Kejang atau bangkitan adalah gangguan neurologi yang sering pada anak. Hal ini terlihat bahwa sekitar 10% anak menderita paling tidak satu kali kejadian kejang dalam 16 tahun pertama pertama hidupnya. hidupnya. Penderita tertinggi tertinggi ditempati oleh anak yang berusia berusia kurang dari tiga tahun. Data epidemiologi menunjukkan sekitar 150.000 anak mendapatkan kejang dan 0.000 diantaranya berkembang menjadi status epilepsi. 1 Kejan Kejang g atau atau bang bangki kitan tan dide dide!i !ini nisi sika kan n sebag sebagai ai kejad kejadian ian mend mendad adak ak yang ang beru berupa pa kesadaran terganggu" binggung" gerakan otot abnormal yang si!atmya in#olunter. $ De!inisi klasik dari epilepsi mengau pada kejang terus menerus atau berulang yang berlangsung lebih dari 0 menit tanpa pemulihan kesadaran. &elama kejang" aliran darah otak" oksigen" konsum konsumsi si glukos glukosa" a" karbon karbon dioksi dioksida da dan produk produksi si asam laktat laktat mening meningkat. kat. Kejang Kejang singka singkatt jarang menghasilkan e!ek e!e k yang berlangsung pada otak. Kejang yang berkepanjangan dapat menyebabka menyebabkan n asidosis asidosis metabolik" metabolik" hiperkalemia" hiperkalemia" hipertermia" hipertermia" hipoglikem hipoglikemia" ia" dan kondisi kondisi inin dapat menyebabkan kerusakan neurologis permanen. Kejang Kejang dapat dapat diseba disebabka bkan n oleh oleh berbag berbagai ai keadaa keadaan n yaitu" yaitu" epilep epilepsi" si" kejang kejang demam" demam" hipoglikemia" hipoksia" hipotensi" tumor otak" meningitis" ketidakseimbangan elektrolit" dan o#erdosis obat.' (eskipun penyebab dari kejang beragam namun pada !ase awal tidak perlu untu untuk k mela melabe beln lnya ya masu masuk k pada pada kelom kelompo pok k mana mana"" kare karena na manaj manajem emen en jalan jalan na!a na!ass dan dan penghentian kejang adalah prioritas awal pada pasien dengan kejang akti!.$ &alah satu bentuk kejang yang sering dijumpai pada anak adalah kejang demam. Kejang demam adalah kejang disertai disertai demam )suhu * 100.'+ 100.'+ , atau -+/" -+/" tanpa in!eksi sistem sara!" yang terjadi pada bayi dan anakanak 6 sampai 60 bulan. Kejang demam terjadi pada $% sampai 5% dari semua anakanak" dengan demikian menjadi bentuk yang paling umum umum terjadi terjadi.. Pada Pada tahun tahun 126" 126" 3elson 3elson dan 4llenb 4llenberg erg"" menggu menggunak nakan an data data dari dari National Collaborat Collaborative ive Perinatal Perinatal Project Project dan ditetap ditetapkan kan bahwa bahwa kejang kejang demam demam diklasi diklasi!ik !ikasik asikan an sebagai simpleks atau kompleks. Kejang demam simpleks dide!inisikan sebagai kejang yang terjadi setelah demam" yang berlangsung selama kurang dari 15 menit dan tidak berulang dalam dalam wakt waktu u $' jam. jam. Kejan Kejang g dema demam m komp komplek lekss dide dide!i !ini nisi sika kan n seba sebaga gaii keja kejang ng !oka !okal" l" berlangsung lebih dari 15 menit" dan atau berulang dalam waktu $' jam. nakanak yang mengalami kejang demam simpleks tidak terbukti meningkat risiko kematiannya" hemiplegia" atau keterbelakangan mental. &ebuah konsensus pada tahun 1-0 dari dari National Institutes of Health menyimpulkan Health menyimpulkan bahwa kejang demam simpleks memiliki prognosis yang sangat baik. 1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1.
DEFINISI Kejang adalah perubahan akti#itas motorik abnormal yang tanpa atau disertai dengan
perubahan perilaku yang si!atnya sementara yang disebabkan akibat perubahan akti#itas elektrik di otak 5. 4pilepsi adalah kondisi dimana terjadi kejang berulang karena ada proses yang mendasari6. &edangka &edangkan n intractable seizure seizure adalah kejang dimana penggunaan obat obatan tidak ukup kuat untuk menangani kejang 2. 2.2.
