Resume Dokumen buat akreditasi pkm

PEMETAAN DOKUMEN

VII. Layanan Klinis yang berorientasi pasien BAB

STANDAR

VII

7.1

KRITERIA

E%EMEN PENI%AIAN

7.1.1

S!ste$ )a* $e$'er+at!#a $e$'er+at!#a #e,utu+a

7.1.1.1 7.1.1.2 7.1.1.3 7.1.1.4 7.1.1.5 7.1.1.6 7.1.1.7

7.1.2 7.1.2.1 7.1.2.2 I(&r$as! )a* "!,utu+#a "a "!"&u#u$etas!#a

7.1.2.3 7.1.2.4 7.1.2.5 7.1.2.6

7.1.3 7.1.3.1 7.1.3.2 7.1.3.3

Pr&ses 'e"a(tara 'as!e

7.1.3.4 Persetujua t!"a#a $e"!# 7.1.3.5 7.1.3.6

7.1.3.7

7.1.3.7.1.4 7.1.4.1 7.1.4.2 I(&r$as! teta* +a# "a ta**u*ja/a, 'as!e

7.1.4.3

7.1.4.4 7.1.5 7.1.5.1 I(&r$as! teta* re0aa 'e*e'asa

7.1.5.2 7.1.5.3

7.2 7.2.1 7.2.1.1 7.2.1.2

Kaj!a #&$'re+es!(  7.2.1.3

7.2.1.4 7.2.2 Pe*#aj!a 7.2.2.1

"&#u$etas! "aa$ re#a$ $e"!#

7.2.2.2 7.2.2.3

7.2.3

7.1.3.7.1.4 7.1.4.1 7.1.4.2 I(&r$as! teta* +a# "a ta**u*ja/a, 'as!e

7.1.4.3

7.1.4.4 7.1.5 7.1.5.1 I(&r$as! teta* re0aa 'e*e'asa

7.1.5.2 7.1.5.3

7.2 7.2.1 7.2.1.1 7.2.1.2

Kaj!a #&$'re+es!(  7.2.1.3

7.2.1.4 7.2.2 Pe*#aj!a 7.2.2.1

"&#u$etas! "aa$ re#a$ $e"!#

7.2.2.2 7.2.2.3

7.2.3

7.2.3.1 7.2.3.2 tr!a*e

7.2.3.3 7.2.3.4

7.3 7.3.1 7.3.1.1

7.3.1.2  Tea*a  Tea*a Pr&(es!&a Pr&(es!&a

7.3.1.3

7.3.1.4

Ke'utusa asu+a 7.3.2

7.3.2.1 Prasaraa "a saraa $e$a"a! 7.3.2.2

7.3.2.3 7.4 7.4.1

7.4.1.1

7.4.1.2 Pr&se"ur re0aa asu+a ter'a"u "a ter#&&r"!as!

7.4.1.3

7.4.1.4

7.4.1.5 7.4.2 7.4.2.1 7.4.2.2 7.4.2.3 Re0aa $e$'er+at!#a #e,utu+a Re0aa Asu+a

7.4.2.4

7.4.3

%!*#u' re0aa asu+a ter'a"u "a #&$'re+es!( 

7.4.3.1 7.4.3.2 7.4.3.3 7.4.3.4 7.4.3.5 7.4.3.6 7.4.3.7

7.4.4

Persetujua t!"a#a $e"!# I(&r$ 0&set

7.4.4.1 7.4.4.2 7.4.4.3 7.4.4.4 7.4.4.5

7.5 7.5.1

Pr&se"ur ruju#a

7.5.1.1 7.5.1.2 7.5.1.3 7.5.1.4

7.5.2

Pe$a+a$a ruju#a

7.5.2.1 7.5.2.2 7.5.2.3

Re0aa Ruju#a

7.5.3 7.5.3.1 Resu$e #&"!s! "a t!"a#a )a* tea+ "!a#u#a 'ra ruju#a

7.5.3.2 7.5.3.3

7.5.3.4 7.5.4 7.5.4.1 M&!t&r!* "aa$ 'erjaaa ruju#a

7.5.4.2

7.6 7.6.1

7.6.1.1

Pea#saaa Asu+a

7.6.1.2 7.6.1.3 7.6.1.4 7.6.1.5 7.6.1.6 7.6.1.7 7.6.1.-

7.6.2 7.6.2.1 7.6.2.2 7.6.2.3 Asu+a ,a*! 'as!e *a"ar "a r!st!

