Akreditasi PKM Malanu BAB IX.pdf

Dokumen Akreditasi Puskesmas Malanu_BAB IX_Tahun 2016 ………………………………………………1

DAFTAR ISI

DAFTAR ISI ................................................................................................................... 4763 BAB IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP) ........................... 4764 9.1. Perencanaan, monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan menjadi tanggung jawab tenaga yang bekerja di pelayanan klinis ......................................4764 9.1.1.Tenaga klinis berperan aktif dalam proses peningkatan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien .............................................................................4764 9.1.2.Tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan ...................................................................................................... 4840 9.1.3.Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disediakan, upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien tersebut dilaksanakan .................................................................................... 4857 9.2.Mutu layanan klinis dan keselamatan dipahami dan didefi nisikan dengan baik oleh semua pihak yang berkepentingan. ........................................................................4865 9.2.1.Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diidentifi kasi dan diprioritaskan dalam upaya perbaikan mutu layanan klinis dan menjamin keselamatan. ...4865 9.2.2.Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yang jelas. ...................................................................................................................... ................................................................................................................... 4892 9.3.Mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien diukur, dikumpulkan dan dievaluasi dengan tepat. ......................................................................................... 4919 9.3.1.Pengukuran menggunakan instrumen-instrumen yang efektif untuk mengukur mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ...................................4919 9.3.2.Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapkan dengan tepat....................................................................................................................... ................................................................................................................... 4953 9.3.3.Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dikumpulkan dan dikelola secara efektif ................................................................................... 4963 9.4.Perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien diupayakan, dievaluasi dan dikomunikasikan dengan baik. ............................................................................... 4988 9.4.1.Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didukung oleh tim yang berfungsi dengan baik .................................................................... 4988 9.4.2.Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan disusun dan dilaksanakan berdasarkan hasil evaluasi ...................................................... 5001 9.4.3.Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dievaluasi dan didokumentasikan ......................................................................................... 5019 9.4.4.Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikomunikasikan ........................................................................................... 5027


BAB IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)

9.1. Perencanaan, monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan menjadi tanggung jawab tenaga yang bekerja di pelayanan klinis 9.1.1. Tenaga klinis berperan aktif dalam proses peningkatan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien


9.1.1.1

SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MALANU NOMOR : UKP/IX/SK-MLN/6/16/001 TENTANG KEWAJIBAN TENAGA KLINIS DALAM PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA KEPALA PUSKESMAS MALANU,

Menimbang

: a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu klinis dan keselamatan pasien puskesmas, perlu disusun aturan tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien; b. Bahwa sehubungan dengan butir a tersebut diatas maka perlu Keputusan Kepala Puskesmas Malanumenetapkan tentang Surat Kewajiban Tenaga Klinis Dalam Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien;

Mengingat

: 1. Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3495); 2.

Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4431);

3.

Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara 3637);

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 159.b/Menkes/Per/II/1998 tentang Rumah Sakit; 5. Keputusan Menteri Kesehatan Repubik Indonesia Nomor 1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit; 4.


MEMUTUSKAN Menetapkan

Kesatu Kedua

: KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MALANU TENTANG KEWAJIBAN TENAGA KLINIS DALAM PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS MALANU. : Setiap Tenaga Klinis wajib melakukan upaya peningkatan mutu klinis dan keselamatan : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di : Sorong Tanggal : 20 Juni 2016 KEPALA PUSKESMAS MALANU

Kartini W.O. Polii


Lampiran 1 Nomor

: Surat Keputusan Kepala Puskesmas Malanu : UKP/IX/SK-MLN/6/16/004 Kewajiban Tenaga Klinis Dalam Peningkatan Mutu Klinis Dan Keselamatan Pasien

A.

Pendahuluan

Keselamatan pasien rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil. Insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut insiden adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien, terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Nyaris Cedera, Kejadian Tidak Cedera dan Kejadian Potensial Cedera. Adapun pengertian KTD,KPC,KTC dan KNC,sebagai berikut: 1. Kejadian Tidak Diharapkan, selanjutnya disingkat KTD adalah insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien. 2. Kejadian Nyaris Cedera, selanjutnya yang belum sampai terpapar ke pasien.disingkat KNC adalah terjadinya insiden 3. Kejadian Tidak Cedera, selanjutnya disingkat KTC adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera. 4. Kondisi Potensial Cedera, selanjutnya disingkat KPC adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden. 5. Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius. Pelaporan insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut pelaporan insiden adalah suatu sistem untuk mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien, analisis dan solusi untuk pembelajaran. B.

Ruang lingkup

Ruang lingkup meliputi Organisasi, Standar Keselamatan Pasien, Sasaran Keselamatan Pasien, Penyelenggaraan Keselamatan Pasien Rumah Sakit, Pelaporan Insiden, Analisis dan Solusi, serta Pembinaan dan Pengawasan. C.

Penanggungjawab Peningkatan Mutu Penanggung jawab peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien sebagaimana dalam lampiran 2 surat keputusan ini D.

Penutup Demikian program ini disusun agar setiap individu bisa melaksanakan tugas dan tanggung jawab terutama dalam penanganan KTD,KPC,KTC, dan KNC.


LAMPIRAN 2 : Surat Keputusan Kepala Puskesmas Malanu NOMOR : UKP/IX/SK-MLN/6/16/004 PENANGGUNGJAWAB PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN 1. 2.

Pembina dan Pengawas : Kepala Puskesmas Malanu Penanggungjawab proses peningkatan mutu dan keselamatan pasien:

Loket pendafataran dr. AngeliSihombing Lonto Ruang pemeriksaan Gigi dan Rekam Medik : drg.Irwin Ruang pemeriksaan Umum : dr. Angeli Lonto Ruang KIA/KB : dr. Kartini Polii Ruang Imunisasi : dr. Kartini Polii Ruang Konseling Gizi : dr. Yestin Diana Bakti Ruang Promkes dan Kesling : dr. Yestin Diana Bakti Ruang TB / kusta : dr.Idham Said Ruang VCT : dr.Idham Said Ruang IMS : dr.Idham Said Ruang tindakan gawat darurat : dr.Idham Said Ruang farmasi : dr.Idham Said Laboratorium : dr.Idham Said 3. Pelaksana proses peningkatan mutu dan keselamatan pasien: a. Ruang Loket pendafataran dan Rekam Medik : 1. Kartini Han a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m.

Junita Pardede Sri Adriaty Waisak Suryani Naomi Suku Ivon Mattulessy Cintarsih Zainal b. Ruang pemeriksaan Gigi : 1. drg.Irwin Sihombing 2. Linda Muchtar c. Ruang pemeriksaan Umum : 1. Andi Irawangsih,S.Kep 2. Heni Manurung,Amd d. Ruang KIA/KB 1. supartun,Amd 2. constantina Hematang 3. Maria Bless 4. Feni S. Surya 5. Merlin Tangalayuk e. Ruang Imunisasi : 1. magdalena dolok Saribu 2. erri erianawati 3. Ivon Matulessy 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.


9.1.1.2

SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MALANU NOMOR : UKP/IX/SK-MLN/6/16/002 TENTANG PEMILIHAN DAN PENETAPAN INDIKATOR MUTU KLINIS DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA KEPALA PUSKESMAS MALANU,

Menimbang

Mengingat

:

:

a.

bahwa dalam upaya meningkatkan mutu klinis dan keselamatan pasien puskesmas, perlu disusun aturan tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis;

b.

bahwa sehubungan dengan butir a tersebut diatas maka perlu menetapkan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Malanu tentang Kewajiban Tenaga Klinis Dalam Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien;

1.

Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3495);

2.

Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4431);

3.

Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara 3637);

4.

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 159.b/Menkes/Per/II/1998 tentang Rumah Sakit;

5.

Keputusan Menteri Kesehatan Repubik Indonesia Nomor 1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit;



:

Kesatu

:

Kedua

:

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MALANU TENTANG PEMILIHAN DAN PENETAPAN INDIKATOR MUTU KLINIS PUSKESMAS MALANU. Memilih dan menetapkan prioritas indikator mutu klinis di Puskesmas Malanu Sebagaimana terlampir dalam keputusan ini. Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di : Sorong Tanggal : 25 juni 2016 KEPALA PUSKESMAS MALANU

Kartini W.O. Polii


Indikator Kinerja Klinis UGD dan / SPM yang Disepakati

No.

Pelayanan/ Tindakan

Standar

1. 2. 3.

Anamnesa dan Pemeriksaan Pelaksanaan Triase Nebuliser

5 menit 100% 20 Menit

4. 5.

15 menit 15 menit 15 menit 12 hari 10 hari 100%

11.

Tindakan mengganti verban Pemasangan infus Debridement luka Sembuh Heating Extremitas Sembuh Hecthing kepala dan badan Pencegahan dan kontrol infeksi (kepatuhan hand hygine dan ketersedian APD Prosedur pengobatan sesuai SOP Ketersediaan isi dan penggunaan rekam medis Pencapaian

12.

K4(Kebersihan,Kerapian,Keindahan Dan Keamanan) Kepuasan pelanggan

6. 7. 8. 9. 10.

Keterangan

100% 100%

75%

KEPALA PUSKESMAS MALANU

dr Kartini W. O. Polii NIP.19821025 200909 2 003


Indikator Kinerja Klinis LAB / SPM yang Disepakati

No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Pelayanan/ Tindakan Waktu penyerahan hasil pemeriksaan gula darah Waktu penyerahan hasil pemeriksaan gula darah(fotometer) Waktu penyerahan hasil pemeriksaan Asam Urat Waktu penyerahan hasil pemeriksaan Asam Urat(fotometer) Waktu penyerahan hasil pemeriksaan Kolesterol Waktu penyerahan hasil pemeriksaan Kolesterol(fotometer) Waktu penyerahan hasil pemeriksaan Hb Waktu penyerahan hasil pemeriksaan malaria Waktu penyerahan hasil pemeriksaan Sputum (BTA) Hematom setelah pengambilan darah vena

Penggunaan APD Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium Pencapaian K4(kebersihan ,keindahan,kerapian dan keamanan) Pemeriksaan lab untuk ibu hamil Pemeriksaan IMS Pemeriksaan kimia darah LED Jumlah lekosit HIV sifilis HBSAG

Standar 5 menit 30 menit

Keterangan

5 menit 30 menit 5 menit 30 menit 10 menit 30 menit 60 menit 0% 100 % 100% 100% 30 menit 10 menit 180 menit 120 menit 20 menit 30 menit 30 menit 30 menit




Indikator Kinerja Klinis APOTIK / SPM yang Disepakati

No. 1 2 3 4 5 6

Pelayanan/ Tindakan Pelayanan R/ Rawat jalan Pelayanan R/ Racikan non OAT Pelayanan R/ Racikan OAT Pelayanan KIE pada jam pelayanan . Kesalahan pemberian obat Kepuasan pelanggan

Standar 15 menit 20 menit 25 menit 100 % 0% 75%

Keterangan




Indikator Kinerja Klinis KIA dan KB / SPM yang Disepakati

No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Pelayanan/ Tindakan Anamnesa Vital sign Pemeriksaan ibu hamil Pemeriksaan ibu nipas Pelayanan suntik KB Injeksi imunisasi TT KIE Kesesuaian anamnesa , diagnose ,terapi Deteksi dini bumil resti Pencapaian K4(kebersihan ,keindahan,kerapian dan keamanan ) Kepuasan pelanggan Penggunaan APD

Standar 3 menit 5 menit 10 menit 10 menit 5 menit 8 menit 100 % 100% 100% 100%

Keterangan

80% 100%




Indikator Kinerja Klinis Pendaftaran / SPM yang Disepakati

No. 1 2

3

Pelayanan/ Tindakan Pelayanan pendaftaran kunjungan baru Pelayanan pendaftaran kunjungan lama: Bawa kartu Tidak bawa kartu Kepuasan pasien

Standar 10 menit

Keterangan

7 menit. 10 menit 75%




Indikator Kinerja Klinis POLI UMUM / SPM yang Disepakati

No. 1. 2. 3. 4 5 6

7

Pelayanan/ Tindakan Anamnese Vital Sign Pemeriksaan dokter Kesesuaian Anamnese,Diagnosa dan Terapi Pencapaian K4(Kebersihan keindahan kerapihan dan keamanan ) Kepatuhan memberikan tanda tangan dan nama dokter pada penulisan resep psikotropika di rekam medis Pemberi pelayanan dokter

Standar 3 menit 3 menit 5 menit 100%

Keterangan

100% 85%

75%




Indikator Kinerja Klinis Imunisasi / SPM yang Disepakati

No. 1 2 3 4 5

Pelayanan/ Tindakan Imunisasi TT Kejadian ikutan pasca imunisasi kategori berat Pencegahan dan control infeksi kepatuhan hand hygine dan ketersedian APD) Kepuasan pelanggan Pencapaian K4 ( kebersihan keindahan kerapihan dan keamanan)

Standar 5 menit 0%

Keterangan

75% 100%




Indikator Kinerja Klinis GIZI / SPM yang Disepakati

No. 1 2 3

Pelayanan/ Tindakan Pencapaian ASI Eksklusif Pencapaian D/S konseling

Standar 80 % 85 % 5 menit

Keterangan




Indikator Kinerja Klinis IMS dan IVA / SPM yang Disepakati

No. 1 2 3 4 5 6

Pelayanan/ Tindakan Anamnesa pemeriksaan fisik pengambilan sample + IVA pemberian obat konseling Kepuasan pelanggan

Standar 3 menit 2 menit 7 menit 3 menit 10 menit 75%

Keterangan




Indikator Kinerja Klinis GIGI / SPM yang Disepakati

No. 1 2 3 4

Pelayanan/ Tindakan

Anamnesa pencabutan biasa pencabutan dengan penyulit Kepuasan pelanggan

Standar

Keterangan

5 menit 10 menit 20 menit 75%




Indikator Kinerja Klinis VCT / SPM yang Disepakati

No. 1 2 3

Pelayanan/ Tindakan konseling Pengambilan obat Kepuasan pelanggan

Standar 30 menit 10 menit 75%

Keterangan




Indikator Kinerja Klinis TB / SPM yang Disepakati

No. 1

Pelayanan/ Tindakan Konseling: Pasien baru Pasien lama Kepuasan pasien

Standar

Keterangan

15 menit 5 menit 75%




INDIKATOR KINERJA KLINIS PUSKESMAS MALANU

No

1

Jenis Pelayanan Pelayanan gawat darurat

Indikator Kriteria Indikator Input 1. Pemberi pelayanan kegawatdaruatan yang bersertifikat (ATLS/BTLS/ACLS/PPGD/GELS) yang masih berlaku Proses 2. Jam buka pelayanan gawat darurat

3. Waktu tanggap pelayanan dokter di Gawat Darurat

Output 4. Ketepatan pelaksanaan triase Outcome 5. Kepuasan pasien 2

Ruang pemeriksaan Gigi

Input

1. Ketersediaan sesuai standar permenkes Nodokter 75/2014

Proses

2. Jam buka pelayanan dengan ketentuan

Output

3

Ruang pemeriksaan Umum

Pencabutan Gigi tetap dengan komplikasi Outcome Kepuasan pasien Input 1. Ketersediaan dokter sesuai standar permenkes No 75/2014 Proses


3. Waktu tunggu rawat jalanpemeriksaan umum Output 4. Peresepan obat sesuai formularium Outcome 5. Kepuasan Pasien 4

Ruang KIA/KB

Input proses

1. Tindakan /pemberian KB dilakukan oleh bidan min D III terlatih 2. Jam buka pelayanan dengan ketentuan

Nilai

100 %

Senin-Kamis 08.00-13.30 Jumat 08.0011.30 Sabtu 08.0011.00

≤ 5 menit terlayani setelah pasien datang . ≥ 90 % . ≥ 75 % 100 % Senin-Kamis 08.00-13.00 Jumat 08.0011.30 Sabtu 08.0011.00 Maksimal 5% ≥ 75 % 100 %

Senin-Kamis 08.00-13.00 Jumat 08.0011.30 Sabtu 08.0011.00 ≤ 60 menit

100 %

≥75% 100% Senin-Kamis 08.00-13.00


output

3. Prosentase tindakan KB MKJP yang dilakukan oleh bidan terlatih min D III Outcome 4. Kepuasan Pasien

5

Ruang Imunisasi

7

Ruang TB

Ruang VCT IMS

1. Ketersediaan pelayanan imunisasi

Tersedia dengan tenaga terlatih

proses

2. Tindakan imunisasi

≤ 5 menit

Pemeriksaan kehamilan dan persalinan normal

≥75%

Input

1. Ketersediaan petugas TB

proses

2. Konseling

≤ 15 menit

Outcome 3. kepuasan pelanggan

≥75%

Input

1. Ketersediaan petugas VCT dan IMS

2. Konseling

3

≥ 80%

Input

outcome 3. Kepuasan pasien 6

Jumat 08.0011.30 Sabtu 08.0011.00 100%

Input Proses

Tersedia tenaga terlatih


≤ 30 menit

3. kepuasan pelanggan

≥75%

1. Ketersediaan tenaga bidan untuk pertolongan persalinan normal 2. Pertolongan persalinan normal

100 %

3. Pertolongan persalinan dengan penyulit oleh dokter terlatih

Sesuai dengan APN

100 %

100 % 4. Konseling peserta KB mantap oleh bidan terlatih Output 5. Tidak terjadinya kematian ibu karena persalinan Outcome 6. Kepuasan pasien 6

Pelayanan laboratorium

Input

1. Penanggung jawab laboratorium sesuai dengan permenkes No 75/2014 2.

100 %

≥ 80 % 100 %


Proses

3. Fasilitas dan peralatan laboratorium sesuai permenkes 75/2014 4. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium 5. Tidak adanya kejadian tertukar specimen pemeriksaan 6.

Kemampuan melakukan pentapisan (screening) HIV – AIDS

7. Kemampuan Mikroskopis TB Paru

Output 8. Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium Outcome Kepuasan pelanggan 7

Pelayanan Farmasi

Input

1. Pemberi pelayanan farmasi

2. Fasilitas dan peralatan pelayanan farmasi

3. Ketersediaan formularium

Proses

8

Pelayanan gizi

4. Waktu tunggu pelayanan obat jadi 5. Waktu tunggu pelayanan obat racikan Output 6. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat Outcome 7. Kepuasan pelanggan Input 1. Pemberi pelayanan gizi

2. Ketersediaan pelayanan konsultasi gizi 3. Ketepatan waktu pemberian makanan pada pasien Output 4. Sisa makanan yang tidak dimakan oleh pasien

100 %

≤ 120 menit 100 %

Sesuai standar klinik VCT

Tersedia tenaga, peralatan, dan reagen untuk pemeriksaan mikroskopis tuberculosis 100 %

≥ 80 % Sesuai persyaratan permenkes No 75/2014 Sesuai persyaratan permenkes No 75/2014 Tersedia dan updated paling lama 3 thn ≤ 15 menit ≤ 25 menit 100 %

≥ 80 % D III ahli gizi D III ahli gizi

≥ 80 % ≤ 20 %


Outcome 5. Kepuasan pelanggan 10

Pelayanan pendafataran rekam medik

Input

1. Pemberi pelayanan rekam medis

Proses

2. Waktu penyediaan dokumen rekam medis rawat jalan - Pasien baru - Pasien lama

Output 3. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan


Pencegahan dan pengendalian infeksi

Input Proses

≥ 80 % Sesuai dengan persyaratan permenkes No 75/2015

≤ 10 menit ≤ 7 menit 100 %

≥ 80 %

1. Ketersediaan APD di setiap unit pelayanan klinis 2. Penggunaan APD saat melaksanakan tugas

≥60 %

3. Kegiatan pencatatan dan pelaporan

≥ 75%

100 % 100%

Output

infeksi nosokomial/health associated infection (HAI)care di Puskesmas.


9.1.1.3 INDIKATOR KINERJA KLINIS PUSKESMAS MALANU

No

1


Indikator Kriteria Input

Proses

Indikator 1. Pemberi pelayanan kegawatdaruatan yang bersertifikat (ATLS/BTLS/ACLS/PPGD/GELS) yang masih berlaku 2. Jam buka pelayanan gawat darurat

Output

3. Waktu tanggap pelayanan dokter di Gawat Darurat 4. Ketepatan pelaksanaan triase

Outcome 5. Kepuasan pasien 2


Input

1. Ketersediaan dokter sesuai standar permenkes No 75/2014

Proses


Output 3. Pencabutan Gigi tetap dengan komplikasi Outcome 4. Kepuasan pasien

Nilai

capaian

Rencana tindak lanjut

100 %

25%

Mengusulkan agar petugas mengikuti pelatihan BTCLS

Senin-Kamis 08.00-13.30 Jumat 08.00-11.30 Sabtu 08.00-11.00

sesuai

≤ 5 menit terlayani

sesuai

setelah pasien datang 90 % .≥

sesuai

. ≥ 75 %

≥ 73,75%

100 %

100%


Belum sesuai

Maksimal 5%

sesuai

≥ 75 %

≥88%

Lebih meningkatkan pelayanan

Memberitahukan ke petugas agar buka sesuai jam yang sudah ditentukan

Lebih ditingkatkan

Dokumen Akreditasi Puskesmas Malanu_BAB IX_Tahun 2016 ……………………………………………… 4787

3


Input


Proses

2. Jam buka pelayanan dengan ketentuan 3. Waktu tunggu rawat jalan pemeriksaan umum

Output 4. Peresepan obat sesuai formularium Outcome 5. Kepuasan Pasien 4

Ruang KIA/KB

Input proses

output

1. Tindakan /pemberian KB dilakukan oleh bidan min D III terlatih 2. Jam buka pelayanan dengan ketentuan 3. Prosentase tindakan KB MKJP yang dilakukan oleh bidan terlatih min D III

Outcome 4. Kepuasan Pasien 5

Ruang Imunisasi

Input


proses



Ruang TB

Input


100 %

100%

Senin-Kamis 08.00-13.00 Jumat 08.00-11.30 Sabtu 08.00-11.00 ≤ 60 menit

Sesuai standar

100 %

≥75%

85,25%

Sesuai standar

100% ditingkatkan

100%

100%

Senin-Kamis 08.00-13.00 Jumat 08.00-11.30 Sabtu 08.00-11.00 100%

100%

≥ 80%

81,75%


Sesuai standar

≤ 5 menit

tercapai

≥75%

77%




proses

5. Konseling

Outcome 6. kepuasan pelanggan 7

Ruang VCT IMS

Input

1. Ketersediaan petugas VCT dan IMS 2. Konseling

8


≤ 15 menit ≥75%

78%


sesuai

≤ 30 menit


≥75%

71%

Input

1. Ketersediaan tenaga bidan untuk pertolongan persalinan normal

100 %

100%

Proses

2. Pertolongan persalinan normal

3. Konseling peserta KB mantap oleh bidan terlatih

Output 4. Tidak terjadinya kematian ibu karena persalinan Outcome 5. Kepuasan pasien

Sesuai dengan APN

Belum sesuai

100 %

100%

100 %

100%

≥ 80 % ≥ 81,75%

9


Input

1. Penanggung jawab laboratorium sesuai dengan permenkes No 75/2014

100 %

2. Fasilitas dan peralatan laboratorium sesuai permenkes 75/2014

100 %

100 %


Proses

3. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium 4. Tidak adanya kejadian tertukar specimen pemeriksaan 5.



Output

7. Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium


Pelayanan Farmasi

Input

1. Pemberi pelayanan farmasi 2. Fasilitas dan peralatan pelayanan farmasi 3. Ketersediaan formularium

Proses

4. Waktu tunggu pelayanan obat jadi 5. Waktu tunggu pelayanan obat racikan Output 6. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat Outcome 7. Kepuasan pelanggan

≤ 120 menit

sesuai

100 %

100%


sesuai


sesuai

100%

≥ 80 %

75%

Sesuai persyaratan permenkes No 75/2014 Sesuai persyaratan permenkes No 75/2014 Tersedia dan updated paling lama 3 thn ≤ 15 menit ≤ 25 menit

Sesuai Belum sesuai Tersedia sesuai sesuai

100 %

100%

≥ 80 %

65,5%


11

Pelayanan gizi

Input

1.

Pemberi pelayanan gizi

proses

2. Ketersediaan pelayanan konsultasi gizi



Input


Proses


Output

3. Kelengkapan pengisian rekam

medik 24 jam setelah selesai pelayanan Outcome 4. Kepuasan pelanggan 12


Input

1. Ketersediaan APD di setiap unit pelayanan klinis

proses

2. Penggunaan APD saat melaksanakan tugas 3. Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial/health care associated infection (HAI) di Puskesmas.

Output

D III ahli gizi

sesuai

D III ahli gizi

tersedia

≥ 80 %

81,25%

Sesuai dengan persyaratan permenkes No 75/2015 Belum sesuai

≤ 10 menit ≤ 7 menit 100 %

50%

Sosialisasi kepada petugas akan waktu yang telah ditetapkan

Menginfokan kepada petugas agar melengkapi isi rekam medis

≥ 80 %

71,5%

≥60 %

50%

100 %

100 %

≥ 75%

Belum tersedia


9.1.1.4 INDIKATOR KINERJA KLINIS PUSKESMAS MALANU No

1



Proses


Output




Input


Proses


Output 3. Pencabutan Gigi tetap dengan komplikasi Outcome 4. Kepuasan pasien

Nilai

capaian


100 %

25%



sesuai

≤ 5 menit terlayani setelah pasien datang 90 % .≥

sesuai sesuai

. ≥ 75 %

≥ 73,75%

100 %

100%


Belum sesuai

Maksimal 5%

sesuai

≥ 75 %

≥88%



Lebih ditingkatkan


3


Input


Proses

2. Jam buka pelayanan dengan ketentuan 3. Waktu tunggu rawat jalan pemeriksaan umum

Output 4. Peresepan obat sesuai formularium Outcome 5. Kepuasan Pasien 4

Ruang KIA/KB

Input proses

output

1. Tindakan /pemberian KB dilakukan oleh bidan min D III terlatih 2. Jam buka pelayanan dengan ketentuan 3. Prosentase tindakan KB MKJP yang dilakukan oleh bidan terlatih min D III

Outcome 4. Kepuasan Pasien 5

Ruang Imunisasi

Input


proses



Ruang TB

Input


100 %

100%


Sesuai standar

100 %

≥75%

85,25%

Sesuai standar

100% ditingkatkan

100%

100%


100%

≥ 80%

81,75%


Sesuai standar

≤ 5 menit

tercapai

≥75%

77%




proses

2. Konseling

Outcome 3. kepuasan pelanggan 7

Ruang VCT IMS

Input

4. Ketersediaan petugas VCT dan IMS 5. Konseling

8


≤ 15 menit ≥75%

78%


sesuai

≤ 30 menit


≥75%

71%

Input


100 %

100%

Proses



Output 4. Tidak terjadinya kematian ibu karena persalinan Outcome 5. Kepuasan pasien

Sesuai dengan APN

Belum sesuai

100 %

100%

100 %

100%

≥ 80 % ≥ 81,75%

9


Input


100 %


100 %

100 %


Proses




Output



Pelayanan Farmasi

Input

1. Pemberi pelayanan farmasi 2. Fasilitas dan peralatan pelayanan farmasi 3. Ketersediaan formularium

Proses

4. Waktu tunggu pelayanan obat jadi 5. Waktu tunggu pelayanan obat racikan Output 6. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat Outcome 7. Kepuasan pelanggan

≤ 120 menit

sesuai

100 %

100%


sesuai


sesuai

100%

≥ 80 %

75%



100 %

100%

≥ 80 %

65,5%


11

Pelayanan gizi

Input

1.


proses




Input


Proses


Output

3. Kelengkapan pengisian rekam

medik 24 jam setelah selesai pelayanan Outcome 4. Kepuasan pelanggan 12


Input


proses


Output

D III ahli gizi

sesuai

D III ahli gizi

tersedia

≥ 80 %

81,25%

Sesuai dengan persyaratan permenkes No 75/2015 Belum sesuai

≤ 10 menit ≤ 7 menit 100 %

50%


Menginfokan kepada petugas agar melengkapi isi rekam medis

≥ 80 %

71,5%

≥60 %

50%

100 %

100 %

≥ 75%

Belum tersedia


9.1.1.5 KEGIATAN ANALISA KTD, KTC, KNC Ruangan : Farmasi NO

1

2

3

Masalah

Obat yang berubah warna Pergantian obat yang tidak sesuai resep waktu penyerahan obat tidak sesuai

penyebab Masalah

Upaya tindak Lanjut

Evaluasi

1. Penyimpanan Obat yang salah

1. Rencana pemasangan AC

1. Ruangan sudah difasilitasi AC

2. Obat Kadaluarsa

2. Obat yang mendekati expaired date didahulukan,Dilakukan pengecekan berkala

2. obat yang mendekati expaired sudah dilakukan dan pengecekan obat lewa kartu stok

Persedian obat tidak ada

Konfirmasi petugas apotik kepada yang memberikan terapi

pergantian obat oleh penulis resep sesuai stok yang ada

Nakes yang di apotik tidak sesuai kompetensi

On job trainning/ orientasi petugas kepada nakes yang ditempatkan di Apotik

Petugas sudah di orientasi, perintaan tenaga assisten apoteker ke Dinkes

Kategori KTD KPC KTC KNC

√ √ √

√

indikator klinis Sorong, Koordinator Farmasi

Nona Karaeng, Ssi,Apt


KEGIATAN ANALISA KTD, KTC, KNC Ruangan : IMS NO

1

2

Masalah Resiko terkontaminasi dengan spesimen ( DTV, DTU, darah dll) Rerjadi infeksi nosokomial

penyebab Masalah

Tidak menggunakan APD Penggunaan alat yang tidak steril

Upaya tindak Lanjut


Evaluasi

pengusulan penyiapan APD yang pemakaian APD sesuai sop sesuai standar ke farmasi pengecekan berkala oleh tim mutu

dan

setiap alat yang digunakan Melakukan Sterilisasi Alat sesuai sop dan disinfeksi dan Sterilisasi pengecekan berkala oleh tim mutu

√

√

√

Sorong, Koordinator P2

dr.Ideham Said


KEGIATAN ANALISA KTD, KTC, KNC Ruangan : Poli TB dan HIV NO

Masalah

penyebab Masalah

Upaya tindak Lanjut

Evaluasi

1

Resiko terkontaminasi dengan spesimen

Tidak menggunakan APD

Pengusulan penyiapan APD yang sesuai standar ke farmasi

Pemakaian APD sesuai sop dan pengecekan berkala oleh tim mutu


√

√


dr.Ideham Said


KEGIATAN ANALISA KTD, KTC, KNC Ruangan : Poli Umum NO Masalah

1


2

Rerjadi infeksi nosokomial

3

Penulisan Nama Pasien di resep tidak sesuai status

penyebab Masalah

Upaya tindak Lanjut

Evaluasi




Penggunaan alat yang tidak steril

Setiap alat yang digunakan disinfeksi dan Sterilisasi

Melakukan Sterilisasi Alat sesuai sop dan pengecekan berkala oleh tim mutu

√

Tulisan petugas tidak jelas

Memastikan kembali nama pasien pada saat penulisan resep

Konfirmasi ulang antara Apotik dengan penulis resep

√


√

√

Sorong, Koordinator Poli Umum

Andi Irawangsih, S.Kep


KEGIATAN ANALISA KTD, KTC, KNC Ruangan : UGD NO Masalah

penyebab Masalah

Upaya tindak Lanjut

Evaluasi


1

Resiko terkontaminasi dengan spesimen (darah, dll)



