No
Elemen Penilaian
1
1.1.1.1
2
1.1.1.2
3
1.1.1.3
4
1.1.1.4
5
1.1.1.5
6
1.1.1.6
7
1.1.2.1
8
1.1.2.2
9
1.1.2.3
10
1.1.3.1
11
1.1.3.2
12
1.1.3.3
13
1.1.4.1
14
1.1.4.2
15
1.1.4.3
16
1.1.4.4
17
1.1.4.5
18
1.1.5.1
19
1.1.5.2
No
Elemen Penilaian
20
1.1.5.3
21
1.1.5.4
22
1.2.1.1
23
1.2.1.2
24
1.2.2.1
25
1.2.2.2
26
1.2.3.1
27
1.2.3.2
28
1.2.3.3
29
1.2.3.4
30
1.2.3.5
31
1.2.3.6
32
1.2.4.1
33
1.2.4.2
34
1.2.4.3
35
1.2.5.1
36
1.2.5.2
37
1.2.5.3
38
1.2.5.4
39
1.2.5.5
40
1.2.5.6
No
Elemen Penilaian
20
1.1.5.3
21
1.1.5.4
22
1.2.1.1
23
1.2.1.2
24
1.2.2.1
25
1.2.2.2
26
1.2.3.1
27
1.2.3.2
28
1.2.3.3
29
1.2.3.4
30
1.2.3.5
31
1.2.3.6
32
1.2.4.1
33
1.2.4.2
34
1.2.4.3
35
1.2.5.1
36
1.2.5.2
37
1.2.5.3
38
1.2.5.4
39
1.2.5.5
40
1.2.5.6
No
Elemen Penilaian
41
1.2.5.7
42
1.2.5.8
43
1.2.5.9
44
1.2.5.10
45
1.2.5.11
46
1.2.6.1
47
1.2.6.2
48
1.2.6.3
49
1.2.6.4
50
1.3.1.1
51
1.3.1.2
52
1.3.1.3
53
1.3.1.4
54
1.3.1.5
55
1.3.2.1
56
1.3.2.2
57
1.3.2.3
58
1.3.2.4
59
1.3.2.5
DAFTAR ISI FOLDER AKREDITASI
DAFTAR ISI FOLDER AKREDITASI
Do!men "i P!#e#ma#
SK Ka Puskesmas ttg jenis pelayanan yang disediakan. B!su" #lye" #lye" papan pem$eita%uan" p!ste. p!ste. B!su" #lye" #lye" papan pem$eita%uan" p!ste. &ekam kegiatan menjalin k!munikasi +asil)%asil identi#ikasi identi#ikasi ke$utu%an dan %aapan masyaakaat yang dikumpulkan melalui kegiatan su*ei dan,atau kegiatan lain &'K dan &PK Puskesmas" apaka% dlm penyusunan mempetim$angkan in#!masi ke$utu%an masyaakat !tulen apat penyusunan peen-anaan Puskesmas/ keselaasan en-ana dengan in#!masi ke$utu%an %aapan masyaakat" seta *isi" misi" tup!ksi Puskesmas
SP identi#ikasi ke$utu%an masyaakat dan tanggap masyaakat te%adap mutu pelayanan. +asil identi#ikasi dan analisis umpan $alik masyaakat (!kumen $ukti esp!ns te%adap umpan $alik masyaakat $a#il i"en%i&ia#i 'el!an( 'e)*aian "an %in"a lan+!%n,a
Bukti)$ukti in!*asi dalam pe$aikan p!gam maupun pelayanan di Puskesmas
+asil)%asil pe$aikan mekanisme keja dan,atau penggunaan te%n!l!gi untuk pe$aikan mutu pelayanan
R-K P!#e#ma#
&PK Puskesmas !tulen apat penyusunan peen-anaan Puskesmas/ keselaasan en-ana dengan in#!masi ke$utu%an %aapan masyaakat" seta *isi" misi" tup!ksi Puskesmas
&'K dan &PK Puskesmas meupakan en-ana teintegasi
&'K dan &PK Puskesmas meupakan en-ana teintegasi" dan en-ana lima ta%unan pen-apaian SP Puskesmas SOP moni%o)in(. !%i/*!%i 'ela#anaan moni%o)in( ole 'im'inan P!#e#ma# "an Penan((!n( +aa* ')o()am
SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikat! pi!itas untuk m!nit!ing dan menilai kineja
DAFTAR ISI FOLDER AKREDITASI
DAFTAR ISI FOLDER AKREDITASI
Do!men "i P!#e#ma#
SP m!nit!ing" analisis t%d %asil m!nit!ing" dan tindak lanjut m!nit!ing &e*isi en-ana" p!gam kegiatan" pelaksanaan p!gam $edasa %asil m!nit!ing Ke%e%a'an Ke'ala P!#e#ma# %%( +eni# 'ela,anan ,an( "i#e"iaan ole P!#e#ma#
Ream *!%i 'em*e)ian in&o)ma#i lin%a# ')o()am "an lin%a# #e%o) %en%an( %!+!an #a#a)an %!(a# 'oo &!n(#i "an e(ia%an '!#e#ma#
+asil e*aluasi dan tindak lanjut te%adap penyampain in#!masi kepada masyaakat" sasaan p!gam" lintas p!gam" lintas sekt! $a#il eal!a#i %en%an( a#e# %e)a"a' 'e%!(a# ,an( mela,ani ')o()am "an a#e# %e)a"a' P!#e#ma#
+asil e*aluasi tentang kemuda%an untuk mempe!le% pelayanan yang di$utu%kan adal pelayanan dan $ukti pelaksanaan
Bukti pelaksanaan k!munikasi dengan masyaakat untuk mem#asilitasi kemuda%an akses edia k!munikasi yang disediakan dan ekam $ukti adanya k!munikasi masyaakat,pengguna pelayanan dengan pengel!la dan,atau pelaksana a"al 'ela#anaan e(ia%an P!#e#ma#
+asil e*aluasi te%adap pelaksanaan kegiatan apaka% sesuai dengan jadal SOP oo)"ina#i "an in%e()a#i 'en,elen((a)aan ')o()am "an 'en,elen((a)aan 'ela,anan
Bukti pend!kumentasian p!sedu dan pen-atatan kegiatan SP tentang kajian dan tindak lanjut lanjut t%d masala%)masala% masala%)masala% spesi#ik dalam penyelenggaaan p!gam dan pelayanan di Puskesmas. +asil kajian te%adap masala%)masala% masala%)masala% spesi#ik dalam penyelenggaaan p!gam dan pelayanan di Puskesmas +asil kajian dan tindak lanjut t%d masala%)masala% yang p!tensial tejadi dalam penyelenggaan pelayanan
Bukti pelaksanaan kegiatan m!nit!ing pelaksanaan kegiatan dan pelayanan Puskesmas" seta tindak lanjutnya. Bukti pem$eian in#!masi in#!masi kepada masyaakat kegiatan p!gam dan pelayanan Puskesmas. +asil +asil e*aluasi pem$eian in#!masi apaka% sesuai ke$utu%an dan k!nsisten.
DAFTAR ISI FOLDER AKREDITASI
DAFTAR ISI FOLDER AKREDITASI
Do!men "i P!#e#ma#
Bukti)$ukti pe$aikan alu keja dalam pelaksanaan p!gam dan pelayanan Pu skesmas
SP k!!dinasi dalam pelaksanaan p!gam SK Kepala Puskesmas tentang peneapan manajemen isik! $aik dalam pelaksanaan p!gam maupun pelayanan di Puskesmas" SP tentang penyelenggaaan p!gam" SP tentang penyelenggaaan pelayanan" SP tentang teti$ administati#" Pengem$angan tekn!l!gi untuk mempe-epat p!ses pelayanan.
