Lampiran 2. FORM ANALISIS AKAR MASALAH (RCA)
1. Kejadiantidak diharapkan (KTD) yang dianalisis. Pasien bukan diabet koma karena kesalahan pemberian obat Glikazid 80mg.
2. Tim RCA. Ketua Tim RCA
Drg.Iffatuz Zulfiyah..........ket Tim Mutu
Anggota (pastikan semua area terkait terwakili)
1.drg.Iffatuz Zulfiyah.(Ketua Tim Mutu) 2.dr.Ragil Widodo.B.N (dokter di BP) 3. Eko S( asisten apoteker) 4.Petugas loket pendaftaran
Petugas pencatat (notulis)
Revilia Retnosasi
3. Tanggalpelaksanaan Tanggalpelaksanaan RCA. Tanggal mulai
Tanggal selesai
3 juni 2016
18 juli 2016
4. Pengumpulan data daninformasi. a. Observasilangsung:
Melakukan observasi ke tempat kejadian mulai di loket pendaftaran, BP sampai di pelayanan farmasi,ruang tunggu sudah nyaman atau tidak, Tidak ada Pengeras suara, tidak nomor antrian pengambilan obat, Tupoksi masing-masing pegawai Penataan obat yang lasa atau higtalert,
b. Dokumen:
Buku register pasien rawat jalan, rekam medis pasien Ny.Ani Sutrisna dan Ny. Ani Saputra, lembar resep pasien NY.Ani Sutrisna dan Ny Ani Saputra, uraian tugas dan SK, Dokumen dan draft Puskesmas, SOP -SOP, buku bantu keselamatan pasien, bukti PIO, dokumen analisa ketenagaan, bukti pelatihan bagi petugas obat,sertifikat pelatihan,SK pelimpahan kewenangan,buku register obat , register pendaftaran,nomer antrian,
c. Wawancara:
Melakukan wawancara untuk mengetahui kronologis kejadian kepada 1. Petugas loket pendaftaran 2. petugas di BP (dr.Slamet dan perawat BP), 3. petugas obat (apoteker dan asisten apoteker / Irma dan Aisah indarti) 4. petugas cleaning service (Retno dan Sulastri) 5. keluarga pasien yg mengantar (anak perempuan Ny. Ani Sutrisna) 6. pasien atas nama Ny Ani Saputra
d. Waktu (kronologi) kejadian (isi table di bawah ini):
Waktu
Kejadian
19 Mei 2016
19 mei 2016
20 mei 2016
Ny.Ani Sutrisna,65 thberobatkepkm x sbgpxrujukbalikdrspesialis THT dg diagnose rhinitis
Ny.Ani Saputra,75 thberobatkepkm x untukkontrol DM mendapat obat
Ny. Ani Saputra mulai koma slama 2minggu
Informasi tambahan
Good Practice (kalauada)
MasalahPelayanan
alergidapatresep prednisolone 5 mg 3x1,obat tertukar dengan glikazid Balita jatuh terpeleset di kamar mandi Passien banyak karena hari pasaran Pelayanan di obat dibantu oleh CS Ada tenaga apoteker
glikazid 80mg 3x1
Tertukarnya obat karena nama yang disingkat
e. Staf yang terlibat (pelaku) danwaktu:
Stafpelaku Dr.Slamet apoteker Asisten apoteker sulastri
Waktu 19 Mei 2016
09.00
19 Mei 2016
12.15
retno
f. Identifikasimasalahdalampengelolaanpelayananpasien: Masalah Penulisan resep tidak sesuai standar Petugas yg memberi obat ke pasien tidak kompeten
Petugas tidak melakukan KIE.
Penjelasan Nama pasien tidak ditulis lengkap Yang memberikan obat petugas cleaning service yg blm pernah mendapat pelatihan ttg penyedian obat Apoteker dan asisten apoteker sibuk meracik dan menyiapkan obat pasien yg saat itu jumlah pasiennya sangat banyak Keterbatasan pengetahuan pasien karena pendidikan maupun usia Keluarga pasien sering bertanya kapan obat ibunya diberikan karena terburu-buru akan masuk kerja sehingga tidak mengecek ulang obat yg diterima Karena petugas tidak kompeten
SDM di ruang farmasi kurang
Pasien banyak lebih dari 200.
