Depresi Mayor

BAB I PENDAHULUAN

Depresi merupakan suatu sindrom yang ditandai dengan sejumlah gejala klinik yang manifestasinya bisa berbeda – beda pada masing – masing individu.  Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fourth Edition Text  Text   Revision (DSM – IV – T!" merupakan salah satu instrumen yang digunakan untuk menegakkan diagnosis depresif. #"$ Menurut DSM – IV – T suatu gangguan depresif mayor didefinisikan sebagai sebagai satu satu atau lebih lebih episod episodee depresi depresiff berat berat tanpa tanpa adany adanyaa ri%ayat ri%ayat episod episodee manik" &uran" atau hipomanik. Suatu episode depresif mayor harus dialami sekura sekurang' ng'kur kurang angnya nya $ minggu minggu"" dan se&ara se&ara tipika tipikall seoran seorang g pasien pasien mengala mengalami mi depresi dan atau kehilangan minat dalam kebanyakan aktifitas. Seseorang dengan diagnosis episode depresif mayor harus juga mengalami paling sedikit  simtom dari dari kriteri kriteriaa yang yang mana mana termasuk termasuk perubahan perubahan nafsu makan makan dan berat berat badan" badan"  perubahan tidur dan aktifitas" pengurangan energi" perasaan bersalah" masalah dalam berpikir dan dalam membuat keputusan" dan pikiran yang berulang tentang kematian atau bunuh diri.  #"$ )angguan depresif berat adalah gangguan yang la*im ditemukan dengan  prevalensi seumur hidup sekitar #+,. -enderita pere mpuan dapat men&apai $+," sekitar #, di pera%atan primer dan #+, di ra%at di rumah sakit. -ada anak  sekolah didapatkan prevalensi sekitar $, dan usia remaja +,. #"$ /tiologi gangguan depresif mayor yaitu faktor organobiologik" psikososila" kepribadian" psikodinamik" ketidakberdayaan yang dipelajari dan formulasi lain dari depresi yaitu teori kognitif. #"$ -enatalaksanaan pada pasien dengan gangguan depresif mayor atau berat yaitu penatalkasanaan menggunakan obat'obatan yang sesuai dengan etiologinya yaitu faktor organobiologik dan penatalaksanaan dengan psikoterapi.  #"$

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

1

2.1 DEFINISI Depresi merupakan suatu sindrom yang ditandai dengan sejumlah

gejala klinik yang manifestasinya bisa berbeda – beda pada masing – masing individu.  Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fourth  Edition Text Revision (DSM – IV – T!" merupakan salah satu instrumen yang digunakan untuk menegakkan diagnosis depresif.  #"$ Menurut DSM – IV – T suatu gangguan depresif mayor didefinisikan sebagai satu atau lebih episode depresif berat tanpa adanya ri%ayat episode manik" &uran" atau hipomanik. Suatu episode depresif mayor harus dialami sekurang'kurangnya $ minggu" dan se&ara tipikal seorang pasien mengalami depresi dan atau kehilangan minat dalam kebanyakan aktifitas. Seseorang dengan diagnosis episode depresif mayor harus juga mengalami  paling sedikit  simtom dari kriteria yang mana termasuk perubahan nafsu makan dan berat badan" perubahan tidur dan aktifitas" pengurangan energi"  perasaan bersalah" masalah dalam berpikir dan dalam membuat keputusan" dan pikiran yang berulang tentang kematian atau bunuh diri. #"$ 2.2 EPIDEMIOLOGI )angguan depresif berat adalah gangguan yang la*im ditemukan

dengan prevalensi seumur hidup sekitar #+,. -enderita perempuan dapat men&apai

$+," sekitar #, di pera%atan primer dan #+, di ra%at di

rumah sakit. -ada anak sekolah didapatkan prevalensi sekitar $, dan usia remaja +,. )angguan depresif pada perempuan dua kali lipat lebih besar  dibanding

laki'laki.

