CAUSE ANALYSI ANAL YSI S PANDUAN R OOT CAUS RUMAH SAKIT ST. ELISABETH TAHUN 2016
RS ST. ELISABETH Jl. Raya Narogong 202, Kemang Pratama BEKASI
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI .................................................................................................................. 1 BAB I DEFINISI ........................................................................................................... 2 BAB II RUANG LINGKUP .......................................................................................... 4 BAB III TATA LAKSANA ........................................................................................... 5 A. Cara Pelaksanaan ............................................................................................... 5 Langkah 1: Identifikasi insiden yang akan diinvestigasi ................................... 5 Langkah 2: Pilih tim investigator ....................................................................... 5 Langkah 3: Kumpulkan data .............................................................................. 6 Langkah 4: Petakan informasi kronologi insiden .............................................. 7 Langkah 5: Identifikasi masalah/ care management problem (CMP) ............... 9 Langkah 6: Analisa informasi ............................................................................ 10 Langkah 7: Membuat rekomendasi dan rencana kerja perbaikan (action plan) 11 B. Pelaporan RCA ................................................................................................... 11 C. Monitoring dan Evaluasi .................................................................................... 11 BAB IV DOKUMENTASI ............................................................................................ 13 REFERENSI .................................................................................................................. 14
1
BAB I DEFINISI
Insiden Keselamatan Pasien (IKP) Setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien, terdiri dari Kejadian Tidak diharapkan, Kejadian Nyaris Cedera, Kejadian Tidak Cedera, dan Kejadian Potensial Cedera.2 Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)/ adverse event
Insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien. 2 Kejadian Nyaris Cedera (KNC)/ near miss
Terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien. 2 Kejadian Tidak Cedera (KTC)
Insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera. 2 Kondisi Potensial Cedera (KPC)
Kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetap belum sampai terjadi insiden. Kejadian Sentinel
Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius. 2
Kejadian ini meliputi:3 o Kematian yang tidak diduga dan tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya (contoh, bunuh diri) o Kehilangan fungsi yang tidak berkaitan dengan perjalanan penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya o Salah tempat, salah prosedur, salah pasien bedah dan o Bayi yang diculik atau bayi yang diserahkan kepada orang yang bukan orang tuanya Root Cause/ Akar Masalah
Sumber mendasar yang melatarbelakangi suatu kekeliruan, kegagalan, atau insiden.4 Root cause analysis (RCA)4
Metode evaluasi terstruktur untuk identifikasi akar masalah dari kejadian yang tidak diharapkan dan tindakan adekuat untuk mencegah kejadian yang sama berulang kembali.
Metode proses analisis yang dapat digunakan secara retrospektif untuk mengidentifikasi faktor-faktor yang menyebabkan kejadian tidak diharapkan (KTD). Penyebab langsung4
Kejadian-kejadian termasuk kondisi-kondisi yang terjadi sebelum terjadi suatu KTD, yang secara langsung menyebabkan kejadian tersebut.
2
BAB II RUANG LINGKUP
Insiden yang dilakukan RCA adalah
Insiden dengan grading risiko kuning dan merah.
