BAB I PENDAHULUAN Mood Mood didefini didefinisik sikan an sebagai sebagai “alam “alam perasaa perasaan” n” atau atau “suasana “suasana perasaa perasaan” n” yang bersifa bersifatt internal. Ekspresi eksternal dari mood disebut afek. Yang paling utama dari gangguan mood ini adalah mood yang menurun atau tertekan yang disebut depresi dan mood yang meningkat disebut mania. Depresi Depresi merupak merupakan an suatu suatu sindro sindrom m yang ditanda ditandaii dengan dengan sejuml sejumlah ah gejala gejala klinik klinik yang manifestasinya bisa berbeda pada masing – masing individu. Diagnos individu. Diagnostic tic and Statistical Statistical Manual Manual of Mental Disorders (DSM – IV) merupakan merupakan salah satu instrumen instrumen yang dipakai untuk menegakan menegakan diagnosis diagnosis depresi, selain PPDGJ III (ICD – X) yang dipakai di RSJ di Indonesia. Indonesia. Bila manifestasi gejala depresi muncul dalam bentuk keluhan yang berkaitan dengan mood (seperti (seperti murung, sedih, putus asa), diagnosis diagnosis depresi depresi dengan mudah dapat ditegakan. ditegakan. Ada masalah masalah yang dapat menutupi diagnosis depresi, misalnya individu penyalah guna alkohol atau NAPZA untuk mengatasi depresi, atau depresi muncul dalam bentuk gangguan perilaku. Gangguan depresi sering dijumpai. Prevalensi selama kehidupan pada wanita 10% - 25% dan pada laki – laki 5% - 12%. Walaupun depresi lebih sering pada wanita, bunuh diri lebih sering pada laki – laki terutama terutama usia usia muda dan dan tua. Faktor – faktor yang diduga berperan pada terjadinya gangguan depresi ini, yaitu peristiwa – peristiwa peristiwa kehidupan yang berakibat berakibat stressor stressor (masalah (masalah keuangan, keuangan, perkawinan, perkawinan, pekerjaan, dan lain lain lain), lain), faktor faktor kepriba kepribadian dian,, genetik genetik,, dan biologik biologik sepert sepertii ketidaks ketidakseim eimbang bangan an neurotr neurotrans ansmit mitter ter,, gangguan hormon imunologik
1
BAB II LATAR BELAKANG Gangguan suasana perasaan ( gangguan mood) merupakan sekelompok penyakit yang biasanya mengarah ke depresi atau elasi (suasana perasaan yang meningkat) pasien dengan mood yang meningg meninggii menunju menunjukka kkan n sikap sikap yang meluap meluap luap, luap, gagasan gagasan yang meloncat meloncat loncat, loncat, penurun penurunan an kebut kebutuha uhan n tidur tidur,, pening peninggi gian an harga harga diri diri dan dan gaga gagasa san n kebe kebesa saran ran.. Pasie Pasien n denga dengan n mood mood yang yang terdepr terdepresi esi merasak merasakan an hilangny hilangnyaa energi energi dan minat, minat, perasaa perasaan n bersal bersalah, ah, kesulit kesulitan an konsent konsentras rasi, i, hilangnya nafsu makan, pikiran tentang kematian dan bunuh diri. Secara sederhana, depresi adalah suatu pengalaman yang menyakitkan dan perasaan tidak ada harapan lagi. Pada saat ini, depresi menjadi gangguan kejiwaan yang sangat mempengaruhi kehidupan, baik hubungan dengan orang lain maupun dalam pekerjaan. WHO memprediksikan pada tahun 2020, depresi akan menjadi salah satu penyakit mental yang banyak dialami masyarakat dunia. Pada sindrom sindrom depresi depresi terjadi terjadi defisi defisiensi ensi dari salah salah satu satu atau atau beberapa beberapa neurotr neurotransm ansmitt itter er aminer aminergik, gik, pada celah celah sinaps sinaps neuron neuron khusus khususnya nya di sistem sistem limbik limbik sehingg sehinggaa aktivita aktivitass resepto reseptor r serotonin menurun. Gangguan manik depresi atau yang lebih dikenal dengan gangguan bipolar adalah gangguan mood yang mempengaruhi sekitar 5.700.000 orang Amerika. Gangguan ini memiliki ciri episode depresi dan manik manik bergant bergantian. ian. Gejala Gejala ganggua gangguan n bipolar bipolar sangat sangat bervari bervariasi asi dan sering sering mempeng mempengaru aruhi hi keseharian individu dan hubungan interpersonal. Gangguan bipolar memiliki resiko bunuh diri yang besar.
