampai rasa nyeri yang tajam. 4. Disfagia (Kesulitan Menelan) Disfagia adalah ciri khas tumor pangkal lidah, supraglotik, hipofaring dan sinus piriformis. Keluhan ini merupakan keluhan yang paling sering pada tumor ganas post krikoid. Rasa nyeri ketika menelan (odinofagi) menandakan adanya tumor ganas lanjut yang mengenai struktur ekstra laring. 5. Batuk dan hemoptisis. Batuk jarang ditemukan pada tumor ganas glotik, biasanya timbul dengan tertekannya hipofaring disertai sekret yang mengalir ke dalam laring. Hemoptisis sering terjadi pada tumor glotik dan supraglotik. Batuk darah atau hemoptisis adalah keadaan ketika seseorang mengalami batuk yang disertai darah. Ciri-ciri darah dalam kasus batuk darah bisa bermacam-macam, ada yang berwarna merah muda atau merah terang, dan ada juga yang memiliki tekstur berbusa atau bahkan bercampur dengan lendir. Gejala lain berupa nyeri alih ke telinga ipsilateral, halitosis, batuk hemoptisis dan penurunan berat badan menandakan perluasan tumor ke luar jaringan atau metastase
lebih jauh. Kelenjar getah bening leher dipertimbangkan sebagai metastasis tumor ganas yang menunjukkan tumor pada stadium lanjut. Nyeri tekan laring adalah gejala lanjut yang disebabkan oleh komplikasi supurasi tumor yang menyerang kartilago tiroid dan perikondrium. e) EPIDEMIOLOGI Kekerapan tumor ganas laring di beberapa tempat di dunia ini berbeda-beda. Di Amerika Serikat pada tahun 1973-1976 dilaporkan 8,5 kasus karsinoma laring per 100.000 penduduk laki-laki dan 1.3 kasus karsinoma laring per 100.000 penduduk perempuan. Pada akhir-akhir ini tercatat insiden tumor ganas laring pada wanita meningkat. Ini dihubungkan dengan meningkatnya jumlah wanita yang merokok. Di RSUP H. Adam Malik Medan, Februari 1995-Juni 2003 dijumpai 97 kasus karsinoma laring dengan perbandingan laki dan perempuan 8:1. Usia penderita berkisar antara 30 sampai 79 tahun. Dari Februari 1995-Februari 2000, 28 orang diantaranya telah dilakukan operasi laringektomi total. f) PATOFISIOLOGI Kanker laring yang terbatas pada pita suara tumbuh perlahan karena suplai limfatik yang jarang. Di tempat manapun yang kering (epiglotis, pita suara palsu, dan sinus-sinus piriformis). Pada bagian ini banyak mengandung pembuluh limfe, oleh karena itu kanker pada jaringan ini biasanya meluas dengan cepat dan segera bermetastase ke kelenjar limfe leher bagian dalam. Orang-orang yang mengalami serak yang bertambah berat atau suara serak lebih dari 2 minggu harus segera memeriksakan dirinya. Suara serak merupakan tanda awal kanker pita suara, jika pengobatan dilakukan pada saat serak timbul (yang disebabkan tumor sebelum mengenai seluruh pita suara) pengobatan biasanya masih memungkinkan. Tanda-tanda
metastase
kanker
pada
bagian
laring
biasanya
berupa
pembengkakan pada leher, nyeri pada jakun yang menyebar ke telinga, dispread, disfagia, pembesaran kelenjar limfe dan batuk. Diagnosa kanker laring dibuat berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik terhadap laring dengan laringoskopi langsung dan dari biopsy dan dari pemeriksaan mikroskopi terhadap laring. g) KOMPLIKASI 1. Distres pernapasan (hipoksia, obstruksi jalan napas, edema trakea) 2. Hemoragi Hemoragi adalah suatu proses keluarnya darah dar i sistem pembuluh darah sebagai akibat adanya luka aksidental ( terbuka atau tertutup ) maupun luka operasi. 3. Infeksi
h) PENATALAKSANAAN a) MEDIS Pengobatan untuk kondisi ini bervariasi sejalan dengan keluasan malignasi. Pengobatan pilihan termasuk terapi radiasi dan pembedahan. Pemeriksaan gigi dilakukan untuk menyingkirkan setiap penyakit mulut. Semua masalah yang berkaitan dengan gigi diatasi jika mungkin dan dilakukan sebelum pembedahan. 1. Terapi Radiasi Hasil yang sangat memuaskan dapat dicapai dengan terapi radiasi pada pasien yang hanya mengalami satu pita suara yang sakit dan normalnya dapat digerakkan (yaitu bergerak saat fonasi). Selain itu pasien ini masih memiliki
suara yang hampir normal. Beberapa mungkin mengalami kondriti (inflamasi kartilagi) atau stenosis, sejumlah kecil dari mereka yang mengalami stenosis nantinya membutuhkan laringotomi. Terapi radiasi juga dapat digerakkan secara pra operatif untuk mengurangi ukuran tumor. 2. Pembedahan Parsial a. Laringektomi parsial (laringotomi-tirotomi) Laringektomi parsial direkomendasikan pada kanker area glotis tahap dini ketika hanya satu pita suara yang kena. Tindakan ini mempunyai angka penyembuhan yang sangat tinggi . Dalam operasi ini, satu pita suara diangkat
dan
semua
struktur
lainnya
teteap
utuh.
