Universidad Veracruzana FACULTAD DE MEDICINA TECNICO RADIOLOGO
TESIS “ MANUAL DE PROCEDIMIENTOS PROCEDIMIENTOS Y UTILIDA UTILIDAD D DE DE LOS ESTUDIOS RADIOGRAFICOS PORTATILES”
QUE PARA OBTENER EL TITULO DE TECNICO RADIOLOGO
PRESENTA A L ONSO ON SO B EC ER RA J O S A FA T ASESOR A SESOR DR. JOSAFAT QUIROZ HUERTA
XALAPA,EQZ; VER.
JULIO 2006
CONTENIDO Introducción
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1. El Equipo Portátil De Rayos X Y Sus Comp Co mpone onentes ntes..
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/./. Tubo Tubo De Rayos X. 1.1.1. 1.1.1. El Cátodo Cá todo.. 1.1.2. 1.1.2. El Ánod Ánodo. o. 1.2. 1.2. La Consola De Co ntrol 1.3. 1.3. Sección D e Alta Tensión Tensión.. 1.3.1. 1.3.1. Transfo Tra nsforma rmador dor De Alia Tensión. 1.3.2. 1.3.2. Rectificación De Alta Tensión. 1.3.3. Diodos. Diod os. 1.3.4 1.3.4.. Tensión No Rectificada. 1.3.5 1.3.5.. Rectificación De Semionda (Media Onda). 1.3.6. 1.3.6. Rectificación De Onda Completa. 1.3.7 1.3.7.. Potenc ia Trifásica. 1.3.8 1.3.8.. Gen erador De Alta Frecuencia. Frecuencia. 1.4. 1.4. Producción Produ cción De Los Rayos X.
2 3 4 4 5 5 5 5 6 6 7 8 8 9
2. Pasos Preliminares A La Técnica Radiológica Con Aparato Portátil.
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2.1. Prote Pr otecc cció iónn R adio ad ioló lógi gica ca 2.1.1. Oblig Ob ligac acion iones es D el Técnico Rad R adiól iólog ogoo Como Co mo PO E 2.1.2. 2.1.2 . Prot Pr otec ecció ciónn R adiol ad iológ ógica ica Para Pa ra Pacie Pa ciente ntess Con C ap acid ac idad ad Repro Re produc ductiva tiva Y Embarazadas. 2.1.3. Equipo Eq uipo D e P rotec ro tecció ciónn R adiol ad iológ ógic icaa Requer Req uerido ido.. 2.1.4. C riter rit erio ioss Para Pa ra La Utilizaci Utili zación ón D e Un Equipo Eq uipo P o rtát rt átilil De R ayos ay os X. 2.2. Prot Pr otec ecci ción ón R adio ad ioló lógi gica ca Para Pa ra L as Pers Pe rson onas as D e l Públ Pú blic icoo E n G en era er a l
10 11 12 13 14 15
3. Partes Características Del Aparato Portátil.
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3.1. C olum ol um na Y Tubo Tub o De D e Ray R ayos os X 3.2. C olim ol imad ador ores es D e Ape A pert rtur ur a Variable. Variab le. 3.3. F lexó le xóm m etro et ro Para Pa ra La D eter et ermi mina nació ciónn D e La L a D ista is tanc ncia ia Foc F ocoo-R R ecep ec epto torr De D e Imag Im agen en 3.4. C om part pa rtim imie ient ntoo Par P araa E l Tran T ranspo sporte rte D e Chasi Ch asis. s. 3.5. M odo od o D e Tras Tr aslad ladoo Y Frenado Fren ado.. 3.6. E xten xt ensi sión ón D e Cabl Ca blee Con C on D ispara isp arado dor. r. 3.7. E xten xt ensi sión ón P ar a Conex Co nexión ión A Corr Co rrien iente te Eléc E léctri trica ca..
16 16 1S 18 19 19 19
CONTENIDO Introducción
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1. El Equipo Portátil De Rayos X Y Sus Comp Co mpone onentes ntes..
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/./. Tubo Tubo De Rayos X. 1.1.1. 1.1.1. El Cátodo Cá todo.. 1.1.2. 1.1.2. El Ánod Ánodo. o. 1.2. 1.2. La Consola De Co ntrol 1.3. 1.3. Sección D e Alta Tensión Tensión.. 1.3.1. 1.3.1. Transfo Tra nsforma rmador dor De Alia Tensión. 1.3.2. 1.3.2. Rectificación De Alta Tensión. 1.3.3. Diodos. Diod os. 1.3.4 1.3.4.. Tensión No Rectificada. 1.3.5 1.3.5.. Rectificación De Semionda (Media Onda). 1.3.6. 1.3.6. Rectificación De Onda Completa. 1.3.7 1.3.7.. Potenc ia Trifásica. 1.3.8 1.3.8.. Gen erador De Alta Frecuencia. Frecuencia. 1.4. 1.4. Producción Produ cción De Los Rayos X.
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2. Pasos Preliminares A La Técnica Radiológica Con Aparato Portátil.
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2.1. Prote Pr otecc cció iónn R adio ad ioló lógi gica ca 2.1.1. Oblig Ob ligac acion iones es D el Técnico Rad R adiól iólog ogoo Como Co mo PO E 2.1.2. 2.1.2 . Prot Pr otec ecció ciónn R adiol ad iológ ógica ica Para Pa ra Pacie Pa ciente ntess Con C ap acid ac idad ad Repro Re produc ductiva tiva Y Embarazadas. 2.1.3. Equipo Eq uipo D e P rotec ro tecció ciónn R adiol ad iológ ógic icaa Requer Req uerido ido.. 2.1.4. C riter rit erio ioss Para Pa ra La Utilizaci Utili zación ón D e Un Equipo Eq uipo P o rtát rt átilil De R ayos ay os X. 2.2. Prot Pr otec ecci ción ón R adio ad ioló lógi gica ca Para Pa ra L as Pers Pe rson onas as D e l Públ Pú blic icoo E n G en era er a l
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3. Partes Características Del Aparato Portátil.
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3.1. C olum ol um na Y Tubo Tub o De D e Ray R ayos os X 3.2. C olim ol imad ador ores es D e Ape A pert rtur ur a Variable. Variab le. 3.3. F lexó le xóm m etro et ro Para Pa ra La D eter et ermi mina nació ciónn D e La L a D ista is tanc ncia ia Foc F ocoo-R R ecep ec epto torr De D e Imag Im agen en 3.4. C om part pa rtim imie ient ntoo Par P araa E l Tran T ranspo sporte rte D e Chasi Ch asis. s. 3.5. M odo od o D e Tras Tr aslad ladoo Y Frenado Fren ado.. 3.6. E xten xt ensi sión ón D e Cabl Ca blee Con C on D ispara isp arado dor. r. 3.7. E xten xt ensi sión ón P ar a Conex Co nexión ión A Corr Co rrien iente te Eléc E léctri trica ca..
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4. Métodos Prácticos Para El Calculo Y Modificación De Los Factores Técnicos Técnico s De Exposición.
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4.1. Calc Ca lcul uloo D e l Kilo K ilovo volta ltaje je (Kv). 4.2. M odifi od ifica caci ción ón D e L a Técnica Técn ica En Base Ba se A La R egla eg la D el 15%. 15% . 4.2.1. Hacer Una Técnica Radiográfica Radiográfica Más Rápida. 4.2.2. Aumentar Aum entar O Disminuir El Contraste En Una Radiografía. 4.3. M odifi od ifica caci cion ones es Para Pa ra R adio ad iogr graf afías ías A Través Trav és D e M ater at eria iale less Ortop Or topédi édico cos. s. 4.4. Variac Var iación ión D e La Técnic Téc nicaa M edia ed iant ntee E l Siste Sis tem m a D e Pun P unto tos. s. 4.4.1. Acotación Acotació n En Puntos. 4.4.2. Influencia De Los Kilovoltios Sobre El Ennegrecimiento (Aplicación En El Sistema De Puntos). Puntos). 4.4.3. Influencia De Los mA s Sobre El Ennegrecimiento Ennegrecimiento (Aplicación En El Sistema De Puntos). 4.4.4. Equivalencia Entre mAs/Kv (En El Sistema De Puntos). 4.4.5. Utilidad Del Sistema De Puntos. 4.5. Varia Va riació ciónn D e L a D en sid si d ad Óptic Óp ticaa Med M edia iant ntee E l Kv. Kv . 4.6. Cálc Cá lcul uloo D e l mA m A s An A n te L a Variac Var iación ión D e La L a D ista is tanc ncia ia.. 4.7. C onve on vers rsio ione ness E n tre tr e Las L as Técnica Téc nicass Con B ucky uc ky Y Sin Este. Es te. 4.8. M étod ét odoo Pa ra E l Cálcu Cá lculo lo D e Equ E quiva ivale lenc ncias ias E n tre tr e L a R ejill ej illaa Y El E l mAs.
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24 24 24 2 7 2 7 28 29
5. Técnicas Y Procedimientos Radiológicos Más Comunes En El Ambiente Am biente Hospitalario.
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5.1. A P D e Tórax. Tóra x. 5.2. L ater at eraa l De Tórax. Tór ax. 5.3. A P D e Tóra Tó raxx En E n Lact La ctan ante tess Y Neon Ne onato atos. s. 5.4. C on trol tr ol D e Catét Ca téter er.. 5.5. A P D e Abd A bd om en En Lact La ctan ante tess Y Neon Ne onato atos. s. 5.6. Proc Pr oced edim im ient ie ntos os Con Co n Apar Ap arat atoo Po P o rtá rt á til En E n E l Quir Q uirófa ófano no.. 5.6.1. 5.6.1. Reducciones Cerradas Y Abiertas En Quirófano. 5.6.2. Cirugías De Columna. Colum na. 5.6.3. Colangiografía Colan giografía Transoperatoria. Transoperatoria. 5.7. R adio ad iogr graf afía íass Por P ortá tátil tiles es Útiles E n E l Mane Ma nejo jo D e l Pa cien ci en te Polit Po litra raum um atiz at izad ado. o. 5.7.1. Lateral De Column Col umnaa Cervical. 5.7.2. AP De Tórax. 5.7.3. AP De Pelvis.
