INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014 NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS NAMA PUSKESMAS TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROVENSI
: : : : : :
P1674042201 PUSKESMAS MEGANG Tahun 1980/1981 LUBUKLINGGAU UTARA II LUBUKLINGGAU SUM-SEL
PETUNJUK PENGISIAN : DIISI ANGKA “1” DI KOLOM “YA” BILA PUSKESMAS MEMENUHI PARAMETER, DAN ANGKA “0” DIKOLOM “TIDAK” JIKA PUSKESMAS TIDAK MEMENUHI PARAMETER PERSYARATAN PUSKESMAS A. LOKASI
PARAMETER 1 2 3 4 5
Tidak didirikan di lokasi berbahaya Tersedia transportasi umum dari dan menuju Puskesmas Tersedia Fasilitas parkir Tersedia Fasilitas pagar Tidak didirikan di sekitar Saluran Udara Tengangan Tinggi (SUTT) Saluran Udara Tengangan Ekstra Tinggi
YA 1 1 1 1
HASIL TIDAK
Dekat dengan rumah warga, lokasi datar. Ada ojeg motor Ada parker untuk motor dan mobil Pagar terbuat dari terali dan semen Jauh dari saluran tegangan tinggi (SUTT)
1
B. BANGUNAN
C. PRASARANA
KETERANGAN
Kondisi ruangan baik- Rehab tahun 2014 6
Permanen
1
7
Terpisah dengan bangunan lainnya
1
8
Terdapat rumah dinas nakes
1
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Terdapat lambang Puskesmas di depan bangunan Puskesmas Terdapat papan/tulisan nama Puskesmas Terdapat ruangan administrasi/kantor Terdapat ruangan Kepala Puskesmas Terdapat ruangan rapat Terdapat ruangan pendaftaran dan rekam medik Terdapat ruangan tunggu Terdapat ruangan pemeriksaan umum Terdapat ruangan tindakan/gawat darurat Terdapat ruangan KIA, KB, dan Imunisasi Terdapat ruangan kesehatan gigi dan mulut Terdapat ruangan ASI Terdapat ruangan promosi kesehatan Terdapat ruang farmasi Terdapat ruangan persalinan Terdapat ruangan rawat pasca persalinan Terdapat laboratorium Terdapat ruangan sterilisasi Terdapat ruangan penyelenggaraan makanan/dapur Terdapat kamar mandi Terdapat gudang umum Terdapat ventilasi ruangan Terdapat sumber air bersih
1 1 1 1
32
Terdapat sistim pembuangan limbah
1
33 34 35 36 37 38
Terdapat sumber daya listrik Terdapat sambungan telepon Terdapat sistem proteksi petir Terdapat alat pemadam kebakaran Terdapat kendaraan puskesmas keliling Terdapat kendaraan Ambulan
1 1
0 1 1 1 0 1 1 0 1 1 0 0 1 0 0 1 0 1 1
0 1 0 1
dengan dana APBD Puskesmas berdiri di atas bangunan sendiri 3 rumah dinas puskesmas, 7 rumah dinas pustu Ada di depan bangunan Ada di depan bangunan dan dipinggir jalan Ada berdiri sendiri Ada di ruangan sendiri Belum ada Ada, memiliki ruangan sendiri Ada di setiap ruangan Ada di tiap poli lansia, KIA, Umum,Gigi Belum ada Ada, memiliki ruangan sendiri Ada, memiliki ruangan sendiri Belum ada Ada, memiliki ruangan sendiri Ada, memiliki ruangan sendiri Belum ada Belum ada Ada, memiliki ruangan sendiri Belum ada Belum ada Ada 2 ruang Belum ada Ada tiap ruangan Ada, sumur Ada IPAL sudah dibuat PLN 24 jam Ada telepon tersambung Belum ada Ada Belum ada 1 Ambulans kondisi baik
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014 NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS NAMA PUSKESMAS TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROVENSI
: : : : : :
P1674042201 PUSKESMAS MEGANG Tahun 1980/ 1981 LUBUKLINGGAU UTARA II LUBUKLINGGAU SUM-SEL
PETUNJUK PENGISIAN : DIISI ANGKA “1” DI KOLOM “YA” BILA PUSKESMAS MEMENUHI PARAMETER, DAN ANGKA “0” DIKOLOM “TIDAK” JIKA PUSKESMAS TDK MEMENUHI PERSYARATAN PARAMETER HASIL KETERANGAN PUSKESMAS YA TIDAK D. PERALATAN 39 Terdapat set pemeriksaan umum 1 Minimal > 80 % pemenuhan alat dari standar di PMK 75 / 2014 40 Terdapat set tindakan medis/gawat darurat 0 Minimal > 80 % pemenuhan alat dari standar di PMK 75 / 2014 41 Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu 1 Minimal > 80 % pemenuhan alat dari standar di PMK 75 / 2014 42 Terdapat set pemeriksaan kesehatan anak 1 Minimal > 80 % pemenuhan alat dari standar di PMK 75 / 2014 43 Terdapat set pelayanan KB 1 Minimal > 80 % pemenuhan alat dari standar di PMK 75 / 2014 44 Terdapat set Imunisasi 1 Minimal > 80 % pemenuhan alat dari standar di PMK 75 / 2014 45 Terdapat set obgyn 0 Minimal > 80 % pemenuhan alat dari standar di PMK 75 / 2014 46 Terdapat set insersi dan ekstraksi 0 Minimal > 80 % pemenuhan alat dari standar
47
Terdapat set resusitasi bayi
0
48
Terdapat set perawatan pasca persalinan
0
49
Terdapat set kesehatan gigi dan mulut
0
50
Terdapat set promosi kesehatan
0
51
Terdapat set ASI
0
52
Terdapat set laboratorium
0
53
Terdapat set farmasi
0
54
Terdapat set seterilisasi
0
55
Terdapat set Puskesmas keliling
0
56
Terdapat kit keperawatan kesehatan masyarakat
0
57
Terdapat kit Imunisasi
0
58
Terdapat kit UKS
0
59
Terdapat kit UKGS
0
60
Terdapat kit bidan
61
Terdapat kit Posyandu
0
62
Terdapat kit kesehatan lingkungan
0
E. KETENAGAAN
63
Tersedia dokter atau DL ?
