2009
CUBITAL TUNNEL SYNDROME Patria Adri Wibhawa Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Bedah Divisi Bedah Tulang Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia
BAB I . PENDAHULUAN
Feindel dan Stratford pertama kali menggunakan istilah cubital tunnel pada tahun 1958. Mereka menemukan bahwa nervus ulnaris terjepit di daerah siku karena berbagai macam kelainan anatomi di regio tersebut. Di tahun 1898, Curtis menampilkan kasus managemen pertama kali tentang neuropati nervus ulnaris di siku , dimana mengandung transposisi dari subcutaneus anterior. Frekuensi nya umum didapatkan kedua setelah carpal tunnel syndrome. Cubital tunnel syndrome sendiri didapatkan di pria tiga sampai delapan kali lebih banyak daripada wanita. Pernah dilaporkan juga tentang medial ganglia regio cubiti yang menyangkut tentang cubital tunnel syndrome. Metode studi kasus pernah dilaporkan di Amerika Serikat dari 487 pasien ditemukan 472 pasien menderita cubital tunnel syndrome di rentang tahun tahun 1980
sampai 1999. Dimana hampir
kesemuanya menderita translokasi dari nervus ulnaris. Kesimpulan yang ditemukan adalah kelainan pada medial ganglion regio cubiti paling sering diasosiasikan dengan cubital tunnel syndrome, dengan prevalensi 8%. Dilaporkan gejala nyeri di daerah medial didapatkan di 25 dari 38 pasien, dan mati rasa pada jari manis dan kelingking didapatkan di 29 pasien. Konklusi nya adalah meskipun kelainan pada medial ganglion regio cubiti lebih banyak ditemukan pada osteoartritis pada siku, namun juga relatif dapat ditemukan cubital tunnel syndrome.
2
BAB II. PEMBAHASAN
II.1. DEFINISI
Cubital tunnel syndrome sendiri adalah efek dari tekanan pada nervus ulnaris, yang merupakan salah satu nervus utama pada tangan. Gejalanya termasuk nyeri ( rasa nyeri nya sendiri bisa di dapatkan karena terbenturnya siku yang dapat dirasakan sebagai sensasi “ tersetrum “ ), bengkak, lemah otot dari
tangan, kesemutan atau mati rasa di jari manis dan kelingking. Dan sering didapatkan juga nyeri di daerah bahu.
II.2. ANATOMI
Nervus Ulnaris ( C8 , T1 )
Tipe : campuran campuran sensoris dan dan motoris.
Origo : dari serabut medial pleksus brachialis.
Perjalanan dan percabangan : berjalan pada musculus coracobrachialis menuju pertengahan lengan dimana nervus ini menembus septum intermuscularis medialis bersama dengan arteri colateralis ulnaris superior dan memasuki kompartemen posterior. kemudian berbelok dibawah epicondylus medialis dan lewat diantara dua kaput musculus flexor carpi ulnaris memasuki lengan bawah dan mempersyarafi musculus flexor karpi ulnaris dan setengah setengah musculus flexor digitorum profunda. Di lengan bagian bawah arteri berada disisi lateral nervus ulnaris dan tendon musculus flexor carpi ulnaris. Disini terjadi 3
percabangan menjadi cabang cutaneus dorsalis dan palmaris nervus ulnaris lewat di sebelah superfisial retinaculum musculorum flexorum manus dan akhirnya terbagi menjadi cabang - cabang terminal yaitu cabang terminalis superfisialis dimana berakhir sebagai musculus digitalis terminalis yang mempersyarafi kelingking dan jari manis dan cabang terminalis profunda dimana mempersyarafi otot - otot hipotenar dan dua musculus lumbricalis, musculus interosei dan musculus adductor policis.
4
II.3. ETIOLOGI
Penyebab cubital tunnel syndrome sendiri dapat disebabkan karena konstriksi dari pengikat jaringan, subluksasi dari nervus ulnaris di daerah medial epycondilus, cubitus valgus, penulangan ( bony spurs ), hipertrofi synovium, tumor, trauma trauma (Cubital (Cubital tunnel tunnel syndrome didapatkan nervus ulnaris dimana melewati terowongan cubital ( terowongan dari otot, ligamen, dan tulang ) didalam siku, terjadi karena iritasi dari luka atau karena tekanan. Kondisi ini sering didapatkan pada orang yang biasa mendapatkan tekanan pada daerah sikunya, seperti gerakan menarik, mengangkat, dan melempar), dan invasi bakteri.
