PANDUAN TEKNIS STANDAR AKREDITASI LAYANAN TB DI PUSKESMAS
Juni 2015
Latar belakang TB masih menjadi masalah kesehatan prioritas global karena menjadi penyebab kematian terbanyak di dunia dan saat ini Indonesia masih menjadi salah satu negara dengan jumlah kasus TB terbanyak di dunia. Berdasarkan angka laporan TB WHO pada tahun 2012 di Indonesia terdapat 460.000 kasus TB baru dengan jumlah total kasus TB 730.000 pasien. Diperkirakan pula ada 67.000 pasien yang meninggal akibat TB di tahun 2012 atau sekitar 9% dari total kasus TB. Masih banyak kasus TB yang belum ditemukan terutama pasien TB Resistan Obat yang mencapai lebih dari 80%. Masih tingginya prevalensi TB di Indonesia berdampak pada tingginya kebutuhan masyarakat untuk akses ke fasilitas pelayanan kesehatan yang mampu mendiagnosis dan merawat pasien TB. Hasil studi prevalensi nasional TB tahun 2004 oleh Kementerian Kesehatan, 47-78% pasien TB mengawali pengobatannya di rumah sakit, BBKPM dan dokter praktek mandiri. Begitu pula dengan hasil survey riset kesehatan dasar, Kementerian Kesehatan di tahun 2010 menunjukkan bahwa 64% pasien menggunakan RS, BBKPM , dan dokter praktik mandiri. Tingginya angka pasien yang terdiagnosis TB di RS dan di DPM menjadi tantangan khusus untuk penyelenggara program TB nasional karena sampai Januari 2014, baru 40% saja RS yang telah terlibat dalam strategi DOTS, sedangkan Puskesmas telah mencapai 98%. Sementara belum diketahui berapa banyak DPM yang telah ikut terlibat dalam strategi DOTS. Hal ini menyebabkan terjadinya peluang praktik pengobatan yang tidak sesuai standar. Disisi lain pemerintah Indonesia melalui program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), menetapkan bahwa pemerintah pusat dan pemerintah daerah dapat memberikan kesempatan kepada swasta untuk berperan serta memenuhi ketersediaan fasilitas kesehatan dan penyelenggaraan pelayanan kesehatan agar setiap orang mendapatkan akses pelayanan kesehatan melalui asuransi sosial. Di awal tahun 2014, Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan telah bekerjasama dengan 17.947 fasilitas kesehatan tingkat pertama (FKTP), diantaranya terdapat 9.753 puskesmas. Dalam era JKN, fasilitas kesehatan dituntut untuk efisien sesuai kebutuhan pasien dalam memberikan pelayanan kesehatan, namun tetap memperhatikan mutu pelayanan dan aspek keamanan. Salah satu upaya tersebut adalah dengan menerapkan mekanisme pembayaran secara paket berdasarkan kelompok diagnosis yang relatif sama, yakni Indonesia Case Base Groups (INA CBGs) di fasilitas kesehatan
tingkat lanjutan, dan kapitasi di fasilitas kesehatan tingkat pertama. Sebagai tambahan, rujukan berjenjang dengan memposisikan layanan tingkat pertama sebagai gate keeper juga diterapkan sebagai upaya kendali mutu dan biaya. Berdasarkan kondisi di atas, JKN mempengaruhi secara langsung proses pelayanan pasien tuberkulosis di layanan kesehatan baik di tingkat pertama maupun lanjutan. Dengan demikian, diperlukan pendekatan komprehensif terkait peran JKN dalam public private mix (bauran layanan pemerintah-swasta) untuk pelayanan pasien TB dan program pengendalian TB. Hal ini bertujuan untuk menjamin akses layanan TB yang bermutu sesuai Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) Tatalaksana Tuberkulosis. Berdasarkan Surat Edaran Menteri Kesehatan Nomer 32 tahun 2014 dan Peraturan Menteri Kesehatan nomor 28 tahun 2014, tentang pedoman pelaksanaan jaminan kesehatan nasional maka dikeluarkan buku petunjuk teknis pelayanan TB bagi peserta JKN yang memberikan penjabaran secara rinci tentang tatalaksana TB dalam JKN yang dapat digunakan di tingkat pelayanan kesehatan sebagai pedoman dalam pelayanan TB. Dalam upaya jaminan mutu, Kementerian Kesehatan telah menetapkan system akreditasi menjadi satu satuya alat ukur mutu layanan di fasilitas kesehatan. Pada tahun 2015, Kementerian Kesehatan telah mengeluarkan Standar Akreditasi Puskesmas sebagai acuan dalam menentukan tingkat kelulusan akreditasi, sedangkan BPJS Kesehatan hanya akan menjalin kerjasama dengan fasilitas kesehatan yang telah terakreditasi. Panduan Teknis Standar Akreditasi Layanan TB di Puskesmas disusun mengacu pada standar akreditasi puskesmas, namun diperkaya dengan wawasan program penanggulangan TB. Hal tersebut dimaksudkan agar puskesmas yang terakreditasi juga menjamin mutu layanan terhadap TB. Tujuan
Panduan Teknis Standar Akreditasi Layanan TB di Puskesmas, dimaksudkan agar para surveyor, penyelenggara puskesmas, JKN mempunyai panduan tentang layanan TB terkait dengan program penanggulangan secara utuh.