Petugas obat tidak memverifikasi ulang nama pasien di resep sudah sesuai apa belum Pasien tidak paham kalau obat yang diterima salah Keluarga pasien tidak sabar menunggu obat dan tidak mengecek ulang obat yg diterima
5. Analisissebabmasalah. a. Tehnikmengapa Masalah:
1.Penulisan resep tidak sesuai standar
Mengapa
Petugas tidak mengetahui penulisan resep
Mengapa
Jumlah Pasien banyak
Mengapa
Petugas capek
Mengapa
Petugas tidak kompeten
Mengapa
Masalah:
2.Petugas yg memberi obat ke pasien tidak kompeten
Mengapa
Karena belum pelatihan
Mengapa
Jumlah petugas kurang
Mengapa
Tenaga yang kompeten sedang sibuk meracik obat
Mengapa Mengapa
Masalah:
3. Petugas obat tidak memverifikasi ulang nama pasien di resep sudah sesuai apa belum
Mengapa
Karena ada anak kecil yang jatuh
Mengapa
Kelalain apoteker dan asisten apotekernya karena tidak memverivikasi ulang
Mengapa
Karena pasien terlalu banyak
Mengapa
Tidak SOP penyerahan obat
Mengapa
Masalah:
4. Pasien tidak paham kalau obat yang diterima salah
Mengapa
Karena tidak ada PIO
Mengapa
Pasien sudah Lansia
Mengapa
Pasien terburu-buru
Mengapa
Penyampaian cara minum obatnya beda bahasa
Mengapa
Bukti pemberian informasi obat
Masalah:
5.Keluarga pasien tidak sabar menunggu obat dan tidak mengecek ulang obat yg diterima
Mengapa
Karena terburu-buru mau berangkat kerja
Mengapa
Ruang tunggu tidak nyaman
Mengapa
Tidak sabar menunggu
Mengapa Masalah :
6.Petugas tidak melakukan KIE
Mengapa
Pasien terlalu banyak
Mengapa
Karena petugas tidak kompeten
Mengapa
Jumlah petugas kurang
Mengapa
Pasien terburu-buru
Mengapa
Kendala perbedaan bahasa
Mengapa
Masalah:
7. SDM di ruang farmasi kurang
Mengapa
Tidak ada penambahan tenaga farmasi
Mengapa
Keterbatasan anggaran untuk merekrut tenaga yang berkompeten
Mengapa
Tidak melakukan analisa pola ketenagaan
Mengapa Mengapa
b. AnalisisPenyimpangan:
PROSEDUR YG
PROSEDUR YG DILAKUKAN
APAKAH TERDAPAT BUKTI
SEHARUSNYA (SOP)
SAAT INSIDEN
PENYIMPANGAN TERHADAP SOP
Penulisan nama di resep tidak boleh disingkat harus jelas
Nama pasien disingkat.
Penyerahan obat dilaksanakan petugas yang kompeten.
Obat diberikan cleaning servis
Petugas melakukan KIE
Petugas tidak melaksanakan KIE
Ya.
Ya YA.
c. Analisispertahanan (barrier): Pertahanan (barrier)apasaja yang sudahadaterkaitmasalahini
ApakahPertahanan (barrier)tersebutada/dilakukan
MengapaPertahanan (barrier)gagal, danapadampaknya
Ada draf SOP penerimaan resep, SOP menyiapkan obat, dan SOP penyerahan obat
Belum di sahkan
Baru proses penyusuanan
Membuat FMEA
Tidak ada
Baru prose penyusunan.
Pelatihan pelayanan kefarmasian
Tidak ada
Belum ada SOP.
d. Analisis dengan diagram tulang ikan/pohon masalah:
(Money) (Man )
Jml SDM kurang
(Material )
anggaran kurang .
sound sistem tidak ada.