KLASIFIKASI (enurut International League against Epilepsy, kejang kejang dapat dapat diklasi diklasi!ik !ikasi asikan kan
menjadi6 1. Keja Kejan ng pars parsia iall Kejang parsial adalah kejang yang berhubungan dengan keterlibatan satu hemis!er serebri. Kejang parsial dapat berkembang menjadi kejang umum pada 0% anak yang mengalami kejang. Pada umumnya kejang ini ditemukan pada anak berusia hingga 1 tahun -. Kejang parsial dapat dikelompokkan menjadi Kejang parsial simpleks Kejang Kejang parsial parsial simple simpleks ks adalah adalah bentuk bentuk kejang kejang parsia parsiall yang yang tanpa tanpa diserta disertaii •
dengan perubahan status mental. Kejang ini sering ditandai dengan perubahan akti#itas motorik yang abnormal" sering terlihat pola akti#itas motorik yang tetap pada wajah dan ekstremitas atas saat episode kejang terjadi. 7a 7alaupun laupun kejang parsial simpleks sering ditandai dengan perubahan abnormal dari akti#itas motorik" perubahan abnormal dari sensorik" autonom" dan psikis. Kejang parsial kompleks Kejang parsial kompleks ditandai dengan perubahan abnormal dari persepsi
•
dan dan sensas sensasi" i" dan dan diser diserta taii deng dengan an peru peruba baha han n kesa kesada daran ran.. Pada Pada saat saat kejan kejang" g" pandangan mata anak tampak linglung" mulut anak seperti mengeap 8 ngeap" jatuhnya air liur keluar dari mulut" dan seringkali disertai mual dan muntah. Kejang parsial dengan kejang umum sekunder Kejang parsial dapat melibatkan kedua hemis!er serebri dan menimbulkan •
gejala gejala sepert sepertii kejang kejang umum. umum. Kejang Kejang parsial parsial dengan dengan kejang kejang umum umum sekunde sekunder r biasanya menimbulkan gejala seperti kejang tonik klonik. Hal ini sulit s ulit dibedakan dengan kejang tonik 8 klonik. $. Kejan jang 9mum
$
Kejang umum adalah kejang yang berhubungan dengan keterlibata kedua hemis!er serebri. Kejang umum disertai dengan perubahan kesadaran. Kejang umum dapat dikelompokkan menjadi Kejang tonik klonik ) grand mal seizure Kejang tonik klonik adalah bentuk kejang umum yang paling sering terjadi •
pada anak. Kebanyakan kejang ini memiliki onset yang tiba 8 tiba" namun pada beberapa anak kejang ini didahului oleh aura )motorik atau sensorik/. Pada awal !ase tonik" anak menjadi puat" terdapat dilatasi kedua pupil" dan kontraksi otot 8 otot yang disertai dengan rigiditas otot yang progresi!. &ering juga disertai dengan inkontinensia urin atau inkontinensia tinja. Kemudian pada !ase klonik" terjadi gerakan menghentak seara ritmik dan gerakan !leksi yang disertai spasme pada ekstremitas. :erjadi perubahan kesadaran pada anak selama episode kejang berlangsung dan bisa berlanjut hingga beberapa saat setelah kejang berhenti. Kejang tonik ;entuk kejang ini sama seperti kejang tonik klonik pada !ase tonik. nak tiba •
iba terdiam dengan seluruh tubuh menjadi kaku akibat rigiditas otot yang progresi!. Kejang mioklonik Kejang mioklonik ditandai dengan gerakan kepala seperti terjatuh seara tiba 8 •
tiba dan disertai dengan !leksi lengan. Kejang tipe ini dapat terjadi hingga ratusan kali per hari. Kejang atonik Kejang atonik ditandai dengan kehilangan tonus otot seara tiba 8 tiba. Kejang absens Kejang absens dapat dibagi menjadi kejang absens simpel )tipikal/ atau
•
•
disebut juga petit mal dan kejang absens kompleks )atipikal/. Kejang absens tipikal ditandai dengan berhentinya akti#itas motorik anak seara tiba 8 tiba" kehilangan kesadaran sementara seara singkat" yang disertai dengan tatapan kosong. &ering tampak kedipan mata berulang saat episode kejang terjadi. 4pisode kejang terjadi kurang dari 0 detik. Kejang ini jarang dijumpai pada anak berusia kurang dari 5 tahun. Kejang absens atipikal ditandai dengan gerakan seperti hentakan berulang yang bisa ditemukan pada wajah dan ekstremitas" dan disertai dengan perubahan kesadaran 2. . Kejang tak terklasi!ikasi Kejang ini digunakan untuk mengklasi!ikasikan bentuk kejang yang tidak dapat dimasukkan dalam bentuk kejang umum maupun kejang parsial. Kejang ini termasuk kejang yang terjadi pada neonatus dan anak hingga usia 1 tahun 6.
2.3.
ETIOLOGI Penyebab kejang seara umum dapat dibagi menjadi dua yaitu intrakranial dan
ekstrakranial. 1.
