Referat
ABSES BEZOLD
Oleh: USWATUN HASANAH 1608437624
Pembimbing : dr. HARIANTO, Sp.THT-KL
KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK DAN BEDAH KEPALA LEHER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU RSUD ARIFIN ACHMAD PEKANBARU 2018
ABSES BEZOLD
I. DEFINISI Abses Bezold adalah abses leher yang merupakan komplikasi dari mastoiditis dan harus dipertimbangkan dalam diagnosis banding dari abses leher. Dikatakan abses bezold apabila pembentukan abses melibatkan leher. Abses ini terjadi karena adanya mastoiditis, dimana abses ini menembus melewati inferior melalui medial ujung mastoid yang dapat berkembang di leher sampai otot sternomastoid.1,2
II. ANATOMI Pars mastoid tulang temporal ialah tulang keras yang terletak di belakang telinga. Di dalam kavum timpani, terdapat rongga seperti sarang lebah yang berisi udara. Rongga-rongga udara ini (air cells) terhubung dengan rongga besar yang disebut antrum mastoid. Kegunaan air cells ini adalah sebagai udara cadangan yang membantu gerak normal gendang telinga.3 Prosesus mastoid sering disebut juga ujung mastoid (mastoid tip) merupakan suatu tonjolan di bagian bawah tulang temporal yang dibentuk oleh prosesus zigomatikus di bagian anterior dan lateralnya, serta pars petrosa tulang temporal di bagian ujung dan posteriornya. Pneumatisasi mastoid dimulai setelah bayi lahir dan hampir lengkap pada usia 3 dan 4 tahun, kemudian berlangsung terus sampai usia dewasa. Proses pneumatisasi ini bervariasi pada individu, sehingga terdapat tiga tipe pneumatisasi, yaitu pneumatik, diploik dan sklerotik. Pada tipe pneumatik, hampir seluruh prosesus mastoid terisi oleh pneumatisasi. Sklerotik tidak terdapat pneumatisasi sama sekali dan tipe diploik pneumatisasi kurang berkembang. Sel mastoid dapat meluas ke daerah sekitarnya, dapat sampai ke arkus zigomatikus dan ke pars skuamosa tulang temporal.3 Formasi
abses
leher
mengikuti
anatomi
regional. Tip
mastoid,
pneumatisasi pada dewasa, terdiri dari sel-sel udara berdinding tipis. Bagian lateral dari prosesus mastoideus terdiri dari tulang yang lebih tebal dibandingkan dengan dinding bagian medial. Selain itu, bagian lateral berfungsi sebagai tempat insersi dari m. digastrikus, m. sternokleidomastoideus, m. kapitis splenius dan m.
kapitis longissimus. Bagian lateral yang tebal dari prosesus mastoid dan pertemuan dari otot leher berfungsi sebagai barier kuat penahan erosi pus di bagian lateral. Pus di mastoid mengikis melalui area yang tidak kuat yaitu tip mastoid di bagian inferior dan medial. Dengan demikian, abses terkumpul jauh di dalam otot-otot leher sehingga sulit untuk dideteksi dini.4
Gambar 3. Anatomi leher.5
III. EPIDEMIOLOGI Sebuah pencarian literatur Inggris antara 2000-2014 menemukan sekitar 17 kasus abses bezold. Kasus Bezold ditemukan lebih banyak pada orang dewasa (10 dari 17, 55,6%) dibandingkan pada anak-anak berusia 18 tahun ke bawah (7 dari 17, 44,4%). Hal ini ditemukan lebih pada laki-laki (11 dari 17, 61%) dibandingkan pada perempuan (6 dari 17, 39%). Pasien yang memiliki riwayat kolesteatoma atau operasi mastoid sebelumnya tampaknya berisiko tinggi terkena abses Bezold (6 dari 17, 33,3%).6 Penelitian ini juga menemukan bahwa bakteri yang paling umum ditemukan adalah bakteri gram positif dan dibutuhkannya ketepatan dalam memilih antibiotik untuk bakteri gram positif. Secara khusus, spesies
streptococcus adalah organisme penyebab yang paling umum meskipun abses Bezold dapat disebabkan oleh semua jenis organisme. Hampir pada semua kasus, manajemen
standar
adalah
antibiotik
intravena,
drainase
abses,
dan
mastoidektomi. Namun, pada penelitian disimpulkan bahwa perawatan bedah dapat disesuaikan dengan pneumatisasi tulang mastoid dan perluasan abses leher.6,7 Kejadian abses Bezold di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo sangat jarang. Selama tahun 2006−2008 hanya ditemukan 2 kasus abses leher dalam sebagai komplikasi otitis media supuratif kronik dan salah satunya adalah abses Bezold.7
IV. ETIOLOGI Organisme yang umumnya ditemukan dari abses Bezold termasuk aerob gram positif: Streptococcus, Staphylococcus, dan spesies Enterococcus; aerob gram negatif: Klebsiella, Pseudomonas, dan spesies Proteus dan anaerob, khususnya spesies Peptostreptococcus dan Fusobacterium.8,9 Pada abses Bezold yang merupakan komplikasi mastoiditis akut maka kuman yang ditemukan sama dengan kuman penyebab otitis media akut yaitu Streptococcus
pneumoniae
dan
Haemophilus
influenza,
sedangkan
jika
merupakan komplikasi dari mastoiditis subakut dan kronis, kuman penyebab adalah Staphylococcus aureus dan gram negatif seperti E. Coli, Proteus dan Pseudomonas.8,9 V. PATOGENESIS Infeksi mastoid terjadi setelah infeksi telinga tengah melalui beberapa stadium, yaitu:1,2,9 a. Terjadinya hiperemis dan edema mukosa yang melapisi sel udara mastoid. b. Adanya akumulasi cairan serosa yang kemudian menjadi eksudat purulen. c. Akibat iskemia dan tekanan eksudat purulen pada tulang septum yang tipis menyebabkan demineralisasi dinding seluler dan nekrosis tulang. d. Terbentuknya rongga abses akibat destruksi dinding sel udara yang berdekatan, (coalescence).