Suara
pasien
kemungkinan menjadi parau, jalan nafas akan tetap utuh dan pasien seharusnya tidak memiliki kesulitan menelan. b. Laringektomi supraglotis (Horizontal) Laringektomi
supraglotis
digunakan
dalam
penatalaksanaan
tumor
supraglotis. Tulang hyoid, glottis dan pita suara palsu diangkat. Pita suara kartilogi krikoid dan trakea tetap utuh. Selama operasi dilakukan di seksi leher radikal pada tempat yang sakit. Selang traketomi dipasang dalam trakea sampai jalan nafas glottis pulih. Selang traketomi ini biasanya diangkat setelah beberapa hari dan stoma dibiarkan menutup. Nutrisi diberikan melalui selang nasograstik sampai terdapat penyembuhan dan tidak ada lagi resiko aspirasi. Pasca operatif, klien kemungkinan akan mengalami
kesulitan
untuk
menelan
selama
2
minggu
pertama.
Keuntungan utama dari operasi ini adalah bahwa suara akan kembali pulih seperti biasa. c.
Laringektomi Hemivertikal Dilakukan jika tumor meluas di luar pita suara, tetapi perluasan tersebut kurang dari 1 cm dan terbatas pada area subglotis. Dalam prosedur ini, kartilago tiroid laring dipisahkan dalam garis tengah leher dan bagian pita suara (satu pita suara sejati dan satu pita suara palsu) dengan pertumbuhan tumor diangkat. Kartilago aritenoid dan setengah kartilago tiroid diangkat. Pasien akan mempunyai selang trakeostomi dan selang nasogastrik selama operasi. Pasien beresiko mengalami operasi pasca operatif. Beberapa perubahan dapat terjadi pada kualitas suara (sakit tenggorokan) dan proyeksi. Namun demikian fungsi nafas dan jalan menelan tetap utuh.
d. Langektomi Total Dilakukan ketika kanker meluas di luar pita suara. Lebih jauh ketulang hyoid, epiglottis, kartilago krikoid dan dua atau tiga cincin trakea diangkat. Lidah, dinding faringeal, dan trakea ditinggalkan. Laringektomi total membutuhkan stoma trakeal permanen. Stoma ini mencegah aspirasi makanan dan cairan ke dalam saluran pernapasan bawah, karena laring yang memberikan perlindungan spingter tidak ada lagi. Pasien tidak akan mempunyai suara lagi tetapi fungsi menelan akan normal. Laringektomi total merubah cara dimana aliran udara digunakan untuk bernafas dan berbicara. 3. Kemoterapi Penggunaan obat untuk menangani kanker disebut kemoterapi atau agen antineoplastik. Obat ini digunakan untuk membunuh sel kanker dan menghambat perkembangannya. Semua sel baik normal maupun sel kanker berjalan mengikuti siklus sel. Agen kemoterapi bekerja pada fase siklus sel berbeda disebut siklus non spesifik, kebanyakan agen kemoterapeutik paling efektif ketika sel-sel secara aktif sedang membelah. Kemoterapi terutama digunakan untuk mengobati penyakit sistematik daripada lesi setempat dan dapat diatasi dengan pembedahan atau radiasi. Kemoterapi mungkin di kombinasi dengan pembedahan atau terapi radiasi, atau kedua-duanya untuk menurunkan ukuran tumor sebelum operasi, untuk merusak sel-sel tumor yang masih tertinggal pasca operasi. Tujuan dari kemoterapi (penyembuhan, pengontrolan, paliatif ) harus realistic, karena tujuan tersebut akan menetapkan medikasi yang digunakan dan keagresifan dari rencana pengobatan. Agen kemoterapi yang digunakan pada Ca laring atau anti metabolik membunuh selsel kanker dengan memblok sintesis DNA dan RNA. Mereka melakukan ini dengan meniru struktur metabolik esensial secara kimiawi, yaitu: Nutrien esensial untuk metabolisme sel normal, Agen umum meliputi: Cytarabine (ARA-C),