Sistematika
Panduan ini disusun berdasarkan BAB dalam buku Standar Akreditasi Puskesmas, dan hanya esensi elemen yang spesifik dalam layanan TB yang diuraikan secara rinci. Dalam bagan disajikan kolom BAB dan unsur elemen yang dibagi menjadi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP), serta keterangannya. Hal terseut dimaksudkan untuk mempermudah para surveyor maupun penyelenggara dalam memenuhi standar. Lampiran
Lampiran berisi dokumen, form TB dan lain2 terkait.
BAB I Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP) ELEMEN PENILAIAN
UKM
Perencanaan Operasional yang terintegrasi melalui Public Private Mix (bauran layanan pemerintah-swasta) TB. Public Private Mix (PPM) adalah pelibatan semua fasilitas layanan kesehatan dalam upaya ekspansi layanan pasien TB dan kesinambungan program pengendalian TB dengan pendekatan secara komperhensif.
Dalam pelaksanaan PPM dibutuhkan perencanaan yang melibatkan faskes dan pemberdayaan masyarakat dalam jejaring, seperti : Dokter praktik mandiri, Klinik (Rutan/Lapas/BUMN/Tem pat kerja), JKN, •
•
•
Perencanaan Operasional yang terintegrasi (RUK & RPK) (RBA & RPK, untuk BLUD) Keterangan
UKP
Keterangan
•
•
•
Laboratorium pemerintah dan swasta, Apotek, NGO/CSO dalam integrasi layanan TB sebagai upaya kesehatan berbasis masyarakat (UKBM).
Melakukan pelacakan kasus dan upaya promotif preventif. *Tupoksi Puskesmas
BAB II Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP) (Tidak dijabarkan) BAB III Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) ELEMEN PENILAIAN
Penanggung jawab manajemen mutu harus ditetapkan dengan kejelasan tugas tanggung jawab dan wewenang Pedoman peningkatan mutu dan kinerja
UKM Terkait layanan TB, perlu ditunjuk petugas penanggung jawab TB yang terdokumentasi Tugas penanggung jawab TB adalah: Mengisi daftar terduga TB Mengisi kartu pengobatan pasien TB
Keterangan Angka Kesembuhan (Cure Rate) Jumlah pasien baru TB paru Terkonfirmasi Bakteriologis yang sembuh Jumlah pasien baru TB paru Terkonfirmasi Bakteriologis yang diobati
UKP
x 100%
Keterangan
Menyiapkan slide untuk uji silang Pengawas Menelan Obat Pelacakan kasus mangkir Melaksanakan KIE Menyusun perencanaan terkait layanan TB (Laboratorium supply , OAT, form TB) Memfasilitasi kegiatan PPM
Pedoman peningkatan mutu dan kinerja Indikator program TB Angka Kesembuhan (Cure Rate) Adalah angka yang menunjukkan prosentase pasien baru TB Paru Terkonfirmasi Bakteriologis yang sembuh setelah selesai masa pengobatan, diantara pasien baru TB Paru Terkonfirmasi Bakteriologis yang tercatat.
Angka Keberhasilan Pengobatan (Success Rate) Adalah angka yang menunjukkan prosentase pasien baru TB Paru
Angka Keberhasilan Pengobatan (Success Rate) Jumlah pasien baru TB Paru Terkonfirmasi Biologis (sembuh + pengobatan lengkap) Jumlah pasien baru TB Paru Terkonfirmasi Biologis yang diobati
Proporsi Pasien TB Baru terkonfirmasi Bakteriologis diantara terduga TB Jumlah pasien Baru TB paru terkonfirmasi bakteriologis yg ditemukan Jumlah seluruh terduga TB Paru yg diperiksa
x 100%
x 100%
Proporsi Pasien TB Anak diantara seluruh pasien TB Jumlah pasien TB Paru TerkonfirmasiBakteriologis x 100% Jumlah seluruh pasien TB Paru
Terkonfirmasi Bakteriologis yang menyelesaikan pengobatan (baik yang sembuh maupun pengobatan lengkap) diantara pasien baru TB paru Terkonfirmasi Bakteriologis yang tercatat. Dengan demikian angka ini merupakan penjumlahan dari angka kesembuhan dan angka pengobatan lengkap.
