VIGILANCIA DE LA SALUD FETAL INTRAPARTO I. DEF VIGILANCIA FETAL INTRAPARTO: Uso de métodos clínicos, electrónicos, ultrasonográficos, ópticos y bioquímicos, para evaluación del estado fetal durante TdP 1-3. HIPOXIA FETAL: Disminución de oxigeno en tejidos 4. ACIDOSIS FETAL: Aumento concentración de iones hidrógenos en tejidos4. ASFIXIA PERINATAL: Proceso durante parto y nacimiento, que afecta a feto previamente sano que x hipoxemia e isquemia secuelas permanentes, fundamentalmente neurológicas 4-6. II. OBJETIVO - Identificar precozmente fetos hipòxicos o que desencadenen hipoxia durante TdP evitando estados de asfixia perinatal. - Disminuir tasas de morbi-mortalidad perinatal. III. MANEJO EN CO. Respetar privacidad, derechos de gestante y garantizar atención con calidad en vigilancia de salud fetal intraparto y segun adecuación intercultural 5-9. Destino: Lugar de Atención: Salas de: - Vigilancia intensiva. - Labor de Parto. - Sala de Distócicos. IV. MÉTODOS DE VIGILANCIA FETAL INTRAPARTO: 4.1 AUSCULT INTERMITENTE 1,3,10,11. FCF x estetoscopio de Pinard ó detector ultrasónico, C/15min en fase activa de D y C/5min en E. Objetivo: Detectar cambios de FCF asociados a CU. Procedimiento: - Comenzar ausc antes inicio CU y continuar al menos 1min luego - de su acmé. - Contar LCF en períodos consecutivos de 15seg, a intervalos de 5seg. - Multiplicar # latidos de cada período x 4 y calcular promedio FCF en lxm. - Simultáneamente valorar cronología CU. - Anotar promedio de FCF con relación a cronología de contracción. - Normal FCF basal: 110 – 160 lxm S/desaceleraciones transitorias de FCF (15 lat/min por debajo de FCF basal) asociadas con CU. 4.2 MEF 1,10-13 Se basan en obtención y registro simultaneo FC y actividad uterina X equipos electrónicos (cardiotocógrafos o monitores electrónicos fetales).
Obtención del registro X procedimientos invasivos (monitoreo interno) o no (monitoreo externo). Monitorización externa, siempre que obtención de ambas señales sea satisfactoria,habitualmente es suficiente. Se recomienda registro Cardiotocográfico con gestante en decúbito lateral. En CN es suficiente registro de 30 min C/1-2h en D. En E monitorización continua. En inducción/acentuación TdP monitoreo continuo hasta DU estable, luego si FCF es normal seguir conducta habitual. Ante registro indeterminado o anormal, si condiciones lo permiten, realizar pulsioximetro fetal o del equilibrio ácido-base del scalp fetal. Interpretación de los registros del monitoreo electrónico: Se requiere: registro adecuado de FCF y DU. Análisis e interpretación del trazado obtenido: Análisis: Definición y medición de las características del trazado.Interpretación: razonamiento clínico del análisis integral global y especifico del trazado obtenido. Descripción completa del trazado Cardiotocográfico comprende: Identificación de FR maternos, Descripción cuali-cuantitiva de características de actividad uterina (F,I,D y tono) y del patrón de FCF. Línea de Base(LB) de FCF, observada durante pausa intercontráctil Variabilidad de la FCF a corto plazo (latido a latido); valor normal: 625lxm. Aceleraciones (>15lxm respecto a LB). Desaceleraciones Periódicas o Episódicas. Desaceleración Precoz o DIP I: Disminución gradual FCF (tiempo entre inicio de desaceleración y nadir < 30 seg) y retorno a LB asociada con CU (imagen en espejo). Desaceleración Tardía o DIP II: Disminución gradual FCF y retorno a LB con un tiempo entre inicio de desaceleración y nadir > a 30seg. Desaceleración Variable o DIP III: Disminución abrupta FCF con tiempo entre inicio y nadir de desaceleración <30 seg. CLASIFICACIÓN DEL PATRÓN DE FCF 12 PATRÓN NORMAL: - FC basal:110-160 lxm. - Variabilidad: 6-25lxm. - Desaceleraciones precoces presentes o ausentes. - Aceleraciones presentes o ausentes. - Desaceleraciones tardias o variables ausentes. PATRÓN INDETERMINADO:
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Incluye trazados de FCF que no pueden ser categorizadas como normales o anormales. Si trazado incluye alguna de las características: Línea de base: Bradicardia con variabilidad oTaquicardia fetal. Variabilidad: mínima, marcada o ausente sin Dip recurrentes. Aceleraciones: ausentes o inducidas. DIP periódicas o episódicas: DIP variables recurrentes con variabilidad mínima o moderada. DIP prolongadas DIP tardías recurrentes con variabilidad moderada. DIP tardías con retorno lento a la línea de base.