2
BAB III BATASAN ISI 3.1
DEFINISI DEPRESI
Depresi adalah suatu perasaan sedih yang sangat mendalam yang terjadi setelah mengalami suatu peristiwa dramatis atau menyedihkan, misalnya kehilangan seseorang yang disayangi. Seseorang bisa jatuh dalam kondisi depresi jika ia terus-menerus memikirkan kejadian pahit, menyakitkan, keterpurukan dan peristiwa sedih yang menimpanya dalam waktu lama melebihi waktu normal bagi kebanyakan orang.1 Depresi dapat terjadi pada siapa pun, golongan mana pun, keadaan sosial ekonomi apa pun, serta pada usia berapa pun. Tetapi umumnya depresi mulai timbul pada usia 20 sampai 40 tahun-an. Depresi biasanya berlangsung selama 6-9 bulan, dan sekitar 15-20% penderita berlangsung sampai 2 tahun atau lebih. Episode depresi cenderung berulang sebanyak beberapa kali dalam kehidupan seseorang. Menurut National Institute of Mental Health (dalam Siswanto, 2002), gangguan depresi dipahami sebagai suatu penyakit tubuh yang menyeluruh (whole-body), yang meliputi tubuh, suasana perasaan dan pikiran. Ini berpengaruh terhadap cara makan dan tidur, cara seseorang merasa mengenai dirinya sendiri dan cara orang berpikir mengenai sesuatu. Gangguan depresi tidak sama dengan suasana murung (blue mood ). Ini juga tidak sama dengan kelemahan pribadi atau suatu kondisi yang dapat dikehendaki atau diharapkan berlaku. Orang dengan penyakit depresi tidak dapat begitu saja “memaksa diri mereka sendiri” dan menjadi lebih baik. 3.2
MANIFESTASI KLINIS
Depresi muncul secara bertahap selama beberapa hari atau minggu. Penderita tampak tenang dan sedih atau mudah tersinggung dan cemas datang silih berganti, lama – lama gejala tersebut bertambah berat dan menetap. Gejala depresi yang paling serius adalah pemikiran tentang bunuh diri. Banyak penderita yang ingin mati atau merasa mereka sangat tidak berguna sehingga mereka sepantasnya mati. Sebanyak 15% penderita menunjukkan perilaku bunuh diri. Rencana bunuh diri
3
merupakan keadaan yang sangat berbahaya sehingga penderitanya harus dirawat dan diawasi secara ketat, sampai keinginan bunuh dirinya hilang. Banyak penderita yang tidak dapat merasakan emosi sedih, gembira, dan senang secara normal. Dari perspektifnya dunia tampak semakin suram, tidak ada kehidupan, dan menjemukan. Berpikir, berbicaram dan kegiatan umum lainnya semakin jarang dilakukan, dan akhirnya akan menghentikan seluruh aktivitasnya. Pikirannya dipenuhi oleh perasaan bersalah dan memiliki gagasan untuk menghancurkan dirinya sendiri, serta tidak dapat berkonsentrasi dengan baik dan daya ingat menurun. Mereka sering bimbang dan menarik diri, merasa tidak berdaya dan putus asa serta berpikir tentang kematian dan bunuh diri. Penderita mengalami kesulitan tidur dan seringkali terbangun, terutama pada dini hari. Gairah dan kenikmatan seksualnya hilang. Nafsu makan yang buruk dan penurunan berat badan kadang menyebabkan penderita menjadi kurus dan siklus menstruasinya terganggu atau berhenti. Pada sekitar 20% penderita, gejalanya lebih ringan tetapi berlangsung selama bertahun – tahun bahkan berpuluh-puluh tahun. Apabila depresinya ringanm penderita akan makan sangat banyak sehingga terjadi penambahan berat badan berlebihanm terjadi kegemukan.1,2 3.3.
MACAM DAN BENTUK DEPRESI
Depresi dapat muncul dalam beberapa bentuk, antara lain: 1. Depresi Situasional, merupakan depresi yang terjadi setelah mengalami suatu peristiwa sedih yang berat/traumatik, seperti kematian orang yang dicintai, di-PHK, kehilangan mata pencaharian mendadak, bangkrut, dan sebagainya. 2. Holiday Blues, merupakan depresi yang terjadi ketika sedang berlibur atau merayakan suatu momen sedih, mengenang peristiwa masa lalu yang pahit, lalu timbul depresi. Depresi jenis ini biasanya bersifat sementara, begitu momen perasaan khususnya selesai, ia akan kembali pulih. 3. Depresi Endogenous, merupakan depresi tanpa penyebab yang pasti, tiba – tiba saja muncul tanpa diketahui faktor pencetusnya.
4
4. Depresi Vegetatif, merupakan depresi yang membuat penderita cenderung menarik diri dari pergaulan, jarang berbicara, tidak mau makan dan tidak mau tidur. Yang dilakukannya hanya melamun dan bingung. 5. Depresi Agitatif, diketahui dari penderitanya yang tampak sangat gelisah, cemas, meremas – remas tangannya serta banyak bicara, hiperaktif, tidak bisa diam. 6.
