RUMAH SAKIT JIWA DAERAH DR. AMINO GONDOHUTOMO
Gejala dan Diagnosis Gangguan Depresi Referat – ILMU KESEHATAN JIWA Fernia Stevani (112012151)
Pembimbing dr. Sri Woroasih Sp. KJ
08 September 2013
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA RUMAH SAKIR JIWA DAERAH DR. AMINO GONDHOHUTOMO SEMARANG 2013
Table of Contents BAB I..........................................................................................................................................3 BAB II........................................................................................................................................4 2.1 KELAINAN AFEKTIF....................................................................................................4 2.2 DEPRESI..........................................................................................................................5 2.3 PATOFISIOLOGI DAN ETIOLOGI...............................................................................6 2.4 GEJALA KLINIS.............................................................................................................8 2.5 DIAGNOSIS ..................................................................................................................10 2.6 DIAGNOSIS BANDING...............................................................................................14 2.7 TATALAKSANA...........................................................................................................15 2.7.1 MEDIKAMENTOSA..............................................................................................15 BAB III...................................................................................................................................23 DAFTAR PUSTAKA..............................................................................................................18
2
BAB I PENDAHULUAN Depresi merupakan gangguan mental yang sering terjadi di tengah masyarakat. Berawal dari stres yang tidak diatasi, maka seseorang bisa jatuh ke fase depresi. Penyakit ini kerap diabaikan karena dianggap bisa hilang sendiri tanpa pengobatan. Padahal, depresi yang tidak diterapi dengan baik bisa berakhir dengan bunuh diri.1 Depresi merupakan salah satu gangguan psikiatrik yang sering ditemukan dengan prevalensi seumur hidup adalah kira kira 15%. Pada pengamatan yang universal terlepas dari kultur atau negara prevalensi gangguan depresi berat pada wanita dua kali lebih besar dari pria. Pada umumnya onset untuk gangguan depresi berat adalah pada usia 20 sampai 50 tahun, namun yang paling sering adalah pada usia 40 tahun. Depresi berat juga sering terjadi pada orang yang tidak menikah dan bercerai atau berpisah. Depresi tersebar luas, tetapi jumlah dan rata-rata dari gejala fisik dan kognitif berhubungan dengan gangguan depresi mayor atau major depressive disorder (MDD) yang berarti banyak orang tidak menunjukkan gejala emosional. Satu dari tujuh orang akan menderita gangguan psikososial dari MDD, beberapa tidak terdiagnosis kecuali dengan kunjungan ke dokter yang berulang. Dan, tidak hanya dokter keluarga, psikiatri, dan klinisi kesehatan mental juga harus dapat mendiagnosis depresi. Tingginya prevalensi dari MDD dengan penyakit medis lainnya menunjukkan bahwa professional kesehatan dan dokter, ataupun internis atau onkologis atau ahli bedah atau kardiologis atau neurologis atau spesialis lainnya, juga harus mengenali dan memberikan tatalaksana depresi klinis pada pasien.1 Patogenesis depresi kenyataannya sampai saat ini masih membingungkan dan belumlah pasti sehingga banyak teori-teori semuanya timbul dan berkembang seiring dengan kemajuan bidang psikofarmakologi.
3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 KELAINAN AFEKTIF Istilah kelainan afektif mencakup penyakit-penyakit dengan gangguan afek (mood) sebagai gejala primer, sedangkan semua gejala lain bersifat sekunder. Afek bisa terus menerus depresi atau gembira (dalam mania) dan kedua episode ini bisa timbul pada orang yang sama, karena itu dinamai “psikosis manik-depresif”. Penyakit dengan hanya satu jenis serangan disebut unipolar, dan jika episode manik dan depresif keduanya ada disebut bipolar. Mood merupakan subjektivitas peresapan emosi yang dialami dan dapat diutarakan oleh pasien dan terpantau oleh orang lain; termasuk sebagai contoh adalah depresi, elasi dan marah. Kepustakaan lain, mengemukakan mood, merupakan perasaan, atau nada “perasaan hati” seseorang, khususnya yang dihayati secara batiniah. Pasien dalam keadaan mood terdepresi memperlihatkan kehilangan energi dan minat, merasa bersalah, sulit berkonsentrasi, hilangnya nafsu makan, berpikir mati atau bunuh diri. Tanda dan gejala lain termasuk perubahan dalam tingkat aktivitas, kemampuan kognitif, bicara dan fungsi vegetative (termasuk tidur, aktivitas seksual dan ritme biologik yang lain). Gangguan ini hampir selalu menghasilkan hendaya (handicap) interpersonal, sosial dan fungsi pekerjaan. Klasifikasi gangguan suasana perasaan (mood/afektif) menurut PPDGJ-III : F30