Diduga

adanya

perbedaan hormone"

pengaruh

melahirkan" perbedaan stressor psikososial antara laki'laki dan perempuan dan model perilaku yang dipelajari tentang ketidak berdayaan. 0sia rata' rata onset gangguan depresif adalah sekitar  tahun" hampir +, a%itan diantara usia $'+ tahun. )angguan depresif paling sering terjadi pada orang yang tidak mempunyai hubungan interpersonal yang erat atau pada mereka yang ber&erai atau berpisah. -erempuan yang tidak menikah memiliki ke&enderungan lebih rendah untuk menderita depresi dibandingkan dengan yang menikah namun hal ini berbanding terbalik untuk laki'laki.  #"$ 2

2.3 ETIOLOGI Faktor organobo!ogk  1anyak penelitian melaporkan abnormalitas metabolit amin biogeni&"

seperti asam +'hydroxyindoleacetic  (+'2344!" asam homovanilic  (2V4! D45 6'methoxy'hydroxyphenyl ' glycol   (M2-)! di dalam darah" urin dan &airan serebrospinal (7S8! pasien dengan gangguan mood. 5orepinephrine dan serotonin adalah dua neurotransmitter yang paling terkait di dalam  patofisiologi gangguan mood. #"$ 4danya keterlibatan reseptor prasinap 9 $'adrenergik juga terletak pada depresi"

aktivasi

reseptor

ini

menimbulkan

penurunan

jumlah

norepinephrine yang dilepaskan. eseptor prasinaps 9$'adrenergik juga terletak pada neuron serotonergik serta mengatur jumlah serotonin yang dilepaskan. #"$ 4ktivasi Serotonin berkurang pada depresi. Serotonin berfungsi untuk  mengontrol regulasi afek" agresi" tidur dan nafsu makan. :ekurangan serotonin dapat men&etuskan depresi dan beberapa pasien dengan impuls  bunuh diri memiliki konsentrasi metabolit serotonin yang rendah di dalam &airan serebrospinal serta konsentrasi tempat uptake serotonin yang rendah  pada trombosit. #"$ ;alaupun norepinephrine dan serotonin adalah amin biogeni& yang  paling sering dikaitkan dengan patofisiologi depresi" dopamine juga pernah diteorikan memiliki peranan. Ditemukan bah%a aktivitas dopamine  berkurang pada depresi dan meningkat pada mania. Dua teori terbaru mengenai dopamine dan depresi adalah bah%a jaras dopamine mesolimbik  mungkin mengalami disfungsi pada depresi dan bah%a reseptor dopamine D# mungkin hipoaktif pada depresi.  #"$ Faktor "#ko#o#a! -eristi%a kehidupan yang membuat seseorang merasa tertekan (stress!

dapat men&etuskan terjadinya deprsei. /pisode pertama ini lebih ringan dibandingkan episode berikutnya. 4da teori yang mengemukakan bah%a adanya stres sebelum episode pertama akan menyebabkan perubahan  berbagai neurotransmitter dan sistem sinyal intraneuronal" termasuk 

3

hilangnya beberapa neuron dan penurunan kontak sinaps. Dampaknya seorang individu beresiko tinggi mengalami episode berulang gangguan mood" sekalipun tanpa stressor dari luar. #"$ Faktor K$"rba%an 8aktor kepribadian premorbid menunjukkan tidak ada satu kepribadian

atau bentuk kepribadian yang khusus sebagai predisposisi terhadap depresi. Semua orang dengan &iri kepribadian manapun dapat mengalami depresi" %alaupun tipe kepribadian seperti dependen" obsesi kompulsif" histironik  mempunyai risiko yang besar mengalami depresi dibandingkan dengan lainnya. #"$ Faktor P#ko%na&k  8aktor -sikoanalitik dan -sikodinamik < 8reud (#=#>! menyatakan

suatu hubungan antara kehilangan objek dan melankoli. Ia menyatakan  bah%a kemarahan pasien depresi diarahkan kepada diri sendiri karena mengidentifikasikan terhadap objek yang hilang. 8reud per&aya bah%a introjeksi merupakan suatu &ara ego untuk melepaskan diri terhadap objek  yang hilang. #"$ Menurut penelitian 1ibring mengatakan depresi sebagai suatu efek  yang dapat melakukan sesuatu terhadap agresi yang diarahkan kedalam dirinya. 4pabila pasien depresi menyadari bah%a mereka tidak hidup sesuai dengan yang di&ita'&itakannya" akan mengakibatkan mereka putus asa.  #"$