Depresi Disrtimik, depresi jenis ini berhubungan dengan perubahan kepribadian yang nyata. Penderita tampak lusuh, muram, pesimis, tidak suka bercanda atau tidak mampu menikmati kesenangan. Ia berlaku pasif, menarik diri (introvert ), curiga, suka mengkritik, dan sering menyesali dirinya sendiri. Pikiran penderita dipenuhi dengan kekurangan, kegagalan, dan hal – hal negatif, bahkan menikmati kegagalannya. Beberapa penderita mengeluhkan penyakit fisik, berupa sakit dan nyeri, ketakutan akan musibah, atau takut menjadi gila. Penderita juga merasa bahwa mereka menderita penyakit yang tidak dapat disembuhkan atau yang memalukan (misalnya kanker atau penyakit menular seksual, AIDS/HIV) dan berpikir telah menularkannya kepada orang lain sehingga timbul rasa bersalah dan penyelasan mendalam. F 34.1 Distimia Pedoman Diagnostik •
Ciri esensial ialah efek depresif yang berlangsung sangat lama yang tidak pernah
atau jarang sekali cukup parah untuk memenuhi kriteria gangguan depresif berulang ringan atau sedang (F33.0 atau F33.1) •
Biasanya mulai pada usia dini masa dewasa dab berlangsung sekurang-kurangnya
beberapa tahun, kadang-kadang untuk jangka waktu tidak terbatas. Jika onsetnya pada usia lanjut, gangguan ini seringkali merupakan kelanjutan suatu episode depresif tersendiri (F32.) dan berhubungan dengan masa berkabung atau stress lain yang tampak jelas.
5
7.
Depresi Psikotik. Sekitar 15 % penderita terutama pada depresi berat, akan mengalami delusi (keyakinan yang salah terhadap sesuatu) atau halusinasi (melihat atau mendengar sesuatu yang sesungguhnya tidak ada). Mereka yakin telah berbuat dosa atau kejahatan besar yang tidak dapat diampuni atau mendengar suara-suara yang menuduh mereka telah melakukan berbagai perbuatan asusila yang tidak senonoh atau suara-suara yang mengutuk mereka supaya mati. Kadang penderita membayangkan bahwa mereka melihat peti mati dan orang-orang yang sudah meninggal. Perasaan tidak aman dan tidak berharga bisa menyebabkan depresi yang sangat berat pada penderita yang yakin bahwa mereka diawasi dan dihukum.1,2,3
3.4
KRITERIA DIAGNOSIS
(Menurut PPDGJ III)
1. Episode Depresif Pada semua tiga variasi dari episode depresif khas yang tercantum di bawah ini: ringan, sedang dan berat, individu biasanya menderita suasana perasaan (mood) yang depresif, kehilangan minat dan kegembiraan, dan berkurangnya energy yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah dan berkurangnya aktivitas. Biasanya ada rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja. Gejala lazim lainnya adalah Konsentrasi dan perhatian berkurang a.
Harga diri dan kepercayaan diri berkurang
b.
Gagasan tentang perasaan bersalah dan tidak berguna (bahkan pada episode
tipe ringan sekalipun) c.
Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis
d.
Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri
e.
Tidur terganggu
f.
Nafsu makan berkurang
Untuk episode depresif dari ketiga-tiganya tingkat keparahan, biasanya diperlukan masa sekurang-kurangnya 2 minggu untuk penegakkan diagnosis, akan
6
tetapi periode lebih pendek dapat dibenarkan jika gejala luar biasa beratnya dan berlangsung cepat
F32.0
Episode depresif ringan Suasana perasaan mood yang depresif, kehilangan minat dan kesenangan,
dan mudah menjadi lelah biasanya dipandang sebagai gejala depresi yang paling khas; sekurang-kurangnya dua dari ini, ditambah sekurang-kurangnya dua gejala lazim di atas harus ada untuk menegakkan diagnosis pasti. Tidak boleh ada gejala yang berat di antaranya. Lamanya seluruh episode berlansung ialah sekurang-kurangnya sekitar 2 minggu Individu yang mengalami episode depresif ringan biasanya resah tentang gejalanya dan agak sukar baginya untuk meneruskan pekerjaan biasa dan kegiatan social, namun mungkin ia tidak akan berhenti berfungsi sama sekali
F32.1
Episode depresif sedang Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala yang paling khas yang
ditentukan untuk episode depresif ringan, ditambah sekurang-kurangnya tiga (dan sebaiknya empat) gejala lainnya. Beberapa gejala mungkin tampil amat menyolok, namun ini tidak esensial apabila secara keseluruhan ada cukup banyak variasi gejalanya. Lamanya seluruh episode berlangsung minimal sekitar 2 minggu Individu dengan episode depresif taraf; sedang biasanya menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan dan urusan rumah tangga.
F32.2
Episode depresif berat tanpa gejala psikotik Pada episode depresif berat, penderita biasanya menunjukkan ketegangan
atau kegelisahan yang amat nyata, kecuali apabila retardasi merupakan ciri terkemuka. Kehilangan harga diri dan perasaan dirinya tak berguna mungkin mencolok, dan bunuh diri merupakan bahaya nyata terutama pada beberapa kasus berat. Anggapan di sini ialah bahwa sindrom somatik hampir selalu ada pada episode dpresif berat. Semua tiga gejala khas yang ditentukan untuk episode depresif ringan dan sedang harus ada, ditambah sekurang-kurangnya empat gejala lainnya, dan beberapa 7
diantaranya harus berintensitas berat. Namun, apabila gejala penting (misalnya agitasi atau retardasi) menyolok, maka pasien mungkin tidak mau atau tidak mampu utnuk melaporkan banyak gejalanya secara terinci. Dalam hal demikian, penentuan menyeluruh dalam subkategori episode berat masih dapat dibenarkan. Episode depresif biasanya seharusnya berlangsung sekurang-kurangnya 2 minggu, akan tetapi jika gejala amat berat dan beronset sangat cepat, maka mungkin dibenarkan untuk menegakkan diagnosis dalam waktu kurang dari 2 minggu. Selama episode depresif berat, sangat tidak mungkin penderita akan mampu meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan atau urusan rumah tangga, kecuali pada taraf yang sangat terbatas. Kategori ini hendaknya digunakan hanya untuk episode depresif berat tunggal tanpa gejala psikotik; untuk episode selanjutnya, harus digunakan subkategori dari gangguan depresif berulang.