PATRÓN ANORMAL: - Variabilidad ausente y uno de lo siguiente: Dip tardías recurrentes. Dip variables recurrentes. Bradicardia fetal. - Patrón sinusoidal. 4.3 PULSOXIMETRÌA FETAL14-17 Método aprobado por FDA, se basa en la detección de hipoxia-acidosis de forma indirecta. X/X método ideal: medición de cantidad de oxígeno(O2) en sangre fetal. 98- 99% del O2 está unido a Hb de eritrocitos. Saturación O2 en sangre fetal (SaO2) de 30-70%, usándose como valor límite SaO2 del 30% para diferenciar de feto con oxigenación normal de uno hipòxico. Umbral clínico 30% de SaO2 tiene correlación con pH bajo cuero cabelludo (<7,20). Utilidad radica en que existe un grupo intermedio de pacientes con trazados categorizados como INDETERMINADOS o ANORMALES, pudiendo utilizarse la oximetría para distinguir al feto que requiere nacimiento de aquel que no, ya que en contexto de trazado anormal de FCF, SaO2 normal indica que feto no sufre de hipoxia significativa que requiera interrupción del embarazo. Interpretación de resultados: - > ò = 30% feto normal. - 20-30% +10 min necesita estudio ácido-base de cuero cabelludo fetal. - 10-20% Valores patológicos y necesita idem - < 10% valores altamente anormales. 4.4 MONITORIZACIÓN BIOQUÍMICA 11,13,19,20 a) Análisis de sangre del Scalp fetal: cuando: Patrón Cardiotocografía indeterminado o anormal, sugestivo de hipoxia fetal. b) Análisis de sangre del cordón umbilical.
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Determinar equilibrio ácido-base del RN de inmediato post nacimiento. Normal pH 7.20. Valor de muestra obtenida de arteria umbilical más representativo del estado del equilibrio ácido-base fetal intraparto.
V. CONTROL FETAL Si ausc FCF normal, continuar evolución del parto; caso contrario o ante LA meconialMEF continua. Registró Cardiotocografía Normalcontinuar evoluciónTdP. Indeterminado o anormalpulsioximetrìa en aso contrario microtoma del scalp fetal. pH < 7.2 terminar gestación. 7.2 – 7.24, repetir microtoma en 15min. Registro patológico con signos de mal pronósticoterminar gestación en lapso no mayor de 30min, seleccionando vía del parto segun condiciones del caso. EVALUACION DE LA SALUD EMBRIONARIA Y FETAL CIE 10: Z36 I. DEF Procedimientos durante gestación para evaluar salud embrionaria fetal y lograr RN en óptimas condiciones. II. OBJETIVOS - Obtener RN en optimas condiciones. - Dx precoz de malformaciones fetales y manejo oportuno de patologías tratables - Contribuir a disminución de morbimortalidad perinatal. III. CLASIFICACIÓN DE LAS PRUEBAS A) Segun tiempo de realización 1,3,4 PRUEBAS 1T : - Embriosonografia - Translucencia nucal, ductus venoso, hueso nasal. - FC embrionaria - Marcadores bioquímicos de cromosomopatías: Dosaje de fracción libre de HCG, estriol libre en sangre materna ( E3), Proteína plasmática A (PAPP-A) - Invasivas: Biopsia de vellosidades coriónicas, y amniocentesis precoz. - Eco-cardiografia embrionaria (12-14sem.) - Doppler de arterias uterinas (12-14sem.) como factor predictivo de preeclampsia y RCIU. PRUEBAS 2T:
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Ecog de II y III nivel: marcadores de cromosomopatías, ecocardiografía fetal. - Marcadores bioquímicos: AFP, HCG, E3, Inhibina - Bioquímica sanguínea fetal - Estudio LA - Doppler a. uterinas (20 -24sem) como factor predictivo preeclampsia y RCIU. PRUEBAS 3T: - MF - Estudio bioquímico: Estriol, lactógeno placentario, SP1 - Cardiotocografía: NST, Test estresante (TST) - PBF progresivo: Basal, funcional y hemodinámico - Estudio-observación de LA: Amnioscopía, amniocentesis, amniorexis. - Flujometría Doppler de vasos fetales - Ph de sangre fetal: En cuero cabelludo fetal, cordocentesis. - Oximetría de pulso. B) Segun tipo de estudio 4,5, Despistaje bioquímico de cromosomopatías: _ Marcadores bioquimicos de Crosomopatias:hcg, Proteína plasmática A del embarazo (PAPP-A), AFP y estriol no conjugado ( E3). Despistaje ecog de cromosomopatías y defectos estructurales: - Embriosonografia - Ecog 11-14 sem: Determinación de la Translucencia nucal, presencia de hueso nasal, ángulo fronto naso maxilar, ductus venoso, regurgitación tricuspídea y valoración anatómica fetal (defectos mayores). - Ecog 18-23 sem. Marcadores de cromosomopatías, detalle anatómico fetal. Eco cardiografía fetal. DX prenatal en células fetales circulantes en sangre materna. Pruebas invasivas: Biopsia de vellosidades coriales, embriofetoscopía, amniocentesis, cordocentesis, cardiocentesis, biopsia fetal. C) Según tipo de prueba de Bienestar Fetal: MEF - Ante parto: Test basal o NTS, test de carga o estresante (TST). - Intraparto PBF FETAL: - Progresivo: Basal, funcional, hemodinámica D) De acuerdo a las Pruebas Invasivas - Biopsia vellosidades coriales (09-13 sem). - Estudio de celulas fetales en LA por Amniocentesis (16-40sem). - Estudio de sangre fetal por cordocentesis. IV. MONITOREO CLÍNICO