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Conclusiones. Referencias Refer encias Bibliográficas.
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Introducción.
E
l presente trabajo de investigación, contiene una síntesis profunda de los principales conceptos de la materia que nos ocupa, así como también un análisis de los diferentes conceptos apoyado por bibl bi blio iogr graf afía ía sele se lect ctaa sobr so bree los prin pr inci cipi pios os físico fís icos, s, prot pr otec ecci ción ón radi ra dioló ológi gica ca y técn té cnic icas as radiológicas. En esta investigación bibliográfica, se intenta mediante una documentación exhaustiva, esclarecer las dudas y el desconocimiento que existe, en cuanto a la variedad de técnicas radiográficas que en nuestra situación actual, se pueden aplicar en la exploración da un paciente mediante un equipo portátil de rayos X.
D
entro del ambiente hospitalario es frecuente que los médicos se encuentren con la problemática de solicitar un estudio radiográfico a su paciente, y en este caso, ¿Cual es el modo correcto de solicitar las radiografías?, ¿Que proyección es la adecuada para estudiar la patología sospechada? ¿Existen otros métodos de estudio?, y si existen ¿Son adecuados y traerán algún beneficio al paciente?; todas estas dudas son naturales cuando se quiere brindar una atención de alta calidad a a un paciente.
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esgraciadamente, en la actualidad aún no existe un catalogo de técnicas, un manual, que nos indique cual es la manera apropiada de proc pr oced eder er cuan cu ando do no noss son solid so lidad adas as radi ra diog ogra rafía fíass con apar ap arato ato po portá rtátil til.. El presente trabajo de investigación bibliográfica tiene por objeto la construcción de un manual de procedimientos, en donde se encuentren contempladas las prin pr inci cipa pale less técn té cnic icas as en radi ra diol olog ogía ía con co n apar ap arat atoo po port rtát átil il y media me diante nte este, este , llega lle garr a un entendimiento bien cimentado de los diferentes puntos de esta modalidad técnica. Todo esto con la finalidad de obtener un marco teórico de conocimientos que nos sirvan como herramientas formales en nuestros estudios y el futuro desempeño profesional. profesional.
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1. El Equipo de Rayos X Portátil Y Sus Componentes. Cuando los electrones con movimiento rápido chocan con un objeto metálico, se producen rayos X. La energía cinética del electrón se transforma en energía electromagnética. La función del aparato de rayos X consiste en proporcionar una intensidad suficiente y controlada del flujo de electrones para producir un haz de rayos X con la cantidad y la calidad deseadas. Los muchos tipos diferentes de aparatos de rayos X suelen identificarse de acuerdo con la energía de los rayos X que producen o según la finalidad a que se dediquen. Los aparatos de rayos X de diagnóstico se presentan en muchas formas y tamaños. Suelen utilizarse a tensiones máximas entre 25 y 150 kV y a corrientes en el tubo de 25 a 1200 mA. Cualquier aparato de rayos principales: el tu bo de rayos X, ge ne rad or. En algunos tipos de odontología y en las portátiles, esos
X, con independencia de su diseño, consta de tres partes la consola de control y la sección de alta tensión o aparatos de rayos X. por ejemplo en las máquinas para tres componentes están alojados en una carcasa compacta.
E Q l' 1l’O P ORTÁ TIL DE RX.
1.1. Tubo De Rayos X El tubo de rayos X es un componente del aparato de rayos X que rara vez ve el técnico radiológico. Está contenido en una carcasa protectora y por tanto es inaccesible. Existen dos partes principales: el cátodo y el ánodo. Ambos se conocen como electrodos y cualquier tubo con dos electrodos se llama un diodo. El tubo de rayos X es un tipo especial de diodo.
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AMPOLLA DE VIDRIO
1.1.1. El Cátodo El cátodo es el lado negativo del tubo de rayos X y tiene dos partes principales: un filamento y una copa de enfoque El filamento es una espiral de alambre similar a la de una tostadora, excepto en que su tamaño es mucho menor. El filamento suele medir alrededo r de 2mm de diámetro y 1-2cm de largo. En el caso de la tostadora, una corriente eléctrica es conducida a través de la espiral, haciendo que brille y emita una gran cantidad de calor. Un filamento de rayos X emite electrones al ser calentado. Cuando la corriente que atraviesa el filamento es lo bastante intensa, de aproximadamente 4A o superior, los electrones de la capa externa de los átomos del filamento entran en ebullición y son expulsados del filamento. Ese fenómeno se conoce como emisión termiónica. Los filamentos suelen construirse de tungsteno toriado. El tungsteno proporciona una emisión termiónica mayor que otros metales. Su punto de fusión es de 3.410'C, de forma que no es probable que se funda como el filamento de una bombilla. Además, el tungsteno no se vaporiza con facilidad; si lo hiciese, el tubo se llenaría rápidamente de gas y sus partes internas se recubrirían de tungsteno. En último término, sin embargo, el tungsteno se vaporiza y se deposita en los componentes internos, lo cual altera algunas de las características eléctricas del tubo y puede dañarlo. Aunque no se trata de un fenómeno espectacular o súbito, es la causa más común de fallo del tubo. La adición de un 1-2% de torio al filamento de tungsteno incremento la eficacia de la emisión termoiònica y prolonga la vida del tubo. El filamento está embebido en un refuerzo metálico denominado copa de enfoque. Dado que todos los electrones acelerados desde el cátodo hasta el ánodo son eléctricamente negativos, el haz tiende a extenderse a causa de la repulsión electrostática y algunos electrones pueden escapar completam ente del ánodo. La copa de enfoque está cargada negativamente, de forma que condensa el haz de electrones en un área pequeña del ánodo. La efectividad de la copa de enfoque está determinada por su tamaño, forma y carga, por el tamaño y la forma del filamento y por la posición de este último dentro de la copa.1
2 Eastman Kodak Company. Elem ento s De Ra diog rafi a. 7". Edición. Editorial Salvat. México 1984. Págs. 5 a 13. 1 STEWART C. Bushong. M anua l De Radiología Pa ra Téc nicos. Física. Biología Y Protecc ión Radiológica. 1*. Edición. Editorial MOSBY/DOYMA 1993. Págs. 113 a 144. 2Ob. Cit. Pág. 4
1.1.2. El Ánodo. El ánodo o electrodo positivo está generalmente formado por una pieza de cobre que se extiende desde uno de los extremos del tubo hasta el centro. En la cara anterior del ánodo, que queda en el centro del tubo, hay una placa de tungsteno de 10 a 15mm de lado y de 3mm de espesor, aproximadamen te, que se denomina blanco. El blanco es de tungsteno porque: 1. tiene un punto de fusión muy alto (3.400°C), que el permité resistir el calor extraordinario a que se le somete. 2. su num ero atómico es tamb ién muy alto (74), lo cual hace que produzca rayos X mucho mas eficazmente que las sustancias de m enor número atómico. La pequeña zona del blanco donde chocan los electrones se llama foco o blanco, y es donde se originan los rayos X. En ciertos usos especializados los blancos pueden ser de otros materiales, tales como el molibdeno. Existen dos tipos de ánodo: el fijo y el giratorio.2 fTLAMDNT OS
DISPOSITIVO
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CUPULAS ENFOCADORAS
...
DEL CATODO
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1.2. La Consola De Control La consola de control, es la parte de la maquina de rayos X mas familiar para el técnico radiólogo, ya que es el aparato que le perm ite controlar la corriente, el tiempo y el kV. de forma que el haz de rayos X útil tenga la intensidad y la capacidad de penetración apropiadas para la obtención de estudios radiográficos de alta calidad, y con estos facilitar la obtención de un diagnostico.
CONSO LA DI C ONT ROL DE l N APARATO PORTÁ TIL.
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1.3. Sección De Alta Tensión. La sección de alta tensión de una máquina de rayos X es la responsable de convertir el voltaje bajo que facilita la compañía eléctrica en un kilovoltaje con la forma de onda apropiada. La sección de alta tensión suele estar ubicada en un gran tanque metálico en una esquina de la sala de rayos X o en la gradilla de equipo a lo largo de una pared. En algunos hospitales, la sección de alta tensión o generador de alta tensión está situado sobre un techo falso para no ocupar espacio en el suelo. La sección de alta tensión contiene tres partes principales: transformador elevador de alta tensión, transformador de filamento y rectificadores; todos estos componentes están sumergidos en aceite. Aunque en la sección de alta tensión se genera algo de calor, el aceite se usa fundamentalmente para fines de aislamiento eléctrico.
1.3.1. Transformador de alta tensión El transformador de alta tensión es un transformador elevador, lo que quiere decir que el voltaje secundario (inducido) es mayor que el primario (suministro), ya que el número de arrollamientos secundarios es mayor que el de los primarios. El aumento de tensión es proporcional a la relación de espiras de acuerdo con la ley del transformador. Además, la corriente se reduce proporcionalmente. La relación de espiras de un transformador de alta tensión suele oscilar entre 500 y 1000. Dado que los transformadores sólo funcionan con corriente alterna, las formas de onda de tensión en ambos lados de un transformador de alta tensión son sinusoidales. La única diferencia entre las formas de onda primaria y secundaria es su amplitud. La tensión primaria se mide en voltios y la secundaria en kilovoltios.