SDM tidak kompeten pasien rhinitis koma karena mendapat obat
jumlah pasien banyak tingkat pendidikan rendah Pasien tidak sabar antri.
SK, SOP dan pedoman mutu belum ada Tidak ada KIE
Environment
(Method)
e. Faktor-faktor yang berkontribusi:
1). Faktor di luar fasilitas kesehatan (regulasi/peraturan perundangan, ekonomi, sosial budaya, dsb)
2). Faktor organisasi dan
Tingkat pendidikan rendah. Kurang budaya antri .
manajemen a). Organisasi dan manajemen
SK, SOP dan pedoman mutu masih berupa draft
b). Kebijakan internal
Audit internal belum berjalan. Indicator mutu belum ditetapkan Pedoman internal belum ada
c). Prosedur (SOP)
SOP belum ada.
d). Administrasi
Koordinasi antar petugas kurang , petugas tdk menjalankan tupoksi masing2
e). Budaya keselamatan
Belum ada tim PMKP.
f). Sumber daya manusia
Jumlah SDM kurang.
g). Pendidikan/pelatihan/
Belum dilakukan pelatihan pelayanan kefarmasian
kompetensi
3). Faktor Lingkungan Kerja a). Bangunan b). Lingkungan
Ruang tunggu kurang nyaman
c). Peralatan/perlengkapan
Tidak ada sound sistem.
4). Faktor kontributor: Tim Kesehatan yang melayani langsung
a). Supervisi dan konsultasi
Tidak ada.
b). Konsistensi pelaksanaan tugas
Kurang
c). Kepemimpinan dan tanggung jawab
Kurang
d). Ketanggapan terhadap kejadian
Kurang
5). Faktor kontributor: Staf a). Kompetensi
Kurang.
b). Stressor fisik
Jumlah pasien banyak,SDM kurang.
c). Stressor mental
Pasien banyak tidak sabar antri.
6). Faktor kontributor: Tugas a). Ketersediaan SOP
Tidak ada.
b). Ketersediaan dan akurasi hasil test
Tidak ada
c). Faktor penunjang dalam validasi/kalibrasi alat medis
Tidak ada
d). Disain tugas
Tidak ada.
7). Faktor kontributor: Pasien a). Kondisi pasien
Lansia
b). Faktor personal
Yang mengantar tidak sabar.
(kepribadian, bahasa, kondisi sosial, keluarga, dsb) c). Pengobatan
Pengobatan jangka lama.
d). Riwayat penyakit
Rhinitis alergi.
e). Hubungan interpersonal staf dan pasien
Kurang.
8). Faktor kontributor: Komunikasi a). Komunikasi lisan
Kurang
b). Komunikasi tertulis
Kurang
6. Rekomendasidanrencanatindaklanjut. Akarmasalah
Tindakan
Tingkat pelaksana
Penanggungjawab
Waktu
Sumberdaya yang dibutuhkan
BuktiPenyelesaian Paraf
Petugas yang tidak kompeten
Pelatihan pelayanan Kefarmasian
APOTEKER dan asisten apoteker
APOTEKER
20 juli 2016
20 orang
UANF
Tidak ada KIE
Membuat SOP penyerahan Obat
APOTEKER dan asisten apoteker
APOTEKER
20 juli 2016
-
Ada SOP.
Tidak ada SK, SOP dan pedoman mutu
7. Hasilpelaksanaandanpelaporan.
Tanggal 20 juli 2016 telah dilakukan pelatihan pelayanan kefarmasian Tanggal 20 juli 2016 telah melakukan pembelian sound sistem Tanggal ………………. Sudah ditetapkan SK, SOP dan Peedoman mutu Tanggal ……………… sudah membuat usulan ketenagaan kepada dinas kesehatan kabupaten
Laporan ini bersifat rahasia (confidential), hanya dilaporkan kepada Kepala Puskesmas, dan Komisi Keselamatan Paisen. Laporan ini tidak boleh di foto copy.
