PROTOCOLO DE FISIOTERAPIA: HOMBRO DOLOROSO NO OPERADO A.Galindo, J.Guijarro, MªJ. Vi dal. Fisioterapeutas
Objetivos generales y
y y
Crear un protocolo amplio que abarque a las di versas patologías que se engloban en el diagnóstico de hombro doloroso, y que a su vez pueda ser aplicado por l a mayoría de fisioterapeutas. Potenciar una higiene postural que evite nuevas recidivas. Fomentar el ejercicio físico al terminar la RHB como m edida de educación sanitaria, teniendo en cuenta las diferentes esferas sociales.
Objetivos específicos y y y y y y y
Mejorar la funcionalidad y calidad de vida del paciente con su reinserción laboral y/o deportiva. Disminución de la inflamación, y mantener o recuperar el recorrido articular. Reequilibración muscular. Eliminar o aliviar en l a medida de lo posible el dolor. Corregir las posturas antiálgicas. Reeducar el ritmo escapulo-humeral. Aplicar un tratamiento específico según la patol ogía y el paciente.
Definición
Los conceptos de omalgia, hombro doloroso y periartritis escápulo-humeral son denominaciones que indican dolor y déficit funcional del hombro. Hay que precisar siempre que se pueda, el origen o la causa del mismo. Éste puede ser: y y
Dolores por irradiación, de origen neurol ógico, vascular, cardiológico o intestinal. Dolores de origen articular y peri articular, incluyendo la bursitis, l as patologías tendinosas (tendinitis y rupturas) y l as capsulitis.
En la mayoría de los c asos, las patologías causantes son varias, por esto se acepta la denominación de h ombro doloroso, cuando se hace difícil precisar la c ausa única que origina dicha patología. Síndromes
asociados
Es importante descartar otros procesos que pueden provocar dolor en el hombro: y
y
y y y y y
Procesos de origen visceral: Irritación del N. Frénico y diafragma. o Enfermedades coronarias. o Enfermedades biliares. o o Enfermedades del vértex pulmonar (tumor de Pancoast) DSR o Síndrome hombro-m ano: Procesos neurológicos: Radicular: compresión raíces C4-C5-C6. Medular Plexular: lesión C5-C6. Neuropatías periféricas:
y y y y
y y y y y y y
Síndrome Túnel Carpiano. Síndrome primera costilla cervical. Síndrome del nervio supraescapular. Amiotrofia neurálgica. Parálisis del nervio torácico largo.
Enfermedades metabólicas: Las más frecuentes son las abajo nombradas. Gota y Pseudogota. Hiperparatiroidismo. Diabetes Mellitus. Otros procesos: Polimialgia Reumática. Enfermedades musculares: Polimiositis y Distrofias. Hemofilias. Fibromialgia. Poliartritis. Artrosis.
Patología del hombro doloroso propiamente dicha: y y y y y y y y
Bursitis. Síndrome subacromial. Rotura Tendinosa: Manguito de los rotadores y Tendón l argo del bíceps. Capsulitis Adhesiva u Hombro Congelado. Desgarro del Labrum gl enoideo. Inestabilidad glenohumeral. Fracturas de hombro. Patología acromio-clavicular.
Exploración Un
primer vistazo general: Anamnesis.
HALLAZGO
DIAGNÓSTICO PROBABLE
Escápula alada, traumatismo y viriasis reciente.
Disfunción del serrato anterior o trapecio.
Convulsión e incapacida d para la rotación externa, pasiva o activa
Dislocación posterior del hombro.
Dolor irradiado por debajo del codo; disminución de la movilidad Discopatía + radiculopatía cervical. cervical. Hombro doloroso en lanzadores; Dolor glenohumeral anterior y Inestabilidad glenohumeral. pruebas positivas de impigment. Dolor o ruido ³sordo´ (Clunk) con los movimientos por encima de la Lesión labral. cabeza. Dolor nocturno.
Impigment.
Hiperlaxitud generaliza da.
Inestabilida d multidireccional .