Episode Manik F30.0 Hipomania F30.1 Mania tanpa gejala psikotik F30.8 Mania dengan gejala psikotik F30.9 Episode Manik YTT
F31
Gangguan Afektif Bipolar F31.0 Gangguan afektif bipolar, episode hipomanik F31.1 Gangguan afektif bipolar, episode kini manik tanpa gejala psikotik F31.2 Gangguan afektif bipolar, episode kini manik dengan gejala psikotik F31.3 Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif ringan atau sedang .30 Tanpa gejala somatik .31 Dengan gejala somatik 4
F31.4 Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat tanpa gejala psikotik F31.5 Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat dengan gejala psikotik F31.6 Gangguan afektif bipolar, episode kini campuran F31.7 Gangguan afektif bipolar, episode kini dalam remisi F31.8 Gangguan afektif bipolar lainnya F31.9 Gangguan afektif bipolar ytt F32
Episode Depresif F32.0 Episode depresif ringan .00 Tanpa gejala somatik .01 Dengan gejala somatik F32.1 Episode depresif sedang .10 Tanpa gejala somatik .11 Dengan gejala somatik F32.2 Episode depresif berat tanpa gejala psikotik F32.3 Episode depresif berat dengan gejala psikotik F32.8 Episode depresif lainnya F32.9 Episode depresif YTT
F33
Gangguan Depresif Berulang F33.0 Gangguan depresif berulang, episode kini ringan .00 Tanpa gejala somatik .01 Dengan gejala somatik F33.1 Gangguan depresif berulang, episode kini sedang 10 Tanpa gejala somatik .11 Dengan gejala somatik F33.2 Gangguan depresif berulang, episode kini berat tanpa gejala psikotik F33.3 Gangguan depresif berulang, episode kini berat dengan gejala psikotik F33.4 Gangguan depresif berulang, kini dalam remisi F33.8 Gangguan depresif berulang lainnya F33.9 Gangguan depresif berulang YTT
F34
Gangguan Suasana Perasaan (Mood/Afektif) Menetap F34.0 Siklotimia F34.1 Distimia 5
F34.8 Gangguan suasana perasaan (mood/afektif) menetap lainnya F34.9 Gangguan suasana perasaan (mood/afektif) menetap YTT F38
Gangguan Suasana Perasaan (Mood/Afektif) Lainnya F38.0 Gangguan suasana perasaan (mood/afektif) tunggal lainnya .00 Episode afektif campuran F38.1 Gangguan suasana perasaan (mood/afektif) berulang lainnya .10 Gangguan depresif singkat berulang F38.8 Gangguan suasana perasaan (mood/afektif) lainnya YDT F39
Gangguan Suasana Perasaan (Mood/Afektif) YTT
2.2 DEPRESI Depresi merupakan satu masa terganggunya fungsi manusia yang berkaitan dengan alam perasaan yang sedih dan gejala penyertanya, termasuk perubahan pada pola tidur dan nafsu makan, psikomotor, konsentrasi, anhedonia, kelelahan, rasa putus asa dan tidak berdaya, serta bunuh diri. Terdapat gangguan penyesuaian diri (gangguan dalam perkembangan emosi jangka pendek atau masalah-masalah perilaku, dimana dalam kasus ini, perasaan sedih yang mendalam dan perasaan kehilangan harapan atau merasa sia-sia, sebagai reaksi terhadap stressor) dengan kondisi mood yang menurun. 2,3 Depresi Mayor merupakan gangguan yang lebih berat, membutuhkan lima atau lebih simptom-simptom selama dua minggu, salah satunya harus ada gangguan mood, atau ketidaksenangan pada anak-anak. Sedangkan episode depresi berat menurut kriteria DSM-IVTR, adalah suasana perasaan ekstrem yang berlangsung paling tidak dua minggu dan meliputi gejala-gejala kognitif (seperti perasaan tidak berharga dan tidak pasti) dan fungsi fisik yang terganggu (seperti perubahan pola tidur, perubahan nafsu makan dan berat badan yang signifikan, atau kehilangan banyak energi) sampai titik dimana aktivitas atau gerakan yang paling ringan sekalipun membutuhkan usaha yang luar biasa besar.2,4,5 2.3 PATOSIOLOGI dan ETIOLOGI Patofisiologi MDD belum diketahui secara pasti, tetapi etiologi selalu diasumsikan oleh banyak faktor sebagai diagnosis MDD dengan melihat beberapa sindrom yang ada dengan gejala yang berhubungan. Faktor biologis, psikologis, dan sosial berkaitan dengan MDD, 6