7.6.2.4

7.6.2.5

7.6.3 7.6.3.1 Pe$ataua 'ea#saaa 7.6.3.2 7.6.4 7.6.4.1 Pea#saaa a)aa

as! 'e$ataua "!*ua#a utu# re0aa a)aa

7.6.4.2 7.6.4.3

7.6.4.4 7.6.4.5 7.6.5 7.6.5.1 7.6.5.2 $e*+ar*a! #e,utu+a "a +a# 'as!e

7.6.5.3 7.6.5.4

7.6.6

K&t!uu!tas 'ea)aa "a $e*+!"ar! 'e*ua*a )a* t!"a# 'eru

7.6.6.1

7.6.6.2 7.6.6.3

7.6.7

7.6.7.1

'ejeasa atas +a# "a ta**u*ja/a, APS

7.6.7.2 7.6.7.3 7.6.7.4

7.7 7.7.1 7.7.1.1 7.7.1.2 Pea)aa aestes! &#a "a se"as! sesua! sta"ar

7.7.1.3

Pea)aa Aestes! %&#a  se"as! "a 'e$,e"a+a

7.7.1.4 7.7.1.5 7.7.2 7.7.2.1

Pea)aa ,e"a+ $e$eu+! sta"ar

7.7.2.2 7.7.2.3 7.7.2.4 7.7.2.5 7.7.2.6 7.7.2.7

7.7.-.1 7.-.1.1 Pe)uu+a #&se!* "a a"&#as!

Pe)uu+a "e*a 'e"e#ata #&$u!#at!( "a $u"a+ "!(a+a$!

7.-.1.2 7.-.1.3 7.-.1.4

7. 7..1 7..1.1 7..1.2 ar!as! $a#aa sesua! "e*a asu+a #!!s 'as!e

7..1.3 7..1.4 7..1.5

Ma#aa "a tera'! utr!s!

7..2 7..2.1 Pe*e&aa $a#aa a$a "a $e$eu+! #etetua

7..2.2 7..2.3

7..3

7..3.1 7..3.2

Pas!e r!s!#& utr!s! *!! $e"a'at tera'! *!!

7..3.3 7..3.4

7.18 7.18.1 7.18.1.1 7.18.1.2 Pe$ua*a "a t!"a#ajut "!a#u#a "e*a 'r&se"ur )a* te'at

Pe$ua*a "a t!"a# ajut

7.18.1.3 7.18.1.4

7.18.1.5 7.18.2 7.18.2.1 Pejeasa saat 'e$ua*a atau ruju#a

7.18.2.2 7.18.2.3

7.18.3

7.18.3.1 7.18.3.2

Ruju#a "!a"as! #e,utu+a 'as!e

7.18.3.3 7.18.3.4 151 EP

25 1518

DOKUMEN INTERNA%

SOP pendaftaran Bagan alur pendaftaran SOP pendaftaran SOP untuk menilai kepuasan pelanggan, form survei pasien Hasil survei dan tindak lanjut survei SOP identifikasi pasien Media informasi di tempat pendaftaran Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat  pendaftaran SOP penyampaian informasi, ketersediaan informasi lain

"etersediaan informasi tentang fasilitas rujukan, MOU dengan tempat rujukan MOU dengan tempat rujukan Informasi tentang hak dan kewajian pasien!keluarga

SOP penyampaian hak dan kewajian pasien kepada pasien dan petugas, ukti#ukti pelaksanaan penyampaian informasi Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan, pelatihan yang diikuti Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran SOP pendaftaran SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit#unit penunjang terkait $misal SOP rapat antar unit kerja, SOP transfer pasien%

EKSTERNA%

Bukti sosialisasi hak dan kewajian pasien aik kepada  pasien $misal rosur, leaflet, poster% maupun karyawan $misal melalui rapat% SOP alur pelayanan pasien SOP alur pelayanan pasien Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal  pelayanan Perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan untuk rujukan klinis, rujukan diganostik, dan rujukan konsultatif, ukti  pelaksanaan rujukan& Hasil identifikasi hamatan ahasa, udaya, ahasa, Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi hamatan dalam pelayanan&

SOP pengkajian awal klinis Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang memerikan pelayanan klinis SOP pelayanan medis, SOP asuhan keperawatan

Standar profesi  pelayanan medis, Standar asuhan keperawatan

SOP pelayanan medis SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus Peraturan tentang diperoleh selama proses pengkajian $tim pelayanan klinis (ekam Medis  perlu menetapkan informasi apa saja yang perlu di'antumkan dalam rekam medis pasien%

SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh selama proses pengkajian

SOP )riase "erangka a'uan pelatihan petugas unit gawat d arurat, ukti  pelaksanaan SOP rujukan pasien emergensi $yang memuat proses stailisasi, dan memastikan kesiapan tempat rujukan untuk menerima rujukan%

Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang memerikan pelayanan klinis& SOP pementukan tim interprofesi ila diutuhkan $termasuk  pelaksanaan perawatan kesehatan masyarakat!home care SOP pendelegasian wewenang Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan pemenuhannya untuk tenaga profesional yang elum memenuhi persyaratan kompetensi, ukti mengikuti pelatihan*sertifikat, kerangka a'uan pelatihan

