REFERAT Abses Parafaring
Muhammad Fadillah H1A007041 Pembimbing : dr. Markus Rambu, Sp.THT-KL
DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROK RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NTB FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM 2013
1
ABSES PARAFARING I. PENDAHULUAN Abses leher dalam adalah abses yang terbentuk di dalam ruang potensial di antara fasia leher akibat penjalaran infeksi dari berbagai sumber, seperti infeksi pada daerah faring dan tonsil, gigi, kelenjar liur, telinga tengah atau bisa juga akibat trauma pada saluran cerna, limfadenitis, serta penggunaan obat injeksi secara intravena dan subkutan. Sejak ditemukannya antibiotik, secara signifikan angka kesakitan dan kematian kasus abses leher dalam menurun secara drastis. Walaupun demikian, abses leher dalam sampai saat ini masih menjadi salah satu kasus kegawatdaruratan di bidang THT.1,2 Kebanyakan
kuman
penyebab
adalah
golongan
Streptococcus,
Staphylococcus, kuman anaerob Bacteroides atau kuman campuran. Abses leher dalam dapat berupa abses peritonsil, abses retrofaring, abses parafaring, abses submandibula dan angina ludovici.1 Abses parafaring adalah abses leher dalam paling sering terjadi kedua setelah abses peritonsilar. Insidensi kejadian abses parafaring diseluruh dunia adalah 1 dalam 6-10.000 orang setiap tahun. Abses parafaring ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Ruang parafaring dapat mengalami infeksi secara
langsung akibat tusukan saat
tonsilektomi, limfogen dan hematogen. Gejala klinis tenggorok
dan
disfagia.
pembengkakan disekitar
Pada
pemeriksaan
angulus mandibula,
fisik
berupa demam, nyeri didapatkan
trismus,
pembengkakan dinding lateral
faring hingga menonjol ke arah medial. Pemeriksaan penunjang berupa foto polos jaringan lunak leher dan tomografi komputer.1,3,4 Secara umum terapi abses leher dalam terdiri dari medikamentosa dan drainase. Terapi medikamentosa meliputi pemberian antibiotika baik untuk kuman aerob maupun anaerob dan simptomatis sesuai keluhan serta gejala klinis yang
2
timbul. Drainase abses dapat dilakukan dengan dua pendekatan yaitu insisi eksterna dan intra oral. II. ANATOMI FARING Faring adalah suatu kantong fibromuskular yang bentuknya seperti corong, yang besar di bagian atas dan sempit di bagian bawah. Kantong ini mulai dari dasar tengkorak terus menyambung ke esofagus setinggi vertebra servikal ke-6. Ke atas, faring berhubungan dengan rongga hidung melalui koana, ke depan berhubungan dengan rongga mulut melalui ismus orofaring, sedangkan dengan laring di bawah berhubungan melalui aditus laring dan ke bawah berhubungan dengan esofagus. Panjang dinding posterior faring pada orang dewasa kurang lebih 14 cm. Dinding faring dibentuk oleh (dari dalam ke luar) selaput lendir, fasia faringobasiler, pembungkus otot dan sebagian fasia bukofaringeal.1 Otot faring tersusun dalam lapisan melingkar dan memanjang. Otot-otot yang sirkular terdiri dari m.konstriktor faring superior, media dan inferior. Otot-otot ini terletak ini terletak di sebelah luar dan berbentuk seperti kipas dengan tiap bagian bawahnya menutupi sebagian otot bagian atasnya dari belakang. Di sebelah depan otot-otot ini bertemu satu sama lain dan di belakang bertemu pada jaringan ikat. Kerja otot konstriktor ini
adalah
untuk
mengecilkan lumen faring dan otot-otot ini dipersarafi oleh nervus vagus.1,4 5
Gambar 1. Struktur muskulus penyusun faring
Otot-otot faring yang
tersusun memanjang terdiri dari m.stilofaring dan m.palatofaring. M. stilofaring gunanya untuk melebarkan faring dan menarik laring, sedangkan m.palatofaring mempertemukan ismus orofaring dan menaikkan bagian bawah faring dan
3
laring. Kedua otot ini bekerja sebagai elevator, kerja kedua otot ini penting untuk proses menelan. 1 Faring mendapat darah dari beberapa sumber dan kadang -kadang tidak beraturan. Yang utama berasal dari cabang arteri karotis eksterna (cabang faring asendens dan cabang fausial) serta dari cabang arteri maksila interna yakni cabang palatina superior.1
Gambar.2 Pendarahan faring5 Untuk
keperluan
klinis
faring dibagi menjadi 3 bagian utama,
yaitu
nasofaring,
orofaring, dan laringofaring atau hipofaring.