tetapi penemuan terbaru menyatakan genetic, gambaran neurologis, dan biologi molekuler sudah menjelaskan beberapa hubungan dengan tekanan yang besar ini, terutama pada modulasi dari kehidupan pada proses genetic dan neurobiology.1,2,5 Genetik Penemuan keluarga, kembar, dan adaptasi Studi keluarga menunjukkan risiko relatif bahwa setidaknya dua atau tiga kali lebih besar untuk MDD dalam keluarga garis pertama dengan MDD, dengan onset umur dan depresi berulang memberikan resiko yang lebih besar. Studi adopsi, kebanyakan dari mereka di Skandinavia, menemukan bahwa depresi jauh lebih mungkin dengan adanya kekerabatan biologis dibandingkan dengan orang tua asuh untuk menderita depresi. Studi anak kembar yang membandingkan kembar monozigot dan dizygot, memperlihatkan pada pembedahan genetik dari pengaruh lingkungan terhadap risiko penyakit. Perkiraan dari studi anak kembar kapasitas depresi diturunkan secara genetik antara 33 dan 70%, tanpa memandang jenis kelamin. hasil yang konsisten dari berbagai penelitian menunjukkan dasar genetik untuk MDD.1 Neurobiologi Monoamin Hipotesis monoamina telah menjadi dasar teori neurobiologis depresi selama 50 tahun terakhir. Berdasarkan pengamatan dari mekanisme kerja antidepresan, hipotesis ini menyatakan bahwa depresi merupkan hasil dari defisit serotonin (5-HT) di otak atau neurotransmisi norepinefrin pada sinaps. Antidepresan bertindak dengan menghalangi transpor serotonin (SERT), yang meningkatkan ketersediaan neurotransmiter ke dalam celah sinaps. Namun, teori ini tidak sesuai dengan penundaan onset efek terapi antidepresan karena kenaikan neurotransmiter sinapsi terjadi segera penghambatan pengambilan kembali. Studi tryptophan deplesi dan katekolamin juga belum menghasilkan bukti untuk defisit sederhana di tingkat neurotransmitter atau fungsi pada MDD.1,2,5
7
Tidur Keluhan tidur (insomnia, hipersomnia) telah lama dianggap sebagai fitur utama dari depresi klinis sehingga tidak mengherankan bahwa studi biologi telah difokuskan pada disregulasi tidur pada MDD. polysomnography digunakan untuk mendeteksi gangguan tidur di MDD, dan memperlihatkan beberapa dari tanda-tanda biologis yang paling kuat di depresi. Masih ada kontroversi tentang apakah depresi menyebabkan perubahan dalam tidur adalah penanda karakteristik, mendahului onset depresi, dan memprediksi relaps pada pasien yang dilaporkan, sehingga menunjukkan peran pathoogenetic untuk gangguan tidur diMDD.1,5 Kotak 1. Abnormalitas Tidur Polisomnografi pada gangguan depresi mayor 1 Onset awal REM (Rapid Eye Movement) Peningkatan tidur REM Peningkatan lamanya REM Penurunan tidur gelombang lambat/slow wave sleep (SWS) Perubahan SWS yang terjadi pada awal saat malam Gangguan pada slow wave activity (SWA)
Neuropsikologi Kognitif dan Daya Ingat Pasien depresi memperlihatkan gangguan pada fungsi kognitif dan daya ingat, terutama pada perhatian-perhatian tertentu dan daya ingat yang tersamar. Sebagai tambahan, ada beberapa defisit ingatan dalam jangka panjang dan pengambilan daya ingat yang diucapkan, dan fungsi kognitif khusus seperti pemilihan strategi dan pemantauan performa.1 Hipokampus adalah yang terpenting dalam proses daya ingat, sebagai jalur neuron dalam memproses informasi dan membenntuk emosi dan menjabarkan ingatan. Volume hipokampus menurun pada pasien depresi, terutama dengan episode yang berulang atau kronis atau trauma masa lalu.1
8
Lingkungan dan kejadian kehidupan Depresi selalu diikuti oleh stres psikososial yang berat, terutama pada episode depresi pertama atau kedua. Pengalaman masa kanak yang berat seperti kekerasan pada anak, kehilangan orang tua, dan dukungan sosial yang buruk adalah stres yang paling umum yang terjadi pada pasien depresi. Peningkatan bukti yang menyatakan bahwa stres dan trauma dapat mengakibatkan gangguan sistem biologik pada depresi.1,2,5 Studi kembar memperlihatkan innteraksi antara resiko genetik dan kejadian saat hidup dalam berkembangya depresi. Kehidupan yang penuh dengan stres tidak terdapat resiko dalam menghasilkan depresi pada wanita dengan faktor genetik yang rendah., tetapi kejadian saat hidup dapat meningkatkan resiko depresi dengan adanya peningkatan faktor genetik pada depresi.1 2.4 GEJALA KLINIK Mood yang rendah. Selama orang depresi memperlihatkan suasana perasaannya dengan mood yang rendah, pengalaman emosional yang buruk selama depresi berbeda secara kualitatif dengan orang yang mengalami kesedihan dalam batas normal atau rasa kehilangan yang dialami oleh orang pada umumnya. Beberapa menyampaikannya dengan menangis, atau merasa seperti ingin menangis, lainnya memperlihatkan respon emosional yang buruk.1 Minat. Kehilangan minat pada aktivitas atau interaksi sosial yang biasanya ada merupakan salah satu tanda penting pada depresi. Anhedonia juga memperlihatkan sebagai pembedanya, dan tetap ada walaupun penderita tidak memperlihatkan mood yang turun. Kehilangan minat seksual, keinginan, atau fungsi juga umum terjadi, dimana dapat menyebabkan masalah dalam hubungan terdekat atau konflik rumah tangga.1,6 Tidur. Kebanyakan pasien depresi mengalami kesulitan tidur. Hal yang klasik adalah terbangun dari tidur pada pagi buta dan tidak dapat tidur lagi (terminal insomnia), tetapi tidur dengan kelelahan dan frekuensi terbangun pada tengah malam (insomnia pertengahan) juga umum terjadi. Kesulitan tertidur pada malam hari (insomnia awal atau permulaan) biasanya 9
