Pruebas de Vigilancia Fetal

obserii inegr Sig XXI

capítulo 24 pRuEBaS DE VIGIlaNcIa FEtal

Tomo I. Contenido Tomo II. Contenido

Mario Orlando Parra Pineda

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Orlando Parra Pineda Pineda pRuEBaS DE VIGIl aNcIa FEtal, Mario Orlando

INtRoDuccIÓN

Los objetivos de la vigilancia etal son:

L

Disminuir la morbimortalidad perinatal.

a calidad de atención en salud brindada a las gestantes en un país puede ser valorada indirectamente a través de las tasas de mortalidad materna y perinatal. En Colombia, de acuerdo al Sistema de Estadísticas Vitales del DANE, la mortalidad perinatal se ha mantenido estable en la última década, siendo estimada en 28,5 muertes perinatales por cada mil nacidos vivos en el año 2006; 2 veces mayor a la de Argentina, Uruguay y Cuba, y 3,5 veces más alta que la de Canadá, Chile y Estados Unidos (1). Las causas de mortalidad perinatal más recuentes en los países de la región son la prematurez (42%), la insuciencia uteroplacentaria uteroplacentaria (36%), las anomalías congénitas (10%) y las inecciones (9%) (2). Dentro de este contexto se resalta la importancia del conocimiento y la adecuada implementación de las pruebas de bienestar etal como parte integral de la atención de la gestante, con el propósito de la identicación temprana de la hipoxia/asxia etal, para un manejo adecuado y oportuno (abla 1). De acuerdo a las condiciones maternas y etales, las pruebas de bienestar etal están indicadas, según el criterio médico, a partir del momento en que el balance riesgo-benecio de una intervención sobre el binomio madre-hijo, con base en el resultado obtenido de estas pruebas, es avorable; en general se recomienda su uso a partir de la semana 26 a 32 de gestación, o dos semanas antes de la edad gestacional en que se presentó el desenlace adverso en la gestación anterior, previa inormación y aceptación por parte de la madre (3).

Impedir las intervenciones innecesarias y limitar así la prematurez iatrogénica y el parto quirúrgico.


Detectar en orma temprana enermedades susceptibles de ser tratadas in útero. En el presente capítulo describiremos los métodos de vigil ancia etal más recuentemente utilizados en nuestra práctica clínica: los movimientos etales, la prueba sin contracción, la prueba de estimulación vibroacústica, la prueba con contracción, el perl bioísico, el perl bioísico modicado y el ultrasonido doppler.


MÉtoDoS clíNIcoS DE VIGIlaNcIa FEtal

Mvimienss ees Mvimien El registro gráco de los movimientos etales por parte de la madre es un complemento útil en la vigilancia prenatal. En embarazos de alto riesgo la disminución de movimientos etales se ha relacionado con aumento en la mortalidad perinatal, restricción del crecimiento intrauterino, parto de urgencias y Apagar bajo.

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INtRoDuccIÓN

Los objetivos de la vigilancia etal son:

L

Disminuir la morbimortalidad perinatal.

a calidad de atención en salud brindada a las gestantes en un país puede ser valorada indirectamente a través de las tasas de mortalidad materna y perinatal. En Colombia, de acuerdo al Sistema de Estadísticas Vitales del DANE, la mortalidad perinatal se ha mantenido estable en la última década, siendo estimada en 28,5 muertes perinatales por cada mil nacidos vivos en el año 2006; 2 veces mayor a la de Argentina, Uruguay y Cuba, y 3,5 veces más alta que la de Canadá, Chile y Estados Unidos (1). Las causas de mortalidad perinatal más recuentes en los países de la región son la prematurez (42%), la insuciencia uteroplacentaria uteroplacentaria (36%), las anomalías congénitas (10%) y las inecciones (9%) (2). Dentro de este contexto se resalta la importancia del conocimiento y la adecuada implementación de las pruebas de bienestar etal como parte integral de la atención de la gestante, con el propósito de la identicación temprana de la hipoxia/asxia etal, para un manejo adecuado y oportuno (abla 1). De acuerdo a las condiciones maternas y etales, las pruebas de bienestar etal están indicadas, según el criterio médico, a partir del momento en que el balance riesgo-benecio de una intervención sobre el binomio madre-hijo, con base en el resultado obtenido de estas pruebas, es avorable; en general se recomienda su uso a partir de la semana 26 a 32 de gestación, o dos semanas antes de la edad gestacional en que se presentó el desenlace adverso en la gestación anterior, previa inormación y aceptación por parte de la madre (3).

Impedir las intervenciones innecesarias y limitar así la prematurez iatrogénica y el parto quirúrgico.


Detectar en orma temprana enermedades susceptibles de ser tratadas in útero. En el presente capítulo describiremos los métodos de vigil ancia etal más recuentemente utilizados en nuestra práctica clínica: los movimientos etales, la prueba sin contracción, la prueba de estimulación vibroacústica, la prueba con contracción, el perl bioísico, el perl bioísico modicado y el ultrasonido doppler.


MÉtoDoS clíNIcoS DE VIGIlaNcIa FEtal

Mvimienss ees Mvimien El registro gráco de los movimientos etales por parte de la madre es un complemento útil en la vigilancia prenatal. En embarazos de alto riesgo la disminución de movimientos etales se ha relacionado con aumento en la mortalidad perinatal, restricción del crecimiento intrauterino, parto de urgencias y Apagar bajo.