Faktor K$t%akb$r%a'aan 'ang %"$!a(ar 8aktor ketidakberdayaan yang dipelajari dimana ditunjukkan dalam

he%an per&obaan" dimana binatang se&ara berulang'ulang dihadapkan dengan kejutan listrik yang tidak dapat dihindarinya" binatang tersebut akhirnya menyerah dan tidak men&oba sama sekali untuk menghindari kejutan selanjutnya. Mereka belajar bah%a mereka tidak berdaya. -ada  penderita depresi" dapat menemukan hal yang sama dari keadaan ketidak   berdayaan tersebut. #"$ T$or Kognt) 

4

Depresi merupakan hasil penyimpangan kognitif spesifik yang membuat seseorang mempunyai ke&enderungan menjadi depresi. -ostulat 4aron 1e&k menyatakan trias kognitif dari depresi men&akup (#! pandangan terhadap diri sendiri berupa persepsi negative terhadap dirinya ($! tentang lingkungan

yakni

ke&enderungan

menganggap

dunia

bermusuhan

terhadapnya (6! tentang masa depan yakni bayangan penderitaan dan kegagalan. #"$ 2.* PE+JALANAN PEN,AKIT )angguan mood merupakan suatu gangguan yang berlangsung lama

dan &enderung kambuh. )angguan ini lebih ringan dibandingkan dengan ski*ofrenia. -ada gangguan mood lebih sering ditemukan adanya stressor  kehidupan di episode a%al dibandingkan episode berikutnya. :ondisi ini menunjukkan bah%a stressor psikososial berperan sebagai penyebab a%al gangguan mood. Meskipun episode a%al dapat diatasi" perubahan biologi yang menetap di otak menimbulkan risiko besar untuk timbulnya episode  berikutnya. #"$ Sebelum episode pertama teridentifikasi" sekitar +, gangguan depresi berat memperlihatkan gejala depresi yang bermakna. )ejala depresi yang teridentifikasi se&ara dini dan dapat teratasi lebih a%al dapat men&egah  berkembangnya gejala'gejala tersebut menjadiepisode depresi penuh. /pisode depresi yang tidak ditangani akan berlangsung ?'#6 bulan. :ebanyakan penanganan episode depresi sekitar 6 bulan. -rosedur baku tatalaksana gangguan depresi setidaknya dilakukan selama ? bulan agar  tidak mudah kambuh. -enghentian antidepresan sebelum 6 bulan hampir  selalu mengakibatkan kambuhnya gejala. 4pabila gangguan menjadi  progresif maka episode akan &enderung lebih sering dan berlangsung lebih lama. #"$ 2.- TANDA DAN GEJALA Mood terdepresi" kehilangan minat dan berkurangnya energy adala

gejala utama dari depresi. -asien mungkin mengatakan perasaannya sedih" tidak mempunyai harapan" di&akkan" atau tidak berharga. /mosi pada

