PROTOCOLO RONDAS ASISTENCIALES
INTRODUCCION La entrega de turno debe ser un procedimiento objetivo donde la información entregada y obtenida sea lo más útil posible para lograr una recuperación Óptima del paciente. El médico del turno saliente y entrante debe comunicar aspectos administrativos pendientes y los que ya se hayan realizado. Esta práctica contribuye a que haya una continuidad en el proceso médico que permitirá una resolución de la afección del paciente, así como una pronta definición de la conducta a seguir con el usuario, optimizando también los recursos al disminuir el tiempo de hospitalización y observación de los pacientes, minimizando al máximo la probabilidad de la ocurrencia de eventos adversos tales como pacientes sin evolucionar más de 12 horas, y disminuyendo los reingresos al servicio de urgencias y hospitalización. 1. OBJETIVOS
Establecer un sistema de información en donde quede registrado lo más relevante de los pacientes de los servicios de observación urgencias y hospitalización, garantizando que el médico deje evidencia integral de la evolución del paciente en cada turno y realizando la respectiva ronda médica. 2. POBLACION OBJETO
Médicos de los servicios de urgencias, observación urgencias y salas de hospitalización de
3. DEFINICION
Procedimiento por medio del cual el personal médico hace entrega de los pacientes que se encuentran en los servicios de urgencias, observación y hospitalización, presentando al profesional médico que entra de turno un estado y evolución por cada usuario. RONDA MÉDICA: Es el procedimiento por medio del cual el personal médico realiza la valoración y evolución de los pacientes que se encuentran en los servicios de hospitalización, Urgencias y sala de observación, en el turno según la asignación en cada servicio. EVOLUCON MEDICA: Hace parte de la estructura obligatoria de la H.C. En esta sección se plasma las incidencias asistenciales que se presentan durante la atención de un paciente, así como los correspondientes comentarios de actualización de los datos recogidos en la anamnesis y la exploración. Se anotarán, también, cuantas actuaciones se vayan practicando sobre el paciente a medida que las mismas se realicen, y cuantos motivos hagan modificar o suprimir cualquier aspecto del plan diagnóstico y terapéutico previamente establecido. Así mismo se describirá el estado del paciente en el momento de la evolución. ENTREGA DE TURNO:
4. DESCRIPCION DEL PROCESO
La roda medica y evolución del paciente se realzará en cada cambio de turno y a media noche según la siguiente tabla: JORNADA
DIURNA
HORARIO
SERVICIO
ACTIVIDAD
El médico que llega a consultorio 2 recibe de los médicos de consultorio 1 y 2 los pacientes que dejan en hidratación para ser revalorados.
7:00 a.m- 7:30 a.m
Urgencias consultorio
10 - 12: m
Urgencias Consultorio
Los médicos de consultorios harán la valoración de los pacientes que hayan mandado a hidratación, para definir conducta lo antes posible.
7:00 a.m- 7:30 a.m
Observación urgencias
7:00 a.m- 7:30 a.m
Hospitalización
13:00 – 13:30
Urgencias consultorio
15:00- 17:00
Urgencias consultorio
13:00 – 13:30
Observación urgencias
13:00 – 13:30
Hospitalización
19:00 – 19:30
Urgencias consultorio
Ronda médica asistencial y entrega de turno por médico que entrega, médico que recibe y equipo de salud: (Líder Médica Gasis, Psicología, Trabajo Social, Nutrición). Ronda médica asistencial y entrega de turno por médico que entrega, médico que recibe y equipo de salud: (Líder Médica Gasis, Médica coordinadora de hospitalización, Psicología, Trabajo Social, Nutrición, Enfermera jefe). El médico que llega a consultorio 2 recibe de los médicos de consultorio 1, 2 y 3 los pacientes que dejan en hidratación para ser revalorados. Los médicos de consultorios harán la valoración de los pacientes que hayan mandado a hidratación, para definir conducta lo antes posible. Ronda médica asistencial y entrega de turno por médico que entrega, médico que recibe y Líder Médica Gasis. Ronda médica y entrega de turno por médico que entrega y médico que recibe turno. El médico que llega a consultorio 2 recibe de los médicos de consultorio 1, 2 y 3 los pacientes que dejan en hidratación para ser revalorados. Ronda médica asistencial y entrega de turno por médico que entrega, médico que recibe y Coordinador médico de urgencias. Ronda médica y entrega de turno por médico que entrega y médico que recibe turno.
19:00 – 19:30
Observación urgencias
19:00 – 19:30
Hospitalización
24:00
Urgencias consultorio
24:00
Observación urgencias Hospitalización
NOCTURNA
23:00
Ronda medica rutinaria de los pacientes q ue están en hidratación para ser revalorados por el médico de turno. Ronda medica rutinaria por el médico d e turno. Ronda medica rutinaria por el médico de turno.
