PSEUDOKISTA PANKREAS ( LAPORAN KASUS )
OLEH : SUNARMAN PEMBIMBING : dr. MARIJATA
Lab Ilmu Beda !K UGM U"#$ Beda RSUP dr Sard%#$& '&a*ar$a '&a*ar$a
PENDAHULUAN
Pseudokista pankreas adalah pengumpulan cairan pancreas yang dibatasi jaringan fibrous dan jaringan granulasi dari jaringan retriperitoneum, peritoneum, atau lapisan serosa organ visera. Cairan pankreas ini berisi enzim-enzim yang dihasilkan oleh jaringan pankreas, darah, atau jaringan pankreas yang sudah mati ( Nardi, !"# $ %ullins et al, !"" $ &attener ' arsha), !!* +. elainan ini biasanya disebabkan oleh pankreatitis dan trauma pankreas. ejadiannya dilaporkan antara #-* ( %unn et al, !" +, /-/ ( %ullins et al, !""+, lebih * (&attner and arshsa),!!*+, dari penderita pankreatitis akut, dan antara #/-/0 dari penderita pankreatitis akut yang dira)at di rumah sakit (1phgrave et al, !"2+. Pada pankreastitis kronis angka kejadiannya antara 3 0 ( %unn et al, !"+. Pada anak-anak, pseudokista pankreas lebih dari /* disebabkan oleh trauma (4oper, !/+. Pada de)asa umur penderita rata-rata 0# th, sedang pankreatitisnya akut disebabkan oleh alkohol 20 , kelainan duktus billiaris, trauma, dan familier antara -" ( 1phgrave et al !"2 +. Pseudokista pankreas yang disebabkan oleh pankreatitis kronis, umur penderita rata-rata 5! th, laki-laki dibanding perempuan 0 dibanding satu, sedang pankreatitis kronisnya disebabkan oleh alkohol /" , batu kandung empedu 0, trauma 0 , hiperparatiroid # , dan tidak diketahui sebabnya / . (iviluoto et al, !"!+. Pada penanganan pseudokista pankreas, diperhatikan penilaian )aktu yang tepat, keadaan pseudokista dan hubungan pseudokista dengan organ visera lain. Penanganan pilihan yang disepakati oleh para ahli, terhadap pseudokista pankreas yang dindingnya sudah kuat dan yang tanpa komplikasi, ialah drenase interna. 6renase interna yang lebih
disukai adalah kistojejunostomi &ou7 en 8 karena keberhasilan dalam )aktu pendek dan lama terbukti baik serta komplikasinya paling sedikit (ivilouto et al, !"! $ &attner and arshsa) !!* $ arsha) ' &utledge !"+. 6ilaporkan satu kasus penderita laki-laki umur ! th dengan pseudokista pankreas, disebabkan karena trauma tumpul pada perut bagian atas, yang terjadi 2 minggu yang lalu. Pseudokista pada korpus sampai kaput pankreas, diameter / cm dan dindingnya sudah kuat, dikerjakan drenase interna kisto jejunustomi &ou7 en 8. 9ujuan penulisan ini adalah melaporkan satu kasus dan tinjauan kepustakaan pseudokista pankreas.