terlihat saat cemas menyertai. Tetapi, hipersomnia atau tidur yang berlebihan juga bisa menjadi gejala yang umum terjadi pada pasien depresi.1 Tenaga. Kelelahan adalah keluhan yang sering disampaikan pada depresi, seperti sulit untuk memulai suatu pekerjaan. Kelelahan dapat bersifat mental atau fisik, dan bisa berhubungan dengan kurangnya tidur dan nafsu makan, pada kasus yang berat, aktivitas rutin seperti kebersihan sehari-hari atau makan kemungkinan terganggu. Pada bentuk yang ekstrem dari kelelahan adalah kelumpuhan yang dibuat, dimana pasien menggambarkan bahwa tubuhnya yang membuat hal ini atau mereka seperti berjalan di air.1 Rasa bersalah. Perasaan tidak berguna dan merasa bersalah dapat menjadi hal yang umum dipikirkan oleh pasien yang dalam episode depresi. Pasien depresi sering salah menginterpretasikan kejadian sehari-hari dan mengambil tanggung jawab kejadian negative diluar kemampuan mereka, ini dapat menjadi suatu porsi delusi. Rasa cemas yang berlebihan dapat menyertai dan rasa bersalah yang muncul kembali.1 Konsentrasi. Kesulitan dalam berkonsentrasi dan mengambil keputusan adalah hal yang sering dialami oleh pasien depresi. Keluhan tentang daya ingat biasanya menyebabkan permasalahan pada perhatian. Pada pasien lanjut usia, keluhan kognitif bisa salah didiagnosis sebagai dementia onset dini.1 Nafsu makan/berat badan. Kehilangan nafsu makan, rasa, dan nikmat dalam makan akan menyebabkan kehilangan berat badan yang signifikan dan beberapa pasien harus memaksa dirinya sendiri untuk makan. Bagaimanapun, pasien lainnya harus mendapatkan karbohidrat dan glukosa ketika depresi, atau perlakuan sendiri dalam mendapatkan kenyamanan dalam makan. Tetapi, berkurangnya aktifitas dan olahraga akan menyebabkan peningkatan berat badan dan sindrom metabolic. Perubahan berat badan juga dapat berdampak pada gambaran diri dan harga diri.1
10
Aktivitas psikomotor. Perubahan psikomotor, dimana terjadi perubahan pada fungsi motorik tanpa adanya kelainan pada tes secara objektif, sering terlihat pada depresi. Kemunduran psikomotor meliputi sebuah perlambatan (melambatnya gerakan badan, buruknya ekspresi wajah, respon pembicaraan yang lama) dimana pada keadaan yang ekstrem dapat menjadi mutisme atau katatonik. Kecemasan juga dapat bersamaan dengan agitasi psikomotorik (berbicara cepat, sangat berenergi, tidak dapat duduk diam).1,6 Bunuh diri. Beberapa ide bunuh diri, dimulai dari pemikiran bahwa dengan bunuh diri diharapkan semuanya akan selesai bersamaan dengan rencana bunuh diri tersebut, terjadi pada 2/3 orang dengan depresi. Walaupun ide bunuh diri merupakan hal yang serius, pasien depresi sering kekurangan tenaga dan motivasi untuk melaksanakan bunuh diri. Tetapi, bunuh diri merupakan hal yang menjadi pusat perhatian karena 10-15% pasien yang dirawat inap adalah pasien yang matinya karena bunuh diri. Waktu resiko tinggi untuk terjadinya bunuh diri adalah saat awalan pengobatan, ketika tenaga dan motivasinya mulai berkembang baik selain gejala kognitif (keputusasaan), membuat pasien depresi mungkin bertindak seperti apa yang mereka pikirkan dan rencanakan untuk bunuh diri.1 Gejala lain. Kecemasan, dengan berbagai manifestasi klinis, adalah hal yang umum pada depresi. Mudah marah dan perubahan mood yang cepat, berlebihan dalam kemarahan dan kesedihan, dan frustasi juga mudah terganggu untuk hal kecil adalah yang sering terlihat. Variasi diurnal mood, dengan kekhawatiran pada pagi hari, dapat muncul. Depresi sering menyebabkan berkurangnya kepercayaan diri dan harga diri dengan pemikiran bahwa dirinya tidak berguna didukung dengan keputusasaan. Depresi juga berhubungan dengan peningkatan frekuensi sakit fisik, seperti sakit kepala, sakit punggung, dan kondisi nyeri kronis lainnya.1,6 Gejala pada orang tua Gejala klinis depresi lanjut usia sedikit berbeda dengan usia yang lebih muda, sering hanya gangguan emosi berupa apatis, penarikan diri dari aktivitas sosial, dan gangguan kognitif seperti gangguan memori, gangguan konsentrasi serta fungsi kognitif yang memburuk. 11
Perubahan Pikiran asa bingung, lambat dalam berfikir, penurunan konsentrasi dan sulit mengungat informasi.