Conjunto de actividades y procedimientos para evaluar condiciones feto intra útero. Procedimientos: - Evaluar curva del crecimiento de AU y ganancia ponderal materna. - Instruir a gestante en conteo y registro diario de MF, en ficha diseñada, a partir de 34SG C/patología asociada y > 38SG S/patologías repita todos los días a la misma hora y mismo periodo de tiempo 30min 4v/d. 10 movimientos ó menos en el día acudir a evaluación médica. - Auscultar corazón fetal en cada visita prenatal con técnica de "auscultación intermitente" para determinar FCF promedio - Auscultación Intermitente: Usado con DU. Contar FCF x 1m C/15min; después de una CU en primera fase de D o luego de cada CU en segundo periodo. Si FCF>160 lxm. ó < 120 lxm durante 3 CU seguidas se considera anormal y debe pasarse: - Auscultación fraccionada: Contar FCF x varios períodos consecutivos de 15seg de duración c/u, con intervalos de 5min. Anotar FCF de cada período. Conteo debe ser alejado de CU. V. MARCADORES DE BIOQUIMICOS DE CROSOMOPATIAS Evaluación del estado fetal mediante dosaje hormonas proteicas o esteroideas y otras enzimas y proteínas específicas. Estriol no conjugado ( E3): Mayor poder de discriminación que AFP. Gonadotropina coriónica humana (HCG): Niveles altos en madres portadoras de fetos con síndrome Down. Detección mayor con HCG libre que con HCG total. Ambas muy útiles en 1T. Alfafetoproteína (AFP): Glucoproteína específica plasma fetal que aumenta con progreso de gestación. Su elevación relacionada a defectos congénitos fetales, especialmente del tubo neural (espina bífida, mielomeningocele, anencefalia, etc.). Posible asociación con: atresia duodenal, gastrosquisis, higroma quístico nefrosis congénita, onfalocele, riñón poliquístico, teratoma sacro coccígeo. Concentración serica de fetos con trisomía 13, 18 ,21 más baja que en fetos normales. Inhibina Proteína plasmática A (PAPP-A). VI. PRUEBAS INVASIVAS 1,2,3,4 1. Biopsia de vellosidades coriónicas https://www.youtube.com/channel/UCkeky6eXEBLxDSCrE6bNF dA?spfreload=10
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En gestante para investigación cromosómica, genética o bioquímica. - Entre 9-13SG. - No requiere hospitalización. - Indicacion: gestantes con alto riesgo de enfermedades cromosómicas y malformaciones congénitas. - Contraindicación: gestantes cuyo riesgo del procedimiento y riesgo de aparición de malformación en valores similares o con patologías que conlleven riesgo hemorrágico fetal elevado. Procedimiento (técnica trans-abdominal): - Explor ecog minuciosa (localización trofoblasto, inserción del cordón, vitalidad embrionaria, patología ginecológica asociada, etc.). - Paciente en decúbito dorsal.. - Antisepsia de zona y CCE. Técnica de punción, bajo control ecográfico2 sistemas: De doble aguja coaxial con utilización opcional del adaptador de punción incorporada al transductor. De mano libre. Se usa aguja espinal de 20 G y 9-12cm. de longitud, introducida y orientada por quien realiza procedimiento, de forma que su curso coincida con eje longitudinal de placenta. - Infiltración anestésica del punto elegido optativa. - Extracción cuidadosa, bajo presión, de aguja de biopsia. - Si se confirma que material extraído del depósito del aspirador es adecuado en peso (5-10 mg) y calidad, se extrae también la aguja guía. - Control ecog para verificar vitalidad embrionaria. Complicaciones: Aborto (2-4%), transfusión feto materna (en madre Rh -, administrar inmunoglobulina anti-D), formación de bridas amnióticas, fallo del procedimiento (0,4%). 2. -
Amniocentesis Prueba con el objeto de obtener LA por vía trans-abdominal. Se recomienda 16-20SG. Indicación / Contraindicación : Información sobre enfds. metabólicas, aneuploidías y dosaje de Ac de determinadas enfermedades autoimnunes. Procedimiento: - Evacuación vesical. - Identificar lugar de punción adecuado con ecog. - Asepsia de pared abdominal e infiltración local de anestesia. - Punción cuidadosa del lugar elegido con aguja epidural de 20G y 15 cm. de longitud. - Una vez en cavidad uterina, retirar mandril, por el cual si la punción ha sido eficaz, fluye LA, gota a gota. - Aspiración LA, con jeringa adecuada, desechando primeros 2 mm que pudieran estar contaminados con sangre materna. - Aspirar 20 mL con jeringa estéril. - Retirar la aguja. Enviar muestra en tubo estéril.