ARCO ARTICULAR
y
MOVILIDAD ACTIVA LIMITADA + MOVILIDA PAS IVA CONSERVADA = PATOLOGIA DEL MANG UITO DEBILIDAD MUSCULAR PATOLOGIA NE UROLÓGICA
y
MOVILIDAD ACTIVA LIMITADA + MOVILIDAD PASIVA CONSERVADA + MOVILIDAD CONTRA RESISTENCIA DOLOROSA = PATOLOGIA TENDINOSA
y
MOVILIDAD ACTIVA LIMITADA+ MOVILIDAD PASIVA LIMITADA = PATOLOGIA ARTIC ULAR, CAPSULITIS
y
MOVILIDAD ACTIVA CONSERVADA + MOVILIDAD PASIVA CONSERVADA = DOLOR REFERIDO
EL DOLOR
La afectación de cualquier estructura del hombro desencadena dolores que se irr adian al brazo. y y y
y
El dolor en las afecciones de los lig amentos de la articulación acromio-clavicular es percibido en el propio hombro. En la tendinopatía del supraespinoso el dolor es externo y referido generalmente a nivel de l a V deltoidea. En las calcificaciones el dolor puede extenderse más allá de la región de inserción del d eltoides, hacia el antebrazo y la mano, y en sentido proximal hacia la escápula y la base del cuello. En una afectación de la porción larga del bíceps, el dolor recae en la cara anterior del hombro y en la región cervical a modo de pseudoneuralgia.
Exploración
física
A) Inspección visual: Buscando inflamación, atrofia muscular, actitud antiálgica o viciosa y trastornos tróficos. B) Palpación: buscando puntos gatillo y contracturas musculares. C) Balance Articular: Las cuatro articulaciones implicadas son la articulación gleno-humeral, la articulación acromio-clavicular, la articulación escápulo-torácica y la articulación esterno-clavicular. La movilid ad pasiva es normal en patología musculotendinosa y está limitada en procesos capsulares y/o sinoviales. y y y y y
Flexión: 0-180º (A partir de 90º interviene la escapulotorácica) Extensión: 0-90º (a partir de 45º i nterviene la escapulotorácica) ABD: 0-180º (a partir de 90º interviene la acromioclavicular y escapulotorácica) RE: 0-50º (interviene la escapulohumeral). RI: 0-90º (interviene la escapulohumeral y escapulotorácica).
D) Balance muscular. Recordar que el m anguito de los rotadores lo comprenden el músculo subescapular, el supraespinoso, el infraespinoso y el redondo menor. y y
y y y
Flexión: Participan fascículo anterior del Delt oides, Pectoral mayor, Serrato mayor, Subescapular y P ectoral menor. Extensión: Participan Fascículo posterior del Deltoides, Infr aespinoso, Redondo menor, Trapecio, Supraespinoso, Redondo mayor y Romboides. RI: Actúan Dorsal ancho, Infraespinoso, Redondo Mayor, P ectoral mayor y Subescapular. RE: Actúan Infraespinoso y Redondo menor. ABD: 0-90º: Articulación escapulohumeral. Músculos Deltoides y Supraespinoso. El supraespinoso no es o indispensable para la ABD, ni siquiera para el inicio de la misma. Ante una ruptura masiva del supraespinoso el deltoides por sí mi smo puede realizar la ABD (no siempre es imprescindible la cirugía). 60-120º: Articulación escapulohumeral y escapulotorácica. Músculos Trapecio y Serrrato m ayor. o No olvidar que las fijaciones del omóplato son debidas a esta pareja antagonista. De m anera que el trapecio es responsable de las fijaciones en ADD y el serrato mayor de las fij aciones en ABD. Tanto el dorsal ancho como el pect oral mayor pueden limitar el m ovimiento de ABD. 120-180º: Articulación escapulohumeral, escapulotorácica e inclinación del tronco hacia el l ado opuesto. o Músculos Trapecio y Serrato mayor. ADD: Siempre con ligera flexión. 20-40º. Músculos Dorsal ancho, Pectoral mayor, Redondo mayor.
y
E) Maniobras exploratorias: PRUEBA
MANIOBRA
POSIBLE DIAGNÓSTICO
1.
³Arco doloroso´
Dolor entre 60-100 º de ABD
Síndrome Subacromial.
2.
P. del rascado de Apley
El paciente toca la parte superior e inferior de Disminución de la movilidad: Lesión del la escápula opuesta. manguito rotador.
3.
Prueba de ADD cruzada
Mano en hombro contrario, Resistiendo la Pinzamiento subacromial. flexión.
4.
P. de Jobe
ABD 90º y RI resistida
Pinzamiento del tendón del supraespinos o.
5.
P. de Patte.
RE resistida
Afectación de infraespino so y Redondo menor.
6.
Lift-off test.
Mano en zona lumbar, separación de la mano Afectación del subescapular. contra resistencia.
7.
P. del brazo que cae
El brazo desciende al soltarlo.
Desgarro del manguito rotador.
8.
P. Spurling
Raquis cervical extendido con cabeza rotada Radiculopatía cervical. hacia hombro afecto y presión axial.
9.