halusinasi ataupun delusi.
Perubahan Perasaan
ngis tanpa alas an yang jelas.
Perubahan pada Kebiasaan Sehari-hari
fisik dan latihan.
hol dan obat-obatan terlarang.
Pada pasien lanjut gangguan kognitif sering menyebabkan pseudodemensia (sindrom demensia pada depresi) antara lain mengalami: a. Defisit atensi dan kosentrasi yang bervariasi b. Jarang memiliki gangguan bahasa c. Jika tidak yakin, paling sering menjawab „tidak tahu‟ 12
d. Gangguan ingatan terbatas pada ingatan bebas
Gejala pada anak – anak atau remaja
2.5 DIAGNOSIS DSM-IV-TR, membagi depresi menjadi tiga bagian besar : gangguan depresi mayor/ major depressive disorder (MDD), distimia, dan depresi yang tidak terklasifikasikan.1 MDD memiliki karakteristik dengan adanya satu atau lebih episode depresi mayor (Kotak 2). kriteria diagnosis menunjukkan beberapa gejala yang harus ada pada waktu yang sering, sekurang-kurangnya dalam 2 minggu, walaupun durasinya terkadang lebih lama dari waktu yang terlihat. Gejala yang muncul juga harus memperlihatkan perubahan fungsi yang
13
signifikan. Akhirnya, bereavement dan beberapa penyebab gejala depresi harus dapat disingkirkan.1,5 Episode depresi berdasarkan ICD-10 6 Kriteria Umum 1. Episode depresi harus bertahan setidaknya 2 minggu 2. Tidak ada hypomanic atau manik gejala cukup untuk memenuhi kriteria untuk episode hypomanic atau manik pada setiap saat dalam kehidupan individu 3. Tidak disebabkan penggunaan zat psikoaktif atau gangguan mental organik Gejala Utama 1. Perasaan depresi untuk tingkat yang pasti tidak normal bagi individu, hadir untuk hampir sepanjang hari dan hampir setiap hari, sebagian besar tidak responsif terhadap keadaan, dan bertahan selama minimal 2 minggu 2. Kehilangan minat atau kesenangan dalam aktivitas yang biasanya menyenangkan 3. Penurunan energi atau kelelahan meningkat Gejala Lainnya 1. Kehilangan percaya diri atau harga diri 2. Tidak masuk akal perasaan diri atau rasa bersalah yang berlebihan dan tidak tepat 3. Berpikiran tentang kematian atau bunuh diri, atau perilaku bunuh diri 4. Keluhan atau bukti kemampuan berkurang untuk berpikir atau berkonsentrasi, seperti keraguan atau kebimbangan 5. Pandangan masa depan yang suram dan pesimis 6. Gangguan tidur 7. Perubahan nafsu makan (penurunan atau kenaikan) dengan perubahan berat badan yang sesuai Kotak 2. DSM-IV-TR kriteria diagnosis episode depresi mayor 1,5 A. Lima (atau lebih) gejala yang ada berlangsung selama 2 minggu dan memperlihatkan perubahan fungsi, paling tidak satu atau lainnya (1)mood depresi (2)kehilangan minat 1.
Mood depresi terjadi sepanjang hari atau bahkan setiap hari, diindikasikan dengan laporan yang subjektif (merasa sedih atau kosong) atau yang dilihat oleh orang sekitar. Note : pada anak dan remaja, dapat mudah marah
2.
Ditandai dengan hilangnya minat disemua hal, atau hampir semua hal 14
3.
Penurunan berat badan yang signifikan ketika tidak diet, atau penurunan atau peningkatan nafsu makan hamper setiap hari. Note : pada anak-anak, berat badan yang tidak naik
4.
Insomnia atau hipersomnia hamper setiap hari
5.
Agitasi psikomotor atau retardasi hampir setiap hari (dilihat oleh orang lain, bukan perasaan yang dirasakan secara subjektif dengan kelelahan atau lamban)
6.
Cepat lelah atau kehilangan energi hampir setiap hari
7.
Merasa tidak berguna atau perasaan bersalah yang berlebihan (bisa terjadi delusi) hampir setiap hari
8.
Tidak dapat berkonsentrasi atau berpikir hampir setiap hari
9.