TINJAUAN KEPUSTAKAAN PEN'EBAB PSEUDOKISTA PANKREAS Pa"*rea$#$#+ a*u$. Pankreatitis akut menyebabkan kerusakan duktus dan jaringan
pankreas, sehingga cairan pankreas keluar ke sekitar jaringan pankreas. 4ebelum terkumpul cairan ini dapat meluas ke krainal atau kaudal dalam jaringan retroperitoneum sampai medistinium atau skrotim. Cairan dapat meluas pula ke dalam bursa omentalis dan ke ruangan paranenal. Cairan akan merangsang terjadi reaksi pembentukan jaringan fibrous dan jaringan granulasi yang akan membatasi (1phgrave et al, !"2 $ :eauchamp et al, !"! $ &attner ' arsha) !!*+. ;mrie et al, !"" melaporkan dari ** penderita pseudokista pankreas, "2 penderita disebabkan karena pankreatitis akut dan 0 penderita disebabkan karena pankreatitis kronis. Trauma. 9rauma dapat langsung atau menggencet pankreas sehingga terjadi
kerusakan duktus pankreas dan jaringan pankreas. 1nzim-enzim kelenjar pankreas dan
debis lain yang terjadi akibat trauma akan keluar dan terkumpul disekitar jaringan pankreas. Pseudokista pankreas yang disebabkan oleh trauma sering didapatkan dindingnya sudah kuat )alaupun masih dengan gejala pankreatitis akut (&attner ' arsha) !!*+. Pseudokista pankreas pada anak-anak lebih dari /* disebabkan oleh trauma ( 4oper, !/ +. Pa"*rea$#$#+ *r&"#+. Pada pankreatitis kronis terjadi endapan protein, pembatuan
dan striktur sehingga dapat menyebabkan robekan duktus pankreas di bagian proksimalnya. 1nzim-enzim pankreas keluar dari duktus dan terkumpul di luar duktus. Pankreatitis kronis juga menyebabkan fibrosis parensim pankreas. Pseudokista yang terjadi di sini juga kronis, dindingnya sudah kuat dan pada a)alnya berada didalam kelenjar pankreas. (%unn et al,!" $ iviuloto et al, !"! $ &attner ' arsha), !!* +.
PERJALANAN PEN'AKIT
Pankreatitis akan menyebabkan keluarnya cairan pankreas dari duktus dan cairan pankreas. Cairan masuk jaringan retroperitoneum dan bursa omentalis mengakibatkan edema jaringan tersbut. Pada a)alnya jaringan tersebut belum terkumpul, disebut stadium akut pseudokista. 4tadium ini dengan ultrasonografi dan C9 4can terlihat seperti gelembung 3 gelembung di depan pankreas, bursa omentalis, ruangan pararenal sebelah kiri, ruangan sub hepatik, mediastinum dan retroperitoneum lain yang berisi cairan pankreas. eadaan ini didapatkan lebih /* dari penderita hepatitis akut (&attner and arsha), !!*+ dan antara #/-/0 dari penderita pankreatitis akut yang dira)at di rumah sakit (1phgrave et al, !"2+.
Cairan ini mengakibatkan reaksi jaringan retroperitoneum sehingga terbentuk jaringan fibrous dan jaringan granulasi dalam )aktu 2-0 minggu (%ullins et al, !""+. 9erbentuk ruangan berisi cairan pankreas yang dindingnya berupa jaringan fibrous dan jaringan granulasi kuat. :radley (cit &attner ' arsha), !!*+ mengamati terhadap #0 penderita pankreatitis akut selam minggu pertama, 0# pengumpulan cairan yang terjadi hilang sendiri. Pengamat lain melaporkan antara " 3 "/ dari cairan yang terkumpul akan hilang sendiri, dalam )aktu #-5 minggu. Pseudokista pankreas yang disebabkan oleh pankreatitis kronis tidak ada hubungannya dengan stadium akut pankreatitis Pseudokista ini umumnya sudah dibatasi jaringan fibrous atau jaringan granulasi mulai a)al dan tidak dapat hilang sendiri (%unn et al, !"$ iviuloto et al !"!+. Pseudokista pankreas yang disebabkan oleh trauma sering tidak dipikirkan dan diketahui sudah dibatasi dinding yang kuat karena tertutup oleh gejala pankreatitis akut (&attner ' arsha), !!*+.
DIAGNOSIS
6iagnosis pseudokista dapat ditegakkan dengan ri)ayat penyakit, gejala klinis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan laboratories penunjang yang tidak terlalu sulit. R#,aa$ -e"a*#$. 4eseorang dengan ri)ayat pankreatitis oleh apapun sebabnya di
curugai akan terjadi pseudokista pankreas. Pankreatitis akut sebelumnya -* hari yang lalu atau pankreatitis kronis yang kemudian didapatkan sakit perut menetap, mual atau muntah suspek terjadi pseudokista pankreas.
