Protocolo Proyecciones Rx de Hombro

“Proyecciones radiológicas en patología del hombro” Autores: Federico Passardi, Federico Foá Torres.

Proyecciones radiológicas en patología del hombro El objetivo del presente es describir las proyecciones en radiología convencional convencional en el estudio del hombro. En la evaluación del traumatismo, es necesario la obtención de 2 radiografías en ángulo recto entre ambas para determinar las posiciones relativas de la cabeza humeral y glenoides. (1,3,5,6) Existen múltiples proyecciones descriptas en la l a literatura, nosotros expondremos algunas de ellas.

Proyecciones Proyección anteroposterior con rotación neutra:

Se puede realizar en decúbito supino o en bipedestación, con el brazo del hombro a estudiar en posición neutra. El rayo se dirige hacia la cabeza humeral.

En esta proyección se observa superposición s uperposición de la cabeza humeral con la cavidad glenoidea, lo que imposibilita la correcta evaluación de dicha articulación. Proyección anteroposterior con rotación interna:

Se realiza igual que la anterior, solo que el brazo se posiciona en rotación interna. De esta manera el troquiter se proyecta de frente sobre el humero y el troquín puede estar sobre la articulación glenohumeral. Las calcificaciones del infr aespinoso y del redondo menor se proyectan en la parte externa del húmero y las del subescapular adyacentes al troquín (3).


En el ejemplo se observa calcificación por fuera de la tuberosidad mayor, que corresponde al infraespinoso o redondo menor. Proyección anteroposterior con rotación externa:

Se realiza igual que la anterior, solo que el brazo se posiciona en rotación externa. Revela el troquiter de perfil y es útil para detectar calcificaciones del tendón supraespinoso. Existe una variante normal, que es un área radiolúcida en el mismo, llamada pseudoquiste humeral. (3)

En el ejemplo, se observa calcificación en proyección de la cabeza humeral medial, en relación a infraespinoso o redondo menor, la cual se visualiza mejor con rotación interna (ejemplo anterior). No se observan calcificaciones del supraespinoso. La única limitación de estas 3 proyecciones es que la cabeza glenoidea aparece superpuesta a la cavidad, ocultando así el espacio articular glenohumeral. Para evitar esto, se debe realizar la proyección de Grashey (oblicua posterior).


Proyección de Grashey:

Se puede realizar en decúbito supino o en bipedestación, con el brazo en posición neutra. El paciente debe rotarse 40º hacia el lado del hombro a estudiar, con el rayo dirigido al espacio articular.

1-trocánter mayor 2-trocánter menor 3-surco bicipital 4-espacio subacromial 5-apófisis coracoides 6-acromion 7-clavícula 9-espacio articular 10-margen anterior de cavidad glenoidea 11-mar en osterior de cavidad

Esta proyección permite la evaluación del espacio articular gleno-humeral, mostrando el perfil glenoideo verdadero. Proyección Axilar o de Bernageau:

Paciente sentado al lado de la mesa radiológica, el brazo abducido, con la axila sobre el chasis. El tubo debe estar angulado entre 5º y 10º hacia el codo.

En el ejemplo se observa calcificación del tendón subescapular asociado a pequeño osteofito humeral, ambos no visualizados en proyección antero-posterior. (8).


Permite evaluar la relación exacta entre la cabeza humeral y la cavidad glenoidea. Su principal limitación es que muchos pacientes por el dolor no pueden realizarla.

Proyección de West-Point:

Paciente en decúbito ventral en la mesa radiológica con una almohada colocada bajo el brazo afectado a fin de elevarlo unos 8cm aproximadamente. El chasis se apoya en la cara superior del hombro. El tubo se angula 25º hacia la axila con respecto a la línea media y la superficie de la mesa.

Permite una evaluación similar de la articulación gleno-humeral, con mejor visualización del rodete glenoideo antero-inferior. Proyección de Lawrence

Es una variante útil ya que no precisa abducción completa del brazo. Decúbito supino con brazo afectado abducido 90º, chasis en cara superior del hombro, tubo a la altura de la cadera ipsilateral, angulado medialmente hacia la axila.

Aporta los mismos datos que la proyección axilar.


Proyección Lateral Transtorácica:

Bipedestación, con el brazo lesionado apoyado sobre la mesa. Brazo opuesto abducido totalmente. El rayo se dirige debajo de la axila. Permite una visualización lateral del humero proximal, útil para la evaluación de desplazamiento de fragmentos óseos.

Proyección del surco bicipital:

Enfoque tangencial. Paciente en bipedestación inclinado hacia delante, con el antebrazo apoyado en la mesa y la mano en supinación sosteniendo el chasis.