sehingga
terjadi
penggabungan
sel
udara
mastoid
Pada stadium ini terjadi empiema dalam mastoid. Bila pada stadium ini tidak terjadi penyembuhan, maka pus dapat meluas ke salah satu atau lebih seperti berikut ini:1,2,9 -
Biasanya terjadi penyembuhan spontan bila ke anterior menuju telinga tengah, setelah itu ke aditus ad antrum.
-
Destruksi
ke
lateral
pada
korteks
mastoid
menimbulkan
abses
subperiosteum. -
Abses bezold terjadi bila destruksi pada sisi medial tip mastoid ke insisura digastrika.
-
Ke medial menimbulkan sel udara tulang petrosus menimbulkan petrositis.
-
Timbul osteomielitis tulang tengkorak bila ke posterior.
-
Adanya destruksi pada permukaan luar korteks zygoma, yang dapat menimbulkan abses zygoma dan hal ini sangat jarang terjadi. Oleh karena itu, jika serangan supuratif akut yang tidak diobati atau gagal
untuk menanggapi, proses inflamasi berlanjut dan terjadi penumpukan nanah di sel udara mastoid. Tuba eustachius atau perforasi pada membran timpani tidak cukup untuk mengeringkan nanah yang dihasilkan. Sehingga menyebabkan nekrosis dinding tulang dari sel inferior memproduksi abses Bezold.
VI. DIAGNOSIS Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Pada anamnesis biasanya didapatkan adanya riwayat keluarnya sekret dari telinga yang purulen, berlimpah dan berbau busuk serta demam tinggi (mencapai 400C) terus-menerus. Gejala klinis umum lainnya adalah nyeri leher, pembengkakan di leher lateral, nyeri tekan auricular pada tulang mastoid yang terkena, otalgia, dan gangguan pendengaran.2 Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan perforasi membran timpani, nyeri mastoid yang ditimbulkan oleh tekanan atas segitiga MacEwan, nyeri tekan lebih ringan di leher daripada daerah mastoid, kehilangan pendengaran jenis konduktif, dan biasanya tidak ada fluktuasi. Pada pemeriksaan daerah retroaurikuler menunjukkan obliterasi dari sulkus. Nyeri tekan lebih nyata bila dilakukan pada bagian puncak mastoid.8
Gambar 2. Pasien dengan pembengkakan di leher dan regio retroaurikular.10
Pada pemeriksaan penunjang radiologik mastoiditis akut biasanya didapatkan perselubungan, sedangkan pada mastoiditis kronis memberikan gambaran sklerotik. Pada pemeriksaan foto jaringan lunak leher berguna untuk melihat adanya proses patologik pada ruangan leher dalam. Biasanya menunjukkan penebalan jaringan lunak.2 Pemeriksaan CT scan leher mempunyai nilai diagnosis dan dapat digunakan untuk rencana terapi. Pada kasus tertentu, CT scan membantu deteksi awal abses yang secara klinis belum terlihat. CT scan dapat menentukan komplikasi dini, menunjukkan adanya kolesteatom di kavum mastoid, dan menggambarkan secara cermat daerah leher yang terkena. CT scan juga membantu ahli bedah dalam merencanakan pendekatan operasi. Oleh karena jalannya pus di leher bervariasi, maka setiap CT scan sebaiknya dilakukan pada setiap kasus abses leher.6,9 Pada pemeriksaan CT scan, didapatkan gambaran opasifikasi di telinga tengah dan kavitas mastoid. Kadang disertai dengan erosi tulang terutama tip mastoid. Abses ini melibatkan otot-otot yang berdekatan sekitar mastoid dan meluas ke inferior. Pada kasus kronik terdapat reaksi inflamasi osteoblastik kronik, sehingga struktur sel hilang.10 Kultur bakteri dari sekret telinga dan abses di leher harus dilakukan untuk menentukan terapi yang tepat.2
VII.
PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan pada abses Bezold yaitu terapi medikamentosa dan
operatif. Terapi medikamnteso yaitu pemberian antibiotik. Pemberian antibiotik berdasarkan hasil biakan kuman dan tes kepekaan antibiotik terhadap kuman penyebab infeksi. Sebelum hasil kultur kuman dan uji sensitifitas keluar, diberikan antibiotik kuman aerob dan anaerob secara empiris. Pemberian antibiotik kombinasi merupakan pilihan yang tepat mengingat kuman penyebab dari abses Bezold adalah campuran berbagai kuman. Berdasarkan uji kepekaaan terhadap ceforazone sulbactam, moxyfloxacine, ceforazone, ceftriaxone, angka sensitifitasnya terhadap kuman aerob yaitu lebih dari 70%. Metronidazole dan klindamisin angka sensitifitasnya masih tinggi terutama untuk kuman anaerob gram negatif. Secara empiris kombinasi ceftriaxone dengan metronidazole masih cukup baik.1,8,10 Operasi dini umumnya dianjurkan untuk evakuasi abses dengan drainase pus dari sel mastoid di regio leher dilakukan secara bersamaan. Pendapat lain menyatakan operasi dini untuk drainase pus dari leher yang kemudian direncanakan operasi untuk penyakit telinga yang mendasarinya pada saat yang lebih tepat saat inflamasi telah berkurang.2,6
Gambar 3. Pasien dengan insisi dan drainase abses yang terbentuk.10
VIII. KOMPLIKASI Abses Bezold dapat meluas ke karotid, prevertebral, danger dan ruang retrofaringeal. Oleh karena memperoleh akses ke dalam ruang danger, abses dapat meluas ke mediastinum atau ke dalam dasar tengkorak.11
Infeksi dapat menyebar ke bawah melalui vena besar untuk sampai ke ruang periviseral, laring atau mediastinum, menuruni otot –otot kolumna vertebra ke ruang retrofaringeal, mengikuti a. subklavia menuju ruang suprasternal dan melintasi bagian kontalateral leher. Bezold juga mengatakan bahwa kematian umumnya terjadi karena adanya perluasan abses di dasar tengkorak atau pada vertebra yang menyebabkan kompresi otak dan medula spinalis.12
IX. PROGNOSIS Pada umumnya, prognosis abses Bezold baik apabila didiagnosis secara dini dan ditangani dengan penanganan yang tepat. Kebanyakan pasien umumnya sembuh total dengan terapi antibiotik yang adekuat dan intervensi pembedahan dini (10 dari 14 pasien, 71%).6
DAFTAR PUSTAKA
1.
Snow JB. Manual of otorhinolarynglogy head and neck surgery. London: BC Decker; 2001.64-5.
2.
Dhingra PL, Dhingra S. Diseases of ear, nose and throat and head and neck surgery. India: Elsevier; 2014.78-9.
3.
Helmi. Anatomi bedah regio temporal. Otitis media supuratif kronis, pengetahuan dasar, terapi medik, masoidektomi, timpanoplasti. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2005.4-12.
4.
Doan NM, Levy C, et al. Bezold’s abscess: a complication of mastoiditis. Infect Med. [Internet]. 2003. [Dikutip 16 November 2016] Diakses pada : http://www.medscape.com/viewarticle/463782.Renate Pa. Atlas anatomi manusia sobotta. Jakarta: EGC; 2006.137,382,386.
5.
Renate Pa. Atlas anatomi manusia sobotta. Jakarta: EGC; 2006.137,382,386.
6.
Baharna HA, Mubaireek HA, Arora V. Bezold’s abscess : A case report and review of cases over 14 years. Department of Otolaryngology, Qatif Central Hospital, Eastern Province, Saudi Arabia. 2016. 148-151.
7.
Pulungan MR. Pola Kuman abses leher dalam. [Internet]. 2010. [Dikutip 16 November 2016] Diakses pada : http://repository.unand.ac.id/18384/1/Pola%20Kuman%20Abses%20Leher% 20Dalam.pdf.
8.
Gaffney RJ, Dwyer TPO, Maguire AJ. Bezold’s abscess. The Journal of Laryngology and Otology. 1991; 105:765-6.
9.
Furukawa. Acase of Bezold’s abscess associated with cholesteatom. Nippon Jibinkoka Gankai Kaiho. 2001;95:1901-5.
10. Harris JP. Darrow DH. Complications of Chronic Otitis Media. In Schuknecht HF, Nadol HF. Surgery of the ear and temporal bone. New York: Raves Press; 1993.171-83. 11. Chen Yao L, Ng Shu, Wong Mun, et al. Otogenic deep neck abscess: a rare complication of cholesteatoma with acute mastoiditis. Chin J Radiol. 2002; 27: 251-6 12. Castillo M, Albernaz VS, Mukherji SK, Smith MM, Weissman JL. Imaging of Bezold’s abscess. AJR. 1998; 171: 1491-5.
9