5. Pasos para realizar la evolución del paciente
El médico de turno tendrá en cuenta los siguientes pasos para realzar la evolución de los pacientes: Pacientes Hidratación
El médico que vaya a dejar pacientes en hidratación deberá entregar el paciente al jefe del servicio con: órdenes médicas, órdenes de los exámenes de laboratorio Órdenes de Imagenología solicitud de ínter consultas en caso de ser necesario. Indicaciones al personal de enfermería sobre controles especiales de los pacientes. Nota: Las órdenes de solicitud de ayudas diagnósticas (laboratorio e Imagenología) deberán solicitarse siguiendo lo estandarizado en las Guías y Protocolos de la Institución. Nota: Las órdenes medicas para diluir medicamentos y para administrarlos parenteralmente deben adherirse a la guía de dilución y estabilidad de medicamentos de la Clínica Regional de Occidente. El médico de consultorio de urgencias que deje pacientes en hidratación solo formulará líquidos de hidratación endovenosa a los pacientes que por su condición clínica el protocolo así lo indicare. Realizar la revaloración del paciente y anotar la evolución en la HC de acuerdo al horario establecido para pacientes en hidratación (2 veces durante el turno). El médico de cualquier consultorio que deje pacientes en hidratación para ser revalorados en el próximo turno entregará personalmente al médico que entra al consultorio 2 los pacientes a revalorar y los dejara anotados en el libro de entrega de turnos. El
Pacientes Observación
Realizar la evolución del paciente en el horario establecido adhiriéndose al diligenciamiento software de HC SISAP. Recordar que se debe dejar consignado los resultados de los paraclinicos incluido las ayudas diagnósticas y hallazgos durante la valoración del médico especialista, así mismo y de acuerdo a todo lo anterior dejar escrito el análisis y plan de manejo del paciente. Realizar la conciliación de medicamentos con el fin de no alterar los horarios médicos del tratamiento que el paciente toma en caso de que sea pertinente mantenerlo. Realizar la formulación de medicamentos para las próximas 24 horas de los pacientes a quienes al ingreso a observación, se les modifique el tratamiento instaurado previamente. Dejar consignado en las órdenes médicas el horario estricto de administración de medicamentos. Hacer las órdenes médicas claras. Recordar que el médico debe cerciorarse que la órden medica haya sido cumplida. Las órdenes medicas para diluir medicamentos y para administrarlos parenteralmente deben adherirse a la guía de dilución y estabilidad de medicamentos de la Clínica Regional de Occidente Alertar a enfermera sobre controles especiales de los pacientes Ordenar los exámenes de laboratorio, Imagenología y solicitud de ínter consultas en caso de ser necesario, consignando la solicitud
Pacientes Hospitalizados
Realizar la evolución del paciente en el horario establecido adhiriéndose al diligenciamiento software de HC SISAP. Recordar que se debe dejar consignado los resultados de los paraclinicos incluido las ayudas diagnósticas y hallazgos durante la valoración del médico especialista, así mismo y de acuerdo a todo lo anterior dejar escrito el análisis y plan de manejo del paciente. Realizar el enfoque de riesgo dejarlo consignado en la HC de ingreso a hospitalización y de acuerdo a este dejar órdenes medicas precisas y claras para hacer prevención de eventos adversos. Realizar la conciliación de medicamentos con el fin de no alterar los horarios médicos del tratamiento que el paciente toma en caso de que sea pertinente mantenerlo. Realizar la formulación de medicamentos para las próximas 24 horas de los pacientes: Formulación que debe ser realizada por el médico del turno nocturno a las 24 horas. Dejar consignado en las órdenes médicas el horario estricto de administración de medicamentos. Hacer las órdenes médicas claras. Recordar que el médico debe cerciorarse que la órden medica haya sido cumplida.
medicamentos y para administrarlos parenteralmente deben adherirse a la guía de dilución y estabilidad de medicamentos de la Clínica Regional de Occidente Alertar a enfermera sobre controles especiales de los pacientes Ordenar los exámenes de
diligenciamiento de este libro no reemplaza la entrega personal con el médico que llega a consultorio 2. (Ver cuadro SOAP). El médico que decida pasar pacientes a observación deberá adherirse los criterios de ingreso a sala de observación (ver protocolo anexo). Hará entrega de las órdenes médicas al jefe del servicio de hidratación junto con la formulación de medicamentos para 24 horas y presentará personalmente el paciente al médico de turno en observación. El médico de consultorio que considere que el cuadro del paciente amerita una valoración urgente por especialista debe hacer la orden de interconsulta y pasarla al jefe de enfermería para su gestión. Los médicos de consultorio no deben expedir ordenes interconsulta con especialistas en forma prioritaria a los pacientes que dan salida.