Setiap kejadian sentinel. Pelaksana RCA adalah
Komite PMKP. o Melakukan analisa RCA o Melaporkan hasil RCA kepada direksi Staff lain o Bekerja sama dengan komite PMKP untuk melakukan RCA Direksi o
Memberikan umpan balik terhadap hasil RCA
3
BAB III TATALAKSANA A. Cara Pelaksanaan Root cause analysis dikerjakan dengan 7 langkah, yakni 1. Identifikasi insiden yang akan diinvestigasi 2. Tentukan tim investigator 3. Kumpulkan data 4. Petakan kronologi kejadian 5. Identifikasi Masalah 6. Analisis informasi 7. Rekomendasi dan rencana kerja untuk perbaikan Langkah 1: Identifikasi insiden yang akan diinvestigasi Alasan suatu insiden harus diinvestigasi secara mendetail adalah apabila masalah serius/ membahayakan pasien/ RS dan/atau masalah potensial untuk pembelajaran dalam unit atau organisasi yang lebih luas. RCA wajib dilakukan untuk setiap kejadian sentinel. Langkah 2: Pilih tim investigator Tim investigasi idealnya terdiri atas 3-4 orang dan harus memilih orang yang ahli untuk melakukan investigasi suatu insiden serius (terlatih dengan RCA). Juga penting untuk menginvestigasi anggota tim dengan ketrampilan berbeda dan komitmen terhadap waktu investigasi. Untuk suatu insiden yang serius, tim investigasi dapat dibebastugaskan dari pekerjaan rutinnya agar dapat fokus pada investigasi dan analisis . Tim ideal untuk melakukan RCA suatu kejadian sentinel terdiri atas: 1. Orang yang ahli dalam melakukan investigasi dan analisis 2. Seorang ahli eksternal (mis. seorang yang tidak berlatar belakang medis) 3. Senior management expert (mis: direktur medis, direktur keperawatan) 4. Senior clinical expertise (contoh: direktur medis atau konsultan) 5. Seseorang yang mengetahui unit secara baik walau orang tersebut tidak secara langsung terlibat insiden. Langkah 3: Kumpulkan data Proses pengumpulan data dapat dilakukan dengan cara: 1. Observasi langsung
Kunjungan langsung untuk mengetahui keadaan, posisi, hal-hal yang berhubungan dengan insiden.
Dapat dilakukan dengan membuat foto, gambar layout ruangan (lokasi alat dan orang) dan melakukan rekonstruksi 2. Dokumentasi
Untuk mengetahui apa yang terjadi sesuai data, observasi, dan inspeksi 4
Tujuannya adalah i. Mengamankan informasi untuk memastikan dapat digunakan selama investigasi dan jika kasus disidangkan di pengadilan ii. Identifikasi kebijakan dan prosedur yang relevan iii. Menggambarkan insiden secara akurat iv. Mengorganisasi informasi v. Memberikan petunjuk pada tim investigasi
Semua bukti yang berhubungan dengan insiden sebaiknya dikumpulkan segera. i. Semua catatan medis (misal: catatan keperawatan, catatan medis, dll) ii. Hasil pemeriksaan yang berhubungan & penunjang diagnosis iii. Dokumentasi dan formulir mengenai insiden (laporan insiden) iv. Kebijakan dan prosedur (SPO) v. Integrated care pathway yang berhubungan vi. Pernyataan-pernyataan dan observasi vii. Hasilwawacara dengan siapa saja yang terlibat di dalam insiden viii. Bukti fisik (contoh: tata ruang bangsal, dll) ix. Daftar staf yang terlibat x. Informasi mengenai kondisi yang dapat mempengaruhi insiden (contoh: pergantian jaga, ada tidaknya staf terlatih, dll) 3. Wawancara
Untuk mengetahui kejadian secara langsung untuk pengecekan pada hasil observasi dan data dokumentasi.
Dikumpulkan dari semua orang yang terlibat di dalam insiden Langkah 4: Petakan informasi kronologi insiden Sangat membantu bila kronologi insiden dipetakan dalam sebuah bagan. Ada berbagai macam cara untuk memetakan kronologi. 1. Kronologi narasi
Kronologi narasi sangat berguna pada laporan akhir insiden Penulisan narasi didasarkan pada tanggal dan waktu. Kumpulan data dibangung berdasarkan kumpulan data saat investigasi yang kemudian dipadatkan dalam suatu cerita. Metode ini dapat digunakan untuk kejadian sederhana dan tidak kompleks, dimana masalah, praktik, dan faktor kontribusinya sederhana. Dapat digunakan untuk mengetahui gambaran umum dari kejadian yang lebih kompleks. Dapat digunakan sebagai bagian integral dari suatu laporan sebagai ringkasan dimana hal tersebut memudahkan pembacaan.
5
Kelemahan metode ini adalah sulit menemukan titik cerita dengan tepat dan sulit mengerti ceritanya apabila terlibat dengan banyak orang. 2. Timeline
Metode untuk menelusuri rantai insiden secara kronologis. Memungkinkan investigator untuk menemukan bagian dalam proses dimana masalah terjadi.