1.3.2. Rectificación De Tensión Aunque los transformadores operan con corriente alterna, los tubos de rayos X deben recibir corriente continua. Los rayos X son producidos mediante la aceleración de electrones desde el cátodo hasta el ánodo y no pueden ser originados por electrones que fluyan en dirección inversa, es decir, desde el ánodo hasta el cátodo. La construcción del conjunto del cátodo hace que no pueda soportar el tremendo calor generado por esa operación, aunque el ánodo fuese capaz de emitir electrones termoiónicamente. Sería desastroso para el tubo de rayos X que se invirtiese el flujo de electrones. Dado que el flujo de electrones sólo debe hacerse en la dirección cátodo-ánodo, será necesario rectificar la tensión secundaria del transformador de alta tensión. La rectificación es el proceso de convertir la tensión alterna en tensión continua y por tanto la corriente alterna en corriente continua.
1.3.3. Diodos. La rectificación se obtiene mediante dispositivos denominados diodos (dos electrodos). Originalmente, todos los rectificadores diodos eran tubos de vacío llamados tubos de válvula. Los ánodos y los cátodos de los tubos de válvula están construidos de modo muy diferente, de 5
forma que esos tubos no emiten rayos X. El tubo de válvula ha sido sustituido en casi todas las máquinas de rayos X por rectificadores de estado sólido fabricados con silicio.
1.3.4. Tensión No Rectificada. En la figura se representa una tensión no rectificada. Esta forma de onda de tensión tiene exactamente el mismo aspecto que la forma de onda de tensión suministrada al arrollamiento primario del transformador de alta tensión, excepto por su amplitud. Sin embargo, la corriente que atraviesa el tubo de rayos X sólo existe durante la mitad positiva del ciclo, cuando el ánodo es positivo y el cátodo negativo. Durante la mitad negativa del ciclo, la corriente sólo podría fluir desde el ánodo hasta el cátodo, pero no sucede así porque el ánodo no está construido para emitir electrones. La tensión que atrav iesa el tubo de rayos X durante la mitad negativa del ciclo se conoce como tensión inversa y es peijudicial para el tubo de rayos X.
Tensión a través tubo rayos X
1.3.5. Rectificación De Semionda (Media Onda). La tensión inversa se elimina del suministro al tubo de rayos X mediante rectificación. Esto representa una condición en la que no se permite que la tensión oscile negativamente durante la mitad negativa del ciclo. Es habitual que la rectificación de semionda se consiga con dos diodos colocados en la sección de alta tensión, aunque a veces existe sólo un diodo. Algunos circuitos de rayos X son autorrectificadores, es decir, el mismo tubo de rayos X sirve como diodo rectificador, en cuyo caso no existen diodos en el circuito de alta tensión. Muchas máquinas de rayos Xpor tátiles de baja potencia y odontológicas son autorrectificadas.
Los circuitos con rectificación de semionda siempre pueden reconocerse porque contienen uno o dos diod os o ninguno. La salida de rayos X desde una unidad con rectificación de semionda es pulsátil, con 60 pulsos de rayos X cada segundo.
1 STEWART C. Bushong. M anu al De Rad iología Pa r» Técnicos. Física. Biología V Protecc ión Ra diológica. 1“. Edición. Editorial MOSBY/DOYMA 1993. Págs. 113 a 144.
rectificación de media unda
1.3.6. Rectificación de onda completa.
Las máquinas de rayos X con rectificación de onda completa tienen al menos cuatro diodos en el circuito de alta tensión. En el circuito de rectificación de onda completa, el medio ciclo negativo correspondiente a la tensión inversa se invierte, de forma que siempre se dirige una tensión positiva a trav és del tubo de rayos X. Durante el semiciclo positivo de la forma de onda de tensión secundaria, los electrones fluyen desde el lado negativo hasta los diodos C y D. El diodo C es incapaz de conducir electrones en esa d irección, pero el D sí puede hacerlo. Los electron es fluyen a través del diodo D y el tubo de rayos X, chocando después en los diodos A y B. Sólo el diodo E está situado para conducirlos y fluyen al lado positivo del transformador, comple tando así el circuito. Durante el semiciclo negativo, los diodos B y C entran en servicio, mientras que los A y D bloquean el flujo de electrones. Obsérvese que la polaridad del tubo de rayos X permane ce invariable. El cátodo siempre es negativo y el ánodo siempre positivo, aunque la tensión secundaria inducida alterna entre positiva y negativa.
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1 Ob. Cit. Pág. 7. 7
La rectificación de onda completa se emplea para casi todas las máquinas de rayos X estacionarias. Su principal ventaja es que disminuye a la mitad el tiempo de exposición necesario para una determinada técnica. El tubo de rayos X de rectificación de semionda (media onda) sólo emite rayos X la mitad del tiempo que está conectado. La salida de rayos X pulsátil de una máquina de rectificación de onda completa se produce 120 veces por segundo, en lugar de las 60 veces por segundo en la rectificación de semionda.
1.3.7. Potencia Trifásica La potencia trifásica ofrece muchas ventajas. La principal ventaja es la mayor calidad y cantidad de radiación, gracias a la tensión casi constante suministrada al tubo de rayos X. La cantidad de radiación es mayor debido a que la eficacia de la producción de rayos X aumenta al subir el potencial del tubo de rayos X. En otras palabras, para cualquier electrón proyectil emitido por el cátodo del tubo de rayos X, se producen más rayos X cuando la energía del electrón (kV) es alta que cuando es baja. La calidad de la radiación aum enta con la potencia trifásica, ya que no existen electrones proyectiles de baja energía que pasen del cátodo al ánodo para producir rayos X de energía baja. En consecuencia, la energía media de los rayos X aumenta en comparación con la proporcionad a por la potencia monofásica. Dado que la intensidad de salida y la capacidad de penetración de los rayos X son mayores con potencia trifásica que con monofásica, las gráficas técnicas creadas para una no pueden emplearse con la otra, sino que es necesario construir nuevas gráficas. La operación trifásica puede requerir una disminución de hasta 10 kVp para obtener la misma densidad radiográfica cuando se trabaja con la misma corriente instantánea que en la operación monofásica. Los actuales equipos radiográficos trifásicos se fabrican con una capacidad de corriente del tubo de hasta 1200 mA, que permiten exposiciones muy cortas de alta intensidad. Esa capacidad tiene una utilidad particular en los procedimientos angiográficos especiales. Cuando se proporciona potencia trifásica para una sala de radiografia/fluoroscopia o para una sala de procedimientos especiales, todas las exposiciones radiográficas están bajo control trifásico. El modo fluoroscópico, sin embargo, suele permanecer monofásico. La excepción es la cinerradiografia, que suele ser trifásica. El principal inconveniente del aparato de rayos X trifásico es su coste inicial. Sin embargo, los costos de instalación y operación pueden ser más bajos que los de un equipo monofásico. En conjunto, la capacidad y flexibilidad que proporciona el equipo trifásico son considerablemente mayores que las del monofásico. Esas ventajas explican que cada vez se soliciten más equipos trifásicos para las nuevas instalaciones radiográficas.
1.3.8. Generador De Alta Frecuencia. El diseño más actual de generadores de alta tensión utiliza un circuito eléctrico de alta frecuencia. La potencia rectificada en onda completa a 60 Hz es convertida en una frecuencia mayor, por lo general 500-1000 Hz. En consecuencia, el rizado de tensión se reduce a menos del 1%. Una ventaja del generador de alta frecuencia es su tamaño, que permite colocarlos dentro de la carcasa del tubo de rayos X. Las máquinas de rayos X portátiles se benefician especialmente con esta tecnología. 1 Ob. Cit. Pág. 7. 8
Todo lo que hemos afirmado anteriormente acerca de la potencia trifásica puede aum entarse y aplicarse a los generadores de alta frecuencia. La generación de alta frecuencia tiene menos rizado (menos del 1%), y por tanto ofrece mayor cantidad y calidad de rayos X. Es incluso más eficaz que la potencia trifásica.1
1.4. Producción De Los Rayos X. Cuando una corriente de electrones (partícula minúsculas cargadas con electricidad negativa), que se mueven a gran velocidad dentro de un tubo al alto vació y choca con cualquier clase de materia, se producen rayos X. Dentro de un tubo de rayos X, estos se producen dirigiendo una corriente de electrones a gran velocidad contra un blanco de metal. Al chocar contra los átomos del blanco, los electrones se detienen bruscamente, transformándose la mayor parte de su energía en calor. En las condiciones de exposición utilizadas en radiografía medica, un 1% se transforma en rayos X.
' Ob. Cit. Pág. 7. 9
2. Pasos Preliminares A La Técnica Radiológica Con Aparato Portátil. Dentro de la práctica hospitalaria es común que nos sean solicitadas una gran variedad de radiografías mediante el uso del aparato portátil de rayos X. Entre las radiografías más solicitad as y que son el objeto de esta investigación bibliográfica, están: las de tórax, tanto en adultos, como niños y lactantes, abdomen en neonatos y lactantes, es común también que se soliciten controles radiográficos de cateters y transoperatorios, por ejemplo reducciones cerradas y abiertas de fracturas, cirugías de columna, y colangiografías transoperatorias. Para llevar a cobo estos procedimientos, debemos tomar en cuenta ciertas normas, criterios y condiciones de seguridad, tanto para salvaguardar nuestra integridad física, como la del paciente y el público en general.