P. de Yegarson
Flexión de 90º y resistencia a la flexión de Afectación del tendón largo del bíceps. codo.
10.
Signo del ³ruido sordo´ o Clunk
Rotación del hombro presionado extensión hacia flexión.
2.
3.
desde Lesión Labral.
P. del rascado de Apley
Prueba de ADD cruzada
4.
P. de Jobe
RI hombro
Esquema
5.
P. de Patte
8.
P. Spurling
6.
9.
Lift-off test
P. de Yegarson
del tratamiento del síndrome subacromial y pequeñas roturas del manguito de los rotadores
FASE AGUDA: y y
Tratamiento analgésico: Crioterapia y Electroterapia. Decoaptadores y Pendulares.
FASE SUBAGUDA: y y y
Tratamiento analgésico: Crioterapia y Electroterapia. Aumentar el recorrido articular. Inicio de Tonificación m uscular.
FASE DE FORTALECIMIENTO M USCULAR: y y y
Crioterapia. Potenciación. Perfeccionamiento del gesto.
Tratamiento Entendemos por síndrome subacromial a una tendinopatía degenerativa crónica que afecta en mayor o menor grado a t odos los elementos del espacio subacromial. El espacio subacromial es reducido y su m áxima reducción ocurre en la Abd de brazo. Cualquier situación que disminuya más este espacio, provocará un pinzami ento. El hecho de que el brazo en descanso (por ejemplo el brazo pendiente, en abd activa o en fl exión) permite que el m anguito sufra hiperemia, probablemente explica el porqué de la fr ecuencia e intensidad del dolor nocturno en l a tendinitis aguda. Existe una postura antiálgica para aliviar el dolor nocturno (véase en consejos para el paciente).
PRIME RA F ASE O FASE AGUDA y y y
y y
Reposo articular relativo. Electroterapia analgésica. Crioterapia: Buscando un efecto vasodilatador y antiálgico, podemos aplicar 4-5 m inutos de hielo y tras una pausa de 3 minutos para buscar el efecto rebote de l a crioterapia, aplicar el US. Pauta farmacológica por el médico. Ejercicios decoaptadores activos y pasivos. E jercicios pendulares.
Decoaptadores
Decoaptadores
Decoaptadores
SEGUNDA
y
FASE O FASE SUBAGUDA
TRATAMIENTO DEL DOLOR: Electroterapia y cri oterapia.
1. Pendulares y decoaptadores (esponja o en espalderas) y y
y
y
y y y
TRATAMIENTO ARTIC ULAR: La norma de l a ausencia de dolor es más estrict a en el caso de patología inflamatoria. Movilizaciones pasivas de flexión en el plano de la escápula para no provocar el impigment, así f acilitamos el trabajo del deltoides y protegemos el manguito de los rotadores. Es conveniente decoaptar mientras se moviliza como efecto analgésico. Técnicas de músculo-energía. Contracción contra resistencia manual y aumentar ligeros gr ados de recorrido articular. Posicionando de nuevo en el espacio. Automovilizaciones frecuentes y en un inicio bien supervisadas para evit ar posturas antiálgicas o que el paciente se provoque el impigment. Como prevención el paciente supervisará la c alidad de movimiento delante de un espejo. TRATAMIENTO MUSCULAR: En un inicio hay que el astificar los tejidos antes de trabajar l a fuerza muscular. Estiramientos en un inicio pasivos de los m úsculos Deltoides, bíceps, tríceps, Trapecio, Pectoral. Trabajar el tejido blando con técnicas m iofasciales por ejemplo.
Pectoral Mayor Subescapular
y
Inicio del trabajo isométrico. I mportante recordar que la aducción activa del hombro puede exacerbar l a isquemia del tendón del supraespinoso. Por tanto los ejercicios contra r esistencia (isométricos o isotónicos) deben realizarse al m enos con 15º o 20º de Abd y Fl exión. Queda prohibido por tanto potenciar con una pel ota en el hueco axilar.