Floxuridine
(FUDR),
5-Fluorourasial
(5-FU),
Hydroxyurea
(Hydrea), 6-Merkaptopurine (6-MP), Methotrexate (mexate) dan 6-Thieguanin. Efek samping yang paling umum adalah meliputi stomatitis supresi sumsum tulang dan diare. a. Rute pemberian Obat-obat kemoterapeutik mungkin diberikan melalui rute topical, oral, interval, intramuskuler, subkutan, arteri, intrakavitasi dan intratekal. Rute
pemberian biasanya bergantung pada tipe obat, dosis yang dibutuhkan dan jenis, lokasi dan luasnya tumor yang diobati. b. Dosis Dosis preparat anti neoplastik terutama didasarkan pada area permukaan tubuh total pasien, respon terhadap kemoterapeutik atau terapi radiasi dahulu, fungsi organ utama dan status kinerja fisik. 4. Terapi Sistomatik Terapi sistomatik yang diberikan meliputi : a. Pemberian sadatif b. Pemberian antiemetic c. Pemberian antipiretik Obat kemoterapi ada beberapa macam, diantaranya adalah : 1. Obat golongan Alkylating agent, platinum Compouns, dan Antibiotik Anthrasiklin obst golongan ini bekerja dengan antara lain mengikat DNA di inti sel, sehingga sel-sel tersebut tidak bisa melakukan replikasi. 2. Obat golongan Antimetabolit , bekerja langsung pada molekul basa inti sel, yang berakibat menghambat sintesis DNA. 3. Obat golongan Topoisomerase-inhibitor, Vinca Alkaloid , dan Taxanes bekerja pada gangguan pembentukan tubulin, sehingga terjadi hambatan mitosis sel. 4. Obat golongan Enzim seperti, L-Asparaginase bekerja dengan menghambat sintesis protein, sehingga timbul hambatan dalam sintesis DNA dan RNA dari selsel kanker tersebut. B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN 1) PENGKAJIAN a. Identitas Pasien a) Usia b) Jenis kelamin :Laki laki lebih banyak dari pada perempuan 2 : 1 c) Pekerjaan
:Pekerjaan yang menggunakan suara yang berlebihan, seperti
penyanyi, penceramah, dosen. d) Alamat : Tinggal di daerah dengan tingkat pencemaran polusi yang tinggi, seperti tinggal di wilayah industri b. Riwayat Kesehatan a) Riwayat Kesehatan Sekarang Data awal yang ditemukan pada klien dengan kanker laring adalah suara serak yang tidak sembuh-sembuh yang disertai dengan adanya pembesaran dan
perubahan pada daerah leher. Menurut Cody D. Thaher, C. Long Barbara, Harrison, Sjmsuhidayat dan Suddart Bunner pada pengkajian akan didapatkan data sebagai berikut : 1) Keluhan utama pada klien Ca. Laring meliputi nyeri tenggorok. sulit menelan, sulit bernapas, suara serak, hemoptisis dan batuk, penurunan berat badan, nyeri tenggorok, lemah. 2) Biasanya suara serak adalah hal yang akan nampak pada pasien dengan kanker pada daerah glottis, pasien mungkin mengeluhkan nyeri dan rasa terbakar pada tenggorokan, suatu gumpalan mungkin teraba di belakang leher. Gejala lanjut meiputi disfagia, dispnoe, penurunan berat badan. b) Riwayat Kesehatan Dahulu Riwayat kesehatan dahulu: Adanya riwayat laryngitis kronis, riwayat sakit tenggorokan, riwayat epiglotis. c) Riwayat Kesehatan Keluarga Riwayat kesehatan keluarga: Riwayat anggota keluarga yang terdiagnosa positif kanker laring. c. Kebutuhan Bio- Psiko- Sosial- Spiritual a) Integritas Ego Gejala : Perasaan takut akan kehilangan suara,mati, terjadi atau berulangnya kanker.