Pemikiran untuk mati yang berulang, ide bunuh diri yang berulang tanpa perencanaan yang jelas, atau ide bunuh diri dengan perencanaan.
B. Gejala-gejalanya tidak memenuhi episode campuran C. Gejala yang ada menyebabkan distress atau kerusakan yang signifikan secara klinis D. Gejala tidak disebabkan langsung oleh sebuah zat (penyalahgunaan obat, obat-obatan) atau kondisi medis umum (hipotiroid) E. Gejala yang muncul lebih baik tidak masuk dalam kriteria bereavement
MDD dapat ditemukan sebagai penyakit yang baru pertama kali diderita atau saat kambuh, setidaknya sudah pernah mengalami 2 kali episode depresi mayor dengan jarak penyembuhan paling tidak 2 bulan. MDD juga dapat juga memiliki beberapa sub tipe yang memiliki perbedaan pada beberapa spesifikasi dan derajat keparahan.1 Sub tipe MDD dikelompokkan berdasarkan gejala klinis yang muncul dan pola dari episode depresi. DSM-IV-TR memberikan spesifikasi depresi dengan maksud agar pemilihan terapi yang diberikan lebih baik dan memprediksikan prognosisnya. Tabel 3 memperlihatkan kriteria-kriteria depresi dengan beberapa kunci-kuncinya.1 Tabel 3. DSM-IV-TR sub tipe dan spesifikasi MDD1,2,6 Sub tipe
Spesifikasi DSM-IV-TR
Depresi melankolis
Dengan melankolis
Kunci
gambaran Mood nonreaktif, anhedonia, kehilangan berat badan, rasa
15
bersalah, agitasi dan retardasi psikomotorik,
mood
yang
memburuk pada pagi hari, terbangun di pagi buta Depresi atipikal
Dengan gambaran atipikal
Mood reaktif, terlalu banyak tidur,
makan
berlebihan,
paralisis yang dibuat, sensitive pada penolakan interpersonal Depresi psikotik (waham)
Dengan gambaran psikotik
Halusinasi atau waham
Depresi katatonik
Dengan gambaran katatonik
Katalepsi,
katatonik,
negativism,
mutisme,
mannerism,
echolalia,
echopraxia (tidak lazim pada klinis sehari-hari) Depresi kronik
Gambaran kronis
2 tahun atau lebih dengan kriteria MDD
Gangguan afektif musiman
Musiman
Onset yang seperti biasa dan kambuh
pada
saat
tertentu
(biasanya
musim musim
gugur/dingin) Depresi postpartum
Postpartum
Onset depresi selama 4 minggu postpartum
DSM-IV-TR dan ICD-10, keduanya mengkategorikan tingkat keparahan MDD menjadi tiga : ringan, sedang, dan berat (Tabel 4). DSM-IV-TR membagi tngkat keparahannya berdasarkan efek yang dihasilkan depresi dalam hal sosial/pekerjaan dan tanggung jawab individu dan ada atau tidaknya gejala psikotik. ICD-10, sebaliknya, membedakan tingkat keparahan depresi berdasarkan jumlah dan jenis gejala yang diperlihatkan saat seseorang
16
menderita depresi. Penggunaan skala depresi sangat dianjurkan untuk menentukan derajat keparahan.1,7 Tabel 4. Derajat keparahan depresi 1 Keparahan
Kriteria DSM-IV-TR
Kriteria ICD-10
1. Mood depresi atau kehilangan
1. 2 gejala tipikal
depresi Ringan
minat + 4 gejala depresi lainnya 2. Gangguan minor sosial/
2. 2 gejala inti lainnya
pekerjaan Sedang
1. Mood depresi atau kehilangan minat + 4 atau lebih gejala depresi lainnya
1. 2 gejala tipikal 2. 3 atau lebih gejala inti lainnya
2. Gangguan sosial/pekerjaan yang bervariasi Berat
1. Mood depresi atau kehilangan minat + 4 atau lebih gejala depresi lainnya
1. 3 gejala tipikal 2. 4 atau lebih gejala inti lainnya
2. Gangguan sosial atau pekerjaan
Juga dapat dengan
yang berat atau ada gambaran
atau tanpa gejala
psikotik
psikotik
Pedoman diagnosis menurut PPDGJ-III. Pedoman diagnostik pada depresi dibagi menjadi : •
Semua gejala utama depresi : o
afek depresif
o
kehilangan minat dan kegembiraan
o
berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah.
