Analisis Terhadap KT!KTC!KNC " UNIT #AR$ASI I% Ti& RCA a. Ketua Tim Tim : dr. dr. Mareta Mareta Isti Isti Rosetya Rosetya b. Anggota : 1. Eko Widado 2. Inay Inayah ah bint bintii Tsula sulats tsii 3. ukur !. "ursalim #. Asih u u$anti %. unarti Antun &. 'raian 'raian kegiatan kegiatan Tim Tim (MEA (MEA : 1. Meneta)kan tu*uan+ keterbatasan+ keterbatasan+ dan *ad$al tim 2. Meneta)kan )eran dari tia) tia) anggota tim 3. Menggambarkan alur )roses )roses yang ada sekarang !. Mengenali (ailure modes )ada )roses tersebut tersebut #. Mengenali )enyebab ter*adinya ,ailure ,ailure untuk tia) model kesalahan-kegagalan %. Mengenali a)a akibat dari adanya ,ailure untuk tia) tia) model kesalahan-kegagalan . Melakukan )enilaian untuk tia) model kesalahan-kegagalan /. Mela)orkan )roses analisis analisis dan )enilaian ke)ada ke)ala )uskesmas II% II%
es' es'ri rips psii Sin Sin'a 'a Ke*ad e*adia ian n Ter*adi KT0 alergi obat amoi&ilin )ada )asien "y. I yang menimbulkan reaksi alergi yaitu urtikaria )ada seluruh tubuh )asien dan bibir terasa kebas.
III%
Kr+n+l+i Ke*adian 4ada tanggal 2! e)tember 251% telah ter*adi KT0 atas )asien "y. I yang meru)akan )asien )ost
)artum normal yang melakukan )roses )ersalinan di 4uskesmas Wanayasa 2 )ada tanggal 2! e)tember e)tember 251% )ukul 56.25. 56.25. etelah etelah )roses )roses )ersalinan )ersalinan++ )etugas )etugas melakukan melakukan anamnesis anamnesis )ada )asien dan dida)atkan )asien memiliki ri$ayat alergi )ara&etamol+ kemudian )etugas memberikan obat amoi&illin )ada )asien untuk men&egah ter*adinya in,eksi )ada luka *ahitan )ada )erineum. 7ebera)a menit setelah meminum amoi&illin+ )asien mengalami gatal seluruh tubuh+ mun&ul urtikaria )ada seluruh tubuh dan bibir terasa kebas. 4etugas ruang )ersalinan melakukan melakukan konsulta konsultasi si )ada dokter dokter 4uskesmas 4uskesmas++ kemudian kemudian dokter dokter 4uskesmas 4uskesmas melakukan 8isite )ada )asien dan memberikan ad8is )emberian in*. 0eamethason )ada )asien+ sambil terus di)antau di)antau kondisi kondisi )asien )asien setetelah setetelah )emberian )emberian obat in*eksi in*eksi in*.dea in*.deametha methason. son. bebera)a bebera)a menit kemudian kondisi )asien membaik.
I,% I,%
#a'+r - .a'+r /an er'ai denan 'e*adian a. (akt (aktor or yan yang g terk terkai aitt lang langsu sung ng Anamnesis )etugas dalam menggali ri$ayat alergi )asien kurang lengka) b. (aktor 4enun*ang 9 Kelua Keluarga rga tidak tidak tahu tahu )asi )asien en alerg alergii amo amoi&i i&illi llin n
9 9 9
,%
Keluarga tidak mengin,ormasikan )ada )etugas 4erubahan kondisi ,isik )asien Kondisi obat yang diberikan
Analisis Akar Masalah
MA"
MATERIA;
Kondisi
4asien tidak memberi in,ormasi 4asien tidak memberi in,ormasi Keluarga )asien tidak memberi Keluarga )asien tidak memberi in,ormasi in,ormasi
KT0 Alergi
4erubahan kondisi ,isik )asien
MA>=I"E
Anamnesis )etugas kurang lengka)
MET=<0
0ari hasil brainstroming fish bone analysis oleh )eserta ra)at+ dida)atkan )enyebab masalah KT0 yang )aling mungkin adalah anamnesis )etugas yang kurang lengka).
,I%
Ren&ana olusi Melakukan anamnesis dengan lengka) termasuk di dalamnya menanyakan tentang ri$ayat alergi obat se&ara ter)erin&i. A)abila )asien atau keluarga belum mengetahui tentang alergi obat+ maka )etugas menanyakan a)akah )asien )ernah mengalami tanda tanda se)erti gatal+ mun&ul bentol+ bibir kebas-bengkak+ mata sembam setelah minum obat
,II%
,III%
Im)lementasi dan Tindak ;an*ut 4ada <4 ka*ian a$al di&antumkan ri$ayat alergi )asien dan didokumentasikan )ada RM 4ela)oran =asil R>A telah dila)orkan )ada ke)ala )uskesmas+ )ela)oran KT0 telah dila)orkan )ada ke)ala )uskesmas dan dinas kesehatan kabu)aten.