Persyaratan peralatan klinis di Puskesmas, +aftar inventaris  peralatan klinis di Puskesmas SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi peralatan yang  perlu disterilisasi, jadwal pemeliharaan alat SOP pemeliharaan sarana $gedung%, jadwal pelaksanaan, SOP sterilisasi peralatan yang perlu disterilkan&

"eijakan dan SOP penyusunan ren'ana layanan medis& SOP  penyusunan ren'ana layanan terpadu jika diperlukan  penanganan se'ara tim&

Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan ren'ana terapi!ren'ana asuhan $SOP audit klinis% Hasil evaluasi& Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi

Pedoman )riase

Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut

S" "epala Puskesmas tentang hak dan kewajian pasien yang di dalamnya memuat hak untuk memilih tenaga kesehatan jika dimungkinkan

SOP layanan terpadu SOP layanan terpadu SOP layanan terpadu SOP penyusunan layanan terpadu SOP pemerian informasi tentang efek samping dan risiko  pengoatan (ekam medis SOP pendidikan!penyuluhan pasien SOP informed consent  orm informed consent  SOP informed consent  +okumen ukti pelaksanaan informed consent  pada rekam medis SOP evaluasi informed consent , hasil evaluasi, tindak lanjut

SOP rujukan SOP rujukan SOP persiapan pasien rujukan SOP rujukan SOP rujukan SOP rujukan Perjanjian "erja Sama dengan fasilitas kesehatan rujukan

SOP rujukan& (esume klinis pasien yang dirujuk  (esume klinis pasien yang dirujuk  (esume klinis pasien yang dirujuk 

(esume klinis pasien yang dirujuk  SOP rujukan Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan monitoring dan ukti pelaksanaannya

SOP pelayanan klinis

Pedoman pelayanan klinis dari organisasi  profesi

(ekam medis (ekam medis (ekam medis (ekam medis +aftar kasus#kasus gawat darurat!erisiko tinggi yang iasa ditangani "eijakan dan SOP penanganan pasien gawat darurat "eijakan dan SOP penanganan pasien erisiko tinggi MOU kerjasama Panduan, SOP "ewaspadaan Universal

S" "epala Puskesmas dan SOP penggunaan dan pemerian oat dan!atau 'airan intravena (ekam medis pasien* pen'atatan pemerian oat!'airan intravena +aftar indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan dan evaluasi layanan klinis +ata hasil monitoring dan evaluasi

Panduan "ewaspadaan Universal

+ata analisis hasil monitoring dan evaluasi +ata tindak lanjut SOP identifikasi dan penanganan keluhan SOP identifikasi dan penanganan keluhan Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut +okumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak lanjut keluhan S" "epala Puskesmas yang mewajikan penulisan lengkap dalam rekam medis* semua pemeriksaan penunjang diagnostik tindakan dan pengoatan yang dierikan pada  pasien dan kewajan perawat dan petugas kesehatan lain untuk mengingatkan pada dokter jika terjadi pengulangan yang tidak perlu& +alam SOP layanan klinis memuat jika terjadi pengulangan pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan, atau pemerian oat, petugas kesehatan waji memeritahu kepada dokter yang ersangkutan&

S" "epala Puskesmas dan SOP layanan klinis yang menjamin kesinamungan layanan S" "epala Puskesmas tentang hak dan kewajian pasien yang didalamnya memuat hak untuk menolak atau tidak melanjutkan pengoatan& SOP tentang penolakan pasien untuk menolak atau tidak melanjutkan pengoatan

S" tentang jenis#jenis sedasi yang dapat dilakukan di Puskesmas& S" tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan sedasi SOP pemerian anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas

Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama  pemerian anestesi lokal dan sedasi

.atatan pada rekam medis yang memuktikan pelaksanaan kajian seelum dilaukan pemedahan& SOP tindakan pemedahan SOP tindakan pemedahan SOP informed consent  SOP tindakan pemedahan SOP tindakan pemedahan

SOP dan ukti pelaksanaan pendidikan!penyuluhan pada  pasien Panduan penyuluhan pada pasien Panduan penyuluhan pada pasien& Media penyuluhan Hasil evaluasi terhadap efektivitas penyampaian informasi!edukasi pada pasien

SOP pemesanan, penyiapan, distriusi dan pemerian makanan pada pasien rawat inap SOP pemesanan, penyiapan, distriusi dan pemerian makanan pada pasien rawat inap SOP pemesanan, penyiapan, distriusi dan pemerian makanan pada pasien rawat inap SOP pemerian edukasi ila keluarga menyediakan makanan

SOP penyiapan makanan dan distriusi makanan men'erminkan upaya mengurangi risiko terhadap kontaminsasi dan pemusukan SOP penyimpanan makanan dan ahan makanan /adual pelaksanaan distriusi makanan, 'atatan pelaksanaan kegiatan distriusi makanan SOP asuhan gi-i SOP asuhan gi-i