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Este examen tiene la ventaja de ser una prueba sin costo, ácil de realizar, carente de contraindicaciones, con una tasa de alsos negativos muy baja y un reducido incremento en la demanda d e consulta por resultados anormales (2-3%) (4). Aunque es una prueba con una tasa de alsos positivos alta (80%), nunca se debe subvalorar la preocupación de una gestante que consulta por disminución de los movimientos etales y siempre deben implementarse otras pruebas de bienestar etal para descartar compromiso etal. La descripción de la prueba, su interpretación y manejo, se basan en las recomendaciones de la Sociedad de Obstetricia y Ginecología Canadiense (5).

La cuanticación de los movimientos etales debe evitarse realizar en condiciones de ayuno o cuando en la última hora la mujer haya estado expuesta a ejercicio excesivo, cigarrillo o drogas depresoras del sistema nervioso central.

Inerreión Normal: seis o más movimientos etales en dos horas/día. anormal: menos de seis movimientos en dos horas/día.

Mnej Normal: repetición de la prueba diariamente.

Medg Durante el tercer trimestre, a partir de la semana 26 a 32 debe implementarse la evaluación de los movimientos etales en todas las gestantes. A las pacientes con una gestación de bajo riesgo conviene indicárseles la importancia de los movimientos etales como un indicador de bienestar etal y su disminución subjetiva, con la necesidad de cuanticarlos, como se describe a continuación. En las pacientes con una gestación de alto riesgo se recomienda la c uanticación de los movimientos etales durante dos horas al día, en condiciones de reposo, preeriblement preeriblementee en decúbito lateral.



Anormal: evaluación clínica del estado materno-etal y conrmación del bienestar etal con un método bioísico tan pronto sea posible, en las siguientes 12 horas.

Gestantes de bajo riesgo: realizar una monitoria etal, y si ésta es normal, iniciar la cuanticación diaria de los movimientos etales. Gestantes de alto riesgo: realizar un perl bioísico modicado o un perl bioísico completo, y si éstos son normales, continuar con el conteo de movimientos etales diarios. ››››››

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MÉtoDoS BIoFíSIcoS DE VIGIlaNcIa VIGI laNcIa FEtal

Mniri de  reeni rdi e La monitorización electrónica de la recuencia cardiaca etal (FCF) puede ser externa, mediante la colocación en la pared abdominal materna de un transductor doppler para la evaluación de la recuencia cardiaca; o interna, por medio de la inserción de un electrodo en el cuero cabelludo etal, que requiere de la rotura de membranas. La primera, por ser segura, menos invasiva y de ácil implementación, es la que se utiliza de rutina en la práctica clínica; y dentro de ellas se considerarán la prueba sin contracción, la prueba de estimulación vibroacústica, la prueba con contracción y el perl bioísico modicado.

l reb sin nrión La prueba sin contracción es un test de observación del registro en papel de la recuencia cardíaca etal y la actividad uterina, cuya interpretación depende del análisis de las características del trazado con relación a los movimientos etales y la actividad uterina si éstos s e encuentran presentes (Figura 1). La interpretación de la prueba se debe hacer de una manera estandarizada, de acuerdo a los criterios internacionales expuestos en la tabla 2, con el propósito de disminuir la discordancia intra e interobservador en su lectura (5-7).

El porcentaje de pruebas normales varía con la edad gestacional, siendo aproximadamente aproximadamente del 25% entre las 20 a 24 semanas, 55 a 67 % entre las 25 a 28 semanas, 78% entre las 29 a 32 semanas y 90% entre las 33 a 42 semanas, por lo que se recomienda la utilización de la prueba en embarazos mayores a 28 semanas de gestación. No se recomienda su utilización en edades más tempranas por incrementarse su tasa de alsos negativos. En la práctica clínica esta prueba se ha considerada como altamente sensible para determinar bienestar etal, pero de baja especicidad para establecer compromiso etal por su alta tasa de alsos positivos (mortalidad perinatal de 3,2 por 1.000, realizada semanalmente, y 1,9 por 1.000, eectuada bisemanalmente, asociada con la evaluación del líquido amniótico; tasa de alsos positivos del 60 al 80% y de alsos negativos menor al 1%, 8 por 1.000). Sin embargo, se hacen necesarias nuevas investigaciones para validar su uso con base en la evidencia y determinar su utilidad real en la reducción de las tasas de morbimortalidad perinatal (8).



Medg El paciente se coloca en posición intermedia de Fowler Fowler.. La duración de la prueba es de 20 a 40 minutos. La prueba no debe realizarse en pacientes en ayuno o en las que en la última hora hayan estado expuestas a ejercicio excesivo, cigarrillo o drogas depresoras del sistema nervioso central.

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pRuEBaS DE VIGIl aNcIa FEtal, Mario Orlando Parra Pineda

Inerreión La lectura de la prueba se realiza teniendo en cuenta las características del registro de la recuencia cardiaca etal (abla 2), y de acuerdo a éstas podrán ser leídas como normal, atípica y anormal (abla 3). Anteriormente a la prueba normal se le denominaba reactiva, y a la anormal y atípica como no reactivas; sin embargo, por tener estas últimas un manejo y pronósticos dierentes, se preere la actual nomenclatura (5,7).