Metode ini menjabarkan secara berdasarkan kronologis waktu. 3. Tabular time line
urut
kejadian
yang
terjadi
Merupakan pengembangan dari metode timeline namun lebih mendetail menginformasikan good practice, Care Managemen Problem (CMP) Baik digunakan pada tiap tipe insiden terutama pada kejadian yang berlangsung lama. Teknik ini membantu pemeriksaan dengan memetakan kronologi dalam bentuk diagram sehingga mudah dibaca dan teknik ini memungkinkan mengidentifikasi kekurangan yang terjadi secara cepat.
Bagan 1 - Contoh Tabular Timeline
4. Time person grids
Merupakan pemetaan tabular yang dapat membantu pencatatan pergerakan orang (staf, dokter, pengunjung, pasien, dll) sebelum, selama, dan sesudah kejadian. Membantu investigator mengetahui keberadaan seseorang pada saat kejadian/ insiden. Metode ini cocok digunakan apabila: 6
i. Insiden melibatkan banyak orang dalam kejadian tersebut dan investigator ingin memastikan keberadaan mereka di dalam insiden ii. Berguna pada keadaan jangka pendek iii. Dapat dipetakan ke dalam garis waktu sehingga dapat dipakai untuk mengetahui kerangka waktu spesifik yang lebih mendetail.
Metode ini baik karena dapat digunakan pada waktu yang pendek dan mengidentifikasi keberadaan seseorang dan adanya celah informasi. Kelemahannya karena hanya dapat digunakan untuk insiden dengan jangka waktu pendek dan orang yang terlibat tidak selalu ingat lokasinya saat kejadian. Metode ini juga terfokus pada individu.
Anggota staff 11.38 11.45 Perawat Bersama Di ruangan magang pasien Bersama Bersama Dokter pasien di pasien di Anestesi ruang anestesi ruang anestesi Perawat Di ruang ?** asisten bedah pemulihan Bersama Staff perawat Di ruang pasien di IBS perawat ruang anestesi Petugas Kantor admin Di ruang administrasi IBS perawat IBS Perawat Di ruang Di ruang instrumen perawat perawat Dokter bedah
istirahat
istirahat
11.50 Di ruangan
11.55 Di ruangan
12.00 Di ruangan
Bersama Bersama Bersama pasien di pasien di pasien di ruang anestesi ruang anestesi ruang anestesi Di ruang Di ruang Di ruang pemulihan pemulihan anestesi Bersama Bersama Di ruang pasien di pasien di perawat ruang anestesi ruang anestesi Di kantor admin IBS
?**
Di kantor admin IBS
Di ruang perawat Di ruang perawat
Di ruang perawat Di ruang perawat
Di ruang perawat Di ruang perawat
Bagan 2 - Time person grids
Langkah 5: Identifikasi Masalah/ Care management problem (CMP) Care management problem/ masalah pelayanan merupakan masalah yang terjadi di dalam pelayanan baik itu melakukan tindakan (commision) atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya terjadi. Suatu insiden dapat terjadi akibat beberapa CMP. Identifikasi CMP dikerjakan untuk mengetahui serangkaian kejadian yang mengakibatkan insiden. Pada prinsipnya CMP adalah pelayanan yang menyimpang dari standar yang ditetapkan yang memberikan dampak langsung atau tidak langsung pada IKP. Contohnya adalah keterlambatan diagnosis, serah terima yang tidak adekuat, kegagalan untuk memeriksa peralatan yang rusak, tidak menjalankan SPO (tanpa justifikasi klinis).
7
Langkah 6. Analisa informasi Setelah mengetahui CMP, setiap CMP dilakukan analisa dengan menggunakan metode 5 why atau diagram tulang ikan. 5 why, yang dikenal juga sebagai why-why chart merupakan metode yang difokuskan untuk mencari akar masalah dengan secara konstan bertanya “mengapa”. Teknik ini dapat digunakan untuk mendapatkan penyebab langsung, factor kontributor, dan akar masalah secara mendalam. Teknik ini juga sederhana dan efektif. Dalam melakukannya tidak harus selalu lima kali bertanya ”mengapa”, bisa kurang atau lebih dari 5.