2.1. Protección Radiológica. Para realizar este tipo de radiografías se necesita ser mayor de 18 años, ya que. ninguna persona puede formar parte del PO E (personal ocupacionalmente expuesto). Cuando se utilice un equipo móvil, el operador debe m antenerse a una distancia mayor a 1.8m y emp lear un mandil plomado. Aunque en ocasiones no es posible realizar la exposición a la distancia antes mencionada, como el caso de las radiografías de los lactantes o neonatos en los cuneros, el equipo cuenta con un disparador con una extensión que fácilmente supera los 1.8m. como se ve en la fotografía.
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Solo bajo prescripción médica se podrá exponer a un ser humano a las radiaciones producidas por un equipo de rayos X, y nunca po r decisiones de carácter administrativo o de rutina. Se prohíbe la radiografía corporal total (niñograma).
2.1.1. Obligaciones Del Técnico Radiólogo Como POE. Los equipos de rayos X solo podrán ser operados por las siguientes personas: 1. Médicos radiólogos. 2. Técnicos radiólogos. 3. Personal del servicio técnico o personal encargado de realizar las pruebas de control de calidad del equipo. 4. Personal en entrenamiento para la operación del equipo, bajo la supervisión de un médico radiólogo.4 El técnico radiólogo debe contar con cédu la profesional o D iploma de técnico expedido po r una institución académica reconocida5 , y es responsable de realizar los estudios radiológicos y de aplicar de manera continu a el criterio ALARA.
A s TAN A Low BAJA L A s COMO A R Reaso nably RAZONAB LEMENTE A A c h iev ab le POSIB L E
El técnico radiólogo debe, seguir las indicaciones del manual de procedimientos técnicos, a fin de aplicar la técnica adecuada a cada tipo de estudio, empleando los parámetros que aseguren la mejor información diagnostica con la mínima dosis al paciente y al POE. Comunicar oportunamente al médico radiólogo, cualquier falla del equipo o del proceso de revelado, que pueda implicar riesgos o dosis mayores a las normales tanto para el paciente como para el POE, que afecte la calidad de la imagen u obligue la repetición inn ecesaria de las placas. Estudiar las necesidades diagnosticas y las características del paciente para utilizar la técnica radiológica más adecuada en cada caso, tom ar las medidas pertinentes para asegu rar una buena imagen y evitar la repetición de placas po r error humano o mecánico. Colaborar con el responsable de la operación y funcionamiento en la implantación y ejecución de un programa de revisión de placas repetidas, con la finalidad de determinar las causas más frecuentes y aplicar las medidas correctivas adecuadas. En la actualidad la mayoría de los servicios de radiodiagnóstico, no cuentan con un manual de procedimientos que sirva como guía p ara la realización de radiografías con equipo móvil, en su lugar debemos tratar de cumplir siempre con las normas de seguridad radiológica y aplicar nuestra experiencia y el criterio ALARA, para llegar a obtener resultados satisfactorios. 4 Programa Nacional de Protección Radiológica en el Diagnostico Médico con Rayes X. Editado por la Organización Panamericana de la Salud y SSA. México 2000. NOM-157-SSA -1996. g Programa Nacional de Protección Radiológica en el Diagnostico Médico con Rayos X. Editado por la Organización Panamericana de la Salud y SSA. México 2000. NOM -I46-S SA-I9 96. II
Como POE los técnicos radiólogos debemos cumplir las reglas y procedimientos de protección y seguridad radiológica aplicables al ejercicio de sus funciones, esp ecificados en los manuales de protección y seguridad radiológica y de procedimientos técnicos. Hacer uso adecuado del equipo de protección, así como de los dispositivos de vigilancia radiológica individual que se le suministren. Proporcionar al titular o al responsable de la operación y funcionamiento la información necesaria sob re sus actividades laborales p asadas y actuales, que pueda contribuir a mejorar la protección y seguridad radiológica propia o de terceros. Recibir y aceptar la información, instrucciones y capacitación relacionadas con la protección seguridad radiológica, a fin de realizar su trabajo de conformidad con los requisitos y obligaciones establecidos en las normas vigentes. Evitar todo acto deliberado o por negligencia que pudiera conducir a situaciones de riesgo o de incumplimiento de las normas de protección y seguridad radiológica vigentes, así como comunicar oportunamente al titular o al responsable de la operación y funcionamiento la existencia de circunstancias que pudieran afectar el cumplimiento adecuado de dichas normas. En todo estudio radiológico el haz de radiación debe limitarse al área de interés y ser siempre menor al tamaño de la película radiográfica o del intensificador de imagen utilizados, de manera que el área expuesta sea únicamente la indicada en el manual de procedimientos técnicos. En todo estudio radiológico en el que las gónadas del paciente queden a menos de 5cm del campo de radiación, deben protegerse con un blindaje de espesor equivalente de al menos 0.5mm de plomo, excepto cuando el blindaje interfiera en el estudio o excluya información diagnostica importante. Para los pacientes que presentan dificultad para permanecer quietos durante la exposición, el técnico radiólogo debe usar inmovilizadores, tales como bandas de compresión, empuñaduras, vendas, cuñas, fijadores de cabeza, entre otros, y adicionalmente em plear técnicas radiográficas rápidas. La distancia foco-piel no debe ser menor que 30cm. Cuando el equipo no cuente con sistema automático de exposición, se debe utilizar un método para determinar el espesor del paciente y poder seleccionar la tensión (kV) adecuada y usar los parám etros recomendados por el fabricante del equipo. Para reducir la radiación dispersa, es obligatorio usar la rejilla antidispersora en los estudios realizados con equipo móvil, en los quirófanos y cuando la región anatómica bajo estudio tenga un espesor mayor que 12cm.
Al accionar una maquina de rayos X para efectuar una exposición, nunca debemos olvidar el criterio TDB (tiempo de exposición corto, distancia máxima posible y blindaje mediante accesorios).
2.1.2. Protección Radiológica Para Pacientes Con Capacidad Reproductiva Y Embarazadas. Cuando el paciente sea una mujer con capacidad reproductora el médico radiólogo y el técnico radiólogo deben investigar la posibilidad de embarazo. En caso de duda se deben aplicar las medidas de protección radiológica a embarazadas establecidas en el manual de procedimientos técnicos. Cuando una mujer embarazada requiera un estudio radiológico, el médico radiólogo debe sugerir al médico solicitante la aplicación de una técnica alternativa que 12
no implique exposición a la radiación. De ser necesario el estudio radiológico se deben usar las medidas de protección aplicables a fin de que el feto reciba la mínima rad iación posible.
2.1.3. Equipo De Protección Radiológica Requerido. En todo establecimiento debe disponerse al menos de los siguientes dispositivos para la protección de órganos del paciente: Mandiles plom ados equivalentes a 0.5mm de plomo, Blindajes para gónadas (tipo sombra, concha y mantillas plomadas), collarines para protección de tiroides equivalentes a 0.5mm de plomo, guantes para compresión con espesor de 0.5mm de plomo, guantes para intervención equivalentes a 0.25mm de plomo y por ultimo anteojos para la protección del cristalino, con cristales de espesor equivalen te a 0.2mm de plomo.
EJEM PLAR DE l!N MANDIL PLOMADO ADECUADO.
GUANTES PLOMADOS ADECUADOS.
13
COLLARIN PR OTECT OR DE TIROIDE S ADECUADO.
2.1.4. Criterios Para La Utilización De Un Equipo Portátil De Rayos X. Los equipos móviles deben utilizarse únicamente cuando el paciente no pueda ser transportado a un equipo fijo y después de considerar las medidas de protección radiológica necesarias. En la toma de placas con equipos móviles o portátiles debe emplearse siempre el colimador con iluminación del campo o bien el cono adecuado, para delimitar el haz de radiación a la zona de interés diagnóstico. Queda prohibido el uso de equipos sin colimador. Se prohíbe el uso de equipos portátiles de rayos X, excepto: 1. Para atención domiciliaria cuando el paciente no pueda abandonar su cama. 2. En instituciones de salud, públicas o privadas, en las que eventualmente se requiera de este tipo de estudios p ara un p aciente encamado. 3. En ambos casos el operador debe cumplir con los requisitos establecidos en las normas ya mencionadas. Con objeto de reducir el número de placas repetidas por error de operación o de revelado, se deben establecer los controles adm inistrativos adecuados para contabilizarías, para efectuar una revisión técnica periódica a fin de determinar las causas de la repetición y para aplicar las medidas correctivas pertinentes. Para evitar repetición de radiografías por dificultades para su observación, se recomienda utilizar el negatoscopio adecuado, emplear mascarillas para evitar deslumbran-lientos y atenuar la luz ambiental cuando sea factible. Toda placa radiográfica debe contener una impresión (a la derecha del paciente), con la siguiente información: fecha del estudio, nombre del paciente, identificación del establecimiento y clave o iniciales del técnico que la tomó.
14
2.2. Protección Radiológica Para Las Personas Del Público En General. Las personas cuya presencia no sea estrictamente necesaria e indispensable, para la realización del estudio radiológico, deben permanecer fuera de la zona durante la operación del equipo. Cuando por las condiciones de incapacidad del paciente se requiera la presencia de un acompañante durante el estudio radiológico (camilla, familiar u otro técnico) se aplicara lo siguiente: Durante el estudio radiológico únicamente el paciente debe permanecer en la sala de exposición, sólo en casos excepcionales, cuando sea imprescindible para llevar a cabo el procedimiento necesario o para fines de entrenamiento, podrá acompañarlo otra persona. Dicha persona debe recib ir instrucciones específicas de lo que va a hacer y del riesgo que Implica, debe emplear el equipo de protección adecuado (mandil, guantes, entre otros,) y mantenerse siempre fuera del haz de radiación.4
4 Ob. Cit. Pág. 12. 15
3. Partes Características del Aparato Portátil. Antes de comenzar el abordaje paso por paso de las técnicas radiográficas, es necesario que conozcamos la estructura física externa de un equipo móvil de rayos X. Como ya se menciono con anterioridad, las partes fundamentales son el tubo de rayos X, la consola de control y por ultimo la sección donde se encuentra el transformador de alta tensión. Casi todos los equipos portátiles actuales son de ánodo rotatorio, y se benefician de las ventajes de un generador de alta frecuencia, ya que este tiene un tamaño adecuado para ser integrado en la estructura del equipo mismo. A continuación conoceremos algunas partes accesoria que contienen la gran mayoría de los equipos de rayos X móviles.