respectiva en la historia clínica y su justificación. El médico debe cerciorarse que las ayudas diagnosticas el jefe las gestione y se tomen con oportunidad. Repetir en el periodo de tiempo determinado la evolución según el estado clínico del paciente ( para mirar resultados de paraclinicos o cambio en el estado del paciente) Estar disponible para los llamados de enfermería Determinar si el usuario puede ser dado de alta, en caso afirmativo: diligenciar la epicrisis, con las órdenes médicas que serán entregadas al paciente. Explicar al paciente claramente sobre controles médicos, y demás conductas dejando consignado en la historia clínica las indicaciones entregadas. Diligenciar el libro de entrega de turno en donde se plasmará en forma resumida y siguiendo la estructura de evolución (SOAP): S: Datos del interrogatorio e impresiones subjetivas expresadas por el paciente, O: Registro de datos positivos del examen físico y/o exámenes complementarios. A: Apreciación diagnostica. P: pruebas solicitadas pendientes de reporte o a solicitar, indicaciones terapéuticas planteadas incluir: dieta, medicamentos. Nota: El diligenciamiento de este libro no reemplaza la entrega personal con el médico saliente y el entrante a turno. (ver cuadro SOAP).
laboratorio, Imagenología y solicitud de ínter consultas en caso de ser necesario, consignando la solicitud respectiva en la historia clínica y su justificación. El médico debe cerciorarse que las ayudas diagnósticas el jefe las gestione y se tomen con oportunidad. Así mismo reportar las demoras de los resultados oportunamente. Repetir en el periodo de tiempo determinado la evolución según el estado clínico del paciente ( para mirar resultados de paraclinicos o cambio en el estado del paciente) Estar disponible para los llamados de enfermería Determinar si el usuario puede ser dado de alta, en caso afirmativo: diligenciar la epicrisis, con las órdenes médicas que serán entregadas al paciente. Explicar al paciente claramente sobre controles médicos, y demás conductas dejando consignado en la historia clínica las indicaciones entregadas. Diligenciar el libro de entrega de turno en donde se plasmará en forma resumida y siguiendo la estructura de evolución (SOAP): S: Datos del interrogatorio e impresiones subjetivas expresadas por el paciente, O: Registro de datos positivos del examen físico y/o exámenes complementarios. A: Apreciación diagnostica. P: pruebas solicitadas pendientes de reporte o a solicitar, indicaciones terapéuticas planteadas incluir: dieta, medicamentos. En este punto cada día se debe dejar consignado la Meta terapéutica diaria del paciente que justifique su hospitalización. Nota: El diligenciamiento de este libro no reemplaza la entrega personal con el médico saliente y el entrante a turno. (ver cuadro SOAP).
6. 0 DESCRIPCION ESTRUCTURA EVOLUCION SOAP Un acróstico que tiene su origen de las siglas en ingles pero que se han conservado para unificar criterios. En español corresponden a: S Subjetivo Datos del interrogatorio e impresiones subjetivas expresadas por el paciente O Objetivo Registro de datos positivos del examen físico y/o exámenes complementarios A Apreciación Una vez que se han recogido diagnóstica los datos a través del interrogatorio, el examen físico y los estudios complementarios, el médico emitirá un juico del posible problema del paciente P Diagnostico: pruebas solicitadas o a solicitar Terapéutico : indicaciones terapéuticas planteadas: dieta, medicamentos, cambio de Plan hábitos, etc. Seguimiento: planes ideados para controlar la evolución de cada problema Educación : descripción de la información que se brinda al paciente sobre su problema, cuidados que debe observar durante la hospitalización y después del egreso.
8.0 BIBLIOGRAFIA
Díaz Luz, “Recibo y Entrega de turno” disponible en: http://es.scribd.com/ Organización Mundial de la Salud, Comunicación durante el traspaso de pacientes. Volumen No. 1. 2007. Bagnulo H. Estrategias en la comunicación que permitan mejorar la Seguridad en la Atención Médica. Comisión de Seguridad del Paciente DIGESA. 2011. Accesible en Internet: www.msp.gub.uy/andocasociado.aspx?5526,21322. NHS Institute for Innovation and Improvement. SBAR-Situation-Background Assessment-Recommendation. Quality and Service Improvement Tools, 2008. Accesible por internet: http://www.institute.nhs.uk/quality_and_service_improvement_tools/quality_and_s ervice_improvement_tools/sbar_-_situation_-_background_-_assessment_ _recommendation.html. . WHO Collaborating Centre for Patient Safety Solutions. Communication during Patient Handovers. Ginebra Suiza: WHOPress.2007. Lexus Editores. Manual de Enfermería, Barcelona- España. 2003.