II.4. PATOGENESIS
Pergerakan siku dari ekstensi menjadi fleksi, jarak antara epicondylus medialis dengan olecranon bertambah sekitar 5 mm setiap siku fleksi 0
sebesar 45 . Fleksi dari siku mendapatkan tekanan di ligamen kolateral medial dan di retinakulum. Bentuk dari terowongannya itu sendiri berubah dari bulat menjadi oval, dengan berkurangnya sebesar 2,5 mm, dikarenakan terowongan cubiti berkembang selama siku fleksi dan alur retrocondylar di daerah inferior inferior di epicondylus epicondylus medialis medialis tidak tidak sedalam alur di daerah posterior . Di daerah kanal, volume terowongan cubiti berkurang sebesar 55 % di saat fleksi , dimana hasilnya menyebabkan meningkatnya tekanan dari 7 mmHg sampai 14 mmHg. Kombinasi dari kesemua ini seperti abduksi dari bahu, fleksi dari siku dan ekstensi
5
pergelangan tangan menyebabkan tekanan yang berlebih sebesar 6 kali dari normalnya.
Subluksasi dari nervus ulnaris juga sering ditemukan. Disebabkan karena 0
subluksasi dari nervus ulnaris mengikuti fleksi yang lebih dari 90 .
Kompresi pada bagian proksimal dari nervus ulnaris seperti didapatkan pada servikal radikulopati, menunjukkan meningkatnya gangguan pada nervus. Kondisi ini mengganggu transport normal dari axo n nervus.
Ulnar neuropati secara histologi di dapatkan demielinisasi dari nervus. Demeilinisasi ini terletak di daerah bulbus dan bengkak pada bagian proksimal di jalur masuknya nervus di terowongannya. McGowan menetapkan klasifikasinya klasifikasinya antara lain : Grade I – Lesi ringan dengan distribusi parestesi di nervus ulnaris dan lemas di daerah yang terkena. Tidak ada lemah otot instrinsik. Grade II – Lesi sedang dengan lemah otot pada musculus interossei. Grade III – Lesi berat dengan paralisis pada musculus interossei .
6
Invasi bakteri berupa invasi dari bakteri Mycobacterium leprae, yang di dapatkan pada penderita lepra ( Morbus Hansen ). Bakteri ini tarpajan melalui kontak kulit penderita yang infeksius. Ketidakseimbangan Ketidakseimbangan antara derajat infeksi dengan derajat penyakit tidak lain disebabkan karena respon imun yang berbeda, yang menggugah reaksi timbulnya granuloma setempat atau progresif. Kusta tipe neural ini menyebabkan kerusakan syaraf yang ireversibel yang ditandai dengan pembesaran syaraf, anestesia pada syaraf, paralisis, claw hand deformity hingga atrofi otot pada daerah yang di persyarafinya.
Pada gambar ini menjelaskan bahwa dampak dari kerusakan dari nervus ulnaris mengakibatkan fleksinya tendon dari muskulus flexor digitorum profunda dan tidak bekerjanya tendon dari muskulus flexor digitorum superficialis.
7
II.6. MANIFESTASI KLINIK
Berikut ini adalah gejala tersering yang ditemukan pada sindrom ini. Bagaimanapun juga setiap individu mempunyai gejala yang berbeda. Gejalanya antara lain adalah kesemutan, mati rasa di daerah jari manis dan kelingking, nyeri, dan lemah otot pada daerah yang dipersyarafinya. Gejala – gejala ini memburuk pada saat siku terlipat. Misal pada individu sedang menelpon, mengistirahatkan kepala pada tangan, melipat tangan di dada, dan tangan yang terlipat pada saat tidur. Dan gejalanya juga dapat berupa claw hand deformity pada penyakit kusta.
II.7. PEMERIKSAAN KLINIK
1. Elektromiogram ( EMG ) Adalah tes untuk mengevaluasi fungsi dari nervus dan otot. Tes ini di lakukan di otot lengan atas yang di persyarafi oleh nervus ulnaris ( musculus flexor carpi ulnaris, abductor digiti minimi, dan interosseous
8
dorsalis. Jika otot tidak berfungsi sebagaimana mestinya, kemungkinan besar nervus ulnaris tidak berfungsi sebagaimana mestinya.
2. Tes Tinel ( Tinel’s sign ) Adalah pemeriksaan untuk memeriksa syaraf yang teriritasi. Tes Tinel ini dilakukan dengan cara perkusi di sepanjang jalur nervus dengan jarum atau jari, yang akan dirasakan sebagai sensasi
“ tersetrum”.Tes ini
dilakukan pada siku yang fleksi pada cubital tunnel syndrome. Tes ini 0
meliputi fleksi dari siku lebih dari 90 , supinasi dari lengan atas, dan mengangkat pergelangan tangan. Hasil positif apabila didapatkan parestesi kurang dari 60 detik. Abduksi bahu juga dapat membantu kapasitas diagnostik didalam tes ini.