3.1. Columna Y Tubo De Rayos X. En la siguiente imagen podemos observar, la columna y el tubo de rayos X. Es necesario que estudiemos jun tas estas estructuras, ya que ambas cumplen una sola función. La colum na es la parte del aparato portátil donde se desliza hacia arriba y abajo el tubo de rayos X, esto nos permite de una manera sencilla centrar el haz de rayos X en una posición seleccionada. La columna nos permite también mover hacia delante y atrás el tubo, axial como anularlo.
3.2. Colimadores De Apertura Variable. El colimador de abertura variable y luz localizadora tal vez sea el dispositivo restrictos del haz más común en radiología diagnostica. No todos los rayos X son emitidos exactamente desde el punto focal del tubo. Algunos se producen cuando los electrones proyectiles se dispersan e interaccionan en lugares del ánodo que no son el punto focal. Tal radiación se conoce como desenfocada y tiende a disminuir la nitidez de la radiografía. Para controlar la radiación desenfocada cuenta en una primera fase 16
con un dispositivo obturador consistente en múltiples hojas colimadoras que sobresalen de la parte superior del colim ador y se introducen en la carcasa del tubo de rayos X. La segunda fase del obturador colimador está compuesta de hojas de plomo de al menos 3mm de grosor. Funcionan por parejas y son controladas de forma independiente, lo que permite obtener campos rectangulares y cuadrados. Los primeros modelos de colimadores de apertura variable empleaban varias hojas fabricadas como el diafragma del objetivo de una cámara fotográfica. Sin embargo, ese tipo de colimador sólo permitía campos circulares, con irradiación de una cantidad de tejido ma yor de lo necesario. La localización luminosa se obtiene en el colimador de abertura variable típico mediante una pequeña lámpara y un espejo. El espejo debe estar suficientem ente lejos en el lado del tubo de las hojas del colimador, de forma que se proyecte una mancha de luz lo bastante nítida a través de las hojas cuando se enciende la luz. La lámpara, el espejo y las hojas del colimador deben estar ajustados de forma tal que el campo luminoso proyectado coincida con el haz de rayos X. Si la luz y el haz de rayos X no coinciden, suele ser necesario ajustar el espejo o la lámpara. En la siguiente imagen se muestra este sistema de colimación. En la actualidad la mayoría de los aparatos de rayos X portátiles cuentan con este tipo de colimadores.
EJEM PLO RE COL1MADOORES EN UN EQUIPO PORTATIL
3.3. Flexómetro Para La Determinación De La Distancia Foco-Receptor De Imagen.
FLEXÓMETRO
Algunos equipos móviles cuentan con un flexómetro, este esta insertado en el marco metálico de la ventanilla por donde sale el haz útil de rayos X. Esta herramienta nos sirve para determinar la distancia a la que vamos a efectuar la exposición.
3.4. Compartimiento Para El Transporte De Chasis. En la actualidad la mayoría de los equipos de rayos X portátiles cuentan con un compartimiento para poder transportar varios chasis de diferentes medidas. Este compartimiento suele ubicarse en la parte opuesta a la columna del equipo.
EJEMPL O DE COM PARTIMIENTO PORTA CHASIS
3.5. Modo De Traslado Y Frenado. La mayoría de los equipos móviles están diseñados para ser trasladados mediante el empuje de una manera sencilla. Esto se logra gracias a sus ruedas. Algunos otros equipos cuentan con un modo semi-motorizado que faculita aun más el traslado al empujarlo. Todos estos equipos cuentan también con un freno que puede ser mecánico o electrónico, pero en ambos casos resulta sumamente efectivo.
3.6. Extensión De Cable Con Disparador. Los equipos portátiles de rayos X, cuentan con un disparador de dos tiempos. Este tipo de disparador es el más adecuado, ya que permite preparar el ánodo giratorio antes de realizar el disparo, y con esto se disminuye el daño en la superficie de esta estructura.
DISPARADOR CON CABLE
El disparador esta conectado al equipo mediante u na extensión larga, la cual nos permite efectuar el disparo de rayos X a una distancia adecuada para nuestra protección.
3.7. Extensión Para Conexión A Corriente Eléctrica. Todos los equipos portátiles de rayos X cuentan con una extensión con conexión para corriente eléctrica; ya sea para funcionar conectados, o para recargar una batería de almacenamiento de corriente. Esto es lo que permite que los equipos portátiles más novedosos, funcionen sin la necesidad de estar conectados, esto brinda una mayor comodidad al operador del equipo.
19
4. Métodos Prácticos Para El Cálculo Y Modificación De Los Factores Técnicos De Exposición, _________________
Como ya sabemos, se requiere una adecuada exposición del paciente a los rayos X para obtener una radiografía que permita emitir un diagnostico. Este tema es de vital importancia para esta tesis. En la práctica radiológica cotidiana, muchos estudios radiográficos realizados con aparto portátil son repetidos por su mala calidad, debido a una mala selección de factores técnicos. Esto ocurre generalmente al variar la técnica cuando se cambia la distancia o al realizar una radiografía con un yeso ortopédico, solo por dar unos ejemplos. El resultado suele ser una radiografía sub o sobre-expuesta, y con un estudio en esta situación no es posible efectuar un diagnostico adecuado. Esto finalmente ocasiona, una mayor dosis de radiación al pacie nte y desperdicio de material, ya que el resultado de un estudio radiográfico de mala calidad es su autómata repetición. En este capitulo se sintetizan y explican las principales formas de calculo y variación de los factores técnicos de exposición, todo esto con el fin de evitar lo mencionado con antelación.
4.1. Calculo Del Kilovoltaje (kV). La tensión de pico o kilovoltaje, es el factor que mas influye en la exposición radiográfica, ya que afecta la calidad del haz y no tanto su cantidad. Si se aum enta la tensión de pico se producen rayos más penetrantes (de alta energía). Si se producen rayos X de alta energía, el haz primario es de alta calidad. Como formula clásica para calcular el kilovoltaje se utiliza las siguiente regla de tres. Donde como se aprecia el kilovoltaje es igual a la multiplicación del espesor del paciente por dos más la suma de la constante.
La constante es un factor practico del calculo del kV y se obtiene al restar del kV empleado para realizar una radiografía, el espesor del paciente multiplicado por dos. Para calcular una constante de manera correcta, es necesario aplicar la formula después de haber obtenido mediante un cálculo consuetudinario adecuado, una radiografía de alta calidad; la formula ya despejada es la siguiente:
Constante (C) - kV - Espesor (E) x 2 20
Por ejemplo, un sujeto que tiene un espesor toráxico de 25cm es sometido a una teleradiografía de tórax, y mediante 82 kV y 3.0 mAs se obtiene una radiografía de alta calidad. La operación para obtener la constante para el cálculo del kV en estudios subsiguientes es la siguiente. 82 (kV) - 50 (E x 2) * 32 (C)
4.2. Modificación De La Técnica En Base A La Regla Del 15%. Una regla impo rtante para la modificación del kV, es la regla del 15%. La cual dice que un aumento del kV en un 15%, equivale a la duplicación del mA s utilizado en una determinada técnica. Y una disminución del 15% del kV equivale a reducir a la mitad los mAs.
4.2.1. Hacer Una Técnica Radiográfica Más Rápida. Una aplicación sencilla de esta formula, es en la necesidad de hacer una técnica mas rápida, ante la falta de cooperación de un paciente, y a la vez que esta técnica sea la adecuada para el estudio. Por ejemplo, si quisiéram os radiografiar el cráneo de un niño, y los factores normales fuesen 66 kV con 10 mAs y la cooperación fuera nula por parte de este, posibleme nte nuestra radiografía seria inadecuada debido al movimiento, para evitar esto podemos o cupar la siguiente operación: 66+ 15% = 75.9 10/2 = 5 El resultado de esta sencilla operación, seria una técnica mas rápid a 75.9 kV con 5 mAs, misma que resulta adecuada para el examen, ya que nos brinda un contraste y una densidad adecuada de las estructuras en estudio.
4.2.2. Aumentar O Disminuir El Contraste En Una Radiografía. En ocasiones es necesario cambiar el grado de contraste para obtener mayores detalles e información de la radiografía. El kilovoltaje (kV) es el factor que regula el contraste. Un kV elevado proporciona una es cala de contraste más extensa o larga (me nor contraste de la imagen) y un kV bajo proporcion a una escala de contraste más corta (may or contraste de la imagen). Los cambios en el kV se deben hacer en fracciones del 15%. Un aumento del 15% del kV equivale al doble de penetración. Por lo tanto, los mAs deben reducirse a la mitad para mantener la misma penetración mientras se alarga ía escala de contraste. Una disminución del 15% del kV equivale a la mitad de penetración. Por lo tanto. Lo mAs deben doblarse para mantener la misma penetración mientras se acorta la escala de contraste. 21
4.3. Modificación Para Radiografías A Través De Materiales Ortopédicos. Los distintos materiales radiográficos suelen requerir un aumento de las características radiográficas lo que suele llevarse a cabo mediante un aumento de los miliamperios-segundo (mAs) o del kilovoltaje (kV). Las variaciones en los mAs suelen usarse para corregir la escala de contraste. Algunos autores abogan por elevar el kV para aumentar la penetración radiográfica. Se sugieren las siguientes equivalencias para los distintos materiales radiográficos 6 : 2 x mAs o aumento de í 15% del kV.