Nasofaring
merupakan sepertiga bagian atas faring, yang tidak dapat bergerak kecuali palatum mole di bagian bawah. Orofaring terdapat pada Gambar 3. Bagian-bagian Faring6
bagian tengah faring, meluas dari
batas bawah palatum mole sampai permukaan lingual epiglotis. Hipofaring merupakan bagian bawah faring yang menunjukkan daerah saluran napas atas yang terpisah dari saluran pencernaan bagian atas.1,2
4
Berdasarkan letaknya, faring dibagi atas : 1) Nasofaring Batas nasofaring di bagian atas adalah dasar tengkorak, dibagian bawah adalah palatum mole, ke depan adalah rongga hidung sedangkan ke belakang adalah vertebra servikal.1 Nasofaring yang relatif kecil, mengandung serta berhubungan erat dengan beberapa struktur penting misalnya adenoid, jaringan limfoid pada dinding lareral faring dengan resessus faring yang disebut fosa rosenmuller, kantong rathke, yang merupakan invaginasi struktur embrional hipofisis serebri, torus tubarius, suatu refleksi mukosa faring diatas penonjolan kartilago tuba eustachius, konka foramen jugulare, yang dilalui oleh nervus glosofaring, nervus vagus dan nervus asesorius spinal saraf kranial dan vena jugularis interna bagian petrosus os.tempolaris dan foramen laserum dan muara tuba eustachius.1 2) Orofaring Disebut juga mesofaring dengan batas atasnya adalah palatum mole, batas bawahnya adalah tepi atas epiglottis, ke depan adalah rongga mulut sedangkan ke belakang adalah vertebra servikal. Struktur yang terdapat di rongga orofaring adalah dinding posterior faring, tonsil palatine, fosa tonsil serta arkus faring anterior dan posterior, uvula, tonsil lingual dan foramen sekum. 1 3) Laringofaring (hipofaring) Batas laringofaring disebelah superior adalah tepi atas yaitu dibawah valekula epiglotis berfungsi untuk melindungi glotis ketika menelan minuman atau bolus makanan pada saat bolus tersebut menuju ke sinus piriformis (muara glotis bagian medial dan lateral terdapat ruangan) dan ke esofagus, nervus laring superior berjalan dibawah dasar sinus piriformis pada tiap sisi laringofaring. Sinus piriformis terletak di antara lipatan ariepiglotika dan kartilago tiroid. Batas anteriornya adalah laring, batas inferior adalah esofagus serta batas posterior adalah vertebra servikal.