Kuatir
bila
pembedahan
mempengaruhi
hubungan
keluarga,
kemampuan kerja dan keuangan. Tanda : Ansietas, depresi, marah dan menolak operasi. b) Makanan atau Cairan Gejala :Kesulitan menelan. Tanda : Kesulitan menelan, mudah tersedak, sakit menelan, sakit tenggorok yang menetap.Bengkak, luka. Inflamasi atau drainase oral, kebersihan gigi buruk. Pembengkakan lidah dan gangguan gangguan reflek. c) Higiene Tanda : kemunduran kebersihan gigi. Kebutuhan bantuan perawatan dasa r. d) Neurosensori Gejala : Diplopia (penglihatan ganda), ketulian. Tanda : Hemiparesis wajah (keterlibatan parotid dan submandibular). Parau menetap atau kehilangan suara (gejala dominan dan dini kanker laring intrinsik). Kesulitan menelan. Kerusakan membran mukosa. e) Nyeri atau Kenyamanan
Gejala : Sakit tenggorok kronis, benjolan pada tenggorok. Penyebaran nyeri ke telinga, nyeri wajah (tahap akhir, kemungkinan metastase). Nyeri atau rasa terbakar dengan pembengkakan (kususnya dengan cairan panas), nyeri lokal pada orofaring. Pasca operasi: Sakit tenggorok atau mulut (nyeri biasanya tidak dilaporkan kecuali nyeri yang berat menyertai pembedahan kepala dan leher, dibandingkan dengan nyeri sebelum pembedahan). Tanda : Perilaku berhati-hati, gelisah, nyeri wajah dan gangguan tonus otot. f) Pernafasan Gejala : Riwayat merokok atau mengunyah tembakau. Bekerja dengan debu serbuk kayu, kimia toksik atau serbuk, dan logam berat. Riwayat penyakit paru kronik. Batuk dengan atau tanpa sputum. Drainase darah pada nasal. Tanda : Sputum dengan darah, hemoptisis, dispnoe (lanjut), dan stridor. g) Keamanan Gejala : Terpajan sinar matahari berlebihan selama periode bertahun-tahun atau radiasi. Perubahan penglihatan atau pendengaran. Tanda : Massa atau pembesaran nodul. h) Interaksi Sosial Gejala : masalah tentang kemampuan berkomunikasi, dan bergabung dalam interaksi sosial. Tanda : Parau menetap, perubahan tinggi suara, bicara kacau, enggan untuk bicara, dan menolak orang lain untuk memberikan perawatan atau terlibat dalam rehabilitasi. d. Data Pemeriksaan Fisik a) Keadaan umum b) Tanda-tanda vital 1) Suhu 2) TD 3) Respirasi 4) Nadi 5) Pengukuran BB 6) Kepala 7) Pembengkakan kelenjar limfe post dan pre aurikel 8) Leher
c) Pemeriksaan Penunjang 1) Laringoskopi : Cara memeriksa laring dengan melakukan inspeksi terhadap sisi luar laring pada leher dan gerakan-gerakan pada saat menelan. Pada kanker laring gerakan menelan akan bergerak ke bawah saat inspirasi atau tidak bergerak. Pada palpasi ditemukan adanya pembesaran dan nyeri. 2) Pemeriksaan
sinar
x
jaringan
lunak
:
terdapat
penonjolan
pada
tenggorokan. 3) Pemeriksaan poto kontras : dengan penelanan borium menunjukkan adanya lesi-lesi local. 4) Pemeriksaan MRI : identifikasi adanya metastasis dan evaluasi respon pengobatan. 5) Foto thoraks : untuk menilai keadaan paru, ada atau tidaknya proses spesifik dan metastasis di paru. 6) Biopsi laring: untuk pemeriksaan patologi anatomik dan dari hasil patologi anatomik yang terbanyak adalah karsinoma sel skuamosa 2) DIAGNOSA KEPERAWATAN a. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan pengangkatan sebagian atau seluruh glotis, gangguan kemampuan untuk bernapas, batuk dan menelan, serta sekresi banyak dan kental. b. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan defisit anatomi (pengangkatan batang suara). c. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan penekanan serabut syaraf oleh sel-sel tumor. d. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan saluran pencernaan (disfagia). 3) INTERVENSI DAN RASIONAL No 1
Diagnosa Kep. Bersihan jalan
Tujuan Setelah diberikan
Intervensi 1.Kaji frekuensi
napas tidak
asuhan
pernapasan catat
biasanya
efektif
keperawatan
rasio inspirasi
menyebabkan
berhubungan
selama…x 24 jam
atau ekspirasi
dipsnue
dengan
diharapkan pasien
pengangkatan
dapat
derajat dipsnue
pernapasan
sebagian atau
mempertahankan
misalnya keluhan
merupakan proses
seluruh glotis,
jalan nafas
lapar udara,
kronis atau
2.Catat adanya
Rasional 1. Pada kanker laring
2. Disfungsi
gangguan
dengan kriteria
gelisah, ansietas,
kemampuan
hasil:
disteres,
untuk
Tidak sesak dan
pernapasan dan
bernapas,
klien
penggunaan otot
batuk dan
menunjukkan
bantu.
