Kejadian yang akan dianalisa Pada hari ..... tanggal
pukul
2.
Tim RCA a) Ketua Tim : b) Anggota : c) Petugas Notulen :
3.
Tanggal pelaksanaan RCA :
4.
wib telah terjadi kesalahan pemberian obat yaitu tertukarnya pemberian obat pasien................
Pengumpulan data dan informasi : a) Observasi langsung b) Dokumen c) Wawancara Petugas Farmasi Saksi Pasien d) Waktu Kejadian
Kejadian
: Observasi dilakukan di ruang farmasi di Puskesmas : SOP PemberiaanObat, Rekam Medis pasien .......dan pasien........., Resep : : :
10.30 Petugas memanggil sugiarti untuk menerima obat hipertensi Siti mendekati loket obat dan langsung menerima obat dari petugas
WAKTU 11.00 11.15 Petugas memanggil Petugas nama siti tapi pasien melakukan tidak ada pelacakan RM dan resep Pasienny Sugiarti miliknySiti,diagn menanyakan ke osa penyakitnya petugas, mengapa
12.00 Petugas mencari alamatny Siti Obat ditukarsesuaidenganre sep
Petugas melakukan pengecekan ulang identitas pasien dan pasien Zmenjawab sesuai pertanyaan Obat hipertensi,gastritis dan arthritisdiberikan kepada pasien siti
Informasi Tambahan
Good practice (kalau ada) Masalahpelayanan
Pasien sudah lansia pendengaran kurangdanbingung Jumlah pasien di ruang tunggu obat sangat banyak Tidak adapengerassuaradiruango bat Petugas melakukan pelacakan ke rumah pasiennySiti SOP tidak di patuhi Jumlahpetugasterbatas
namanya belum dipanggil Petugas mengecek resep atas nama Sugiarti ternyata resep sudah diambil Petugas menyadari telah terjadi kekliruan dalam penyerahan obat Petugas membuat resep ulang untuk pasien Sugiarti
dermatitis Petugas melakukan pencarian alamatnysiti
Identifikasi masalah dalam pengelolaan pelayanan pasien MASALAH PENJELASAN 1. Pasien lansia Pasien salah dengar nama yang dipanggil petugas 2. Tidakadapengerassuara Di anggapbukanprioritas
Analisa sebab masalah a)
b)
Teknik mengapa MASALAH :tertukarnya pemberian obat pasien MENGAPA obat bisa tertukar MENGAPA pasien salah dengar nama yang dipanggil petugas MENGAPA pasien bingung
Analisa penyimpangan PROSEDUR YANG NORMAL (SOP) Petugasmemanggilnamapasiensesuai yang tertulis di resep
Pasien salah dengar nama yang dipanggil petugas Karena pasien lansia dan bingung Karena kurang keras suara petugas dan tidak memakai pengeras suara
PROSEDUR YANG DILAKUKAN SAAT INSIDEN Telah dilakukan identifikasi pasien tapi pasien tidak mendengarkan penjelasan
APAKAH TERDAPAT BUKTI PENYIMPANGAN DALAM PROSES Petugas salahmemberikanobatkepadapasien
c)
Analisa barier BARIER APA SAJA YANG SUDAH ADA TERKAIT MASALAH INI SOP Pemberian obat pada pasiendanpelabelan Kebijakan pengadaan barang dan jasa di Puskesmas
d)
Fish bone analysis No Masalah
1
Tertukarnya pemberian obat pasien
APAKAH BARIER TERSEBUT ADA/ DILAKUAN Ada, tetapi tidak dilakukan secara menyeluruh
MENGAPA BARRIER GAGAL DAN APA DAMPAKNYA Kepatuhan pada SOP kurang
Ada, tetapi tidak dilakukan
Pemakaian pengeras suara dianggap bukan kebutuhan prioritas
Penyebab masalah
Man Petugas tidak patuh SOP
Alternatif pemecahan masalah
Money Pemakaianpengerassuaradianggapbukanprioritas Metode Rencanapemakianalatpengerassuaradianggapbukanprioritas
Machine Tidakadanyaalatpengerassuara
Dilakukan audit internal terhadap kepatuhan petugas. Sosialisasi SOP ulang kepada petugas. Pemakaianalatpengerassuara
Usulan pemakaianalatpengerassuara
Usulan pemakian alat pengeras suara
Pemecahan masalah terpilih Dilakukan audit internal terhadap kepatuhan petugas. Sosialisasi SOP ulang kepada petugas. Usulan pengadaan alat pengeras suara
Market
Pemanggilan pasien dilengkapi dengan alamat yang jelas Petugasharuspatuhi SOP (identifikasiulangpasien )
pasien salah dengar nama yang dipanggil pet ugas
6.
Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut Akar Masalah Tindakan Tingkat Pelaksana
Sosialisas i SOP ulang kepada petugas. Usulan pemakaia n alat pengeras suara
Tim Mutu Puskesmas
Manajemen Puskesmas
7.
Hasil Pelaksanaan dan Pelaporan
1 bu la n
1 bu la n
1 mi ng gu
Hasildaripelaksanaanevaluasisetelahtindaklanjutsekarangpetugasmelaksanakan SOP untukmencegahterjadinyakasusberulang, Kegiatan monitoring danevaluasitentang SOP secararutindilaksanakanoleh Tim Mutu.