Mnej El manejo de la paciente se hará con base en el estado de salud de la madre y del eto, y la interpretación de la prueba, como se presenta en la tabla 3.

l reb de esimión vibrúsi Esta prueba ha sido diseñada como un método alternativo a las pruebas sin contracción a n de disminuir su alto porcentaje de anormalidad, basándose en el principio de estimulación externa y provocación de movimiento y reactividad de la recuencia cardiaca etal, utilizando para ello una laringe articial (80-100 hertz y 85 dB) (5,9). El porcentaje de pruebas normales también varía con la edad gestacional; es de aproximadamente del 86% entre las 27 a 30 semanas y del 96% a las 31 semanas o más, reduciendo en un 50% el número de

pruebas atípicas o anormales de la prueba sin contracción, así como su tiempo de realización. Sus valores de predictibilidad son similares a los obtenidos con la prueba sin contracción y la reactividad del test varía de acuerdo a la edad gestacional en que se eectúe, por lo cual esta prueba se puede utilizar con seguridad en embarazos mayores de 28 semanas. Sin embargo, es necesario adelantar nuevas investigaciones para determinar la intensidad óptima, así como la recuencia, duración y posición de la estimulación vibroacústica; evaluar su ecacia y seguridad, y su incidencia real en la morbimortalidad perinatal (10). Desaortunadamente, el porcentaje de pruebas normales en la monitoria etal no se ha visto incrementado mediante la utilización de otros estímulos, como la administración de glucosa a la madre o la estimulación manual externa del eto (11,12).



Medg Ver la metodología de la prueba sin contracción. Se realiza un registro inicial de la FCF por 5 minutos, después de los cuales, si no ha habido aceleración de la línea de base, se aplica un estímulo acústico de un segundo de duración. Si en un plazo de 15 segundos no hay aceleración de la FCF, se aplica un segundo y tercer estímulo respectivamente. Si hay reactividad de la FCF, se completa un registro de 15 minutos. Si no hay reactividad de la FCF luego de 10 minutos del tercer estímulo, volver a reiniciarlos como se describió anteriormente.

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Inerreión Normal: si dentro de los 15 segundos al estímulo hay una aceleración prolongada o dos aceleraciones en los siguientes 10 minutos. Atípica o anormal: si no cumple con los requisitos descritos, de acuerdo a la tabla 3.

Mnej El manejo de la paciente se hará con base en el estado de salud de la madre y del eto, y la interpretación de la prueba, como se presenta en la tabla 3.

l reb n nrión Esta prueba valora la reserva etoplacentaria ante las contracciones uterinas, en el periodo anteparto, detectando la hipoxia in útero por la aparición en el registro de desaceleraciones tardías y posteriormente, cuando la acidosis está presente, por la ausencia de aceleraciones y disminución de la variabilidad de l a FCF. Esta prueba puede utilizarse desde la semana 26 de gestación. Es altamente sensible para determinar bienestar etal, pero aún poco especíca para detectar surimiento etal (mortalidad perinatal de 0,5 por 1.000; tasa de alsos positivos del 40 al 50% y tasa de alsos negativos menor al 1%, 2-5 por 1.000).

La prueba se contraindica en aquellos cuadros clínicos en los cuales las contracciones uterinas constituirían un peligro para la gestante o su eto, como son: surimiento etal agudo, placenta previa o abruptio de placenta, vasos previos y antecedente de cesárea clásica o intervenciones quirúrgicas intrauterinas que dejan cicatriz en el grosor de la porción úndica del útero. Debe tenerse precaución para su realización en pacientes con antecedente de cesárea segmentaria transversa, alto riesgo de trabajo de parto pretérmino o inmadurez pulmonar, embarazos múltiples menores de 36 semanas y distocias de situación o presentación (5,7,13).

Medg Ver metodología de l a prueba sin contracción.



Previamente al examen debe contarse con un registro de la FCF basal y de la actividad uterina, durante 20 minutos. La realización de la prueba requiere de la presencia de 3 contracciones uterinas en 10 minutos, con una duración de 40 a 60 segundos y una intensidad de 35 mmHg (que sean palpables). La inducción de la actividad uterina puede hacerse mediante la inusión endovenosa de oxitocina o su liberación endógena por el estímulo del pezón. La prueba debe llevarse a cabo en las instituciones de salud que orezcan la posibilidad de eectuar una cesárea de urgencia en caso de un resultado adverso.

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pRuEBaS DE VIGIl aNcIa FEtal, Mario Orlando Parra Pineda Inducción de actividad uterina por estimulación del pezón: la inducción de la actividad uterina se puede alcanzar mediante la estimulación digital del pezón, ini ciando el estímulo a través de la ropa con la palma de la mano, o digitalmente, de orma continua en uno de ellos, hasta 2 minutos después de evidenciar el inicio de la actividad uterina, y continuando su estímulo por 2 minutos más. Si después de 5 minutos la recuencia de las contracciones no es adecuada, se repetirán nuevos ciclos de estímulo de 2 minutos de duración, con periodos intercalados de reposo de 5 minutos, hasta obtener contracciones uterinas regulares.

Si después de varios intentos no se consigue la regularización de la actividad uterina, se reiniciará el esquema anterior estimulando ambos pezones. La estimulación siempre se debe suspender durante las contracciones. Con este método se puede realizar la prueba en un tiempo promedio de 30 a 40 minutos, en un 70 a 95% de los casos. Inducción de actividad uterina mediante el empleo de oxitocina: la inducción se logra mediante el empleo de una inusión de oxitocina, que se inicia con 0,5 a 1 mU/min, que se va aumentando progresivamente en 1 mU/min cada 20 a 30 min hasta obtener la regularización de la actividad uterina. El tiempo promedio para completar la prueba es de 90 min.

Inerreión

Equívocas: Sospechosas: se presentan desaceleraciones tardías en menos del 50% de las contracciones.