2




Alergi Obat

Penyiapan Obat-obat anafilaktik

3

Syok Anafilaktik

Melakukan Sterilisasi Alat sesuai sop dan pengecekan berkala oleh tim mutu Pengecekan berkala obat anafilaktik Sorong, Koordinator UGD


√

√ √ √

Helen Toisuta, Amk


KEGIATAN ANALISA KTD, KTC, KNC Ruangan : Imunisasi NO Masalah

penyebab Masalah

1

Resiko terkontaminasi dengan spesimen (darah)


2

Vaksin Rusak

Lampu Mati, RCW suhu tidak stabil

Upaya tindak Lanjut

Evaluasi

Pengusulan penyiapan APD Pemakaian APD sesuai sop dan yang sesuai standar ke farmasi pengecekan berkala oleh tim mutu Penmasangan genset

Genset sudah tersedia


√

√

√




KEGIATAN ANALISA KTD, KTC, KNC Ruangan : KIA/KB NO Masalah

penyebab Masalah

Upaya tindak Lanjut

Evaluasi


1




2




Melakukan Sterilisasi Alat sesuai sop dan pengecekan berkala oleh tim mutu Sorong, Koordinator Poli Umum


√

√

√

Supartun, Amd.Keb


KEGIATAN ANALISA KTD, KTC, KNC Ruangan : Gigi dan Mulut NO Masalah

penyebab Masalah

Upaya tindak Lanjut

Evaluasi

1





2



3

Syok Anafilaktik

Alergi Obat

Melakukan Sterilisasi Alat sesuai sop dan pengecekan berkala oleh tim mutu Penyiapan Obat-obat anafilaktik pengecekan berkala obat anafilaktik Sorong, Koordinator Poli Umum Setiap alat yang digunakan disinfeksi dan Sterilisasi


√

√

√ √

drg.Irwin Sihombing


KEGIATAN ANALISA KTD, KTC, KNC Ruangan : Klinik Bersalin NO Masalah

penyebab Masalah

Upaya tindak Lanjut

Evaluasi

1





2



3

Syok Anafilaktik

Alergi Obat

Melakukan Sterilisasi Alat sesuai sop dan pengecekan berkala oleh tim mutu Penyiapan Obat-obat anafilaktik Pengecekan berkala obat anafilaktik Sorong, Koordinator Klinik Bersalin Setiap alat yang digunakan disinfeksi dan Sterilisasi


√

√

√ √

Maria Irna Bless, Am.Keb


9.1.1.6

Penanganan KTD, KPC, KTC dan KNC

SOP

No. Dokumen : UKP/VII/SOP-MLN/6/16/001 No. Revisi : TanggalTerbit : 21 Juni 2016 Halaman

: 1/2

Puskesmas

dr. Kartini W.O. Polii

Malanu

NIP. 19821025 200909 2 001

1. Pengertian

1. Keselamatan pasien adalah keselamatan yang dilakukan oleh dokter dan tenaga lain dalam memberikan pelayanan dengan memberikan keselamatan pasien antara lain KTD, KPC, KTC,dan KNC 2. Insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut insiden adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien,terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Nyaris Cedera, KejadianTidak Cedera dan Kejadian Potensial Cedera 3. Kesalahan yang mengakibatkan Insiden Keselamatan Pasien dapat terjadi pada : 1. Diagnostik : kesalahan atau keterlambatan diagnosis 2. Treatment: kesalahan pada operasi, prosedur atau tes, pelaksanaan terapi 3. Preventive : tidak memberikan terapi profilaktif, monitoring atau follow up yang tidak sesuai pada suatu pengobatan 4. Other : gagal melakukan komunikasi, gagal alat atau istem lain

2. Tujuan

1. Sebagai acuan /panduan untuk mencari solusi KTD, KPC, KTC, dan KNC oleh tenaga kesehatan. 2. Meningkatnya akuntabilitas Puskesmas terhadap pasien dan masyarakat 3. Menurunnya KTD, KPC, dan KNC di Puskesmas 4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi

3. Kebijakan

4. Referensi

pengulangan KTD SK Kepala Puskesmas Malanu Nomor : UKP/IX/SK-MLN/6/16/ Tentang Penanganan Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Potensial Cedera, Kejadian Tidak Cedera dan Kejadian Nyaris Cedera. Peraturan Mentri Kesehatan Nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit


5. Prosedur

1. Kepala puskesmas membentuk Tim Keselamatan Pasien di Puskesmas atau yang disebut tim mutu 2. Tim mutu melakukan assesmen risiko,identifikasi dan pengelolaan terhadap hal-hal yang berhubungan dengan risiko pasien 3. Tim mutu melakukan pengumpulan informasi dari tiap-tiap unit pelayanan tentang insiden KTD, KPC, KTC dan KNC 4. Tim mutu mencatat hasil identifikasi dan analisa KTD, KPC, KTC dan KNC yang terjadi dari tiap- tiap pelayanan 5. Tim mutu melaporkan hasil temuan KTD, KPC,KTC dan KNC yang terjadi kepada Kepala Puskesmas, 6. Kepala Puskesmas merencanakan pertemuan dengan penanggungjawab masing – masing upaya yang terkait dengan KTD, KPC ,KTC dan KNC yang terjadi 7. Kepala Puskesmas membahas kasus KTD, KPC ,KTC dan KNC dalam sebuah pertemuan(minilok) 8. Kepala Puskesmas dan tim mutu bersama unit terkait membuat rencana penanganan KTD, KPC,KTC dan KNC yang terjadi, 9. Tim mutu Puskesmas mencatat rencana penanganan KTD, KPC,KTC dan KNC yang telah disepakati dalam buku tindak lanjut KTD, KPC,KTC dan KNC, 10. Tim mutu dan penanggungjawab masing – masing unit pelayanan melaksanakan penanganan KTD, KPC,KTC dan KNC sesuai dengan rencana, 11. Tim mutu mengevaluasi penanganan terhadap KTD, KPC,KTC dan KNC yang dilakukan oleh masing – masing unit pelayanan 12. Tim mutu mencatat hasil evaluasi penanganan KTD, KPC,KTC dan KNC yang telah dilakukan dan melaporkan kepada kepala puskesmas

6. Unit terkait

7. DokumenTer kait 8. Distribusi 9. Rekaman Histori Perubahan

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Pendaftaran dan RM Ruang umum Ruang KIA/KB Ruang Gizi Ruang Gigi Ruang farmasi Laboratorium Puskesmas Pembantu

9. 10. 11. 12.

Posyandu Kesling VCT TB



Laporan kasus KTD, KPC,KTC, KNC

Penanggungjawab Program Dan Pelaksana

No Yang dirubah

Isi Perubahan

Tgl.mulai diberlakukan


Penanganan KTD, KPC,KTC dan KNC DAFTAR TILIK

No. Dokumen : UKP/VII/Dt-MLN/6/16/001 No. Revisi : TanggalTerbit : 21 Juni 2016 Halaman : 1/2

Puskesmas Malanu

No

dr. Kartini W.O. Polii NIP. 19821025 200909 2 001

Kegiatan

1.

Apakah Kepala puskesmas membentuk Tim Keselamatan Pasien di Puskesmas atau yang disebut tim mutu?

2.

Apakah Tim mutu melakukan assesmen risiko,identifikasi dan pengelolaan terhadap hal-hal yang berhubungan dengan risiko pasien?

3.

Apakah Tim mutu melakukan pengumpulan informasi dari tiap-tiap unit pelayanan tentang insiden KTD, KPC, KTC dan KNC?

4.

Apakah Tim mutu mencatat hasil identifikasi dan analisa KTD, KPC, KTC dan KNC yang terjadi dari tiap- tiap pelayanan?

5.

Apakah Tim mutu melaporkan hasil temuan KTD, KPC,KTC dan KNC yang terjadi kepada Kepala Puskesmas?

6.

Apakah Kepala Puskesmas merencanakan pertemuan dengan penanggungjawab masing – masing upaya yang terkait dengan KTD, KPC ,KTC dan KNC yang terjadi?

7.

Apakah Kepala Puskesmas membahas kasus KTD, KPC ,KTC dan KNC dalam sebuah pertemuan(minilok)?

8.

Apakah Kepala Puskesmas dan tim mutu bersama unit terkait membuat rencana penanganan KTD, KPC,KTC dan KNC yang terjadi?

9.

Apakah Tim mutu Puskesmas mencatat rencana penanganan KTD, KPC,KTC dan KNC yang telah disepakati dalam buku tindak lanjut KTD, KPC,KTC dan KNC?

Ya

Tidak

Tidak Berlaku


10.

Apakah Tim mutu dan penanggungjawab masing – masing unit pelayanan melaksanakan penanganan KTD, KPC,KTC dan KNC sesuai dengan rencana?

11.

Apakah Tim mutu mengevaluasi penanganan terhadap KTD, KPC,KTC dan KNC yang dilakukan oleh masing – masing unit pelayanan?

12.

Apakah Tim mutu mencatat hasil evaluasi penanganan KTD, KPC,KTC dan KNC yang telah dilakukan dan melaporkan kepada kepala puskesmas?

CR

: …………………………%. Sorong,……………………..

Pelaksana / Auditor

(……………………..)


9.1.1.7 KEGIATAN ANALISA KTD, KTC, KNC Ruangan : Farmasi NO

Masalah

1

Obat yang berubah warna

2

Pergantian obat yang tidak sesuai resep

Persedian obat tidak ada

Konfirmasi petugas apotik kepada yang memberikan terapi

waktu penyerahan obat tidak sesuai indikator klinis

Nakes yang di apotik tidak sesuai kompetensi

On job trainning/ orientasi petugas kepada nakes yang ditempatkan di Apotik

3

penyebab Masalah

Upaya tindak Lanjut

Evaluasi

1. Penyimpanan Obat yang salah

1.Rencana pemasangan AC

1. Ruangan sudah difasilitasi AC

2. Obat Kadaluarsa

2. Obat yang mendekati expaired date didahulukan,Dilakukan pengecekan berkala

2. obat yang mendekati expaired sudah dilakukan dan pengecekan obat lewa kartu stok pergantian obat oleh penulis resep sesuai stok yang ada Petugas sudah di orientasi, perintaan


√ √ √ √

tenaga assisten apoteker ke Dinkes Sorong, Koordinator Farmasi

Nona Karaeng, Ssi,Apt


KEGIATAN ANALISA KTD, KTC, KNC Ruangan : IMS NO

1

2

Masalah Resiko terkontaminasi dengan spesimen ( DTV, DTU, darah dll) Rerjadi infeksi nosokomial

penyebab Masalah

Upaya tindak Lanjut

Evaluasi








√

√

√


dr.Ideham Said


KEGIATAN ANALISA KTD, KTC, KNC Ruangan : Poli TB dan HIV NO

Masalah

penyebab Masalah

Upaya tindak Lanjut

Evaluasi

1






√

√


dr.Ideham Said


KEGIATAN ANALISA KTD, KTC, KNC Ruangan : Poli Umum NO Masalah

1


2


3

Penulisan Nama Pasien di resep tidak sesuai status

penyebab Masalah

Upaya tindak Lanjut

Evaluasi







√

Tulisan petugas tidak jelas

Memastikan kembali nama pasien pada saat penulisan resep

Konfirmasi ulang antara Apotik dengan penulis resep

√


√

√




KEGIATAN ANALISA KTD, KTC, KNC Ruangan : UGD NO Masalah

penyebab Masalah

Upaya tindak Lanjut

Evaluasi


1

Resiko terkontaminasi dengan spesimen (darah, dll)



2




Alergi Obat

Penyiapan Obat-obat anafilaktik

3

Syok Anafilaktik

Melakukan Sterilisasi Alat sesuai sop dan pengecekan berkala oleh tim mutu Pengecekan berkala obat anafilaktik Sorong, Koordinator UGD


√

√ √ √

Helen Toisuta, Amk


KEGIATAN ANALISA KTD, KTC, KNC Ruangan : Imunisasi NO Masalah

penyebab Masalah

1



2

Vaksin Rusak

Lampu Mati, RCW suhu tidak stabil

Upaya tindak Lanjut

Evaluasi

Pengusulan penyiapan APD Pemakaian APD sesuai sop dan yang sesuai standar ke farmasi pengecekan berkala oleh tim mutu Penmasangan genset

Genset sudah tersedia


√

√

√




KEGIATAN ANALISA KTD, KTC, KNC Ruangan : KIA/KB NO Masalah

penyebab Masalah

Upaya tindak Lanjut

Evaluasi


1




2




Melakukan Sterilisasi Alat sesuai sop dan pengecekan berkala oleh tim mutu Sorong, Koordinator Poli Umum


√

√

√

Supartun, Amd.Keb


KEGIATAN ANALISA KTD, KTC, KNC Ruangan : Gigi dan Mulut NO Masalah

penyebab Masalah

Upaya tindak Lanjut

Evaluasi

1





2



3

Syok Anafilaktik

Alergi Obat

Melakukan Sterilisasi Alat sesuai sop dan pengecekan berkala oleh tim mutu Penyiapan Obat-obat anafilaktik Pengecekan berkala obat anafilaktik Sorong, Koordinator Poli Umum Setiap alat yang digunakan disinfeksi dan Sterilisasi


√

√

√ √

drg.Irwin Sihombing


KEGIATAN ANALISA KTD, KTC, KNC Ruangan : Klinik Bersalin NO Masalah

penyebab Masalah

Upaya tindak Lanjut

Evaluasi

1





2



3

Syok Anafilaktik

Alergi Obat

Melakukan Sterilisasi Alat sesuai sop dan pengecekan berkala oleh tim mutu Penyiapan Obat-obat anafilaktik Pengecekan berkala obat anafilaktik Sorong, Koordinator Klinik Bersalin Setiap alat yang digunakan disinfeksi dan Sterilisasi


√

√

√ √

Maria Irna Bless, Am.Keb


SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MALANU NOMOR : ADM/II/SK-MLN/6/16/003 TENTANG PENERAPAN MANAJEMEN RISIKO DALAM PELAKSANAAN PROGRAM MAUPUN PELAYANAN DI PUSKESMAS MALANU DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA KEPALA PUSKESMAS MALANU, Menimbang

: a. bahwa guna meningkatkan penerapan manajemen risiko dalam pelaksanaan program maupun pelayanan di puskesmas agar efektif dan efisien, perlu disusun bukti penerapan manajemen risiko; b. bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud huruf a, dipandang perlu menetapkan keputusan kepala Puskesmas Malanu;

Mengingat

: 1. Undang - Undang Nomornasional; 25 Tahun 2004 tentang Sistem perencanaaan pembangunan 2. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 6 Tahun 2007 tentang Petunjuk Teknis Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan minimal bidang Kesehatan; 3. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 63/KEP/M.PAN/ 2003 tentang Pedoman Umum Penyelenggaraan pelayanan Publik; 4. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor KEP/25/25/M.PAN/2/2004 tentang Pedoman Umum Penyusunan Indeks Kepuasan Masyarakat Unit Pelayanan Instansi Pemerintah;


:

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MALANU TENTANG PENERAPAN MANAJEMEN RISIKO DALAM PELAKSANAAN PROGRAM MAUPUN PELAYANAN DI PUSKESMAS MALANU.

Kesatu

:

Kegiatan penerapan manajemen resiko dalam pelayanan program maupun pelayanan di puskesmas, digunakan sebagai pedoman dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat.


Kedua

:

Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sorong Tanggal : 16 Juni 2016 KEPALA PUSKESMAS MALANU,

Kartini W.O. Polii


PEDOMAN MANAJEMEN RESIKO PUSKESMAS MALANU

PEMERINTAH KOTA SORONG DINAS KESEHATAN PUSKESMAS MALANU Jl. F.Kalasuat Malanu

BAB I. MANAJEMEN RISIKO LINGKUNGAN


A. DEFINISI

Manajemen risiko lingkungan di Puskesmas adalah penerapan manajemen risiko untuk meminimalkan dampak yang ditimbulkan oleh aktifitas atau kegiatan di Puskesmas pada kesehatan pasien, petugas maupun pada lingkungan.

B. RUANG LINGKUP PENERAPAN MANAJEMEN RISIKO LINGKUNGAN

Lingkup pelaksanaan manajemen risiko lingkungan di Puskesmas meliputi : -

Penilaian persyaratan bangunan, sarana prasarana dan kondisi lingkungan Puskesmas

-

Identifikasi risiko kondisi lingkungan yang berdampak pada pasien, petugas dan lingkungan sekitar Puskesmas

-

Tatalaksana penerapan manajemen risiko lingkungan

-

Pemantauan penerapan manajemen risiko lingkungan

Penerapan manajemen risiko lingkungan di Puskesmas Malanu meliputi: -

Sarana dan prasarana bangunan Puskesmas

-

Sarana prasarana fasilitas Puskesmas termasuk rasio jumlah karyawan dan toilet, dsb

-

Tata ruang dan penetapan zona risiko

-

Pemantauan kualitas lingkungan termasuk suplai air bersih, keadaan udara, penghawaan, kebisingan, pencahayaan, kelembaban

-

Pemantauan fasilitas sanitasi Puskesmas 1) Toilet dan Kamar Mandi, 2) Pembuangan sampah, 3) Penyediaan air minum dan air bersih, 4) Hygiene dan sanitasi makanan 5) Pengolahan limbah, 6) Pengolahan limbah medis 7) Dekontaminasi dan sterilisasi 8) Promosi hygiene dan sanitasi

C. PENERAPAN MANAJEMEN RISIKO LINGKUNGAN DI PUSKESMAS


Manajemen risiko lingkungan di Puskesmas Gayungan diterapkan pada seluruh kegiatan yang menimbulkan dampak risiko terhadap lingkungan yaitu: 1. Kegiatan pelayanan klinis di Puskesmas 2. Kegiatan pelayanan kesehatan di Pustu, Ponkesdes dan Posyandu 3. Kegiatan pasien/pengujung Puskesmas 4. Kegiatan karyawan/ staf Puskesmas Kegiatan penerapan manajemen risiko lingkungan a. Penilaian persyaratan bangunan, sarana dan prasarana Puskesmas -

Bangunan Puskesmas terdiri dari bangunan dengan konstruksi kuat, atap tidak bocor, lantai tidak licin, permukaan dinding kuat dan rata serta menggunakan bahan bangunan yang tidak membahayakan

-

Lingkungan Puskesmas tidak panas, ventilasi cukup, pencahayaan cukup, seluruh ruangan tidak lembab dan tidak berdebu.

-

Terdapat fasilitas pemadam kebakaran dan petunjuk jalur evakuasi dan pintu darurat jika terjadi kecelakaan

-

Rasio kecukupan toilet karyawan mengikuti indeks perbandingan jumlah karyawan dengan toilet yaitu 1:20 artinya setiap penambahan 20 karyawan harus ditambah I toilet dan 1 kamar mandi.

-

Tata ruang o

Zona ruang dengan 

Risiko rendah : meliputi ruang administrasi TU, Ruang Kepala Puskesmas, Ruang penyimpanan rekam medis bersatu dengan loket (unit pendaftaran), ruang penyimpanan obat



Risiko sedang: meliputi poli rawat jalan



Risiko tinggi: meliputi Poli umum, Laboratorium, UGD dan tempat penampungan limbah/sampah medis

o

Penataan ruangan memperhatikan zona risiko penularan

b. Identifikasi risiko kondisi lingkungan Setiap unit kerja melakukan identifikasi risiko kondisi lingkungan antara lain: 1. Sarana o

Kerusakan bangunan atau sarana prasarana

o

Fasilitas sanitasi seperti lantai yang licin, air tidak lancar, sampah medis tidak tersedia, toilet untuk disabilitas belum tersedia dll

2. Kondisi pencahayaan, penghawaan, kelembaban, kebisingan peralatan, dsb 3. Kebersihan ruangan dan fasilitas 4. Limbah, misalnya sarana pembuangan limbah yang penuh, paparan limbah pada lingkungan dll.


c. Tatalaksana penerapan manajemen risiko lingkungan 1. Toilet dan Kamar Mandi, o

Tersedia dalam keadaan bersih

o

Lantai kedap air dan mudah dibersihkan

o

Terpisah antara toilet laki laki dan perempuan

o

Tidak terdapat perindukan nyamuk

2. Pembuangan sampah, o

Tersedia fasilitas tempat sampah medis dan non medis di setiap ruangan

o

Tempat sampah tertutup

o

Sampah setiap hari dibuang di tempat penampungan sampah sementara

3. Penyediaan air minum dan air bersih, o

Tersedia air bersih

o

Tersedia air minum untuk karyawan sesuai kebutuhan

4. Hygiene dan sanitasi makanan o

Kebersihan peralatan makan di Puskesmas

5. Pengolahan limbah o

Limbah cair ditampung dalam SPAL Puskesmas

6. Pengolahan limbah medis o

Limbah medis tajam ditampung dalam safety box

o

Limbah medis padat ditampung dalam tempat sampah medis dengan dos warna kuning

o

Limbah medis padat selanjutnya ditampung pada penampungan sementara untuk dikirim ke tepat pemusnahan

7. Dekontaminasi dan sterilisasi o

Seluruh peralatan yang terkontaminasi dilakukan proses dekontaminasi dan sterilisasi

o

Proses dekontaminasi dilaksanakan segera setelah proses pelayanan, sterilisasi dilakukan di ruang sterilisasi

8. Promosi hygiene dan sanitasi o

Tersedia promosi untuk menjaga kebersihan ruangan, membuang sampah, kebersihan kamar mandi dan cara mencuci tangan, etika batuk.

d. Pemantauan penerapan manajemen risiko lingkungan Pemantauan penerapan manajemen risiko lingkungan dilaksanakan oleh petugas sanitasi


D. DOKUMENTASI

Seluruh kegiatan manajemen risiko lingkungan didokumentasikan dan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas.


BAB II. MANAJEMEN RISIKO LAYANAN KLINIS

A. DEFINISI

Manajemen risiko merupakan proses identifikasi, evaluasi, mengendalikan dan meminimalkan risiko dalam suatu organisasi secara menyeluruh. Manajemen risiko layanan klinis adalah suatu pendekatan untuk mengenal keadaan yang menempatkan pasien pada suatu risiko dan tindakan untuk mencegah terjadinya risiko tersebut. Manajemen risiko layanan klinis di Puskesmas dilaksanakan untuk meminimalkan risiko akibat adanya layanan klinis oleh tenaga kesehatan di Puskesmas yang dapat berdampak pada pasien maupun petugas. Tujuan utama penerapan manajemen risiko layanan klinis di Puskesmas adalah untuk keselamatan pasien dan petugas.Penyusunan panduan manajemen risiko layanan klinis bertujuan untuk memberikan panduan bagi petugas kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan yang paling aman untuk pelanggan Puskesmas.

B. RUANG LINGKUP PENERAPAN MANAJEMEN RISIKO LAYANAN KLINIS

Manajemen risiko layanan klinis mencakup adanya prosedur untuk mencegah kejadian yang membahayakan (preventing harm ) dan prosedur untuk meminimalkan risiko (patient safety ). Lingkup penerapan manajemen risiko layanan klinis di Puskesmas Malanu meliputi: 1. Risiko yang berhubungan dengan pasien/pengunjung Puskesmas 2. Risiko yang berhubungan dengan petugas kesehatan 3. Risiko yang berhubungan dengan staf Puskesmas lainnya 4. Risiko yang berhubungan dengan peralatan kesehatan dan properti Puskesmas lainnya

Penerapan manajemen risiko layanan klinis di Puskesmas Malanu dilaksanakan di unit pelayanan yang menyelenggarakan layanan klinis yaitu: 1. Loket Pendaftaran dan Rekam Medis 2. Poli Umum 3. Poli Anak 4. Poli KIA/KB 5. Poli Gigi 6. UGD 7. Laboratorium


8. Apotik

Ruang lingkup penerapan manajemen risiko pelayanan klinis juga dilaksanakan di jaringan pelayanan Puskesmas Malanu yang melaksanakan layanan klinis seperti pemeriksaan, pengobatan dan tindakan termasuk imunisasi. Jaringan pelayanan Puskesmas yang dimaksud meliputi: Puskesmas Pembantu (Pustu), posyandu lansia,prolanis dan Posyandu. . C. PENERAPAN MANAJEMEN RISIKO LAYANAN KLINIS

Proses penerapan manajemen risiko layanan klinis meliputi kegiatan:

1. Identifikasi risiko Masing-masing unit pelayanan dan jaringan Puskesmas menyusun daftar risiko yang berpotensi membahayakan pasien dan petugas yang bisa didapatkan dari: -

Hasil temuan pada audit internal

-

Keluhan pasien/pelanggan Puskesmas

-

Adanya insiden atau kejadian berbahaya yang pernah terjadi di unit pelayanan tersebut

Contoh daftar risiko pada layanan klinis di Puskesmas: Unit Layanan

Risiko

Loket Pendaftaran dan Rekam Medis

-

Poli umum, Poli Anak dan UGD

Kesalahan pemberian identitas rekam medis Kesalahan pengambilan rekam medis

Kesalahan diagnosis

-

Kesalahan identifikasi pasien/salah orang

-

Kesalahan pemberian terapi

-

Kesalahan pemberian resep

-

Insiden tertusuk jarum bekas pakai

-

Kesalahan penulisan nama pasien

-

Limbah medis berceceran

-

Paparan dengan luka terbuka atau cairan tubuh pasien

-

Tidak menggunakan Alat Pelindung Diri

-

Menggunakan peralatan tidak steril


Unit Layanan

Risiko

Laboratorium

-

Kegagalan

pengambilan

sampel

sehingga

menimbulkan perlukaan -

Kesalahan pengambilan sampel

-

Kesalahan

penulisan

hasil

pemeriksaan

laboratorium

Apotik

-

Sampel rusak

-

Kesalahan membaca resep

-

Kesalahan pemberian obat

-

Kesalahan dosis/formula obat

-

Kesalahan edukasi cara minum/pemakaian obat

-

Kesalahan identifikasi pasien

-

Kesalahan penulisan label

-

Kesalahan pengambilan obat

Daftar risiko yang telah teridentifikasi, dicatat dalam formulir identifikasi manajemen risiko Puskesmas dan dilaporkan kepada Tim Mutu Puskesmas.

2. Analisis risiko (Risk Assessment)

Daftar risiko yang telah diidentifikasi kemudian dilakukan analisis oleh Tim Mutu. Analisis risiko dilakukan dengan cara menilai tingkat kegawatan dari risiko ( severity

assessment ) dan dengan metode FMEA ( Failure Mode and Effect Analysis) seperti dalam Formulir berikut: Formulir Analisis FMEA Risiko Pelayanan Klinis Puskesmas Malanu ( terlampir)

Keterangan: -

Rentang nilai OCC mulai 0-10; dimana 0= tidak mungkin terjadi dan 10 = sangat sering terjadi

-

Rentang nilai SV mulai 0-10; dimana 0=tidak gawat dan 10=sangat gawat

-

Rentang nilai DT mulai 0-10; dimana 0=mudah dideteksi dan 10=sangat sulit dideteksi


3. Evaluasi risiko Evaluasi risiko dilakukan pada kasus yang terpilih berdasarkan kegawatan risiko. Evaluasi dilakukan dengan mencari penyebab masalah menggunakan Analisis Akar Masalah (RCA/Root Cause Analysis) kemudian ditentukan apakah memerlukan tindakan perbaikan (treatment) ataukah tidak.

4. Tindakan atau perbaikan

Jika diperlukan tindakan perbaikan maka Tim Mutu merekomendasikan rencana tindakan perbaikan dan monitoring terhadap tindakan perbaikan.Setiap tindakan perbaikan dikonsultasikan kepada Kepala Puskesmas dan dikomunikasikan kepada petugas Puskesmas lainnya.

D. DOKUMENTASI

Seluruh kegiatan manajemen risiko layanan klinis didokumentasikan dan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas.


BAB III. MANAJEMEN RISIKO PELAKSANAAN PROGRAM

A. DEFINISI

Manajemen risiko pada pelaksanaan program Puskesmas merupakan upaya untuk mengidentifikasi, menganalisa dan meminimalkan dampak atau risiko atas pelaksanaan program Puskesmas.

B. RUANG LINGKUP

Manajemen risiko pelaksanaan program Puskesmas meliputi risiko : -

Risiko pelaksanaan program terhadap masyarakat sasaran

-

Risiko pelaksanaan program terhadap lingkungan

-

Risiko pelaksanaan program terhadap petugas pelaksana program Tempat pelaksanaan program dan sasaran program termasuk pada

pelaksanaan kegiatan Posyandu balita dan Posyandu lansia

C. PENERAPAN

Penerapan manajemen risiko pelaksanaan program meliputi kegiatan 1. Identifikasi risiko Risiko yang dapat timbul karena pelaksanaan program antara lain:

Program

Risiko

Posyandu Balita

-

Kesalahan penentuan kebutuhan imunisasi

-

Kesalahan cara pemberian imunisasi

-

Kesalahan jenis imunisasi

-

Kesalahan dosis vaksin

-

Insiden kegagalan pemberian imunisasi

-

Insiden efek samping imunisasi Ceceran limbah medis

-

Insiden petugas tertusuk jarum

-

Insiden balita terluka pada proses penimbangan menggunakan dacin

-

Kesalahan cara penimbangan

-

Kesalahan pencatatan hasil pengukuran dan pemeriksaan

Posyandu Lansia

-

Kesalahan identifikasi


Program

Risiko

-

Kesalahan pemeriksaan dan diagnosis

-

Insiden perlukaan karena penggunaan alat periksa

-

Kesalahan hasil pemeriksaan laboratorium

-

Insiden

perlukaan

karena

pemeriksaan

laboratorium -

Insiden tertusuk jarum

-

Insiden kontak dengan cairan tubuh penderita

-


-

Kesalahan pemberian obat

-

Kesalahan dosis obat

2. Analisis risiko Daftar risiko yang telah diidentifikasi kemudian dilakukan analisis oleh Tim Mutu. Analisis risiko dilakukan dengan cara menilai tingkat kegawatan dari risiko (severity assessment) dan dengan metode FMEA ( Failure Mode and

Effect Analysis ) 3. Evaluasi risiko Risiko yang teridentifikasi dianalisi menggunakan formulir FMEA dan analisis penyebab dengan menggunakan metode RCA (Root Caused Analysis).Tingkat risiko yang memiliki nilai yang tinggi merupakan prioritas untuk dilakukan pemecahan masalah. Identifikasi risiko dilaporkan kepada Tim Mutu Puskesmas 4. Tindakan perbaikan Jika diperlukan tindakan perbaikan maka Tim Mutu merekomendasikan rencana tindakan perbaikan dan monitoring terhadap tindakan perbaikan. Setiap tindakan perbaikan dikonsultasikan kepada Kepala Puskesmas dan dikomunikasikan kepada petugas Puskesmas lainnya

D. DOKUMENTASI

Seluruh kegiatan manajemen risiko layanan klinis didokumentasikan dan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas.


REFERENSI

Menteri Kesehatan Republik Indonesia 2004, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 1204 Tahun 2004 tentang Persyaratan Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit


IDENTIFIKASI RISIKO PELAYANAN KLINIS

No

Permasalahan/ Hasil Evaluasi

Uraian Kegiatan

1.

Selokan yang depan apotik dapat membuat pasien terjatuh saat pengambilan obat

Mengusulkan pemasangan jeruji besi ke kepala puskesmas

2.

