. Reduksi tertutup Reduksi tertutup sangat sesuai untuk penatalaksanaan kebanyakan fraktur mandibula dan secara spesifik diindikasikan untuk kasus dimana gigi terdapat pada semua segmen atau segmen edentulous disebelah proksimal dengan pergesran yang hanya sedikit (5). a. Aplikasi Arch – bar Metode ini sangat sederhana, fraktur direduksi dan kemudian gigi -gigi pada fragmen-fragmen utama diikatkan kesebuah bar metal yang dilengkungkan untuk menyamakan lengkung gigi.(12) Arch – bar dengan mudah bisa dipasang menggunakan m enggunakan anastesi lokal atau umum, dengan jalan mengikatkannya m engikatkannya terhadap gigi menggunakan kawat baja tahan karat ukuran 0,018 atau 0,20 inchi, 0,45, atau 0,5 mm.Kawat tersebut diinsersikan melingkari tiap-tiap gigi (melalui di atas arch-bar satu sisi, dan dibawag arch-bar sisi lainnya) dan ujung kawat duipilin searah dengan arah jarum jam. Ujung kawat terlebih dipotong dan dan dilipat sedemikian rupa (5). b. Pengawatan langsung Metode pengawatan langsung yang sederhana adalah dengan menempatkan kawat melingkari gigi-gigi didekatnya. Pada rahang yang berwarna, kawat-kawat tersebut kemudian dik aitkan satu sama lain sedemikian rupa sehingga membentuk X (teknik Gilmer) uintuk m embantu fiksasi maksilomandibular.(5) c. Pengawatan Eyelet (Ivy Loops) Pengawatan eyelet dilakukan dengan membentuk loop kawat dan memasukkan kedua ujung kawat ke ruang inter proksimal. Kedua ujung kawat kemudian dimasukkan lagi kearah bukal. Ujung distal ditelusupkan kedalam loop. Kemudian ujung-ujung kawat tersebut ditarik supaya ikatannya kuat, dan akhirnya dipilinkan satu sama lain.(5) d. Splint Suatu splint merupakan alat individual yang ditujukan untuk imobilisasi atau membantu imobilisasi segmen-segmen fraktur. Splint ini biasanya merupakan logam ruang (cor) atau terbuat dari akrilik. Splint secara khusus diindikasikan apabila terjadi kehilangan substansi tulang (misalnya luka kena tembak) untuk mencegah kolaps atau untuk mendapatkan kembali panjang lengkung l engkung rahang. Splint bisa disemenkan atau dipasang dengan kawat terhadap gigi. (5) (5 ) 2. Reduksi terbuka Untuk melakukan reduksi terbuka pada fraktur mandibula bisa melalui kulit atau oral. Antibiotik dan peralatan intra oral yang baik memberikan m emberikan dukungan tambahan pada pendekatan peroral. Secara teknis setiap daerah pada mandibula dapat dicapai dan dirawat secara efektif secara oral kecuali pada daerah subkondilar. (5) Fraktur yang bergeser memerlukan reduksi terbuka dengan fiksasi flat dan sekrup. Pemaparan didapatkan dari intraoral atau ekstraoral. Pemaparan itraoral lebih dis ukai untuk bagian anterior segmen horizontal mandibula. Fraktur angulus dapat diterapi dari intraoral jika sederhana dan non kominuta. Jika kompleks dan kominuta dilakukan dilak ukan pendekatan ekstraoral. (4) Teknik-teknik fiksasi interna yaitu : pengawatan lintas tulang, pemakaian pema kaian plat tulang, dan pemakaian sekrup dan pin.(14) a. Pemaparan transoral Reduksi tulang peroral dari fraktur mandibula sering dilakukan untuk mengendalikan fragmen eduntulus proksimal yang bergeser. Tindakan dilakukan pada pasien diberi anastesi. - Tahap-tahap pengikatan intraosseus secara intraoral. - Incisi dilakukan disepanjang alveolar crest pada daerah fraktur. - Periosteum dielevasi dari permukaan tulang dengan periosteum elevator - Fragmen tulang diungkit, kemudian reposisi dilak ukan - Lubang dibuat pada masing-masing segmen fraktur - Kawat dipasang melalui lubang bur - Kawat dibelit untuk mempertahankan posisi fragmen, ujung kawat d ipotong lalu dihaluskan , sisanya sisan ya dililitkan dan ditekuk kedalam. - Permukaan daerah operasi dijahit dengan menggunak an benang absorbable.(5)