SOP el!an "an !m'an *ali "a)i ma#,a)aa% 'en((!na 'ela,anan me"ia om!nia#i ,an( "i#e"iaan !n%! men,am'aian !m'an *ali
+asil analisis dan en-ana tindak lanjut kelu%an dan umpan $alik Bukti tindak lanjut te%adap kelu%an dan umpan $alik. Bukti e*aluasi t%d tindak lanjut kelu%an,umpan $alik SOP 'enilaian ine)+a ole Pim'inan "an Penan((!n( +aa*
ndikat!)indikat! ndikat!)indikat! yang ditetapkan untuk penilaian kineja
&en-ana m!nit!ing dan penilaian kineja" %asil dan tindak lanjutnya $a#il 'enilaian ine)+a "an "i#%)i*!#i a#il 'enilaian ine)+a 'a"a 'ia/'ia %e)ai%
+asil pem$andingkan data kineja te%adap standa dan kaji$anding deng an Puskesmas lain" seta tindak lanjutnya &ekam tindak lanjut penilaian kineja dalam $entuk upaya pe$aikian kineja &'K yang memuat data dan analisis penilaian kineja ap!an penilaian kineja dan tindak lanjut kepada (inas Kese%atan Ka$upaten,K!ta
No
Elemen Penilaian
1
2.1.1.1
2
2.1.1.2
3
2.1.1.3
4
2.1.1.4
5
2.1.2.1
6
2.1.2.2
7
2.1.2.3
8
2.1.3.1
9
2.1.3.2
10
2.1.3.3
11
2.1.4.1
12
2.1.4.2
13
2.1.4.3
14
2.1.4.4
15
2.1.4.5
16
2.1.5.1
17
2.1.5.2
18
2.1.5.3
19
2.1.5.4
20
2.1.5.5
21
2.1.5.6
22
2.1.5.7
23
2.2.1.1
24
2.2.1.2
25
2.2.1.3
26
2.2.1.4
27
2.2.2.1
28
2.2.2.2
29
2.2.2.3
13
No
Elemen Penilaian
30
2.2.2.4
31
2.2.2.5
32
2.3.1.1
33
2.3.1.2
34
2.3.1.3
35
2.3.2.1
36
2.3.2.2
37
2.3.2.3
38
2.3.3.1
39
2.3.3.2
40
2.3.4.1
14
No
Elemen Penilaian
41
2.3.4.2
42
2.3.4.3
43
2.3.4.4
44
2.3.4.5
45
2.3.4.6
46
2.3.5.1
47
2.3.5.2
48
2.3.5.3
4
2.3.6.1
50
2.3.6.2
51
2.3.6.3
52
2.3.6.4
53
2.3.7.1
54
2.3.7.2
55
2.3.7.3
56
2.3.7.4
57
2.3.8.1
58
2.3.8.2
59
2.3.8.3
60
2.3..1
15
No
Elemen Penilaian
61
2.3.9.2
62
2.3.9.3
63
2.3.10.1
64
2.3.10.2
65
2.3.10.3
66
2.3.10.4
67
2.3.11.1
68
2.3.11.2
69
2.3.11.3
70
2.3.11.4
71
2.3.11.5
72
2.3.12.1
73
2.3.12.2
74
2.3.12.3
75
2.3.12.4
76
2.3.12.5
77
2.3.13.1
78
2.3.13.2
79
2.3.13.3
80
2.3.14.1
16
No
Elemen Penilaian
81
2.3.14.2
82
2.3.14.3
83
2.3.14.4
84
2.3.14.5
85
2.3.15.1
86
2.3.15.2
87
2.3.15.3
88
2.3.15.4
89
2.3.15.5
90
2.3.15.6
1
2.3.16.1
92
2.3.16.2
93
2.3.16.3
94
2.3.16.4
95
2.3.16.5
6
2.3.17.1
97
2.3.17.2
98
2.3.17.3
99
2.3.17.4
100
2.3.17.5
101
2.4.1.1
102
2.4.1.2
103
2.4.1.3
104
2.4.2.1
105
2.4.2.2
17
No
Elemen Penilaian
106
2.5.1.1
107
2.5.1.2
108
2.5.1.3
10
2.5.2.1
110
2.5.2.2
111
2.5.2.3
112
2.6.1.1
113
2.6.1.2
114
2.6.1.3
115
2.6.1.4
116
2.6.1.5
117
2.6.1.6
118