Lantai yang licin setelah selesai di pel

Perlunya papan peringatan

Hasil Kegiatan

Belum ada toilet untuk pasien disabilitas

Mengusulkan pemasangan toilet disabilitas

Keterangan

Rencana Pada pemasangan selokan jeruji besi sudah terpasang jeruji besi

Tidak ada pasien yang terjatuh ke dalam got saat pengambilan obat

Pembuatan papan peringatan bertuliskan

Setiap habis mengepel lantai ,di pasang papan peringatan disekitarnya

Pasien/petugas melewati jalan yang sudah kering/tidk basah

Toilet disabilitas sudah terpasang

Pasien tidak terjatuh saat berada di toilet

” awas lantai licin” 3.

Evaluasi

Pembuatan toilet untuk pasien disabilitas


dr. Kartini W.O.Pollii NIP. 19821025 200909 2 001


Formulir Analisis FMEA Risiko Pelayanan Klinis Puskesmas Malanu

Failure No

(Kegagalan/ Kesalahan)

FREKUENSI PENYEBAB EFEK TERJADINYA (OCC)

KEGAWATAN (SV)

KEMUDAHAN

RPN

TERDETEKSI

(OCC X SV

(DT)

X DT)

SOLUSI

VALIDASI SOLUSI


9.1.1.9 IDENTIFIKASI RISIKO PELAYANAN KLINIS

No 1.

2.

3.

Permasalahan/ Hasil Evaluasi Selokan yang depan apotik

Uraian Kegiatan

Hasil Kegiatan

Evaluasi

Keterangan

Mengusulkan pemasangan jeruji

Rencana pemasangan

Pada selokan

Tidak ada pasien yang terjatuh ke dalam got saat pengambilan obat Jalur barnkart/kursi roda telah dibuat

dapat membuat pasien terjatuh saat pengambilan obat Kesulitan pelayanan di UGD karena jalan masuk menanjak

besi ke kepala puskesmas

jeruji besi

sudah terpasang jeruji besi

Perlunya pembuatan jalur kursi roda / brankart

Rencana pembuatan jalur kursi roda/brankart




Pelayanan di ugd menjadi lebih maksimal Toilet disabilitas sudah terpasang





BUKTI UPAYA MEMINIMALKAN RESIKO

Selokan got yang sudah dipasang jeruji besi agar pasient idak saat pengambilan obat

Handle telah dipasang untuk mempermudah pasien yg sdg dlm kondisi lemah agar dapat berpegangan dan tidak terjatuh


9.1.1.10

KERANGKA ACUAN NOMOR : UKP/IX/KA-MLN/6/16/001 TENTANG PROGRAM KESELAMATAN PASIEN

I.

Pendahuluan Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit pelayanan yang ada dan seluruh karyawan berkomitmen untuk memberikan pelayanan yang bermutu dan perduli terhadap keselamatan pasien, pengunjung, masyarakat,dan karyawan yang bekerja di puskesmas. Program mutu dan keselamatan pasien merupakan progaram yang wajib direncanakan, dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan ditindak lanjuti,diseluruh jajaranyang ada di Puskesmas Malanu, Kepala Puskesmas, penanggung jawab klinis, dan seluruh karyawan. Oleh karena itu,perlu disusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, yang menjadi acuan dalam penuyusn program-program mutu dan keselamatan pasiendi unit kerja untuk dilaksanakan pada tahun 2015.

II.

Latar belakang Di Indonesia data tentang KTD apalagi Kejadian Nyaris Cedera (Near miss) masih langka, namun d ilain pihak terjadi peningkatan tuduhan “mal

praktek”, yang belum tentu sesuai dengan pembuktian akhir. Mengingat

III.

IV.

keselamatan pasien sudah menjadi tuntutan masyarakat maka pelaksanaan program keselamatan pasien perlu dilakukan. Karena itu diperlukan acuan yang jelas untuk meningkatkan keselamatan pasien di Puskesmas sehingga dapat meningkatkan kepercayaan pasien terhadap pelayanan Puskesmas. Tujuan A. Tujuan Umum Meningkatkan mutu layanan layanan Puskesmas melalui suatu sistem dimana Puskesmas membuat pasien menjadi lebih aman B. Tujuan Khusus 1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di Puskesmas 2. Meningkatnya akuntabilitas Puskesmas terhadap pasien dan masyarakat 3. Terlaporkannya KTD, KTC, KPC dan KNC di Puskesmas 4. Terlaksananya program pencegahan sehingga KTD, KTC, KPC dan KNC tidak terulang. Kegiatan 1. Memenuhi standar keselamatan pasien puskesmas yang tertuang dalam instrument Akreditasi Puskesmas 2. Membentuk Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Puskesmas yang bertugas untuk :


a. Meyusun form untuk pencatatan dan pelaporan KTD, KTC, KPC dan KNC b. Melakukan analisa masalah bila ada KTD, KTC, KPC dan KNC c. Melakukan rencana tindak lanjut bila ada kejadian d. Melaksanakan rapat koordinasi IV.

Kegiatan pokok dan rincian kegiatanKetepatan identifikasi pasien; 1. Peningkatan komunikasi yang efektif; 2. 3. 4. 5.

Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai; Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi; Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan; Pengurangan risiko pasien jatuh.

V.

Cara melaksanakan kegiatan a. Memenuhi Standar Keselamatan Pasien Puskesmas yang tertuang dalam instrumen Akreditasi Puskesmas. b. Membentuk Tim mutu Puskesmas yang bertugas untuk: 1. Menyusun form untuk pencatatan dan pelaporan KTD, KPC dan KNC 2. Melakukan analisa masalah bila ada KTD, KPC dan KNC 3. Melakukan rencana tindak lanjut bila ada kejadian 4. Melaksanakan rapat koordinasi

VI.

Sasaran Seluruh pasien atau pelanggan Puskesmas Malanu

VII.

Jadwal pelaksanaan kegiatan (terlampir) Monitoring Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan 1. Setiap bulan Tim Manajemen Mutu Pasien melakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan keselamatan pasien di unit kerja. 2. Setiap 6 bulan Tim Manajemen Mutu Pasien membuat laporan pelaksanaan kegiatan keselamatan untuk Kepala Puskesmas. 3. Evaluasi untuk melihat pencapaian program dan rencana program dilaksanakan setiap akhir tahun

VIII.

IX.

Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan 1. Pencatatan dilakukan setiap menemukan kasus KTD,KPC,KTC, atau KNC 2. Pelaporan dilaksanakan setiap 6 bulan sekalioleh ketua PMKP kepada kepala puskesmas, dan didistribusikan kepada unit-unit terkait untuk ditindak lanjuti. 3. Dilakukan pelaporan tahunan hasil analis penilaian kinerja pelayanan klinis oleh ketua PMKP kepada kepala puskesmas Sorong, 22 2016 Kepala Puskesmas Malanu

dr.Kartini. W. Polii Nip.19821025 200909 2 003 Dokumen Akreditasi Puskesmas Malanu_BAB IX_Tahun 2016 ………………………………………………4838

IDENTIFIKASI RISIKO PELAYANAN KLINIS

Permasalahan/ Hasil Evaluasi

Uraian Kegiatan

Hasil Kegiatan

Evaluasi

Keterangan

Selokan yang depan apotik dapat membuat

Mengusulkan pemasangan jeruji besi ke

Rencana pemasangan jeruji besi

Pada selokan sudah

Tidak ada pasien yang terjatuh ke

pasien terjatuh saat pengambilan obat

kepala puskesmas

terpasang jeruji besi

2.

Kesulitan pelayanan di UGD karena jalan masuk menanjak

Perlunya pembuatan jalur kursi roda / brankart

Rencana pembuatan jalur kursi roda/brankart

Pelayanan di ugd menjadi lebih maksimal

dalam got saat pengambilan obat Jalur barnkart/kursi roda telah dibuat

3.




Toilet disabilitas sudah terpasang

No 1.





9.1.2. Tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan


9.1.2.1

SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MALANU NOMOR : UKP/IX/SK-MLN/6/16/006 TENTANG EVALUASI DAN PERBAIKAN PERILAKU PELAYANAN KLINIS DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA KEPALA PUSKESMAS MALANU, Menimbang

Mengingat

: a. bahwa untuk menjamin peningkatan di Puskesmas Malanu, tidak hanya ditentukan oleh sistem pelayanan tetapi juga perilaku pemberi pelayanan klinis; b. bahwa untuk meningkatkan mutu layanan klinis , perlu dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku pemberi pelayanan klinis; c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Malanu tentang Evaluasi dan Perbaikan Perilaku Pelayanan Klinis; : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan; 2. Peraturan Menteri Kesehatan No.1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit; 3. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 128/Men.Kes/SK/II/ 2004 tentang Kebijakan Dasar Puskesmas; 4. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;


: KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MALANU TENTANG EVALUASI DAN PERBAIKAN PERILAKU PELAYANAN KLINIS.

Kesatu

: Untuk meningkatkan mutu pelayanan diperlukan Evaluasi dan perbaikan perilaku petugas dalam memberikan pelayanan klinis.

Kedua

: Pelaksanaan evaluasi dan perbaikan perilaku sebagaimana dalam diktum Pertama dilakukan pada semua indikator perilaku yang telah ditetapkan setiap tiga bulan sekali.


Ketiga

: Penanggung jawab Pelaksanaan evaluasi dan perbaikan perilaku pelayanan klinis adalah Tim Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien.

Keempat

: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sorong Tanggal : 23 juni 2016 KEPALA PUSKESMAS MALANU

Kartini W.O. Polii


Kegiatan Evaluasi Terhadap Budaya Mutu dan Keselamatan Pasien No 1.

Sasaran Loket/pendaftaran

Hasil Evaluasi Jam buka pelayanan belum sesuai

Analisis masalah Petugas datang terlambat Pemberian informasi tentang pelayanan masih kurangkepada pasien Pasien banyak tenaga kurang

Tindak lanjut Teguran lisan kepada petugas Petugas harus rajin sosialisasi mengenai pendaftaran di loket Penambahan tenaga medis

Pasien banyak dan petugas kurang Petugas merasa itu tidak penting

Penambahan tenaga di apotik





2.

Poli umum

3.

Apotik

4.

Laboratorium

Belum semua waktu tunggu pelayanan ≤ 60 menit Petugas lupa menulis cara pemakaian obat Petugas tidak menjelaskan pemeriksaan yang di lakukan





Pasien banyak dan ada petugas yang turun lapangan









Pemberian informasi kepada pasien tentang pemeriksaan yang dilakukan Penambahan petugas

Ditetapkan di : Sorong Tanggal : KEPALA PUSKESMAS MALANU

Kartini W.O. Polii


9.1.2.2

SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MALANU NOMOR : UKP/IX/SK-MLN/6/16/007 TENTANG BUDAYA MUTU KESELAMATAN PASIEN DALAM PELAYANAN KLINIS DI PUSKESMAS MALANU

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA KEPALA PUSKESMAS MALANU,

Menimbang

: a. bahwa dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis tidak hanya ditentukan oleh sistem pelayanan yang ada, tetapi juga perilaku pemberi pelayanan yang mencerminkan budaya mutu dan keselamatan pasien; b. bahwa sehubungan dengan butir a tersebut diatas ditetapkan

Mengingat

: 1.

budaya mutu keselamatan pasien;

2.

3.

4.

5. 6. 7.

8.

Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4431); Undang-undang nomor 36 tahun 2009 tentang kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063; Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072); Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara 3637); Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis; Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran; Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1144/MENKES/PER/VIII/2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Kesehatan; Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691/MENKES/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;


9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit; 10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;


Kesatu Kedua

: KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MALANU TENTANG BUDAYA MUTU KESELAMATAN PASIEN DALAM PELAYANAN KLINIS DI PUSKESMAS MALANU. : Budaya mutu keselamatan pasien seperti yang tertera dalam lampiran surat keputusan ini. : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan catatan apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di : Sorong Tanggal : 3 November 2016 KEPALA PUSKESMAS MALANU

Kartini W.O. Polii


LAMPIRAN NOMOR

: KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MALANU : UKP/IX/SK-MLN/6/16/007

BUDAYA MUTU KESELAMATAN PASIEN 1. Kesadaran ( Awareness) Seluruh staf Puskesmas harus sadar untuk bekerja dengan berhati-hati. Seluruh staf Puskesmas mampu mengenali kesalahan dan belajar dari kesalahan tersebut, serta mengambil tindakan untuk memperbaikinya. 2. Terbuka dan Adil Bagian yang fundamental dari organisasi dengan budaya keselamatan adalah menjamin adanya keterbukaan dan adil, berbagi informasi secara “terbuka dan bebas”, perlakuan yang adil terhadap staf waktu terjadi insiden.

Adapun konsekuensi menjadi “terbuka danadil” adalah : a. b. c. d. e.

Staf harus terbuka tentang insiden yang melibatkan mereka Staf dan Puskesmas harus akuntabel terhadap tindakan mereka Staf merasa mampu berbicara kepada kolega dan atasannya tentang insiden yang terjadi Puskesmas terbuka dg pasien,masyarakat dan staf Staf diperlakukan adil dan didukung bila terjadi insiden

3. Pendekatan Sistem Memiliki budaya keselamatan akan mendorong terciptanya lingkungan yang mempertimbangkan semua komponen sebagai faktor yang ikut berkontribusi terhadap insiden yang terjadi. Hal ini menghindari kecenderungan untuk menyalahkan individu dan lebih melihat kepada sistem dimana individu tersebut bekerja. Inilah yang disebut pendekatan system (systems approach).


9.1.2.3

SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MALANU NOMOR : UKP/IX/SK-MLN/6/16/008 TENTANG PENYUSUNAN INDIKATOR KLINIS DAN INDIKATOR PERILAKU DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA KEPALA PUSKESMAS MALANU, Menimbang

: a. bahwa untuk menyelenggarakan pelayanan klinis yang bersaing, maka perlu keterlibatan tenaga klinis dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis secara berkesinambungan; b. bahwa untuk meningkatkan mutu layanan klinis, maka perlu dilakukan penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi pelayanan klinis; c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Malanu tentang Penyusunan Indikator Klinis dan Indikator Perilaku Pemberi Pelayanan Klinis;

Mengingat

: 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan; 2. Peraturan Menteri Kesehatan No.1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit; 3. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 128/Men.Kes/SK/II/ 2004 tentang Kebijakan Dasar Puskesmas; 4. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;

Menetapkan

: KEPUTUSAN

MEMUTUSKAN KEPALA PUSKESMAS MALANU

PENYUSUNAN INDIKATOR KLINIS DAN PERILAKU PEMBERI PELAYANAN KLINIS.

TENTANG INDIKATOR

Kesatu

Menentukan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi pelayanan : klinis sebagaimana terlampir dalam keputusan ini.

Kedua

Penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi pelayanan : klinis dilaksanakan dengan melibatkan tenaga klinis.


Ketiga

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian : hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Tanggal

: Sorong : 2 November 2016


Kartini W.O. Polii


LAMPIRAN : Surat Keputusan Kepala Puskesmas Malanu NOMOR : UKP/IX/SK-MLN/6/16/008

INDIKATOR MUTU PELAYANAN

No.

1.

Jenis Pelayanan

pendaftaran

Indikator

Jam buka pelayanan 08.00 s/d 11.30 Setiap hari kerja,kecuali Jumat: 08.00 s/d 10.30 Sabtu: 08.00 s/d 10.30 Pasien baru Pasien lama 



Kepuasan pelanggan

Jam buka pelayanan

2.

Rawat Jalan / Poli

Kepatuhan memberikan tanda tangan dan nama dokter pada penulisan resep psikotropika di rekam medis

 

≤ 10 menit ≤ 7 menit ≥75%

08.00 s/d 13.00 Setiap hari kerja,kecuali Jumat: 08.00 s/d 11.00 Sabtu: 08.00 s/d 11.00

≥85%

≤60 menit

Pemberi pelayanan dokter

≥75% Maksimal 5%

Poli Gigi Kepuasan pelanggan Prosentase tindakan KB MKJP yang dilakukan oleh dokter atau bidan terlatih

4.

100%

Waktu tunggu di rawat jalan

Pencabutan gigi tetap dengan komplikasi 3.

Standar

≥75% 100%

Klinik KB + KIA Kepuasan Pelanggan

≥80 %

5.

Pemeriksaan Kehamilan dan Persalinan Normal

Pemberi pelayanan

Bidan minimal pendidikan D3


Kejadian kematian ibu karena persalinan

0%

Kepuasan pelanggan

≥75%

Waktu tunggu pelayanan a. Non racikan b. Racikan non OAT c. Racikan OAT

6.

Farmasi

Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat Kepuasan pelanggan

Penulisan resep sesuai formularium

a. b. c.

menit ≤≤ 15 25 menit ≤ 25 menit

100%

≥ 75%

80%

Balita gizi buruk di konsulkan 7.

Gizi

dokter

≥ 50%

Kepuasan pelanggan

≥ 75%

Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai pelayanan 8.

80%

Rekam Medis

Laboratorium

9.

Waktu penyediaan dokumen rekam medis

≤ 10 menit

Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium

≤ 60 menit

Kejadian Hematoma setelah pengambilan darah vena

0%

Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium

100%

Kepuasan pelanggan

≥75%

10.

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

Tersedia APD di unit pelayanan Klinis

100%

Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial

≥75%



Jam buka pelayanan

11.

Gawat Darurat Waktu tanggap pelayanan petugas kesehatan

≤ 5 menit terlayani, setelah

Kepuasan pelanggan

≥75%

pasien datang

INDIKATOR PERILAKU PEMBERI PELAYANAN KLINIS NO

INDIKATOR PERILAKU

1

Senyum

2

Sapa

3

Salam

4

Sopan santun

Ditetapkan di : Sorong Tanggal : KEPALA PUSKESMAS MALANU

Kartini W.O. Polii


Penyusunan Indikator Klinis

SOP

No. Dokumen : UKP/XI/SOP-MLN/6/16/002 No. Revisi : TanggalTerbit : 2 November 2016 Halaman

: 1/2

Puskesmas Malanu 1. Pengertian

2. Tujuan

3. Kebijakan 4. Referensi 5. Prosedur

dr. Kartini W.O. Polii NIP. 19821025 200909 2 001 1. Penyusunan indikator klinis adalahsuatu pengukuran untuk menilai hasil pelayanan kesehatan. 2. Alat pengukuran, screening, atau standarisasi yang digunakan sebagai panduan untuk memonitor, mengevaluasi, dan memperbaiki kualitas pelayanan kepada pasien. 3. Menilai apakah telah disediakan pelayanan yang bermutu bagi pasien. Sebagai acuan penerapan langkah-langkah pedoman penyusunan indikator klinis yang berpusat pada pasien dan keamanan pasien di Puskesmas Malanu SK Kepala Puskesmas Malanu Nomor : UKP/IX/SK-MLN/6/16/008 Tentang Penyusunan Indikator Klinis dan Indikator Perilaku Petunjuk Teknis Standar Pelayanan

Minimal Bidang Kesehatan Di

Kabupaten/Kota, Setjen Depkes RI, 2008.. 1. Kepala puskesmas menentukan indicator mutu puskesmas untuk periode 1 tahun dan mensosialisasikannya kepada seluruh jajaran puskesmas. 2. Koordinator unit menentukan indicator mutu klinis masing –masing unit untuk periode 6 bulan dan mensosialisasikannya kepada seluruh anggota unit. 3. Seluruh jajaran puskesmas harus mendukung pencapaian indicator mutu klinis 4. Laporan dibuat tiap bulan dan dievaluasi tiap periode dan dievaluasi tiap periode berakhir 5. Setelah periode berakhir dibuat indicator mutu untuk periode berikutnya. 6. Penilaian indicator perilaku pemberi layanan klinis dilakukan dalam survey kepuasan pelanggan yaitu tentang unsur ke 7: perilaku petugas dalam memberikan pelayanan

6. Dokumen Terkait 7. Unit terkait

Prosedur kerja pelayanan klinis (sop) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Unit pendaftaran dan RM Unit poli umum Unit poli Gigi Unit KIA KB Unit Gizi Unit laboratorium Tim Kepuasan Pelanggan


8. Rekaman Historis Perubahan

No.

Yang dirubah

Isi perubahan

Tgl mulai berlaku


Penyusunan Indikator Klinis DAFTAR TILIK

No. Dokumen : UKP/XI/Dt-MLN/6/16/002 No. Revisi : TanggalTerbit : 16 Juni 2016 Halaman : 1/1

Puskesmas Malanu

No


Kegiatan

Ya

1.

Apakah Kepala puskesmas menentukan indicator mutu puskesmas untuk periode 1 tahun dan mensosialisasikannya kepada seluruh jajaran puskesmas?

2.

Apakah

3.

Apakah Seluruh jajaran puskesmas harus pencapaian indicator mutu klinis?

4.

Apakah Laporan dibuat tiap bulan dan dievaluasi tiap periode dan dievaluasi tiap periode berakhir?

5.

Apakah Setelah periode berakhir dibuat indicator mutu untuk periode berikutnya?

6.

Apakah Penilaian indicator perilaku pemberi layanan klinis dilakukan dalam survey kepuasan pelanggan yaitu tentang unsur ke 7: perilaku petugas dalam memberikan pelayanan?

CR

: …………………………%.

Tidak

Tidak Berlaku

Koordinator unit menentukan indicator mutu klinis masing masing unit untuk periode 6 bulan dan mensosialisasikannya kepada seluruh anggota unit? mendukung

Sorong,……………………..

Pelaksana / Auditor

(……………………..)



BUKTI FOTO PENYUSUNAN INDIKATOR KLINIS

Sedang dilakukan pembahasan bersama te ntang penyusunan indicator klinis dan perbaikannya


9.1.3. Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disediakan, upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien tersebut dilaksanakan


9.1.3.1 PERENCANAAN PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN NO

URAIAN KEGIATAN

TUJUAN

LOKASI

PENANGGUNGJAWAB

STRUKTUR DANA JKN

APBD

JADWAL BOK

1

Pemasangan jeruji besi untuk selokan

Agar pasien tidak terjatuh

Selokan sekitar puskesmas malanu

Pihak ke tiga

√

Oktober

2

Perbaikan jalan masuk puskesmas

Menurunkan tingkat kecelakaan terhadap petugas dan pasien

Jalan masuk puskesmas malanu

Pihak ketiga

√

Oktober

Pemasangan handle di depan puskesmas

Agar pasien yang lemah atau pusing

Depan pintu masuk,apotik,dan

Pihak ketiga

√

Oktober

malanu Pergantian toilet jongkok menjadi toilet duduk

bisa berpegangan Agar pasien yang disabilitasbisa menggunakan

wc Wc dekat ruangan kia

Pihak ketiga

√

November

3

4

Kepala Puskesmas Malanu

dr.Kartini W.O.Polii


9.1.3.2

KERANGKA ACUAN NOMOR : UKP/IX/KA-MLN/6/16/002 TENTANG

KEGIATAN PERENCANAAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN I.

Pendahuluan Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah pro ses ya ng berkesinambungan dengan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam perkembangan masyarakat yang semakin kriti s, mutu pelayanan puskesmas tidak ha ny a di sor ot dari asp ek klin is medi snya saja namu n jug a dari aspe k kese lama tan pasien dan aspek pemberian pelayanannya. Peningkatan mutu adalah program yang disusun secara obyektif dan sistematik untuk memantau dan menilai mutu serta kewajaran asuhan terhadap pasien, menggunakan peluang untuk meningkatkan asuhan pasien dan memecahkan masalah masalah yang ada.

II.

Latar Belakang Pemberi pelayanan kesehatan harus memiliki sumber daya manusia yang professional baik dibidang teknis medis maupun administrasi kesehatan. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan har us mem punya i su at u uku ra n ya ng menj am in peni ngka tan mutu d an k eselamatan p asien. Penguku ran m utu p elayanan kesehatan di rum ah sa kit sud ah di awa li d en gan penilaian akreditasi puskesmas. Pada kegiatan ini puskesmas harus membuat standar pelayanan/ prosedur.

III.

Tujuan Umum Dan Tujuan Khusus Tujuan Umum : Mendorong pelaksanaan kegiatan pelayanan kepada pasien yang memenuhi standar pelayanan keselamatan pasien dan memberikan kepuasan kepada pasien Tujuan Khusus : 1. Memastikan bahwa pelayanan diberikan sesuai dengan SOP 2. Menjamin pemberian pelayanan sesuai dengan standar pelayanan medik, keselamatan pasien dan dilaksanakan secara terpadu sesuai dengan kebutuhan 3. Mengupayakan peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien melalui peningkatan kemampuan pemberi layanan kesehatan

IV.

Kegiatan Pokok Dan Rincian Kegiatan Kegiatan tim peningkatan mutu Puskesmas dilakukan melalui pemantauan dan peningkatan indikator klinis dan keselamatan pasien. Pemantauan indikator


klinis adalah kegiatan pencatatan hasil sasaran mutu tiap pelayanan.Indikator klinis yang dipantau meliputi semua sasaran mutu di poli/unit. Dipantau setiap bulan. Diukur tiap 6 bulan. V.

Cara Melaksanakan Kegiatan Rangkaian kegiatan yang akan dilakukan kl in is tersebut adalah 

Pencatatan

setiap

indikator

untuk pemantauan

klinis

dilakukan

indikator

oleh perawat

da n p et ug as di se ti ap unit pelay anan yang ter kait denga n indi kator klinis masing - masing, 





Indikator klinis tersebut koordinator unit

dicatat setiap

harinya, dan

direkap

Un tu k pemantauan dan pelaporan insiden keselamatan pasien dilaporkan tim manajemen mutu

oleh di

K e tu a ti m m ut u b e rt a n g gu n g ja w a b mengkoordinasi pengumpulan data indikator klinis yang sudah dicatat dan direkapitulasi oleh setiap unit pela yanan dan dianalisa pada akhir bulan.

VI.

SASARAN Sasaran mutu setiap poli/unit di Puskesmas Malanu

VII.

JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN (Terlampir)

VIII.

EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN 1. Setiap bulan Tim Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien melakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien di unit kerja. 2. Setiap 6 bulan Tim Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien membuat laporan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien. 3. Evaluasi untuk melihat pencapaian program dan rencana program dilaksanakan setiap akhir tahun pada awal tahun

IX.

PENCATATAN, PELAPORAN dan EVALUASI KEGIATAN Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan ini merupakan Laporan dan Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan. Pencatatan dilakukan setiap hari, dihitung setiap bulan. Pelaporan dilaksanakan setiap 6 bulan sekali. Data kemudian dievaluasi setiap tahun.

X. SUMBER DANA Dana pelaksanaan kegiatan berasal dari dana APBD Pemerintah Kota Sorong


dr.Kartini.W. O. Polii Nip.19821025 200909 2 001 Dokumen Akreditasi Puskesmas Malanu_BAB IX_Tahun 2016 ………………………………………………4860

JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

No.

Bulan

Kegiatan 1

1

Rapat Tim Mutu

2

Penetapan Indikator klinis

3

Perhitungan indikator klinis

.4

Form Pencatatan & Pelaporan

5

Evaluasi/pemantauan sasaran mutu

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12


BUKTI UPAYA MEMINIMALKAN RESIKO


Perbaikan kloset duduk untuk pasien disabilitas

Handle telah dipasang untuk mempermudah pasien yg sdg dlm kondisi lemah agar dapat

Perbaikan jalur ke

berpegangan dan tidak

UGD untuk kursi

terjatuh

roda dan brankart


9.1.3.3 BUKTI UPAYA MEMINIMALKAN RESIKO


Perbaikan kloset duduk untuk pasien disabilitas

Handle telah dipasang untuk mempermudah pasien yg sdg dlm kondisi lemah agar dapat

Perbaikan jalur ke

berpegangan dan tidak

UGD untuk kursi

terjatuh

roda dan brankart Dokumen Akreditasi Puskesmas Malanu_BAB IX_Tahun 2016 ……………………………………………… 4863


9.2.

Mutu layanan klinis dan keselamatan dipahami dan didefi nisikan dengan baik oleh semua pihak yang berkepentingan. 9.2.1. Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diidentifi kasi dan diprioritaskan dalam upaya perbaikan mutu layanan klinis dan menjamin keselamatan.


RENCANA PRIORITAS PERBAIKAN MUTU LAYANAN KLINIS No. 1.

KRITERIA PENILAIAN High volume

UNIT PELAYANAN Poli Umum

URAIAN MASALAH 1. Tenaga dokter terbatas

TINDAK LANJUT 1. Mengajukan dinkes

tambahan

tenaga

ke

PETUGAS YANG TERLIBAT Kepala puskesmas

2. Tensimeter rusak

2. Mengajukan pembelian tensi

3. Bahan habis pakai cepat habis seperti betadin, kapas, alcohol, handscoon,kasa steril,benang heating dan jarum 4. Kartu rekam medic selalu baru

3. Mengajukan pembelian bahan habis pakai

Yankesmas, Bendahara Yankesmas, Bendahara,

4. Membuat jadwal perapian kembali status setelah pelayanan Mengusulkan ke dinas untuk pelatihan

Yankesmas, Rekam medik Kepala puskesmas,

PONED

Kepala dinas, Yankesmas Kepala puskesmas, yankesmas

2.

High cost

KIA

Ruang bersalin belum PONED

3.

Prioritas program

KIA

Cakupan K1 dan K4 menurun

4.

High volume dan cost

Poli Gigi

1. Melakukan kaji banding ke instansi lain (contoh ke puskesmas Tanjung Kasuari) 2. Melakukan sweeping

1. Alat gigi yang terbatas

1. Pengajuan / pembelian alat gigi

2. Dokter gigi yang tidak standby di tempat

2. Mengajukan penambahan dokter dan perawat gigi

tenaga

Dokter gigi, TU,Bendahara Kepala puskesmas,TU


3. Ruangan gigi agak sempit 5.

Kecendrungan terjadi masalah

Pendaftaran

6.


Laboratorium

7.

High volume

Obat

8.