YESO SECO : YESO HÚMEDO
3 x mAs o aumento del 23% del kV.
1
' YESO EXTRA GRUESO PARA COLU MNA O 3 x mAs o aumento de í 23% deí kV. j FÉM UR !
|
I^ESO EXTRA^GRUESO | COLUMNA O FÉMUR
j j
HUMEDO
SFÍBRA DÉ VIDRIO SECA ¡ FIBRA DE VIDRIO HÚMEDA f MEZC LAYESO-FIBRA DE VIDRIO | PLÁSTICO
PARA ~; 4 x mAs o aumento deT3Ó%leíkV^ ¡ Sin variación;
...........
j
Aumento del 50% en los mAs. Aumento del 50% en los mAs!
~
: Aumento del 30 - 35% en los mAs.
j j
La obra mexicana elaborada por Ernesto J. Dena E., Patricia Rodríguez y Maraco A. Pérez D. Nos dice al respecto lo siguiente. En muchas de las lesiones óseas, el técnico se enfrenta con el problema de examinar la misma región después de la aplicación de yeso; la pregunta será: ¿de qué manera difiere la técnica original utilizada, a la que se requiere con la presencia de yeso? Existe una formula para compensa r los yesos ortopédicos húmedos, y es la siguiente: Densidad del yeso = 2 x mAs + 10 kV Esta fórmula se ha desarrollado para aplicar con el yeso húmedo. Para los exámenes subsiguientes con el yeso seco, es necesario ajustar la fórmula y adecuar la compensación necesaria; de cualquier manera, normalmente se puede examinar con el sólo incremento del mAs al doble, que a la vez resulta su ficiente.7 Como vemos, la formula esta dada de manera que deja muchas lagunas de duda, y se nos menciona que hay que ajustar la formula para el yeso seco, lo nota ble es que no se nos dice como. De cualquier modo procederé al desarrollo y explicación de la formula que se sugiere, mediante un ejemplo.
6 DENIS Cynthia A, R. MAY Chris y otros. Posiciones R adio gráfic as Ma nual d e Bolsillo. Editorial MASSON. Barcelona, España 2001. Págs. 359-371. 7 DENA ESPINOZA Ernesto Javier, RODRÍGUEZ NAVA Patricia y otros. Manual de Técnicas en Radiología e Imagen. Editorial TRILLAS. México D.F. 1998. Págs. 21-25. 22
Para la realización de una radiografía de muñeca se necesitan 44kV y 2.0.mAs, ¿Qué técnica será la adecuada para realizar la misma radiografía después de la aplicación de un yeso ortopédico todavía húmedo?. 2x2.0= 4.0 + 10 /4 4 = 0.2 El resultado de esta operación es ilógico y no tiene aplicación coherente para modificación de factores técnicos. Es probable que se trate de un error de imprenta. A continuación y para fines de esta tesis y basándome en mi experiencia en la modificación consuetudinaria de los factores técnicos en este tipo de situaciones, interpretaré la formula de la manera que creo que es la correcta y que los autores trataron debido a un error no pudieron explicar Correctamente. La formula será la siguiente:
TN = 2 x mAs (O )ykV (O ) + 10 kV(N) Donde: TN equivale a la técnica nueva modificada. mAs (O) equivale al mAs de la técnica original. kV (O) equivale al kV de la técnica original. kV (N) equivale a una cantidad de kV nuevo. Si realizamos la modificación, quedara de la siguiente forma: 54 kV con 4.0 mAs.
4.4. Variación De La Técnica Mediante El Sistema De Puntos. 4.4.1. Acotación En Puntos. Para apreciar una diferencia significativa entre dos placas radiográficas es preciso que exista entre ellas una diferencia de ennegrecimiento al menos de un 25%. Por convención, una variación del 25% en él ennegrecimiento corresponde a lpunto. Una variación de 3 puntos significa una variación del ennegrecimiento de un factor 2. En efecto, una variación acumulada de 25% + 25% +25% =100% .
23
4.4.2. Influencia De Los Kiiovoltios Sobre El Ennegrecimiento (Aplicación En El Sistema De Puntos). La variación del ennegrecimiento no es proporciona] a la variación de los kiiovoltios: un punto corresponde aproxim adamente a una variación del 3% hacia los 45 kV, del 5% hacia los 60 kV y del 6% hacia los 125 kV. Así pues, pa ra doblar el ennegrecimiento de una radiografía se han de añadir: □ 4 kV pasando de 40 a 44 kV. □ 10 kV pasando de 60 a 70 kV. □ 25 kV pasando de 124 a 150 kV.
4.4.3. Influencia De Los niAs Sobre El Ennegrecimiento (Aplicación En El Sistema De Puntos). La variación del ennegrecimiento es proporcional a la variación de los mAs. Un punto es equivalente a una variación del 25% de los mAs. Se dobla el ennegrecimiento doblando los mA s (+3 puntos).
4.4.4. Equivalencia mAs/Kv. (En El Sistema De Puntos). Se puede obtener un ennegrecimiento medio idéntico haciendo variar en sentido inverso los kV y mAs en un número idéntico de puntos. Esto nos es útil en la disminución o aumento de contraste en una radiografía.
4.4.5. Utilidad Del Sistema De Puntos. Este sistema cuantificada de una forma simple la influencia respectiva de los Kv y los mAs en el ennegrecimiento de la película. Estas nociones son fundamentales para rectificar las características equivocadas de una placa o para rehacerle modificando un parámetro técnico si se conoce la influencia expresada en puntos de la variación de estos parámetros sobre el ennegrecimiento de la película. El número de puntos de referencia para una placa se fija en función de los parámetros técnicos: toda variación de éstos debe significar la variación de un cierto número de puntos. La distancia foco-placa (DFP) de referencia es habitualmente lOOcm, entre 70 y 110 cm de DFP; lOcm de variación representan una modificación de 1 punto. Por ejemplo, en u n paciente obeso, si una primera placa se ha realizado con una DFP de lOOcm, es posible doblar el ennegrecimiento aproximando el tubo a 70 cm (30 cm = +3 puntos), lo que permite multiplicar el tiempo de exposición po r 2, aunque, por supuesto, comporta un agrandamiento geométrico.
24
Una variación de grosor de lcm significa una variación de 1 punto. Por ejemplo, entre el grosor de una muñeca de frente y una perfil hay unos 3 cm de diferencia, lo que implica doblar el ennegrecimiento añadiendo 3 puntos. Cuando ia región explorada sobrepasa 27 cm. De grosor, y también para el tórax, una variación de grosor de 1,5 cm equivale a 1 punto. Para las placas a través del yeso, hay que añadir 4 o 5 puntos. Para las placas localizadas, hay que añadir 2 puntos en relación con las de formato grande, pues la localización disminuye la radiación difusa que participa en el ennegrecimiento de la película grande. En algunos sujetos muy musculosos es prudente añadir 1 punto en, los niños ( entre 6 y 16 años) en principio hay que quitar 1 con relación a las características del adulto. El paso de un generador trifásico a uno mon ofásico debe hacer añadir 3 puntos. Con relación a una placa con pantallas universales, el uso de una parrilla antidifusora ha de hacer añadir un número de puntos aproximadamente igual a la raíz cuadrada de la razón de la parrilla ( añadir 3 puntos para una pa rrilla de razón 9). La utilización de pantallas necesitará un aumento de 8 a 10 puntos. Cuando se modifican varios parámetros al mismo tiempo hay que tenerlo en cuenta en el total de puntos. Según el resultado deseado, es posible jugar con los kV y los mAs (nada se opone a variar a la vez los Kv y los mAs a condición de no equivocarse). Es evidente que en todos esos casos las condiciones de revelado de la película se consideran idénticas. En la practica, recordemos que la elec ción de los Kv es el factor m ás importante para el acierto de la placa. Este sistema de puntos debe conocerse, puesto que permite aprender los efectos relativos de la película. Sin embargo, en la práctica corriente, una vez que se conocen estos datos, el hábito, la perspicacia y la intuición tienen un pa pel primordial en el éxito. Si la reveladora nos proporciona una placa de características manifiestamente equivocadas, dos pequeños trucos nos permitirán apreciar si debemos modificar el ennegrecimiento en un factor 2: Si la placa está francamente s obreexpuesta, pero un foco permite analizar las estructuras radiografiadas, basta dividir el en negrecimiento por 2. Si la placa está francamente subexpuesta, debemos plegarla en dos ( siguiendo su eventual eje de simetría, si es posible). La película se coloca doblada sobre el negatoscopio; si esta superposición permite obtener un ennegrecimiento más o menos satisfactorio de las zonas más opacas de la placa bastará dup licar el ennegrecimiento para obtener u na placa correcta.8
8 MONNIER J.P, TUBIANA J. M. M anua l Pr ácti co De Técn icas De Radio diaenó stico. 2*. Edición. Editorial MASSON. Barcelona, España 1996. Págs. 52-54. 25
Tabla de equivalencias entre mAs. k V v puntos. mAs
Puntos
kV
Puntos
1
0
40
0
1.25
1
41
1
1.6
2
42
2
2
3
44
3
2.5
4
46
4
3.2
5
48
5
4
6
50
6
5
7
52
7
6.4
8
55
8
8
9
57
9
10
10
60
10
12.5
11
63
11
16
12
66
12
20
13
70
13
25
14
73
14
32
15
77
15
40
16
81
16
50
17
85
17
64
18
90
18
80
19
96
19
100
20
102
20
125
21
109
21
160
22
117
22
200
23
125
23
250
24
133
24
320
25
141
25
40 0
26
150
26
26
4.5. Variación De La Densidad Óptica Mediante El Kv. Por io general, se requiere un cambio de 4 kV para que se aprecie visualmente un cambio en la radiografía dentro del intervalo de los 50 a 90 kV. Para valores menores de kV, puede ser suficiente un cambio de 2 kV, mientras que con kV superiores se requieren cambios del orden de los 10 kV. Esta regla nos es útil en la practica, para realizar ajustes pequeños a una radiografía con el fin alcanzar la m áxima y m ejor calidad radiográfica.