5

mood depresi berbeda dengan emosi duka &ita atau kesedihan yang normal. #"$

-ada orang depresi pikiran untuk melakukan bunuh diri dapat timbul  pada sekitar dua pertiga pasein depresi" dan # sampai #+ persen diantaranya melakukan bunuh diri. 2ampir semua pasien depresi (=>persen! mengeluh tentang penurunan energi. Mereka mengalami kesulitan menyelesaika tugas" mengalami hendaya di sekolah dan pekerjaan dan menurunnya motivasi untuk terlibat dalam kegiatan baru. Sekitar @, pasien mengeluh masalah tidur" khususnya terjaga dini hari (terminal insomnia! dan sering terbangun di malam hari karena memikirkan masalah yang dihadapi. :ebanyakan  pasien menunjukkan peningkatan atau penurunan nafsu makan demikian  pula dengan bertambah dan menurun berat badannya serta mengalami tidur  lebih lama dari yang biasanya.  #"$ :e&emasan adalah gejala tersering dari depresi dan menyerang =  persen pasien depresi. berbagai perubahan asupan makanan dan istirahat dapat menyebabkan timbulnya penyakit lain se&ara bersamaan" seperti diabetes" hipertensi" penyakit paru obstruksi kronik" dan penyakit jantung. gejala lain termasuk haid yang tidak normal dan menurunnya minat serta aktivitas seksual. #"$ )angguan depresi pada orang tua seringkali tidak terdiagnosis oleh karena gejala yang ada lebih sering tampak sebagai keluhan somati&. -asien usia lanjut yang mengalami depresi akan lebih banyak memiliki keluhan somati& daripada keluhan yang lainnya. -asien usia lanjut juga lebih rentan terhadap episode depresi berat dengan &irri melankolik" ditandai oleh adanya hipokondriasis" harga diri yang rendah" perasaan tidak berharga dan ke&enderungan menyalahkan diri sendiri (terutama tentang seks dan rasa  berdosa!" dengan ide paranoid dan bunuh diri. )angguan kognitif juga sering terjadi pada pasien usia lanjut yang mengalami depresi" diberikan istilah demensia dari depresi (pseudodemensia!" yang mudah dika&aukan dengan demensia yang sebenarnya (true dementia!. Tidak terdeteksinya gangguan depresi pada usia lanjut juga disebabkan dokter menerima gejala depresi sebagai bagian dari proses penuaan.  #"$

6

2. K+ITE+IA DIAGNOSIS Ma(or D$"r$#/$ E"#o%$ a. Terdapat lima atau lebih simptom yang ada selama periode $ minggu dan

terlihat adanya perubahan dari fungsi sebelumnya paling sedikit satu simtom lainnya" (#! mood depresif" ($! hilangnya minat dan rasa nyaman. 0atatan Aangan memasukkan gejala'gejala yang jelas'jelas karena suatu kondisi medis umum" atau %aham atau halusinasi yang tidak sejalan dengan mood . # #.  Mood depresif hampir sepanjang hari" seperti yang ditunjukkan baik  oleh laporan subjektif (misalnya merasa sedih atau kosong! maupun  pengamatan yang dilakukan oleh orang lain (misalnya tampak sedih atau menangis!. 0atatan -ada anak'anak dan remaja" dapat berupa mood yang iritabel. $. 2ilangnya minat atau kesenangan se&ara jelas dalam semua atau hampir semua aktivitas sepanjang hari" hampir setiap hari (seperti yang

ditunjukkan

baik

oleh

keterangan

subjektif

maupun

 pengamatan yang dilakukan oleh orang lain!. 6. -enurunan berat badan yang bermakna ketika tidak sedang melakukan diet atau penambahan berat badan (misalnya perubahan  berat badan lebih dari +, dalam satu bulan! atau penurunan atau  peningkatan nafsu makan hampir setiap hari. 0atatan -ada anak–  anak" pertimbangkan kegagalan men&apai pertambahan berat badan yang diharapkan. . Insomnia atau hipersomnia hampir setiap hari. +. 4gitasi atau retardasi psikomotor hampir setiap hari (teramati oleh orang lain" tidak semata'mata perasaan subjektif dari kegelisahan atau menjadi lamban!. ?. :elelahan atau hilangnya energy hampir setiap hari. >. -erasaan tidak berharga atau perasaan bersalah yang berlebihan atau tidak sesuai (yang mungkin bersifat %aham! hampir setiap hari (tidak  semata'mata men&ela diri sendiri atau perasaan bersalah karena sakit!.

7

@. 2ilangnya kemampuan untuk berpikir atau memusatkan perhatian" atau tidak dapat mengambil keputusan" hampir setiap hari (baik oleh keterangan subkjetif maupun yang teramati oleh orang lain!. =. -ikiran tentang kematian yang berulang (bukan hanya rasa takut akan kematian!" ide bunuh diri yang berulang tanpa suatu ren&ana spesifik" atau suatu usaha bunuh diri atau ren&ana khusus untuk  melakukan bunuh diri.  b. )ejala'gejala tidak memenuhi kriteria untuk episode &uran. &. )ejala'gejala menyebabkan penderitaan yang bermakna se&ara klinis atau hendaya dalam fungsi sosial" pekerjaan atau fungsi penting lainnya. d. )ejala'gejala bukan karena efek fisiologis langsung dari suatu *at (misalnya obat yang disalah gunakan" suatu medikasi! atau suatu kondisi medis umum (misalnya hipotiroidisme!. e. )ejala sebaiknya tidak disebabkan berkabung" yaitu setelah kehilangan orang yang di&intai" gejala bertahan hingga lebih lama dari $ bulan atau ditandai oleh hendaya fungsional yang jelas" preokupasi dengan rasa tidak berharga" ide bunuh diri" gejala psikotik atau retardasi psikomotor.