hipokalsemia"
hepatik
ense!alopati"
uremia"
hiperproteinemia"
hiperlipidemia" hipotiroid" dan hipoksia. Penyebab ekstrakranial
dapat juga
disebabkan oleh metastasis keganasan ke otak . 2.4. DIAGNOSIS 2.4.1. Anamnesa 1. Kejadian Pre
sebelum episode kejang terjadi • pakah ada kejadian yang merangsang terjadinya kejang seperti keadaan •
stres" rangsangan nyeri" dan sebagainya= pakah sebelum kejang terjadi" terdapat aura seperti menium bau 8 bauan" melihat ahaya yang sangat terang" mendengar suara 8 suara"
•
mual" merasa ketakutan dan sebagainya= pa yang dilakukan anak sesaat sebelum kejang terjadi= pakah beberapa jam atau beberapa menit sebelum kejang anak
•
mengkonsumsi obat 8 obatan tertentu= pakah anak sedang menderita penyakit tertentu= pakah anak sedang
•
•
demam sebelum kejang terjadi= pakah anak pernah mengalami kejang sebelumnya= >ika anak pernah mengalami kejang" apakah bentuk kejang terdahulu
•
sama seperti bentuk kejang yang baru saja terjadi= >ika anak pernah mengalami kejang" apakah anak berobat rutin dan
•
mengkonsumsi obat anti kejang seara teratur= pakah anak pernah mengalami trauma" terutama di bagian kepala"
•
beberapa jam atau hari sebelum kejang= $. Kejadian saat kejang ;erikut ini adalah pertanyaan yang perlu ditanyakan mengenai kejadian saat episode kejang terjadi
'
•
;erapa lama kejang berlangsung= &eperti apa bentuk kejang yang terjadi= pakah anak kehilangan kesadaran saat kejang= ;erapa kali kejang terjadi dan berapa lama setiap satu episode kejang
•
terjadi= pabila kejang terjadi lebih dari satu kali" apakah anak tetap sadar atau
• • •
tidak sadar" di antara epdisode kejang yang terjadi= . Kejadian post 8 iktal • pakah anak langsung sadar setelah kejang berhenti= • pakah anak merasa lemas" mual" muntah setelah kejang berhenti atau •
anak tampak seperti tidak terjadi apa 8 apa= pakah anak mengingat kejadian saat kejang berlangsung=
2.4.2. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan !isik harus dilakukan seara menyeluruh. :andatanda #ital meliputi
denyut nadi" laju pernapasan dan terutama suhu tubuh harus diperiksa" karena demam merupakan penyebab utama kejang pada anakanak. Periksa kepala apakah ada kelainan bentuk" tandatanda trauma kepala" serta tandatanda peningkatan tekanan intrakranial. Periksa leher apakah terdapat kaku kuduk. Pemeriksaan neurologis seara menyeluruh juga penting dilakukan. 2.4.3. Pemeriksaan Penunjang Penentuan ada tidaknya kejang ditentukan oleh kondisi klinis pasien yang tepat sesuai
klinis" tetapi pemeriksaan penunjang juga dapat membantu dalam mempertajam diagnosis dari kejang tersebut. Pemeriksaan penunjang yang dapat di lakukan adalah 1. Pungsi ?umbal Pungsi lumbal tidak dianjurkan pada anakanak dengan hemodinamik yang tidak stabil. &angat dipertimbangkan untuk melakukan pungsi lumbal pada anak kurang dari 1$ bulan dan anak kurang dari 1- bulan. Pungsi lumbal dianjurkan pada nak yang telah menerima antibiotik sebelum kejang dan didiagnosa sebagai meningitis" dalam kasus ini dilakukan pungsi lumbal tanpa memandang usia. ;ahkan jika pungsi lumbal dilakukan dan hasilnya negati!" dapat dipertimbangkan untuk pemberian pengobatan meningitis" karena airan erebrospinal )&,/ mungkin normal pada !ase awal perjalanan penyakit meningitis. 1
5
anak berusia kurang dari 1 tahun" tandatanda iritasi meningens adalah tandatanda di atas atau rasa gelisah atau rewel selama manipulasi kepala atau kaki oleh dokter dan atau menggembungnya !ontanel. Perlu ditekankan bahwa tandatanda klinis meningitis tidak sensiti! dan jika klinisi uriga bahwa meningitis positi!" pungsi lumbal tidak boleh ditunda sampai tandatanda ini munul. 1 $. Penitraan Neuroimaging tidak diindikasikan setelah episode kejang demam sederhana" tapi bisa dipertimbangkan
ketika ada !itur klinis dari gangguan neurologis"
misalnya mikrose!ali atau makrose!ali" de!isit neurologis yang sudah ada" de!isit neurologis postiktal bertahan selama lebih dari beberapa jam" atau ketika ada kejang demam berulang yang kompleks" atau kejang yang diurigai bukan kejang demam $agnetic %esonance Imaging lebih sensiti! dibandingkan Computed &omography untuk mendeteksi proses intrakranial yang dapat menyebabkan kejang.1 . Electroencephalography )44A/ Kelainan epileptiform relati! umum didapatkan pada anakanak dengan kejang demam. 44A sendiri memiliki sensiti#itas yang rendah pada anak di bawah usia tiga tahun dengan kejang dan peran yang terbatas dalam diagnosis gangguan ense!alopatik akut.1 2.5.