F32.3
Episode depresif berat dengan gejala psikotik Episode depresif berat yang memenuhi kriteria menurut F32.2 terssebut di
atas, disertai waham, halusinasi atau stupor depresif. Wahamnya biasanya melibatkan ide tentang dosa, kemiskinan atau malapetaka yang mengancam, dan pasien dapat merasa bertanggung jawab atas hal itu. Halusinasi auditorik atau olfaktorik biasanya berupa suara yang menghina atau menuduh atau bau kotoran atau daging membusuk. Retardasi psikomotor yang berat dapat menuju pada stupor. Jika diperlukan, waham atau halusinasi dapat ditentukan sebagai serasi atau tidak serasi dengan suasana perasaan (mood). Diagnosis banding. Stupor depresif perlu dibedakan dari skizofrenia katatonik, stupor disosiatif, dan bentuk stupor organik lainnya. Kategori ini hendaknya hanya digunakan untuk episode depresif berat tunggal dengan gejala psikotik; untuk episode selanjutnya harus digunakan subkategori gangguan depresif berulang.3
8
BAB IV EPIDEMIOLOGI Pada pengamatan universal, prevalensi gangguan depresif berat pada wanita dua kali lebih besar dari pada laki – laki. Lebih banyaknya wanita yang tercatat mengalami depresi bisa disebabkan oleh pola komunikasi wanita yang ingin memberitahukan masalahnya kepada orang lain dan harapan untuk mendapatkan bantuan atau dukungan sedangkan pada laki – laki cenderung untuk memikirkan masalahnya sendiri dan jarang menunjukkan emosinya. Berbagai penelitian mengungkapkan golongan usia muda yaitu remaja dan dewasa awal lebih mudah terkena depresi. Hal ini terjadi karena pada usia tersebut terdapat tahap – tahap serta tugas perkembangan yang penting yaitu peralihan dari masa anak – anak ke masa remaja, remaja ke dewasa, masa sekolah ke masa kuliah dan bekerja serta masa pubertas ke masa pernikahan. Survei telah melaporkan prevalensi yang tinggi dari depresi terjadi pada usia 18 – 44 tahun. Beberapa data epidemiologis baru – baru ini menyatakan insidensi gangguan depresif berat meningkat pada usia kurang dari 20 tahun. Penurunan kecenderungan depresi pada usia dewasa di duga karena berkurangnya respon emosi seseorang seiring bertambahnya usia, meningkatnya kontrol emosi dan kekebalan terhadap pengalaman dan peristiwa hidup yang dapat memicu stres. Pada umumnya gangguan depresif berat paling sering terjadi pada seseorang yang tidak memiliki hubungan interpersonal yang erat, telah bercerai atau berpisah dengan pasangan hidup. 2,4
9
BAB V ETIOLOGI & PATOGENESIS 5.1
Faktor Biologis
Beberapa bahan kimia di dalam otak dan tubuh memiliki peranan yang penting dalam mengendalikan emosi kita. Dalam otak terdapat substansi biokimia yaitu neurotransmitter yang berfungsi sebagai pembawa pesan komunikasi antar neuron di otak. Jika neurotransmitter ini berada pada tingkat yang normal, otak akan bekerja secara harmonis. Berdasarkan riset, kekurangan neurotransmitter serotonin, norepinefrin dan dopamin dapat menyebabkan depresi. Disatu sisi, jika neurotransmitter ini berlebihan dapat menyebabkan gangguan manik. Selain itu antidepresan trisiklik dapat memicu mania. Serotonin adalah neurotransmitter aminergic yang paling sering dihubungkan dengan depresi. Penurunan serotonin dapat menyebabkan depresi. Pada beberapa pasien yang bunuh diri memiliki konsentrasi metabolit serotonin yang rendah di cairan serebrospinalnya. Pada penggunaan antidepresan jangka panjang terjadi penurunan jumlah tempat ambilan kembali serotonin. Norepinefrin. Korelasi yang dinyatakan oleh penelitian ilmiah dasar antara regulasi turun (downregulation) reseptor adrenergic-beta dan reseptor antidepresan klinik kemungkinan merupakan bagian data yang paling memaksakan yang menyatakan adanya peranan langsung sistem noradrenergik dalam depresi. Jenis bukti lain juga telah melibatkan reseptor adrenergic-alfa2 10
dalam depresi, karena aktivasi reseptor tersebut menyebabkan penurunan jumlah norepinefrin yang dilepaskan. Reseptor adrenergik-alfa2 juga berlokasi pada neuron serotonergic dan mengatur jumlah serotonin yang dilepaskan. Adanya noradrenergik yang hampir murni, obat antidepresan yang efektif secara klinis sebagai contohnya, desipramine (norpramine) mendukung lebih lanjut peranan norepinefrin di dalam patofisiologi sekurangnya gejala depresi. Dopamin juga diperkirakan memiliki peranan dalam menyebabkan depresi. Data menunjukkan aktivitas dopamin yang menurun pada depresi dan meningkat pada mania. Obat yang menurunkan kadar dopamin seperti reserpine dan pada penyakit yang mengalami penurunan dopamin seperti Parkinson disertai juga dengan gejala depresi. Obat – obat yang meningkatkan kadar dopamin seperti tyrosin, amphetamine, bupropion menurunkan gejala depresi. Disfungsi jalur dopamin mesolimbic dan hipoaktivitas reseptor dopamin tipe 1 (D1) terjadi pada depresi.1,2