Por hiperestimulación: existen desaceleraciones tardías con contracciones de una duración mayor a 90 segundos o una recuencia mayor de 2 minutos. Insatisfactoria: cuando el registro de la FCF es de mala calidad para la interpretación o no se logra la actividad uterina requerida.

Adicionalmente, en la interpretación se deberá indicar si la prueba es normal, atípica o anormal, de acuerdo a los criterios de l a tabla 3 (5,7,13).


Mnej: Normal - Negativa: repetir en una semana o según estado clínico; ver el manejo de la prueba sin contracción. Equívocas: evaluación del cuadro clínico de la gestante y conrmación del bienestar etal en las siguientes 12 horas, mediante la realización de pruebas de bienestar etal complementarias. Positiva: realizar el manejo como una prueba anormal (abla 3). ››››››

Positiva: si aparecen desaceleraciones tardías en más del 50% de las contracciones, aún si no se han alcanzado las 3 contracciones en 10 minutos.

perf bisi

Negativa: no hay desaceleraciones tardías o variables severas en el registro.

El perl bioísico determina la presencia o ausencia de asxia etal a

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pRuEBaS DE VIGIl aNcIa FEtal, Mario Orlando Parra Pineda través de la valoración de múltiples variables bioísicas, cuatro de ellas indicadoras de compromiso etal agudo (monitoria de la recuencia cardiaca etal, movimientos respiratorios, movimientos corporales y tono etal), y una indicadora de compromiso etal crónico, el líquido amniótico. Esta prueba es altamente sensible para determinar bienestar y de moderada especicidad para determinar surimiento etal, que puede utilizarse desde la semana 25 de gestación (mortalidad perinatal de 1,9 por 1.000; tasa de alsos positivos menor del 35% y tasa de alsos negativos menor al 1%, 0,6 por 1.000 ). Como en el caso de las pruebas anteriores, es necesaria la realización de nuevas investigaciones para validar su uso con base en la evidencia y especicar su utilidad real en la reducción de las tasas de morbimortalidad perinatal (14).

La duración máxima de la prueba deberá ser de 30 minutos (15-17).


Inerreión y mnej La interpretación y manejo del perl bioísico se realizará de acuerdo a los criterios modicados de Manning y Phelan (Tablas 4 y 5) (15-17).

perf bisi mdifd El perl bioísico modicado es una alternativa para el estudio inicial del bienestar etal que combina un indicador agudo de bienestar etal, la monitoria de la recuencia cardiaca etal sin contracción, o la prueba de estimulación vibroacústica; y uno crónico, el índice de líquido amniótico. Es una prueba más sencilla de realizar que el perl bioísico, con una ecacia similar en términos de resultados y tasas de intervención (18,19).


Medg Inicialmente se debe eectuar un estudio ecográco para determinar número, situación y presentación etal; la posición y arquitectura placentaria; la morología y posición del cordón umbilical; la presencia o ausencia de anormalidades estructurales o uncionales etales.

Medg

Evaluación de las variables bioísicas mediante el registro de la recuencia cardíaca etal y la ecograía, siguiendo los criterios expuestos por Manning y Phela (Tabla 4).

La valoración del índice de líquido amniótico se describe en el capítulo de ultrasonido obstétrico.

Ver metodología de la monitoria etal sin contracción o con estimulación vibroacústica.

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Inerreión La interpretación de la monitoria etal sin contracción o con estimulación vibroacústica se hará de acuerdo a los parámetros descritos. El índice de líquido amniótico se considera normal entre 6 a 25 cm, y anormal, menor o igual a 5 cm (oligohidramnios) o mayor de 25 cm (polihidramnios) (18,19).

Mnej La prueba se repetirá una vez por semana o según cuadro clínico, si la monitoria etal y el líquido amniótico son normales.

tetricia en las últimas décadas, ha permitido proundizar en el estudio hemodinámico de la placenta y el eto, a través de la evaluación de la velocidad, aceleración y volumen del ujo sanguíneo de dierentes territorios vasculares, encontrándose una relación signicativa entre los índices doppler anormales y varios trastornos gravídicos y resultados adversos perinatales. Las investigaciones recientes han demostrado su utilidad en la disminución de la morbimortalidad perinatal, utilizado especícamente en el estudio de las gestantes de alto riesgo (20). Sin embargo, no se ha demostrado benecio de su uso en la población de bajo riesgo o no seleccionada (21).

Tomo I. Contenido

Si la monitoria etal es atípica o anormal se manejará de acuerdo a la tabla 3.

E der de  reri erin en  evión de s nrmiddes emrns de  enión

Si hay oligohidramnios se procederá a descartar malormaciones genitourinarias en el eto, ruptura prematura de membranas e insuciencia placentaria por estudio doppler etoplacentario. De acuerdo con la causa y severidad del oligohidramnios, el bienestar etal, la edad gestacional y el estado materno, se individualizará la conducta.

La evaluación del doppler de la arteria uterina puede ser un método indirecto útil para valorar allas de la invasión trooblástica de la vasculatura uterina en las arterias espirales. Se ha establecido que su uso en pacientes de alto riesgo, con antecedentes de trastornos hipertensi vos, restricción del crecimiento intrauterino, óbito etal o abruptio de la placenta, permite identicar al grupo de pacientes con mayor riesgo de volver a presentar nuevamente este trastorno.