GEJALA KLINIS Ketika anak menampakkan gejala klinis seperti kejang" maka pemeriksa harus segera
menentukkan sebab dari kejang tersebut. Penting untuk mengetahui apakah yang dialami seorang anak benar adalah kejang atau bukan kejang. ;erikut adalah beberapa kondisi pediatrik yang dapat disalahartikan sebagai kejang 1. &inkop &inkop biasanya didahului oleh dizziness" pandangan yang kabur" penderita tahu jika sebentar lagi akan kehilangan kesadaran" dan puat. &inkop biasanya terjadi pada siang hari dan posisi penderita sedang berdiri. &edangkan kejang terjadi seara tiba 8 tiba" kapan saja" dan dimana saja. '( !reath holding spells !reath holding spells merupakam salah satu episode apnea pada anak 8 anak" biasanya berkaitan dengan penurunan kesadaran. !reath holding spells terjadi pada 5% anak 8 anak berusia 6 bulan hingga 5 tahun. da beberapa tipe dari !reath holding spells yang menyerupai episode kejang" yaitu cyanotic spell dan pallid spell . Pada cyanotic spell " anak menangis kuat diikuti dengan menahan napas" sianosis" rigiditas otot dan pinang" serta seringkali disertai dengan gerakan seperti kejang pada
6
ekstremitas. Pallid spell terjadi dengan rangsangan nyeri" diikuti dengan penderita tampak puat dan kehilangan kesadaran yang singkat. . (igrain Pada anak dengan migrain" anak dapat kehilangan kesadaran" yang sering diawali dengan pandangan kabur" dizziness" dan kehilangan postur tubuh. )( Paro*ysmal movement disorders Paro*ysmal movement disorders melibatkan akti#itas motorik yang abnormal dan dapat menyerupai kejang dan penurunan kesadaran jarang terjadi. &ics adalah gerakan berulang dan singkat dan dapat terjadi pada bagian tubuh manapun. &ics munul terutama pada keadaan stres dan biasanya dapat ditekan kemunulannya. +huddering attac"s adalah tremor pada seluruh tubuh yang berlangsung selama beberapa detik dan setelah itu kembali ke akti#itas normal. Distonia akut ditandai dengan kontraksi wajah dan batang tubuh seara in#olunter dengan postur yang abnormal dan wajah yang meringis. ( Pseudoseizures Pseudoseizures dapat munul dengan gerakan seperti pada paro*ysmal movement disorders. Pseudoseizures sulit dibedakan dengan kejang yang sebenarnya dan sering 6.
terjadi pada anak 8 anak dengan riwayat epilepsi. Aangguan tidur Aangguan tidur dapat dibedakan dengan kejang dengan melihat karaterisktik perubahan perilaku yang terjadi. Night terrors terjadi pada anak usia sebelum masuk sekolah. nak tiba 8 tiba terbangun dari tidurnya" diikuti dengan menangis" berteriak dan tidak bisa didiamkan. ?alu anak kembali ke tidurnya dan tidak dapat mengingat kejadian tersebut. +leep-al"ing atau somnabulisme dapat ditemukan pada anak usia sekolah yang terbangun dari tidurnya dan berjalan tanpa tujuan dan disertai dengan pandangan kosong lalu anak tersebut kembali ke tidurnya. Narcolepsy sering ditemukan pada anak usia remaja dengan perubahan kesadaran disertai rasa kantuk tak tertahan. Narcolepsy sering disertai dengan katapleksi" yaitu kehilangan tonus otot seara tiba 8 tiba2.
2.6. TATALAKSANA 2.6.1. Penilaian Awal ?angkah pertama dalam pengelolaan pasien yang mengalami kejang adalah untuk
menilai dan mendukung saluran napas" pernapasan dan sirkulasi.
2
1.
.ir-ay &aluran napas yang bebas adalah syarat pertama. ?akukan penilaian patensi jalan napas dengan metode loo", listen dan feel . >ika jalan napas tidak bebas" maka kita harus membuka dan menjaganya dengan cara head tilt/ chin lift atau ja- thrust manuver dan memberikan #entilasi dengan bag/valve/mas" jika perlu. >ika jalan napas terganggu karena kejang" mengendalikan kejang dengan antikon#ulsan umumnya akan mengontrol jalan napas. ;ahkan jika jalan napas telah bebas" oro!aring mungkin perlu dibersihkan dari sekret oleh
$.
suction. $"' !reathing Penilaian kemampuan pernapasan dilihat dari laju pernapasan" suara napas yang merintih" ekspansi dada" denyut jantung dan warna kulit. Pemantauan saturasi oksigen dilakukan dengan menggunakan pulse o"simetry. >ika anak menderita hipo#entilasi" respirasi harus didukung dengan oksigen melalui
0(
perangkat bag/valve / mas" . $"' Circulation (enilai keukupan sirkulasi dilakukan dengan palpasi denyut nadi. Capillary refill time yang lebih dari dua detik" puat" sianosis serta akral yang dingin menunjukkan sirkulasi peri!er yang tidak adekuat. >ika perlu" lakukan pemberian airan intra#ena. >ika akses pembuluh darah tidak dapat diperoleh"
pemberian
antikon#ulsan
harus
diberikan
melalui
rektal"
intramuskular atau rute bukal. ika terdapat hipoglikemi berikan deEtrose '.