Proyección Acromioclavicular:

Bipedestación con el brazo en posición neutra, el rayo se angula 15º en dirección craneal. Se puede realizar con peso para forzar la articulación.


Proyección Transescapular en Y o de LAMY:

Paciente en bipedestación con el lado lesionado apoyado en la mesa, la mano homolateral en jarra en la cintura, se eleva 45-50º el hombro contralateral.

Proyección de Orificio:

Igual a la LAMY con una angulación caudal del tubo de 15-20º.

Apical Oblícua:

Paciente en bipedestación o acostado, colocando el hombro afectado sobre la mesa, y elevando el contralateral 45º. El tubo debe tener una angulación caudal de 45º. Se utiliza preferentemente para evaluar lesión de Hill-Sachs, y luxación posterior. (7).

Posición paciente- Rx normal de dicha proyección- Luxación posterior.


Ejemplos

Paciente con luxación anterior que se le realiza rx post-reducción: La proyección de frente impresiona normal. La apical oblicua pone en evidencia fractura del rodete glenoideo antero-inferior. (7).

Paciente con luxación anterior que se le realiza rx post-reducción: La proyección de frente impresiona normal. La apical oblicua pone en evidencia disrupción cortical y depresión margen póstero-apical de cabeza humeral. (7)

Patologías: Luxación posterior (9):

Es rara, corresponde al 2-4% de las luxaciones del hombro. La proyección AP convencional usualmente muestra pequeñas anomalías que pasan desapercibidas salvo que se busquen específicamente. Se produce cuando se aplica una fuerza posterior sobre la cabeza humeral estando el brazo en rotación interna. El margen anterior de la cabeza humeral impacta el reborde glenoideo posterior. Si esta fuerza es lo suficientemente intensa, la cabeza humeral


presentará fractura compresiva en el sitio de impacto, pudiéndose acompañar con: avulsión del trocánter menor, rodete glenoideo posterior, etc. Signos radiológicos en proyecciones AP: 1- La cabeza humeral esta fija en rotación interna. Si el paciente puede realizar rotación externa no presenta luxación posterior. 2- Aumento de la distancia articular, debido a que la cabeza humeral esta desplazada hacia lateral por el reborde glenoideo posterior. Si esta distancia es mayor de 6mm s e habla del “signo del reborde”, ampliamente sugestivo, aunque también puede verse en linfedema o hemartrosis sin luxación. 3- En proyección de Grashey, se observa el perfil glenoideo verdadero. En las luxaciones posteriores se observa superposición de la cabeza humeral. 4- Signo de la doble línea o “Trough line”. Consiste en 2 líneas paralelas de hueso cortical que se identifican en la región supero-medial de la cabeza humeral. Una línea representa el margen articular humeral normal y la otra el área de impactación. El diagnóstico es sugerido por estos signos, pero debe realizarse con certeza con la proyección axilar o la proyección de LAMY. Ejemplos:

Proyecciones AP, ambas con el “signo del reborde”. La de la izquierda corresponde a una luxación posterior (con flechas “trough line”). La de la derecha pertenece a un paciente con linfedema, sin luxaciones.


Proyección AP que muestra la fractura impactación como una línea vertical ( trough line). La proyección axilar lo muestra más claramente.

Cuando la luxación se produce con el brazo en máxima rotación interna, la fracturaimpactación involucra el borde medial de la cabeza humeral, que en las proyecciones anteroposterior se vera como una muesca de defecto (flechas).


Anexo: Cuadro resumen de proyecciones en luxaciones (5):


Bibliografía 1- Radiología de Huesos y Articulaciones. Greenspan. Editorial Marbran, 4ta edición. 2- Imagerie de la coiffe des rotateurs de l`épaule. Carrilon. Service de Radiologie de Centre Hospitalier Lyon-Sud. 3- Huesos y Articulaciones en Imagen. Resnick. Editorial Marbran, 2da edición. 4- The Shoulder. BMJ volume 307 30 October 1993. 5- Diagnosing shoulder dislocations: Time for a change of view: Ann R Coll Surg Engl 2002; 84: 334-337 6- Anterior Oblique Projection in Radiography of the Traumatized Shoulder. AJR 134:515-518, March 1980 7- The Apical Oblique View of the Shoulder: Its Usefulness in Acute Trauma. AJR 149:113-116, July 1987 8- Axillary Projection in Radiography of the Nontraumatized Shoulder. AJR 134:511-514, March 1980 9- The Trough Line: A Radiographic Sign of Posterior Shoulder Dislocation. Am J Ro.ntgenol 130:951-954, May 1978

Protocolo Proyecciones Rx de Hombro

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