9
3. Tes Wartenberg ( Wartenberg sign ) Adalah pemeriksaan untuk abduksi dari jari kelingking dengan ekstensi. Metode ini di gunakan untuk mengetahui adanya abduksi yang persisten jari kelingking degan menggunakan musculus extensor digitorum communis jari manis. Teknik ini sebaiknya digunakan pada kasus abduksi persisten dari jari kelingking, dimana tidak ada kelainan claw hand.
4. Tes Froment ( Froment sign ) Adalah pemeriksaan dengan penderita melakukan gerakan mencubit. Penderita dengan kelumpuhan nervus ulnaris akan kesulitan memegang dan akan dikompensasi oleh musculus flexor pollicis longus dari ibu jari. Secara klinik, kompensasi ini adalah manifestasi dari fleksi dari sendi ibu jari ( daripada ekstensi yang sebetulnya fungsi dari adduktor pollicis ).
10
Catatan
bahwa
flexor
pollicis
longus
dipersyarafi
oleh
ramus
interosseous anterior nervus medianus.
5. Memeriksa kelemahan pada otot intrinsik 6. Memeriksa kemampuan kemampuan menyentuhkan jari telunjuk dengan jari tengah. 7. Memeriksa sensasi sensasi pada daerah dorsum ulnaris ( hipostesia di di daerah ini kemungkinan terdapat adanya lesi di daerah proksimal sampai ke kanal guyon )
II.8. PENATALAKSANAAN PENATALAKSANAAN
1. In Situ Dekompresi Indikasi in situ dekompresi dari nervus ulnaris adalah :
Kompresi ringan pada nervus ulnaris
Nyeri di sekitar epicondylus medialis
Nervus yang tidak subluksasi dengan fleksi siku
Dekompresi ini gampang dilakukan, minim komplikasi, dan tidak diperlukan post operatif imobilisasi. imobilisasi. 11
Keuntungan dari dekompresi in situ ini adalah kemampuan untuk melepaskan nervus dari kompresi dengan minimal gangguan dari aliran darah. Dalam melakukan prosedur ini , diharapkan dapat mengindarkan subluksasi dari nervus ulnaris dimana dapat mengarahkan rekurensi dari gejala. Kelemahan dari dekompresi ini sendiri adalah rekurensi yang sangat potensial terjadi dari subluksasi nervus ulnaris.
2. Medial Epicondylectomy Indikasi yang paling baik adalah non union dari fraktur epicondylus dengan gejala yang ada pada nervus ulnaris. Keuntungan dari medial epicondylektomi ini adalah dapat mendekompresikan lebih nervus ulnaris
daripada
in
situ
dekompresi.
Hasil
perbandingan
dari
minitransposisi dengan anterior transposisi, medial epicondylektomi lebih dapat mengalirkan suplai darah ke syaraf, dan minim terjadinya kerusakan pada syaraf. Kekurangan dari medial epicondylektomi adlah disaat terjadinya migrasi nervus ulnaris yang jauh dari tempatnya dengan fleksi dari siku. Hal ini sangat potensial terjadi apabila didapatkan kerusakan pada ligamen kolateral. Sakit nyeri pada tulang dan syaraf dapat terjadi pada epicondylektomi.
Jika
dibandingkan
dengan
dekompresi
simpel,
kemungkinan kemungkinan kekakuan dari siku sangat besar.
3. Transposisi anterior Terdapat tiga jenis transposisi anterior yaitu subkutan, intramuskular dan submuskular. Indikasi dari transposisi nervus ulnaris ini adalah tidak
12
cocoknya tempat nervus dikarenakan adanya osteofit. Indikasi yang lain adalah adanya tumor, asesoris muskulus abconeus epitrochlearis, tulang heterotopik, dan subluksasi dari nervus ulnaris dengan fleksi siku. Keuntungan dari transposisi anterior ini adalah masih dapatnya nervus ulnaris berpindah dari tempat yang salah ke tempat yang semestinya. Kerugian dari transposisi anterior ini sendiri secara teknik dibutuhkan jika dibandingkan dengan dekompresi simpel. Resiko komplikasi akan meningkat pada saat nervus berpindah dari tempat yang semestinya dan sangat potensial terjadi devaskularisasi dari nervus ulnaris. Transposisi subkutan merupakan prosedur yang terpilih untuk atlit lempar, dan tidak adanya atrofi muskular. Keuntungannya adalah gampang dilakukan dan prosedur yang bagus saat didapatkan gelaja subluksasi
dan
traksi
dari
nervus.