Ge%ala *l#"#+ da" -emer#*+aa" #+#+. 4akit yang menetap di epigastium terjadi
pada !* penderita, mual dan muntah hampir terjadi pada separoh penderita, berat badan yang turun terjadi pada 0* penderita, dan adanya massa di epigastrium terjadi pada sekitar 2* penderita. Panas badan dan ikterus terutama terdapat pada pseudokista yang disebabkan oleh pankreatitis karena sumbatan duktus billiaris ( Crass ' :ecker cit &attner ' arsha), !!*+. 1phgrave et al (!"2+ , menga)asi / penderita didapatkan gejala sakit perut / , mual dan muntah 00 , massa didalam perut #/ , berat badan turun #/ , panas ! , ikterus ! , perdarahan gastrointestinal akut ! , dan asites 0 . %ullins et al, (!""+, melaporkan hanya /* dari massa pada pankreatitis akut yang ternyata pseudokista, sedang yang lainnya adalah plegmon atau akses. Pseudokista pankreas belum disingkirkan )alaupun tidak didapatkan adanya massa, karena massa dapat terdapat di belakang tulang rusuk atau di mediastinum (:eauchamp et al, !"!+. Pemer#*+aa" lab&ra$&r#e+ -a"u"%a".
tinggi, kenaikan leukosit, anemia, kelainan ro foto dada, kenaikan bilirubin, dan kenaikkan )aktu protrombin. elainan tersebut dilaporkan oleh 1phgrave et al, (!"2+, masing-masing terjadi / , #" , #0 , ## , ## , dan dari / penderita yang diamati. Pemeriksaan dengan ultrasonografi dan C9 4can ketepatan diagnosisnya !*-!" . arena tidak invasif, ultrasonografi sering digunakan untuk penga)asan rutin pada stadium akut pseudokista. =ltrasonografi juga dapat dipakai sebagai penuntun pada aspirasi cairan untuk pemeriksaan P<, apabila curiga kemungkinan tumor pankreas. Pemeriksaan dengan C9 4can dapat diketahui besarnya, jumlah, tebal dinding, perluasan di jaringan retriperitoneum, perlekatan dan hubungan dengan pseudokista dengan organ visera lain. Pemeriksaan endoskopi retrograd kholangiopankreatikografi dikerjakan
terutama pada pseudokista yang disebabkan oleh pankreatitis kronis dan yng dengan ikterus, untuk mengetahui adanya kelainan duktus pankreas, adanya hubungan antara pseudokista dengan duktus pankreas, adanya pseudokista multipel, dan adanya obstruksi duktus billiaris. Pemeriksaan tambahan yang lain adalah angiografi. Cara pemeriksaan ini dikerjakan bila curiga adanya perdarahan, pseudoaneorisma, hipertensi portal dan curiga tumor pankreas (1phgrave et al, !"2 $ %ullins et al, !"" $ 9homson et al, !"! $ arsha) and &utledge, !" $ &attner and arsha), !!*+.
KOMPLIKASI
omplikasi pseudokista pankreas yang sering terjadi adalah infeksi, obstruksi, dan perdarahan. eadaan ini kemungkinan terjadinya makin tinggi apabila pseudokista dira)at konservatif lebih dari 2 minggu. &attner ' arsha),(!!*+, melaporkan # terjadi komplikasi pada pera)atan konservatif sebelum 2 minggu, dan akan bertambah menjadi / pada pera)atan konservatif lebih dari 2 minggu. K&m-l#*a+# #"e*+#. omplikasi ini sering didapatkan pada pseudokista pankreas
yang isinya banyak mengandung jaringan nikrosis dan yang disebabkan oleh obstruksi duktus billiaris. K&m-l#*a+# &b+$ru*+#. omplikasi ini sering ditemukan terhadap duodenum dan
duktus biliaris. ejadian komplikasi ini sekitar * dari penderita ( &attner ' arsha), !!*+. >btruksi terhadap duedonum terutama terjadi pada pseudokista yang terdpat di kaput pankreas. 9hompson et al (!"!+, menemukan kejadian obstruksi terhadap duktus billiaris antara 0 dan #2 dari pseudokista karena pankreatitis yang mempunyai gejala hiperbilirubinemi selama sakit.