menelan, serta
perilaku untuk
sekresi banyak
memperbaiki
napas, catat
derajat kanker
dan kental.
jalan napas, batuk
adanya bunyi
laring terjadi
efektif dan bunyi
napas.
obstruksi jalan
3.Auskuitasi bunyi
napas
stadium akhir
3. Pada beberapa
napas dan dapat atau tidak dimanifestasikan adanya bunyi 4.Atur posisi yang nyaman 5.Dorong atau bantu klien
napas. 4. Mempermudah fungsi pernapasan. 5. Memberikan
latihan napas
pasien beberapa
abdomen atau
cara untuk
bibir
mengatasi dan mengontrol
6.Observasi karakteristik
menurunkan
batuk misalnya
jebakan udara.
menetap batuk
2
dipsnea dan
6. Memperbaiki
pendek, batuk
keefektifan upaya
basah
batuk
Kerusakan
Setelah diberikan
1. Kaji tipe atau
komunikasi
asuhan
derajat disfungsi,
verbal
keperawatan
kesulitan
berhubungan
selama…x 24 jam
dengan defisit
diharapkan pasien
menentukan
kehilangan
anatomi
dapat
stadium penyakit
kemampuan untuk
(pengangkatan
berkomunikasi
perhatikan
memantau ucapan
2. Bantu
1. Menentukan terapi
2. Pasien mungkin
batang suara).
aktif dengan
kesalahan dalam
yang keluar dan
kriteria hasil:
komunikasi
tidak menyadari
Mengidentifikasi
dalam dan
bahwa
pemahaman
berikan umpan
komunikaai yang
tentang masalah
balik.
diucapkan tidak
komunikasi, membuat metode
nyata 3. Mintalah pasien
3. Melakukan
komunikasi
untuk mengikuti
penilaian terhadap
dimana
perintah
adanya kerusakan
kebutuhan dapat
sederhana
sensor.
diekspresikan
(seperti buka,
menggunakan
mata tunjuk
sumber-sumber
kepintu) ulangi
yang tepat.
dengan kata atau kalimat yang sederhana. 4. Berikan metode
4. Memberikan
komunikasi
komunikasi
alternative,
tentang kebutuhan
seperti menulis
berdasarkan
di papan tulis,
keadaan atau
gambar. Berikan
defisit yang
petunjuk visual
mandiri.
(gerakan tangan, gambar-gambar, daftar kebutuhan, demonstrasi) 5. Katakan secara
5. Menurunkan
langsung dengan
kebingungan atau
pasien, bicara
ansietas selama
perlahan dan
proses
dengan tenang.
komunikasi.
6. Gunakan
6. Pasien tidak perlu
pertanyaan
merusak
terbuka dengan
pendengaran dan
jawaban ya atau
meninggikan
tidak,
suara dapat
selanjutnya
menimbulkan
kembangkan
marah pasien atau
pada pertanyaan
menyebabkan
yang lebih
kepedihan
kompleks sesuai respon pasien. 7. Bicaralah dengan
7. Memfokuskan
nada normal dan
respon dapat
hindari
mengakibatkan
percakapan yang
frustasi dan
cepat. Berikan
mungkin
pasien jarak
menyebabkan
waktu untuk
pasien terpaksa
berespon.
untuk bicara
Bicaralah tanpa
otomatis.
tekanan terhadap sebuah respon. 8. Anjurkan
8. Mengurangi
pengunjung atau
isolasi sosial
orang terdekat
pasien dan
mempertahankan
meningkatkan
usahanya untuk
penciptaan
berkomunikasi
komunikasi yang
dengan pasien,
efektif.
seperti membaca surat, diskusi tentang hal-hal yang terjadi pada keluarga.