17
•
Gejala lainnya: o
konsentrasi dan perhatian berkurang
o
harga diri dan kepercayaan diri berkurang
o
gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna
o
pandangan masa depan yang suram dan pesimis
o
gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri
o
tidur terganggu
o
nafsu makan berkurang
Episode depresif biasanya harus berlangsung sekurang-kurangnya 2 minggu, akan tetapi jika gejala amat berat dan beronset sangat cepat, maka masih dibenarkan untuk menegakkan diagnosis dalam kurun waktu dari 2 minggu. Episode depresif ringan menurut PPDGJ III (1) Sekurang-kurangnya harus ada 2 dan 3 gejala utama depresi seperti tersebut di atas (2) Ditambah sekurang-kurangnya 2 dari gejala lainnya (3) Tidak boleh ada gejala yang berat diantaranya lamanya seluruh episode berlangsung sekurang-kurangnya sekitar 2 minggu (4) Hanya sedikit kesulitan dalam pekerjaan dan kegiatan sosial yang biasa dilakukannya. Episode depresif sedang menurut PPDGJ III (1) Sekurang-kurangnya harus ada 2 dan 3 gejala utama (2) Ditambah sekurang-kurangnya 3 atau 4 dari gejala lainnya (3) Lamanya seluruh episode berlangsung minimum 2 minggu (4) Menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan, dan urusan rumah tangga. 18
Episode Depresif Berat dengan Tanpa Gejala Psikotik menurut PPDGJ III : (1) Semua 3 gejala utama depresi harus ada (2) Ditambah sekurang-kurangnya 4 dari gejala lainnya dan beberapa diantaranya harus berintensitas berat (3) Bila ada gejala penting (misalnya retardasi psikomotor) yang menyolok, maka pasien mungkin tidak mau atau tidak mampu untuk melaporkan banyak gejalanya secara rinci. Dalam hal demikian, penilaian secara menyeluruh terhadap episode depresi berat masih dapat dibenarkan. (4) Sangat tidak mungkin pasien akan mampu meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan atau urusan rumah tangga, kecuali pada taraf yang sangat terbatas. Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik menurut PPDGJ III : Episode depresi berat yang memenuhi kriteria menurut No. 3 di atas (F.32.2) tersebut di atas, disertai waham, halusinasi atau stupor depresi. Waham biasanya melibatkan ide tentang dosa, kemiskinan atau malapetaka yang mengancam dan pasien merasa bertanggung jawab atas hal itu. Halusinasi auditorik atau alfatorik biasanya berupa suara yang menghina atau menuduh, atau bau kotoran. Retardasi psikomotor yang berat dapat menuju pada stupor. Asesmen Depresi
Geriatric Depression Scale (GDS)
Terdiri dari 30 pertanyaan, biasanya dipergunakan untuk memisahkan apakah pasien tersebut masuk ke dalam kelompok depresi. Alat ukur GDS ini memiliki sensitivitas 88,9% dan spesifisitas 47,8%. Penilaian skala ini berdasarkan aspek kekhawatiran somatik, penurunan afek, gangguan kognitif, berkurangnya orientasi terhadap masa yang akan datang, dan kurangnya harga diri. Skala ini telah direkomendasikan agar dipergunakan dalam situasi klinis oleh Institute of Medicine.
19
2.6 DIAGNOSIS BANDING 1. Bereavement (Kehilangan teman atau keluarga karena kematian) Bereavement atau rasa kesedihan yang berlebihan karena putusnya suatu hubungan dapat memperlihatkan gejala yang sama dengan episode depresi mayor. Tingkat keparahan dan durasi dari gejala dan dampaknya pada fungsi sosial dapat membantu dalam menyingkirkan antara kesedihan yang mendalam dan MDD.1 Tabel 5. Pembeda antara bereavement dan episode depresi mayor1 Gejala
Bereavement
Episode depresi mayor
Waktu
Kurang dari 2 bulan
Lebih dari 2 bulan
Perasaan
tidak
berguna/tidak Tidak ada
Ada
pantas Ide bunuh diri
Tidak ada
Kebanyakan ada
Rasa bersalah, dll
Tidak ada
Mungkin ada
Perubahan psikomotor
Agitasi ringan
Melambat
Gangguan fungsi
Ringan
Sedang –Berat
2.
Gangguan Afektif Disebabkan Karena Kondisi Medis Umum Gejala depresi dapat diperlihatkan dari efek fisiologis suatu kondisi medis khusus yang
terjadi sebelumnya. Sebaliknya, gejala fisik suatu penyakit medis utama sulit untuk dapat didiagnosis yang berkormorbid dengan MDD. The Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) sangat berguna untuk alat deteksi pasien dengan penyakit medis dimana digunakan pertanyaan yang memfokuskan pada gejala kognitif dibandingkan dengan gejala somatiknya. MDD sama banyaknya dengan penyakit kronis (Tabel 5), tetapi lebih umum diabetes, penyakit tiroid, dan gangguan neurologis (penyakit Parkinson, multiple sklerosis).1 3.