K&m-l#*a+# -erdaraa". omplikasi ini tidak langsung. 9erjadi karena erosi
pseudokista terhadap mukosa gastrointestinal atau erosi terhadap pembuluh darah di dekatnya. 1nzim pankreas dapat pula menyebabkan pseudoaneurisma pembuluh darah, sehingga kalau pecah terjadi perdarahan akut. K&m-l#*a+# la#" adala ru-$ur da" #+$ula. 6inding pseudokista pankreas dapat
ruptur, isinya masuk rongga peritoneum terjadi peritonitis. 6inding dapat robek pelan pelan sehingga isinya masuk rongga peritoneum sedikit-sedikit, sehingga terjadi asites cairan pankreas. Pseudokista dapat menyebabkan erosi saluran gastrointestinal terjadi fistula antara pseudokista dengan saluran gastro intestinal. (&attner ' arsha), !!*+.
PENANGANAN
Para ahli sependapat bah)a penanganan pseudokista pankreas, diperhatikan penilaian )aktu yang tepat, keadaan pseudokista dan hubungan pseudokista dengan organ visera lain. ;dealnya ialah bila dindingnya sudah kuat dan dengan drenase interna. uatnya dinding pseudokista terjadi sekitar 0-2 minggu (1phgrave et al, !"2 $ &atner ' arsha) !!*+. %ullins et al,(!""+, melaporkan bah)a penumpukan akut cairan di sekitar pankreas pada pankreatitis akut yang diamati , 05 hilang sendiri dalam )aktu #5 minggu, sedang yang tetap ada yang sampai 2 minggu menjadi pseudokista yang dindingnya sudah kuat. Per*u$a"eu+ dre"a+e. Cara ini dikerjakan dengan bimbingan ultrasonografi dan
C9 4can. Pengeluaran cairan dengan cara ini tidak dapat bersih. emungkinan kambuh besar ialah * .
E"d&+*&-# dre"a+e. Cara ini dikerjakan terhadap pseudokista kronis yang
dindingnya melekat pada gaster atau duodenum. 6engan diatermi dibuat fistula antara pseudokista dengan gaster atau duodenum. 6ikerjakan pada penderita dengan keadaan umum jelek. 4ering terjadi komplikasi perdarahan dan robekan dinding, isi masuk peritoneum terjadi peritonitis. Re+e*+# d#+$al -a"*rea+. Cara ini dikerjakan pada pseudokista yang terdapat di
kauda pankreas. 4ebelumnya didahului dengan pemeriksaan 1&CP (endoskopi retrograd kholangio
pancreatografi+
untuk
melihat
keadaan
duktus pankreas di sebelah
proksimalnya dan membantu rencana luasnya reseksi.
menolong ji)a penderita, karena terjadi komplikasi infeksi di dalam pseudokista, perdarahan dan ruptur, sedang dinding kista masih lunak, tidak dapat dijahit (&attner ' arsha) !!*$ 1phgrave et al !"2+. Dre"a+e #"$er"a. Pada pseudokista pankreas yang dindingnya sudah kuat,
penanganan yang paling baik ialah drenase interna. Pada cara ini angka mortalitas di ba)ah # dan angka kekambuhan di ba)ah / . 6renase interna pseudokista dapat masuk kedalam gaster, duodenum, duktus koledukus, atau usus kecil tergantung letak pseudokista terhadap organ visera tersebut. Pseudokista yang dindingnya melekat pada gaster dikerjakan kistogastrotomi, yang terdapat pada kaput pankreas dikerjakan kistoduodenostomi kecuali ada jaringan parensim pankreas yang tebal antara dinding pseudokista dengan mukosa duodenum. Pseudokista yang menempel pada duktus kholedokus dikerjakan kistokholedokostomi, yang disebabkan oleh pankreatitis kronis
biasanya disertai dilatasi duktus pankreatikus utama, pada keaadan ini lebih baik dikerjakan leteral pankreotikojejunostomi. Pada pseudokista yang terdapat pada kospus dan di kauda pankreas serta tidak ada perlekatan dengan gaster dipilih dikerjakan kistojejunostomi. 6ari tiga macam cara terakhir ini sering di kombinasi dengan rou7 en 8. :eberapa ahli sependapat bah)a drenase interna kistojejunostomi &ou7 en 8 adalah cara drenase interna terhadap pseudokista pankreas yang paling disukai. arena keberhasilannya dalam )aktu pendek dan lama terbukti baik serta komplikasinya paling sedikit (iviluoto et al, !"! $ &attner ' arsha), !!* $ arsha) ' &utledge, !"+.