Si hay polihidramnios deberán descartarse deectos del tubo neural, gastrointestinales, cardiacos macrosomia e hidrops en el eto, y diabetes en la madre; y según los hallazgos se individualizará el manejo (18, 19).

ursnid der La creación y el uso de la ultrasonograía doppler aplicado en la obs-


La evaluación del ujo de las arterias uterinas se ha propuesto realizar entre las semanas 18 a 20, y si éste es normal, repetirla de la semana 24 a la 26. Se han considerado valores anormales, entre otros, un índice de pulsatilidad (IP) mayor a 1,6 o por encima del percentil 95 para la edad gestacional; un índice de resistencia (IR) mayor a 0,58 o por

Tomo II. Contenido

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pRuEBaS DE VIGIl aNcIa FEtal, Mario Orlando Parra Pineda encima del percentil 95 para la edad gestacional; y la persistencia de la escotadura protodiastólica uni o bilateral, denida como una caída de al menos 50 cm/s con respecto a la velocidad máxima diastólica (Figuras 8 y 9). Sin embargo, todavía son necesarias nuevas investigaciones que permitan estandarizar su uso de rutina en las gestantes de alto riesgo, en relación con sus indicaciones, los patrones de anormalidad, la recuencia de aplicación y, por supuesto, su manejo (22,23).

E der de  erebr medi en  evión de  nemi e El pico de velocidad máxima de la arteria cerebral media etal es un método no invasivo y de ácil realización, muy útil para el diagnóstico y seguimiento de la anemia etal, que ha reemplazado a pruebas invasivas como la amniocentesis en el estudio de la gestante isoinmunizada. Actualmente dicho método hace parte del manejo integral de estas gestantes, como se expone en el capítulo de enermedad hemolítica etal por incompatibilidad Rh (Figuras 10 y 11). De acuerdo con los trabajos de Giancarlo Mari y su grupo de investigación, valores por encima de 1,5 múltiplos de la media son capaces de predecir anemia etal moderada a severa, con una sensibilidad de 100% en presencia o ausencia de hidrops (95% IC 86 a 100% para los etos sin hidrops) y una tasa de alsos positivos de 12% (24, 25).

E der en  evión de  iene n resriión de reimien e inrerin La evaluación secuencial del doppler de la arteria umbilical, la arteria cerebral media, la aorta descendente, la vena umbilical, el ductus venoso y las válvulas tricúspide y mitral, en conjunto con la monitoria etal y el perl bioísico, ha permitido mejorar la evaluación y manejo de la gestante con una restricción del crecimiento etal intrauterino (RCIU), como se describe en el capítulo “Restricción del crecimiento intrauterino”. El doppler de la arteria umbilical anormal, determinado inicialmente por una proporción diástole-sístole, un índice de pulsatilidad o de resistencia menores al percentil 5, hasta la ausencia y posterior inversión del ujo diastólico, se ha relacionado con alteraciones progresivas en el ujo de la microvasculatura placentaria y alto riesgo de insuciencia placentaria (Figuras 12 y 13). Experimentalmente, en ovejas se ha determinado que es necesaria la embolización de más del 50% del lecho placentario para observar la ausencia de ujo en diástole, y del 70% para la inversión de la onda (26-29).

En casos de hipoxia leve a severa, hemodinámicamente en el eto el estudio doppler puede evidenciar un patrón de redistribución del fujo hacia órganos vitales (corazón, cerebro y glándulas suprarrenales), como un mecanismo de protección, lo que se maniesta por una dis minución en



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pRuEBaS DE VIGIl aNcIa FEtal, Mario Orlando Parra Pineda la resistencia al ujo en la arteria cerebral media, establecida por una aminoración de sus índices de resistencia por debajo del percentil 5 para la edad gestacional o un pico de velocidad máxima anormal (un valor por encima de 1,5 múltiplos de la media) (Figuras 10 y 11), o un aumento en la resistencia al ujo en la aorta descendente, demostrado por una elevación de sus índices de resistencia por encima del percentil 95 para la edad gestacional. En etos severamente comprometidos los cambios cardiovasculares observados tardíamente son la alla cardiaca derecha y, seguidamente, la izquierda; maniestados por la ausencia y posterior inversión de la onda diastólica del ductus venoso y pulsación de la vena umbilical (Figuras 14, 15, 16, 17); luego la insuciencia de la válvula tricúspide, y nalmente, de la mitral (29-31). La aparición de estos patrones de doppler anormales en etos con RCIU se presenta la mayoría de veces de manera secuencial. Inicialmente, secundaria a la insuciencia placentaria, alteraciones en el registro de la arteria umbilical, y luego, en la arteria cerebral media, lo que permite incrementar tempranamente la vigilancia etal en este grupo de pacientes. Posteriormente, varios días después, o aun semanas, pueden encontrarse alteraciones en los patrones de la recuencia cardiaca etal, el perl bioísico, el líquido amniótico y del ductus venoso y la vena umbilical, indicadores de un eto severamente comprometido (32, 33). Sin embargo, de acuerdo a las investigaciones realizadas, los protocolos de manejo de gestantes con RCIU deben tener en cuenta los siguientes aspectos:

La evaluación del bienestar etal se debe realizar combinando la monitoria etal, el perl bioísico o el perl bioísico modicado con el estudio doppler etoplacentario, pues se ha demostrado que estos primeros exámenes pueden verse comprometidos de manera independiente con respecto al estudio doppler, un resultado normal en los primeros no garantiza necesariamente un estudio doppler etoplacentario normal, y viceversa (34,35). El estudio doppler inicial siempre debe incluir la valoración de la arteria umbilical y la arteria cerebral media, ya que se ha demostrado que en algunos casos la alteración del doppler de la arteria cerebral media puede ocurrir primero que el de la umbilical, especialmente en el tercer trimestre (36). Si en el estudio doppler inicial se obtienen uno o ambos resultados anormales, se procederá a complementar el estudio con el doppler del ductus venoso y la vena umbilical.