POT ENCIACIÓN MUSCULAR
Flexo-ext
Add-Abd
RE-RI
ADD
Flexo-Extensión
RE-RI
RE
RI
Diagonales
TERCERA FASE
O FORTALE CIMIE NTO MUS CULAR
El objetivo es la potenciación del delt oides y manguito de los rotadores, hay que priori zar el trabajo del manguito en clara relación a la alteración biomecánica como causa etiológica. El paso de una r esistencia a otra superior se realiza cuando el paciente ejecuta el programa sin molestias. La duración de la sesión de t rabajo muscular dependerá de la fatigabilidad del paciente. Recordar la importancia del trabajo propioceptivo.
y
PROHIBICIONES: Rhb de un hombro rígido. Musculación excesiva e in adecuada. Trabajo muscular en Add y abd pura. Trabajo en posición de conflicto o de inest abilidad. Actitud negligente ante el dolor.
y
Posturas y estabilización del omóplato: El objetivo es fortalecer los fijadores del om óplato evitando la cifosis.
y y y y y
y
y y
Depresores de la cabeza humeral: Paciente en SD con flexión de 30º en el plano d e la escápula. Trabajamos los depresores largos (dorsal ancho y pectoral mayor) y/o l os depresores cortos (manguito de los r otadores). La evolución de este ejercicio consiste en variar los grados de flexión y rotación. Su fin alidad es ampliar el espacio subacromial
Potenciación con gomas en RI, RE, ABD, ADD, Flexión, Extensión, Tríceps, Bíceps. Potenciación de Serrato anterior y r omboides en BP.
PROPIOCEPCIÓN y
SOLICITACIONES: Paciente en SD y fisioter apeuta al lado del brazo afecto, que sujeta a modo de bandeja, mientras la otra mano realiza solicitaciones sobre el brazo (fl exión, extensión«.). El paciente debe imp edir que exista movimiento ³mantén la posición, no dejes que t e mueva´. Ver video. Progresión: o Si las solicitaciones se hacen con brazo de palanca l argo (codo en extensión) es más complicado. Otra posible complicación es sentar al pacient e sobre un plano inestable (plato de bowler) de m odo que al mismo tiempo deba m antener el equilibrio.
y
PELOTAS: Paciente en SD en una camilla con l a palma de la mano apoyada sobre una pelota situada encima de la camilla, codo en extensión. El paciente desplaza la pelota, de este m odo está realizando un movimiento escapulohumeral de forma o desfocalizada. o El paciente debe mantener la posición mi entras el fisioterapeuta realiza solicitaciones, prim ero sobre la pelota, y luego sobre el paciente. o Recepción y lanzamiento de balones, en un principio de g oma y posteriormente medicinales.
y
MONOPATÍN: Paciente en DP sobre la camill a. Al lado de la camill a colocamos un monopatín. El paciente coloca la palma de la mano sobre este (codo en extensión). o Automovilizaciones en flexo-extensión, ABD-ADD y movimientos en diagonal. El fisioterapeuta realiza solicitaciones sobre el m onopatín. o
Flexo-Extensión
ABD-ADD
Diagonales
y
PLANOS INESTABLES: Paciente en cuadrupedia con una mano apoyada sobre un plano inestable. El fisioterapeuta realizará solicitaciones sobre el pl ato. El paciente debe mantener la posición. o Lo mismo, pero la mano sana se sitúa en la espalda en RI d e modo que la única mano en c ontacto con el o suelo es la que se encuentra sobre el plano in estable.
Consejos
prácticos al paciente con ³ Tendinitis´ de hombro
Su dolor de hombro es seguramente causado por una sobrecarga de l a función (tanto de movimientos repetitivos como de sobreesfuerzos). La edad influye mucho en este problema, casi pudiendo asegurar que exist e una degeneración (desgaste) de los tendones del hombro con el paso de los años. Cuanto más desgaste existe, más facilidad de tener dolor.
Que es la tendinitis? Es un proceso de inflamación de los t endones. En el caso del hombro, usted también puede oír otros nombres como Periartritis, Síndrome Subacromial, Hombro doloroso.... y generalmente son la misma cosa.
Por qué tengo esta tendinitis? La causa más frecuente de la inflamación es un sobreesfuerzo diario de los tendones, aunque los traumatism os (golpes, caídas...) pueden ser el inicio del problema. L a edad también es un factor im portante, porque a partir de l os 30 años los tendones empiezan a desgastarse por lo que resisten menos su sobrecarga y se infl aman con más facilidad.
Que podemos hacer? Vamos a intentar MEJORAR S U CALIDAD DE VIDA, pero no p odemos quitarle años a su tendón, para ello le damos unas recomendaciones que eviten las sobrecargas. USTED DEBE EVITAR:
y y y y y
Hacer cosas en que la mano esté por encima de la nariz. Hacer movimientos que provoquen dolor, sobre todo si son r epetitivos. Retorcer el brazo en exceso a l a hora de vestirse. Llevar o levantar grandes pesos (bolsas de compra....), estirarlos o empujarlos. Deportes en el que el brazo va hacia arriba y atrás como tirar la pelota, el tenis, baloncesto, natación estilo crowl y espalda......