5
Lebih ke bawah lagi terdapat otot-otot dari lamina krikoid dan di bawahnya terdapat muara esophagus. 1 Bila laringofaring diperiksa dengan kaca tenggorok pada pemeriksaan laring tidak langsung atau dengan laringoskop pada pemeriksaan laring langsung, maka struktur pertama yang tampak di bawah dasar lidah ialah valekula. Bagian ini merupakan dua buah cekungan yang dibentuk oleh ligamentum glosoepiglotika medial dan ligamentum glosoepiglotika lateral pada tiap sisi. Valekula disebut juga “kantong pil” ( pill pockets), sebab pada beberapa orang, kadang-kadang bila menelan pil akan tersangkut disitu. 1 Dibawah valekula terdapat epiglotis. Pada bayi epiglotis ini berbentuk omega dan perkembangannya akan lebih melebar, meskipun kadang-kadang bentuk infantil (bentuk omega) ini tetap sampai dewasa. Dalam perkembangannya, epiglotis ini dapat menjadi demikian lebar dan tipisnya sehingga pada pemeriksaan laringoskopi tidak langsung tampak menutupi pita suara. Epiglotis berfungsi juga untuk melindungi (proteksi) glotis ketika menelan minuman atau bolus makanan, pada saat bolus tersebut menuju ke sinus piriformis dan ke esofagus. Nervus laring superior berjalan dibawah dasar sinus piriformis pada tiap sisi laringofaring. Hal ini penting untuk diketahui pada pemberian anestesia lokal di faring dan laring pada tindakan laringoskopi langsung.1 III. RUANG PARAFARING Ruang parafaring disebut juga sebagai ruang faringomaksila, ruang faringeal lateral atau ruang perifaring. Ruang ini berbentuk kerucut terbalik dengan dasarnya pada bagian superior di dasar tengkorak dan puncaknya pada inferior tulang hyoid. Batas ruang ini adalah dasar tengkorak di bagian superior (pars petrosus os temporal dan os sphenoid), os hyoid di inferior, rafe pterygomandibular di anterior, fasia prevertebra di posterior, fasia bukofaringeal di medial dan lapisan superfisial fasia servikal profunda yang meliputi mandibula, pterygoid medial dan parotis di lateral. Ruang parafaring berhubungan dengan beberapa ruang leher dalam termasuk ruang submandibula, ruang retrofaring,
6
ruang parotis dan ruang mastikator. Ruang parafaring dibagi menjadi 2 bagian yang tidak sama besarnya oleh prosesus styloid menjadi kompartemen anterior atau muskuler atau prestyloid dan komponen posterior atau neurovaskuler atau poststyloid. Ruang prestyloid berisi lemak, otot, kelenjar limfe dan jaringan konektif serta dibatasi oleh fossa tonsilar di medial dan pterygoid medial di sebelah lateral. Ruang poststyloid berisi a. karotis interna, v. jugularis interna, n. vagus yang dibungkus dalam suatu sarung yang disebut selubung karotis dan saraf kranialis IX, X, XII. Bagian ini dipisahkan dari ruang retrofaring oleh suatu lapisan yang tipis.4,5,6
Gambar 4. Potongan koronal melalui ruang parafaring.5
IV. FUNGSI FARING Fungsi faring yang terutama ialah untuk respirasi, pada waktu menelan, resonansi suara dan untuk artikulasi. Terdapat 3 fase dalam menelan yaitu fase oral, fase faringeal dan fase esophageal. Fase oral, bolus makanan dari mulut menuju ke faring. Gerakan disini disengaja (voluntary). Fase faringeal yaitu pada waktu transport bolus makanan melalui faring. Gerakan disini tidak disengaja (involuntary). Fase esofagal, disini gerakannya tidak disengaja, yaitu pada waktu bolus makanan bergerak secara peristaltik di esofagus menuju lambung. 1
7
Pada saat berbicara dan menelan terjadi gerakan terpadu dari otot-otot palatum dan faring. Gerakan ini antara lain berupa pendekatan palatum mole ke arah dinding belakang faring. Gerakan penutupan ini terjadi sangat cepat dan melibatkan mula-mula m.salpingofaring dan m.palatofaring, kemudian m.levator veli palatine bersama-sama m.konstriktor faring superior. Pada gerakan penutupan nasofaring m.levator veli palatine menarik palatum mole ke atas belakang hamper mengenai dinding posterior faring. Jarak yang tersisa ini diisi oleh tonjolan (fold of) Passavant pada dinding belakang faring