b. Pemaparan perkutan (transfacial) Reduksi terbuka perkutan diindikasikan apabila reduksi tertutup atau peroral tidak berhasil terjadi lukaluka terbuka, atau apabila akan dilakukan graft tulang seketika.(5) Adapun pendekatan yang dapat dipakai yaitu (6) 1) Pendekatan submandibular - Buat insisi kurang lebih 2cm di bawah angulus mandibula - Diseksi lemak subkutan dan fascia servikal superfisial untuk mencapai platysma. - Diseksi tajam platysma untuk mencapai lapisan superficial dari fascia servikal profunda, saraf mandibula berjalan dalam lapisan ini. - Diseksi tulang melalui fascia servikal profunda hingga mencapai tautan pterygomasseter. - Pisahkan tautan secara tajam untuk melihat tulang.(6) 2) Pendekatan Retromandibular - Insisi sepanjang 0,5 cm di bawah lobus telinga dan teruskan ke bawah. Tempatkan di tepi posterior mandibula. - Teruskan diseksi hingga platysma, lapisan mukuloaponeuretik superficial kapsul parotis. - Percabangan saraf facial paada tepi mandibular dan servikal mungkin dapat dilihat. - Vena retromandibular berjalan secara vettikal dalam region ini dan seringkali terlihat. Hal ini menentukan ligasi, kecuali bila dilakukan transeksi. - Insisi keluar melalui tautan pterygomasseterika. - serabut otot permukaan lateral dari mandibula superior, yang mana memberikan akses dari subkondilar regio mandibula.(5) 3) Pendekatan Preaurikel - Langkah ini sangat baik untuk sendi temporomandibula. - Lakukan insisi tajam pada lipatan preauricular sekitar 2,5 – 3,5 cm. - Jangan lakukan insisi secara sec ara inferior, karena dapat merusak saraf wajah pada tepi bawah kelenjar parotis. - Insisi dan diseksi perikondrium kartilago k artilago tragus. Hindari insisi yang melewati tragus. - Fascia temporal ditemukan melalui insisi porsio superior perdalam sampai ke fascia temporal superfisial atau fascia temporoparietal. - Buat insisi melalui lapisan superfisial fasia temporalis dimulai dari akar arkus zygomatikus di depan tragus secara anterosuperior untuk tiap retraksi bagian atas. - majukan elevator periosteal dalam insisi fasial, perdalam sampai fasia temporalis dan gerakan maju m aju mundur. - Tempat elevator 1 cm dibawah arcus, melalui insisi yang sudah dilakukan. - retraksi sekali flap ke anterior, sehingga sendi kapsul terlihat, lokasi fraktur terlihat dan kapsul dibuka.(6) c. Pengawatan lintas tulang Pengawatan secara transoral telah dijelaskan diatas, sedangkan dengan perkutan (pengawatan batas bawah) yaitu dengan tiga metode : 1). Simpel Sim pel atau pengawatan langsung, 2). Pengawatan kawat delapan, 3). Kombinasi (basket wire).