Confirmaacion posterior de normalidad embrionaria / fetal, X ecog. Administrar gammaglobulina anti – D en gestantes Rh negativo. Luego del procedimiento evaluar FCF y DU. Evaluar bienestar fetal a las 24-48h. Complicaciones Maternas: Isoinmunización Rh, corioamnionitis, irritabilidad uterina, amenaza de parto prematuro. Fetales: Abortos (1%).
3. Cordocentesis
Localizar bajo control ecográfico vaso funicularobjetivo: obtener sangre fetal para investigación analítica, o con el propósito de efectuar terapia fetal directa. Se recomienda realizarla vía trans-abdominal desde las 18 semanas de gestación. Indicación Diagnóstica:Investigación citogenética, bioquímica e inmunológica, gasometría. Terapéutica: Transfusión fetal intra vascular. Contraindicado en gestantes con alto riesgo de hemorragias (coagulopatías). Procedimiento: - Control ecog preliminar para evaluar vitalidad fetal, localización placentaria, el punto de implantación del cordón umbilical; posición fetal y características del líquido amniótico. - Determinar punto de punción y trayecto a seguir X aguja ( con Doppler color) 2 posibilidades: Placenta anterior: punción a través de placenta hasta llegar a inserción funicular. Técnicamente más fácil. Placenta posterior: línea de punción atravesará toda cavidad amniótica, hasta llegar a 1 cm de la inserción del funículo en la placenta. - Antisepsia de pared abdominal, CCE e infiltración local anestesia. - Inserción de aguja en abdomen materno, generalmente aguja espinal 20 G - Control ecog de progresión de aguja hasta lugar adecuado. - Penetración guiada en luz de vaso funicular aproximadamente a 1cm. de su inserción. - Aspiración delicada de sangre, con jeringa de 2 ml. - Comprobación de pureza de muestra. - Extraer aguja de calibre 20. - Control ecog del punto de punción funicular para detectar formación de hematoma, y para evaluar vitalidad fetal. Complicaciones Maternas: Isoinmunización Rh, pérdida hemática o de LA (0.51%), amnionitis. Fetales: Aborto (2%), parto prematuro.
4. Evaluación de madurez fetal Madurez fetal: proceso por el cual feto alcanza desarrollo suficiente de sus aparatos y sistemas. Se hace mediante: examen ecog, bioquímico, biofísico y citológico del LA para determinar maduración pulmonar (test de Clements, dosaje de fosfatidilglicerol, Relación L/E). Indicación: necesidad de terminar gestación y evaluar riesgo de sobrevida del feto por ausencia de maduración pulmonar adecuada. Contraindicación: en función al procedimiento elegido para determinar madurez fetal. ÍNDICE DE MADURACIÓN FETAL X ECOG (la más utilizada); Evalúa: - Grado de maduración placentaria - EG - Presencia de núcleos de osificación de huesos largos - Patrón intestinal - Relación de eco-densidad pulmón/hígado > 1. TEST DE CLEMENTS Mide indirectamente maduración pulmonar en base a cualidad del surfactante pulmonar de producir espuma estable en presencia del etanol. Procedimiento: - Se obtiene una muestra de 4 ml de LA por amniocentesis, sin centrifugar ni filtrar y libre de secreciones vaginales, sangre o meconio. - Utilizar de inmediato muestra o conservarla a 4ºC si se usa el mismo día, y a 20ºC pasadas las 24h. - En 5 tubos diluciones LA en SS, añadir a todos 1ml de etanol de 95%. - Esquema: TUBOS 1 2 3 4 5 LA 1 ml 0,75 ml 0,50 ml 0,25 ml 0,20 ml SS----- 0,25 ml 0,50 ml 0,75 ml 0,80 ml Etanol de 95º 1 ml 1,00 ml 1,00 ml 1,00 ml 1,00 ml
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Preparados, se tapan tubos y se agitan fuertemente X 15seg. medidos con cronómetro. Se colocan tubos verticalmente en gradilla y se dejan en reposo X 15min, sin tocarlos en ese intervalo. - Lectura mirando interfase aire-líquido, buscando burbujas estables pequeñas, con iluminación desde parte superior y colocar tubos contra fondo liso y negro. - ubo C/anillo completo de burbujas se clasificará +,S/anillo o incompleto, -. Resultados Probable madurez: 4 o más tubos +
No concluyente: 3 tubos + Probable inmadurez: < 2 tubos +
VIII. PRUEBAS NO INVASIVAS 1, 2 3 ,4. 1. ULTRASONOGRAFÍA Exactitud mayor en etapas tempranas de gestación. Se recomienda por lo menos en 3 oportunidades durante gestación 1ER -
EXAM ECOG (hasta 14 sem, de preferencia vía endovaginal) Ubicar saco gestacional y embrión. # fetos y actividad cardiaca-somática. Determinar EG X longitud corona-nalga (LCN) entre 6-12 ss (error +/-3d). Después 12ss medir DBP que se correlaciona muy bien con EG hasta 28ss. - Determinar corionicidad (en gemelares) por inserción del septum, en forma de “Y” en dicoriónicos y en “T” en monocoriónicos - Translucencia nucal (patológica, > 3mm), hueso nasal, ángulo fronto naso maxilar, regurgitación tricuspídea, ductus venoso.