yang terjadi akibat 2 mavam mekanisme, yaitu pengangkatan faring sebagai hasil gerakan m,palatofaring (bersama m.salpingofaring) dan oleh kontraksi aktif m.konstriktor faring superior.1 V. ABSES PARAFARING a. Kekerapan Abses parafaring adalah abses leher dalam paling sering terjadi kedua setelah abses peritonsilar. Insidensi kejadian abses parafaring diseluruh dunia adalah 1 dalam 6-10.000 orang setiap tahun.3 Huang dkk, dalam penelitiannya pada tahun 1997 sampai 2002, menemukan kasus infeksi leher dalam sebanyak 185 kasus. Abses submandibula (15,7%) merupakan kasus terbanyak ke dua setelah abses parafaring (38,4), diikuti oleh angina Ludovici (12,4%), parotis (7%) dan retrofaring (5,9%).7 Fachruddin melaporkan 33 kasus abses leher dalam selama Januari 1991-Desember 1993 di bagian THT FKUI-RSCM dengan rentang usia 15-35 tahun yang terdiri dari 20 laki-laki dan 13 perempuan. Ruang potensial yang tersering adalah submandibula sebanyak 27 kasus, retrofaring 3 kasus dan parafaring 3 kasus. 7 Di sub bagian laring faring FK Unand/RSUP M Djamil Padang selama Januari 2009 sampai April 2010, tercatat kasus abses leher dalam sebanyak 47 kasus, dengan abses submandibula menempati urutan ke dua
8
dengan 20 kasus dimana abses peritonsil 22 kasus, abses parafaring 5 kasus dan abses retrofaring 2 kasus. 7 b. Etiologi Ruang parafaring dapat mengalami infeksi dengan cara 1) Langsung, yaitu akibat tusukan jarum pada saat melakukan tonsilektomi dengan analgesia. Peradangan terjadi karena ujung jarum suntik yang telah terkontaminasi kuman menembus lapisan otot tipis (m.konstriktor faring superior) yang memisahkan ruang parafaring dari fosa tonsilaris. 2) Proses supurasi kelenjar limfa leher bagian dalam, gigi, tonsil, faring, hidung, sinusparanasal, mastoid dan vertebra servikal dapat merupakan sumber infeksi untuk terjadinya abses ruang parafaring. 3) Penjalaran infeksi dari ruang peritonsil, retrofaring atau submandibula.1 c. Patologi Sekali terjadi infeksi dimulai pada jaringan lunak leher, jika tidak segera terdeteksi, akan meluas ke salah satu ruang fasia leher yang paling lemah. Dari sana dapat mengalir ke atas, ke bawah atau ke lateral, mengikuti ruang-ruang fasia. 8 Infeksi leher dalam merupakan selulitis fregmentosa dengan tandatanda setempat yang sangat mencolok atau menjadi tidak jelas karena tertutup jaringan yang melapisinya. Seringkali dimulai pada daerah prastiloid sebagai suatu selulitis, jika tidak diobati akan berkembang menjadi suatu trombosis dari vena jugalaris interna. Abses dapat mengikuti m.stiloglosus ke dasar mulut dimana terbentuk abses. 8 Infeksi dapat menyebar dari anterior ke bagian posterior, dengan perluasan ke bawah sepanjang sarung-sarung pembuluh darah besar, disertai oleh trombosis v.jugularis atau suatu mediastinitis. Infeksi dari bagian posterior akan meluas ke atas sepanjang pembuluh-pembuluh darah dan mengakibatkan infeksi intrakranial atau erosi a.karotis interna. 8
9
Gambar 5. Skema Perluasan Infeksi pada ruang potensial leher. 7 (PMS = ruang faringo maksilar, VVS = ruang vaskuler visceraal)
d. Manifestasi Klinis Pada infeksi dalam ruang parafaring terdapat pembengkakan dengan nyeri tekan di daerah submandibula terutama pada angulus mandibula, leukositosis dengan pergeseran ke kiri dan adanya demam. Terlihat edem uvula, pilar tonsil, palatum dan pergeseran ke medial dinding lateral faring. Sebagai perbandingan pada abses peritonsil, hanya tonsl yang terdorong ke medial.8 Trismus yang dapat disebabkan oleh meregangnya m.pterigoid internus merupakan gejala yang menonjol, tetapi mungkin tidak terlihat jika infeksi jauh di dalam sampai prosesus stiloid dan struktur yang melekat padanya sehingga tidak mengenai m.pterigoid internus. 8 e. Diagnosis Diagnosa ditegakkan berdasarkan riwayat penyakit, gejala dan tanda klinik. Bila meragukan, dapat dilakukan pemeriksaan penunjang berupa fotorontgen, jaringan lunak AP atau CT scan.1 Foto jaringan lunak leher antero-posterior dan lateral merupakan prosedur diagnostik yang penting. Pada pemeriksaan foto jaringan lunak 10