Proporsi Pasien TB Baru terkonfirmasi Bakteriologis diantara terduga TB Adalah prosentase pasien baru TB paru terkonfirmasi bakteriologis (BTA positif dan MTB Positif) yang ditemukan diantara seluruh terduga yang diperiksa dahaknya. Angka ini menggambarkan mutu dari proses penemuan sampai diagnosis pasien, serta kepekaan menetapkan kriteria terduga. Proporsi Pasien TB Anak diantara seluruh pasien TB Adalah prosentase pasien TB anak (0-14 tahun) yang diobati diantara seluruh pasien TB yang diobati.
BAB IV Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasaran (UKMBS) ELEMEN PENILAIAN
UKM Inovasi layanan promotif dan preventif disiapkan melalui strategi mendekatkan layanan pada masyarakat. Contoh adanya POS TB desa.
Peran pos TB desa, adalah: 1. Meningkatkan jumlah pasien TB baru yang dirujuk oleh masyarakat atau organisasi kemasyarakatan yang tercatat. 2. Peningkatan keberhasilan pengobatan pasien TB yang diawasi oleh masyarakat atau organisasi kemasyarakatan yang tercatat. 3. Penurunan angka putus berobat pasien TB yang diawasi oleh masyarakat atau organisasi kemasyarakatan yang tercatat.
Peluang inovatif upaya puskesmas
Akses masyarakat dan sasaran terhadap Upaya Puskesmas: Keterangan
Dokumentasi dapat dilihat pada formulir TB.01
UKP
Keterangan
Akses masyarakat/sasaran terhadap kegiatan Upaya Puskesmas Edukasi masyarakat/kader mengenai TB yang terdokumentasi
Terdapat poster/leaflet /spanduk/banner/ buku saku/ flipchart /audio-visual
Penyuluhan TB, pengembangan KIE, pelatihan kader.
BAB V Kepemimpinan dan manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat ELEMEN PENILAIAN
UKM Pelaksanaan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) TB dengan strategi TemPO (TEMukan pasien secepatnya, Pisahkan secara aman, Obati secara tepat)
Salah satu risiko utama terkait dengan penularan TB di tempat pelayanan kesehatan adalah yang berasal dari pasien TB yang belum teridentifikasi. Upaya yang dilakukan untuk mencegah/mengurangi
Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Minimalisasi risiko terhadap lingkungan Keterangan
UKP
Keterangan
pajanan kuman m. tuberkulosis kepada petugas kesehatan, pasien, pengunjung dan lingkungan dengan menyediakan, mendiseminasikan dan memantau pelaksanaan standar prosedur dan alur pelayanan. Upaya ini mencakup: a. Strategi TemPO (Tem ukan pasien secepatnya, Pisahkan secara aman, Obati secara tepat) b. Penyuluhan pasien mengenai etika batuk. c. Penyediaan tisu dan masker, tempat pembuangan tisu serta pembuangan dahak yang benar. d. Pemasangan poster, spanduk dan bahan untuk KIE. e. Skrining bagi petugas yang merawat pasien TB.
BAB VI Sasaran Kinerja dan MDGs(SKM) (Tidak dijabarkan)
BAB VII Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP) ELEMEN PENILAIAN
UKM
Proses pendaftaran sesuai kebutuhan dan keselamatan Rencana layanan Rencana rujukan Pelaksanaan layanan Keterangan o
o
UKP Penerapan PPI TB atau TemPO Ada triase menemukan pasien batuk, kemudian dipisahkan dan diberikan akses secepatnya ke tempat layanan untuk diobati secara tepat.
Rencana layanan Dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang efektif Terdapat dalam Panduan Praktik Klinik (PPK) dan dijabarkan melalui alur klinis Rujuk balik TB dari FKTP lainnya dan
Keterangan
FKRTL yang terdokumentasi
Dokumentasi TB.05 , TB.09 atau surat rujukan resmi lainnya
Informasi rujukan Cara pemberitahuan tergantung system jejaring rujukan yang disepakati. (melalui kurir, SMS, dan system komunikasi lainnya).