2.6.1.7
119
2.6.1.8
120
2.6.1.9
121
2.6.1.10
18
DAFTAR ISI FOLDER AKREDITASI Do!men "i P!#e#ma# !%i anali#i# e*!%!an 'en"i)ian P!#e#ma#
Bukti petim$angan tata uang daea% dalam pendiian puskesmas Bukti petim$angan asi! jumla% penduduk dan ketesediaan pelayanan Bukti iin !peasi!nal puskesmas
(ena% Puskesmas
adal pemeli%aaan dan $ukti pelaksanaan pemeli%aaan Bukti pelaksanaan m!nit!ing" %asil m!nit!ing Bukti m!nit!ing Bukti tindak lanjut m!nit!ing Da&%a) inen%a)i# 'e)ala%an me"i# "an non me"i#
adal pemeli%aaan dan $ukti pelaksanaan pemeli%aaan Bukti pelaksanaan m!nit!ing" %asil m!nit!ing Bukti pelaksanaan m!nit!ing" %asil m!nit!ing Bukti tindak lanjut (a#ta pealatan yang pelu dikali$asi" jadal" dan $ukti pelaksanaan kali$asi Bukti iin pealatan P)o&il e'e(aaian Ke'ala P!#e#ma#
Pesyaatan k!mpetensi Kepala Puskesmas. 'aian tugas Kepala Puskesmas (!kumen p!#il kepegaaian dan pesyaatan Kepala Puskesmas Bukti analisis ke$utu%an tenagan Pesyaatan k!mpetensi untuk tiap jenis tenaga yang ada +asil e*aluasi pemenu%an ke$utu%an tenaga te%adap pesyaatan" en-ana pemenu%an ke$utu%an" dan tindak lanjut
19
DAFTAR ISI FOLDER AKREDITASI Do!men "i P!#e#ma#
'aian tugas untuk tiap tenaga yang ada Bukti $eupa suat iin sesuai yang dipesyaatkan S%!%!) o)(ani#a#i P!#e#ma# ,an( "i%e%a'an ole Ke'ala Dina# Ke#ea%an Ka*!'a%enKo%a
SK Kepala Puskesmas tentang penetapan Penanggung jaa$ p!gam Puskesmas SP k!munikasi dan k!!dinasi -)aian %!(a# Ke'ala P!#e#ma# Penan((!n( +aa* ')o()am "an 'ela#ana e(ia%an
'aian tugas Kepala Puskesams" Penanggung jaa$ p!gam dan pelaksana kegiatan Bukti e*aluasi pelaksanaan uaian tugas !%i eal!a#i %e)a"a' #%)!%!) o)(ani#a#i P!#e#ma#
Bukti tindak lanjut kajian stuktu !ganisasi Pe)#,a)a%an om'e%en#i Ke'ala P!#e#ma# Penan((!n( +aa* ')o()am "an Pela#ana e(ia%an
20
DAFTAR ISI FOLDER AKREDITASI Do!men "i P!#e#ma#
P!la ketenagaan" pemetaan k!mpetensi" en-ana pengem$angan k!mpetensi Kepala Puskesmas" Penanggung jaa$ p!gam" dan pelaksana kegiatan P!la ketenagaan" pemetaan k!mpetensi. Kelengkapan #ile kepegaaian untuk semua pegaai di Puskesmas yangupdate Bukti pelaksanaan en-ana pengem$angan k!mpetensi SP" seti#ikat pelati%an" ds$ Bukti e*aluasi dan tindak lanjut peneapan %asil pelati%an SK Ke'ala P!#e#ma# %en%an( ea+i*an men(i!%i ')o()am o)ien%a#i *a(i Ke'ala P!#e#ma# Penan((!n( +aa* ')o()am "an 'ela#ana e(ia%an ,an( *a)!.