El protocolo de vigilancia etal siempre debe ser individualizado en gestantes con preeclampsia, cuadro clínicos materno-etales inestables o severamente enermos, por poderse comprometer el bienestar del eto de manera aguda, sin ponerse en evidencia la secuencia antes descrita.

coNcluSIoNES Las pruebas de vigilancia etal han demostrado su utilidad en el manejo de las gestantes con embarazos de alto riesgo, pero no así en la población general o de bajo riesgo.

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pRuEBaS DE VIGIl aNcIa FEtal, Mario Orlando Parra Pineda No existe un método ideal de vig ilancia etal, las pruebas actuales tienen una gran sensibilidad para predecir bienestar etal, pero baja para detectar etos comprometidos. Sólo el conocimiento integral de cada uno de el los y la disponibilidad de los instrumentos adecuados en la institución de salud permitirán elegir la prueba o pruebas más adecuadas a cada paciente. La decisión de manejo de una gestante debe estar basada en el análisis integral del cuadro clínico materno y etal, y no sólo en el resultado aislado de una prueba de bienestar etal. La realización e interpretación de las pruebas deben estar siempre a cargo de personal capacitado y contar con un equipo adecu ado, para garantizar la conabilidad de sus resultados. El perl bioísico modicado por sus características puede ser el método de elección para iniciar la vigilancia etal en embarazos de alto riesgo, en gestaciones mayores de 28 semanas. Si este examen es anormal, en embarazos menores de 37 semanas se po drá conrmar el bienestar etal con un perl bioísico, y en embarazos de 37 o más semanas mediante una prueba con contracción, si no está contraindicada. El estudio doppler etoplacentario es un método complementario muy útil en el estudio de la gestante con patologías como la anemia etal, la insuciencia placentaria y la restricción del crecimiento intrauterino.

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488

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pRuEBaS DE VIGIlaNcIa FEtal, Mario Orlando Parra Pineda



491 Figr 1 Registro gráco de la recuencia cárdiaca etal, los movimientos etales y la actividad uterina

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492 Figr 2 Frecuencia cardiaca etal basal o línea de base (F.C.F.)

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493 Figr 3

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Variabilidad de la recuencia cardiaca etal

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494

Figr 4 Aceleración de la recuencia cardiaca etal

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Figr 5 Desaceleración variable de la recuencia cardiaca etal

495 Volver Cerrar




Figr 6 Desaceleración temprana de la recuencia cardiaca etal

496 Volver Cerrar




Figr 7 Desaceleración temprana de la recuencia cardiaca etal

497 Volver Cerrar




Figr 8 Arteria uterina. razado normal, caracterizado por ser un ujo de muy baja resistencia, con una velocidad de ujo alto en sístole y en diástole

498 Volver Cerrar




Figr 9 Arteria uterina. razado anormal, caracterizado por ser un ujo de muy alta resistencia, con una velocidad de ujo alta en sístole y muy baja en diástole. Al inicio de la diástole se evidencia una escotadura o notch protodiastólica

499 Volver Cerrar




Figr 10 Arteria Cerebral Media. razado normal caracterizado por ser un ujo de alta resistencia, con una velocidad de ujo alta en sístole y baja en diástole

500 Volver Cerrar




Figr 11 Arteria Cerebral Media. razado anormal caracterizado por ser un ujo de baja resistencia, con una velocidad de ujo alta en sístole y media en diástole.

501 Volver Cerrar




Figr 12 Arteria Umbilical. razado normal caracterizado por ser un ujo de baja resistencia, con una velocidad de ujo alta en sístole y media en diástole

502 Volver Cerrar




Figr 13 Arteria Umbilical. razado anormal caracterizado por ser un ujo de muy alta resistencia con un ujo diástole ausente

503 Volver Cerrar




Figr 14 Ducto venoso. razado normal caracterizado por ser un ujo de muy baja resistencia, con una velocidad de ujo alta en sístole y en diástole. Es una onda biásica caracterizada por dos picos máximos de velocidad, el primero correspondiente a la sístole ventricular y el segundo a la diástole ventricular; y uno de menor velocidad, la sístole auricular.

504 Volver Cerrar



Ductus Venoso


Onda A con flujo reverso marcado

Figr 15 Ducto venoso. razado anormal caracterizado por un ujo reverso durante la contracción auricular (Onda A).

505 Volver Cerrar




Figr 16 Vena umbilical. razado normal caracterizado por ser un ujo de muy baja resistencia, de carácter continúo

506 Volver Cerrar




Figr 17 Vena umbilical. razado anormal caracterizado por ser un ujo de muy baja resistencia, de carácter pulsátil.

507 Volver Cerrar


obserii inegr Sig XXI tb 1 Métodos de Vigilancia Fetal

tis de vigini fe

Méds de vigini fe

cnis

Historia clínica Peso materno Altura uterina Movimientos etales

Biqmis

Estado ácido-básico

Bifsis

Valoración del crecimiento Prueba sin contracción Prueba de estimulación vibroacústica Prueba con contracción Perl bioísico Perl bioísico modicado Doppler eto-placentario


508 Volver Cerrar

pRuEBaS DE VIGIlaNcIa FEtal, Mario Orlando Parra Pineda tb 2 Patrones básicos de la recuencia cardiaca etal. FRECUENCIACARDICA BASAL, LINEA DE BASE O FCF (Figura 2)

Continúa


El registro de la recuencia cardiáca más constante que aparece en un registro de 10 min, excluyendo las aceleraciones y desaceleraciones. Normal: 110 - 160 lat/min. (desde la semana 20). ANORMAL

DESCARE

aquicardia: FCF mayor a 160 latidos/minuto. -Moderada: durante menos de 30 minutos. -Severa: durante más de 30 minutos.