Gangguan Afektif Disebabkan Karena Zat
20
Efek samping obat (baik yang diresepkan atau tidak) dapat memperlihatkan gejala depresi, jadi suatu zat yang dapat mempengaruhi gangguan mood harus dapat dipertimbangkan dalam mendiagnosis banding MDD (Kotak 6). Bukti dari riwayat, pemeriksaan fisik, atau temuan laboratories digunakan untuk dapat menentukan adanya suatu pengalahgunaan, ketergantungan, intoksikasi/keracunan, atau kondisi putus obat yang secara fisoilogis akan menyebabkan suatu episode depresi. Selama gejala depresi karena pengaruh obat dapat disembuhkan dengan menghentikan penggunaan obat tersebut, gejala putus obat dapat berlangsung selama beberapa bulan.1 Kotak 6. Obat yang umum disalahgunakan dan menyebabkan gangguan mood yang dipengaruhi zat1
Alcohol
Amfetamin
Anxiolitik
Kokain
Zat-zat halusinogen
Hipnotik
Inhalant
Opioid
Phencycline
Sedative
2.7 TATALAKSANA 2.7.1 MEDIKAMENTOSA Memilih pengobatan harus mencakup evaluasi seberapa parah episode depresif telah terjadi, ketersediaan sumber daya pengobatan, dan keinginan pribadi pasien. Untuk depresi ringan sampai berat, psikoterapi berbasis bukti sama efektifnya dengan farmakoterapi. Terdapat sedikit bukti bahwa kombinasi antara farmakoterapi dan psikoterapi untuk pengobatan dini lebih unggul daripada pengobatan lainnya untuk depresi
tanpa
komplikasi.
Oleh karena itu, pengobatan kombinasi
harus
dipertimbangkan ketika terjadi depresi berat, komorbiditas dengan kondisi lain, atau tidak adanya respon yang memadai pada monoterapi.1
21
Farmakoterapi Anti depresi -
Golongan Trisiklik : Amytriptyline, Imipramine, Clomipramine, Tianeptine
-
Golongan Tetrasiklik : Maprotiline, Mianserin, Amoxapine.
-
Golongan
MAOI_Reversible
(
REVERSIBLE
INHIBITOR
OF
MONOAMIN
OXYDASE-A-(RIMA) : Moclobemide -
Golongan SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors) : Sertraline, Paroxentine, Fluvoxamine, Fluoxetine, Duloxetine, citalopram.
-
Golongan Atipical : Trazodone, Mirtazapine, Venlafaxine.4,7,9
Psikologi Terapi 2,4,7,9 -
Behaviour therapy
-
Interpersonal Therapy
-
Problem solving
22
BAB III KESIMPULAN Ketika seseorang mengalami gangguan mood atau lebih khususnya mengalami gangguan depresi yang mana terjadi perubahan dalam kondisi emosional, fungsi motorik, kogintif serta motivasinya dan jika tidak segera diberi penanganan maka akan memicu timbulnya gangguan depresi mayor satu episode dan depresi mayor barulang. Apabila hal tersebut terjadi maka itu akan lebih susah untuk ditangani dan akan berujung pada bunuh diri. Insiden tinggi pada perempuan dan bersarkan usia rata-rata pada usia 27 tahun. Ada beberapa sebab-sebab yang dapat menimbulkan depresi yaitu dari sisi biologis karena adanya ketidakseimbangan otak yaitu berkurangnya neurotransmitter, dari sisi psikologis yaitu karena adanya kepribadian-kepribadian yang rentan terhadap timbulnya depresi, dari sisi sosial karena keadaan lingkungan-lingkungan sekitar yang tidak mendukung berlangsungnya kehidupan yang baik dan dari sisi spiritual adalah kurangnya keimanan dan ketakwaan.
23
DAFTAR PUSTAKA
1. W. Lam R, Mok H. Depression Oxford Psychiatry Library. Lunbeck Institutes. 2000. p. 1-57. 2. Anonim. Major depressive disorder. [online]. Update 0n 2012. Cited on [13 septmber 2013]: Available from : http://www.Major_depressive_disorder.htm 3. Anonim. Major Depressive Disorder. [online]. Update 0n 2012. Cited on [13 September 2013]: Available from : http://www.All About Depression.com 4. Peveler R, Carson A, Rodin G. Depression in medical patients, in Mayou R, Sharpe M, Alan C. ABC of Psychological Medicine. BMJ Publishing group 2003. p. 10-3. 5. Sadock, Benjamin James,et al. Kaplan & Sadock's Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry, 10th Edition Lippincott Williams & Wilkins. 2007. p. 189. 6. Maj M, Sartorius N. Depressive Disorder Second Edition. Evidence and experience in psychiatry. 2002. p. 8-12. 7. W. Long P. Mayor depressive Disorder, Treatment. [online]. Updated on Feb. 9, 1998.
Cited
on
[15
September
2013].
p
1-31.
Available
from
:
http://www.mentalhealth.com 8. W. Long P. Mayor depressive Disorder. [online]. Updated on 2011. Cited on [13 September 2013]. p 1-6. Available from : http://www.mentalhealth.com 9. Anonim. Depression in Older Adults, in : Mental Health: A report of the surgeon general. [online]. Update 0n 2012. Cited on [14 september 2013]: Available from : http://www.Mental Health.com
24