leher pada kedua posisi tersebut dapat diperoleh gambaran deviasi trakea, udara di daerah subkutis, cairan di dalam jaringan lunak dan pembengkakan daerah jaringan lunak leher.4 Keterbatasan pemerikasaan foto polos leher adalah tidak dapat membedakan antara selulitis dan pembentukan abses. Pemeriksaan foto toraks dapat digunakan untuk mendiagnosis adanya edema paru, pneumotoraks, pneumomediastinum atau pembesaran kelenjar getah hilus. Pemeriksaan tomografi komputer dapat membantu menggambarkan lokasi dan perluasan abses. Dapat ditemukan adanya daerah densitas rendah, peningkatan gambaran kontras pada dinding abses dan edema jaringan lunak disekitar abses. Pemeriksaan kultur dan tes resistensi dilakukan untuk mengetahui jenis kuman dan pemberian antibiotika yang sesuai.1,4,
Gambar 7. Gambaran CT-scan; A. Tampak abses parafaring (panah), B. Selulitis pada abses parafaring dengan abses di ruang masseter.6
f. Tatalaksana Tatalaksana absen parafaring dilakukan dengan medikamentosa dan terapi bedah. Terapi medikamentosa meliputi pemberian antibiotika baik untuk kuman aerob maupun anaerob dan simptomatis sesuai keluhan serta gejala klinik yang timbul. Terapi bedah dapat dilakukan dengan 2 cara pendekatan eksternal atau intra oral.4 Jika terdapat pus maka tidak ada cara lain kecuali dengan evakuasi bedah. Sebelumnya diperlukan tirah baring dan kompres panas untuk menekan lokalisasi abses. Terapi antimikroba sangat perlu, lebih baik berdasarkan tes sensitivitas.8
11
1. Pemberian antibiotika Banyak mikroorganisme yang dapat menjadi penyebab infeksi kepala dan leher, dan berasal dari berbagai sumber. Flora bakteri campuran sering ditemukan pada hasil kultur. Bakteri gram positif, streptococcus beta hemolitik dan staphylococcus aureus adalah bakteri yang paling sering ditemukan. Bakteri gram negatif dan juga anaerob juga sering ditemukan. Anaerob biasanya ditemukan terutama pada infeksi-infeksi akibat penyebaran dentogen. Bakteri-bakteri penghasil beta laktamase ditemukan meningkat frekuensinya pada infeksi kepala dan leher. 6 Dengan insidensi bakteri gram negatif dan bakteri penghasil beta laktamase yang tinggi, penisilin bukan lagi merupakan obat pilihan untuk kasus infeksi ini. Sebelum hasil kultur dan uji sensitifitas didapatkan, antibiotik yang digunakan adalah yang memiliki spektrum terhadap bakteri gram positif, gram negatif, anaerob dan penghasil beta laktamase. Biasanya diberikan kombinasi antibiotik, seperti klindamisin dan cefuroxime serta ampisilin dan sulbaktam, sebagai pilihan yang paling baik. 6 2. Drainase abses Sebagian besar abses leher dalam perlu dilakukan drainase untuk penyembuhan dan mencegah komplikasi. Tindakan drainase pada abses parafaring dilakukan dengan dengan pendekatan eksterna dan intra oral. a. Insisi intraoral Insisi intra oral dilakukan jika timbul penonjolan ke dalam faring, dilakukan anestesi sebelum tindakan dan dilanjutkan dengan insisi dan drainase. Insisi intra oral dilakukan pada dinding lateral faring harus dilakukan dengan memakai klem arteri, eksplorasi dilakukan dengan menembus m. konstriktor faring superior ke ruang parafaring. Insisi intra oral dilakukan bila perlu dan sebagai terapi tambahan dari insisi eksternal.1,8
12
b. Insisi eksterna Insisi ekterna jika suatu abses menonjol ke luar atau tampak pembengkakan yang jelas. Drainase eksterna dilakukan secara teknik Mosher yaitu insisi seperti huruf “T” yang dilakukan pada 2 jari di bawah dan sejajar mandibula. Secara tumpul eksplorasi dilanjutkan dari anterior m. sternokleidomastoideus ke arah kranio-posterior menyusuri medial mandibula dan m. pterygoid internus mencapai ruang parafaring dengan meraba prosesus styloideus. Bila nanah terdapat di selubung karotis, insisi dilanjutkan secara vertikal dari pertengahan
insisi
horizontal
ke
bawah
di
depan
m.
