PSIKOPATOLOGI DEPRESI Perceptor
dr. Woro Pramesti, Sp. KJ. Presented by :
Meillyssa CH Nindya Yessica Renny Ferbiyanti
Pendahuluan
Depresi bisa terjadi pada siapa saja
Pendahuluan
Kejadian depresi pada wanita lebih sering dibandingkan pria (5:2) Bisa terjadi pada setiap umur, paling banyak pada usia 25-44 tahun 8-18% pasien depresi memiliki sedikitnya satu keluarga dekat yang memiliki sejarah depresi
Pendahuluan
Indonesia
Survei Kesehatan Mental Rumah Tangga (1995) : 185/1.000 penduduk dewasa memperlihatkan gejala gangguan kesehatan jiwa. Studi Proporsi Gangguan Jiwa oleh Direktorat Kesehatan Jiwa (19962000) : gangguan disfungsi mental sebanyak 16,2 %
Definisi Depression is a common mental disorder that presents with depressed mood, loss of interest or pleasure, feelings of guilt or low self-worth, disturbed sleep or appetite, low energy, and poor concentration.
Etiologi & Patofisiologi
Etiologinya sangat kompleks
Etiologi & Patofisiologi Teori patofisiologi depresi
The Biogenic Amine Hypothesis
The Receptor Sensitivity Hypothesis
The Permissive Hypothesis
The dysregulation hypothesis
Etiologi & Patofisiologi Hipotesis Amina Biogenik Defisiensi senyawa monoamin, terutama noradrenalin dan serotonin Depresi dapat dikurangi oleh obat MAO inhibitor atau antidepresan trisiklik tak dapat menjelaskan fakta lamanya onset obat antidepresan (6-8 minggu)
Etiologi & Patofisiologi Hipotesis Sensitivitas Reseptor
Depresi : perubahan patologis reseptor akibat terlalu kecilnya stimulasi monoamin
Saraf menjadi supersensitivity/jumlah reseptor ↑ (up-regulasi) → Obat antidepresan ↑ neurotransmiter
Proses ini membutuhkan waktu
Etiologi & Patofisiologi Hipotesis Permisif Kontrol emosi : keseimbangan antara serotonin dan noradrenalin Jika kadar serotonin ↓ , noradrenalin ↓ → depresi Jika kadar serotonin ↓ , noradrenalin ↑ → manik ↑ kadar 5-HT → memperbaiki kondisi → “bakat” gangguan mood (-)
Etiologi & Patofisiologi Dysregulation hypothesis Gangguan depresi dan psikiatrik disebabkan ketidateraturan neurotransmiter Gangguan regulasi mekanisme 1. homeostasis Gangguan pada ritmik sirkadian 2. Gangguan pada sistem regulasi 3. Sehingga terjadi penundaan level neurotransmiter utk kembali ke baseline
Prognosis
Depresi yang tertangani dgn baik dpt sembuh dalam 3 bulan
20-35% pasien mengalami gejala residual dan gangguan fungsi sosial
Diagnosa
1.
2.
3.