(17) Adapun langkah-langkahnya yaitu : fraktur pada daerah angulus dan corpus dicarikan jalan masuk m asuk melalui diseksi submandibular. Insisi ditempatkan sejajar garis tegangan kulit pada daerah inframandibula. Bagian yang mengalami fraktur dibuka dengan diseksi tumpul dan tajam. Pengelupasan periosteum diusahakan minimal dan hanya dilakukan pembukaan flap secukupnya saja untuk jalan masuknya alat. Lubang dibuat pada tepi inferior dari d ari kedua fragmen, dan kawat baja tahan karat k arat (0,018 atau 0,02 inchi, 0,45 atau 0,5 mm) ditelusupkan.(5) Reduksi dilakukan pertama kali dengan manipulasi dan dipertahankan dengan memilinkan kedua ujung kawat transosseus satu sama lain. Bagian yang direduksi dired uksi kemudian diirigasi dan diamati. Periosteum pertama-tama dirapatkan dengan jahitan chromic gut 2,0 atau 3,0. Selanjutnya Sela njutnya luka ditutup lapis demi lapis dan dipasang pembalut tekan yakni berupa kasa penyerap dengan anyaman serat yang halus, yang
diberikan xeroform dan gulungan pembalut yang lebarnya l ebarnya 4 –5 inchi.(5) Kawat-kawat Kirschner secara luas dipakai dalam praktek ortopedik dank arena itu biasanya tersedia dirumah sakit. Pada keadaan darurat kawat ini dipakai untuk memperolah stabilisasi sementara pada mandibula yang terkena fraktur. Fraktur dijaga dalam kedudukan yang s udah direduksi dan satu atau lebih kawat dimasukkan melalui fragmen tersebut dengan mengebor sedemikian rupa sehingga kawat lewat melalui tulang yang tidak ti dak rusak melalui sisi fraktur.(11) Pengawatan Lintas Tulang d. Pemasangan pelat tulang Keuntungan utama pemakaian plet tulang untuk pemeliharaan suatu fraktur mandibular adalah cara itu akan menghasilkan fiksasi yangsangat kokoh dan tidak perlu melakukan imobilisasi pada mandibula. Ini memungkinkan pasien menikmati diet yang normal. Dua tipe pokok plat yang telah dipakai untuk fraktur mandinbula sederhana yaitu ; 1). Plat sederhana Dengan memakai plat metacarpus yang dibuat dari campuran ca mpuran cobalt-krome yang mempunyai panjang tidak lebih 1 inci. Sesudah terjadinya reduksi pada fraktur kemudian plat itu dipasangi pada bagian luar plat kortikal dengan memakai sekrup yang berdiameter 1,5 mm serta panjangnya 7 mm. Karena campuran cobalt-krome sukar dibengkokkan plat-plat metacarpus secara luas digantikan dengan p lat mandibular “custombuilt” yang dibuat dari titanium, yang dapat lebih muda diadaptasi oleh lengkung mandibula. Lebih baik dipakai sekrup berdiameter 2 mm dan panjangnya 9 mm dengan memakai plat titanium ini agar dapat memperbaiki kekuatan fiksasi.(11) 2) Plat kompresi Dengan alas an anatomis perlu menerapkan plat ke permukaan yang konveks pada batas bawah mandibula. Semua plat kompresi termasuk didalamnya paling tidak dua buah lubang yang berbentuk buah pear. Diameter lubang terbesar terletak paling dekat d ekat dengan garis fraktur. Sekrup itu dimasukkan kedalam bagian yang sempit dan saat telah benar-benar kencang maka kepalanya akan berada di lubang yang bergaris tengah terlebar yang ditanamkan kearah k earah terbalik menerimanya. Lubang-lubang itudibuat sebuah pada tiap sisi fraktur.(11) e. Fiksasi Skeletal Eksterna Pada teknik ini pin ditelusupkan kedalam kedua segmen untuk mendapatkan tempat perlekatan alat penghubung yang bisa dibuat dari logam atau akrilik, yang menjembatani bagian-bagian fraktur dan menstabilkan segmen tanpa melakukan imobilisasi mandibula. Semua metode perawatan tersebut masing-masing mempunyai indikasi , keuntungan dan kekurangan.(4,5)