Gambar 1. Mekanisme terjadinya depresi dengan etiologi neurotransmitter
5.2
Faktor Psikososial
11
Menurut Freud dalam teori psikodinamikanya, penyebab depresi adalah kehilangan objek yang dicintai. Ada sejumlah faktor psikososial yang diprediksi sebagai penyebab gangguan mental pada lanjut usia yang pada umumnya berhubungan dengan kehilangan. Faktor psikososial tersebut adalah hilangnya peranan sosial, hilangnya otonomi, kematian teman atau sanak saudara, penurunan kesehatan, peningkatan isolasi diri, keterbatasan finansial, dan penurunan fungsi kognitif 3 Sedangkan menurut Kane, faktor psikososial meliputi penurunan percaya diri, kemampuan untuk mengadakan hubungan intim, penurunan jaringan sosial, kesepian, perpisahan, kemiskinan dan penyakit fisik. Faktor psikososial yang mempengaruhi depresi meliputi peristiwa kehidupan dan stressor lingkungan, kepribadian, psikodinamika, kegagalan yang berulang, teori kognitif dan dukungan sosial. Peristiwa kehidupan dan stresor lingkungan. Peristiwa kehidupan yang menyebabkan stres, lebih sering mendahului episode pertama gangguan mood dari episode selanjutnya. Para klinisi mempercayai bahwa peristiwa kehidupan memegang peranan utama dalam depresi, klinisi lain menyatakan bahwa peristiwa kehidupan hanya memiliki peranan terbatas dalam onset depresi. Stressor lingkungan yang paling berhubungan dengan onset suatu episode depresi adalah kehilangan pasangan.
3
Stressor psikososial yang bersifat akut, seperti kehilangan orang yang
dicintai, atau stressor kronis misalnya kekurangan finansial yang berlangsung lama, kesulitan hubungan interpersonal, ancaman keamanan dapat menimbulkan depresi. Faktor kepribadian. Beberapa ciri kepribadian tertentu yang terdapat pada individu, seperti kepribadian dependen, anankastik, histrionik, diduga mempunyai resiko tinggi untuk terjadinya depresi. Sedangkan kepribadian antisosial dan paranoid (kepribadian yang memakai proyeksi sebagai mekanisme defensif) mempunyai resiko yang rendah. 3 Faktor psikodinamika dan psikoanalitik . Berdasarkan teori psikodinamika Freud, dinyatakan bahwa kehilangan objek yang dicintai dapat menimbulkan depresi. 3 Dalam upaya untuk mengerti depresi, Sigmud Freud mendalilkan suatu hubungan antara kehilangan objek dan melankolia. Ia menyatakan bahwa kekerasan yang dilakukan pasien depresi diarahkan secara internal karena identifikasi dengan objek yang hilang. Freud percaya bahwa introjeksi mungkin merupakan cara satu-satunya bagi ego untuk melepaskan suatu objek, ia membedakan melankolia atau depresi dari duka cita atas dasar bahwa pasien terdepresi merasakan penurunan harga diri yang melanda dalam hubungan dengan perasaan bersalah dan mencela diri sendiri, sedangkan orang yang berkabung tidak demikian. 2 12
5.3
Formulasi Lain Depresi
Ketidakberdayaan yang dipelajari (Learned helplessness). Dalam percobaan binatang yang dipapari kejutan listrik yang tidak bisa dihindari, secara berulangulang, binatang akhirnya menyerah tidak melakukan usaha lagi untuk menghindari. Disini terjadi proses belajar bahwa mereka tidak berdaya. Pada manusia yang menderita depresi juga ditemukan ketidakberdayaan yang mirip. Faktor kognitif . Adanya interpretasi yang keliru terhadap sesuatu, menyebabkan distorsi pikiran menjadi negatif tentang pengalaman hidup, penilaian diri yang negatif, pesimisme dan keputusasaan. Pandangan yang negatif tersebut menyebabkan perasaan depresi.2 5.4 Faktor genetik
Faktor genetik dianggap mempengaruhi transmisi gangguan afektif melalui riwayat keluarga atau keturunan. Hal ini disepakati bahwa faktor keturunan dan lingkungan memegang peranan penting dalam beberapa gangguan mood. Gangguan tipe Bipolar dan Mayor depresif terjadi pada keluarga, tetapi fakta menunjukkan bahwa yang diturunkan adalah tipe bipolar, dengan kecenderungan sebagai berikut: 1. Salah satu orang tua menderita gangguan mood tipe bipolar; kecenderungan terjadi 25% pada anak 2. Dua orang tua menderita gangguan mood tipe bipolar; kecenderungan terjadi 50-75% pada anaknya 3. Satu monozygote kembar mengalami bipolar; 40-70% kecenderungan terjadi pada kembarannya 4. Satu dizygote kembar mengalami bipolar; kecenderungan 20% terjadi pada saudara kembarnya 5.