High volume

Rekam medik

1. Antrian panjang 2. Ruang tunggu sempit

3. Mengajukan penambahan /pindah ruangan 1. Menambah petugas pendaftaran 2. Mengefisiensikan ruangan yang ada

Kepala puskesmas, TU

Yankesmas, TU Kepala puskesmas, Yankesmas, TU 3. Kartu berobat sering hilang 3. Membuat kartu berobat yang lebih Kepala puskesmas, TU, bagus dan mengingat pasien untuk Yankesmas, Bendahara selalu membawa kartu berobat 4. Kursi ruang tunggu pendaftaran 4. Mengajukan ke dinkes / pengadaan Kepala puskesmas, TU, yang kurang dari JKN Yankesmas, Bendahara Tenaga analis klinis yang kurang Pengajuan tenaga atau melatih perawat Kepala puskesmas,TU karena adanya kegiatan diluar untuk membantu tenaga analis gedung 1. Tenaga kurang 1. Memaksimalkan tenaga yang ada dan Kepala puskesmas, TU, meminta bantuan petugas yang berada Yankesmas, di pelayanan 2. Obat sering kekurangan 2. Perencanaan yang lebih baik, permintaan obat ke dinkes, pengadaan JKN 3. Bahan habis pakai cepat habis, 3. Perencanaan yang lebih baik, Kepala puskesmas, seperti kertas puyer dan plastic permintaan ke dinkes, pengadaan JKN Apoteker,Bendahara JKN Tenaga Rekam medik khusus tidak 1. Melatih / mengarahkan petugas yang TU, Yankesmas, rekam ada ada sesuai SOP medik,


9.2.1.2

NOTULEN Sidang/Rapa Hari/Tanggal Waktu Sidang/Rapat Tempat

: Penggalangan Komitmen Mutu : 25 Mei 2016 : 13.00 wit : Puskesmas Malanu kota Sorong

Susunan Acara

: 1. Pembukaan 2. Doa 3. Sambutan 4. Pembahasan 5. Pembacaan SK pembentukan ketua tim mutu 6. Pembacaan susunan tim mutu 7. Sambutan ketua mutu terpilih 8. Pembacaan komitmen mutu oleh seluruh staf Puskesmas dipandu oleh Ketua tim mutu 9. Penandatanganan kesepakatan komitmen mutu 10. Penutup

Pimpinan sidang/Rapat Ketua Sekretaris Pencatat Peserta Sidang/Rapat Kegiatan Sidang/Rapat 1. Kata Pembukaan 2. Doa 3. Sambutan 4. Pembahasan

: dr. Kartini W.O. POLII : S Sitomorang, S. Sos : Ivony.E.Lessy, Amd. Keb : Seluruh staf dan petugas Puskesmas Malanu : Sambutan dari Kepala Puskesmas Malanu :dipimpin oleh staf puskesmas : 1. Sambutan Kepala Puskesmas Malanu 2. Sambutan Ketua Akreditasi : 1. Presentasi hasil survey kepuasaan pelanggan Puskesmas Malanu periode Juni 2016. Dari hasil perhitungan didapatkan nilai IKM di setiap unit layanan dari urutan yang terbaik sebagai berikut : 1) Pelayanan IMS dapat dilihat hasil perhitungannya dari kuesioner yang terdapat nilai rata-rata dari masing-masing unsur pelayanan sebagaimana nilai indeksnya 3,59. Nilai IKM setelah konversi 89,75, mutu pelayanan nilai A dan kinerja sangat baik. 2) Pelayanan Poli Gigi dapat dilihat hasil perhitunganya dari kuesioner yang terdapat nilai rata-rata dari masing-masing unsur pelayanan sebagaimana nilai indeksnya 3,54. Nilai IKM setelah konversi 88,5, mutu pelayanan nilai A dan kinerja sangat baik. 3) Pelayanan Poli dapat dilihat hasil perhitunganya dari kuesioner yang terdapat nilai rata-rata dari masing-masing unsur pelayanan sebagaimana nilai indeknya 3,41 Nilai IKM setelah konversi 85,25 mutu pelayanan nilai A dan kinerja sangat baik. 4) Pelayanan KIA/KB dapat dilihat hasil perhitunganya dari kuesioner yang terdapat nilai rata-rata dari masing-masing unsur pelayanan sebagaimana nilai indeksnya 3,27 Nilai IKM setelah konversi 81,75 mutu pelayanan nilai A dan kinerja sangat baik.


5) Pelayanan Gisi dapat dilihat hasil perhitungannya dari kuesioner yang terdapat nilai rata-rata dari masing-masing unsur pelayanan sebagaimana nilai indeksnya 3,26. Nilai IKM setelah konversi 81,25 mutu pelayanan nilai A dan kinerja sangat baik 6) Pelayanan Poli TB dapat dilihat hasil perhitungannya dari kuesioner yang terdapat nilai rata-rata dari masing-masing unsur pelayanan sebagaimana nilai indeksnya 3,12. Nilai IKM setelah konversi 78, mutu pelayanan nilai B dan kinerja 7) baik Pelayanan Laboratorium dapat dilihat hasil perhitungannya dari kuesioner yang terdapat nilai rata-rata dari masingmasing unsur pelayanan sebagaimana nilai indeksnya 3,12. Nilai IKM setelah konversi 78, mutu pelayanan nilai B dan kinerjua baik 8) Pelayanan Imunisasi dapat dilihat hasil perhitungannya dari kuesioner yang terdapat nilai rata-rata dari masing-masing unsur pelayanan sebagaimana nilai indeksnya 3,08. Nilai IKM setelah konversi 77, mutu pelayanan nilai B dan kinerja baik 9) Pelayanan Loket Pendaftaran dapat dilihat hasil perhitungannya dari kuesioner yang terdapat nilai rata-rata dari masing-masing unsur pelayanan sebagaimana nilai indeksnya 2,98. Nilai IKM setelah konversi 74,5 mutu pelayanan B dan kinerja baik 10) Pelayanan IGD terdapat dapat dilihat hasil perhitungannya dari kuesioner yang nilai rata-rata dari masing-masing unsur pelayanan sebagaimana indeksnya 2,95. Nilai IKM setelah konversi 73,75. Mutu pelayanan B dan kinerja baik 11) Pelayanan VCT dapat dilihat hasil perhitungannya dari kuesioner yang terdapat nilai rata-rata dari masing-masing unsur pelayanan sebagaimana indeksnya 2,84.Nilai IKM setelah konversi 71. Mutu pelayanan B dan kinerja baik 12) Pelayanan Apotik dapat dilihat hasil perhitungannya dari kuesioner yang terdapt nilai rata-rata dari masing-masing unsur pelayanan sebagaimana indeksnya 2,62. Nilai IKM setelah konversi 65,5. Mutu pelayanan B dan kinerja baik 2. Materi Konsep Mutu yang dipaparkan oleh dr. Minata Akreditasi adalah suatu proses penilaian dalam rangka pengakuan telah memenuhi standar yang telah ditentukan. Akreditasi merupakan langkah kedua dari tiga langkah dalam program quality assurance yang terdiri atas 1) Standarisasi criteria yang terukur dan indicator, dengan standar pencapaian dan satuan waktu yang jelas 2) Akreditasi 3) Kegiatan mutu berkesinambungan dengan kaidah mutu PDCA dalam rangka mempertahankan dan atau meningkatkan mutu Manajemen Mutu (Quality Manajamen) adalah seluruh aktifitas kegiatan fungsi menejemen dari kebijakan ,tugas dan tanggung jawab yang dituangkan dalam bentuk 1) Perencanaan mutu (quality planning), kendali mutu (quality control) 2) Jaminan mutu (quality assurance)dan peningkatan mutu (quality improvenment) Dokumen Akreditasi Puskesmas Malanu_BAB IX_Tahun 2016 ………………………………………………4869

3) Kendali biaya dalam suatu system mutu 5. 6. 7. 8. 9.

Pembacaan SK pembentukan ketua tim mutu Pembacaan susunan tim mutu Sambutan ketua mutu terpilih Pembacaan komitmen mutu oleh seluruh staf Puskesmas dipandu oleh Ketua mutu Penandatanganan kesepakatan komitmen mutu

PIMPINAN SIDANG/RAPAT KEPALA PUSKESMAS MALANU,

dr. Kartini W. O. Polii NIP.19821025 200909 2 001


Bukti Pelaksanaan Komitmen Peningkatan Mutu Klinis Dan Keselamatan Pasien

Seluruh karyawan Puskesmas Malanu berkomitmen untuk menjalankan sistem manajemen mutu klinis dan keselamatan pasien untuk mencapai peningkatan mutu dan keselamatan pasien di puskesmas. Kami berkomitmen untuk: Mutu klinis dan keselamatan pasien menjadi prioritas utama kami di kecamatan distrik sorong utara untuk mewujudkan pasien/keluarga/masyarakat untuk hidup sehat

Dr. Kartini.W.O.P

Dr. Ideham S

Dr. Angeli S

Dr. Yestin D. B

Herman. H

Saida. M

S. Situmorang

Supartun

Costantina H

A.Zailani. S

Ariani. W

Maria. I. B

Mardiati S

Erri R

Cintarsih. Z

Elsye W. P

Junita P

Andi I

Mila H

Maria R

Ester M.T

Ernawati

Andi I

Yustina S

Dence S. B

Meli B. T

Rosina M. N

Sri A

Ratna N

Henny m

Debby C. W

Rani R

Kaci O

Nurlinda M

I Made S

Magdalena D

Nona K

Maryam W

Rosalina T

Suriani

Fransiska Y. S

Esterlina P

Fransina Dokumen Akreditasi Puskesmas Malanu_BAB IX_Tahun 2016 ………………………………………………4871

Yakomina B

Yolanda I. M

Ivon E. L

Novalin M. B

Meylani S

Feni E

Irawati

Sitti Q

Shinta S. C. P

Lisa M

Merlin L. T

Waisak Y. S

Helen M. T

Naomi S

Maria K

Kartini

Arif F

Indah R

Mervin H


DOKUMENTASI KEGIATAN PENGGALANGAN MUTU


9.3.1.3


9.3.1.3 RENCANA PRIORITAS PERBAIKAN MUTU LAYANAN KLINIS No. 1.



URAIAN MASALAH

TINDAK LANJUT

1. Tenaga dokter terbatas

1. Mengajukan tambahan tenaga dinkes 2. Mengajukan pembelian tensi

2. Tensimeter rusak

ke




4. Membuat jadwal perapian kembali status setelah pelayanan

Yankesmas, Rekam medik Kepala puskesmas, Kepala dinas, Yankesmas Kepala puskesmas, yankesmas

2.

High cost

KIA


Mengusulkan ke dinas untuk pelatihan PONED

3.

Prioritas program

KIA


1. Melakukan kaji banding ke instansi lain (contoh ke puskesmas Tanjung Kasuari) 2. Melakukan sweeping

4.


Poli Gigi






tenaga





Pendaftaran

6.


Laboratorium

7.

High volume

Obat

8.

High volume

Rekam medik

1. Antrian panjang 2. Ruang tunggu sempit



Yankesmas, TU Kepala puskesmas, Yankesmas, TU 3. Kartu berobat sering hilang 3. Membuat kartu berobat yang lebih Kepala puskesmas, TU, bagus dan mengingat pasien untuk Yankesmas, Bendahara selalu membawa kartu berobat 4. Kursi ruang tunggu pendaftaran 4. Mengajukan ke dinkes / pengadaan Kepala puskesmas, TU, yang kurang dari JKN Yankesmas, Bendahara Tenaga analis klinis yang kurang Pengajuan tenaga atau melatih perawat Kepala puskesmas,TU karena adanya kegiatan diluar untuk membantu tenaga analis gedung 1. Tenaga kurang 1. Memaksimalkan tenaga yang ada dan Kepala puskesmas, TU, meminta bantuan petugas yang berada Yankesmas, di pelayanan 2. Obat sering kekurangan 2. Perencanaan yang lebih baik, permintaan obat ke dink es, pengadaan JKN 3. Bahan habis pakai cepat habis, 3. Perencanaan yang lebih baik, Kepala puskesmas, seperti kertas puyer dan plastic permintaan ke dinkes, pengadaan JKN Apoteker,Bendahara JKN Tenaga Rekam medik khusus tidak 2. Melatih / mengarahkan petugas yang TU, Yankesmas, rekam ada ada sesuai SOP medik,


RAPAT PRIORITAS PELAYANAN YANG AKAN DIPERBAIKI


9.2.1.5 RENCANA PRIORITAS PERBAIKAN MUTU LAYANAN KLINIS No. 1.




2. Tensimeter rusak 3. Bahan habis pakai cepat habis seperti betadin, kapas, alcohol, handscoon,kasa steril,benang heating dan jarum 4. Kartu rekam medic selalu baru 2.

High cost

KIA


3.

Prioritas program

KIA


4.


Poli Gigi

PETUGAS YANG TINDAK LANJUT TERLIBAT 1. Mengajukan tambahan tenaga ke Kepala puskesmas dinkes 2. Mengajukan pembelian tensi Yankesmas, Bendahara 3. Mengajukan pembelian bahan habis Yankesmas, pakai Bendahara,

4. Membuat jadwal perapian kembali Yankesmas, status setelah pelayanan Rekam medik Mengusulkan ke dinas untuk pelatihan Kepala puskesmas, PONED Kepala dinas, Yankesmas 1. Melakukan kaji banding ke instansi Kepala puskesmas, lain (contoh ke puskesmas Tanjung yankesmas Kasuari) 2. Melakukan sweeping





Dokter gigi, TU,Bendahara tenaga Kepala puskesmas,TU


3. Ruangan gigi agak sempit

5.


Pendaftaran

6.


Laboratorium

7.

High volume

Obat

8.

High volume

Rekam medik

3. Mengajukan penambahan /pindah Kepala puskesmas, TU ruangan 1. Menambah petugas pendaftaran Yankesmas, TU 2. Mengefisiensikan ruangan yang ada Kepala puskesmas, Yankesmas, TU 3. Kartu berobat sering hilang 3. Membuat kartu berobat yang lebih Kepala puskesmas, TU, bagus dan mengingat pasien untuk Yankesmas, Bendahara selalu membawa kartu berobat 4. Kursi ruang tunggu pendaftaran 4. Mengajukan ke dinkes / pengadaan Kepala puskesmas, TU, yang kurang dari JKN Yankesmas, Bendahara Tenaga analis klinis yang kurang Pengajuan tenaga atau melatih perawat Kepala puskesmas,TU karena adanya kegiatan diluar untuk membantu tenaga analis gedung 1. Tenaga kurang 1. Memaksimalkan tenaga yang ada dan Kepala puskesmas, TU, meminta bantuan petugas yang Yankesmas, berada di pelayanan 2. Obat sering kekurangan 2. Perencanaan yang lebih baik, permintaan obat ke dinkes, pengadaan JKN 3. Bahan habis pakai cepat habis, 3. Perencanaan yang lebih baik, Kepala puskesmas, seperti kertas puyer dan plastic permintaan ke dinkes, pengadaan Apoteker,Bendahara JKN JKN 1. Antrian panjang 2. Ruang tunggu sempit

Tenaga Rekam medik khusus tidak Melatih / mengarahkan petugas yang ada TU, Yankesmas, rekam ada sesuai SOP medik,


No Tanggal Pelaksanaan 1 29 - 10 - 2016

JADWAL SWIPING K1 DAN K4 Tempat Pelaksanaa Bidan Pelaksana Kel. Malaingkedi, Pendidikan Kel.

Malaingkedi,

05 –11 - 2016

Alat – alat : 1. Tensi meter dan 2. Timbang barat badan 3. Pengukur lila dan 4. Buku KIA 5. Kartu Ibu dan 6. Fe dan Calak 7. Kelambu dan 8. Vaksin TT 9. Dopler

jln. Bidan Supartun dan Bidan Waisak km

7 Bidan

Gunung Kel. Malaingkedi, Kantor kopi senang Kel. Malaingkedi, Belakang Mega Mall

2

Keterangan

Henny

Bidan Irawati Bidan Ratna Bidan Melany Bidan Feni Bidan ivon

Kel. Malaingkedi, KPR Pepabri Kel. Malaingkedi, Sekolah Adven Kel. Malaingkedi, Belakang Hotel Meridien Kel. Malaingkedi, Belakang kantor diklat Kel. Sawagumu, perumahan

Bidan Wati Bidan Merlin Bidan Magdalena Dan Bidan dence Bidan Shointa dan Bidan Ester Bidan Maria dan Bidan Lisa Bidan Supartun dan

sabrina1 dan 2 Kel. Sawagumu, KPR Polisi dan KPR Wif Kel. Sawagumu Perumahan Papua Kel. Sawagumu, Mahkota sampai SMP Usdatara

Waisak Bidan Maria dan Lisa Bidan Ester Timang Shinta Bidan Ratna dan Melany

Kel.Sawagumu, jln Arteri Bidan Irawati Rawa Indah Kel. Sawagumu,jln. Kilang Bidan Feni dan Ivon sampai Borobudur


DOKUMENTASI SWIPING K1 MURNI DAN K4





9.2.1.6 dan 9.2.1.7 RENCANA PRIORITAS PERBAIKAN MUTU LAYANAN KLINIS No. 1.




2. Tensimeter rusak

2. Mengajukan pembelian tensi



2.

High cost

KIA


3.

Prioritas program

KIA


4.


Poli Gigi

TINDAK LANJUT 1. Mengajukan tambahan tenaga ke dinkes

4. Membuat jadwal perapian kembali status setelah pelayanan Mengusulkan ke dinas untuk pelatihan PONED 1. Melakukan kaji banding ke instansi lain (contoh ke puskesmas Tanjung Kasuari) 2. Melakukan sweeping





tenaga



Yankesmas, Rekam medik Kepala puskesmas, Kepala dinas, Yankesmas Kepala puskesmas, yankesmas





Pendaftaran

1. Antrian panjang 2. Ruang tunggu sempit 3. Kartu berobat sering hilang

6.


7.

High volume

Laboratorium

Obat

4. Kursi ruang tunggu pendaftaran yang kurang Tenaga analis klinis yang kurang karena adanya kegiatan diluar gedung 1. Tenaga kurang

2. Obat sering kekurangan

3. Bahan habis pakai cepat habis, seperti kertas puyer dan plastic

8.

High volume

Rekam medik



Yankesmas, TU Kepala puskesmas, Yankesmas, TU 3. Membuat kartu berobat yang lebih Kepala puskesmas, TU, bagus dan mengingat pasien untuk Yankesmas, Bendahara selalu membawa kartu berobat 4. Mengajukan ke dinkes / pengadaan Kepala puskesmas, TU, dari JKN Yankesmas, Bendahara Pengajuan tenaga atau melatih perawat Kepala puskesmas,TU untuk membantu tenaga analis 1. Memaksimalkan tenaga yang ada dan Kepala puskesmas, TU, meminta bantuan petugas yang Yankesmas, berada di pelayanan 2. Perencanaan yang lebih baik, permintaan obat ke dinkes, pengadaan JKN 3. Perencanaan yang lebih baik, Kepala puskesmas, permintaan ke dinkes, pengadaan Apoteker,Bendahara JKN JKN

Tenaga Rekam medik khusus tidak Melatih / mengarahkan petugas yang ada TU, Yankesmas, rekam ada sesuai SOP medik,


No 1

2

Tanggal Pelaksanaan 29 - 10 - 2016

05 –11 - 2016

JADWAL SWIPING K1 DAN K4 Tempat Pelaksanaa Bidan Pelaksana

Keterangan

Bidan Supartun dan Alat – alat : 1. Tensi meter Bidan Waisak Bidan Henny dan 2. Timbang barat badan Bidan Irawati 3. Pengukur lila Kel. Malaingkedi, Kantor Bidan Ratna dan 4. Buku KIA kopi senang Bidan Melany 5. Kartu Ibu Kel. Malaingkedi, Belakang Bidan Feni dan 6. Fe dan Calak 7. Kelambu Mega Mall Bidan ivon Kel. Malaingkedi, KPR Bidan Wati dan 8. Vaksin TT 9. Dopler Pepabri Bidan Merlin Kel. Malaingkedi, jln. Pendidikan Kel. Malaingkedi, km 7 Gunung

Kel. Malaingkedi, Sekolah Adven Kel. Malaingkedi, Belakang Hotel Meridien

Bidan Magdalena Dan Bidan dence Bidan Shointa dan Bidan Ester

Kel. Malaingkedi, Belakang kantor diklat Kel. Sawagumu, perumahan sabrina1 dan 2 Kel. Sawagumu, KPR Polisi dan KPR Wif

Bidan Maria dan Bidan Lisa Bidan Supartun dan Waisak Bidan Maria dan Lisa

Kel. Sawagumu Perumahan Papua Kel. Sawagumu, Mahkota sampai SMP Usdatara

Bidan Ester Timang Shinta Bidan Ratna dan Melany

Kel.Sawagumu, jln Arteri Bidan Irawati Rawa Indah Kel. Sawagumu,jln. Kilang Bidan Feni dan Ivon sampai Borobudur


DOKUMENTASI SWIPING K1 MURNI DAN K4





9.2.2. Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yang jelas.


9.2.2.1

SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MALANU NOMOR : UKP/IX/SK-MLN/6/16/009

TENTANG STANDAR LAYANAN KLINIS DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA KEPALA PUSKESMAS MALANU,

Menimbang

: a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu klinis dan keselamatan pasien puskesmas, perlu ditetapkan standar layanan klinis; b. bahwa sehubungan dengan butir a tersebut diatas maka perlu menetapkan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Malanu tentang Standar Layanan Klinis.

Mengingat

: 1. Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3495); 2. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4431); 3. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara 3637); 4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 159.b/Menkes/Per/II/1998 tentang Rumah Sakit; 5. Keputusan Menteri Kesehatan Repubik Indonesia Nomor 1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit;


:

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MALANU TENTANG STANDAR LAYANAN KLINIS PUSKESMAS MALANU.

kesatu

:

Untuk menjamin pengendalian Layanan Klinis diperlukan pembakuan Standar Layanan Klinis.


Kedua

:

Ketiga

:

Standar Layanan Klinis yang dimaksud pada diktum pertama keputusan ini (terlampir), wajib digunakan pada semua unit pelayanan klinis di puskesmas. Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sorong Tanggal : 4 November 2016 KEPALA PUSKESMAS MALANU

Kartini W.O. Polii


Lampiran: DAFTAR SOP LAYANAN KLINIS

A. SOP PELAYANAN MEDIS 1. SOP Penyakit Serumen POP 2. SOP Penyakit Rhinitis Alergik 3. SOP Penyakit Rhinitis Akut 4. SOP Penyakit Tonsilitis 5. SOP Penyakit Epistaksis 6. SOP Penyakit Laringitis 7. SOP Penyakit Faringitis 8. SOP Penyakit Benda Asing Di Hidung 9. SOP Penyakit Infark Serebral/ Stroke 10. SOP Penyakit Vertigo 11. SOP Penyakit Migren 12. SOP

Penyakit Bell’Palsy

13. SOP Penyakit Insomnia 14. SOP Penyakit Gangguan Campuran dan Depresi 15. SOP Penyakit Gangguan Psokotik 16. SOP Penyakit Perdarahan Konjungtiva 17. SOP Penyakit Konjungtivitis 18. SOP Penyakit Hordiolum 19. SOP Penyakit Blefaritis 20. SOP Penyakit Luka Bakar Derajat 1 dan 2 21. SOP Penyakit Hemoroid Grade 1 dan 2 22. SOP Penyakit Apendisitis Akut 23. SOP Penyakit Limfadenitis 24. SOP Penyakit Askariasis 25. SOP Penyakit Varisela 26. SOP Penyakit Lepra 27. SOP Penyakit Exanthematous Drug Eruption 28. SOP Penyakit Cutaneus Larva Migrans 29. SOP Penyakit Parotitis 30. SOP Penyakit Morbili 31. SOP Penyakit Malaria 32. SOP Penyakit Lestopirosis 33. SOP PenyakitDBD


34. SOP Penyakit Keracunan Makanan 35. SOP Penyakit Intileransi Makanan 36. SOP Penyakit Hepatitis A 37. SOP Penyakit Gastrointeritis 38. SOP Penyakit Gastritis 39. SOP Penyakit Disentri 40. SOP Penyakit Refluk Gastroefaginal 41. SOP Penyakit TB Paru 42. SOP Penyakit Anemia 43. SOP Penyakit Alergi Makanan 44. SOP Penyakit Infeksi Pada Umbilikus 45. SOP Admintrasi Dan Anamnesis Pasien Baru 46. SOP Diagnosis, Pengobatan Dan Konseling Ims 47. SOP Pemeriksaan Fisik Pasien Ims 48. SOP Pemeriksaan Iva 49. SOP Penanganan Syok Anafilaktik 50. SOP Pengambilan Sampel Ims Pada Laki-Laki 51. SOP Pengambilan Sampel Ims Pada Perempuan 52. SOP Pengobatan Sifilis Dan Benzatin Penicillin 53. SOP Pengambilan Sampel Dengan Anoskopi 54. SOP Admintrasi Dan Anamnesis Pasien Baru 55. SOP Anestesi Infiltrasi 56. SOP Penambalan Gigi 57. SOP Penanganan Karies Gigi 58. SOP Scaling 59. SOP Tambal Sementara 60. SOP Anestesi Blok 61. SOP Cabut Dengan Anestesi 62. SOP Cabut Dengan Topikal 63. SOP Dry Socket 64. SOP Pelayanan Di Poli Gigi 65. SOP Penanganan Gingivitis Dan Penyakit Periodontal 66. SOP Penanganan Abses Periapikal 67. SOP Penanganan Gangren Pulpa 68. SOP Penanganan Pulpitis 69. SOP Penanganan Stomatitis Apthousa 70. SOP Penatalaksanaan Perdarahan Setelah Pencabutan


71. SOP Penanganan Karies Gigi 72. SOP Pelayanan Medis Poli Umum 73. SOP Pelayanan Medis Poli Anak 74. SOP Pelayanan Medis Poli Lansia

B. SOP ASUHAN KEPERAWATAN

1. SOP Pengukuran Darah 2. SOP Mengukur Suhu Di Ketiak 3. SOP Menghitung Pernafasan 4. SOP Menghitung Denyut Nadi 5. SOP Injeksi Intramuskuler 6. SOP PITC 7. SOP VCT 8. SOP Pengumpulan Dahak 9. SOP Pemeberian OAT pada Pasien Baru TB 10. SOP Penyuluhan Penyakit TB 11. SOP Cara Pemberian Vaksis 12. SOP Pelaporan KIPI 13. SOP Pelayanan Imunisasi BCG 14. SOP Pelayanan Campak 15. SOP Pelayanan DPT-HB-HIB Lanjutan 16. SOP Pelayanan Imunisasi oleh petugas kesehatan di puskesmas fasilitas kesehatan lainnya 17. SOP PelayananImunisasi Polio 18. SOP Pelayanan Imunisasi TT 19. SOP Pelayanan Imunisasi dalam gedung 20. SOP Penanggulangan KIPI 21. SOP Pengolahan Limbah Imunisasi 22. SOP Pelayanan Imunisasi HB 23. SOP Konseling Gizi 24. SOP Pelayanan Bumil KEK 25. SOP Pelayanan Gizi Buruk 26. SOP Pemberian Vit A pada Bufas 27. SOP Penatalaksanaan Diet Dislipidemia 28. SOP Penatalaksanaan Diet DM 29. SOP Penatalaksanaan Diet Rendah Garam


30. SOP Penatalaksanaan Diet Rendah Purin 31. SOP ANC 32. SOP Kontrasepsi Oral PIL 33. SOP Pelayanan Kontrasepsi Kondom 34. SOP Pemasangan Implan 35. SOP Pencabutan Implan 36. SOP Persalinan Normal 37. SOP Pelayanan Imunisasi HB


Memilih Fungsi Dan Proses Pelayanan Yang Prioritas Untuk Diperbaiki No. Dokumen : UKP/XI/SOP-MLN/6/16/003 No. Revisi : TanggalTerbit : 1 November 2016

SOP

Halaman

: 1/1

Puskesmas Malanu 1. Pengertian 2. Tujuan 3. Kebijakan

dr. Kartini W.O. Polii NIP. 19821025 200909 2 001 Prosedur ini mencakup semua kegiatan yang diperlukan untuk menentukan prioritas pelayanan yang perlu diperbaiki Terlaksana kegiatan penentuan kriteria penetapan prioritas Surat Keputusan Kepala Puskesmas Malanu Nomor : UKP/IX/SKMLN/6/16/ 001 tentang Kewajiban Tenaga Klinis Dalam Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien

4. Referensi 5. Prosedur

Kesepakatan bersama 1. Kepala puskesmas dan tim peningkatan mutu layanan klinis puskesmas membuat kriteria penetapan layanan klinis yang perlu diperbaiki. 2. Kriteria dibuat dalam bentuk check list digunakan dalam proses identifikasi masalah dan tindak lanjut perbaikan pelayanan 3. Hasil identifikasi dianalisis oleh tim peningkatan mutu layanan klinis dan kepala puskesmas, selanjutnya di buat suatu rencana kerja

6. Referensi 7. Unit Terkait

Kesepakatan bersama 1. Poli Umum 2. Poli Gigi 3. Poli KIA/KB 4. Puskesmas Pembantu 5. Poli Gizi 6. Poli Farmasi 7. Laboratorium 8. Poli Ims 9. Poli TB

8. Dokumen Terkait

1. Rekam Medik 2. Catatan Tindakan


N o

Yang dirubah

Isi Perubahan



Memilih Fungsi Dan Proses Pelayanan Yang Prioritas Untuk Diperbaiki DAFTAR TILIK

No. Dokumen : UKP/XI/Dt -MLN/6/16/003 No. Revisi : TanggalTerbit : 1 November 2016 Halaman

: 1/1

Puskesmas Malanu


No

Langkah Kegiatan

1

Apakah Kepala puskesmas dan tim peningkatan mutu layanan klinis puskesmas membuat kriteria penetapan layanan klinis yang perlu diperbaiki? Apakah Kriteria dibuat dalam bentuk check list digunakan dalam proses identifikasi masalah dan tindak lanjut perbaikan pelayanan? Apakah Hasil identifikasi dianalisis oleh tim peningkatan mutu layanan klinis dan kepala puskesmas, selanjutnya di buat suatu rencana kerja?

2

3

CR

Ya

Tidak

Tidak Berlaku

: …………………………%. Sorong ,…………………….. Pelaksana / Auditor

(……………………..)


SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MALANU NOMOR : UKP/IX/SK-MLN/6/16/010 TENTANG PENYUSUNAN STANDAR KLINIS MENGACU PADA ACUAN YANG JELAS DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA KEPALA PUSKESMAS MALANU, Menimbang

: a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu klinis dan keselamatan pasien puskesmas, diperlukan petugas yang berkewajiban melakukan pelaksanaan kegiatan di puskesmas; b. bahwa sehubungan dengan butir a tersebut diatas ditetapkan Petugas yang Berkewajiban Melakukan Pemantauan Pelaksanaan Kegiatan dengan keputusan Kepala Puskesmas;

Mengingat

: 1. Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3495); 2. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran ( Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4431 ); 3. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara 3637); 4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 159.b/Menkes/Per/II/1998 tentang Rumah Sakit; 5. Keputusan Menteri Kesehatan Repubik Indonesia Nomor 1333 / Menkes/ SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit;


:

kesatu

:

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MALANU TENTANG PENETAPAN DOKUMEN EKSTERNAL YANG MENJADI ACUAN DALAM PENYUSUNAN STANDAR PELAYANAN KLINIS. Menentukan dokumen eksternal sebagaimana terlampir dalam keputusan ini.


Kedua

:

Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan catatan apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di :Sorong Tanggal :5 November 2016 KEPALA PUSKESMAS MALANU

Kartini W.O. Polii


Prosedur Penyusunan Standar Pelayanan Klinis

SOP

No. Dokumen No. Revisi TanggalTerbit Halaman

: UKP/XI/SOP-MLN/6/16/005 : : 4 November 2016 : 1/1

Puskesmas Malanu


1. Pengertian

Penyusunan standar pelayanan klinis adalah standar penyusunan pelayanan yang harus diikuti oleh atau dokter gigi dalam menyelenggarakan praktik kedokteran.

2. Tujuan

Tersedianya prosedur penyusunan standar pelayanan klinis

3. Kebijakan

Surat Keputusan Kepala Puskesmas Malanu Nomor : UKP/IX/SLMLN/6/16/009 tentang Standard Layanan Klinis


1. Staf di masing-masing unit klinis membantu mengetikkan draft standar pelayanan dari masing-masing 2. Draft tersebut dikoreksi oleh seluruh staf 3. Rancangan draf di finalisasi dilakukan oleh dokter fungsional 4. Koreksi dari dokter diketikkan lagi oleh staf di masing-masing unit pelayanan klinis 5. Hasil ketikan kembali dilihat oleh dokter penanggung jawab yang bersangkutan, 6. Setelah disetujui, diajukan ke Kepala Puskesmas untuk mendapatkan persetujuan 7. Setelah disetujui oleh Kepala Puskesmas, dibuatkan Surat Keputusan penerapan standar pelayanan medic tersebut 8. Dokumen Surat Keputusan dan SOP selanjutnya diarsipkan di pokja Admin pelayanan klinis. 9. Surat keputusan disosialisasikan kepada seluruh staf pelayanan klinis 10. Standar tersebut dapat direvisi sesuai dengan keperluan

6. Dokumen terkait

SOP program pelayanan klinis

7. Unit Terkait 8. Rekaman Historis Perubahan

N o

Kepala puskesmas Penanggungjawab dan pelaksana Yang dirubah

Isi Perubahan



Prosedur Penyusunan Standar Pelayanan Klinis DAFTAR TILIK

No. Dokumen : UKP/XI/Dt-MLN/6/16/005 No. Revisi : TanggalTerbit : 4 November 2016 Halaman

Puskesmas Malanu

No


Kegiatan

1.