Feto: hipoxia, corioamnionitis, arritmia cardiaca. Madre: Síndrome Febril, tirotoxicosis. Droga: simpaticomiméticos, parasimpaticolíticos.

Bradicardia: FCF menor a 110 latidos/minuto. -Moderada: 110 – 100 lat/min. -Severa: menor de 100 lat/min.

Feto: hipoxia severa, postmadurez, hipotermia, arritmia cardiaca. Droga: simpaticolíticos, parasimpaticomiméticos.


VARIABILIDAD (Figura 3)

La uctuación de la FCF en un registro de 10 min, excluyendo las aceleraciones y desaceleraciones. Es un indicador del grado de oxigenación del SNC y el mio cardio. Normal: 6 a 25 latidos/min.

ANORMAL

DESCARE

-Ausente: no hay uctuación aparente de la FCF. -Disminuída: menor o igual a 5 latidos/min.

Feto: hipoxia, sueño, prematurez, anencealia, bloqueo A-V. Drogas: depresores SNC., parasimpatimiméticos y simpaticolíticos.

509 Volver Cerrar

pRuEBaS DE VIGIlaNcIa FEtal, Mario Orlando Parra Pineda tb 2 Patrones básicos de la recuencia cardiaca etal

ACELERACION (Figura 4)

DES AC ELERAC ION

Continúa

ANORMAL -Saltatoria: mayor de 25 latidos/min.

DESCARE Feto: hipoxia etal.

- Patrón sinusoidal: registro ondulante con una recuencia del ciclo de 3 – 5/min que p ersiste por 20 o más minutos.

Feto: hipoxia etal severa.

Aumento abrupto de la FCF con respecto a la basal. Gestación menor 32 semanas: aumento de la FCF de 10 latidos por 10 segundos o más. Gestación mayor o igual a 32 semanas: aumento de la FCF de 15 latidos por 15 segundos o más. -Aceleración prolongada: aceleración con una duración de 2 a 9 minuntos. -Cambio de la línea de base: aceleración con una duración de 10 o más minutos.



Dismi nución de la FC F con respecto a la basal. -Desaceleración prolongada: disminución de 15 latidos/minuto o más por 2 a 9 minutos. -Cambio de la línea de base: disminución de la FCF por 10 o mas minutos.

DEScaRtE: -Desaceleracion prolongada: disminución súbita y marcada del ujo utero-placentario suceptible de ser corregido, surimiento etal cronico, hipoxia severa, o prolapso del cordón. -En episodios mayores de 10 minutos: descarte hipoxia etal severa. DESACELERACION VARIABLE (Figura 5)

Caída abrupta de la FCF con respecto a la basal, no relacionada con la contracción uterina. -Leve: desaceleraciones ocasionales de menos de 30 segundos de duración. -Moderada: desaceleración de 30 a 60 segundos de duración. -Severa: desaceleración de más de 60 segundos de duración. DEScaRtE: disminución del líquido amniótico o patología unicular.

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obserii inegr Sig XXI tb 2 Patrones básicos de la recuencia cardiaca etal

DESACELERACION EMPRANA (Figura 6)

Caída gradual de la FCF con respecto a la basal, que coincide en su inicio y nalización con la contracción uterina, que se atribuye a un reejo vagal de compresión de la cabeza etal en el canal del parto.

DESACELERACION ARDIA (Figura 7)

Caída gradual de la FCF con respecto a la basal que inicia y termina tardiamente con respecto a la contracción uterina. DEScaRtE: hipoxia etal.


Modicado de SOGC Clinical Practice Guideline. Fetal Health Surveillance: Antepartum and Intrapartum Consensus Guideline. JOGC 2007; 29(9); Macones G et al. ACOG. Te 2008 National Institute o Child Health and Human Development Workshop Report on Electronic Fetal Monitoring. Update on Denitions, Interpretation, and Research Guideli nes. Obstet Ginecol, 2008, 112(3): 661-6; Druzin M. Te Nonstress est. En: Chervenak F. et al. Ultrasound in Obstetrics and Gynecolo gy. Ed. Little, Brown Co. E.U.A. 1993: 485-93; Phelan J, Ahn M. Fetal Acoustic Srimulatio n. esting. En: Chervenak F. et al. Ultrasound in Obstetri cs and Gynecology. Ed. Little, Brown Co. E.U.A. 1993: 507-16; y Gómez P, Parra P. Vigilancia etal. En: emas de interés en ginecología y obstetricia. Universidad Nacional de Colombia. Bogotá, 1996: 209-224.

511 Volver Cerrar



tb 3 Interpretación clínica de los patrones básicos de la recuencia cardiaca etal

Continúa

catEGoRIa

patRoNES DE la FREcuENcIa caRDIaca FEtal

I NORMAL

- Línea de base normal. - Variabilidad normal. - Dos aceleraciones en un registro de 20 minutos, durante un máximo de 40 minutos de observación. - Ausencia de desaceleraciones tardías. - Desaceleraciones variables ausentes o leves.

Evaluación periódica del bienestar etal de ac uerdo a las condiciones maternos o etales.