10% sebanyak 5 m?kg untuk pasien yang hipoglikemi tersebut. $"' 1isability (enilai !ungsi neurologis dengan skor FP9 ) .lert, 2oice, Pain, %esponsive/ tidak dapat diukur seara bermakna selama kejang yang disertai dengan penurunan kesadaran. 9kuran dan reaksi pupil harus diperhatikan. Perubahan pupil dapat terjadi selama kejang tetapi mungkin juga hasil dari
-
keraunan opiat" am!etamin" atropin dan trisiklik atau peningkatan tekanan intrakranial.$"' Perhatikan tandatanda de!isit neurologis !okal" baik selama atau setelah kejang dan perhatikan postur anak" apakah terdapat dekortikasi atau deserebrasi sikap dimana sebelumnya postur anak normal. Hal ini menunjukan bahwa terdapat peningkatan tekanan intrakranial" tetapi postur ini kadang dapat keliru untuk !ase tonikklonik. arilah kaku kuduk pada anak dan !ontanelle yang membubung pada bayi" yang dapat menunjukkan tanda 8 tanda meningitis. Perlu diingat bahwa penggunaan berkepanjangan atau berulangulang dari obat anti kon#ulsan dapat menyebabkan depresi kesadaran. $"' ( E*posure arilah ruam dan memar sebagai tandatanda edera. $"' 2.6.2. enilai Kem!ali AB" :andatanda #ital harus dinilai ulang setiap 15 menit sementara kejang berlangsung atau setiap 0 menit setelah kejang sampai tingkat kesadaran kembali ke normal atau setelah setiap pemberian dosis obat anti 8 epilepsi. >ika memungkinkan beri pula pemantauan dengan 4A dan pulseoksimetri. $"' 2.6.3. e#ikasi Pa#a Keja#ian Aku$ % first and second line anticonvulsant & Pengobatan dengan obat anti kejang diberikan setelah ; di stabilisasi. Dahulu
di tahun 160an obat antiepilepsiyang digunakan dalam pengelolaan kejang telah berkembang karena ketersediaan obat diaCepam intra#ena. &ekarang obat anti kejang yang
menjadi
pilihan
pertama
adalah benCodiaCepin. Hal
ini
dikarenakan
benCodiaCepin dapat dengan epat mengkontrol kejang dengan e!ek samping yang minimal. &elain itu benCodiaCepin dapat diberikan dari beberapa rute dan dapat diberikan kembali dalam waktu singkat. $ Bbat anti kejang yang menjadi pilihan kedua" untuk kejang re!rakter harus kompatibel dengan obat pilihan pertama.
digunakan di tiga rumah sakit anakanakdi 3ew &outh 7ales. Protokol inipun telah di akui oleh .dvance Paediatric Life +upport )P?&/ di
Tera'i Lini Per$ama 1. DiaCepam Digunakan seara intra#ena dan retal sejak 165. Pemberian
intra#ena menghasilkan kontrol kejang yang epat pada sekitar -0% pasien. &etelah pemberian rektal" kadar serum terapeutik terlihat dalam lima menit dan kontrol kejang yang epat terjadi pada hingga -0%. &ementara mungkin ada man!aat dari diaCepam intra#ena berikutnya di pasien
yang
tidak
responsi!
terhadap
terapi"
kejang
menetap
terhadapdosis rektal tunggal )kejang resisten/ maka pasien tersebut membutuhkan pengobatan lini kedua $ $. (idaColam (idaColam sekarang telah menggantikan diaCepam sebagai obat pilihan pertama sebelum akses #ena dapat diperoleh" karena rute pemberian yang lebih disukai yaitu melalui bukal tidak seperti diaCepam yang melalui rektal. (idaColam sangat e!ekti! sebagai lini pertama antikon#ulsan karena menghentikan sebagian besar kejang dalam satu menit setelah injeksi intra#ena dari 0"10" mgkg dan seara intramuskular dalam waktu 510 menit. Dosis tunggal midaColam bukal 0"5mg kg telah terbukti meminimalisir risiko depresi pernapasan. $ 0( Paraldehyde Paraldehyde telah digunakan sebagai supposituria untuk pengobatan kejang sejak awal 10. Paraldehyde sekarang diberikan seara rektal dministrasi dubur dapat ditoleransi dengan baik dan menghasilkan onset kontrol kejang yang epat dan e!ek depresi perna!asan yang kurang minimal.$ 2.6.3.2. Tera'i Lini Ke#ua %e'ile'si s$a$us re(rak$)ri& 1. ,enitoin ,enitoin dikenal sebagai non sedating anti / convulsant pertama. Dalam dosis intra#ena $0 mgkg untuk anakanak" kejang terkontrol dengan baik di 60-0% pasien dalam $0 menit. ,enitoin memiliki e!ek depresi pernapasan yang lebih keil daripada !enobarbital. ,enitoin telah diakui sebagai pilihan pertama anti kon#ulsan lini kedua oleh !ritish 3or"ing Party.$ $. ,enobarbital
10
,enobarbital telah digunakan dalam kontrol kejang sejak tahun 11$ dan digunakan di seluruh dunia. >ika dibandingkan dengan anti kon#ulsan yang lainnya"
!enobarbital dianggap lebih murah dan sangat e!ekti!.
&etelah pemberian intra#ena terdapat distribusi bi!asik dan sangat menyebar melalui seluruh pembuluh darah termasuk pembuluih darah otak. (eskipun penetrasi ke otak telah dilaporkan terjadi 1$60 menit setelah pemberian" penetrasi ini terjadi lebih epat dalam status epileptikus karenapeningkatan aliran darah otak. ,enibarbital digunakan sebagai anti kon#ulsan lini kedua pada periode neonatal. Dosis pemberian adalah 510 mgkg. $
11
2.6.4. Ta$alaksana Kejang Demam Keenderungan si!at kejang demam adalah singkat dan kejang biasanya telah
berhenti saat sampai diruang 9AD. Penatalaksanaan kejang demam pada anak menakup tiga hal yaitu 1. Pengobatan !ase akut yaitu membebaskan jalan na!as dan memantau !ungsi #ital tubuh. &aat ini diaCepam intra#ena atau rektal merupakan obat pilihan utama" oleh karena mempunyai masa kerja yang singkat. >ika tidak ada diaCepam" dapat digunakan luminal suntikan intramuskular ataupun yang lebih praktis midaColam intranasal.10 >ika kejang masih terlihat maka $.