Apakah

2. 3.

Apakah Apakah

4.

Apakah

5.

Apakah

6.

Apakah

7.

Apakah

8.

Apakah

9.

Apakah

10. Apakah

CR

: 1/1

Ya

Tidak

Tidak Berlaku

Staf di masing-masing unit klinis membantu mengetikkan draft standar pelayanan dari masing – masing? Draft tersebut dikoreksi oleh seluruh staf? Rancangan draf di finalisasi dilakukan oleh dokter fungsional? Koreksi dari dokter diketikkan lagi oleh staf di masingmasing unit pelayanan klinis? Hasil ketikan kembali dilihat oleh dokter penanggung jawab yang bersangkutan? Setelah disetujui, diajukan ke Kepala Puskesmas untuk mendapatkan persetujuan? Setelah disetujui oleh Kepala Puskesmas, dibuatkan Surat Keputusan penerapan standar pelayanan medic tersebut? Dokumen Surat Keputusan dan SOP selanjutnya diarsipkan di pokja Admin pelayanan klinis? Surat keputusan disosialisasikan kepada seluruh staf pelayanan klinis? Standar tersebut dapat direvisi sesuai dengan keperluan?

: …………………………%. Malanu…………………….. Pelaksana / Auditor

(……………………..)


Memilih Fungsi Dan Proses Pelayanan Yang Prioritas Untuk Diperbaiki No. Dokumen : UKP/XI/SOP-MLN/6/16/003 No. Revisi : TanggalTerbit : 1 November 2016

SOP

Halaman

: 1/1

Puskesmas Malanu 1. Pengertian 2. Tujuan 3. Kebijakan

dr. Kartini W.O. Polii NIP. 19821025 200909 2 001 Prosedur ini mencakup semua kegiatan yang diperlukan untuk menentukan prioritas pelayanan yang perlu diperbaiki Terlaksana kegiatan penentuan kriteria penetapan prioritas Surat Keputusan Kepala Puskesmas Malanu Nomor : UKP/IX/SKMLN/6/16/ 001 tentang Kewajiban Tenaga Klinis Dalam Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien


Kesepakatan bersama 1. Kepala puskesmas dan tim peningkatan mutu layanan klinis puskesmas membuat kriteria penetapan layanan klinis yang perlu diperbaiki. 2. Kriteria dibuat dalam bentuk check list digunakan dalam proses identifikasi masalah dan tindak lanjut perbaikan pelayanan 3. Hasil identifikasi dianalisis oleh tim peningkatan mutu layanan klinis dan kepala puskesmas, selanjutnya di buat suatu rencana kerja

6. Referensi 7. Unit Terkait

Kesepakatan bersama 1. Poli Umum 2. Poli Gigi 3. Poli KIA/KB 4. Puskesmas Pembantu 5. Poli Gizi 6. Poli Farmasi 7. Laboratorium 8. Poli Ims 9. Poli TB

8. Dokumen Terkait

1. Rekam Medik 2. Catatan Tindakan


No

Yang dirubah

Isi Perubahan



Memilih Fungsi Dan Proses Pelayanan Yang Prioritas Untuk Diperbaiki DAFTAR TILIK

No. Dokumen : UKP/XI/Dt -MLN/6/16/003 No. Revisi : TanggalTerbit : 1 November 2016 Halaman

: 1/1

Puskesmas Malanu


No

Langkah Kegiatan

1

Apakah Kepala puskesmas dan tim peningkatan mutu layanan klinis puskesmas membuat kriteria penetapan layanan klinis yang perlu diperbaiki? Apakah Kriteria dibuat dalam bentuk check list digunakan dalam proses identifikasi masalah dan tindak lanjut perbaikan pelayanan? Apakah Hasil identifikasi dianalisis oleh tim peningkatan mutu layanan klinis dan kepala puskesmas, selanjutnya di buat suatu rencana kerja?

2

3

CR

Ya

Tidak

Tidak Berlaku

: …………………………%. Sorong ,…………………….. Pelaksana / Auditor

(……………………..)


9.2.2.2

Daftar Lampiran

: Surat Keputusan Kepala Puskesmas Malanu

Nomor

: UKP/IX/SK-MLN/6/16/011

DAFTAR DOKUMEN EKSTERNAL YANG DIGUNAKAN DALAM PENYUSUNAN STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL NO

DOKUMEN EKSTERNAL

1.

Undang-undang no. 8 tahun 2016 tentang penyandang disabilitas

2.

KMK nomor 514 tahun 2015-ppk dokter lay primer (2)

3.

KMK nomor 523 tahun 2015-fornas

4.

PMK_No._23_ttg_Upaya_Perbaikan_Gizi_

5.

KEMENKES RI nomor 1995/MENKES/SK/XII/2010 Antropometri Penilaian Status Gizi Anak

6.

KMK no 62 thn 2015-PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER GIGI

7.

Buku Pedoman Nasional Pengendalian Tuberkolosis Dinas Kesehatan tahun 2014

8.

Undang-undang nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

9.

PKM nomor 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis

10.

Pedoman Pelaksanaan Kewaspadaan Universal di Pelayanan Kesehatan 1

11.

Pedoman Kerja Perawat Unit Gawat Darurat

12.

Pedoman gawat darurat 1995

13.

Pedoman TRIASE

14.

PMK nomor 5 tahun 2014

15.

Buku Pedoman Sop Penyelenggaraan Imunisasi Kementrian Kesehatan RI tahun 2012

16.

Buku Acuan Program Pencegahan Kanker Servik ” See and Treat” Deteksi Dini

tentang

Standard

FKUI tahun 2015 17.

Pedoman Penatalaksanaan Infeksi Menular Seksual 2011

18.

Pedoman dan Penanganan dan Pelacakan Balita Gizi Buruk Departemen Kesehatan RI tahun 2009 JAKARTA

19.

Buku Pegangan Kader Pedamping Keluarga Menuju Keluarga Sadar Gizi (KADARSI)


20.

Pedoman Respon Cepat Penanggulangan Gizi Buruk Departeman Kesehatan RI tahun 2008 JAKARTA

21.

Buku Pedoman Surveilans Gizi Kementrian Kesehatan RI tahun 2010

22.

Pedoman pelayanan anak gizi buruk kementrian kesehatan RI tahun 2011

23.

PMK No. 1691 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit

24.

Permenkes-No-54-Tahun-2015-Tentang-Pengujian-Dan-Kalibrasi-AlatKesehatan

25. 26.

Keputusan Menteri Kesehatan nomor 131 tahun 2004 Keputusan MENPAN nomor 81 tahun 1993 tentang Pedoman Tatalaksana Pelayanan Umum

27.

Undang-undang Nomor 29 tahun 2009, tentang Praktik Kedokteran

28.

Undang-undang Nomor 36 tahun 2009, tentang Kesehatan

29.

Peraturan Menteri Kesehatan No.290/MENKES/PER/III/2008 Tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 128/Men.Kes/SK/II/ 2004 tentang Kebijakan Dasar Puskesmas Peraturan Mentri Negara Lingkungan Hidup Nomor 03 Tahun 2008 Tentang Tata Cara Pemberian Symbol dan Label Bahan Berbahaya dan Beracun

30. 31. 32.

Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 81 Tahun 2009 Tentang Tata Cara Perizinan Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya Dan Beracuan

33.

Peraturan Mentri Kesehatan Republic Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 Tentang Upaya Perbaikan Gizi

34.

Peraturan Mentri Kesehatan Republic Indonesia Nomor 512/MENKES/PER/IV/2007 Tentang Izin Praktek Dan Pelaksanaan Praktek Kedokteran

35.

Peraturan Mentri Kesehatan Republic Indonesia Tentang Rekam Medis

Nomor 269/Menkes/Iii/2008

36.

Peraturan Mentri Kesehatan Republic 2025/MENKES/PER/X/2011 Tentang Praktek Kedokteran

Indonesia Dan Pelaksanaan

37.

Peraturan Mentri Kesehatan Republic Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat

38.

Peraturan Mentri Kesehatan Republic Indonesia Nomor 71 Tahun 2013 Tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional

39.

Peraturan Mentri Kesehatan 1691/MENKES/PER/VIII/2011

40.

Peraturan Mentri Aparatur Negara Dan Informasi Birokrasi Nomor 16 Tahun 2014 Tentang Pedoman Survey Kepuasan Masyarakat Terhadap Penyelenggaraan Pelayanan Public

41.

Peraturan Mentri Kesehatan Republic Indonesia Nomor 290/Menkes/Per/Iii/2008 Tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran

Republic

Indonesia

Nomor Praktek

Nomor


42.

Peraturan Mentri Kesehatan Republic Indonesia Nomor 55 Tahun 2013 Tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Perekam Medis

43.

Peraturan Kepala Kepolisian Negara Republic Indonesia Nomor 23 Tahun 2007

44.

Peraturan Mentri Kesehatan MENKES/PER/VIII/2009

45.

Peraturan Presiden Republic Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 Tentang Sistem Kesehatan Nasional

46.

Peraturan Mentri Kesehatan Republic Indonesia Nomor 150 /MENKES/PER/X/2010 tentang Jenis Penyakit Menular Tertentu Yang Dapat Menimbulkan Wabah Dan Upaya Penanganan

47.

Peraturan Mentri Kesehatan Republic Indonesia /PER/III/2010 tentang Laboratorium Klinik

48.

Peraturan Mentri Kesehatan Republic Indonesia Nomor HK.02.02/MENKES/148/I/2010 tentang Izin Dan Penyelenggaraan Praktek Perawat

49.

Pedoman Teknik Penanggulangan Krisis Kesehatan Akibat Bencana

50.

Pedoman Pelaksanaan Kewaspadaan Universal Di Pelayanan Kesehatan

51.

Sistem Kesehatan Nasional Keputusan Mentri Kesehatan Republic Indonesia Nomor 374/MENKES/SK/V/2009

52.

Pedoman Dasar Pemeriksaan Jasmani

53.

Keputusan Mentri Kesehatan Republic Indonesia Nomor 1158/Menkes/Sk/X/2008 Tentang Standar Nasional Pelayanan Kesehatan Calon Tenaga Kerja Indonesia

54.

Pedoman Triase

55.

Pedoman Kerja Perawat Instalasi Gawat Darurat Di Rumah Sakit

56.

Pedoman Pelayanan Gawat Darurat

57.

Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit ( Patient Safety)

58.

Buku Diagnostic Anak

59.

Persyaratan Peralatan Puskesmas

60.

Pedoman Tatalaksana Pelayanan Umum (KEP.MENPAN Nomor 81/1993)

61.

Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit

62.

Undang-Undang Republic Indonesia Nomor 25tahun 2009 Tentang Pelayanan Publik

63.

Keputusan Mentri Kesehatan Republic Indonesia Nomor 882/MENKES/SK/X/2009 Tentang Pedoman Penanganan Evakuasi Medic

64.

Keputusan Mentri Pemberdayaan Aparatur Negara Nomor 63 /KEP.PAN/7/2003 Tentang Pedoman Umum Penyelenggaraan Pelayanan Publik

65.

Keputusan Mentri Kesehatan Republic Indonesia Nomor 128/MENKES/SK/II/2004 Tentang Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat

66.

Keputusan Mentri Kesehatan Republic Indonesia 364/MENKES/SK/III/2003 Tentang Laboratorium Kesehatan

Republic

Indonesia

Nomor

657/

Nomor 411 /MENKES

Nomor


67.

Keputusan Mentri Kesehatan Republic Indonesia Nomor 298/MENKES/SK/III/2008 tentang pedoman akreditasi laboratorium kesehatan

68.

Keputusan Mentri Kesehatan Republic Indonesia Nomor HK.02.02/ MENKES/62/2015 Tentang Panduan Praktik Klinik Bagi Dokter Gigi

69.

Keputusan Mentri Kesehatan Republic Indonesia HK.02.02/MENKES/523/2015 Tentang Formularium Nasional

70.

Keputusan Badan Pengendalian Dampak Lingkungan Nomor KEP01/BAPEDAL/09/1995 Tentang Tata Cara Persyaratan Klinis Penyimpanan Dan

Nomor

Pengumpulan Limbah Bahan Berbahaya Dan Beracun 71.

Keputusan Mentri Kesehatan Republic Indonesia Nomor 1457/MENKES/SK/X/2013 Tentang Standard Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan Di Kabupaten/Kota

72.

Keputusan Mentri Kesehatanrepublik Indonesia 131/MENKES/SK/II/2004 Tentang Sistem Kesehatan Nasional

Nomor


dr.Kartini W. O. Polii Nip. 19821025 200909 2 001


9.2.2.3

SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MALANU NOMOR : UKP/IX/SK-MLN/6/16/011 TENTANG

PENETAPAN DOKUMEN EKSTERNAL

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS MALANU,

Menimbang

: a. bahwa untuk meningkatkan layanan klinis dengan baik, maka perlu dilakukan pembakuan standar dan prosedur layanan klinis; b. bahwa dalam penyusunan standar dan prosedur tersebut diperlukan acuan yang jelas dan dapat di pertanggung jawabkan, dan bila memungkinkan berdasarkan bukti ilmiah terkini dan yang terbaik (the best available evidence); c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b,perlu menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas tentang Penetapan Dokumen Eksternal;

Mengingat

: 1. Undang-undang Nomor 29 tahun 2009, tentang Praktik Kedokteran; 2. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009, tentang Kesehatan; 3. Peraturan Menteri Kesehatan No.290/MENKES/PER/III/2008 Tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran; 4. Peraturan

Menteri

Kesehatan

No.1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit; 5. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 128/Men.Kes/SK/II/ 2004 tentang Kebijakan Dasar Puskesmas;

MEMUTUSKAN

Menetapkan

: KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MALANU TENTANG PENETAPAN DOKUMEN EKSTERNAL.


Kesatu

: Menentukan dokumen eksternal sebagaimana terlampir dalam keputusan ini.

Kedua

: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya. Maka akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di

: Sorong

Tanggal

: 23 Juni 2016


Kartini W.O. Polii


Daftar Lampiran

: Surat Keputusan Kepala Puskesmas Malanu

Nomor


DAFTAR DOKUMEN EKSTERNAL YANG DIGUNAKAN DALAM PENYUSUNAN STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL NO

DOKUMEN EKSTERNAL

1.

Undang-undang no. 8 tahun 2016 tentang penyandang disabilitas

2.

KMK nomor 514 tahun 2015-ppk dokter lay primer (2)

3.

KMK nomor 523 tahun 2015-fornas

4.

PMK_No._23_ttg_Upaya_Perbaikan_Gizi_

5.

KEMENKES RI nomor 1995/MENKES/SK/XII/2010 tentang Standard Antropometri Penilaian Status Gizi Anak

6.

KMK no 62 thn 2015-PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER GIGI

7.

Buku Pedoman Nasional Pengendalian Tuberkolosis Dinas Kesehatan tahun 2014

8.

Undang-undang nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

9.

PKM nomor 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis

10.

Pedoman Pelaksanaan Kewaspadaan Universal di Pelayanan Kesehatan 1

11.

Pedoman Kerja Perawat Unit Gawat Darurat

12.

Pedoman gawat darurat 1995

13.

Pedoman TRIASE

14.

PMK nomor 5 tahun 2014

15.

Buku Pedoman Sop Penyelenggaraan Imunisasi Kementrian Kesehatan RI tahun 2012

16.

Buku Acuan Program Pencegahan Kanker Servik ” See and Treat” Deteksi Dini FKUI tahun 2015

17.

Pedoman Penatalaksanaan Infeksi Menular Seksual 2011

18.

Pedoman dan Penanganan dan Pelacakan Balita Gizi Buruk Departemen Kesehatan RI tahun 2009 JAKARTA

19.

Buku Pegangan Kader Pedamping Keluarga Menuju Keluarga Sadar Gizi (KADARSI)

20.

Pedoman Respon Cepat Penanggulangan Gizi Buruk Departeman Kesehatan RI tahun 2008 JAKARTA

21.

Buku Pedoman Surveilans Gizi Kementrian Kesehatan RI tahun 2010


22.

Pedoman pelayanan anak gizi buruk kementrian kesehatan RI tahun 2011

23.

PMK No. 1691 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit

24.

Permenkes-No-54-Tahun-2015-Tentang-Pengujian-Dan-Kalibrasi-AlatKesehatan

25.

Keputusan Menteri Kesehatan nomor 131 tahun 2004

26.

Keputusan MENPAN nomor 81 tahun 1993 tentang Pedoman Tatalaksana Pelayanan Umum

27. 28.

Undang-undang Nomor 29 tahun 2009, tentang Praktik Kedokteran Undang-undang Nomor 36 tahun 2009, tentang Kesehatan

29.

Peraturan Menteri Kesehatan No.290/MENKES/PER/III/2008 Tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 128/Men.Kes/SK/II/ 2004 tentang Kebijakan Dasar Puskesmas Peraturan Mentri Negara Lingkungan Hidup Nomor 03 Tahun 2008 Tentang Tata Cara Pemberian Symbol dan Label Bahan Berbahaya dan Beracun

30. 31. 32.

Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 81 Tahun 2009 Tentang Tata Cara Perizinan Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya Dan Beracuan

33.

Peraturan Mentri Kesehatan Republic Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 Tentang Upaya Perbaikan Gizi

34.

Peraturan Mentri Kesehatan Republic Indonesia Nomor 512/MENKES/PER/IV/2007 Tentang Izin Praktek Dan Pelaksanaan Praktek Kedokteran

35.

Peraturan Mentri Kesehatan Republic Indonesia Nomor 269/Menkes/Iii/2008 Tentang Rekam Medis

36.

Peraturan Mentri Kesehatan Republic Indonesia Nomor 2025/MENKES/PER/X/2011 Tentang Praktek Dan Pelaksanaan Praktek Kedokteran

37.

Peraturan Mentri Kesehatan Republic Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat

38.

Peraturan Mentri Kesehatan Republic Indonesia Nomor 71 Tahun 2013 Tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional

39.

Peraturan Mentri Kesehatan Republic Indonesia Nomor

40.

1691/MENKES/PER/VIII/2011 Peraturan Mentri Aparatur Negara Dan Informasi Birokrasi Nomor 16 Tahun 2014 Tentang Pedoman Survey Kepuasan Masyarakat Terhadap Penyelenggaraan Pelayanan Public

41.

Peraturan Mentri Kesehatan Republic Indonesia Nomor 290/Menkes/Per/Iii/2008 Tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran

42.

Peraturan Mentri Kesehatan Republic Indonesia Nomor 55 Tahun 2013 Tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Perekam Medis

43.

Peraturan Kepala Kepolisian Negara Republic Indonesia Nomor 23 Tahun 2007


44.

Peraturan Mentri Kesehatan Republic Indonesia Nomor 657/ MENKES/PER/VIII/2009

45.

Peraturan Presiden Republic Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 Tentang Sistem Kesehatan Nasional

46.

Peraturan Mentri Kesehatan Republic Indonesia Nomor 150 /MENKES/PER/X/2010 tentang Jenis Penyakit Menular Tertentu Yang Dapat Menimbulkan Wabah Dan Upaya Penanganan

47.

Peraturan Mentri Kesehatan Republic Indonesia Nomor 411 /MENKES /PER/III/2010 tentang Laboratorium Klinik

48.

Peraturan Mentri Kesehatan Republic Indonesia Nomor HK.02.02/MENKES/148/I/2010 tentang Izin Dan Penyelenggaraan Praktek Perawat

49.

Pedoman Teknik Penanggulangan Krisis Kesehatan Akibat Bencana

50.

Pedoman Pelaksanaan Kewaspadaan Universal Di Pelayanan Kesehatan

51.

Sistem Kesehatan Nasional Keputusan Mentri Kesehatan Republic Indonesia Nomor 374/MENKES/SK/V/2009

52.

Pedoman Dasar Pemeriksaan Jasmani

53.

Keputusan Mentri Kesehatan Republic Indonesia Nomor 1158/Menkes/Sk/X/2008 Tentang Standar Nasional Pelayanan Kesehatan Calon Tenaga Kerja Indonesia

54.

Pedoman Triase

55.

Pedoman Kerja Perawat Instalasi Gawat Darurat Di Rumah Sakit

56.

Pedoman Pelayanan Gawat Darurat

57.

Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit ( Patient Safety)

58.

Buku Diagnostic Anak

59.

Persyaratan Peralatan Puskesmas

60.

Pedoman Tatalaksana Pelayanan Umum (KEP.MENPAN Nomor 81/1993)

61.

Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit

62.

Undang-Undang Republic Indonesia Nomor 25tahun 2009 Tentang Pelayanan Publik

63.

Keputusan Mentri Kesehatan Republic Indonesia Nomor 882/MENKES/SK/X/2009 Tentang Pedoman Penanganan Evakuasi Medic

64.

Keputusan Mentri Pemberdayaan Aparatur Negara Nomor 63 /KEP.PAN/7/2003 Tentang Pedoman Umum Penyelenggaraan Pelayanan Publik

65.

Keputusan Mentri Kesehatan Republic Indonesia Nomor 128/MENKES/SK/II/2004 Tentang Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat

66.

Keputusan Mentri Kesehatan Republic Indonesia Nomor 364/MENKES/SK/III/2003 Tentang Laboratorium Kesehatan


67.

Keputusan Mentri Kesehatan Republic Indonesia Nomor 298/MENKES/SK/III/2008 tentang pedoman akreditasi laboratorium kesehatan

68.

Keputusan Mentri Kesehatan Republic Indonesia Nomor HK.02.02/ MENKES/62/2015 Tentang Panduan Praktik Klinik Bagi Dokter Gigi

69.

Keputusan Mentri Kesehatan Republic Indonesia Nomor HK.02.02/MENKES/523/2015 Tentang Formularium Nasional

70.

Keputusan Badan Pengendalian Dampak Lingkungan Nomor KEP01/BAPEDAL/09/1995 Tentang Tata Cara Persyaratan Klinis Penyimpanan Dan Pengumpulan Limbah Bahan Berbahaya Dan Beracun

71.

Keputusan Mentri Kesehatan Republic Indonesia Nomor 1457/MENKES/SK/X/2013 Tentang Standard Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan Di Kabupaten/Kota

72.

Keputusan Mentri Kesehatanrepublik Indonesia Nomor 131/MENKES/SK/II/2004 Tentang Sistem Kesehatan Nasional


dr.Kartini W. O. Polii Nip. 19821025 200909 2 001


9.2.2.4

Prosedur Penyusunan Standar Pelayanan Klinis

SOP

No. Dokumen No. Revisi TanggalTerbit Halaman

: UKP/XI/SOP-MLN/6/16/005 : : 23 Juni 2016 : 1/1

Puskesmas Malanu


1. Pengertian

Penyusunan standar pelayanan klinis adalah standar penyusunan pelayanan yang harus diikuti oleh atau dokter gigi dalam menyelenggarakan praktik kedokteran.

2. Tujuan 3. Kebijakan

Tersedianya prosedur penyusunan standar pelayanan klinis Surat Keputusan Kepala Puskesmas Malanu Nomor : UKP/IX/SLMLN/6/16/009 tentang Standard Layanan Klinis


1. Staf di masing-masing unit klinis membantu mengetikkan draft standar pelayanan dari masing-masing 2. Draft tersebut dikoreksi oleh seluruh staf 3. Rancangan draf di finalisasi dilakukan oleh dokter fungsional 4. Koreksi dari dokter diketikkan lagi oleh staf di masing-masing unit pelayanan klinis 5. Hasil ketikan kembali dilihat oleh dokter penanggung jawab yang bersangkutan, 6. Setelah disetujui, diajukan ke Kepala Puskesmas untuk mendapatkan persetujuan 7. Setelah disetujui oleh Kepala Puskesmas, dibuatkan Surat Keputusan penerapan standar pelayanan medic tersebut 8. Dokumen Surat Keputusan dan SOP selanjutnya diarsipkan di pokja Admin pelayanan klinis. 9. Surat keputusan disosialisasikan kepada seluruh staf pelayanan

6. Dokumen terkait 7. Unit Terkait

klinis 10. Standar tersebut dapat direvisi sesuai dengan keperluan SOP program pelayanan klinis - Kepala puskesmas - Penanggungjawab dan pelaksana



No

Yang dirubah

Isi Perubahan


Prosedur Penyusunan Standar Pelayanan Klinis DAFTAR TILIK

No. Dokumen : UKP/XI/Dt-MLN/6/16/005 No. Revisi : TanggalTerbit : 23 Juni 2016 Halaman : 1/1

Puskesmas Malanu

No

Kegiatan

1.

Apakah

2. 3.

Apakah Apakah

4.

Apakah

5.

Apakah

6.

Apakah

7.

Apakah

8.

Apakah

9.

Apakah

10. Apakah

CR


Ya

Tidak

Tidak Berlaku

Staf di masing-masing unit klinis membantu mengetikkan draft standar pelayanan dari masing – masing? Draft tersebut dikoreksi oleh seluruh staf? Rancangan draf di finalisasi dilakukan oleh dokter fungsional? Koreksi dari dokter diketikkan lagi oleh staf di masingmasing unit pelayanan klinis? Hasil ketikan kembali dilihat oleh dokter penanggung jawab yang bersangkutan? Setelah disetujui, diajukan ke Kepala Puskesmas untuk mendapatkan persetujuan? Setelah disetujui oleh Kepala Puskesmas, dibuatkan Surat Keputusan penerapan standar pelayanan medic tersebut? Dokumen Surat Keputusan dan SOP selanjutnya diarsipkan di pokja Admin pelayanan klinis? Surat keputusan disosialisasikan kepada seluruh staf pelayanan klinis? Standar tersebut dapat direvisi sesuai dengan keperluan?

: …………………………%. Malanu…………………….. Pelaksana / Auditor

(……………………..)


9.3.

Mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien diukur, dikumpulkan dan dievaluasi dengan tepat. 9.3.1. Pengukuran menggunakan instrumen-instrumen yang efektif untuk mengukur mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien


9.3.1.1

SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MALANU NOMOR : UKP/IX/SK-MLN/6/16/012

TENTANG

INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS,

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS MALANU,

Menimbang

:

a. bahwa dalam upaya untuk meningkatan mutu layanan klinis perlu ditetapkan indikator mutu layanan klinis; b. bahwa untuk menjamin peningkatan mutu layanan klinis pasien perlu dilakukan pengukuran terhadap indikator mutu layanan klinis; c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Malanu tentang Indikator Mutu Layanan Kllinis;

Mengingat

:

1. Undang

– Undang Nomor 29 tahun 2009, tentang Praktik

Kedokteran; 2. Undang - Undang Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan; 3. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 128/Men.Kes/SK/II/ 2004 tentang Kebijakan Dasar Puskesmas; 4. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal di Rumah Sakit; 5. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.1691/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien di Rumah Sakit;

MEMUTUSKAN

Menetapkan

: KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

MALANU TENTANG

kesatu

: Menentukan indikator mutu layanan klinis sebagaimana terlampir dalam

INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS.

keputusan ini.


Kedua

:

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di

: Sorong

Tanggal

: 25 Juni 2016


Kartini W.O. Polii


INDIKATOR KINERJA KLINIS PUSKESMAS MALANU

No

1



Indikator 1. Pemberi pelayanan kegawatdaruatan yang bersertifikat (ATLS/BTLS/ACLS/PPGD/GELS) yang masih berlaku

Proses

2. Jam buka pelayanan gawat darurat

Senin-Kamis 08.00-13.30 Jumat 08.0011.30 Sabtu 08.0011.00


≤ 5 menit

Output

4. Ketepatan pelaksanaan triase

Outcome 5. 2


3


Kepuasan pasien

Input

1.

Ketersediaan dokter sesuai standar permenkes No 75/2014

Proses

2.

Jam buka pelayanan dengan ketentuan

Output Outcome Input

Proses

Pencabutan Gigi tetap dengan komplikasi Kepuasan pasien 1. Ketersediaan dokter sesuai standar permenkes No 75/2014 2.

Jam buka pelayanan dengan ketentuan

3. Waktu tunggu rawat jalanpemeriksaan umum

4

Ruang KIA/KB

Nilai

100 %

terlayani setelah pasien datang . ≥ 90 %

. ≥ 75 % 100 %

Senin-Kamis 08.00-13.00 Jumat 08.0011.30 Sabtu 08.0011.00 Maksimal 5% ≥ 75 % 100 %

Senin-Kamis 08.00-13.00 Jumat 08.0011.30 Sabtu 08.0011.00 ≤ 60 menit

Output Outcome

4. Peresepan obat sesuai formularium 5. Kepuasan Pasien

100 % ≥75%

Input

1. Tindakan /pemberian KB dilakukan oleh bidan min D III terlatih 2. Jam buka pelayanan dengan ketentuan

100%

proses

Senin-Kamis 08.00-13.00


output

Outcome

5

Ruang Imunisasi

Input


proses


outcome 6

Ruang TB

Ruang VCT IMS

3. Kepuasan pasien

Input


proses

2. Konseling

Outcome 7

3. Prosentase tindakan KB MKJP yang dilakukan oleh bidan terlatih min D III 4. Kepuasan Pasien

Input

3. kepuasan pelanggan 1. Ketersediaan petugas VCT dan IMS 2. Konseling

3


Input Proses

Jumat 08.0011.30 Sabtu 08.0011.00 100%

≥ 80%


≤ 5 menit ≥75% Tersedia tenaga terlatih


≤ 30 menit


≥75%

1. Ketersediaan tenaga bidan untuk pertolongan persalinan normal 2. Pertolongan persalinan normal

100 %

3. Pertolongan persalinan dengan penyulit oleh dokter terlatih

Sesuai dengan APN

100 %

100 % 4. bidan Konseling peserta KB mantap oleh terlatih Output Outcome 6


Input

5. Tidak terjadinya kematian ibu karena persalinan 6. Kepuasan pasien

100 %

≥ 80 %


100 %


100 %


Proses




Output

Outcome 7

Pelayanan Farmasi

Input

7. Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium 8. Kepuasan pelanggan 1. Pemberi pelayanan farmasi

2. Fasilitas dan peralatan pelayanan farmasi 3. Ketersediaan formularium

Proses

Output

8

Pelayanan gizi

Outcome Input

4. Waktu tunggu pelayanan obat jadi 5. Waktu tunggu pelayanan obat racikan 6. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat 7. Kepuasan pelanggan 1. Pemberi pelayanan gizi


Output

Outcome 9

Input

≤ 120 menit 100 %



≥ 80 % Sesuai persyaratan permenkes No 75/2014 Sesuai persyaratan permenkes No 75/2014 Tersedia dan updated paling lama 3 thn ≤ 15 menit ≤ 25 menit 100 %

≥ 80 % D III ahli gizi

D III ahli gizi

3. Ketepatan waktu pemberian makanan pada pasien

≥ 80 %

4. Sisa makanan yang tidak dimakan oleh pasien

≤ 20 %

5. Kepuasan pelanggan

≥ 80 %


Sesuai dengan persyaratan



permenkes No 75/2015 Proses

Output

Outcome 10

Input Proses


≤ 10 menit ≤ 7 menit

3. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan

100 %


≥ 80 %

1. Ketersediaan APD di setiap unit pelayanan klinis 2. Penggunaan APD saat melaksanakan tugas

≥60 %

3. Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial/health care associated infection (HAI) di Puskesmas.