LAPORAN KASUS
4eorang laki-laki umur ! th datang ke rumah sakit dengan keluhan benjolan pada perut. &i)ayat penyakitnya 2 minggu yang lalu jatuh dari sepeda motor, perit bagian atas kena benturan tumpul. 4ejak kejadian terasa ada benjolan pada perut bagian atas antara pusat dengan tulang dada. :enjolan tersebut menetap sampai sekarang. 4ejak lima hari ayng lalu benjolan terasa sakit, perut terasa kembung dan mual. :uang air besar dan kecil biasa. Pada pemeriksaan fisis didapatkan = baik, gizi cukup, tekanan darah *?"* mm@g,nadi
"*A?
mnt,
pernafasan
#*A?mnt,
tipe
kosto
abdominal,
tidak
panas,konjungtifa tidak pucat, sklera tidak ikterik. Pada peryt dinding lemas, teraba massa di epigastrium, bentuk bulat diameter * cm, batas tegas, permukaan rata, massa kesan kistik, terhadap dasar agak sulit digerakkan, terhadap dasar mudah digerakkan dan ada nyeri tekan.
Pada pemeriksaan laboratories didapatkan amilase di dalam serum #"/ ( n kurang dari 20 +, lipase didalam serum 2# ( n *-,!* +. =ltrasonografi dan C9 4can didapatkan gambaran masa kistik, batas tegas pada pankreas. 6i diagnosi pseudokista pankreas. 6ikerjakan laparotomi didapatkan kista pada kaput sampai korpus pankreas, bentuk bulat diameter / cm, batas tegas, dinding kuat, berisi cairan jernih kekuningan sekitar /** CC. 6inding kista dibiopsi di periksa P<, hasilnya suatu jaringan fibrous dan jaringan granulasi tidak dilapisi sel epitel. 6iputuskan dikerjakan drenase interna kistajejunostomi &ou7 en 8. Penderita pulang hari ke * pasca operasi dalam keadaan baik.
PEMBAHASAN
Penderita dengan trauma tumpul pada perut bagian atas terjadi sudah 2 minggu yang lalu terdapat sakit perut menetap, mual dan muntah merupakan suspek terjadi pseudokista pankreas disebabkan oleh trauma. Bejala klinis sakit menetap di epigastrium yang didapatkan penderita merupakan gejala klinis dan tanda fisis adanya pseudokista pankreas.
jadi ialah suatu jaringan fibrous dan jaringan granulasi tidak dilapisis sel epitel, maka diagnosis pasti pseudokista pankreas ditegakkan. Penanganan pseudokista pankreas pad korpus dan kauda pankreas yang dindingnya sudah kuat, oleh beberapa ahli dipilih drenase interna kistojejunustomi &ou7 en 8. Pada penderita ini didapatkan pseudokista pankreas pada kaput sampai korpus pankreas, dinding pseudokista sudah kuat dan tidak ada perlekatan dengan gaster serta duodenum. 6ipetuskan dikerjakan drenase interna kistojejunustomi &ou7 en 8.
RINGKASAN
9elah dilaporkan satu kasus pseudokista pankreas yang disebabkan oleh trauma tumpul pada seorang laki-laki umur ! th, terhadap penderita ini dilakukan drenase interna kistojejunostomi &ou7 en 8. @asil baik, penderita pulang hari ke * tanpa komplikasi. 6iagnosis pseudokista dapat ditegakkan dengan ri)ayat penyakit, gejala klinis, pemeriksaan fisis dan pemeriksaan laboratories tambahan yang sederhana yang dapat dikerjakan didaerah. Penanganan pseudokista pankreas harus diperhatikan penilaian )aktu ayng tepat, keadaan dan hubungannya dengan organ visera lain. Pada yang dindingnya sudah kuat dan tanpa komplikasi ialah dengan drenase interna. 6renase interna yang disukai oleh para ahli ialah kistojejunustomi &ou7 en 8.
.