4.6. Calculo Del mAs Ante La Variación De La Distancia. Cuando se cambia la distancia entre el foco y la película, se produce una diferencia notoria en la densidad radiográfica. A medida que aumente en la distancia del punto de origen, el área total influida por el haz también aumentará, pero la densidad total del haz disminuirá. Esta relación se puede describir por la ley de los cuadrados inversos, que dice: la intensidad de la radiación es inversamente proporcional al cuadrado de la distancia. En radiografía, el entendimiento de los principios de la ley de los cuadrados inversos se utilizan con ventajas, a fin de seleccionar los ajustes de exposición necesarios que permitan mantener la densidad radiográfica apropiada.7 Un experimento básico y fácil de efectuar, consiste en alejar un bombilla de la pagina que se esta leyendo, para observar como la luz es menos brillante a medida que se aleja. Esta relación entre la distancia y la intensidad de la radiación se llama ley de la inversa de los cuadrados, por que la intensidad de la radiación va ria inversamente con el cuadrado de la distancia entre el foco y la película. Para este propósito, se ha desarrollado una form ula practica de trabajo: Nuevo mAs = mAs original x distancia nueva2 Distancia original2
Por ejemplo, al tom ar una radiografía lateral de column a cervical a l m de (DFI), utilizando 10 mAs, la densidad radiográfica es satisfactoria; sin embargo, puede ser necesario repetirla a 1.8m, para reducir la magnificación. ¿Q ué mA s se deberá utilizar a esta nueva distancia con el fin de man tener la misma densidad radiográfica?. Para fines prácticos de aprendizaje se desarrollara este método p or pasos enumerados. Nuevo mAs
=
10 mAs x 1.8 m®
lm (2) 1. Primero se multiplica la distancia nueva por dos; es decir, 1.8 x 2 = 3.6 2. Después este resultado se multiplica por el mAs original: 3.6 x 10 = 36 7 Ob. Cit. Pág. 21. 27
3. Posteriormente se multiplica la distancia original por 2; es decir, 1 x 2 = 2 4. Por ultimo, se divide el resultado de la multiplicación del mA s original por la distancia nueva, entre, por el resultado de multiplicar la distancia original por 2; es decir, 36/2 = 18, este es el nuevo valor de mAs q ue se bebe utiliza r para la nueva distancia. Esta formula resulta bastante útil, en la realización de radiografías en donde no sea admisible la distorsión por la magnificación de la imagen, o en aquellas donde se deban realizar mediciones precisas del tamaño de las estructuras radiografiadas.
4.7. Conversiones Entre Las Técnicas Con Bucky Y Sin Este. Es común que dentro de nuestro ejercicio profesional, nos encontremos en la necesidad de prescindir del sistema Potter-Bucky, o que en la institución donde laboramos no existan chasis con rejilla integrada. Esto ocurre generalmente cuando se realizan estudios radiográficos portátiles en las áreas de hospitalización o en quirófan o. El ejemplo más común consiste en la realización de una colangiografía trans-operatoria; aunque no es correcto realizar este tipo de estudios sin rejilla, por “urgencias administrativas” el técnico siempre termina haciéndolo, aunque contravenga las mism as normas de la SS A.
"Para reducir la radiación dispersa, es obligatorio usar la rejilla antidispersora en los estudios realizados con equipo móvil, en los quirófanos y cuando la región anatómica bajo estudio tenga un espesor m ayor a 12cm ”,4 Es importante decir, que aunque no se considere correcto, la labor del técnico, como la de los demás servidores de la salud es la de ayudar al paciente, y en este caso lo debe hacer mediante radiografías de alta calidad, que faciliten al cirujano emitir un diagnostico. Para estos casos conviene utilizar la tab la de conversión entre las técnicas con Bucky y sin este. La tabla descrita por Jacobi y Paris en su obra, es el método que propone la m anera más sencilla de modificación de la técnica, ante la necesidad de utilizar o no el Bucky en una determinada técnica. Para que esta tabla pueda ser utilizada satisfactoriamente, debemos conocer el índice de rejilla del Potter Bucky que utilizamos cotidianamente.
4 Ob. Cit. Pég. 12. 9 A. JAC OB I Ch arles, DO N Q . Pa ris. M anual De Tecnologia Radiològica. 6*. Edición. Editorial EL ATENEO. Buenos Aires, Argentina 1992,
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NDICES DE REJILLA 5:1
6:1
8:1
12:1
16:1
Réstense de 10 a 12 Kv.
10 a 15 Kv.
12 a 18 Kv.
15 a 21 Kv.
18 a 24 Kv.
4.8. Método Para El Cálculo De Equivalencias Entre La Rejilla Y El mAs.6 Al igual que el anterior, este método sirve para cambiar una técnica de sin rejilla a otra con la utilización de rejilla y viceversa. Pero tiene la utilidad especial de calcular los mAs cuando cambiamos de un sistema de rejilla a otro con diferente índice. La Formula es la siguiente.
mAs (nuevos) - mAs (original) x Factor de rejilla nuevo Factor de rejilla anterior Los factores de rejilla son ¡os siguientes:
1 2 3 4 5 6
SIN REJILLA REJILLA DE 5:1 REJILLA DE 6:1 REJILLA DE 8:1 REJILLA DE 12:1 REJILLA DE 16:1
Por ejemplo, si la institución donde laboramos adquiriera un nuevo equipo con una rejilla con índice 16:1 y necesitáramos tomar una radiografía de Watters ¿Que mAs utilizaríamos, si con equipo anterior, que tenía una rejilla de 8:1, utilizábamos 66kV con 20 mAs? La operación por pasos es la siguiente:
mAs (N) = 20 mAs x 6/4 1. Primero se dividen los factores de rejilla, es decir; 6/4 = 1.5 2. Después, el resultado de la división entre los factores se multiplica por el mAs original, y nos dará como resultado el mAs nuevo a utilizar, es decir; 20 x 1.5 = 30 mAs, para obtener la misma densidad óptica que con la técnica anterior.
6 Ob. Cit. Pág. 21.
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5. Técnicas Y Procedimientos Radiológicos Más Comunes En El Ambiente Hospitalario. _________________________
Esta debe ser una de las radiografías mas solicitas dentro del funcionar cotidiano de un hospital. La radiografía de tórax efectuada en la cama del pacien te es de vital importancia, ya que nos permite evaluar la evolución del paciente y checar que las sondas, tubos y catéteres estén colocados de m anera correcta. Las radiografías detórax solicitadas en el área de choque son sumamente importantes, ya que mediante ellas es posible evaluar una gran gama de patologías, entre las que se encuentran: fracturas y tórax inestable, neumotorax, hemotórax, permeabilidad de las vías aéreas, derrames pleurales y la valoración del posicionamiento correcto de tubos endotraqueales, cateters, sondas estomacales, etc. Con paciencia y experiencia las radigrafías portátiles pueden ser de excelente calidad. Se debe utilizar siempre la carga máxima de mA para obtener un tiempo de exposición corto. Habitualmente estas radiografías se realizan sin parrilla antidifusora,8 aunque esto no impide que se puedan utilizar en apego a lo dictado en laNOM-157-SSA. Al respecto de las radiografías de tórax portátiles, existen diversas declaraciones de distintos autores, as cuales a continuación observaremos las que considero útiles para esta investigación bibliográfica: 1. Menos satisfactorias pero a menudo valiosas son las radiografías anteroposteriores del tórax realizadas mediante un aparato de rayos X portátil cuando el paciente está demasiado enfermo para levantarse de la cama. El paciente se recuesta sobre unas almohadas y la película radiográfica se coloca detrás de él, llevándose a cabo la exposición con el tubo de rayos X sobre la cama. Por consiguiente, el rayo atraviesa el paciente anteroposteriormente. A pesar de que su calidad no puede compararse con la de las radiografías posteroanteriores llevadas a cabo con medios técnicos más apropiados en el departamento de radiología, ofrecen información importante sobre el progreso de la enfermedad del paciente.10 2. Se ha escrito mucho sobre la utilidad y abuso que en las unidades para cuidado intensivo hacen de las radiografías de tórax. En general, se debe evitar la solicitud de radiografías de tórax de pie o por rutina. Sin embargo, por definición, los pacientes que se hallan en un a unidad de cuidados intensivos están muy enfermos, casi todo el día se mantienen en posición acostada y no se ventilan con normalidad. Casi todos ellos tienen sondas y líneas de apoyo que se cambian o recolocan con frecuencia. A pacientes con sondas ET o de traqueotomía reciente, se les indican radiografías de tórax diarias. En ellos, cerca de 60% de las radiografías diarias no muestra cambios nuevos mayores o menores y otro 20% muestra cambios menores. Sin embargo, en 20% de las ocasiones se encuentran afecciones importantes recientes que no se sospechaban por método clínico y sólo se descubren en la placa. Las radiografías de tórax también se indican después de colocar una 30
sonda torácica o una línea central, para determinar su posición y descartar la presencia de neum otorax.11
5.1. AP De Tórax. 1. Es preferible colocar al paciente en decúbito supino estricto, en esta posición, es más fácil obtener la radiografía que una posición a 45° en la que el chasis está mal estabilizado con almohadas (en ese caso el rayo central rara vez es ortogonal al chasis). 2. Una placa en la cam a necesita la cooperación de varias personas. En efecto, es preciso, por una parte, incorporar ligeramente al enfermo y, por otra, deslizar a su espalda el chasis envuelto en una talla, asegurándose de que no hay ningún pliegue en su superficie. 3. Sin embargo en algunos cuando la patología a dem ostrar así lo requiere y cuando el estado del paciente lo permite, se puede sentar al paciente y colocar el chasis vertical en su espalda y operar con rayo central horizontal. También es posible practicar radiografías dorso-placa estando el sujeto en de cúbito lateral. PRECAUCIONES PARTICULARES.