2DO EXAM ECOG (Abdominal de 18 a 24ss) También conocido exam ecog morfológico fetal. BIOMETRÍA FETAL: Evaluar DBP, CC, CA, LF, diámetro cerebeloso (DTC) cisterna magna y pliegue nucal. PERFIL ANATÓMICO: - Cabeza, corte biparietal: microcefalia, ventriculomegalia,etc. - Cabeza, corte de fosa posterior: quiste de fosa posterior. - Cisterna magna: mega cisterna - Pliegue nucal: higromas - Cuello: tiroides - Tórax: corazón, grandes vasos, degeneración adenomatoidea pulmonar. - Abdomen: visceromegalia, - Pelvis renal: vejiga, uréteres - Columna: cierre del canal raquídeo. - Extremidades: longitud adecuada de extremidades, polidactilia. talipes - Cara: Perfil normal, hueso nasal (>3,5 mm. a las 20ss), labios completos. - Evaluación LA, cordón umbilical y placenta. 3ER EXAM ECOG (Abdominal de 30 a 34ss) - Biometría: DBP, CC,CA, fémur, diámetro transversal cerebelo, cisterna magna, pliegue nucal - Curva de crecimiento. - Placenta, cordón umbilical y LA. - Evaluación de hemodinamia fetal por medio del Doppler. - En poblaciones de alto riesgo, repetir ecog cada 3ss.
del
2. MONITOREO ELECTRONICO O CARDIOTOGRAFÍA FETAL Método de evaluación feto-placentaria que controla FCF en relación a MF y DU, interpretando luego características registradas. Tipos De Monitoreo Electrónico Fetal Test No Estresante Test Estresante Basal con cambios de posición Test de Esfuerzo Test de Carga Desde las 28 semanas Desde las 36 semanas Desde las 36 semanas Test esfuerzo físico Test esfuerzo isométrico Test estresante con oxitocina Test estresante con estímulo mamario
349
TEST NO STRESSANTE (NST) Monitorización electrónica de FCF estudiando las características, y modificaciones durante MF. Valora reactividad fetal=capacidad fetal neurológica de responder frente a movimientos con un estímulo endógeno o exógeno. Indicaciones - En embarazo normal en casos necesarios a partir de 28ss. - Antes 28ss en isoinmunización Rh. - Riesgo de déficit en oxigenación y/o flujo sanguíneo úteroplacentario. - Antecedente materno de óbito fetal. - En todo embarazo patológico. - Sospecha de distocia funicular. - Alteración LA. Procedimiento - Tiempo de ayuno no mayor de 2h. - Actividad Materna: reposo previo durante 1h. - Posición Materna: Semi-Fowler - D/uso de sedantes o drogas depresoras del SNC. - Registrar por 40- 90min. Si continúa no reactiva,hasta 120min. Patrón de Reactividad - 2 o + aceleraciones de FCF (incremento de 15 lxm o más, con duración de 15seg o más; por encima de línea de base) en período de 20min C/S MF. - Al estímulo vibro acústicoobservar aceleraciones que deben durar como mínimo 3min.
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Al estímulo manual de cabeza (movimientos suaves de un lado a otro x 1min)observar una aceleración. Interpretación: Feto reactivo: Actividad motora fetal Feto no reactivo: No actividad motora fetal “Se recomienda repetir prueba con intervalo de 7d en gestaciones normales, cada 24h en embarazos prolongados y 2 veces x ss en RCIU, DM y THE”. TEST ESTRESANTE (TST) Existen 2 maneras de evaluar de manera indirecta reserva placentaria Por esfuerzo (TST), Test de esfuerzo isométrico y Test de esfuerzo físico. Por contracciones uterinas Se indica en toda gestación que se sospecha insuficiencia placentaria. Contraindicaciones - PP, DPP u otras hemorragias del embarazo. - Cerclaje cervical. - Feto en presentación pelviana o situación transversa. - Polihidramnios u oligohidramnios severo - Sufrimiento fetal ya diagnosticado por otros métodos. - Embarazo múltiple - Embarazo pretérmino. - Antecedente de cicatriz uterina (relativa). Desventajas - Hipertonía, hipersistolia uterina o HTA y convulsiones - Riesgo de desencadenar SF en feto con reserva placentaria limítrofe Metodología - Si EG> 36ss, si hay condiciones para PV. - Posición Materna: Semi-Fowler izquierda o lateral izquierda - Previo TNS basal x 10 a 15min para establecer línea de base. Mantener 30 min patrón de CU útiles, es decir: - f: 3 - 5 /10 min. d: 60 - 90 seg. - Mínimo 10 CU útiles durante prueba para considerar exam satisfactorio y emitir opinión. - Contraindicado si NST indica riesgo o patología existente. - Indicación es responsabilidad exclusiva del médico asistente del INMP o del médico de Unidad de Medicina Fetal. TEST ESTRESANTE CON OXITOCINA Procedimiento: - Bomba de infusión de Oxitocina y cardiotocógrafo encendidos y calibrados desde 5 min antes del examen. - Se fijan transductores del cardiotocógrafo al abdomen y se inicia registro en condiciones basales. - Se toman FV de gestante. - Se instala venoclisis del suero con oxitocina estando bomba de infusión encendida y sin funcionar.