sternokleiodomastoideus.1,4,8,9 g. Komplikasi Proses peradangan dapat menjalar secara hematogen, limfogen atau langsung (perkontinuitatum) ke daerah sekitarnya. Penjalaran ke atas dapat mengakibatkan peradangan intrakranial, ke bawah menyusuri selubung karotis mencapai mediastinum, sehingga terjadi mediastinis dan bisa berlanjut menjadi sepsis.1 Komplikasi
yang
paling
berbahaya
dari
infeksi
spatium
faringomaksilaris adalah terkenanya pembuluh darah sekitarnya. Dapat terjadi tromboflebitis septik vena jugularis. Juga dapat terjadi perdarahan masif yang tiba-tiba akibat dari erosi arteri karotis interna.4 Komplikasi lain yang dapat terjadi adalah sindrom horner dan obstruksi jalan napas.9 VI. KESIMPULAN Abses parafaring adalah merupakan salah satu abses leher dalam paling sering terjadi kedua setelah abses peritonsilar. Ruang parafaring dapat mengalami infeksi dengan berbagai cara diantaranya dengan cara langsung akibat komplikasi tonsilektomi, proses supurasi, maupun akibat penjalaran infeksi dari abses leher dalam yang lain.
13
Gejala utama dari abses parafaring ialah trismus, odinfagia, dan demam tinggi. Dari pemeriksaan fisik dapat ditemukan indurasi atau pembengkakan disekitar angulus mandibula, dan pembengkakan dinding lateral faring, sehingga menonjol ke arah medial. Kemudian pemeriksaan penunjang dapat dilakukan pemeriksaan penunjang berupa fotorontgen, jaringan lunak AP atau CT scan Tatalaksana absen parafaring dapat dilakukan dengan medikamentosa dengan antibiotik atau terapi bedah..
VII. DAFTAR PUSTAKA 1. Fachruddin, Darnila. Abses leher dalam. Dalam : Soepardi EA, Iskandar N, Ed. Buku ajar ilmu kesehatan telinga hidung tenggorok kepala leher. Edisi keenam. Jakarta: FKUI, 2007, h. 226 - 230. 2. Novialdi dan Triana, Wahyu. Abses leher dalam multipel dengan kesulitan intubasi dan komplikasi fistula faringokutan. Padang: Bagian THT-KL FK UNAND/RSUP dr.M.Jamil, 2011, h. 1 - 7. 3. Erdogliza M, Sotirovic J, dan Grgurevic U. A severe case of parapharyngeal abscess treated as a spastic torticollis. Dalam Medical review. Volume ketiga. Milan: 2011, h. 387-389 4. Adams, L george. Penyakit-penyakit nasofaring dan orofaring. Dalam: Adams L, Boies L, Higler P. Boies buku ajar penyakit THT Edisi keenam. Jakarta: EGC, 1997, h 320-355 5. Probst R, Grevers G dan Iro H. Basic otorhinolaryngology a step by step learning guide. New York: Thieme, 2006, h 97-130 6. Tom, Lawrence. Disease of oral cavity, Oropharynx and Nasopharynx. Dalam: Snow J dan Ballenger J. Ballenger’s otorhinolaryngology. Edisi enam belas. Ontario: Bedecker, 2003, h1020-1047 7. Novialdi dan Asyari, Ade. Penatalaksanaan abses mandibula dengan penyulit uremia dan infark miokardium lama. Padang: Bagian THT-KL FK UNAND/RSUP dr.M.Jamil, 2010, h. 1 - 7.
14
8. Ballenger, J. Leher, orofaring dan Nasofaring, Dalam Snow J dan Ballenger J. Ballenger: Penyakit Telinga Hidung Tenggorok, dan leher Jilid I. Jakarta: Bina Rupa Aksara, 1991. Hal: 295-324 9. Amar Y dan Manoukian J. Intraoral drainage: Recommended as the initial approach for the treatment of parapharyngeal abscesses. Canada: Department of ENT McGill University, 2003, h 676-680
15