Bagan 3 - Teknik 5 Mengapa
Selain teknik 5 why, juga dapat digunakan teknik lain, yakni analisa tulang ikan. Teknik ini digunakan untuk mencari faktor-faktor kontributor atau akar masalah yang multipel. Langkah 7: Membuat rekomendasi dan rencana kerja untuk perbaikan ( action plan) Produk akhir dari RCA adalah tersusunnya rencana kerja/ action plan sebagai rekomendasi untuk perbaikan. Dalam menyusun rencana kerja minimal mencakup beberapa keterangan berikut: 1. Akar masalah 2. Tindakan perbaikan yang ditujukan untuk perbaikan. 3. Penanggung jawab perbaikan
8
4. 5. 6. 7. 8.
Sumber daya yang dibutuhkan Waktu yang dibutuhkan untuk melaksanakan tindakan Monitoring dan evaluasi yang dikerjakan untuk mengevaluasi tindakan dan hasil Bukti-bukti yang menjelaskan bahwa tindakan perbaikan dikerjakan Tanda tangan persetujuan dari manajemen bahwa rencana perbaikanakan dikerjakan.
B. Pelaporan RCA Hasil RCA dilaporkan kepada direktur paling lambat 45 hari sejak laporan insiden diterima oleh komite PMKP. Setelah diskusi dengan direktur, rencana kerja untuk perbaikan diberitahukan kepada unit kerja sebagai umpan balik. Hasil tersebut dilaporkan dalam bentuk laporan kegiatan. C. Monitoring dan Evaluasi Monitoring dan evaluasi terhadap kegiatan RCA dilakukan secara berkalaoleh direktur utama. Indikator-indikator yang digunakan untuk menilai RCA adalah: 1. Angka keterlambatan pelaporan RCA
Dimensi mutu: keselamatan pasien Definisi operasional: laporan dilaporkan kepada direktur utama>45 hari sejak laporan insiden diberikan ke komite PMKP.
Tujuan: untuk mempercepat proses perbaikan dijalankan.
Frekuensi pengumpulan data: 3 bulan
Frekuensi analisa data: 6 bulan
Penanggungjawab pengumpulan data: direktorat utama
Numerator: jumlah RCA yang terlambat dilaporkan
Denumerator: jumlah RCA yang dilaporkan 2. Persentase kepatuhan pelaksanaan RCA
Dimensi mutu: keselamatan pasien Definisi operasional: persentase RCA yang dilaksanakan dari seluruh kejadian sentinel dan insiden dengan grading kuning & hijau yang dilaporkan.
Tujuan: untuk memastikan proses pembelajaran berjalan
Frekuensi pengumpulan data: 3 bulan
Frekuensi analisa data: 6 bulan
Penanggungjawab pengumpulan data: direktorat utama
Numerator: jumlah RCA yang dilaksanakan Denumerator: jumlah insiden sentinel dan insiden dengan grading kuning atau merah
9
BAB IV DOKUMENTASI
Kegiatan RCA harus didokumentasikan dalam bentuk laporan kegiatan RCA yang memuat: 1. Topik dan waktu pelaksanaan RCA 2. Anggota Tim RCA 3. Daftar bukti yang digunakan dalam investigasi 4. Kronologi insiden 5. Daftar CMP yang ditemukan 6. Analisa akar masalah yang dilakukan 7. Rencana kerja yang disusun 8. Lampiran laporan insidendari unit kerja.
10
REFERENSI
1. Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit. Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP). Jakarta: Persi. 2008. 2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit. 3. Komite Akreditasi Rumah Sakit. Instrumen Akreditasi Rumah Sakit Standar Akreditasi Versi 2012. Edisi 1. 2012. 4. Daud, AW. Slide: Langkah Ke 6 Belajar dan Berbagi Pengalaman Tentang Keselamatan Pasien dengan RCA. Dalam Pelatihan Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien. Yogjakarta, 2012.
11