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Se programa dosis de oxitocina por minuto con la que se iniciará el examen. Se elabora ficha clínica y se inicia llenado del formato de informe. Se consignan datos en parte inicial del papel de registro gráfico del cardiotocógrafo. Establecida línea de base y condiciones basales, se inicia infusión de oxitocina poniendo en marcha bomba de infusión. C/5min o antes si paciente manifiesta disconfort o hay alteraciones en registro gráfico (efecto Posseiro o sd de vena cava inferior), se controlan FV de gestante. Concluida prueba y previa observación del registro gráfico para ver si la prueba es correcta y permita Dx, se retiran venoclisis y transductores abdominales. Medico responsable del sector, realiza lectura e interpretación del trazado y elabora informe que luego de ser registrado en archivo de UMF, se entrega a la paciente ambulatoria o se adjunta a historia clínica de hospitalizada. No DU adecuada hasta con 30 mU de oxitocina, en 15min de infusión de esta dosis, prueba INSATISFACTORIO por falta de respuesta uterina a oxitocina.
TEST CON ESTIMULACIÓN MAMARIA Procedimiento: - Iniciar igual que test estresante con oxitocina. - Instruir a gestante sobre técnica de auto estimulación mamaria. Advertir: Voluntad y forma en que realice auto estimulación depende resultado. No buena estimulación deberá realizársele prueba con oxitocina. - Durante ejecución de prueba se elabora llenado del formato de informe. - Se consignan datos maternos en parte inicial del papel de registro gráfico. - Establecida línea de base y condiciones basales, se inicia estimulación mamaria en la forma indicada. - C/5min o antes si paciente manifiesta disconfort o hay alteraciones en registro gráfico, se controlan FV de gestante. - Concluida prueba y previa observación del registro gráfico para ver si prueba es correcta y permita diagnóstico, se retiran transductores abdominales. - Continuar según lo indicado para test estresante con oxitocina. RESULTADOS: DIP I ó desaceleración temprana Descenso FCF en perfecta coincidencia con CU; es decir, punto más bajo de desaceleración coincide con punto más alto de CU. Se explican por Mx reflejo vagal. DIP II ó desaceleración tardía
Descenso tardío y recuperación de FCF está desplazada a derecha, con respecto a curva de CU. Hipoxia y acidosis fetal es más pronunciada en lasdesaceleraciones severas. DIP III ó desaceleraciones variables Formas no repetitivas de desaceleraciones bruscas causadas usualmente por compresiones del cordón umbilical. Severidad dada por su duración. FCF cae por debajo de 80 pulsaciones por minuto hay usualmente pérdida de onda P del ECG fetal, indicado con un ritmo nodal o un bloqueo cardíaco de segundo grado. Resultado de prueba se informa como: TEST POSITIVO: desaceleraciones tardías en 50% o más de CU registradas TEST NEGATIVO: Ausencia de desaceleraciones tardías y variables significativas. SOSPECHOSO: Desaceleraciones tardías intermitentes (en menos 50% de CU) o desaceleraciones variables significativas. INSATISFACTORIO: Cuando no se logra obtener patrón de CU (<3 CU C/10min) empleando máximo de oxitocina permitido o se obtiene trazado que no puede interpretarse. Aplicando Test de Fisher podemos tener enfoque clínico, pronóstico y estado fetal, tal como sigue a continuación: TEST DE FISHER Parámetros Observados Puntaje 0 1 2 Valores de Puntuación de Fisher 1.- Línea de base < 100 ó > 180 100-119 ó 161-180 120-160 Puntuaci ón Estado Fetal Pronóstico Enfoque Clínico 2.- Variabilidad <5 5-9 ó > 25 10-25 8 - 10 Fisiológico Favorable Ninguno 3.- Aceleraciones /30 min. 0 Periódicos ó 1-4 Esporádicos >5 5-7 Dudoso Criterio profesional Oct * 4.- Desaceleraciones DIP II > 60% DIP III > 60%
DIP II < 40% Variables < 40% Ausentes <4 Severa Desfavorable Extracció n si es necesario 5.- Actividad fetal mov./fetal 0 1-4 >5 * Prueba de inducción con oxitocina
Puntaje Total Conclusiones: T.S Negativo Positivo Reactivo No Reactivo Insatisfactorio Sospechoso T.N.S Activo Hipoactivo Reactivo No Reactivo Dudoso