penanganan dengan intra #ena diaCepam dan loraCepam adalah mutlak. 1 (enari dan mengobati penyebab dengan melakukan pemeriksaan pungsi lumbal pada saat pertama kali terjadinya kejang demam. Pungsi lumbal dianjurkan pada anak usia kurang dari $ tahun karena gejala neurologis sulit
. •
ditemukan.10 Pengobatan pro!ilaksis Hilang timbul )intermittent/ anti kon#ulsan segera diberikan pada waktu pasien demam )suhu rektal lebih dari -@/ dengan menggunakan diaCepam
•
oral atau rektal" klonaCepam atau kloralhidrat supositoria. 10 :erus menerus dengan memberikan !enobarbital atau asam #alproat tiap hari
untuk menegah berulangnya kejang demam 10 DiaCepam rektal )0"5 mg kg/ atau loraCepam )0"1 mgkg/ harus diberikan jika akses intra#ena tidak dapat diberikan. (idaColam yang diberikan seara bukal )0"5 mgkgG dosis maksimal 10 mgkg/ lebih e!ekti! daripada diaCepam rektal untuk anak.1 Pemberian midaColam seara bukal diapai dengan mengalirkan sesuai dosis antara pipi dan gusi dari rahang bawah dengan pasien dalam posisi pemulihan dari !ase kejang. Penyerapan teknik ini seara langsung melalui mukosa bukal" memberikan hasil yang lebih epat daripada midaColam yang ditelan.$ ?oraCepam yang diberikan seara intra#ena setidaknya sama e!ekti!nya dengan diaCepam intra#ena dan berhubungan dengan e!ek samping yang lebih sedikit )termasuk depresi perna!asan/ dalam pengobatan kejang tonik klonik akut. 1
1$
Gam!ar *+ Alur Penangan Kejang Demam , 2.6.5. Ta$alaksana Intractable Seizures Pada penanganan intractable seizure" terdapat beberapa obat yang masih
digunakan. Penggunaan obat 8 obatan tersebut hanya dipakai pada beberapa kasus penyakit dengan kondisi intactable seizure" obat 8 obatan tersebut adalah 4( 2alproate 51epacote sam #alproat dapat digunakan pada penanganan kasus kejang ?ennoE 8 Austaut &yndrome. Dosis maintenance yang dipakai sekitar 1060 mgkghari" diberikan sebanyak $ hingga ' kali sehari. Dosis harian harus dimulai pada dosis 10 mgkghari dan ditingkatkan sebanyak 10 mgkghari setiap minggunya sampai le#el serum terapeutik terapai yaitu 50100 gml. 4!ek samping yang sering terjadi adalah gangguan traktus gastrointestinal" kenaikan berat badan" mengantuk" dan alopesia. :remor dan trombositopenia
1
merupakan dose related effect . 9ntuk anak dibawah usia $ tahun dapat meningkatkan resiko toksisitas hepar dan pankreatik. sam #alproat juga mengganggu metabolisme dari obat antikon#ulsan lain yaitu meningkatkan jumlah obat !enobarbital" !enitoin" karbamaCepin" diaCepam" lonaCepam" dan ethosuksamid di dalam darah. 2 '( Lamotrigine 5Lamictal Bbat ini juga dapat digunakan untuk pengobatan kejang pada Lenno* 6 7ustaut syndrome. Dosis maintenance yang digunakan sekitar 515 mgkghari" tetapi dikarenakan obat ini mengganggu kerja antikon#ulsan lainnya" penetapan dosis harus dilakukan ketika diberikan bersamaan dengan antikon#ulsan lainnya. ?amital harus diberikan dosis rendah pada awal pemberian jika diberikan pada pasien yang mengkonsumsi asam #alproat dan pada dosis tinggi jika diberikan pada pasien yang juga meminum !enitoin" karbameCepin" !enobarbital" atau pirimidon. 4!ek samping dari obat ini adalah gangguan traktus gastrointestinal" somnolen" pusing" sakit kepala" dan diplopia. 4!ek yang paling mengkhawatirkan adalah munulnya ruam kemerahan di kulit yang dapat merupakan tanda 8 tanda dari +tevens 6 8ohnson syndrome2. Pada studi yang dilakukan pada &hahid &adoughi Hospital di
1'
#alproat" dan menurunkan kadar karbamaCepin. 4!ek samping yang dapat disebabkan obat ini adalah anoreksia" nausea" #omiting" insomnia" dan letargi dengan e!ek samping yang dikhawatirkan yaitu anemia aplastik dan hepatotoksisitas berat. &emua anak yang mendapatkan obat ini disarankan untuk selalu dipantau dengan pemeriksaan laboratorium darah rutin dan !ungsi hati.2 '. Figabatrin )&abril/ Bbat ini e!ekti! digunakan pada kasus refractory partial seizure. Dosis maintenance yang dipakai adalah 0150 mgkghari dan diberikan sehari atau dua hari sekali. >ika setelah pemberian" kondisi kejang pasien tidak terdapat kemajuan" hal tersebut berarti obat tersebut resisten.2 ( &opiramate 5&opama* Bbat ini e!ekti! digunakan pada pengobatan Lenno* 6 7ustaut syndrome dan refractory comple* partial seizure. Dosis yang diberikan pertama kali yaitu 1 mgkghari dengan dosis target maintenane sebesar mgkghari.