1
di PMK 75 / 2014 Minimal > 80 % pemenuhan alat dari standar di PMK 75 / 2014 Minimal > 80 % pemenuhan alat dari standar di PMK 75 / 2014 Minimal > 80 % pemenuhan alat dari standar di PMK 75 / 2014 Minimal > 80 % pemenuhan alat dari standar di PMK 75 / 2014 Minimal > 80 % pemenuhan alat dari standar di PMK 75 / 2014 Minimal > 80 % pemenuhan alat dari standar di PMK 75 / 2014 Minimal > 80 % pemenuhan alat dari standar di PMK 75 / 2014 Minimal > 80 % pemenuhan alat dari standar di PMK 75 / 2014 Minimal > 80 % pemenuhan alat dari standar di PMK 75 / 2014 Minimal > 80 % pemenuhan alat dari standar di PMK 75 / 2014 Minimal > 80 % pemenuhan alat dari standar di PMK 75 / 2014 Minimal > 80 % pemenuhan alat dari standar di PMK 75 / 2014 Minimal > 80 % pemenuhan alat dari standar di PMK 75 / 2014 Minimal > 80 % pemenuhan alat dari standar di PMK 75 / 2014 Minimal > 80 % pemenuhan alat dari standar di PMK 75 / 2014 Minimal > 80 % pemenuhan alat dari standar di PMK 75 / 2014 1 Orang dokter umum PNS
F. PERIZINAN DAN
64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74
Tersedia dokter gigi Tersedia perawat Tersedia bidan Tersedia tenaga kesmas Tersedia tenaga kesling Tersedia tenaga ahli teknologi lab medik ( analis lab ) Tersedia tenaga gizi Tersedia tenaga kefarmasian Tersedia tenaga kesehatan lainya Tersedia tenaga administrasi Memiliki izin penyelenggaraan yang masih berlaku
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 Orang dokter gigi PNS 20 orang perawat PNS, 3 orang perawat gigi 14 Bidan PNS 7 orang PNS 2 orang PNS 1 orang PNS 2 orang PNS 2 orang Asisten Apoteker PNS Perekam medik1 orang, 4 orang PNS Ada
REGRISTRASI
75
Mempunyai nomor regristrasi puskesmas
1
Ada
D. PERALATAN
1
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014 NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS NAMA PUSKESMAS TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROVENSI
: : : : : :
P1674042201 PUSKESMAS MEGANG Tahun 1980/1981 LUBUKLINGGAU UTARA II LUBUKLINGGAU SUM-SEL
PETUNJUK PENGISIAN : DIISI ANGKA “1” DI KOLOM “YA” BILA PUSKESMAS MEMENUHI PARAMETER, DAN ANGKA “0” DIKOLOM “TIDAK” JIKA PUSKESMAS TIDAK MEMENUHI PARAMETER PERSYARATAN PUSKESMAS G. PENYELENGGARAAN
PARAMETER 76 77 78 79 80 81 82 83 84
Kepala puskesmas memenuhi kriteria di pasal 33 PMK 75 tahun 2014 tentang Puskesmas Memiliki struktur organisasi Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan Melaksanakan pelayanan KIA dan KB Melaksanakan pelayanan GIZI Melaksanakan pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit Melaksanakan UKM pengembangan Melaksanakan UKP
YA 1
HASIL TIDAK
KETERANGAN Sesuai pasal 33 PMK 75 tahun 2014
1 1 1 1 1 1
Ada di ruang TU Penanggungjawab : Eli Martini,SKM Penanggungjawab : Sartika, Am.KL Penanggungjawab : Liza Triana, S.ST Penanggungjawab : Harmonedi, AMG Penanggungjawab : dr.Ema Yuliana
1 1
Penanggungjawab : Eli Martini,SKM Penanggungjawab : dr.Ema Yuliana
85 86 87 88
Melaksanakan manajemen puskesmas Melaksanakan pelayanan kefarmasian Melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat Melaksanakan pelayanan laboratorium TOTAL NILAI
0 1 1 1
Penanggungjawab : Gusni Triwidia, AMF Penanggungjawab : Erfiana Yulieta, SKM Penanggungjawab : Utami Prihandini, S.Si
Lubuklinggau, April 2016 Kepala Puskesmas
AH. Rosyidi, SKM NIP. 19620106 198812 1 001