≥ 75%

100 % 100%

Output


9.3.1.2

SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MALANU NOMOR : UKP/IX/SK-MLN/6/16/013 TENTANG SASARAN-SASARAN KESELAMATAN PASIEN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA KEPALA PUSKESMAS MALANU, Menimbang

:

a. Dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis perlu ditetapkan ukuran-ukuran mutu layanan klinis yang menjadi sasaran peningkatan layanan klinis. b. Bahwa sehubungan dengan butir a tersebut diatas ditetapkan sasaransasaran keselamatan pasien

Mengingat

:

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691/MENKES/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit. 2. Undang-undang no 36 tahun 2009 tentang kesehatan (Lembaran

3.

4.

5.

6. 7.

Negara Republik Indonesia tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063 . Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4431); Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072); Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara 3637); Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit; Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tentang

Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit; 8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis; 9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran; 10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1144/MENKES/PER/VIII/2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Kesehatan;


MEMUTUSKAN

Menetapkan

:

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MALANU SASARAN-SASARAN KESELAMATAN PASIEN

TENTANG

Kesatu

: Sasaran-sasaran keselamatan pasien seperti yang tertera dalam lampiran surat keputusan ini

Kedua

: Surat Keputusan ini mulai sejak tanggal ditetapkan apabila dikemudian hariberlaku ternyata terdapat kekeliruan dengan dalam catatan Surat Keputusan ini, akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sorong Tanggal : 26 Juni 2016 KEPALA PUSKESMAS MALANU

Kartini W.O. Polii


LAMPIRAN : Surat Keputusan Kepala Puskesmas Malanu NOMOR : UKP/IX/SK-MLN/6/16/013 SASARAN KESELAMATAN PASIEN Tujuan dari ditetapkannya sasaran keselamatan pasien adalah untuk mendorong perbaikan spesifik dalam keselamatan pasien. Sasaran menyoroti bagian-bagian yang bermasalah dalam pelayanan kesehatan dan menjelaskan bukti serta solusi dari konsensus berbasis bukti dan keahlian atas permasalahan ini. Untuk meningkatakan keselamatan pasien perlu dilakukan pengukuran terhadap sasaran – sasaran keselamatan pasien. Indikator pengukuran sasaran keselamatan pasien seperti pada tabel berikut ini: NO

INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

TARGET

1.

Ketepatan Identifikasi Pasien

100%

2.

Ketepatan Pemberian Obat Kepada Paien

100%

3.

Ketepatan Prosedur Tindakan Medis dan Keperawatan

≥80%

4.

Pengurangan Terjadinya Risiko Infeksi di Puskesmas

≥90%

5.

Tidak Terjadinya Pasien Jatuh

100%

Tabel 1. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien 1. Ketepatan Identifikasi Pasien Identifikasi pasien yang tepat dan mendetail meliputi: nama, umur, alamat, nomor rekam medis pasien. Pengukuran indikator dilakukan dengan cara menghitung jumlah pasien yang teridentifikasi tepat dibagi jumlah seluruh pasien yang dilayani.

Jumlah pasien yang teridentifikasi tepat X

100%

Jumlah seluruh pasien yang dilayani 2. Ketepatan Pemberian Obat Kepada Pasien Ketepatan pemberian obat kepada pasien dimaksudkan agar tidak terjadi kesalahan

identifikasi pada saat memberikan obat kepada pasien. Pengukuran indikator dilakukan dengan cara menghitung pemberian obat yang tepat sesuai identifikasi pasien dibagi jumlah seluruh pasien yang mendapat pelayanan obat. Jumlah pasien yang tepat teridentifikasi dalam pemberian obat X

100%

Jumlah pasien yang mendapat pelayanan obat

3. Ketepatan Prosedur Tindakan Medis dan Keperawatan Dalam melaksanakan tindakan medis dan keperawatan, petugas harus selalu melaksanakannya sesuai prosedur yang telah ditetapkan. Identifikasi pasien yang akan


mendapatkan tindakan medis dan keperawatan perlu dilakukan sehingga tidak terjadi kesalahan dalam pemberian prosedur. Pengukuran indikator dilakukan dengan cara menghitung pelaksanaan tindakan medis dan keperawatan yang tepat sesuai prosedur dibagi dengan seluruh tindakan medis yang dilakukan. Jumlah tindakan medis dan keperawatan yang dilaksanakan sesuai prosedur X 100% Jumlah seluruh tindakan medis dan keperawatan yang dilaksanakan

4. Pengurangan Terjadinya Risiko Infeksi di Puskesmas Agar tidak terjadi risiko infeksi, maka semua petugas Puskesmas Watumalang wajib menjaga kebersihan tangan dengan cara mencuci tangan 7 langkah dengan menggunakan sabun dan air mengalir. Tujuh langkah Cuci tangan pakai sabun (CTPS) harus dilaksanakan pada lima keadaan, yaitu: 1. Sebelum kontak dengan pasien 2. Setelah kontak dengan pasien 3. Sebelum tindakan aseptik 4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien 5. Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien.

Pengukuran terjadinya risiko infeksi di Puskesmas dilakukan dengan cara menghitung jumlah petugas yang melakukan cuci tangan pakai sabun (CTPS) 7 langkah pada 5 keadaan tersebut di atas dibagi dengan jumlah semua petugas pelayanan klinis.

Jumlah petugas yang melakukan CTPS 7 langkah pada 5 keadaan X 100% Jumlah semua petugas pelayanan klinis 5. Tidak Terjadinya Pasien Jatuh Setiap pasien yang dirawat di Puskesmas Watumalang dilakukan pengkajian terhadap kemungkinan risiko jatuh untuk meminimalkan risiko jatuh. Pencegahan terjadinya pasien jatuh dilakukan dengan cara: a. Memberikan identifikasi jatuh pada setiap pasien dengan pada setiap pasien yang beresiko jatuh dengan memakaikan gelang berwarna kuning.

b. Memberikan intervensi kepada pasien yang beresiko serta memberikan lingkungan yang aman. Pengukuran terhadap tidak terjadinya pasien jatuh dilakukan dengan cara menhitung jumlah pasien yang jatuh dibagi dengan jumlah semua pasien yang dirawat. Jumlah pasien yang jatuh X 100% Jumlah semua pasien yang dirawat


SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Sasaran Keselamatan Pasien merupakan syarat untuk diterapkan di semua Puskesmas yang diakreditasi oleh Komisi Akreditasi Pusksmas. Penyusunan sasaran ini mengacu kepada Nine Life-Saving Patient Safety Solutions dari WHO Patient Safety (2007) yang digunakan juga oleh Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit PERSI (KKPRS PERSI), dan dari Joint Commission International (JCI). Maksud dari Sasaran Keselamatan Pasien adalah mendorong perbaikan spesifik dalam keselamatan pasien. Sasaran menyoroti bagian-bagian yang bermasalah dalam pelayanan kesehatan dan menjelaskan bukti serta solusi dari konsensus berbasis keahlian atas permasalahan ini. Diakuiyang bahwa desain sistem yang baiksedapat secara intrinsik bukti adalahdan untuk memberikan pelayanan kesehatan aman dan bermutu tinggi, mungkin sasaran secara umum difokuskan pada solusi-solusi yang menyeluruh. Lima sasaran keselamatan pasien adalah tercapainya hal-hal sebagai berikut : Sasaran I : Ketepatan Identifikasi Pasien Puskesmas mengembangkan pendekatan identifikasi pasien.

untuk

memperbaiki/meningkatkan

ketelitian

Maksud dan Tujuan Sasaran I Kesalahan karena keliru dalam mengidentifikasi pasien dapat terjadi di hampir semua aspek/tahapan diagnosis dan pengobatan. Maksud sasaran ini adalah untuk melakukan dua kali pengecekan yaitu: pertama, untuk identifikasi pasien sebagai individu yang akan menerima pelayanan atau pengobatan; dan kedua, untuk kesesuaian pelayanan atau pengobatan terhadap individu tersebut. Kebijakan dan/atau prosedur yang secara kolaboratif dikembangkan untuk memperbaiki proses identifikasi, khususnya pada proses untuk mengidentifikasi pasien ketika pemberian obat, darah, atau produk darah; pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis; atau pemberian pengobatan atau tindakan lain. Kebijakan dan/atau prosedur memerlukan sedikitnya dua cara untuk mengidentifikasi seorang pasien, seperti nama pasien, nomor rekam medis, tanggal lahir, alamat. Suatu proses kolaboratif digunakan untuk mengembangkan kebijakan dan/atau prosedur agar dapat memastikan semua kemungkinan situasi untuk dapat diidentifikasi. Elemen Penilaian Sasaran I: 1. Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien, tidak boleh menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien. 2. 3. 4. 5.

Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah. Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan dan tindakan/prosedur. Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan identifikasi yang konsisten pada semua situasi dan lokasi.

Sasaran II : Peningkatan komunikasi yang efektif Standar SKP II

Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan efektivitas komunikasi antar para pemberi layanan.


Maksud dan Tujuan Sasaran II Komunikasi efektif, yang tepat waktu, akurat, lengkap, jelas, dan yang dipahami oleh pasien, akan mengurangi kesalahan, dan menghasilkan peningkatan keselamatan pasien. Komunikasi dapat berbentuk elektronik, lisan, atau tertulis. Komunikasi yang mudah terjadi kesalahan kebanyakan terjadi pada saat perintah diberikan secara lisan atau melalui telepon. Komunikasi yang mudah terjadi kesalahan yang lain adalah pelaporan kembali hasil pemeriksaan kritis, seperti melaporkan hasil laboratorium klinik cito melalui telepon ke unit pelayanan. Puskesmas secara kolaboratif mengembangkan suatu kebijakan dan/atau prosedur untuk perintah lisan dan telepon termasuk: mencatat (atau memasukkan ke komputer) perintah yang lengkap atau hasil pemeriksaan oleh penerima perintah; kemudian penerima perintah membacakan kembali (read back) perintah atau hasil pemeriksaan; dan mengkonfirmasi bahwa apa yang sudah dituliskan dan dibaca ulang adalah akurat. Kebijakan dan/atau prosedur pengidentifikasian juga menjelaskan bahwa diperbolehkan tidak melakukan pembacaan kembali (read back) bila tidak memungkinkan seperti di kamar operasi dan situasi gawat darurat di IGD atau ICU. Elemen Penilaian Sasaran II 1. Perintah lengkap secara lisan dan yang melalui telepon atau hasil pemeriksaan dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah. 2. Perintah lengkap lisan dan telpon atau hasil pemeriksaan dibacakan kembali secara lengkap oleh penerima perintah. 3. Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh pemberi perintah atau yang menyampaikan hasil pemeriksaan 4. Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan verifikasi keakuratan komunikasi lisan atau melalui telepon secara konsisten. Sasaran III : Peningkatan Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai (High Alert)

Standar SKP III Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki keamanan obat-obat yang perlu diwaspadai (high-alert). Maksud dan Tujuan Sasaran III Bila obat-obatan menjadi bagian dari rencana pengobatan pasien, manajemen harus berperan secara kritis untuk memastikan keselamatan pasien. Obat-obatan yang perlu diwaspadai (highalert medications) adalah obat yang sering menyebabkan terjadi kesalahan/kesalahan serius (sentinel event), obat yang berisiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse outcome) seperti obat-obat yang terlihat mirip dan kedengarannya mirip (Nama Obat Rupa dan Ucapan Mirip/NORUM, atau Look Alike Soun Alike/LASA). Obatobatan yang sering disebutkan dalam isu keselamatan pasien adalah pemberian elektrolit konsentrat secara tidak sengaja (misalnya, kalium klorida 2meq/ml atau yang lebih pekat, kalium fosfat, natrium klorida lebih pekat dari 0.9%, dan magnesium sulfat =50% atau lebih pekat). Kesalahan ini bisa terjadi bila perawat tidak mendapatkan orientasi dengan baik di unit pelayanan pasien, atau bila perawat kontrak tidak diorientasikan terlebih dahulu sebelum ditugaskan, atau pada keadaan gawat darurat. Cara yang paling efektif untuk mengurangi atau mengeliminasi kejadian tersebut adalah dengan meningkatkan proses pengelolaan obat-obat yang perlu diwaspadai termasuk memindahkan elektrolit konsentrat dari unit pelayanan pasien ke farmasi. Puskesmas secara kolaboratif mengembangkan suatu kebijakan dan/atau prosedur untuk membuat daftar obat-obat yang perlu diwaspadai berdasarkan data yang ada di


Puskesmas. Kebijakan dan/atau prosedur juga mengidentifikasi area mana saja yang membutuhkan elektrolit konsentrat, seperti di Ruang Tindakan , serta pemberian label secara benar pada elektrolit dan bagaimana penyimpanannya di area tersebut,sehingga membatasi akses, untuk mencegah pemberian yang tidak sengaja/kurang hati-hati. Elemen Penilaian Sasaran III 1. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan agar memuat proses identifikasi, menetapkan lokasi, pemberian label, dan penyimpanan elektrolit konsentrat. 2. Implementasi kebijakan dan prosedur. 3. Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien kecuali jika dibutuhkan secara klinis dan tindakan diambil untuk mencegah pemberian yang kurang hati-hati di area tersebut sesuai kebijakan. 4. Elektrolit konsentrat yang disimpan pada unit pelayanan pasien harus diberi label yang jelas, dan disimpan pada area yang dibatasi ketat (restricted). Sasaran IV : Pengurangan Resiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan Standar SKP IV Puskesmas mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan. Maksud dan Tujuan Sasaran IV Pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan tantangan terbesar dalam tatanan pelayanan kesehatan, dan peningkatan biaya untuk mengatasi infeksi yang berhubungan dengan pelayanan kesehatan merupakan keprihatinan besar bagi pasien maupun para profesional pelayanan kesehatan. Infeksi biasanya dijumpai dalam semua bentuk pelayanan kesehatan termasuk infeksi saluran kemih, infeksi pada aliran darah (blood stream infections) dan pneumonia (sering kali dihubungkan dengan ventilasi mekanis). Pusat dari eliminasi infeksi ini maupun infeksi-infeksi lain adalah cuci tangan (hand hygiene) yang tepat. Pedoman hand hygiene bisa dibaca kepustakaan WHO, dan berbagai organisasi nasional dan internasional. Puskesmas mempunyai proses kolaboratif untuk mengembangkan kebijakan dan/atau prosedur yang menyesuaikan atau mengadopsi petunjuk hand hygiene yang diterima secara umum dan untuk implementasi petunjuk itu di Puskesmas. Elemen Penilaian Sasaran IV 1. Pusksmas mengadopsi atau mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru yang diterbitkan dan sudah diterima secara umum (al.dari WHO Patient Safety). 2. Rumah sakit menerapkan program hand hygiene yang efektif. 3. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan secara berkelanjutan risiko dari infeksi yang terkait pelayanan kesehatan. SASARAN VI : PENGURANGAN RISIKO PASIEN JATUH

Standar SKP VI Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi risiko pasien dari cedera karena jatuh.


Maksud dan Tujuan Sasaran VI Jumlah kasus jatuh cukup bermakna sebagai penyebab cedera bagi pasien rawat inap. Dalam konteks populasi/masyarakat yang dilayani, pelayanan yang disediakan, dan fasilitasnya, Puskesmas perlu mengevaluasi risiko pasien jatuh dan mengambil tindakan untuk mengurangi risiko cedera bila sampai jatuh. Evaluasi bisa termasuk riwayat jatuh, obat dan telaah terhadap konsumsi alkohol, gaya jalan dan keseimbangan, serta alat bantu berjalan yang digunakan oleh pasien. Program tersebut harus diterapkan Puskesmas

Elemen Penilaian Sasaran VI 1. Puskesmas menerapkan proses asesmen awal atas pasien terhadap risiko jatuh dan melakukan asesmen ulang pasien bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan, dan lain-lain. 2. Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang pada hasil asesmen dianggap berisiko jatuh. 3. Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik keberhasilan pengurangan cedera akibat jatuh dan dampak dari kejadian tidak diharapkan. 4. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan berkelanjutan risiko pasien cedera akibat jatuh di Pukesmas.


Kartini W.O. Polii


HASIL MONITORING PENGUKURAN INDIKATOR LAYANAN KLINIS UNIT YANG DINILAI: Poli Umum ( sampel min 50/bulan) Bulan: 2016

NO

INDIKATOR PENGUKURAN

STANDAR

Jam buka pelayanan

08.00 s/d 13.00 Setiap hari

HASIL PENGUKURAN Mg-1

1.

Mg-2

Mg-3

Kesimpulan

Mg-4

kerja kecuali Jumat: 08.00 s/d 11.00 Sabtu: 08.00 s/d 11.00 2. 3. 4.

Waktu tunggu di rawat jalan Pemberi pelayanan dokter Kepuasan pelanggan

≤60 menit ≥75% dokter ≥75%

Ditetapkan di Tanggal

: Sorong : 25 Juni 2016


Kartini W.O. Polii


9.3.1.3 LOG BOOK AUDIT PUSKESMAS MALANU No

No. LKP

Unit/ Auditee

Unsur Std/ Dokumen

Auditor

Tgl Audit

1

001

Apotek/ A. Irawangti

SOP Pemberian Obat dan Pelabelan Kepada Pelanggan

Herman

29-11-2016

2

002

Apotek/ Nona

SOP Petunjuk Penyimpanan Obat di Rumah

Herman

29-11-2016

Ketidaksesuaian/ Fakta a. Hampir semua SOP dilakukan sesuai prosedur b. CR 90% a. Petugas tidak melakukan prosedur sesuai SOP b. SOP tidak dilakukan berurutan c. CR 50%

Tindakan Koreksi

Batas Waktu

Status

Membaca ulang SOP

3 minggu

open

Membaca ulang SOP

3 minggu

open


LOG BOOK AUDIT PUSKESMAS MALANU No

Unit/ Auditee Poli IMS/

Unsur Std/ Dokumen

Auditor

Tgl Audit

1

No. LKP 001

SOP Pengambilan Sampel IMS Pada Perempuan

C.Hematang

29-11-2016

2

002

Poli IMS/

SOP Administrasi dan Anamnesis Pasien IMS

29-11-2016

Ketidaksesuaian/ Fakta a. Petugas melaksanakan prosedur sesuai SOP tetapi tidak menggunakan APD secara lengkap (hanya menggunakan handscoon dan masker tanpa celemek) b. SOP 100% a. Petugas tidak mengantar slide hasil pemeriksaan dan form IMS ke petugas Laboratorium b. Petugas tidak menggunakan APD secara lengkap (hanya menggunakan handscoon dan masker tanpa celemek)

Tindakan Koreksi Petugas harus memperhatikan kelengkapan APD

a. Petugas harus mengantarkan slide hasil pemeriksaan dan form IMS ke laboratorium b. APD lebih diperhatikan lagi

Batas Waktu 3 minggu

Status

3 minggu

open

open


3

003

Poli IMS/

SOP Pemeriksaan Fisik Pasien IMS

29-11-2016

4

004

Poli IMS/

SOP Diagnosis, Pencatatan, dan Konseling IMS

29-11-2016

a. Petugas tidak melakukan prosedur secara berurutan b. SOP 70% a. Hampir semua prosedur dalam SOP dilakukan tetapi petugas tidak menjelaskan kepada pasien untuk pemeriksaan ulang b. SOP 90%

Petugas harus membaca SOP

3 minggu

open


3 minggu

open



Unit/ Auditee

Unsur Std/ Dokumen

Auditor

1

No. LKP 001

Imunisasi (L.Gdg)/

SOP Pelayanan Imunisasi TT

Helen

2-12-2016 a. Tidak semua prosedur dilakukan dan petugas tidak menyiapkan lembar inform consent b. Petugas melakukan tindakan tanpa persetujuan pasien c. SOP 66%

Petugas harus membaca ulang SOP

2

002

Imunisasi (L.Gdg)/

SOP Pelayanan Imunisasi Campak

Helen

3

003

Imunisasi (L.Gdg)/

Helen

4

004

Imunisasi (L.Gdg)/

SOP Pelayanan Imunisasi DPT-HBHIB lanjutan SOP Cara Pemberian Vaksin

2-12-2016 a. Hampir semua prosedur dilakukan tetapi tidak sesuai urutan b. SOP 81% 2-12-2016 a. Petugas tidak melakukan sesuai prosedur b. SOP 50% 2-12-2016 a. Hampir semua prosedur dalam SOP dilakukan tetapi tudak sesuai urutan b. SOP 87%

5

005

Imunisasi (L.Gdg)/

SOP Pelayanan Imunisasi Polio

Helen

Helen

Tgl Audit

2-12-2016

Ketidaksesuaian

a. Petugas tidak melakukan sesuai prosedur dan

Tindakan Koreksi


Status


3 minggu

open

SOP yang dibuat harus diperbaiki dan dikoreksi

3 minggu

open


3 minggu

open

3 minggu

open


open


petugas tidak mengetahui isi SOP b. SOP 72%



Unit/ Auditee

Unsur Std/ Dokumen

Auditor

Tgl Audit

1

No. LKP 001

Laboratorium/ Mardiati

SOP Pemeriksaan Laboratorium

Feni

29-11-2016

a.

2

002


SOP Pemeriksaan Asam Urat dengan Strip

Feni

29-11-2016

b. a.

b.

3

003


SOP Penilaian Ketepatan Waktu Penyerahan Hasil

Feni

29-11-2016

c. a.

b.

Ketidaksesuaian/ Fakta Petugas melaksanakan prosedur sesuai SOP dan berurutan CR 100% Petugas melaksanakan prosedur sesuai SOP Beberapa pasien tidak dilakukan pemeriksaan karena logistic habis CR 100% Petugas memberikan hasil pemeriksaan lab malaria lebih dari 30 menit CR 85%

Tindakan Koreksi


Status closed

Permintaan logistik untuk laboratorium disiapkan lebih awal dengan estimasi kirakira jumlah pasien yang diperiksa

3 minggu

open

Pengadaan genset untuk laboratorium

3 minggu

open


4

004

Laboratorium/ Rosalina

SOP Pemeriksaan Malaria Cara Mikroskopik

5

005

Laboratorium/ SOP Pemeriksaan BTA Rosalina

Feni

29-11-2016

Feni

29-11-2016

a. Petugas masih dibantu dengan petugas lab yang lain b. CR 80% a. Petugas masih dibantu dengan petugas lab yang lain b. CR 100%

Ibu mardiati mengajarkan cara pemeriksaan malaria (mikroskopik)

3 minggu

open

Ibu mardiati mengajarkan cara pemeriksaan BTA

3 minggu

open



Unit/ Auditee

Unsur Std/ Dokumen

Auditor

1

No. LKP 001

Loket/ Ivon, kartini, naomi

SOP Pendaftaran

Femi

Tgl Audit 29/11/16

2

002

Loket/ Naomi

SOP Penyampaian Informasi

Femi

29/11/16

3

003

Loket/ Ivon

SOP Penyampaian Hak dan Kewajiban Pasien

Femi

29/11/16

Ketidaksesuaian/ Fakta

Tindakan Koreksi


Status

a. Petugas tidak menjelaskan cara mengambil nomor antrian sebelum pelayanna b. Petugas loket dan rekam medic belum ditetapkan c. Alat yang digunakan untuk pelayanan belum siap (cth: pengeras suara) d. CR 92,5% a. Hampir semua prosedur dalam SOP sudah dilakukan tapi belum berurutan b. CR 71,4% a. Petugas tidak menyakan apakah pasien/ keluarga mengerti tentang hak dan kewajiban pasien b. CR 25%

a. Membaca kembali SOP b. menyusun kembali jadwal petugas loket dan rekam medic c. Datang lebih awal

Membaca kembali SOP

3 minggu

open

Sosialisasi ulang hak dan kewajiban pasien

3 minggu

open

open


4

004

Loket/ kartini

SOP Membuat Kartu Berobat

Femi

29/11/16

a. Petugas belum melaksanakan sesuai dengan prosedur b. Petugas belum menjelaskan kartu berobat selalu dibawa saat berobat dan tidak boleh hilang c. Petugas tidak menjelaskan bahwa katu berobat berlaku untuk 1 keluarga d. CR70%

Membaca kembali SOP

3 minggu

open


LOG BOOK AUDIT PUSKESMAS MALANU No 1

No. LKP 001

Unit/ Auditee

Unsur Std/ Dokumen

Auditor

Tgl Audit

Poli Gizi/

SOP Konseling Gizi

Femi

1-12-2016

Ketidaksesuaian/ Fakta Waktu konseling 9 menit Petugas tidak memberikan leaflet CR 90%

Tindakan Koreksi a. Menambah waktu konseling menjadi 10 menit b. Penyediaan printer di ruang gizi untuk prin leaflet dan hitung status gizi

Batas Waktu 3 mgg

Status open



Unit/ Auditee

Unsur Std/ Dokumen

Auditor

Tgl Audit

1

No. LKP 001


Tindakan Koreksi

Poli KIAKB/ Merlin

SOP ANC

A.Irawangti

29-11-2016

a. Petugas tidak melakukan prosedur sesuai urutan b. Petugas tidak melakukan pelayanan sesuai jam buka pelayanan c. CR 77%

a. Petugas harus membaca SOP b. Petugas datang tepat waktu

2

001

Poli KIAKB/ Feny

SOP ANC

A.Irawangti

29-11-2016

a. Petugas tidak melakukan prosedur sesuai urutan b. Petugas tidak melayani pasien sampai selesai c. CR 44%



Statu s

3 minggu

open

open



Unit/ Auditee

Unsur Std/ Dokumen

1

No. LKP 001

Poli KIA-KB/ Ivon

SOP Denyut Jantung Janin

2

002

Poli KIA-KB/ Ivon

SOP Ante Natal Care (di luar gedung)

Auditor

Tgl Audit


A.Irawangti

2-12-2016

A.Irawangti

2-12-2016

a. SOP dilakukan sesuai prosedur tapi tidak ada prosedur cuci tangan dan pemakaian APD b. SOP 100% a. Tidak semua prosedur dilakukan dan tidak ada prosedur cuci tangan dan pemakaian APD b. Petugas tidak menanyakan riwayat pemakaian alat kontrasepsi c. Petugas tidak melakukan pemeriksaan TB, Lila d. SOP

Tindakan Koreksi Tambahakan prosedur cuci tangan dan pemakaian APD

Batas Status Waktu 3 minggu open

Tambahakan prosedur cuci 3 minggu tangan dan pemakaian APD

open



No. LKP

Unit/ Auditee

Unsur Std/ Dokumen

Auditor

Tgl Audit

1

001

Poli TB

SOP Pelayanan OAT Pada Pasien Lama

Femi

29-112016

Ketidaksesuaian/ Fakta Petugas melakukan SOP sesuai prosedur CR 100%

Tindakan Koreksi

Batas Waktu

Status closed



Unit/ Auditee

Unsur Std/ Dokumen

Auditor

Tgl Audit


1

No. LKP 001

Tindakan Koreksi


Status

Poli Umum/ Suryani

SOP Menghitung Denyut Nadi

C.Hematang

29-11-2016

a. SOP tidak dilakukan (Pasien anak panas tidak dihitung nadi)

Baca ulang SOP

2

002

Poli Umum/ A.Irawangsih

SOP Mengukur Suhu Badan

C.Hematang

29-11-2016

3

002

Poli Umum/ Suryani


C.Hematang

29-11-2016

4

003


SOP Pelayanan Medis Poli Umum

C.Hematang

29-11-2016

a. Tidak semua prosedur dilakukan (petugas tidak cuci tangan, tidak membersihkan thermometer, membereskan alat b. CR 54% a. Tidak semua prosedur dilakukan (petugas tidak cuci tangan, tidak membersihkan thermometer, membereskan alat b. CR 54% a. SOP tidak dilakukan secara berurutan (petugas lansung timbang BB tanpa anamnesis dulu)


3 minggu

open


3 minggu

open


3 minggu

open

open


5

003

Poli Umum/ Suryani


C.Hematang

29-11-2016

a. SOP tidak dilakukan secara berurutan (petugas lansung timbang BB tanpa anamnesis dulu)


3 minggu

open

6

004


SOP Mengukur Tekanan Darah

C.Hematang

29-11-2016

a. SOP tidak dilakukan secara berurutan dan tidak semua prosedur dilaksanakan (LKP) b. CR 78%


3 minggu

open

7

004

Poli Umum/ Suryani


C.Hematang

29-11-2016

a. SOP tidak dilakukan secara berurutan dan tidak semua prosedur dilaksanakan (LKP)


3 minggu

open

8

005

Poli Umum/ dr. Angeli

SOP Rujukan Internal Puskesmas

C.Hematang

29-11-2016

a. Tidak semua prosedur dilakukan (petugas unit rujukan tidak mengantar, menerima, dan menelaah hasil)

Petugas harus sesuai SOP dan melakukan sesuai prosedur

3 minggu open

9

006


SOP Alergi Makanan

C.Hematang

29-11-2016

a. Tidak semua prosedur dilakukan (petugas tidak mengedukasi tentang alergi makanan)


3 minggu

open

10

007


SOP Tonsilitis

C.Hematang

29-11-2016

a. Tidak semua prosedur dilakukan (petugas tidak

Petugas harus sering membaca SOP

3 minggu

open


menyarankan makanan lunak, penggunakan obat kumur) 11

008


SOP Anemia

C.Hematang

29-11-2016

a. Tidak semua prosedur dilakukan (petugas tidak menyiapkan senter, tidak ada penjelasan ESO)

Petugas harus sering membaca SOP dan menerapkan sesuai SOP

3 minggu

open obs

12

009


SOP Laringitis

C.Hematang

29-11-2016

a. Tidak semua prosedur dilakukan (petugas tidak menganjurkan untuk istirahat dan menggunakan obat kumur)


3 minggu

open



No. LKP 001

Unit/ Auditee

Unsur Std/ Dokumen

Auditor

Tgl Audit

UGD/ Firmansyah

SOP Ganti Verban

Femi

30-11-2016

Ketidaksesuaian/ Fakta a. Prosedur dilakukan sesuai SOP b. CR 100%

Tindakan Koreksi

Batas Waktu

Status closed


9.3.1.4

TIM AUDIT SEDANG MENGAUDIT PETUGAS LAYANAN KLINIS


9.3.2. Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapkan dengan tepat


9.3.2.1

SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MALANU NOMOR : ADM/I/SK-MLN/7/16/002 TENTANG PENETAPAN INDIKATOR PRIORITAS MONITORING DAN PENILAIAN KINERJA DI PUSKESMAS MALANU DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA KEPALA PUSKESMAS MALANU, Menimbang

: a. bahwa dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan di Puskesmas Malanu, perlu ditetapkan indikator prioritas untuk monitoring dan penilaian kinerja di Puskesmas Malanu; b. bahwa untuk melaksanakan maksud huruf a, perlu ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Malanu;

Mengingat

: 1.

2.

3.

4. 5.

Undang - Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Republik Indonesia Nomor 5063); Undang - Undang Nomor 23 Tahun 2014, tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Republik Indonesia Nomor 5587); Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 741/ MENKES/PER/VII/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan Di Kabupaten/ Kota; Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014, tentang Pusat Kesehatan Masyarakat; Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 828/MENKES/SK/IX/2008, tentang Petunjuk Teknis Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;


:

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MALANU TENTANG INDIKATOR PRIORITAS MONITORING DAN PENILAIAN KINERJA DI PUSKESMAS MALANU.

Kesatu

:

Penetapan indikator prioritas adalah standar atau target capaian indikator standar pelayanan minimal sebagaimana terlampir dalam surat keputusan ini.