Pen'atatan respons pasien terhadap asuhan gi-i dalam rekam medis

SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien S" tentang penetapan penanggung jawa dalam pemulangan  pasien "riteria pemulangan pasien dan tindak lanjut Bukti umpan alik dari sarana kesehatan lain, SOP tindak lanjut terhadap umpan alik dari sarana kesehatan rujukan yang merujuk alik  SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan

SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien, SOP rujukan SOP evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi,  ukti evaluasi dan tindak lanjut SOP tranportasi rujukan SOP rujukan SOP rujukan, kriteria pasien#pasien yang perlu!harus dirujuk  SOP rujukan, form persetujuan rujukan

S" tentang jenis#jenis pemeriksaan laoratorium yang tersedia, SOP pemeriksaan laoratorium,  rosur pelayanan laoratorium

-.1.1.1

Pola ketenagaan, persyaratan kompetensi, ketentuan  jam uka pelayanan -.1.1.2

Persyaratan kompetensi analis!petugas laoratorium -.1.1.3

Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan interpretasi hasil pemeriksaan laoratorium -.1.1.4

"eijakan dan SOP permintaan pemeriksaan,  penerimaan spesimen, pengamilan dan  penyimpanan spesimen -.1.2.1 -.1.2.2

SOP pemeriksaan laoratorium SOP pemantauan pelaksanaan prosedur  pemeriksaan laoratorium, hasil pemantauan, tindak lanjut pemantauan

-.1.2.3

SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil, hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi -.1.2.4

S" dan SOP pelayanan di luar jam kerja -.1.2.5

SOP pemeriksaan laoratorium yang erisiko tinggi -.1.2.6

SOP kesehatan dan keselamatan kerja agi petugas -.1.2.7

-.1.2.-

-.1.2. -.1.2.18

SOP penggunaan alat pelindung diri, SOP  pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri SOP pengelolaan ahan erahaya dan era'un, SOP pengelolaan limah hasil pemeriksaan laoratorium SOP pengelolaan reagen

Panduan pemeriksaan laoratorium

-.1.2.11

SOP pengelolaan limah S" tentang waktu penyampaian laporan hasil  pemeriksaan laoratorium, S" tentang waktu  penyampaian laporan hasil pemeriksaan laoratorium untuk pasien urgen $'ito%

-.1.3.1

SOP pemantauan waktu penyampaian hasil  pemeriksaan laoratorium untuk pasien urgen!gawat darurat& Hasil pemantauan& -.1.3.2 -.1.3.3

Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laoratorium

-.1.4.1

SOP pelaporan hasil pemeriksaan laoratorium yang kritis, rekam medis

-.1.4.2 -.1.4.3 -.1.4.4

SOP pelaporan hasil pemeriksaan laoratorium yang kritis* penetapan nilai amang kritis untuk tiap tes SOP pelaporan hasil pemeriksaan laoratorium yang kritis, rekam medis SOP monitoring, hasil montiroing, tindak lanjut monitoring, rapat#rapat mengenai monitoring  pelaksanaan pelayanan laoratorium

-.1.4.5

-.1.5.1

S" tentang jenis reagensia esensial dan ahan lain yang harus tersedia S" tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia $atas buffer stock  untuk melakukan order%

-.1.5.2

SOP penyimpanan dan distriusi reagensia -.1.5.3

Panduan tertulis untuk evaluasi reagensi, ukti evaluasi dan tindak lanjut -.1.5.4 -.1.5.5

SOP pelaelan

-.1.6.1

S" rentang nilai yang menjadi rujukan hasil  pemeriksaan laoratorium

orm laporan hasil pemeriksaan laoratorium -.1.6.2

orm laporan hasil pemeriksaan laoratorium -.1.6.3 -.1.6.4

SOP evaluasi terhadap rentang nilai, hasil ev aluasi dan tindak lanjut S" dan SOP pengendalian mutu laoratorium

-.1.7.1 -.1.7.2

SOP kalirasi dan validasi instrumen Bukti#ukti pelaksanaan kalirasi atau validasi

-.1.7.3

SOP peraikan, ukti pelaksanaan peraikan -.1.7.4 -.1.7.6

S" tentang PM0, Hasil PM0& SOP rujukan laoratorium

-.1.7.7

SOP PMI dan PM0, ukti pelaksanaan PMI dan PM0

-.1.7.5

"erangka a'uan program keselamatan!keamanan laoratorium, ukti pelaksanaan program -.1.-.1

"erangka a'uan program keselamatan!keamanan laoratorium, dan Panduan Program "eselamatan Pasien di Puskesmas -.1.-.2 -.1.-.3

SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan insiden, ukti laporan&

-.1.-.4

S" dan SOP tentang penanganan dan pemuangan  ahan erahaya SOP penerapan manajemen risiko laoratorium,  ukti pelaksanaan manajemen risiko* identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko

-.1.-.5

-.1.-.6

SOP orientasi prosedur dan praktik keselamatan!keamanan kerja, ukti pelaksanaan  program orientasi SOP pelatihan dan pendidikan untuk prosedur aru,  ahan erahaya, peralatan aru, ukti pelaksanaan  pendidikan dan pelatihan

-.1.-.7

-.2.1.1

SOP penilaian, pengendalian, penyediaan dan  penggunaan oat

-.2.1.2

SOP penyediaan dan penggunaan oat

-.2.1.3 -.2.1.4

S" Penanggung jawa pelayanan oat S" dan SOP tentang penyediaan oat yang menjamin ketersediaan oat

-.2.1.5

S" tentang pelayanan oat 12 jam

-.2.1.6

ormularium oat SOP evaluasi ketersediaan oat terhadap formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut

-.2.1.7

SOP evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut -.2.1.-

-.2.2.1

S" tentang persyaratan petugas yang erhak memeri resep

-.2.2.2

S" tentang persyaratan petugas yang erhak menyediakan oat

-.2.2.3 -.2.2.4

S" tentang pelatihan agi petugas yang dieri kewenangan menyediakan oat tetapi elum sesuai  persyaratan S" dan SOP peresepan, pemesanan, dan  pengelolaan oat SOP menjaga tidak terjadinya pemerian oat kedaluwarsa, pelaksanaan IO dan 0O, "artu stok!kendali

-.2.2.5 -.2.2.6

Bukti pelaksanaan pengawasan S" dan SOP peresepan psikotropika dan narkotika

-.2.2.7 -.2.2.-

S" dan SOP penggunaan oat yang diawa sendiri oleh pasien!keluarga SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan  psikotropika dan narkotika

-.2.2. -.2.3.1 -.2.3.2

SOP penyimpanan oat

Pedoman penggunaan  psikotropika dan narkotika

SOP pemerian oat kepada pasien dan pelaelan -.2.3.3

SOP pemerian informasi penggunaan oat -.2.3.4

SOP pemerian informasi tentang efek samping oat atau efek yang tidak diharapkan -.2.3.5

SOP tentang petunjuk penyimpanan oat di rumah -.2.3.6

S" dan SOP penanganan oat kedaluwarsa!rusak  -.2.3.7

S" dan SOP penanganan oat kedaluwarsa!rusak  -.2.3.-.2.4.1 -.2.4.2 -.2.4.3

SOP pelaporan efek samping oat SOP pen'atatan, pemantauan, pelaporan efek samping oat, ")+, SOP tindak lanjut efek samping oat dan ")+

-.2.4.4

-.2.5.1

SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan  pemerian oat dan "4. 3aporan kesalahan pemerian oat dan "4.

-.2.5.2

S" Penanggung jawa tindak lanjut pelaporan -.2.5.3 -.2.5.4

3aporan dan ukti peraikan S" dan SOP penyediaan oat#oat emergensi di unit kerja& +aftar oat emergensi di unit pelayanan

-.2.6.1

SOP penyimpanan oat emergensi di unit pelayanan -.2.6.2

SOP monitoring penyediaan oat emergensi di unit kerja& Hasil monitoring dan tindak lanjut& -.2.6.3

S" dan SOP tentang jenis dan pelaksanaan  pelayanan radiodiagnostik 

Peraturan perundangan tentang pelayanan radiodiagnostik 

-.3.1.1 -.3.1.2

SOP pelayanan radiodiagnostik 

-.3.2.1

"erangka a'uan program dan SOP pengamanan radiasi "erangka a'uan program dan dokumen program keselamatan di Puskesmas

-.3.2.2

"eijakan dan SOP tentang pemenuhan standar dan Peraturan perundangan  peraturan perundangan penggunaan peralatan tentang pelayanan radiodiagnostik  radiodiagnostik  -.3.2.3

S" dan SOP penangan dan pemuangan ahan infeksius dan erahaya -.3.2.4

SOP manajemen risiko pelayanan radiodiagnostik, SOP penggunaan peralatan khusus untuk mengurangi risiko radiasi -.3.2.5

-.3.2.6

-.3.2.7

-.3.3.1

SOP program orientasi, pelaksanaan program orientasi, evaluasi dan tindak lanjut program evaluasi& Bukti pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjut SOP pendidikan untuk prosedur aru dan ahan  erahaya, ukti pelaksanaan, evaluasi, dan tindak lanjut S" penanggung jawa dan petugas pemeriksaan radiodiagnostik  S" tentang persyaratan penanggung jawa dan  petugas pemeriksaan radiodiagnostik, pola ketenagaan, profil pegawai dan kesesuaian dengan  persyaratan

-.3.3.2

S" tentang ketentuan petugas yang menginterpretasi hasil pemeriksaan radiodiagnostik  -.3.3.3

-.3.3.4

S" tentang ketentuan petugas yang memverifikasi dan memuat laporan hasil pemeriksaan radiodiagnostik  Pola ketenagaan, pemenuhan terhadap pola ketenagaan, tindak lanjut jika tidak sesuai