Perlu dilakukan pemeriksaan mengenai kemungkinan penyebab : masalah medis, psikiatrik, atau obat/alcohol Diagnosa depresi ditegakkan jika : Terdapat sedikitnya 5 gejala yang terjadi dalam waktu 2 minggu Gejala-gejala tsb menyebabkan rasa tertekan yang signifikan atau gangguan fungsi sosial, okupasional, atau fungsi lainnya Gejala bukan disebabkan karena kondisi medis tertentu atau penggunaan obat tertentu
Gejala & Tanda Gangguan depresi ditandai oleh major depressive episode berupa 5 atau lebih gejala,a.l. :
perasaan tertekan/depresi sepanjang hari, hampir setiap hari
kehilangan interes atau kesenangan terhadap hampir semua aktivitas
↓ atau ↑ BB secara signifikan bertambah dgn ↓ atau ↑ nafsu makan hampir setiap hari
Gejala & Tanda
insomnia atau hipersomnia hampir setiap hari kemunduran psikomotor kelelahan atau kehilangan energi perasaan tidak berguna atau perasaan bersalah yang berlebihan atau tak semestinya tidak bisa konsentrasi berpikir, daya ingat menurun secara berulang berpikir tentang ingin mati atau bunuh diri, atau usaha bunuh diri
Gejala & Tanda Klasifikasi Depresi (menurut DSM-IV = Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders) Major depressive disorder, single episode Major depressive disorder, recurrent Dysthymic disorder : gejala lebih sedikit, tapi kronis, dgn gejala terjadi hampir sepanjang waktu sedikitnya 2 tahun Depressive disorder not otherwise specified
Jenis Depresi
Depresi kronis : terjadi sepanjang waktu, responsive terhadap obat
Depresi musiman (seasonal) : timbul saat/musim tertentu (puncak di musim dingin, sembuh di musim semi atau panas)
Depresi post partum : terjadi dalam jangka waktu 1 bulan setelah melahirkan, bisa ringan(blue baby syndrome) atau berat (postpartum major depression)
Sasaran Terapi
Perubahan biologis/efek berupa mood pasien → modulasi serotonin dan norepinefrin otak dgn agen-agen yang sesuai Tujuan : ↓ gejala depresi & memfasilitasi pasien menjadi normal Strategi : menggunakan terapi nir-obat dan atau obat anti depresan
Tera[I Nir-Obat
Terapi interpersonal : berfokus pd konteks sosial depresi dan hub pasien dgn orang lain
Terapi kognitif-behavioral : berfokus mengoreksi pikiran negatif, perasaan bersalah yg tidak rasional dan rasa pesimis pasien
ELECTROCONVULSIVE THERAPY (ECT)
1. 2. 3. 4. 5.
Aman dan efektif, masih kontroversial Adverse effect : disfungsi kognitif, disfungsi kardiovaskuler, dll. Indikasi : Depresi yang berat Diperlukan respons yang cepat, Treatment lain lebih beresiko Respon terhadap obat jelek Pilihan terakhir jika treatment lain tak berhasil
Prinsip umum terapi depresi
pilihan awal dilakukan secara empiris dgn pertimbangan:
1.
Riwayat respons pasien terhadap obat
2.
Farmakogenetik
3.
Jenis depresi
4.
Kemungkinan interaksi obat
5.
Profil adverse event obat
6.
Harga obat
Algoritma tata laksana depresi (tanpa komplikasi)
EVALUASI OBAT/PRODUK
1.
2.
3.
LINI PERTAMA Antidepresan trisiklik (ATS) Terbukti efektif mengatasi semua tipe depresi Semua ATS mempotensiasi aktivitas NE dan 5-HT dgn cara memblok re-uptakenya ATS mempengaruhi sistem reseptor lain → efek samping sistim kolinergik, neurologik dan kardiovaskuler
EVALUASI OBAT/PRODUK
SSRI (selective serotonin re-uptake inhibitor )
Memiliki spektrum luas (sama seperti ATS) 2. Efikasi setara ATS → pasien gagal dgn ATS mungkin berespon baik thdp SSRI atau sebaliknya 3. Efek samping sedative, antikolinergik, kardiovaskuler → tidak ada 4. Tidak/sedikit sekali diekskresikan melalui ASI → dapat digunakan oleh ibu menyusui 1.
EVALUASI OBAT/PRODUK
LINI KETIGA
1.
MAO inhibitors memiliki spektrum aktivitas berbeda dgn ATS → lebih banyak digunakan utk depresi atypical
2.
Keterbatasan penggunaan MAOI : banyak interaksi dgn obat dan makanan
Penggunaan obat kondisi khusus Pasien geriatri 1. SSRI lebih sering digunakan karena efek sampingnya lebih rendah dari TCA 2. Penggunaan TCA (desipramin dan nortriptilin) bisa dilakukan, tetapi harus diberikan dengan hati-hati 3. Trazodon, nefazodon, dan bupropion jdapat dipilih karena efek samping anti kolinergik dan efek kardiovaskulernya relatif rendah 4. Dosis inisial pada sebaiknya setengah dari dosis inisial untuk dewasa, dan kemudian bisa ditingkatkan pelan-pelan
Penggunaan obat kondisi khusus
Anak-anak dan remaja
1.
SSRI tampaknya lebih bisa ditoleransi dan lebih aman
2.