Tan"a r "#kotk

Sejumlah gejala lebih banyak dari gejala yang diperlukan

untuk 

menegakkan diagnosis" dan gejala se&ara nyata mengganggu fungsi  pekerjaan atau mengganggu aktivitas so&ial yang biasa atau hubungan dengan orang lain.#

D$ngan r "#kotk 

;aham atau halusinasi" jika mungkin tentukan apakah &iri psikotik  kongruen mood atau tidak kongruen mood. # •

7iri psikotik kongruen mood< %aham atau halusinasi yang seluruh isinya konsisten dengan tema depresif khas yaitu ketidakmampuan  pribadi" rasa bersalah" penyakit" kematian" nihilism atau hukuman yang

•

 pantas.#  7iri psikotik tidak kongruen mood< %aham atau halusinasi yang isinya tidak meliputi tema depresif khas yaitu ketidakmampuan pribadi" rasa

8

 bersalah" penyakit kematian" nihilism atau hukuman yang pantas. ;aham yang termasuk adalah gejala seperti %aham kejar (tidak terkait langsung dengan tema depresi!" insersi pikiran" siar pikiran dan %aham kendali.#

Ma(or %$"r$# $"#o%$ tngga!

:riteria diagnostik DSM'IV'T untuk )angguan Depresif Mayor #< a. 4danya suatu episode depresif mayor tunggal  b. /pisode depresif mayor sebaiknya tidak dimasukkan ke dalam gangguan ski*oafektif dan tidak bertumpang tindih dengan ski*ofrenia" gangguan ski*ofreniform" gangguan %aham atau gangguan psikotik yang tak  tergolongkan &. Tidak pernah terdapat suatu episode manik" episode &uran atau episode hipomanik.

Ma(or %$"r$# $"#o%$ b$r!ang 1

a. 4danya dua atau lebih episode depresi mayor (berat! atatan < harus ada interval setidaknya $ bulan berturut'turut yang tidak  memenuhi kriteria episode depresif berat (bebas dari gejala depresi!.  b. /pisode depresif mayor sebaiknya tidak dimasukkan ke dalam gangguan ski*oafektif dan tidak bertumpang tindih dengan ski*ofrenia" gangguan ski*ofreniform" gangguan %aham atau gangguan psikotik yang tak  tergolongkan &. Tidak pernah terdapat suatu episode manik" episode &uran atau episode hipomanik. 2.4 PENATALAKSANAAN Far&ako!og 1. Tricyclic Antidepressants Bbat ini membantu mengurangi gejala'gejala depresi dengan mekanisme

men&egah reuptake dari norephinefrin dan serotonin di sinaps atau dengan

&ara

megubah

reseptor'reseptor

dari

neurotransmitter 

norephinefrin dan serotonin. Bbat ini sangat efektif" terutama dalam mengobati gejala'gejala akut dari depresi sekitar ?, pada individu

9

yang

mengalami

depresi.

Tricyclic

antidepressants yang sering

digunakan adalah imipramine" amitryiptilene" dan desipramine. #"$ 2. Monoa&n$ O5%a#$ In6btor# Bbat lini kedua dalam mengobati gangguan depresi mayor adalah  Monoamine

Oxidase

nhibitors!