3
Gangguan rasa
Setelah diberikan
1. Tentukan riwayat
1. Informasi
nyaman : nyeri
asuhan
nyeri misal :
memberikan data
berhubungan
keperawatan
lokasi nyeri,
dasar untuk
dengan
selama…x 24 jam
frekuensi, durasi
mengevaluasi
penekanan
diharapkan nyeri
dan intensitas
kebutuhan atau
serabut syaraf
pada pasien
dan tindakan
keefektifan
oleh sel-sel
sedikit berkurang
penghilang yang
intervensi.
tumor.
dengan mengikuti
digunakan.
aturanpemakai
2. Berikan tindakan
2. Meningkatkan
farmakologis
kenyamanan
relaksasi dan
yang telah
dasar (misal
membantu
ditentukan dapat
reposisi, gosokan
memfokuskan
menggunakan
punggung) dan
kembali perhatian.
keterampilan
aktivitas hiburan
relaksasi dan
(misal musik dan
aktifitas hiburan
TV).
sesuai indikasi
3. Dorong
3. Memungkinkan
dengan kriteria
penggunaan
pasien untuk
hasil:
keterampilan
berpartisipasi
Melaporkan
manajemen nyeri
secara aktif dan
penghilangan
(misal teknik
meningkatkan
nyeri maksimal /
relaksasi,
masa kontrol.
control dengan
visualisasi,
pengaruh minimal
bimbingan
pada AKS.
imajinasi)
Mengikuti
tertawa, musik
farmokologis
dan sentuhan
yang diperlukan,
terapeutik.
mendemonstrasik
4. Evaluasi
4. Kontrol nyeri
an penggunaan
penghilangan
maksimum dengan
keterampilan
nyeri atau
pengaruh
relaksasi dan
control
minimum pada
aktivitas hiburan sesuai indikasi untuk situasi individu.
AKS.
4
Perubahan
Setelah diberikan
1. Kaji kemampuan
1. Faktor ini
nutrisi kurang
asuhan
pasien untuk
menentukan
dari kebutuhan
keperawatan
mengunyah,
pilihan terhadap
tubuh
selama…x 24 jam
menelan, batuk
jenis makanan
berhubungan
diharapkan nutrisi
dan menangani
sehingga pasien
dengan
klien adekuat
sekresi.
harus terlindung
gangguan
dengan kriteria
saluran
hasil:
pencernaan
Mendemonstrasik
usus, catat
pencernaan
(disfagia).
an pemeliharaan
adanya
biasanya tetap
kemajuan
penurunan atau
baik, jadi bising
peningkatan BB
nilainya suara
usus membantu
sesuai tujuan,
yang hiperaktif.
dalam menentukan
dari aspirasi. 2. Auskultasi bising
2. Fungsi saluran
tidak mengalami
respon untuk
tanda-tanda
makan atau
dalam rentan
berkembangnya
normal.
komplikasi seperti paralitik ilius. 3. Timbang BB sesuai indikasi
3. Mengevaluasi keefektifan/kebutu han mengubah pemberian nutrusi.
4. Berikan makan
4. Meningkatkan
dalm jumlah
proses pencernaan
kecil dan dalam
dan toleransi
waktu sering
pasien terhadap
dengan teratur.
nutrisi yang diberikan dan dapat meningkatkan kerja sama pasien saat makan.
5. Tingkatkan
5. Meskipun proses
kenyamanan
penilaian pasien
lingkungan yang
memerlukan
sama termasuk
bantuan makan dan
sosialisasi saat
menggunakan alat.
makan. 6. Anjurkann orang
6. Bantu, sosialisasi
terdekat untk
waktu makan
membawa yang
dengan orang
disukai pasien.
terdekat atau teman dapat meningkatkan pemasukan.
7. Kaji feses, cairan
7. Pendarahan
lambung, muntah
subakut/akut dapat
darah dan
terjadi.
sebagainya.
4) EVALUASI 1. Bersihan jalan napas efektif 2. Dapat berkomunikasi secara verbal 3. Nyeri tidak dirasakan 4. Tidak terjadi perubahan nutrisi C. DAFTAR PUSTAKA NANDA International. 2012. Diagnosis Keperawatan: Definisi, Dan Klasifikasi 20122014/Editor, T. Heather Herdman; Alih Bahasa, Made Sumarwati, Dan Nike Budhi Subekti; Editor Edisi Bahasa Indonesia, Barrah Bariid, Monica Ester, Dan Wuri Praptiani. Jakarta; EGC. Moorhed, (et al). 2013. Nursing Outcomes Classifications (NOC) 5th Edition. Missouri: Mosby Elsevier Gloria M. Bulechek, (et al).2013. Nursing Interventions Classifications (NIC) 6th Edition. Missouri: Mosby Elsevie