-.3.3.5

S" tentang waktu pelaporan hasil pemeriksaan -.3.4.1 -.3.4.2 -.3.4.3

SOP monitoring ketepatan waktu, hasil monitoring, dan tindak lanjut monitoring

-.3.5.1

"erangka a'uan atau panduan program pemeliharan  peralatan radiologi

-.3.5.2

Panduan program, daftar inventaris

-.3.5.3

Panduan program, jadwal inspeksi dan testing,  ukti inspeksi dan testing Panduan kalirasi dan perawatan peralatan, ukti kalirasi dan perawatan

-.3.5.4 -.3.5.5

Panduan monitoring dan tindak lanjut, ukti monitoring, ukti tindak lanjut

-.3.5.6

+okumen hasil testing, perawatan, dan kalirasi  peralatan

-.3.6.1

S" tentang film, reagensia, dan perekalan yang harus disediakan

-.3.6.2

SOP penyimpanan dan distriusi perekalan -.3.6.3

SOP monitoring ketersediaan perekalan, hasil monitoring, dan tindak lanjut -.3.6.4

Pemerian lael pada semua perekalan -.3.6.5 -.3.7.1

S" tentang persyaratan penanggung jawa  pelayanan radiodiagnostik  S" tentang persyaratan pelaksana pelayanan

-.3.7.2

-.3.7.3

Bukti pengemangan keijakan dan prosedur,  pelaksanaan monitoring, hasil monitoring dan tindak lanjut SOP monitoring administrasi radiodiagnostik 

-.3.7.4

-.3.7.5

Panduan pengendalian mutu pelayanan radiodiagnostik, pelaksanaan pengendalian,  pelaporan, tindak lanjut Hasil pemantauan dan review pelayanan radiologi, tindak lanjut hasil pemantauan dan review

-.3.7.6 -.3.-.1

Panduan program pengendalian mutu

-.3.-.2

Panduan program pengendalian mutu

-.3.-.3 -.3.-.4

Panduan program pengendalian mutu Panduan program pengendalian mutu

-.3.-.5

Panduan program pengendalian mutu

S" tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang digunakan

"lasifikasi diagnosis

Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di Puskesmas

"lasifikasi diagnosis

Pemakuan singkatan yang digunakan

Standar pelayanan rekam medis

-.4.1.1 -.4.1.2 -.4.1.3

S" dan SOP tentang akses terhadap rekam medis -.4.2.1 -.4.2.2 -.4.2.3 -.4.2.4

S" pelayanan rekam medis dan metode identifikasi -.4.3.1

S" tentang sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis -.4.3.2

S" dan SOP penyimpanan rekam medis -.4.3.3 -.4.4.1

S" tentang isi rekam medis

SOP penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis, ukti pelaksanaan penilaian, hasil dan tindak lanjut penilaian -.4.4.2 -.4.4.3

SOP kerahasiaan rekam medis

SOP pemantauan lingkungan fisik Puskesmas,  jadwal pelaksanaan, ukti pelaksanaan -.5.1.1

SOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain, ukti pemantauan dan tindak lanjut -.5.1.2

SOP jika terjadi keakaran, ketersediaan 5P5(,  pelatihan penggunaan 5P5(, pelatihan jika terjadi keakaran -.5.1.3

S" dan SOP pemantauan, pemeliharaan, peraikan sarana dan peralatan -.5.1.4 -.5.1.5 -.5.1.6

+okumentasi pelaksanaan pemantauan,  pemeliharaan, dan peraikan S" dan SOP inventarisasi, pengelolaan,  penyimpanan dan penggunaan ahan erahaya

-.5.2.1 -.5.2.2

S" dan SOP pengendalian dan pemuangan limah  erahaya SOP pemantauan pelaksanaan keijakan dan  prosedur penanganan ahan erahaya, ukti  pemantauan, dan tindak lanjut

-.5.2.3

SOP pemantauan pelaksanaan keijakan dan  prosedur penanganan limah erahaya, ukti  pemantauan, dan tindak lanjut -.5.2.4

-.5.3.1

(en'ana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas

-.5.3.2

-.5.3.3 -.5.3.4

S" penanggung jawa pengelolaan keamanan lingkungan fisik Puskesmas (en'ana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas memuat* peren'anaan, pelaksanaan,  pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi Bukti pelaksanaan program, evaluasi, dan tindak lanjut

-.6.1.1 -.6.1.2 -.6.1.3 -.6.1.4

+aftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas -.6.2.1 -.6.2.2

S" penanggung jawa pengelolaan peralatan dan kalirasi SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan se'ara rutin untuk peralatan klinis yang digunakan

-.6.2.3 -.6.2.4

+okumentasi hasil pemantauan SOP penggantian dan peraikan alat yang rusak 

-.6.2.5

Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang memeri pelayanan klinis -.7.1.1 -.7.1.2

SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan

-.7.1.3

SOP kredensial, tim kredensial, ukti ukti sertifikasi dan lisensi SOP peningkatan kompetensi, pemetaan kompetensi, ren'ana peningkatan kompetensi, ukti  pelaksanaan

-.7.1.4

SOP penilaian kinerja petugas pemeri pelayanan klinis, proses evaluasi, hasil evaluasi dan tindak lanjut -.7.2.1 -.7.2.2

Bukti analisis, ukti tindak lanjut S" tentang keterliatan petugas pemeri pelayanan klinis dalam peningkatan mutu klinis

-.7.2.3

-.7.3.1

Bukti penyediaan informasi tentang peluang  pendidikan dan pelatihan

-.7.3.2

Bentuk#entuk dukungan manajemen untuk  pendidikan dan pelatihan SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan  pelatihan, ukti pelaksanaan evaluasi

-.7.3.3

+okumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan -.7.3.4

-.7.4.1

Uraian tugas petugas pemeri pelayanan klinis dan kewenangan klinis S" tentang pemerian kewenangan jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhai  persyaratan, ukti pemerian kewenangan khusus  pada petugas

-.7.4.2

-.7.4.3

Penilaian oleh tim kredensial ttg kompetensi  petugas yang dieri kewenangan khusus, ukti  penilaian SOP evaluasi terhadap uraian tugas dan pemerian kewenangan pada petugas pemeri pelayanan klinis, ukti evaluasi dan tindak lanjut

-.7.4.4

BAB

STANDAR

VIII

.1

KRITERIA

E%EMEN PENI%AIAN

.1.1

.1.1.1

.1.1.2

.1.1.3  Tea*a #!!s ,er'era a#t!( "aa$ 'r&ses 'e!*#ata $utu a)aa #!!s "a u'a)a #esea$ata 'as!e

.1.1.4

.1.1.5

.1.1.6 .1.1.7

.1.1. Ta**u*  ja/a, tea*a #!!s

.1.1.

.1.1.18 .1.2

.1.2.1 Me$'er,a!#! 'er!a#u "aa$ 'e$,er!a 'ea)aa .1.2.2 .1.2.3 .1.3 .1.3.1 Su$,er "a)a "!se"!a#a u'a)a 'e!*#ata $utu a)aa #!!s "a #esea$ata 'as!e terse,ut "!a#saa#a

.1.3.2

.1.3.3

.2 .2.1 .2.1.1

9u*s! "a 'r&ses a)aa #!!s )a* uta$a "!!"et!:#as! "a "!'r!&r!tas#a "aa$ u'a)a 'er,a!#a $utu a)aa #!!s "a $eja$! #esea$ata.

.2.1.2

.2.1.3 .2.1.4

.2.1.5

.2.1.6 Pe$a+a$a  $utu a)aa #!!s

.2.1.7 .2.2

.2.2.1

A"a 'e$,a#ua sta"ar a)aa #!!s )a* "!susu ,er"asar#a a0ua )a*  jeas.

.2.2.2

.2.2.3

.2.2.4 .2.2.5 .3 .3.1 .3.1.1 .3.1.2

Pe*u#ura $e**ua#a !stru$e; !stru$e )a* e(e#t!( utu# $e*u#ur $utu a)aa #!!s "a sasara #esea$ata 'as!e

.3.1.3

Pe*u#ura  $utu a)aa #!!s "a sasara #esea$ata  'as!e

.3.1.4 .3.2 .3.2.1  Tar*et $utu a)aa #!!s "a sasara #esea$ata 'as!e "!teta'#a "e*a te'at

.3.2.2

.3.2.3

.3.3 Data $utu a)aa #!!s "a sasara #esea$ata 'as!e "!#u$'u#a "a "!#e&a se0ara e(e#t!(

.3.3.1

.3.3.2

.3.3.3

.4 .4.1

.4.1.1 U'a)a 'e!*#ata $utu a)aa #!!s "a #esea$ata 'as!e "!"u#u* &e+ t!$ )a* ,er(u*s! "e*a ,a!#

.4.1.2

.4.1.3

.4.1.4

.4.2

.4.2.1

.4.2.2 .4.2.3

Pe!*#ata  $utu a)aa #!!s "a #esea$ata  'as!e

Re0aa 'e!*#ata $utu a)aa #!!s "a #esea$ata "!susu "a "!a#saa#a ,er"asar#a +as! eauas!