Kedua

:

Hasil pengukuran mutu dan kinerja dilakukan setiap bulan dan analisa tingkat ketercapaian dilakukan setiap enam bulan untuk memperoleh informasi tentang faktor penyebab dan upaya mengatasi.

Ketiga

:

Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sorong Tanggal : 1 Juli 2016 KEPALA PUSKESMAS MALANU,

Kartini W.O. Polii


9.3.2.2 RENCANA TAHUNAN PERBAIKAN MUTUDAN KINERJA PUSKESMAS A. Indikator mutu untuk peningkatan kinerja puskesmas Upaya Kesehatan Perorangan No 1


Indikator Kriteria Input Proses

Indikator 1. Pemberi pelayanan kegawatdaruatan yang bersertifikat (ATLS/BTLS/ACLS/PPGD/GEL) yang masih berlaku 2. Jam buka pelayanan gawat darurat

Nilai 100 % Senin-Kamis 08.00-13.30 Jumat 08.00-11.30 Sabtu 08.00-11.00




. ≥ 90 %

Outcome

5. Kepuasan pasien

. ≥ 75 %

Input


100 %

Proses


Output

Pencabutan Gigi tetap dengan komplikasi

Senin-Kamis 08.00-13.00 Jumat 08.00-11.30 Sabtu 08.00-11.00 Maksimal 5%

setelah pasien datang Output

2



3


Outcome Input

Kepuasan pasien 1. Ketersediaan dokter sesuai standar permenkes No 75/2014

≥ 75 %

Proses


3. Waktu tunggu rawat jalan


4. Ketersediaan Pelayanan VCT (HIV) 5. Peresepan obat sesuai formularium

Tersedia dengan tenaga terlatih 100 %

6. Pencatatan dan Pelaporan TB di Puskesmas 7. Kepuasan Pasien

≥ 60% ≥75%

1. Prosentase tindakan KB MKJP yang dilakukan oleh dokteratau bidan terlatih 2. Jam buka pelayanan dengan ketentuan

100%

proses

Outcome

3. Kepuasan Pasien

≥ 80%

Input

1. 2. 3. 1. 2. 3.


Output

4

Ruang KIA/KB

Outcome Input

100 %


5

6

7

Ruang Imunisasi

Ruang TB

Ruang VCT IMS

proses outcome Input proses Outcome Input

Ketersediaan pelayanan imunisasi Tindakan imunisasi Kepuasan pasien Ketersediaan petugas TB Konseling kepuasan pelanggan

1. Ketersediaan petugas VCT dan IMS 2. Konseling 3. kepuasan pelanggan



≤ 30 menit ≥75%


3


Input

1. Ketersediaan tenaga dokter dan bidan untuk pertolongan persalinan normal 2. Ketersediaan tim PONED

Proses


100 %

100 % Sesuai dengan APN

4. Pertolongan persalinan dengan penyulit oleh dokter terlatih 5. Konseling peserta KB mantap oleh bidan terlatih 100 %

6


6. Tidak terjadinya kematian ibu karena persalinan


7. Kepuasan pasien 1. Penanggung jawab laboratorium sesuai dengan permenkes

Proses

No 75/2014 2. Fasilitas dan peralatan laboratorium sesuai permenkes 75/2014 3. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium 4. Tidak adanya kejadian tertukar specimen pemeriksaan

5.

Kemampuan melakukan pentapisan (screening) HIV– AIDS

100 % 100 % ≥ 80 % 100 % 100 %

≤ 120 menit 100 %



Output

7

Pelayanan Farmasi

Outcome Input


Tersedia tenaga, peralatan, dan reagen untuk pemeriksaan mikroskopis tuberculosis


100 %

9. Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu eksternal

100 %

10. Kepuasan pelanggan 1. Pemberi pelayanan farmasi

≥ 80 %

2. Fasilitas dan peralatan pelayanan farmasi 3. Ketersediaan formularium

Proses

8

Pelayanan gizi

Output Outcome

4. 5. 6. 7.

Waktu tunggu pelayanan obat jadi Waktu tunggu pelayanan obat racikan Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat Kepuasan pelanggan

Input

1. Pemberi pelayanan gizi

Output Outcome

2. 3. 4. 5. 6.

Ketersediaan pelayanan konsultasi gizi Ketepatan waktu pemberian makanan pada pasien Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian diit Sisa makanan yang tidak dimakan oleh pasien Kepuasan pelanggan

Sesuai persyaratan permenkes No 75/2014 Sesuai persyaratan permenkes No 75/2014 Tersedia dan updated paling lama 3 thn menit ≤≤ 30 60 menit 100 % ≥ 80 % Sesuai dengan penghitungan pola ketenagaan Tersedia

≥ 90 % 100 %

≤ 20 % ≥ 80 %


10


Input Proses


2. Waktu penyediaan dokumen rekam medis rawat jalan

Sesuai dengan persyaratan permenkes No 75/2015 ≤ 10 menit

Outcome

3. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat ≤ 15 menit inap 4. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai 100 % pelayanan 5. Kelengkapan Informed Concent setelah mendapatkan 100 % informasi yang jelas 6. Kepuasan pelanggan ≥ 80 %

Input


≥60 %

2. Rencana program pencegahan dan pengendalian infeksi di Puskesmas

Ada

Proses

3. Penggunaan Pelaksanaan APD program rencana tugas 4. saatsesuai melaksanakan

100 %

Output


Output

11


100% ≥ 75%


B.

RENCANA PERBAIKAN MUTU DAN KINERJA 1. Penilaian SKP (Sasaran Kinerja Program) 2. Pelaksanaan Kaji banding 3. Audit Internal 4. Survey Kepuasan Pelanggan 5. Tinjauan Manajemen 6. Penilaian Standar Kompetensi Karyawan 7. Kalibrasi alat kesehatan 8. Penilaian kinerja puskesmas

Sorong, KEPALA PUSKESMAS MALANU,

dr. Kartini. W. O. Polii NIP. 19821025 200909 2 001


9.3.2.3

FOTO KETERLIBATAN KEPAL PUSKESMAS BESERTA PETUGAS DALAM MENETAPKAN TINGKAT PENCAPAIAN MUTU UNTUK PELAYANAN YANG PRIORITAS AKAN DIPERBAIKI


9.3.3. Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dikumpulkan dan dikelola secara efektif


9.3.3.1 LOG BOOK AUDIT PUSKESMAS MALANU No

No. LKP

Unit/ Auditee

Unsur Std/ Dokumen

Auditor

Tgl Audit

1

001



Herman

29-11-2016

2

002

Apotek/ Nona


Herman

29-11-2016


Tindakan Koreksi

Batas Waktu

Status

Membaca ulang SOP

3 minggu

open

Membaca ulang SOP

3 minggu

open




Unsur Std/ Dokumen

Auditor

Tgl Audit

1

No. LKP 001


C.Hematang

29-11-2016

2

002

Poli IMS/



a. Petugas melaksanakan prosedur sesuai SOP tetapi tidak menggunakan APD secara lengkap (hanya menggunakan handscoon dan masker tanpa celemek) b. SOP 100% 29-11-2016 a. Petugas tidak mengantar slide hasil pemeriksaan dan form IMS ke petugas Laboratorium b. Petugas tidak menggunakan APD secara lengkap (hanya menggunakan handscoon dan masker tanpa celemek)


c. Petugas harus mengantarkan slide hasil pemeriksaan dan form IMS ke laboratorium d. APD lebih diperhatikan lagi


Status

3 minggu

open

open


3

003

Poli IMS/


29-11-2016

4

004

Poli IMS/


29-11-2016

c. Petugas tidak melakukan prosedur secara berurutan d. SOP 70% a. Hampir semua prosedur dalam SOP dilakukan tetapi petugas tidak menjelaskan kepada pasien untuk pemeriksaan ulang b. SOP 90%


3 minggu

open


3 minggu

open



No. LKP

Unit/ Auditee

Unsur Std/ Dokumen

Auditor

Tgl Audit

1

001

Imunisasi (L.Gdg)/


Helen

2-12-2016

2

002

Imunisasi (L.Gdg)/


Helen

3

003

Imunisasi (L.Gdg)/

SOP Pelayanan Imunisasi DPT-HBHIB lanjutan

Helen

4

004

Imunisasi (L.Gdg)/

SOP Cara Pemberian Vaksin

Helen

5

005

Imunisasi (L.Gdg)/


Helen

Ketidaksesuaian

a. Tidak semua prosedur dilakukan dan petugas tidak menyiapkan lembar inform consent b. Petugas melakukan tindakan tanpa persetujuan pasien c. SOP 66% 2-12-2016 a. Hampir semua prosedur dilakukan tetapi tidak sesuai urutan b. SOP 81% 2-12-2016 a. Petugas tidak melakukan sesuai prosedur b. SOP 50% 2-12-2016 a. Hampir semua prosedur dalam SOP dilakukan tetapi tudak sesuai urutan b. SOP 87% 2-12-2016 a. Petugas tidak melakukan sesuai prosedur dan

Tindakan Koreksi

Batas Waktu

Status


3 minggu

open


3 minggu

open


3 minggu

open


3 minggu

open

3 minggu

open






Unit/ Auditee

Unsur Std/ Dokumen

Auditor

Tgl Audit

1

No. LKP 001



Feni

29-11-2016

a.

2

002



Feni

29-11-2016

b. a.

b.

3

003



Feni

29-11-2016

c. a.

b.


Tindakan Koreksi


Status closed


3 minggu

open


3 minggu

open


4

004



5

005


Feni

29-11-2016

Feni

29-11-2016

c. Petugas masih dibantu dengan petugas lab yang lain d. CR 80% a. Petugas masih dibantu dengan petugas lab yang lain b. CR 100%


3 minggu

open


3 minggu

open



Unit/ Auditee

Unsur Std/ Dokumen

Auditor

1

No. LKP 001


SOP Pendaftaran

Femi

2

002

Loket/ Naomi


Femi

3

003

Loket/ Ivon


Femi

Tgl Ketidaksesuaian/ Fakta Audit 29/11/16 a. Petugas tidak menjelaskan cara mengambil nomor antrian sebelum pelayanna b. Petugas loket dan rekam medic belum ditetapkan c. Alat yang digunakan untuk pelayanan belum siap (cth: pengeras suara) d. CR 92,5% 29/11/16 a. Hampir semua prosedur dalam SOP sudah dilakukan tapi belum berurutan b. CR 71,4% 29/11/16 a. Petugas tidak menyakan apakah pasien/ keluarga mengerti tentang hak dan kewajiban pasien b. CR 25%

Tindakan Koreksi d. Membaca kembali SOP e. menyusun kembali jadwal petugas loket dan rekam medic f. Datang lebih awal


Membaca kembali SOP

3 minggu

open


3 minggu

open


4

004

Loket/ kartini


Femi

29/11/16

a. Petugas belum melaksanakan sesuai dengan prosedur b. Petugas belum menjelaskan kartu berobat selalu dibawa saat berobat dan tidak boleh hilang c. Petugas tidak menjelaskan bahwa katu berobat berlaku untuk 1 keluarga d. CR70%

Membaca kembali SOP

3 minggu

open



No. LKP 001

Unit/ Auditee

Unsur Std/ Dokumen

Auditor

Tgl Audit

Poli Gizi/

SOP Konseling Gizi

Femi

1-12-2016



Batas Waktu 3 mgg

Status open



Unit/ Auditee

Unsur Std/ Dokumen

Auditor

Tgl Audit

1

No. LKP 001


Tindakan Koreksi

Poli KIAKB/ Merlin

SOP ANC

A.Irawangti

29-11-2016


2

001

Poli KIAKB/ Feny

SOP ANC

A.Irawangti

29-11-2016

a. Petugas tidak Petugas harus melakukan prosedur membaca SOP sesuai urutan b. Petugas tidak melayani pasien sampai selesai c. CR 44%



Statu s

3 minggu

open

open



Unit/ Auditee

Unsur Std/ Dokumen

1

No. LKP 001

Auditor

Poli KIA-KB/ Ivon


A.Irawangti

2

002

Poli KIA-KB/ Ivon


A.Irawangti

Tgl Audit


2-12-2016 a. SOP dilakukan sesuai prosedur tapi tidak ada prosedur cuci tangan dan pemakaian APD b. SOP 100% 2-12-2016 a. Tidak semua prosedur dilakukan dan tidak ada prosedur cuci tangan dan pemakaian APD b. Petugas tidak menanyakan riwayat pemakaian alat kontrasepsi c. Petugas tidak melakukan pemeriksaan TB, Lila d. SOP




open



No. LKP

Unit/ Auditee

Unsur Std/ Dokumen

Auditor

Tgl Audit

1

001

Poli TB


Femi

29-11-2016


Tindakan Koreksi

Batas Waktu

Status closed



Unit/ Auditee

Unsur Std/ Dokumen

Auditor

Tgl Audit

1

No. LKP 001


Poli Umum/ Suryani


C.Hematang

29-11-2016

2

002



C.Hematang

3

002

Poli Umum/ Suryani


C.Hematang

4

003



C.Hematang

29-11-2016 a. Tidak semua prosedur dilakukan (petugas tidak cuci tangan, tidak membersihkan thermometer, membereskan alat b. CR 54% 29-11-2016 a. Tidak semua prosedur dilakukan (petugas tidak cuci tangan, tidak membersihkan thermometer, membereskan alat b. CR 54% 29-11-2016 a. SOP tidak dilakukan secara berurutan (petugas lansung timbang BB tanpa anamnesis dulu)

.

SOP tidak dilakukan (Pasien anak panas tidak dihitung nadi)

Tindakan Koreksi


Status


3 minggu

open


3 minggu

open


3 minggu

open

Baca ulang SOP

open


5

003

Poli Umum/ Suryani


C.Hematang

29-11-2016 a. SOP tidak dilakukan secara berurutan (petugas lansung timbang BB tanpa anamnesis dulu)


3 minggu

open

6

004



C.Hematang

29-11-2016


3 minggu

open

7

004

Poli Umum/ Suryani


C.Hematang

29-11-2016


3 minggu

open

8

005



C.Hematang

29-11-2016



3 minggu

open

9

006


SOP Alergi Makanan

C.Hematang

29-11-2016



3 minggu

open

a. SOP tidak dilakukan secara berurutan dan tidak semua prosedur dilaksanakan (LKP) b. CR 78% a. SOP tidak dilakukan secara berurutan dan tidak semua prosedur dilaksanakan (LKP)


10

007


SOP Tonsilitis

C.Hematang

29-11-2016

a. Tidak semua prosedur dilakukan (petugas tidak menyarankan makanan lunak, penggunakan obat kumur)


3 minggu

open

11

008


SOP Anemia

C.Hematang

29-11-2016



3 minggu

open obs

12

009


SOP Laringitis

C.Hematang

29-11-2016



3 minggu

open



No. LKP 001

Unit/ Auditee

Unsur Std/ Dokumen

Auditor

UGD/ Firmansyah

SOP Ganti Verban

Femi

Tgl Audit


30-11-2016 a. Prosedur dilakukan sesuai SOP b. CR 100%

Tindakan Koreksi

Batas Waktu

Status closed


9.3.3.2



9.3.3.3 RENCANA TAHUNAN PERBAIKAN MUTUDAN KINERJA PUSKESMAS A. Indikator mutu untuk peningkatan kinerja puskesmas Upaya Kesehatan Perorangan No 1


Indikator Kriteria Input Proses

Indikator 1. Pemberi pelayanan kegawatdaruatan yang bersertifikat (ATLS/BTLS/ACLS/PPGD/GEL) yang masih berlaku 2. Jam buka pelayanan gawat darurat

3. Waktu tanggap pelayanan dokter di Gawat Darurat Output Outcome 2


Input

4. Ketepatan pelaksanaan triase 5. Kepuasan pasien 1. Ketersediaan dokter sesuai standar permenkes No 75/2014

Proses


Output Outcome

Pencabutan Gigi tetap dengan komplikasi Kepuasan pasien

Nilai 100 % Senin-Kamis 08.00-13.30 Jumat 08.00-11.30 Sabtu 08.00-11.00

≤ 5 menit terlayani setelah pasien datang . ≥ 90 %

. ≥ 75 % 100 %

Senin-Kamis 08.00-13.00 Jumat 08.00-11.30 Sabtu 08.00-11.00 Maksimal 5% ≥ 75 %


3


Input Proses

1. Ketersediaan dokter sesuai standar permenkes No 75/2014 2. Jam buka pelayanan dengan ketentuan

3. Waktu tunggu rawat jalan

Output

4

Ruang KIA/KB

Outcome Input proses

Outcome 5

Ruang Imunisasi

6

Ruang TB

7

Ruang VCT IMS

3


Input proses outcome Input proses Outcome Input

Input

4. Ketersediaan Pelayanan VCT (HIV) 5. Peresepan obat sesuai formularium 6. Pencatatan dan Pelaporan TB di Puskesmas 7. Kepuasan Pasien 1. Prosentase tindakan KB MKJP yang dilakukan oleh dokteratau bidan terlatih 2. Jam buka pelayanan dengan ketentuan

3. Kepuasan Pasien 1. 2. 3. 4. 5. 6. 1.

Ketersediaan pelayanan imunisasi Tindakan imunisasi Kepuasan pasien Ketersediaan petugas TB Konseling kepuasan pelanggan Ketersediaan petugas VCT dan IMS

2. Konseling 3. kepuasan pelanggan 1. Ketersediaan tenaga dokter dan bidan untuk pertolongan persalinan normal

100 % Senin-Kamis 08.00-13.00 Jumat 08.00-11.30 Sabtu 08.00-11.00 ≤ 60 menit Tersedia dengan tenaga terlatih 100 %

≥ 60% ≥75% 100% Senin-Kamis 08.00-13.00 Jumat 08.00-11.30 Sabtu 08.00-11.00

≥ 80% Tersedia dengan tenaga terlatih



≤ 30 menit ≥75% 100 %


2. Ketersediaan tim PONED 100 % Proses

3. Pertolongan persalinan normal 4. Pertolongan persalinan dengan penyulit oleh dokter terlatih 5. Konseling peserta KB mantap oleh bidan terlatih

6



6. Tidak terjadinya kematian ibu karena persalinan 7. Kepuasan pasien 1. Penanggung jawab laboratorium sesuai dengan permenkes No 75/2014 2. Fasilitas dan peralatan laboratorium sesuai permenkes

Proses

75/2014 3. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium 4. Tidak adanya kejadian tertukar specimen pemeriksaan

5.

Kemampuan melakukan pentapisan (screening) HIV– AIDS


Sesuai dengan APN

100 %

100 % 100 % ≥ 80 % 100 % 100 %

≤ 120 menit 100 %


Tersedia tenaga, peralatan, dan reagen untuk pemeriksaan mikroskopis tuberculosis


Output

7

Pelayanan Farmasi

Outcome Input


100 %

8. Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu eksternal

100 %

9. Kepuasan pelanggan 1. Pemberi pelayanan farmasi 2. Fasilitas dan peralatan pelayanan farmasi 3. Ketersediaan formularium

8

10

Pelayanan gizi


Proses

4. Waktu tunggu pelayanan obat jadi 5. Waktu tunggu pelayanan obat racikan

Output

6. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

Outcome Input

7. Kepuasan pelanggan 1. Pemberi pelayanan gizi


2. 3. 4. 5. 6. 1.

Proses

Ketersediaan pelayanan konsultasi gizi Ketepatan waktu pemberian makanan pada pasien Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian diit Sisa makanan yang tidak dimakan oleh pasien Kepuasan pelanggan Pemberi pelayanan rekam medis

2. Waktu penyediaan dokumen rekam medis rawat jalan

≥ 80 % Sesuai persyaratan permenkes No 75/2014 Sesuai persyaratan permenkes No 75/2014 Tersedia dan updated paling lama 3 thn ≤ 30 menit ≤ 60 menit 100 % ≥ 80 % Sesuai dengan penghitungan pola ketenagaan Tersedia ≥ 90 % 100 %

≤ 20 % ≥ 80 % Sesuai dengan persyaratan permenkes No 75/2015 ≤ 10 menit


Output

Outcome 11


Input

Proses

3. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap 4. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan 5. Kelengkapan Informed Concent setelah mendapatkan informasi yang jelas 6. Kepuasan pelanggan 1. Ketersediaan APD di setiap unit pelayanan klinis 2. Rencana program pencegahan dan pengendalian infeksi di Puskesmas 3. Pelaksanaan program sesuai rencana 4. Penggunaan APD saat melaksanakan tugas

≤ 15 menit 100 % 100 %

≥ 80 % ≥60 % Ada 100 % 100%

Output


≥ 75%


B.

RENCANA PERBAIKAN MUTU DAN KINERJA 1. Penilaian SKP (Sasaran Kinerja Program) 2. Pelaksanaan Kaji banding 3. Audit Internal 4. Survey Kepuasan Pelanggan 5. Tinjauan Manajemen 6. Penilaian Standar Kompetensi Karyawan 7. Kalibrasi alat kesehatan 8. Penilaian kinerja puskesmas

Sorong, KEPALA PUSKESMAS MALANU,

dr. Kartini. W. O. Polii NIP. 19821025 200909 2 001


9.4.

Perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien diupayakan, dievaluasi dan dikomunikasikan dengan baik. 9.4.1. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didukung oleh tim yang berfungsi dengan baik


9.4.1.1


KETERLIBATAN SEMUA KARYAWAN DALAM MENINGKATKAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA KEPALA PUSKESMAS MALANU,

Menimbang

a. bahwa dalam rangka peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien; b. bahwa maksud tersebut sudah tertuang dalam visi Puskesmas Malanu menjadi sistem administrasi dan manajemen yang profesional untuk menunjang terwujudnya pelayanan kesehatan masyarakat yang optimal; c. bahwa sehubungan dengan butir a dan b diatas maka perlu ditetapkan surat keputusan kepala puskesmas malanu tentang keterlibatan semua karyawan dalam meningkatkan mutu layanan klinis dan keselamtan pasien;

Mengingat

1. Undang-Undang nomor 36 tahun 2009 tentang kesehatan; 2. Keputusan MENPAN NO 81/1993 tentang Pedoman Tatalaksana Pelayanan Umum; 3. Kepmenkes RI No 1457/Menkes/SK/X/2003 tentang Standart Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten /Kota; 4. Kepmenkes RI No 131/Menkes/SK/II/2004 tentang Sistem Kesehatan Nasional;

MEMUTUSKAN

Menetapkan

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MALANU TENTANG KETERLIBATAN SEMUA KARYAWAN DALAM MENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN.

Kesatu

Seluruh karyawan Puskesmas Malanu berkewajiban meningkatkan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.


Kedua

Untuk memantau karyawan Puskesmas Malanu meningkatkan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien akan di awasi oleh Tim Kinerja Klinis Puskesmas Malanu.

Ketiga

Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini maka diadakan perubahan sebagaimana mestinya.


Kartini W.O. Polii


9.4.1.2

SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MALANU NOMOR : UKP/IX/SK-MLN/6/16/015 TENTANG PEMBENTUKAN TIM MANAJEMEN MUTU PELAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA KEPALA PUSKESMAS MALANU,

Menimbang

a. Bahwa upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didukungn oleh tim berfungsi baik; b. bahwa sesuai dengan butir a Puskesmas Malanu perlu membentuk tim manajemen mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien puskesmas malanu dengan keputusan Kepala Puskesmas Malanu; 1. Undang-undangNomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan; 2. Peraturan pemerintah no 32tahun 1996tentang Tenaga Kesehatan; 3. Keputusan MENPAN NO 81/1993 tentang Pedoman Tata Laksana Pelayanan Umum.; 4. Kepmenkes RI No 1457/Menkes/SK/X/2003 tentang Standart Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten /Kota; 5. Kepmenkes RI No 131/Menkes/SK/II/2004 tentang Sistem Kesehatan Nasional;

Mengingat


:

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MALANU TENTANG PEMBENTUKAN TIM MANAJEMEN MUTU PELAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN.

Kesatu

:

Menunjukyang namanya tersebut dalam lampiran Surat Keputusan ini sebagai tim manajemen mutu pelayanan klinis (yanis) dan keselamatan pasien puskesmas malanu.


Kedua

:

Tugas dari tim manajemen mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien puskesmas malanu melakukan evaluasi terhadap pelayanan klinis di Puskesmas Malanu.

Ketiga

:

Hasil evaluasi tim dilaporkan kepada Kepala Puskesmas.

Keempat

:

Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan catatan apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sorong Tanggal

: 1 November 2016


Kartini W.O. Polii


Lampiran

: Surat Keputusan Puskesmas Malanu

Nomor


SUSUNAN TIM MANAJEMEN MUTU PELAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

Ketua

: dr.Yestin Diana Bakti

Anggota

: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Andi Irawangti,AMK Constantina Hematang Feni Ekawati,Amd.Keb Hellen M. Toisuta,AMK Herman Hematang,SKM Sri Adriaty,AMK

Ditetapkan di

: Sorong

Tanggal

: 1 November 2016


Kartini W.O. Polii


URAIAN TUGAS TIM MANAJEMEN MUTUPELAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN NO

1

JABATAN

Ketua

URAIAN TUGAS

KETERANGAN

Diberi kewenangan dalam menjalankan program dan menentukan sikap dalam pemberian standar mutu pelayanan klinis dan keselamatan bertanggung jawab Puskesmas

pasien kepada

yang kepala

2

Sekretaris

Membantu Ketua Tim Manajemen Mutu Pelayanan Klinis dalam mengdokumentasikan program dan sikap dalam pemberian standar mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien yang bertanggung jawab kepada kepala puskesmas.

3

Koordinator Tim Mutu pelayanan

Membantu Ketua Tim Manajemen Mutu Pelayanan Klinis dalam pemberian standar mutu pelayanan klinis dan

klinis

keselamatan pasien di poliklinik

Ditetapkan di : Sorong Tanggal

: 16 Juni 2016


Kartini W.O. Polii


A. Tugas dan tanggung jawab mutu klinis dan keselamatan pasien 1. Membantu kepala puskesmas dalam hal menangani masalah-masalah yang berkaitan dengan mutu klinis. 2. Memberikan pengarahan dan pelaksanaan tentang sasaran keselamatan pasien di puskesmas. 3. Mengembangkan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien di puskesmas. 4. Menyusun kebijakan dan prosedur terkait dengan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien di puskesmas. 5. Menjalankan peran dan melakukan :motivator, educator, konsultasi, monitoring, dan evaluasi implementasi program mutu klinis dan keselamatan pasien di puskesmas. 6. Melakukan pencatatan, pelaporan, dan analisa masalah terkait dengan kejadian tidak diharapkan (KTD), kejadian nyaris cedera (KNC), kejadian tidak cedera (KTC), dan kejadian potensial cedera (KPC). 7. Secara berkala membuat laporan kegiatan. B. Ketua tim mutu klinis dan keselamatan pasien 1. Uraian tugas a) Memberikan masukan kepada kepala puskesmas dalam penyusunan kebijakan keselamatan pasien puskesmas sesuai dengan standar akreditasi b) Menyusun program keselamatan pasien sesuai standard akreditasi c) Melaksanakan monitoring dan evaluasi program melalui pertemuan berkala d) Membuat laporan tahunan / laporan pelaksanaan program e) Melaksanakan sasaran keselamatan pasien secara bertahap sesuai dengan sumber daya puskesmas f) Memimpin / mendelegasikan untuk melaksanakan rootcause analisis untuk KTD, KNC, KTC, dan KPC. g) Melaksanakan koordinasi antar unit terjadi KTD dan near miss h) Meminta rapat anggota untuk menganalisis terhadap laporan berkala KTD, KNC,KTC, dan KPC i) Memberikan informasi hasil analisis KTD,KNC,KTC,dan KPC j) Koordinasi dengan penanggung jawab upaya untuk kebijakan merancang koordinasi dan transfer informasi di semua unit kerja, k) Membuat dan merevisi SOP koordinasi dan transfer informasi l) Melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan SOP koordinasi dan transfer informasi 2. Wewenang a) Mendelegasikan tugas kepada wakil ketua dan tim keselamatan pasien b) Mengusulkan konsep atau perubahan kebijakan keselamatan pasien c) Meminta fasilitas untuk melaksanakan program keselamatan pasien d) Meminta anggota tim untuk melaksanakan program keselamatan koordinasi penanganan KTD,KNC,KTC, dan KPC e) Meminta laporan bulanan pemantauan indicator keselamatan pasien dari unit kerja


C. Sekretaris tim mutu klinis dan keselamatan pasien 1. Uraian tugas a) Memberikan masukan kepada ketua tentang hal- hal yang berkaitan dengan keselamatan pasien b) Menyusun konsep program mutu klinis dan keselamatan pasien c) Menyiapkan materi dan data, membuat time schedule pertemuan berkala monitoring dan evaluasi. d) Membuat konsep laporan pelaksanaan program e) Menyiapkan pelaksanaan analisis masalah untuk KTD, KNC, KTC, dan KPC f) Menyediakan data g) Mendokumentasikan dokumen : laporan bulanan monitoring indicator keselamatan pasien h) Update data ,laporan dan dokumentasikan di secretariat mutu i) Dokumentasi secretariat 2. Wewenang a) Meminta pemenuhan untuk melaksanakan tugas pertemuan berkala b) Meminta ketua dan anggota untuk melaksanakan pertemuan berkala c) Meminta laporan dari anggota tim mutu klinisdan keselamatan pasien


9.4.1.3

SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MALANU NOMOR : ADM/II/SK-MLN/6/16/002 TENTANG URAIAN TUGAS, WEWENANG, DAN TANGGUNG JAWAB PENANNGUNG JAWAB MANAJEMEN MUTU DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA KEPALA PUSKESMAS MALANU, Menimbang

: a. bahwa dalam rangka pemberian pelayanan publik yang berkualitas dan mampu memberikan kepuasan bagi masyarakat merupakan kewajiban yang harus dilakukan oleh pemerintah; b. bahwa puskesmas sebagai ujung tombak dan sekaligus sebagai tolak ukur pelayanan publik di bidang kesehatan, merupakan salah satu pilar dalam memenuhi tuntutan reformasi birokrasi; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan b, perlu menetapkan tugas, wewenang, dan tanggung jawab penanggung jawab manajemen Mutu Puskesmas Malanu;

Mengingat

: 1. Undang - Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 116 tambahan lembaran Negara Nomor 4431); 2. Undang - Undang Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik; 3. Undang - Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan; 4. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional; 5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional; 6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat; 7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 tahun 2015 tentang Komisi Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama; MEMUTUSKAN

Menetapkan

:

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MALANU TENTANG URAIAN TUGAS, WEWENANG, DAN TANGGUNG JAWAB PENANNGUNG JAWAB MANAJEMEN MUTU.


Kesatu

:

Tugas, wewenang, dan tanggung jawab penanggung jawab manajemen mutu Puskesmas Malanu sebagaimana tercantum dalam lampiran, merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.

Kedua

:

Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya


Kartini W.O. Polii


LAMPIRAN : NOMOR :

SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MALANU ADM/III/SK-MLN/6/16/045

URAIAN TUGAS, WEWENANG, DAN TANGGUNG JAWAB PENANNGUNG JAWAB MANAJEMEN MUTU 1.

Uraian Tugas: a. Menjamin sistem dilaksanakan secara efektif pada semua fungsi b. c. d. e.

Menjamin terus menerus Melaporkansistem hasil manajemen atau kinerja mutu sistemdiperbaiki manajemen mutu kepada kepala puskesmas Mengupayakan peningkatkan kesadaran atau pemahaman karyawan dalam sistem manajemen mutu Mengkoordinasikan kegiatan internal audit

2.