3. PERFIL BIOFISICO FETAL 4,5. Prueba ecográfica que estudia conjunción de variables biofísicas, involucrando marcadores agudos (reactividad cardiaca fetal, MF, movimientos respiratorios y tono fetal) y crónicos (volumen LA). Indicación: todas gestantes a partir de 28ss, para evaluar bienestar fetal. No contraindicaciones. Interpretación Valora 5 parámetros biofísicos, con puntuación de 2 ó 0 según lo propuesto por Manning. Puntuación normal 6: 1. Reactividad de FCF: A través de prueba fetal no estresante (NST). Su ausencia denota compromiso fetal. También evaluar usando estimulación vibro acústico (EVA) y cuantificando ascenso de FCF >15 latidos. 2. Tono Fetal: Feto normalactitud característica: flexión completa de cabeza y extremidades sobre tronco (actitud fetal). Se valora observando flexión-deflexión activa de miembros fetales o abrir y cerrar de mano fetal. 3. Movimientos corporales fetales: Valorar desde 8 SG. Guardan relación con estado de vigilia o sueño fetal y se dan en forma episódica. Normal: 3 ó más movimientos del cuerpo o extremidades en 30 minutos. 4. Movimientos respiratorios fetales Normalmente en forma episódica desde 18SG, aumentando periodicidad a medida que avanza gestación. 5. Volumen LA: Buscar y medir bolsón de LA mayor en dos planos perpendiculares. Normalmente …….2 cm. PERFIL BIOFISICO FETAL (F.A. Manning)1,2,3,4, VARIABLE BIOFISICA NORMAL (Score =2) ANORMAL (Score = 0) Mov. Respiratorios
fetales (MRF) Al menos 1 episodio de MRF de por lo menos 30 seg. De duración en 30 minutos de observación. Ausencia de MRF o episodios < de 30 seg. En 30 minutos de observación. Mov. Corporales Al menos 3 movimientos de las extremidades o corporales en 30 min. (episodios de movimientos activos continuos son considerados como un simple). 2 ó menos episodios de movimientos corporales o de extremidades en 30 minutos Tono fetal Al menos 1 episodio de extensión activa con retorno del tronco o las extremidades. El abrir y cerrar las manos se considera como tono normal. Cualquier extensión lenta con retorno parcial de flexión o movimientos de extremidades en full extensión. Ausencia de movimientos fetales. Volumen de líquido amniótico Al menos 1 bolsón de L.A. que mida por lo menos 2 cm en dos planos perpendiculares. Ausencia de L.A. o cualquier bolsón < 2 cm. en 2 planos perpendiculares Reactividad de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) Al menos 2 episodios de aceleración de la FCF> 15 lat/min y de por lo menos 15 seg de duración, asociada con movimientos fetales de 30 min. Menos de 2 episodios de aceleración de la FCF. Menor 15 lat/min en 30 min. de observación.
354 INTERPRETACION: Ficha de la conducta clínica sobre la base del PBF, según Manning. Puntuación del Test Interpretación Mortalidad Perinatal Gestión Clínica 10/10 Riesgo de asfixia fetal extremadamente raro Inferior a 1/1000 Intervención sólo en presencia de factores obstétricos y maternos. No hay indicación a la intervención en caso de enfermedad fetal. 8/10 (líquido normal) Riesgo de asfixia fetal extremadamente raro Inferior a 1/1000
Intervención sólo en presencia de factores obstétricos y maternos. No hay indicación a la intervención en caso de enfermedad fetal. 8/8 (NST no realizado) Riesgo de asfixia fetal extremadamente raro Inferior a 1/1000 Intervención sólo en presencia de factores obstétricos y maternos. No hay indicación a la intervención en caso de enfermedad fetal. 8/10 (líquido anormal) Probable compromiso crónico fetal 89/1000 Si EG>37 ss.: culminar la gestación Si EG<37 ss.: reevaluar con Doppler 6/10 (líquido normal) Test equívoco, posible asfixia fetal Variable Culminar el embarazo si el feto está maduro. Repetir el test en 6 horas en caso de inmadurez. Culminar el embarazo si el test da una puntuación igual o inferior a 6/10. 6/10 (líquido anormal) Probable asfixia fetal 89/1000 Culminar el embarazo por las indicaciones fetales. 4/10 Elevada posibilidad de asfixia fetal 91/1000 Culminar el embarazo por las indicaciones fetales. 2/10 asfixia fetal casi segura 125/1000 Culminar el embarazo por las indicaciones fetales. 0/10 asfixia fetal segura 600/1000 Culminar el embarazo por las indicaciones fetales.
Manning FA: Atlas de ecografía obstétrica y ginecológica. Appleton & Lange 1991; 397.