- Bradicardia moderada - aquicardia moderada - Variabilidad ausente o disminuida por menos de 40 minutos. - Desaceleraciones variables moderadas. - Menos de 2 aceleraciones en un registro de 20 minutos, durante un máximo de 40 minutos de observación.

Evaluación del cuadro clínico de la gestante y conrmación del bienestar etal en las siguientes 12 horas, mediante la realización de pruebas de bienestar etal complementarias, como la monitoria etal con contracciones, el perl bioísico y el estudio doppler eto-placentario .

II AIPICA

coNDucta

En cuadros clínicos materno-etales estables la prueba se recomienda repetir una vez por semana; en patologías con alto riesgo de insuciencia placentaria la prueba deberá realizarse 2 o más veces por semana; y en cuadro clínicos inestables o severamente comprometidos, la recuencia de la prueba podrá ser de una o más veces al día.


512 Volver Cerrar


obserii inegr Sig XXI tb 3 Interpretación clínica de los patrones básicos de la recuencia cardiaca etal

catEGoRIa

patRoNES DE la FREcuENcIa caRDIaca FEtal

III ANORMAL

-Variabilidad disminuida o ausente por más de 40 minutos. -Bradicardia severa. -aquicardia severa. -Línea de base errática. -Variabilidad saltatoria. -Patrón sinusoidal. -Desaceleraciones tardías.

coNDucta -Desaceleraciones tardías Evaluación inmediata del cuadro clínico de la gestante, resucitación etal in utero y si es necesario, desembarazarla.


Modicado de SOGC Clinical Practice Guideline. Fetal Health Surveillance: Antepartum and Intrapartum Consensus Guideline. JOGC 2007; 29(9); Macones G et al. ACOG. Te 2008 National Institute o Child Health and Human Development Workshop Report on Electronic Fetal Monitoring. Update on Denitions, Interpretation, and Research Guidelines. Obstet Ginecol, 2008, 112(3): 661-6.

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pRuEBaS DE VIGIlaNcIa FEtal, Mario Orlando Parra Pineda tb 4


Interpretación del Perl Bioísico

VaRIaBlE

puNtuacIoN DoS

cERo

Movimientos respiratorios ( 20 – 21 semanas)

Uno o más movimientos respiratorios de 30 seg. de duración en 30 min.

Ausencia de movimientos respiratorios o menores de 30 seg. en 30 min.

Movimientos Corporales ( 9 semanas)

res o más movimientos corporales gruesos (tronco o extremidades) en 30 min.

Dos o menos movimientos corporales gruesos en 30 min.

ono etal ( 7 – 9 semanas )

Uno o más episodios de extensión activa y retorno rápido a la exión de extremidades o tronco, apertura y cierre de la mano o permanencia del puño ormado durante 30 min.

Ausencia de movimientos de extensión-exión, ausencia de la apertura de la mano o ormación del puño durante 30 min.

Monitoria etal ( 26 – 30 semanas )

Dos o más aceleraciones de la F CF en 30 min.

Menos de 2 aceleraciones de la FCF en 30 min.

Líquido amniótico

Al menos un lago de líquido amniótico de 2x2 cm.

Un lago de líquido amnióticomenor de 2 x 2

Puntuación

Máxima

Mínima

Diez

Cero

Tomo I. Contenido

Modidado de SOGC Clinical Practice Guideline. Fetal Health Surveillance: Antepartum and Intrapartum Consensus Guideline. JOGC 2007; 29(9); Manning F. Dynamic Ultrasound-Based Fetal Assessmen: Te Fetal Biophysical Prole Score. En: Fleischer A et al. Te Principles and Practice o Ultrasonography in Obstetricis and Gynecology. 4 Edición. Ed. Prentice-Hall Intern. Inc. E.U.A., 1991: 417-28; Manning F. Fetal assesmment base don etal biophysical prole scoring: Experience in 19.221 rederred high-risk pregnancies. AJOG 1987; 157 (4): 880-4; y Vintzileos A. Te use and misuse o the etal biophysical prole. AJOG 1987; 156(3): 527-33.

Tomo II. Contenido

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pRuEBaS DE VIGIlaNcIa FEtal, Mario Orlando Parra Pineda tb 5 Manejo clínico del perl bioísico Calicación Interpretación Mortalidad perinatal Manejo Calicación Interpretación Mortalidad perinatal Manejo

Calicación Interpretación Mortalidad perinatal Manejo Calicación Interpretación Mortalidad perinatal Manejo

Continúa


8 0 ms n qid mniói nrm. Riesgo de asxia etal muy raro. Menos de 1 por mil. Intervención solo por actores maternos u obstétricos. Repetir la prueba semanalmente o según estado clínico.

8 0 más n qid mniói nrm. Probable compromiso etal crónico. 89 por mil. Descartar anormalidades de la unción renal o ruptura prematura de membranas. - Gestaciones con madurez pulmonar: desembarazar. - Gestaciones con inmadurez pulmonar: manejo individualizado. Repetición periódica de la prueba 2 o más veces por s emana.


6 n qid mniói nrm. Prueba equívoca, probable asxia etal. Variable. Repetir la prueba en las siguientes 24 horas.

6 n qid mniói nrm. Probable asxia etal. 89 por mil. En gestación con madurez pulmonar desembarazar por indicaciones etales. En gestaciones con inmaduez pulmonar: repetir inmediatamente la prueba. Si el puntaje persiste desembarazar, excepto si hay posibilidad de tratamientoin utero o el eto se encuentra expuesto a depresores del S.N.C.

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Pruebas de Vigilancia Fetal

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