Keangka a-uan p!gam !ientasi" $ukti pelaksanaan kegiatan !ientasi SP untuk mengikuti semina" pendidikan dan pelati%an. SK Ke'ala P!#e#ma# %en%an( i#i mi#i %!+!an "an %a%a nilai P!#e#ma#
SP tentang K!munikasi *isi" misi" tujuan dan tata nilai Puskesmas SP tentang peninjauan kem$ali tata nilai dan tujuan Puskesmas. Bukti pelaksanaan peninjauan ulang tata n ilai dan tujuan penyelenggaaan p!gam dan pelayanan SP tentang penilaian kineja yang men-eminkan penilaian kesesuaian te%adap *isi" misi" tujuan" tata nilai Puskesmas SOP 'en(a)aan ole Ke'ala P!#e#ma# ma!'!n ole Penan((!n( +aa* ')o()am "alam 'ela#anaan %!(a# "an %an((!n( +aa*. !%i/*!%i 'ela#anaan 'en(a)aan.
SP penilaian kineja" $ukti penilaian kineja. Stuktu !ganisasi tiap p!gam. SP pen-atatan dan pelap!an. (!kumen pen-atatan dan pelap!an. -)aian %!(a# Ke'ala P!#e#ma# Penan((!n( +aa* ')o()am "an 'ela#ana e(ia%an ,an( men!n+!an %an((!n( +aa* !n%! mem&a#ili%a#i e(ia%an 'em*an(!nan *e)aa#an e#ea%an "an 'em*e)"a,aan ma#,a)aa%.
SP pem$edayaan masyaakat dalam peen-anaan maupun pelaksanaan p!gam P uskesmas. SP k!munikasi dengan sasaan p!gam dan masyaakat tentang penyelenggaaan p!gam da n kegiatan Puskesmas. Ke)an(a a!an SOP in#%)!men %en%an( 'enilaian a!n%a*ili%a# Penan((!n( +aa* ')o()am "an Penan((!n( +aa* 'ela,anan.
21
DAFTAR ISI FOLDER AKREDITASI Do!men "i P!#e#ma#
SK Kepala Puskesmas dan SP pendelegasian eenang SP umpan $alik pelap!an dai pelaksana kepada Penanggung jaa$ p!gam dan pimpinan Puskesmas untuk pe$aikan kineja. $a#il loaa),a mini lin%a# ')o()am "an lin%a# #e%o) %en%an( i"en%i&ia#i 'ia/'ia %e)ai% "alam 'en,elen((a)an ')o()am "an e(ia%an P!#e#ma#
'aian tugas dai masing)masing pi%ak tekait. SP k!munikasi dan k!!dinasi dg pi%ak)pi%ak tekait. SP e*aluasi pean pi%ak tekait. +asil e*aluasi pean pi%ak tekait dan tindak lanjut. Pan"!an man!al9 m!%! P!#e#ma# Pe"oman Pela,anan P!#e#ma# Pe"omanKe)an(a a!an Pen,elen((a)aan P)o()am
Ped!man dan panduan keja penyelenggaaan untuk masing)masing 'paya Puskesmas SP pelaksanaan kegiatan)kegiatan 'paya Puskesmas SK" Ped!man" dan SP pengendalian d!kumen dan SP pengendalian ekaman Panduan penyusunan ped!man" panduan" keangka a-uan" dan SP. SK Ke'ala P!#e#ma# %en%an( om!nia#i in%e)nal.
SP k!munikasi intenal. (!kumentasi pelaksanaan k!munikasi intenal. Bukti pend!kumentasian pelaksanaan k!munikasi intenal. Bukti tindak lanjut ek!mendasi %asil k!munikasi intenal. SOP %en%an( a+ian "am'a ne(a%i& e(ia%an P!#e#ma# %e)a"a' lin(!n(an.