PERFIL BIOFISICO MODIFICADO 4,5 Combinar test no estresante (NST) y medición del volumen LA. Se consigue evaluar condición aguda (reactividad cardiaca) y crónica del feto (Fx renal y placentaria). PERFIL BIOFÍSICO (PBF) PROGRESIVO Consta de 3 perfiles de posible aplicación sucesiva. Los tres perfiles parciales: PBF Basal (PBB) Sólo requiere un ecógrafo. Diseñado para evaluar todas las gestaciones, evalúa dos parámetros eco biométricos y respuesta neuromuscular frente a un estimulo vibro acústico (EVA). PBF Funcional (PBF)
Además ecógrafo, cardiotocógrafo y Doppler pulsado o continuo. Evalúa Doppler AU, EVA y NST. Indicado en PBB patológico y gestantes de alto riesgo. PBF Hemodinámico (PBH) Requiere equipo Doppler color de última generación y personal altamente entrenado. Último escalón de evaluación fetal biofísica. Comprende evaluación de arterias fetales principales (aorta, carótida común y cerebral media). 4. FLUJOMETRIA DE VASOS FETALES Prueba no invasiva que se realiza con Ultrasonografía Doppler, Estudia características flujo sanguíneo, arterial y venoso tanto en circulación útero-placentaria (a. uterina) como en aporte materno al espacio intervelloso (a. umbilical). Indicación / Contraindicación 1,2,3 - Embarazos de alto riesgo, fundamentalmente: RCIU. Ayuda a diferenciar entre: RCIU tipo I (flujos generalmente normales). RCIU tipo II con insuficiencia placentaria (flujos generalmente patológicos). - Trastornos hipertensivos del embarazo. - Insuficiencia vascular uterina (úteros hipoplásticos, mal vascularizados, etc.). - Sospecha de sufrimiento fetal, si PBF < 6. - Infartación placentaria. - Diabetes. - Resultados dudosos en monitorización cardiotocográfica. - Alteraciones volumétricas del líquido amniótico. - Sospecha de malformaciones fetal. - Malos antecedentes obstétricos - Embarazo gemelar con crecimiento asimétrico. - Sospecha de patología funicular. - Isoinmunización Rh. - Embarazo prolongado No contraindicaciones. Datos flujométricos
1,2,3,
1. Forma de onda de velocidad de flujo (OVF) es diferente para C/vaso insonado: - OVF a. uterina tiene morfología muy característica, dadas su baja pulsatilidad y elevadas frecuencias Doppler (Df) diastólicas. - OVF a. umbilical tiene notable pulsatilidad y baja Df tele diastólica, lo cual traduce considerables resistencias vasculares que existen en sector fetal de placenta, al contrario de lo que ocurre en sector materno. - OVF v.umbilical está al lado opuesto del trazado y usualmente no muestra ondas de pulsatilidad.
-
OVF de ACM normalmente con imagen contraria a a. umbilical; es decir tiene sístole muy amplia y casi ausencia de diástole. OVF sistema venoso tiene morfología de 3 ondas que traducen ciclo cardiaco fetal. Vasos más estudiados : ductus venoso, v. umbilical y vci.
2. Existen diversos índices velocimétricos : - Índice ó Razón S/D. “S” valor de velocidad (o frecuencia según el equipo utilizado) del flujo en pico sistólico, y “D”, el valor en el punto más bajo de la telediástole de la OVF. - Índice de Pourcelot ó de Resistencia IR = (S-D) / S. - Índice de Pulsatilidad IP = (S-D) / M. ”M”=valor medio de velocidades (o frecuencias) de todo ciclo cardiaco. 3. En condiciones de normalidad, las arterias carótida y cerebral no presentan flujo diastólico. OVF a. Uterina Translucencia nucal, tricuspídea OVF ACM OVF a.Umbilical OVF vci OVFAorta toráxica
ductus venoso y regurgitación
Interpretación de los resultados - Importante contar con curvas de normalidad IR o conductancia que se utilice. - Si patología placentaria es de origen materno (hipertensión, diabetes, insuficiencia circulatoria uterina, etc.) se afectará en primer lugar el flujo den la arteria uterina. - Si patología placentaria es de origen fetal (malformaciones, insuficiencia vascular vellositaria, déficit local de prostaciclinas, etc.) afectación del flujo umbilical puede ser anterior a la de a. uterina. - En SF grave, con redistribución periférica de sangre, se alteran flujos en aorta toráxico (OVF sin diástole) y en carótida y cerebral media) (OVF con diástole). En estos casos es posible que umbilical no tenga tampoco flujo diastólico o este sea incluso negativo (flujo reverso). Considerar terminar la gestación. IX. EVALUACION DEL EQUILIBRIO ACIDO-BASE FETAL Cuerpo humano tiene Mx que le permiten mantener concentración de iones hidrógeno dentro de límites estrechos, de modo que reacciones bioquímicas celulares ocurran en forma óptima. Prueba de pH con sangre cuero cabelludo fetal por microtoma de sangre de cuero cabelludo o por cordocentesis. Procedimientos descrito anteriormente. Mejor prueba de detección de SF. X. RECOMENDACIONES PARA USO DE PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL Protocolo no debe ser aplicado por igual a todas las gestaciones, pero seguir algunos principios generales.
Ejm ante prueba de despistaje o rutinaria de bienestar fetal alterado, lo que se pide a continuación es alguna otra prueba mucho más sensitiva y específica que permita detectar prueba falso positiva. Ejm gestante que refiera disminución MF investigar con NST, si esta prueba esta alterada debería ser seguida con un TST ó perfil biofísico. Si nueva evaluación es sospechosa o dudosa repetir nuevamente o si es gestación a término interrumpir gestación.