USTED DEBE
y y y
y
PROCURAR:
Levantar siempre los brazos hacia delante. Realizar el trabajo diario sin levantar el brazo por encima del cu ello. A la hora de dormir, usted debe procurar coloca una almohada al lado del cuerpo, el brazo sobra la misma, de forma que esté situado ligeramente elevado y separado del cuerpo. Aplicar frío (una bolsa de guisantes congelados envueltos en un trapo de cocina) en el hombro v arias veces al día.
PUNTUACIÓN de constant IDENTIDAD DEL PACIENTE APELLIDOS NOMBRE FECHA D
I
A. DOLOR (/15) DOLOR REAL= 1.Dolor del hombro en l a vida diaria:
y y y y
Barosensibilidad = 15 Durante esfuerzo = 10 Durante un esfuerzo menor = 5 Permanentemente = 0 2.
Grado de dolor entre 0 y 15 (dolor muy fuerte = 0)
B. ACTIVIDAD COTIDIANA (/20 P UNTOS) 1.Discapacidad durante la actividad profesional o c otidiana.
De 0 a 4 puntos. 0 = limitación pronunciada. Profesión: 2.
Discapacidad durante el esparcimiento o deport e. De 0 a 4 puntos. 0 = limitación pronunciada Deportes: 3.
Perturbación del sueño a c ausa del dolor. De 0 a 2 puntos. 0 = perturbación pronunciada. 4.
Nivel de utilización r azonable del brazo. De 2 a 10 puntos
y y y y y
Cintura 2 puntos. Xifoides 4 puntos. Cuello 6 puntos. Cabeza 8 puntos. Por encima de la cabeza 10 puntos.
C. MOVILIDAD ACTIVA (/40) 1.Flexión.
y y y y y y
0°-30° = 0 puntos. 31°-60° = 2 puntos. 61°-90° = 4 puntos. 91°-120° = 6 puntos. 121°-150° = 8 puntos. >150° = 10 puntos. 2.
Abducción: Igual valoración que para l a flexión.
3.Rotación externa.
y
y y y y
4.
Mano detrás de la cabeza, codo hacia delante = 2 puntos.
Mano detrás de la cabeza, codo hacia atrás = 4 puntos. Mano sobre la cabeza, codo hacia delante = 6 p untos. Mano sobre la cabeza, codo hacia atrás = 8 puntos. Elevación completa desde extremo cabeza = 10 puntos.
Rotación interna. Cara dorsal de l a mano:
y y y y y y
Nivel del muslo 0 puntos. Nivel de la nalga 2 puntos. Nivel del sacro 4 puntos. Nivel de L3 6 puntos. Nivel de T12 8 puntos. Nivel de T7 (interescapular) 10 puntos. D. FUERZA (/25 P UNTOS PARA 12 KG) E. TOTAL (/100 PUNTOS)
Valor funcional normal del hombro según el índice de CONSTANT, en función de la edad y sexo.
HOMBRES EDAD 21-30 31-40 41-50 50-60 61-70 71-80 81-90 91-100
MUJERES
DERECHO
IZQUIERDO
PROMEDIO
DERECHO
IZQUIERDO
PROMEDIO
97
99
98
98
96
97
97
90
93
90
91
90
86
96
92
85
78
80
94
87
90
75
71
73
83
83
83
70
68
70
76
73
75
71
64
69
70
61
66
65
64
64
60
54
56
58
50
52
BIBLIOGRAFÍA y y y y y y y y
Estudio de Enric Sirvent Ribalda. Pr ofesor de la E UIF Gimbernat, Unidad de estudio del hombro, Hospital de S abadell. Enciclopedia Médico quirúrgica.: Rehabilitación del hombro no operado (26-210-B-10) Buckup, K. (1997) Pruebas clínicas para patología ósea, articular y muscular. Barcelona: Editorial Masson. Kapandji, I.A. (1982) Cuadernos de fisiología articular. Editorial Toray-Masson S.A. Dr Cailliet, Rene. (1983) Síndromes Dolorosos de HOMBRO. Méjico: Editorial El manual moderno, S.A. de C.V. Graham Apley, A. , and Solomon, Louis. (1997) Manual de ortopedia y fract uras. Barcelona: Editorial Masson. Richard, F. and Salle, JL. (1991) Tratado de osteopatía. Madrid: Editorial Mandala ediciones S.A. Sirvent Ribalda, E., and Huger Boqueras J. (1995) Resultados y Principios de Reeducación en la ruptur a del manguito de los rotadores no quirúrgico. Revista Fisioterapia Volumen 17 n úmero 2 Abril-Junio