SK Kepala Puskesmas tentang peneapan manajemen isik!. Panduan manajemen isik!. +asil pelaksanaan manajemen isik!/ identi#ikasi isik!" analisis isik! pen-ega%an isik!. +asil kajian dan tindak lanjut te%adap ganggung,dampak negati# t%d lingkungan dan pen-ega%annya. I"en%i&ia#i +a)in(an "an +e+a)in( &a#ili%a# 'ela,anan e#ea%an ,an( a"a "i ila,a e)+a
22
DAFTAR ISI FOLDER AKREDITASI Do!men "i P!#e#ma#
P!gam pem$inaan jaingan dan jejaing #asilitas pelayanan kese%atan" jadual dan penangg ung jaa$ tiap kegiatan pem$inaan &ekam kegiatan pelaksanaan pem$inaan jaingan dan jejaing &ekam tindaklanjut kegiatan pem$inaan &ekam pelaksanaan pem$inaan jaingan dan jejaing dan pelap!annya
SK dan uaian tugas dan tanggung jaa$ pengel!la keuangan. Panduan penggunaan anggaan. Panduan pem$ukuan anggaan. SP audit penilaian kineja pengel!la keuangan. +asil audit kineja pengel!la keuangan. SK "an !)aian %!(a# "an %an((!n( +aa* 'en(elola e!an(an.
SK dan uaian tugas dan tanggung jaa$ pengel!la keuangan. Panduan pengel!laan keuangan" d!kumen en-ana anggaan" d!kumen p!ses pengel!laan keuangan. (!kumen lap!an dan petanggungjaa$an keuangan. Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan. SK Ke'ala P!#e#ma# %ena%an( e%e)#e"iaan "a%a "an in&o)ma#i "i P!#e#ma#. SK 'en(elola in&o)ma#i "en(an !)aian %!(a# "an %an((!n( +aa*.
SP pengumpulan" penyimpanan" dan retrieving pen-aian kem$ali data. SP analisis data. SP pelap!an dan disti$usi in#!masi. Bukti e*aluasi dan tindak lanjut pengel!laann data dan in#!masi. SK Ke'ala P!#e#ma# %en%an( a "an ea+i*an #a#a)an ')o()am "an 'a#ien 'en((!na 'ela,anan P!#e#ma#. )o#!) lea&le% 'o#%e) %%( a "an ea+i*an #a#a)an ')o()am "an 'a#ien'en((!na +a#a P!#e#ma#.
B!su" lea#let" p!ste ttg %ak dan keaji$an sasaan p!gam dan pasien,pengguna jasa Puskesmas. SK Kepala Puskesmas dan SP untuk memenu%i %ak dan keaji$an pengguna. SK Ke'ala P!#e#ma# "an e#e'aa%an %en%an( 'e)a%!)an in%e)nal ,an( *e)i#i 'e)a%!)an *a(i a),aan "alam 'ela#anaan -'a,a P!#e#ma# "an e(ia%an 'ela,anan "i P!#e#ma#.
Peatuan intenal kayaan sesuai dengan *isi" misi" tata nilai dan tujuan Puskesmas
23
DAFTAR ISI FOLDER AKREDITASI Do!men "i P!#e#ma# SK Ke'ala P!#e#ma# %en%an( 'en,elen((a)aan on%)a'e)+an+ian e)+a #ama "en(an 'ia e%i(a SK Pene%a'an Pen(elola Kon%)a Ke)+a
(!kumen k!ntak,pejanjian keja sama dengan pi%ak ketiga. (!kumen k!ntak,pejanjian keja sama dengan pi%ak ketiga. Ke+ela#an in"ia%o) "an #%an"a) ine)+a 'a"a "o!men on%)a.
SP m!nit!ing kineja pi%ak ketiga. nstumen m!nit!ing dan e*aluasi" dan %asil m!nit!ing kineja pi%ak ketiga. Bukti tindak lanjut %asil m!nit!ing SK "an !)aian %!(a# "an %an((!n( +aa* 'en(elola *a)an(.
(a#ta in*entais P!gam pemeli%aaan dan $ukti pelaksanaan p!gam pemeli%aaan.
SK penanggung jaa$ ke$esi%an lingkungan Puskesmas. P!gam keja ke$esi%an lingkungan.
SK Penanggung jaa$ kendaaan P!gam keja peaatan kendaaan.
(!kumen pen-atatan dan pelap!an $aang in*entais.
24