Perlu dilakukan pemeriksaan ECG sebelum memulai terapi
Penggunaan obat kondisi khusus
1.
2. 3.
Pasien Hamil Secara umum, lebih baik digunakan terapi non-obat Harus pertimbangkan risiko dan manfaat Depresi yang tak tertangani dan terjadi selama masa kehamilan dapat berakibat pada resiko perinatal, termasuk meningkatnya keinginan bunuh diri, hipertensi, preeklamsi, dan berat lahir rendah. Yang paling adalah peningkatan resiko terjadinya depresi postpartum.
Penggunaan obat kondisi khusus Antidepresan pada wanita hamil 1. SSRIs merupakan obat antidepresan yg bekerja lebih efektif pada wanita 2. Laporan menunjukkan tak ada gangguan janin saat hamil 3. Jika penggunaan TCA akan dihentikan, harus dikurangi dosisnya secara perlahan untuk mencegah gejala putus obat. Jika mungkin tappering dapat dimulai 5-10 hari sebelum hari perkiraan melahirkan.
Evidence tentang strategi terapi
1.
2.
3.
Switching Jika respon tak tercapai selama 6 – 8 minggu terapi, ganti antidepresan lain dg golongan sama, jika belum berhasil, ganti ke antidepresan golongan lain Evidence: > 50% pasien yang gagal terhadap sertralin, memberikan respon baik terhadap fluoksetin(J Clin Psychiatry. 1997, Jan;58(1):16-21.) Evidence: diperoleh manfaat positif untuk mengganti (switch) obat SSRI ke TCA atau sebaliknya pd pasien depresi kronik dan resisten thdp antidepresan, misalnya switching antara sertralin dgn imipramin(Arch Gen Psychiatry. 2002 Mar;59(3):233-9.)
Evidence tentang strategi terapi
Penambahan dan kombinasi
Untuk respon parsial, American Psychiatric Association menyarankan penambahan antidepressant kelas terapi lain, seperti : lithium, thyroid supplementation, atypical antipsychotics, dan dopamine agonists. 2. Symbyax : kombinasi olanzapine-fluoxetine (Zyprexa-Prozac) disetujui di US utk mengatasi depresi bipolar 3. Strategi kombinasi meliputi penggunaan 2 atau lebih anti depresan dari golongan berbeda dgn sasaran satu atau lebih neurotransmiter, tujuannya mencapai hasil yg lebih menguntungkan 1.
Evidence tentang strategi terapi
Kombinasi dgn psychotherapy
Pasien yg mendapat terapi nefazadone (Serzone) + short-term psychotherapy (Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy) memberikan hasil terapi lebih baik secara signifikan (85 % response, 42 % remission) dibandingkan pasien yg mendapat terapi Serzone saja (55 % response, 22 % remission) atau CBASP saja (52 % response, 24 % remission) (N Engl J Med. 2000 May 18;342(20):146270)
Evidence tentang strategi terapi
1.
2.
3.
Mencegah kekambuhan Studi meta-analysis thdp 31 placebocontrolled antidepressant, penggunaan antidepresan berkelanjutan mengurangi resiko kambuh 70 %. (Lancet. 2003 Feb 22;361(9358):653-61) The American Psychiatric Association menyarankan terapi lanjutan selama 4-5 bulan setelah hilangnya gejala. Pasien dgn riwayat depresi kambuhan, The British Association for Psychopharmacology's (2000) Evidence Based Guidelines for Treating Depressive Disorders with Antidepressants menyarankan tetap meneruskan terapi antidepresan sedikitnya 6 bulan5 tahun, atau seumur hidup
Evidence tentang strategi terapi
Lama terapi ideal antidepresan pd depresi berat
1.
Fase akut : 6 – 8 minggu, dosis terapi penuh utk mengurangi dan menghilangkan gejala Fase lanjutan : selama 4-9 bulan berikutnya, dosis terapi penuh utk mencegah kekambuhan dan kembalinya gejala depresi Fase pemeliharaan : Pasien dgn riwayat 3 atau lebih episode depresi : pelihara terapi dosis penuh selama 1-2 tahun berikutnya Pasien dgn riwayat 2 atau lebih episode dlm 5 tahun : pelihara terapi dosis penuh seumur hidup
2.
3. a.
b.