15
dapat mengakibatkan leukopenia tetapi tidak pernah didapatkan pada pasien anak.2 ;( <*carbazepine 5&rileptal Pada suatu studi yang dilakukan di Iran =niversity of $edical +cience dan +hahid !eheshti of $edical +cience di ika pada pemakaian obat 8 obatan tersebut tidak terdapat adanya kemajuan berarti penanganan dengan menggunakan obat sudah gagal dalam mengendalikan kejang dan harus disarankan untuk dilakukan penanganan dengan ara lain. &alah satunya adalah dengan ara diet ketogenik.2 Diet ini juga e!ekti! sebagai penanganan infantile spasm dan Lenno* 6 7astaut syndrome. Hasil studi yang dilakukan menyatakan terjadi pengurangan sekitar 50% sampai 20% kejang pada anak 8 anak dengan penanganan diet ketogenik ini.
16
dan ele#asi kadar enCim hati dan pankreas. 4!ek lain yang dapat terjadi yaitu in!eksi dan J: inter#al yang memanjang. Bleh karena itu" pemeriksaan 4KA dan e#aluasi kondisi metabolik pasien harus diperhatikan sebelum diet ini dimulai. 4#aluasi laboratorium harus dilakukan sepanjang diet ini dilakukan. 2 &elain penanganan dengan diet ketogenik ini dapat juga dilakukan penanganan lain. Ketika seseorang mengalami kondisi intratable seiCure dan tidak memberi respon terhadap pemberian obat terdapat pendekatan lain yang harus dilakukan untuk menangani kejang tersebut. &alah satu aranya dengan stimulasi ner#us #agus. 1 3er#us #agus berjalan mulai dari leher ke dada hingga ke abdomen dan serat tambahan menghubungkan ner#us #agus ke otak. &timulasi ner#us #agus mengganggu kerentangan otak untuk mengalami serangan kejang. ;eberapa studi ilmiah" yang hasilnya disetujui oleh =+ 9ood and 1rug .dministration " menunjukkan penurunan kejang ketika ner#us #agus di stimulasi oleh listrik. &timulasi listrik dilakukan melalui battery 6 po-ered metal stimulator yang ditanam di bawah kulit dada pasien lalu dihubungkan dengan kabel yang menghubungkan kabel ke ner#us #agus sinistra dan lalu dialiri listrik sebagai stimulasi pada siklus yang diprogram. ;iasanya stimulasi dilakukan selama 0 detik dan diistirahatkan selama 5 menit. ;eberapa orang terkadang mendapatkan hasil yang memuaskan tetapi terkadang terdapat beberapa orang yang tidak merasakan perubahan apapun. Hasil terapi stimulasi ner#us #agus tidak dapat diprediksi. Kejang yang dialami pasien bisa berkurang seara drastis tetapi tidak dapat menghilangkan kejang tersebut seara total. 4!ek samping penggunaan ara ini adalah batuk dan suara na!as deperti mendengkur dan terjadi biasanya pada saat stimulasi dilakukan.1 &elain penanganan dengan stimulasi ner#us #agus" yang dapat dilakukan pada intractable seizure yaitu operasi pada area otak yang menetuskan terjadinya kejang. 1 Bperasi biasanya menjadi pilihan terakhir dalam penanganan kejang. Iasio kesuksesan unruk menghentikan kejang sekitar 508 0% tergantung penyebab dari kejang tersebut dan lokasi dari kelainan yang terdapat di otak. 1 2.6.6. E#ukasi Keluarga Perjalanan Pen-aki$ #an .ekurensi 4dukasi pasien dan pendidikan keluarga merupakan bagian integral dari pengelolaan
kejang demam. ?angkahlangkah yang perlu dilakukan antara lain 1. (embantu keluarga untuk mengatasi pengalaman yang menakutkan dan menyingkirkan asumsi bahwa anak mereka akan meninggal saat kejang demam pertama dengan kesepakatan keluarga untuk memahami prognosis $.
dari kejang. (emastikan keluarga mengerti bahwa tidak ada peningkatan risiko keterlambatan intelektual jika kejang kurang dari 0 menit. 12
.
(emberikan
keluarga
in!ormasi
tentang
risiko
kekambuhan
kejang
berikutnya.1
2.6.7. .ekurensi Iisiko untuk terjadinya kekambuhan setelah kejang pertama adalah sekitar %.