Wewenang Memiliki wewenang penuh untuk menjalankan tugas dan tanggung jawabnya sebagai wakil manajemen

3.

Tanggung Jawab Bertanggung jawab untuk menjamin kesesuaian dan efektivitas implementasi sistem manajemen mutu

4.

Tugas tambahan Melaksanakan semua tugas tambahan yang diberikan oleh pimpinan


Kartini W.O. Polii


9.4.1.4



9.4.2. Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan disusun dan dilaksanakan berdasarkan hasil evaluasi


9.4.2.1

LAPORAN HASIL MONITORING MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN BULAN :......................................... No 1

Jenis Pelayanan Pelayanan Gawat Darurat

Indikator Input

Proses

1. Pemberi pelayanan kegawatdaruatan yang bersertifikat (ATLS/BTLS/ACLS/PPGD/G ELS) yang masih berlaku 2. Jam buka pelayanan gawat darurat

3. Waktu tanggap pelayanan dokter di Gawat Darurat Output



Pelayanan Rawat Jalan

Input

Proses

1. Ketersediaan dokter sesuai standar permenkes No 75/2014 2. Jam buka pelayanan dengan ketentuan

3. Waktu tunggu rawat jalan 4. Ketersediaan Pelayanan VCT (HIV)

Output

5. Peresepan obat sesuai formularium 6. Pencatatan dan Pelaporan TB di Puskesmas

Standar

Hasil Pengukuran

100%

25%


Sesuai indikator

≤ 5 menit

Sesuai

terlayani setelah pasien datang . 90 ≥ %

indikator 75%

. ≥ 75 % 100 %

08.00 s/d 13.00 Setiap hari kerja,kecuali Jumat: 08.00 s/d 11.00 Sabtu: 08.00 s/d 11.00 ≤ 60 menit Tersedia dengan tenaga terlatih 100 %

Sesuai indikator

Sesuai indikator

100%

≥ 60%


3

Pemeriksaan Kehamilan dan Persalinan Normal

4


7. Kepatuhan memberikan tanda tangan dan nama dokter pada penulisan resep psikotropika di rekam medis 8. Pemberi pelayanan dokter Outcome 9. Kepuasan pasien Input 1. Pemberi pelayanan Proses


3. Prosentase tindakan KB MKJP yang dilakukan oleh dokter atau bidan terlatih Output 4. Tidak terjadinya kematian ibu karena persalinan Outcome 5. Kepuasan pasien Input 1. Penanggung jawab laboratorium sesuai dengan permenkes No 75/2014 2. Fasilitas dan peralatan laboratorium sesuai permenkes 75/2014 Proses 3. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium 4. Tidak adanya kejadian tertukar specimen pemeriksaan 5. Kemampuan melakukan pentapisan (screening) HIV AIDS

–


Output

5

Pelayanan Farmasi

7. Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium 8. Kejadian Hematoma setelah pengambilan darah vena Outcome 9. Kepuasan pelanggan Input 1. Pemberi pelayanan farmasi

2. Fasilitas dan peralatan pelayanan farmasi

≥85%

100%

75%

≥ 80 % Bidan minimal pendidikan

Sesuai indikator

D3 Sesuai dengan APN 100 %

100%

100 %

100%

≥ 75 % 100 %

100 %

≤ 60 menit

≤ 60 menit

100 %

100%


Sesuai indikator


Sesuai indikator

0%

0%

100%

≥ 75 % Sesuai persyaratan permenkes No 75/2014 Sesuai persyaratan permenkes No 75/2014


Proses

3. Waktu tunggu pelayanan a. Non racikan b. Racikan non OAT c. Racikan OAT d. Penulisan resep sesuai formularium Output 4. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat Outcome 5. Kepuasan pelanggan 6

Pelayanan gizi

Input


Proses

7

Pelayanan pendaftaran dan rekam medik

2. Balita gizi buruk di konsulkan dokter Outcome 3. Kepuasan pelanggan Input 1. Pemberi pelayanan rekam medis

Proses

2. Waktu penyediaan dokumen rekam medis

≤ 15 menit ≤ 25 menit ≤ 25 menit 80% 100 %

≥ 75 % Sesuai dengan penghitungan pola ketenagaan Tersedia ≥ 50%

Tersedia pelayanan konsultasi gizi

≥ 80 % Sesuai dengan persyaratan permenkes No 75/2015 Pasien baru ≤ 10 menit Pasien lama

≤ 7 menit Output

8


3. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan Outcome 4. Kepuasan pelanggan Input 1. Ketersediaan APD di setiap unit pelayanan klinis Proses 2. Penggunaan APD saat melaksanakan tugas Output 3. Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial/health care associated infection (HAI) di Puskesmas.

80 %

≥ 80 % 100 %

75%

100 %

≥ 75%


dr.Kartini.W. O. Polii Nip. 19821025 200909 2 001


9.4.2.2 9.4.2.3


9.4.2.4 RENCANA PROGRAM PERBAIKAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN No 1

Rencana Perbaikan

Sasaran

Waktu

Mengusulkan diadakan

Petugas ruang

Tahun 2017

pelatihan BTLS

tindakan gawat

Penambahan dokter

Ruang pelayanan

Mengusulkan untuk megikuti

Ruang pel

pelatihan

rawat jalan

Biaya

Indikator keberhasilan

gawat darurat Tahun 2017

Penanggung jawab UKP, Kepala

rawat jalan 3

Pelaksana Dinas kesehatan

jawab Ruang tindakan

darurat 2

Penanggung Jawab Dokter penanggung

Puskesmas Tahun 2017

Penanggung jawab

Dinas kesehatan

UKP, Kepala Puskesmas




9.4.2.5 RENCANA PROGRAM PERBAIKAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN No 1

Rencana Perbaikan

Sasaran

Waktu

Mengusulkan diadakan

Petugas ruang

Tahun 2017

pelatihan BTLS

tindakan gawat

Penambahan dokter

Ruang pelayanan

Mengusulkan untuk megikuti

Ruang pel

pelatihan

rawat jalan

Biaya

Indikator keberhasilan

gawat darurat Tahun 2017

Penanggung jawab UKP, Kepala

rawat jalan 3

Pelaksana Dinas kesehatan

jawab Ruang tindakan

darurat 2

Penanggung Jawab Dokter penanggung

Puskesmas Tahun 2017

Penanggung jawab

Dinas kesehatan

UKP, Kepala Puskesmas




SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MALANU NOMOR UKP/IX/SK-MLN/ TENTANG PENANGGUNG JAWAB PELAKSANAAN KEGIATAN PERBAIKAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA, KEPALA PUSKESMAS MALANU

Menimbang

Mengingat

: a .

b .

bahwa agar pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien dapat dilakukan secara efektif dan efisien, maka perlu perencanaan yang matang berdasarkan data monitoring mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dalam melaksanakan kegiatan perbaikan; bahwa agar pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu pelayanan klinis dapat berjalan dengan optimal, maka perlu adanya kejelasan penanggung jawab pelaksanaan kegiatan perbaikan

c .

mutu layanan klinis; bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Malanu tentang Penanggung Jawab Pelaksanaan Kegiatan Perbaikan Mutu Layanan Kllinis.

: 1. . 2. . 3. . 4 . 5

UU Nomor 29 tahun 2009, tentang Praktik Kedokteran; UU Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan; Peraturan Menteri Kesehatan RI No.1691/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien di Rumah Sakit; Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 128/Men.Kes/SK/II/ 2004 tentang Kebijakan Dasar Puskesmas; Keputusan Menteri Kesehatan RI No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal di Rumah Sakit;

MEMUTUSKAN MENETAPKAN

:

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MALANU TENTANG PENANGGUNG JAWAB PELAKSANAAN KEGIATAN PERBAIKAN MUTU LAYANAN KLINIS.

Pertama

:

Penanggung jawab pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu pelayanan klinis sebagaimana terlampir dalam keputusan ini.


Kedua

:

Penanggung jawab pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis bertugas untuk: 1. Memastikan kegiatan perbaikan dilaksanakan sesuai rencana perbaikan mutu layanan klinis. 2. Melaporkan pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu layanan klinis kepada Tim Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien. 3. Memberikan masukan mengenai pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu layanan klinis kepada Tim Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien.

Ketiga

:

Pelayanan

Klinis

dan


Ditetapkan di : Sorong Tanggal : Kepala Puskesmas malanu

Kartini W. O. Polii


Lampiran Nomor

: Surat Keputusan kepala Puskesmas malanu : UKP/IX/SK-MLN/

PENANGGUNG JAWAB PELAKSANAAN KEGIATAN PERBAIKAN MUTU LAYANAN KLINIS

Nama NIP Pangkat/Gol Jabatan

: dr. Yestin Diana Bakti : : Penata Muda Tk.I / IIIb : Dokter Puskesmas


Kartini W.O. Polii


9.4.2.7

SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MALANU NOMOR : UKP/IX/SK-MLN/6/16/017 TENTANG PETUGAS PEMANTAU PELAKSANAAN KEGIATAN PERBAIKAN MUTU LAYANAN KLINIS KEPALA PUSKESMAS MALANU DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA KEPALA PUSKESMAS MALANU, Menimbang

: a.

bahwa agar pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien dapat dilakukan secara efektif dan efisien, maka

perlu

perencanaan

yang

matang

berdasarkan

data

monitoring mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dalam melaksanakan kegiatan perbaikan; bahwa agar pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu pelayanan klinis b.

dapat berjalan dengan optimal, maka perlu adanya kejelasan penanggung jawab pemantau kegiatan perbaikan mutu layanan klinis; Bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu

c.

menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Malanu tentang Penanggung Jawab Pemantau Kegiatan Perbaikan Mutu Layanan Kllinis;

Mengingat

: 1.

UU Nomor 29 tahun 2009, tentang Praktik Kedokteran;

2.

UU Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan;

3.

Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 128/Men.Kes/SK/II/ 2004 tentang Kebijakan Dasar Puskesmas;

4.

Keputusan Menteri Kesehatan RI No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal di Rumah Sakit;

5.

Peraturan Menteri Kesehatan RI No.1691/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien di Rumah Sakit;



:

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MALANU TENTANG PENANGGUNG

JAWAB

PEMANTAU

PELAKSANAAN

KEGIATAN PERBAIKAN MUTU LAYANAN KLINIS. Kesatu

:

Penanggung jawab pemantau pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu pelayanan klinis adalah Tim Peningkatan Mutu Pelayanan

Kedua

:

Klinis dan Keselamatan Pasien. Penanggung jawab pemantau pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinissebagaimana dalam diktum pertama bertugas untuk: 1. Melakukan

monitoring

atau

pemantauan

terhadap

pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu layanan klinis. 2. Melaporkan hasil monitoring atau pemantauan terhadap pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu layanan klinis kepada Kepala Puskesmas. 3. Memberikan

masukan

mengenai

pelaksanaan

kegiatan

perbaikan mutu layanan klinis kepada Kepala Puskesmas Ketiga

:



Kartini W.O. Polii


Lampiran Nomor

: Surat Keputusan Puskesmas Malanu : UKP/IX/SK-MLN/6/16/015

PENANGGUNG JAWAB PEMANTAU PELAKSANAAN KEGIATAN PERBAIKAN MUTU LAYANAN KLINIS.

Ketua Anggota

: dr.Yestin Diana Bakti : 1. Andi Irawangti,AMK 2. Constantina Hematang 3. Feni Ekawati,Amd.Keb 4. Hellen M. Toisuta,AMK 5. Herman Hematang,SKM 6. Sri Adriaty,AMK


Kartini W.O. Polii


9.4.2.8 PELAKSANAAN PROGRAM PERBAIKAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN No

Kegiatan Perbaikan

Sasaran

1

Meningkatkan efisiensi pada

Pelanggan

waktu penyediaan RM

Waktu

Penanggung Jawab

Pelaksana

Penanggung Jawab Petugas RM RM

Biaya

Hasil Kegiatan

-

Waktu penyediaan RM ≤10 menit tercapai




KEGIATAN MONITORING PERBAIKAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

No

Kegiatan

Hasil Kegiatan

Waktu Pelaksanaan

Hasil Monitoring

Ket

Evaluasi




ANALISIS HASIL MONITORING PERBAIKAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

No

1

2

Kegiatan

Pemberi pelayanan

Alternatif

Hasil

Masalah

Monitoring 25%

Hasil Analisis

Pemecahan

Petugas ruang

1. Tidak ada pelatihan BTLS

Mengusulkan

kegawatdaruatan yang bersertifikat

tindakan gawat

diadakan

(ATLS/BTLS/ACLS/PPGD/GELS)

darurat belum dilatih

pelatihan BTLS

yang masih berlaku

BTLS

Pemberi pelayanan dokter

75%

Ket

Masalah

Ada beberapa

1. Jumlah dokter terbatas sehingga 1

1. Penambahan

ruangan yang

dokter harus membawahi beberapa

dilayani oleh tenaga

ruangan dengan jumlah pasien yang

dokter

kesehatan terlatih

banyak sehingga ada beberapa

untuk

pelayanan diberikan oleh tenaga

megikuti

kesehatan yang terlatih

pelatihan

2. Mengusulkan


2. Belum semu dokter dilatih program penyakit




TINDAK LANJUT HASIL MONITORING PERBAIKAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

No

Kegiatan

Hasil Monitoring

Hasil Analisis

Tindak Lanjut

Ket

1


dr.Kartini.W. O. Polii Nip. 19821025 200909 2 001 Dokumen Akreditasi Puskesmas Malanu_BAB IX_Tahun 2016 ……………………………………………… 5018

9.4.3. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dievaluasi dan didokumentasikan 9.4.3.1


9.4.3.2 BUKTI PENYUSUNAN INDIKATOR

Indicator klinis yang sudah disepakati bersama


9.4.3.3 INDIKATOR KINERJA KLINIS PUSKESMAS MALANU

No

1



Proses


Output


Outcome 2


5. Kepuasan pasien

Input


Proses


Output Pencabutan Gigi tetap dengan komplikasi Outcome Kepuasan pasien 3

Input


Nilai

capaian

100 %

25%


sesuai


sesuai

setelah pasien datang 90 .%≥



sesuai

. ≥ 75 %

≥ 73,75%

100 %

100%


Belum sesuai

Maksimal 5% ≥ 75 %

≥88%

100 %

100%



sesuai Lebih ditingkatkan



Proses



3. Waktu tunggu rawat jalan pemeriksaan umum Output Outcome 4

Ruang KIA/KB

Input

proses

output

Outcome 5

Ruang Imunisasi

Ruang TB

1. Tindakan /pemberian KB dilakukan oleh bidan min D III terlatih 2. Jam buka pelayanan dengan ketentuan 3. Prosentase tindakan KB MKJP yang dilakukan oleh bidan terlatih min D III 4. Kepuasan Pasien

Input


proses


outcome 6

4. Peresepan obat sesuai formularium 5. Kepuasan Pasien

3. Kepuasan pasien

Input

1.

proses

2. Konseling

Ketersediaan petugas TB

100 %

≥75%

85,25%

Sesuai standar

Sesuai standar

100% ditingkatkan

100%

100%


100%

≥ 80%

81,75%


Sesuai standar

≤ 5 menit

tercapai

≥75%

77%



≤ 15 menit Dokumen Akreditasi Puskesmas Malanu_BAB IX_Tahun 2016 ……………………………………………… 5022

Outcome 7

Ruang VCT IMS

Input

3. kepuasan pelanggan 1. Ketersediaan petugas VCT dan IMS


78% sesuai

≤ 30 menit

2. Konseling

8

≥75% Tersedia tenaga terlatih


≥75%

71%

Input


100 %

100%

Proses


Sesuai dengan APN

Belum sesuai


100 %

100%

4. Tidak terjadinya kematian ibu karena persalinan 5. Kepuasan pasien

100 %

100%

Output Outcome

≥ 80 % ≥ 81,75%

9


Input


100 %


100 %

100 %


Proses


Kemampuan melakukan pentapisan (screening) HIV – AIDS 6. Kemampuan Mikroskopis TB Paru

Output

Outcome 10

Pelayanan Farmasi

Input

7. Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium 10. Kepuasan pelanggan 1. Pemberi pelayanan farmasi 2. Fasilitas dan peralatan pelayanan farmasi 3. Ketersediaan formularium

Proses

Output Outcome

4. Waktu tunggu pelayanan obat jadi 5. Waktu tunggu pelayanan obat racikan 6. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat 7. Kepuasan pelanggan

≤ 120 menit

sesuai

100 %

100%


sesuai


sesuai

100%

≥ 80 %

75%



100 %

100%

≥ 80 %

65,5%


11

Pelayanan gizi

Input

1.

proses


Outcome 11



Proses


Outcome Pencegahan dan pengendalian infeksi


Input

Output

12


sesuai

D III ahli gizi

tersedia

≥ 80 %

81,25%

Sesuai dengan persyaratan permenkes No 75/2015

3. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan 4. Kepuasan pelanggan

Input


proses


Output

D III ahli gizi

Belum sesuai


100 %

50%

Menginfokan kepada petugas agar melengkapi

≥ 80 %

71,5%

≥60 %

50%

≤ 10 menit ≤ 7 menit

isi rekam medis

100 %

100 %

≥ 75%

Belum tersedia


9.4.3.4 BUKTI PENYUSUNAN INDIKATOR

Indicator klinis yang sudah disepakati bersama


9.4.4. Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikomunikasikan


9.4.4.1


PENYAMPAIAN INFORMASI PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN HASIL KESELAMATAN PASIEN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA KEPALA PUSKESMAS MALANU, Menimbang

: a. bahwa untuk meningkatkan budaya keselamatan dan budaya perbaikan yang berkelanjutan, perlu dilakukan evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien; b. bahwa untuk meningkatkan motivasi petugas dan meningkatkan keberlangsungan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, perlu dilakukan penyampaian hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien; c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Rawat Inap Watumalang tentang Penyampaian Informasi Hasil Evaluasi Peningkatan Mutu Layanan Klinis Dan Keselamatan Pasien;

Mengingat

: 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan; 2. Peraturan Menteri Kesehatan No.1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit; 3. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 128/Men.Kes/SK/II/ 2004 tentang Kebijakan Dasar Puskesmas; 4. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit

Menetapkan

MEMUTUSKAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG PENYAMPAIAN INFORMASI HASIL EVALUASI PENINGKATAN MUTU PELAYANANA KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN.


Kesatu

:

Penyampaian informasi hasil evaluasi peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien dilakukan oleh Tim Peningkatan Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan Pasien kepada semua petugas klinis di Puskesmas melalui sebuah rapat.

Kedua

:

Penyampaian informasi hasil evaluasi sebagaimana dalam dictum Pertama dilaksanakan setelah evaluasi peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien.

Ketiga

:



Kartini W.O. Polii


9.4.4.2 LAPORAN AUDIT INTERNAL PUSKESMAS MALANU

I.

Latar Belakang Untuk menilai kinerja pelayanan di puskesmas perlu dilakukan audit internal. Dengan adanya audit internal akan dapat diidentifikasi kesenjangan kinerja yang menjadi masukan untuk melakukan perbaikan dan penyempurnaan baik pada system pelayanan maupun system manajemen. Audit internal dilakukan oleh tim audit internal yang dibentuk oleh kepala puskesmas berdasarkan pada standar kinerja dan standar akreditasi yang digunakan. Audit merupakan kegiatan mengumpulkan informasi faktual dan signifikan melalui interaksi secara sistematis (pemeriksaan, pengukuran, dan penilaian yang berujung pada penarikan kesimpulan), obyektif, dan terdokumentasi yang berorientasi pada azas penggalian nilai atau manfaat dengan cara membandingkan antar standar yang telah disepakati bersama dengan apa yang dilaksanakan atau diterapkan di lapangan. Sedangkan audit internal sendiri memiliki pengertian sebagai suatu proses penilaian yang dilakukan di dalam suatu organisasi oleh auditor internal yang juga adalah karyawan yang bekerja pada organisasi tersebut, untuk kepentingan internal organisasi tersebut.

II.

III.

Tujuan Audit Pada dasarnya audit merupakan instrument bagi manajemen untuk membantu mencapai visi, misi, dan tujuan organisasi dengan cara mendapatkan data dan informasi factual dan signifikan berupa data, hasil analisa, penilaian, rekomendasi auditor sebagai dasar pengambilan keputusan, pengendalian manajemen, perbaikan, dan atau perubahan. Lingkup Audit A. Poli Umum B. Pelayanan Prolanis C. Poli Gigi D. Poli Gizi E. Poli KIA/KB/Imunisasi F. Poli Infeksi Menular Seksual (IMS) G. Poli VCT H. Poli TB/ Kusta I. Apotek J. Laboratorium K. Unit Gawat Darurat (UGD) L. Ruang Bersalin dan Pasca Bersalin M. Loket Pendaftaran dan Rekam Medis N. Promosi Kesehatan (dalam gedung) O. Kesehatan Lingkungan (dalam gedung) P. Pos Lansia Q. Posyandu (Gizi, Imunisasi, KIA)


R. S. T. U. V. IV.

Pelayanan Lembaga Pemasyarakatan Posbindu Penyakit Tidak Menular (PTM) Mobile Infeksi Menular Seksual (IMS) Promosi Kesehatan (Kesehatan Reproduksi, UKS/UKGS) Kesehatan Lingkungan (luar gedung)

Objek Audit A. Orang/ Petugas puskesmas B. Proses C. Peralatan D. Obat/ Reagen/ Material

V.

VI.

VII.

Standar/Kriteria Yang Digunakan Standart Akreditasi Puskesmas Tahun 2015 BAB 1-IX Auditor A. Herman Hematang, SKM B. C. Hematang, Am. Keb C. Andi Irawangti, AMK D. Sri Adriaty, AMK E. Helen, M, Toishuta. AMK F. Feni Ekawati Surya, Amd, Keb Proses Audit A. Penetapan tim audit internal B. Perencanaan dan penjadwalan audit C. Persiapan instrument audit berupa cheklis, daftar tilik, dan form LKP D. Pelaksanaan audit E. Pelaporan kepada kepala puskesmas dan penanggungjawab manajemen mutu F. Pemeliharaan rekaman program audit G. Pemantauan kinerja dan efektifitas program audit

VIII.

Hasil Dan Analisis Hasil Audit Hasil dan Analisis hasil Audit tertuang di dalam Laporan Ketidaksesuaian dan Penyelesiannya (LKP) dan log book terlampir

IX.

Rekomendasi Dan Batas Waktu Penyelesaian Yang Disepakati Bersama Dengan Auditee Rekomendasi dan Batas Waktu Penyelesaian Bersama Dengan Auditee tertuang dalam LKP dan rekap hasil audit Internal (terlampir)

Disusun Oleh, Penananggungjawab Manajemen Mutu

Disyahkan Oleh, Kepala Puskesmas Malanu

dr. Yestin Diana Bhakti NRPTT. 32.1.0056391

dr. Kartini. W. O. Polii NIP.19821025 200909 2 001



Unit/ Auditee

Unsur Std/ Dokumen

Auditor

Tgl Audit

1

No. LKP 001



Herman

29-11-2016

2

002

Apotek/ Nona


Herman

29-11-2016


Tindakan Koreksi Membaca ulang SOP

Membaca ulang SOP


Status

3 minggu

open

open




Unsur Std/ Dokumen

Auditor

1

No. LKP 001


C.Hematang

2

002

Poli IMS/


Tgl Audit


29-11-2016 a. Petugas melaksanakan prosedur sesuai SOP tetapi tidak menggunakan APD secara lengkap (hanya menggunakan handscoon dan masker tanpa celemek) b. SOP 100% 29-11-2016 a. Petugas tidak mengantar slide hasil pemeriksaan dan form IMS ke petugas Laboratorium b. Petugas tidak menggunakan APD secara lengkap (hanya menggunakan handscoon dan masker tanpa celemek)


e. Petugas harus mengantarkan slide hasil pemeriksaan dan form IMS ke laboratorium f. APD lebih diperhatikan lagi


Status

3 minggu

open

open


3

003

Poli IMS/


4

004

Poli IMS/


29-11-2016 a. Petugas tidak melakukan prosedur secara berurutan b. SOP 70% 29-11-2016 a. Hampir semua prosedur dalam SOP dilakukan tetapi petugas tidak menjelaskan kepada pasien untuk pemeriksaan ulang b. SOP 90%


3 minggu

open


3 minggu

open



No. LKP

Unit/ Auditee

Unsur Std/ Dokumen

Auditor

Tgl Audit

1

001

Imunisasi (L.Gdg)/


Helen

2

002

Imunisasi (L.Gdg)/


Helen

3

003

Imunisasi (L.Gdg)/

SOP Pelayanan Imunisasi DPT-HBHIB lanjutan

Helen

4

004

Imunisasi (L.Gdg)/

SOP Cara Pemberian Vaksin

Helen

2-12-2016

5

005

Imunisasi (L.Gdg)/


Helen

2-12-2016

Ketidaksesuaian

2-12-2016 a. Tidak semua prosedur dilakukan dan petugas tidak menyiapkan lembar inform consent b. Petugas melakukan tindakan tanpa persetujuan pasien c. SOP 66% 2-12-2016 a. Hampir semua prosedur dilakukan tetapi tidak sesuai urutan b. SOP 81% 2-12-2016 a. Petugas tidak melakukan sesuai prosedur b. SOP 50% a. Hampir semua prosedur dalam SOP dilakukan tetapi tudak sesuai urutan b. SOP 87% a. Petugas tidak melakukan sesuai prosedur dan

Tindakan Koreksi

Batas Waktu

Status


3 minggu

open


3 minggu

open


3 minggu

open


3 minggu

open

3 minggu

open






Unit/ Auditee

Unsur Std/ Dokumen

Auditor

Tgl Audit

1

No. LKP 001



Feni

29-11-2016

a.

2

002



Feni

29-11-2016

b. a.

b.

3

003



Feni

29-11-2016

c. a.

b.


Tindakan Koreksi


Status closed


3 minggu

open


3 minggu

open


4

004



5

005


Feni

Feni

29-11-2016

a. Petugas masih dibantu dengan petugas lab yang lain b. CR 80% 29-11-2016 a. Petugas masih dibantu dengan petugas lab yang lain b. CR 100%


3 minggu

open


3 minggu

open



Unit/ Auditee

Unsur Std/ Dokumen

Auditor

1

No. LKP 001


SOP Pendaftaran

Femi

2

002

Loket/ Naomi


Femi

3

003

Loket/ Ivon


Femi

Tgl Ketidaksesuaian/ Fakta Audit 29/11/16 a. Petugas tidak menjelaskan cara mengambil nomor antrian sebelum pelayanna b. Petugas loket dan rekam medic belum ditetapkan c. Alat yang digunakan untuk pelayanan belum siap (cth: pengeras suara) d. CR 92,5% 29/11/16 a. Hampir semua prosedur dalam SOP sudah dilakukan tapi belum berurutan b. CR 71,4% 29/11/16 a. Petugas tidak menyakan apakah pasien/ keluarga mengerti tentang hak dan kewajiban pasien b. CR 25%

Tindakan Koreksi a. Membaca kembali SOP b. menyusun kembali jadwal petugas loket dan rekam medic c. Datang lebih awal


Membaca kembali SOP

3 minggu

open


3 minggu

open


4

004

Loket/ kartini


Femi

29/11/16 a. Petugas belum melaksanakan sesuai dengan prosedur b. Petugas belum menjelaskan kartu berobat selalu dibawa saat berobat dan tidak boleh hilang c. Petugas tidak menjelaskan bahwa katu berobat berlaku untuk 1 keluarga d. CR70%

Membaca kembali SOP

3 minggu

open



No. LKP 001

Unit/ Auditee

Unsur Std/ Dokumen

Auditor

Tgl Audit

Poli Gizi/

SOP Konseling Gizi

Femi

1-12-2016



Batas Waktu 3 mgg

Status open



Unit/ Auditee

Unsur Std/ Dokumen

Auditor

Tgl Audit


1

No. LKP 001

Tindakan Koreksi

Poli KIAKB/ Merlin

SOP ANC

A.Irawangti

29-11-2016



2

001

Poli KIAKB/ Feny

SOP ANC

A.Irawangti

29-11-2016

a. Petugas tidak melakukan prosedur sesuai urutan b. Petugas tidak melayani pasien sampai selesai c. CR 44%



Statu s

3 minggu

open

open



Unit/ Auditee

Unsur Std/ Dokumen

1

No. LKP 001

Auditor

Poli KIA-KB/ Ivon


A.Irawangti

2

002

Poli KIA-KB/ Ivon


A.Irawangti

Tgl Audit


2-12-2016 a. SOP dilakukan sesuai prosedur tapi tidak ada prosedur cuci tangan dan pemakaian APD b. SOP 100% 2-12-2016 a. Tidak semua prosedur dilakukan dan tidak ada prosedur cuci tangan dan pemakaian APD b. Petugas tidak menanyakan riwayat pemakaian alat kontrasepsi c. Petugas tidak melakukan pemeriksaan TB, Lila d. SOP




open



No. LKP

Unit/ Auditee

Unsur Std/ Dokumen

Auditor

Tgl Audit

1

001

Poli TB


Femi

29-11-2016


Tindakan Koreksi

Batas Waktu

Status closed



Unit/ Auditee

Unsur Std/ Dokumen

Auditor

Tgl Audit

1

No. LKP 001


Poli Umum/ Suryani


C.Hematang

29-11-2016

a. SOP tidak dilakukan (Pasien anak panas tidak dihitung nadi)

2

002



C.Hematang

29-11-2016

3

002

Poli Umum/ Suryani


C.Hematang

29-11-2016

4

003



C.Hematang

29-11-2016

a. Tidak semua prosedur dilakukan (petugas tidak cuci tangan, tidak membersihkan thermometer, membereskan alat b. CR 54% a. Tidak semua prosedur dilakukan (petugas tidak cuci tangan, tidak membersihkan thermometer, membereskan alat b. CR 54% a. SOP tidak dilakukan secara berurutan (petugas lansung timbang BB tanpa anamnesis dulu)

Tindakan Koreksi


Status


3 minggu

open


3 minggu

open


3 minggu

open

Baca ulang SOP

open


5

003

Poli Umum/ Suryani


C.Hematang

29-11-2016

a. SOP tidak dilakukan secara berurutan (petugas lansung timbang BB tanpa anamnesis dulu)


3 minggu

open

6

004



C.Hematang

29-11-2016


3 minggu

open

7

004

Poli Umum/ Suryani


C.Hematang

29-11-2016

a. SOP tidak dilakukan secara berurutan dan tidak semua prosedur dilaksanakan (LKP) b. CR 78% a. SOP tidak dilakukan secara berurutan dan tidak semua prosedur dilaksanakan (LKP)


3 minggu

open

8

005



C.Hematang

29-11-2016



3 minggu

open

9

006


SOP Alergi Makanan

C.Hematang

29-11-2016



3 minggu

open


10

007


SOP Tonsilitis

C.Hematang

29-11-2016

a. Tidak semua prosedur dilakukan (petugas tidak menyarankan makanan lunak, penggunakan obat kumur)


3 minggu

open

11

008


SOP Anemia

C.Hematang

29-11-2016



3 minggu

open obs

12

009


SOP Laringitis

C.Hematang

29-11-2016



3 minggu

open



No. LKP 001

Unit/ Auditee

Unsur Std/ Dokumen

Auditor

UGD/ Firmansyah

SOP Ganti Verban

Femi

Tgl Audit


30-11-2016 a. Prosedur dilakukan sesuai SOP b. CR 100%

Tindakan Koreksi

Batas Waktu

Status closed



Akreditasi PKM Malanu BAB IX.pdf

Recommend Documents