M"O

nhibitors

menigkatkan

ketersediaan neurotransmitter dengan &ara menghambat aksi dari  Monoamine Oxidase# suatu en*im yang normalnya akan melemahkan atau mengurangi neurotransmitter dalam sambungan sinaptik. M4BIs sama efektifnya dengan Tricyclic "ntidepressants tetapi lebih jarang digunakan karena se&ara potensial lebih berbahaya.  #"$ 3. Selective Serotonine Reuptake Inhibitors and Related Drugs Bbat ini mempunyai struktur yang hampir sama dengan Tricyclic  "ntidepressants# tetapi SSI mempunyai efek yang lebih langsung dalam mempengaruhi kadar serotonin. -ertama SSI lebih &epat mengobati gangguan depresi mayor dibandingkan dengan obat lainnya. -asien'pasien yang menggunakan obat ini akan mendapatkan efek yang signifikan dalam penyembuhan dengan obat ini. :edua" SSI juga mempunyai efek samping yang lebih sedikit dibandingkan dengan obat' obatan lainnya. :etiga" obat ini tidak bersifat fatal apabila overdosis dan lebih aman digunakan dibandingkan dengan obat'obatan lainnya. Dan yang keempat SSI juga efektif dalam pengobatan gangguan depresi mayor yang disertai dengan gangguan lainnya seperti< gangguan panik" gejala'gejala premenstrual. #"$ 4. T$ra" E!$ktrokon/!#an Terapi ini merupakan terapi yang paling kontroversial dari pengobatan  biologis. /7T bekerja dengan aktivitas listrik yang akan dialirkan pada otak. /lektroda'elektroda metal akan ditempelkan pada bagian kepala" dan diberikan tegangan sekitar > sampai #6 volt dan dialirkan pada otak sekitarsatu setengah menit. /7T paling sering digunakan pada  pasien dengan gangguan depresi yang tidak dapat sembuh dengan obat' obatan" dan /7T ini mengobati gangguan depresi sekitar +,'?, individu yang mengalami gangguan depresi.  #"$

10

Tabel #. entang dosis efektif obat anti depresan 6

Tabel $. -otensi relative peningkatan norepinephrin dan serotonin serta e fek  samping dari anti depresan 6

11

P#kot$ra" 1. T$ra" Kognt) Terapi kognitif merupakan terapi aktif" langsung" dan time limited yang

 berfokus pada penanganan struktur mental seorang pasien. Tujuan dari terapi kognitif adalah meringankan episode depresif dan men&egah kekambuhan dengan membantu pasien dengan mengidentifikasi dan menguji kognisi negative< mengembangkan &ara berpikir alternative" fleksibel dan positif" serta melatih respons perilaku dan kognitif yang  baru. #"$ 2. T$ra" P$r!ak Terapi perilaku adalah terapi yang digunakan pada pasien dengan gangguan depresi dengan &ara membantu pasien untuk mengubah &ara  pikir dalam berinteraksi denga lingkungan sekitar dan orang'orang sekitar. Terapi perilaku dilakukan dalam jangka %aktu yang singkat" sekitar #$ minggu.  #"$ 3. T$ra" Int$r"$r#ona!

12

Terapi ini didasari oleh hal'hal yang mempengaruhi hubungan interpersonal seorang individu" yang dapat memi&u terjadinya gangguan mood . Terapi ini berfungsi untuk mengetahui stressor pada pasien yang mengalami gangguan" dan para terapis dan pasien saling bekerja sama untuk menangani masalah interpersonal tersebut. #"$ 2.7 P+OGNOSIS )angguan depresi mayor (berat! biasanya &enderung untuk menjadi

kronik dan kambuhan. Sekitar $+, pada ? bulan setelah keluar dari rumah sakit" sekitar 6 sampai + persen dalam $ tahun pertama dan sekitar + sampai >+ persen dalam periode + tahun. Se&ara umum" semakin sering  pasien mengalami episode depresi" semakin memperburuk keadaannya. #"$

DAFTA+ PUSTAKA

#. Sado&k 1A" Sado&k V4" $#" :aplan C Sado&k 1uku 4jar -sikiatri :linis /d.$" /)7" Aakarta. $. 4mir 5" $>. )angguan Tidur pada 3anjut 0sia Diagnosis dan -enatalaksanaan. 1agian -sikiatri 8akultas :edokteran 0niversitas Indonesia umah Sakit 0mum -usat 5asional Dr 7ipto Mangunkusumo" Aakarta. 6. 4meri&an -sy&hiatri& 4sso&iation -ra&ti&e )uidelines. Major Depressive Disorder  4 -atient and 8amily )uide.

13