Dipandu oleh pedoman pelayanan klinis Berdasarkan PPK TB dan jabaran SPO nya (alur klinis, protocol, algoritme, prosedur dan standing order)
Berdasarkan PPK TB dan jabaran SPO nya (alur klinis, protocol, a lgoritme, prosedur dan standing order) ambil dari BPN/PPK
BAB VIII Manajeen Penunjang Layanan Klinis ELEMEN PENILAIAN
UKM
Pelayanan laboratorium, obat, radiologi Keterangan o
UKP Puskesmas rujukan laboratorium memeberikan layanan pemeriksaan BTA
Keterangan
o
Puskesmas yang tidak dapat memberikan layanan pemeriksaan lab merujuk ke PKM RL Terdapat sputum booth
Pengambilan dahak dilakukan di tempat khusus (sputum booth). Pemeriksaan dahak mikroskopis merupakan pemeriksaan yang paling efisien, mudah, murah, bersifat spesifik, sensitif dan dapat dilaksanakan di semua unit laboratorium yang sudah mendapat sertifikasi BLK dan petugas yang sudah terlatih. Puskesmas Rujukan Mikroskopis TB mampu membuat sediaan contoh uji , pewarnaan dan pemeriksaan mikroskopis dahak, menerima rujukan dan melakukan pembinaan teknis kepada laboratorium Puskesmas Satelit.
Lihat dokumen laporan bimtek. Lihat sediaan dahak mikroskopis dalam boks
Menyiapkan slide uji silang sediaan dahak dalam boks Dokumen umpan balik uji silang per triwulan dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Pelayanan obat o Obat yang tersedia merupakan obat program dalam bentuk paket OAT o Pemberian disesuaikan dengan jadwal sesuai dengan SPO yang dibuat OAT lini pertama: Isoniazid (H), Rifampisin (R), Pirazinamid (Z), Etambutol (E) dan Streptomisin (S). paduan OAT dalam bentuk paket individual untuk setiap pasien. Paket OAT ini dikemas dalam dua jenis kemasan, yaitu: kemasan Kombinasi Dosis Tetap (KDT)/Fix Dose
Lihat paket OAT, baik stok maupun yang sudah terpakai
Combination (FDC) dan kemasan Kombipak.
Pelayanan radiodiagnostik Pemeriksaan radio dignostik dibutuhkan bagi pasien bila ada indikasi
o
Apabila pemeriksaan secara bakteriologis hasilnya negatif, maka penegakan diagnosis TB dapat dilakukan secara klinis menggunakan hasil pemeriksaan klinis dan penunjang (pemeriksaan foto toraks) yang sesuai dan ditetapkan oleh dokter yang telah terlatih TB. Foto toraks tidak selalu memberikan gambaran yang spesifik pada TB paru, sehingga dapat menyebabkan terjadi overdiagnosis ataupun underdiagnosis. Manajemen informasi Petugas pemberian obat menjelaskan tentang cara minum obat dan konsekuensi
o
Petugas memperagakan pemberian informasi kepada pasien dan atau menggunakan alat bantu apabila tersedia (termasuk audio-visual).
o
o
bila tidak patuh terhadap pengobatan Petugas memberikan informasi tentang jadwal pengambilan obat Petugas peberi obat dapat berlaku sebagai PMO
Prinsip Pengobatan TB: Pengobatan TB adalah merupakan salah satu upaya paling efisien untuk mencegah penyebaran lebih lanjut dari kuman TB. Pengobatan yang adekuat harus memenuhi prinsip: Pengobatan diberikan dalam bentuk paduan OAT yang tepat mengandung minimal 4 macam obat untuk mencegah terjadinya resistensi Diberikan dalam dosis yang tepat Ditelan secara teratur dan diawasi secara langsung oleh PMO (Pengawas Menelan Obat ) sampai selesai pengobatan •
•
•
Pasien TB tercatat dan terlaporkan, baik fasyankes/faskes pemerintah maupun swasta.
•
Pengobatan diberikan dalam jangka waktu yang cukup terbagi dalam tahap awal serta tahap lanjutan untuk mencegah kekambuhan
Manajemen informasi Pencatatan pelaporan manual terstandar (TB.06, TB.05, TB.04, TB.01, TB.03 UPK)
Setiap fasilitas pelayanan kesehatan baik milik pemerintah, pemerintah daerah maupun swasta wajib melakukan pencatatan dan pelaporan pasien TB yang dilayani. Pelaporan pasien TB untuk klinik dan dokter praktik mandiri disampaikan kepada Puskesmas setempat.
BAB IX Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Tracer Instrument Harus disusun