.4.2.4 .4.2.5

.4.2.6

.4.2.7

.4.2.-

.4.3 U'a)a 'e!*#ata $utu a)aa #!!s "a #esea$ata 'as!e "!eauas! "a "!"&#u$etas!# a

.4.3.1

.4.3.2 .4.3.3 .4.3.4

.4.4 .4.4.1

as! eauas! u'a)a 'e!*#ata $utu a)aa #!!s "a #esea$ata 'as!e

.4.4.2

.4.4.3

.4.4.4

61 EP

PEMETAAN DOKUMEN DOKUMEN INTERNA%

S" tentang kewajian tenaga klinis dalam  peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien&

Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis di Puskesmas menurut kriteria Puskesmas  erdasarkan ketersediaan sumer daya yang tersedia dan standar pen'apaian

Hasil pengumpulan data, ukti analisis, dan  pelaporan erkala indikator mutu klinis Bukti monitoring, ukti evaluasi, ukti analisis, ukti tindak lanjut Bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus ")+, ")., "P., "4. S" dan SOP penanganan ")+, ")., "P., "4.& Bukti analisis, dan tindak lanjut ")+, ")., "P., "4. S" tentang penerapan manajemen risiko klinis, Panduan Manajemen risiko klinis, ukti identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis $minimal dilakukan M05 untuk satu kasus%

Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko "erangka a'uan, Peren'anaan Program keselamatan  pasien, Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut

EKSTERNA%

Pedoman "eselamatan Pasien $(umah Sakit%

Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam  pelayanan klinis, ukti pelaksanaan evaluasi, dan tindak lanjut

S" dan SOP tentang penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemeri layanan klinis dan  penilaiannya (en'ana peningkatan mutu dan keselamatan pasien "erangka a'uan, Peren'anaan Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut (en'ana peningkatan mutu dan keselamatan pasien,  ukti pelaksanaan, ukti monitoing, ukti evaluasi dan tindak lanjut

Bukti penetapan pelayanan prioritas untuk diperaiki dengan kriteria pemilihan yang jelas& +okumentasi penggalangan komitmen, +okumentasi  pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan se'ara  periodik 

Bukti keterliatan kepala Puskesmas dan tenaga klinis dalam menetapkan prioritas pelayanan yang akan diperaiki (en'ana peraikan pelayanan klinis yang prioritas,  ukti keterliatan dalam penyusun ren'anan

Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan $ self evaluation, peer review% mutu klinis

(en'ana peraikan pelayanan klinis yang prioritas,  ukti monitoring dalam pelaksanaan Bukti evaluasi dan tindak lanjut peraikan

S" tentang standar dan SOP layanan klinis, ukti monitoring pelaksanaan standar dan SOP, hasil monitoring dan tindak lanjut SOP6SOP pelayanan klinis yang menunjukkan adanya a'uan referensi yang jelas

5'uan yang digunakan untuk menyusun standar dan SOP layanan klinis

S" tentang penetapan dokumen eksternal yang 5'uan yang digunakan untuk menjadi a'uan dalam penyusunan standar pelayanan menyusun standar dan SOP klinis layanan klinis SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis +okumen SOP layanan klinis di Puskesmas

S" tentang indikator mutu layanan klinis S" tentang sasaran#sasaran keselamatan pasien Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang men'akup aspek penilaian pasien, pelayanan  penunjang diagnosis, penggunaan oat antiiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial, ukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis

+okumen!Panduan seagai a'uan erupa* $7% Pedoman  pemeriksaan fisik diagnostik, $1% Pedoman pemeriksaan  penunjang medik, $8% Pedoman pengoatan dasar, $2% Pedoman Pengoatan rasional, $9% Pedoman PI!UP

Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, ukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis Penetapan target yang akan di'apai dari tiap indikator mutu klinis dan keselamatan pasien 5danya target pen'apaian mutu klinis yang rasional di Puskesmas erdasarkan eragai pertimangan Bukti keterliatan tenaga#tenaga pemeri layanan klinis dalam menetapkan tingkat pen'apaian mutu klinis untuk pelayanan yang prioritas akan diperaiki

Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien se'ara periodik  Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis Bukti analisis, penyusunan strategi dan ren'ana  peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan  pasien

S" semua pihak yang terliat dalam upaya  peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan  pasien, dengan uraian tugas erdasarkan peran dan fungsi masing#masing dalam tim

S" pementukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien& Uraian tugas, program kerja tim& Uraian tugas dan tanggung jawa masing#masing anggota tim (en'ana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, ukti pelaksanaan  program kerja, monitoring, dan evaluasi

3aporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun se'ara periodik  Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan  pasien (en'ana program peraikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien (en'ana program peraikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien S" tentang petugas yang ertanggung jawa untuk  pelaksanaan kegiatan yang diren'anakan S" tentang petugas yang erkewajian melakukan  pemantauan pelaksanaan kegiatan Bukti pelaksanaan, ukti monitoring, ukti analisis dan tindak lanjut terhadap monitoring pelaksanaan  peraikan mutu layanan klinis dan keselamatan  pasien

Bukti pen'atatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Bukti tindak lanjut, ukti peruahan prosedur jika +okumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu S" dan SOP penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien +okumen!laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, laporan pemantauan dan evaluasi kegiatan, dan hasil#hasil kegiatan  peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

Hasil evaluasi dan tindak lanjut