Satu orang tua mengalami kelainan tipe depresif; 10-13% kecenderungan terjadi pada anaknya. 5
13
BAB VI PENATALAKSANAAN
Kini pengobatan depresi tidak harus sampai dirawat di rumah sakit. Penderita harus dirawat di rumah sakit apabila: 1. Memiliki kecenderungan untuk bunuh diri atau merencanakan tindakan bunuh diri. 2. Penurunan ekstrim nafsu makan sehingga penderita terlalu lemah karena berat badan turun drastis. 3. Memiliki resiko terjadinya keadaan gawat, misalnya penyakit jantung atau stroke perdarahan karena penderita sangat gelisah.
Dewasa ini terapi depresi dengan pemberian obat-obatan sangat menolong dan merupakan pilihan utama, atau dikombinasi dengan pengobatan lainnya seperti psikoterapi dan terapi elektro konvulsif. Jika diperlukan dapat menggunakan kombinasi dari ketiga jenis terapi tersebut.1 6.1
OBAT – OBATAN 14
Antidepresan merupakan obat yang paling sesuai untuk pasien depresi dengan gangguan vegetative yang jelas, gangguan tidur, nafsu makan menurun, penurunan berat badan dan penurunan libido. Mekanisme obat antidepresan adalah menghambat ambilan neurotransmitter aminergic dan menghambat penghancuran oleh enzim monoamine oxidase (MAO) sehingga terjadi peningkatan jumlah neurotransmitter aminergic pada celah sinaps neuron yang dapat meningkatkan aktivitas reseptor serotonin.6 Obat antidepresan yang ideal harus memenuhi kriteria berikut: 1. Efektif pada berbagai gangguan depresi 2. Efektif dalam perawatan jangka pendek dan jangka panjang 3. Efektif dalam berbagai kelompok umur 4. Memiliki onset cepat 5. Dosis sekali sehari 6. Biaya yang terjangkau 7. Ditoleransi tubuh dengan baik 8. Tidak mempengaruhi perilaku 9. Toleransi terhadap berbagai penyakit fisik 10. Bebas dari interaksi dengan makanan atau obat – obatan 11. aman Dewasa ini telah tersedia beberapa jenis obat yang dapat digunakan untuk terapi depresi. Obat biasanya harus diminum secara teratur, minimal selama beberapa minggu, sampai obat mulai bekerja dan dipertahankan pada dosis dengan efek yang optimal. Beberapa obat yang dapat digunakan untuk terapi depresi, diantaranya: a.
Antidepresan trisiklik dan tetrasiklik
15
Trisiklik mudah diabsorbsi peroral dan bersifat lipofilik sehingga mudahmasuk SSP. Pada dosis tinggi dapat memperlambat aktivitas gastrointestinal dan memperpanjang waktu pengosongan lambung sehingga penyerapan obat menjadi lebih lama. Konsentrasi puncak dalam serum dicapai setelah beberapa jam. Obat ini di metabolisme di hati dan dikeluarkan sebagai metabolit non aktif melalui ginjal. Mekanisme kerja dari trisiklik adalah menghambat ambilan neurotransmitter monoamine (norepinefrin atau serotonin) ke terminal saraf parasimpatik yang menyebabkan peningkatan konsentrasi neurotransmitter monoamine pada celah sinaptik sehingga berefek antidepresan,
dan
menghambat
reseptor
serotonin,
α-adrenergik,
histamin,
dan
muskarinik.1,2,6 Contoh obat golongan trisiklik adalah: •
Amitriptiline (generik, Elvail)
Dosis :75 – 150 mg/hari Oral: 10; 25; 50; 75; 100; 150 mg tablet Parenteral: 10 mg/mL injeksi •
Imipramine (generik, Tofranil)
Dosis : 75 – 1500 mg/hari Oral : 25;50 tablet Parenteral : 25mg/2mL IM injeksi •
Clomipramine (generik, Anafranil)
Dosis : 75 – 150 mg/hari Oral : 25; 50; 75 mg kaspul •
Tianeptine (Stablon)
Dosis : 25 – 50 mg/hari; oral : 12,5 tablet 16
Contoh obat antidepresi tetrasiklik adalah •
Maprotiline (generik, Ludiomil)
Dosis : 75 – 150 mg/ hari Oral : 25; 50; 75 mg tablet •
Amoxapine (generik, Asendin)
Dosis : 200 – 300 mg/hari Oral : 25; 50; 100; 150 mg tablet Efek samping obat ini adalah mengantuk dan penambahan berat badan. Obat ini juga menyebabkan peningkatan denyut jantung, penurunan tekanan darah ketika penderita berdiri, pandangan kabur, mulut kering, linglung, kesulitan untuk memulai berkemih, dan orgasme yang tertunda.1
b.
Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRIs) SSRI bekerja dengan cara menghambatan bersifat selektif terhadap neurotransmitter serotonin (5HT2). Dibanding TCA, SSRI memiliki efek antikolinergik dan kardiotoksik lebih rendah.6 Contoh golongan obat ini adalah: •
Sertraline HCl Zoloft)
Dosis : 50 – 100 mg/hari Oral : 25; 50 tablet •
Paroxetine HCl (Seroxat)
Dosis : 20 – 40 mg/hari Oral : 20 mg tablet 17
•
Fluoxetine (Prozac)
Dosis :20 -40 mg/hari Oral : 20 mg kapsul •
Duloxetine (Cymbalta)
Dosis :30 – 60 mg/hari Efek sampingnya lebih sedikit dan biasanya lebih aman digunakan pada penderita depresi yang disertai kelainan jiwa. Efek samping yang terjadi berupa mual, diare dan sakit kepala ringan dan akan segera menghilang jika pemakaian obat dilanjutkan. SSRIs efektif digunakan pada depresi yang disertai oleh kelainan jiwa seperti penyakit obsesifkompulsif, penyakit panik, fobia sosial, bulimia. Efek samping utama dari SSRIs adalah sering menyebabkan penurunan gairah seks/libido.1
c.
Monoamine Oxidase Inhibitors (MAOIs) Obat ini mudah diabsorbsi dalam bentuk oral. Regenerasi enzim yang dinonaktifkan secara irreversible biasanya terjadi beberapa minggu setelah penghentian pengobatan. Obat ini dimetabolisme dan diekskresi dengan cepat melalui ginjal. MAOI bekerja di presinaps dengan menghambat enzim yang memecah serotonin sehingga jumlah serotonin yang dilepaskan di celah sinaps bertambah dan dengan demikian yang diteruskan ke pasca sinaps juga bertambah. Contoh obat MAOI adalah Moclobomide (Aurorix) dengan dosis 300 – 600 mg/hari. Efek samping yang mungkin terjadi pada kelompok MAOI yang klasik adalah -
Hipotensi dan hipertensi
-
Gangguan hepar
-
Gangguan otonom
18
-
Gangguan sistem saraf
-
Gangguan hematologi
MAOI dan SSRI jangan diberikan bersamaan karena dapat terjadi bahaya sindrom serotonin yang dapat mematikan. Diperlukan waktu enam minggu sebelum menggunakan obat lain.1,6 Cara Kerja
Depresi terjadi karena rendahnya kadar serotonin di pasca sinaps. Secara umum anti depresan bekerja pada sistem serotonin dengan meningkatkan jumlah serotonin di pasca sinaps. Golongan trisiklik dan tetrasiklik bersifat serotonergic dengan menghambat ambilan kembali (reuptake) neurotransmitter yang dilepaskan di pasca sinaps tetapi tidak selektif sehingga kemungkinan muncul berbagai efek samping yang tidak diharapkan semakin besar. Sementara SSRI bekerja dengan cara yang sama tetapi hambatan bersifat selektif terhadap neurotransmitter serotonin (5HT2). Kelompok MAOI bekerja
di presinaps dengan
menghambat enzim yang memecah serotonin sehingga jumlah serotonin yang dilepaskan di celah sinaps bertambah dan dengan demikian yang diteruskan ke pasca sinaps juga bertambah.
6.2
PSIKOTERAPI
Pengobatan psikoterapi yang diberikan bersamaan dengan pemberian obat antidepresan memberikan hasil yang lebih baik dibandingkan dengan psikoterapi secara sendirian. Psikoterapi individual maupun kelompok bisa membantu penderita secara bertahap untuk memulai kembali kehidupan dan tanggung jawabnya, serta menyesuaikan diri dengan beban hidup yang wajar dan biasa. Banyak penelitian menyatakan bahwa kombinasi psikoterapi dengan farmakoterapi adalah terapi yang paling efektif untuk gangguan depresi berat. Tiga jenis psikoterapi jangka pendek seperti terapi interpersonal, terapi kognitif, dan terapi perilaku telah diteliti manfaatnya dalam terapi gangguan depresi berat.
19
Pada psikoterapi interpersonal dikembangkan oleh Gerald Klerman, penderita diberikan dukungan oleh lingkungannya untuk menyesuaikan diri dengan perubahan dalam hidupnya. Terapi ini memusatkan pada satu atau dua masalah interpersonal yang sekarang dialami oleh pasien dengan anggapan bahwa masalah interpersonal sekarang ini memiliki hubungan dengan awal yang disfungsional dan masalah interpersonal sekarang mungkin terlibat dalam mencetuskan atau memperberat gejala depresi sekarang. Beberapa percobaan menyatakan bahwa terapi interpersonal efektif dalam pengobatan gangguan depresi berat. Program terapi interpersonal biasanya terdiri dari 12 sampai 16 sesion.
Terapi kognitif awalnya dikembangkan oleh Aaron Back. Tujuan terapi ini adalah menghilangkan episode depresif dan mencegah rekurensinya dengan membantu pasien mengidentifikasi uji kognitif negatif, mengembangkan cara berpikir alternatif, fleksibel, bisa membantu mengubah pikiran negatif dan rasa putus asa dengan pikiran dan perilaku yang positif sehingga meningkatkan daya juang dan semangat hidup. Untuk depresi yang lebih ringan, psikoterapi saja bisa memberikan hasil yang baik dan efektif sama dengan terapi obat – obatan. Untuk pasien dengan gangguan depresif yang parah, menurut NIHM Treatment of Depression Collaboration Research Program menemukan bahwa kombinasi terapi kognitif dengan farmakoterapi atau hanya farmakoterapi saja, merupakan terapi terpilih.