Kerugiannya
sendiri
adalah
kemungkinan syarafnya hipersensitif setelah pembedahan dikarenakan tempat yang baru. Transposisi
intramuskular
adalah
yang
kurang
populer,
karena
kebanyakan dapat menimbulkan rekurensi kompresi nervus ulnaris. Keuntungannya sendiri berupa
dapat menanam nervus sedalam
mungkin. Dan juga dapat memberikan vaskularisasi yang baik untuk nervusnya sendiri. Kerugian
dari
transposisi
intramuskular
ialah
komplikasi
dari
proseduralnya. Termasuk diseksi dari jaringan lunak. Resiko terjadinya scar pada perineural sangat ringgi. Transposisi submuskular adalah prosedur terbaik saat tindakan pembedahan gagal dilakukan karena tempat dari nervus terjadi scar. Dan
13
juga bekerja dengan baik pada pasien yang kurus, dimana transposisi subkutan dapat menyebabkan menyebabkan hipersensitifitas hipersensitifitas di sepanjang nervus. Kontraindikasi dari transposisi submuskular adalah terjadinya scar dan distorsi dari kapsul sendi siku, seperti fraktur malunion atau pada pasien yang telah mengalami artoplasti eksisional. Kerugiannya sendiri adalah kesembuhan dari pasien sangatlah susah dan resiko terjadinya kontraktur agak tinggi.
14
DAFTAR PUSTAKA
Apley, A. Graham. Apley’s System f Orthopaedics and Fractures. 7th
edition. Jordan Hill, Oxford : Butterworth heinemann, 1993.
Miller, Mark D. Review Of Orthopaedics. 3rd edition. Philadelphia, Pennsylvania: WB Sanders Company, 2000
http://www.assh.org/Public/ http://www.assh.org/Public/HandConditions/Pages/C HandConditions/Pages/CubitalTunnelSy ubitalTunnelSy ndrome.aspx
http://www.plasticsurgery4u.com http://www.plasticsurgery4u.com/procedure_folder/cubi /procedure_folder/cubital_tunnel. tal_tunnel. html
http://www.simmonsorth http://www.simmonsortho.com/literature/c o.com/literature/cubitaltunnelsynd ubitaltunnelsyndrome/c rome/c ubitaltunnelsyndrome.html
http://en.wikipedia.org/wiki/U http://en.wikipedia.org/wiki/Ulnar_nerve_entrapm lnar_nerve_entrapment ent
http://www.healthsystem.vi http://www.healthsystem.virginia.edu/uvaheal rginia.edu/uvahealth/adult_orthopaedi th/adult_orthopaedicc s/cubital.cfm
http://www.scoi.com/cubital.htm
http://www.merck.com/m http://www.merck.com/mmpe/sec04/ch042/ch042f mpe/sec04/ch042/ch042f.html .html
15
http://www.eorthopod.com/pub http://www.eorthopod.com/public/patient_edu lic/patient_education/6469/cubital_ cation/6469/cubital_ tunnel_syndrome.html
http://www.handuniversity.com http://www.handuniversity.com/topics.asp?Top /topics.asp?Topic_ID=8 ic_ID=8
http://handsurgeon.com/wp/?page_id=11
http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=a00069
http://www.nlm.nih.gov/m http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/elbow edlineplus/elbowinjuriesanddi injuriesanddisorders.ht sorders.ht ml
http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00184158
http://orthopedics.about.com/cs/elbow/ http://orthopedics.about.com/cs/elbow/g/cubitaltunne g/cubitaltunnel.htm l.htm
http://www.wheelessonline http://www.wheelessonline.com/ortho/cubi .com/ortho/cubital_tunnel_syndrom tal_tunnel_syndrome e
http://www.ecureme.com/em http://www.ecureme.com/emyhealth/data/Cubi yhealth/data/Cubital_Tunnel_Syndrom tal_Tunnel_Syndrom e.asp
http://www.medterms.com http://www.medterms.com/script/main/art.asp /script/main/art.asp?articlekey=3998 ?articlekey=39989 9
http://catalog.nucleusinc.com/generate http://catalog.nucleusinc.com/generateexhibit.php? exhibit.php?ID=1326 ID=1326
16
http://www.britannica.com/EBc http://www.britannica.com/EBchecked/topic/145783 hecked/topic/145783/cubital-tunnel/cubital-tunnelsyndrome
17