;eberapa !aktor yang dapat meningkatkan kemungkinan kekambuhan meliputi kejang demam pertama pada usia muda" riwayat keluarga kejang demam" durasi pendek demam sebelum kejang atau demam yang relati! rendah pada saat kejang awal. :erdapat !aktor genetik yang mempengaruhi terjadinya kejang. Hal ini terlihat dari risiko saudara kandung untuk menderita kejang adalah sekitar 10$0% dan dapat lebih tinggi jika orang tua juga memiliki riwayat kejang. Pro!ilaksis terus menerus dengan obat antiepilepsi tidak dianjurkan.1 2.6.8. Penanganan Per$ama Saa$ #i .uma/ Hal yang harus dilakukan pertama saat dirumah dan berhadapan dengan anak yang
sedang kejang adalah tetap tenang dan jangan panik" jangan memaksa atau memasukkan sesuatu ke dalam mulut. Pastikan pasien aman dengan menempatkan mereka pada lantai dan menyingkirkan bendabenda yang bisa melukai mereka. Perhatikan waktu saat mulai dan berhentinya kejang" karena hal ini penting untuk diketahui dokter. &etelah kejang berhenti" tempatkan pasien dalam posisi tidur pada salah satu sisinya dan membuat mereka nyaman. >angan menggunang pasien untuk membangunkan mereka atau menahan pasien saat pasien mengalami kejang akti!. ;awalah pasien ke dokter atau instansi kesehatan setempat sesegera mungkin. 1'
1-
BAB III KESIPULAN
Kejang adalah perubahan akti#itas motorik abnormal yang tanpa atau disertai dengan perubahan perilaku yang si!atnya sementara yang disebabkan akibat perubahan akti#itas elektrik di otak. Kejang dapat disebabkan oleh berbagai keadaan yaitu" epilepsi" kejang demam" hipoglikemia" hipoksia" hipotensi" tumor otak" meningitis" ketidakseimbangan elektrolit" dan o#erdosis obat. (eskipun penyebab dari kejang beragam namun pada !ase awal tidak perlu untuk melabelnya masuk pada kelompok mana" karena manajemen jalan na!as dan penghentian kejang adalah prioritas awal pada pasien dengan kejang akti!. Penatalaksanaan kegawatdaruratan kejang harus diketahui dan dilakukan dengan tepat. Pertama kali yang harus dilakukan adalah menilai dan mendukung saluran napas" pernapasan dan sirkulasi untuk memastikan bahwa kejang tidak membahayakan pasokan darah beroksigen ke otak dan tidak menyebabkan edera sekunder terhadap hipoksia dan atau iskemia. Penatalaksanaan kedua adalah tandatanda #ital harus dinilai ulang setiap 15 menit sementara kejang berlangsung atau setiap 0 menit setelah kejang sampai tingkat kesadaran kembali ke normal atau setelah setiap pemberian dosis obat antiepilepsi. Pengobatan dengan obat anti kejang diberikan setelah ; di stabilisasi. :erapi lini pertama adalah diaCepam" midaColam dan paraldehyde. :erapi lini kedua adalah !enitoin dan !enobarbital. 4dukasi terhadap keluarga juga sangat penting dalam penanganan kegawatdaruratan pasien kejang di rumah. Keluarga harus tetap tenang dan jangan panik" jangan memaksa atau memasukkan sesuatu ke dalam mulut. Pastikan pasien aman dengan menempatkan mereka pada lantai dan menyingkirkan bendabenda yang bisa melukai mereka. Perhatikan waktu saat mulai dan berhentinya kejang" karena hal ini penting untuk diketahui dokter &etelah kejang berhenti" tempatkan pasien dalam posisi tidur pada salah satu sisinya dan membuat mereka nyaman. >angan menggunang pasien untuk membangunkan mereka atau menahan pasien saat pasien mengalami kejang akti! dan bawalah sesegera mungkin pasien ke dokter untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut.
1
DAFTA. PUSTAKA
1. Auidelines and Protools d#isory ommitte. ,ebrile &eiCure. ;ritish olumbia (edial ssoiation. $010. $. hildren and #liegman et al( Nelson &e*tboo" of Pediatrics, 4;th edition( Philadelphia> Elsevier Inc? '@@A( 6. ,aui " ;raunwald 4" Kasper D" Hauser &" ?ongo D" >ameson >" et al. 4pilepsy. Di Dalam Harrisons Priniples o! " &harrie!! A. J. &eiCures in hildren. Pediatri lin 3 m. $006G5$52$22 -. (ajor P" :hiele 4.. &eiCures in hildren Determining the Fariation. Pediatris in Ie#iew. $002G$-621. . ;reton . 3. &eiCures &tages" :ypes" and are. 10th 4mergeny L ritial are 9K nnual ongress. $01 10. Deliana (. :atalaksana Kejang Demam pada nak. &ari Pediatri. $00$$)'/G56$. 11. ,allah I" Karbasi .&" Aolestan (. 4!!iay and &a!ety o! ?amotrigene in ?ennoE 8 Aastaut &yndrome. ournal hild 3eurology. $00 DeemberG-. 1$. :a#aColli "Aho!rani ("IouCrokh ("4Cnollah .4!!iay o! BEarbaCepine dd 8 Bn :herapy on ournal o! 3eurosiene and ;eha#ioural Health" $010 &eptemberG0'. 1. Iudolph " Iudolph " ?ister A" ,irst ?" Aershon . Iudolphs Pediatris $$nd 4dition. &an ,ransiso(ArawHill. $01$. 1'. ,ebrile on#ulsions in hildren. Fitoria Departement o! Health. Deember $010.