Terapi perilaku didasarkan pada hipotesis bahwa pola perilaku maladaptif menyebabkan seseorang mendapatkan sedikit umpan balik positif dari masyarakat dan kemungkinan menerima penolakan. Dengan memusatkan terapi pada perilaku maladaptif ini, pasien akan belajar untuk berfungsi dengan cara tertentu sehingga mereka akan mendapat dorongan yang positif. Data saat ini menyatakan terapi perilaku adalah modalitas pengobatan yang efektif untuk gangguan depresif berat.1,2
6.2 TERAPI ELEKTROKONVULSIF
20
Indikasi ECT yang paling lazim adalah gangguan depresif berat. Untuk gangguan ini, karena ECT adalah terapi yang tercepat dan paling efektif yang tersedia. ECT harus dipertimbangkan untuk digunakan pada pasien yang telah gagal dengan pengobatan, tidak menoleransi obat, memiliki gejala yang berat atau psikoik, memiliki kecenderungan akut untuk bunuh diri atau membenuh, atau memiliki gejala agitasi atau stupor yang nyata. Teknis terapi ini adalah dengan memasang elektroda di kulit kepala, lalu diberi aliran listrik untuk merangsang peningkatan arus listrik di dalam otak. Efek kejang yang timbul dapat membuat depresinya berkurang. Kemungkinan kejang buatan ini memutus atau mengacaukan sambungan aliran impuls depresi di otak. ECT bisa menyebabkan hilangnya ingatan untuk sementara waktu. Pengobatan dengan ECT dilakukan sebanyak 5-7 kali. Aliran listrik bisa menimbulkan efek kontraksi otot dan nyeri, karena itu penderita dibius total selama pengobatan ECT. Sebelum terapi pasien tidak boleh diberikan apapun melalui mulut selama 6 jam sebelum terapi. Tepat sebelum prosedur dilakukan, mulut pasien harus diperiksa adanya gigi palsu atau benda asing lain, dan jalur intravena harus dipasang. Batang untuk gigitan dimasukkan ke dalam mulut tepat sebelum terapi dilakukan untuk melindungi gigi dan lidah pasien selama bangkitan. Kecuali untuk interval singkat stimulasi listrik, oksigen 100 persen harus diberikan dengan laju 5 L per menit selama prosedur sampai kembalinya pernapasan spontan. Peralatan gawat darurat untuk jalan napas harus segera tersedia jika diperlukan. Obat antikolinergik muskarinik diberikan sebelum ECT ubntuk meminimalkan sekresi mulut dan pernapasan serta untuk menyekat bradikardia dan asistol.Obat yang lazim digunakan adalah atropine yang diberikan sebesar 0,3 sampai 0,6 mg im atau subkutan 30 hingga 60 menit sebelum anastetik atau 0,4 sampai 1,0 g IV 2 atau 3 menit sebelum anestetik. Anastesia umum dan oksigenasi diperlukan untuk ECT. Kedalaman ECT seringan mungkin, selain untuk meminimalkan efek samping tetapi juga untuk menghindari meningkatnya ambang bangkitan akibat anestesik.Methohexital adalah anastetik yang paling lazim digunakan karena durasi kerjanya yang lebih singkat dan lebih jarang menyebabkan aritmia pascaiktal dibandingkan thiopental, meskipun perbedaan efeng 21
samping tidak diterima secara universal. Empat alternative anestesik lain adalah etomidate, ketamine, alfetanil, dan propofol. Setelah onset efek anasteteik, realksan otot biasanya diberikan untuk meminimalkan reesiko patah tulang dan cedera lain akibat aktivitas motoric selama bangkitan. Pasien dengan lesi desak ruang di SSP memiliki risiko yang meningkat untuk mengalami edema dan herniasi otak. Pasien yang memiliki tekanan intraserebral yang meningkat atau memiliki resiko terjadinya perdarahan serbral. Pasien dengan infark miokardium merupaka kelompok resiko lainnya.Pasien dengan hipertensi harus distabilkan dengan obat antihipertensif sebelum ECT.1,2
BAB VII PENUTUP Depresi adalah suatu kondisi yang lebih dari suatu keadaan sedih, bila kondisi depresi seseorang sampai menyebabkan terganggunya aktivitas sosial sehari – harinya maka hal itu disebut sebagai gangguan depresi. Beberapa gejala gangguan depresi adalah merasakan hilangnya energi dan minat, perasaan bersalah, kesulitan konsentrasi, hilangnya nafsu makan, pikiran tentang kematian dan bunuh diri. Gangguan depresi dapat disebabkan oleh faktor biologik, genetik, dan psikososial. Penatalaksaan dengan terapi psikososial, farmakoterapi dan terapi kejang listrik. Pemilihan agen –
22
agen farmakoterapi untuk gangguan mood adalah tergantung pada toleransi pasien terhadap efek samping dan penyesuaian efek samping terhadap kondisi pasien. Dukungan dari orang – orang terdekat sangat membantu dalam penyembuhan.
23