1. Diafragmar siempre el haz de rayos X y apartar a toda persona situada en la trayectoria del haz; al disparar no olvidar el uso del delantal plomado y el principio TDB. 2. Placa en inspiración y en apnea. En un paciente con asistencia respiratoria la inspiración y la apn ea se obtendrán con ayuda de la máquina. 3. Tom ar todas las precauciones posibles para evitar la transmisión de gérmenes (chasis envuelto en una talla, etc.). CRITERIOS DE CALIDAD.
1. Placa que muestre la totalidad del parénquima pulm onar, ausencia de borrosidad cinética y los menos cables y electrodos posibles proyectándose sobre el parénquima. 2. Anotar en la plac a la fecha y la hora, así como los parámetros utilizados. 3. En este tipo de pacientes en mal estado es importante obtener una placa excelente tomándose el tiempo necesario; es éste un trabajo de equipo, de realización delicada, que precisa experiencia y entrenamiento. Esta placa pue de tener una importancia vital. Salvo necesidad clínica, es posible que no haya que rep etir esta exploración hasta varios días más tarde. Con demasiada frecuencia asistimo s a la repetición sistemática de placas de tórax en la cama todos los días, esto sucede cuando efectuamos radiografías con una calidad técnica dudo sa y en el límite de la interpretación.
5.2. Lateral De Tórax. Esta radiografía es prac ticada rara vez, pero puede aportar información útil. 1. Decúbito supino sobre un plano duro para evitar que el paciente se hunda en el colchón; un dispositivo así puede fabricarse con una plancha de unicel, provista además de una ranura lateral que permite mantener el chasis vertical con tra el costado del paciente. Si " A. ME TTL ER Fred , J: GIJIBE RTEA U M ilton y Otros. Radiología de Atención Primaria. Editorial MC GRAW HILL. Philadelphia 2002. Págs. 49 y 50. 10NO VE LLI NE A. Ro be rt Squire Fundamentos de Radiología. Editorial MASSON. Barcelona, España 2000. Pág. 15. 31
no, el chasis será inmovilizado con sacos de arena, o cualquier otro material improvisado.8 2. Rayo central horizontal centrado sobre la línea axilar media en la intersección del plano transversal que pasa 2cm por debajo de la articulación man ubrio esternal. 3. Placa en inspiración y en apnea. CRITERIOS DE CALIDAD.
1. La parte posterior de las costillas debe ser visible, así como el esternón. INTERÉS.
Un neumotorax de escaso volumen será observable detrás del esternón, mientras que puede pasar desapercibido en la placa de tórax de frente en decúbito.
5.3. AP De Tórax En Lactantes Y Neonatos. Por lo general, en las radiografías de tórax pediátricas se consideran los mismos criterios de selección de técnicas que los utilizados para adultos: colimación de la región a estudiar, distancia objeto-película, distancia foco-película, etcétera; sin embargo, en el caso del paciente pediátrico es muy importante tener en cuenta otros factores. La respiración de los lactantes es sumamente rápida, lo cual hace difícil la toma de estas radiografías. Se debe tener especial cuidado en hacer la exposición en el mom ento de inspirar. Los niños suelen ser inquietos y desconfiad dos; por ello, se debe tener paciencia y ser "ingeniosos" al tomar una radiografía. Al respecto, pueden utilizarse sujetadores, cojines, jugue tes y otros aditamentos, que sin duda ayudarán a lograr estudios de calidad, evitando repeticiones constantes causada s por los movimientos. Asim ismo, el personal técnico y de enfermería debe tener un entrenamiento adecuado para saber sujetar al niño sin lastimarlo.7 MATERIAL.
1. 2. 1. 2.
Generador potente que permita obtener tiempos de exposición lo mas cortos posibles. DFP 1 m (una DFP superior es inútil en el niño pequeño). Sin Bucky. Son indispensables las pantallas de tierras raras.
POSICIÓN.
1. La placa de frente es con mucho la que se practica más a menudo. 2. La placa de frente se practicará siempre dorso-placa en AP. 3. La inmovilización es indispensable en el lactante y el niño pequeño; un ayudante (protegido con un mandil plomado) sujeta con una mano los dos brazos del niño y mantiene la cabeza y co n la otra mano asegura la sujeción de las dos rodillas. 4. Es difícil disparar en ap nea (se puede aprovechar a veces la breve pausa inspiratoria en el curso del llanto). 8 Ob. Cit. Pág. 26 7Ob. Cit. Pág. 21. 32
CRITERIOS DE CALIDAD
1. Los mismos que en adulto. 2. En el lactante el criterio de la placa de frente es la simetría de los arcos costales anteriores. PRECAUCIONES PARTICULARES.
1. Colimar el haz al máximo a fin de no exceder los pulmones. 2. Adaptar el formato del chasis a la talla del niño; un criterio de buena localización es la existencia alrededor de la placa de una banda virgen que prueba que el haz de rayos X 3. En los niños prematuros, la incubadora está provista habitualmente de un cajón que permite la introducción del chasis; en ausencia de cajón se utilizará un chasis envuelto en una talla estéril y se tomarán todas las precauciones de asepsia necesarias. 4. Para estas placas en decúbito los brazos y las piernas podrán inmovilizarse así como la cabeza, a fin de obtener un frente correcto. 5. Colimar al máximo. 6. Asegurarse de que el ayudante lleva el delantal plomado.
5.4. Control De C atéter. Este estudio se realiza de una manera muy simple. Una vez colocado el chasis de manera correcta, en una jeringa se carga medio de contraste; se pide apoyo al personal de enfermería para saber por que vía inyectar (los pacientes a los que se les realizan este tipo de estudios, tiene en ocasiones varias vías conectadas a una vena), y al momento del término de la inyección se realiza la exposición con el fin de identificar la posición exacta de un catéter no radioopaco. La cantidad de medio de contraste para los pacientes adultos, no suele rebasar los 5ml. En los neonatos y lactantes en general no se debe exceder de 2ml. La inyección del medio de contraste debe realizarse con sumo cuidado y a una velocidad de flujo de 0.5ml por segundo. En la actualidad el uso del medio de contraste se ha reducido en un 80%, ya que la gran mayoría de cateters son hechos de una material radioopaco y por ello no es necesaria, su administración.
5.5. AP De Abdomen En Lactantes Y Neonatos. 1. Generador potente que permita obtener tiempos de exposición cortos. 2. DFPlm. 3. SinBucky. 4. Son indispensables las pantallas de tierras raras. POSICIÓN.
1. La placa de frente se practicará siempre dorso -placa en AP. 2. La inmovilización es indispensable en el lactante y el niño pequeño; un ayudante (protegido con un mandil plomado) sujeta con una mano los dos brazos del niño y mantiene la cabeza y con la otra mano asegura la sujeción de las dos rodillas. 33
3. Es difícil disparar en apnea (se puede aprovechar a veces la breve pausa inspiratoria en el curso del llanto). 4. En los lactantes a menudo se presenta distensión de asas intestinales; por ello, es recomendable dismin uir el Kv para evitar un posible sobre-exposición. CRITERIOS DE CALIDAD.
1. Placa que muestre la totalidad del abdomen, desde las cúp ulas diafragmáticas hasta la sínfisis púbica, y ausencia de borrosidad cinética. 2. Anotar en la placa la fecha y la hora, así como los parámetros u tilizados. 3. Se debe comprobar que le paciente no este rotado, mediante la observación simétrica de los pedículos de la co lumna lumbar. PRECAUCIONES PARTICULARES.
1. Colimar el haz al máximo a fin de no exceder la región abdominal. 2. Adaptar el formato del chasis a la talla del niño; un criterio de buena localización es la existencia alrededor de la placa de una banda virgen que prueba que el haz de rayos X 3. En los niños prematuros, la incubadora está provista habitualmente de un cajón que permite la intro ducción del chasis; en ausencia de cajón se utilizará un chasis envuelto en una talla estéril y se tomarán todas las precauciones de asep sia necesarias. 4. Para estas placas en decúbito los brazos y las piernas podrán inmov ilizarse así como la cabeza, a fin de obtener un frente correcto. 5. Colimar al máximo. 6. Asegurarse de que el ayudante lleva el delantal plomado.
5.6. Procedimientos Con Aparato Portátil En El Quirófano. Aunque no siempre es posible, es preferible subir antes de que llegue el paciente al quirófano y se verificará sí la mesa donde h a de realizarse el estudio cuenta con un receptor de chasis, en caso contrario, se colocará éste bajo el colchón de la mesa, de preferencia antes que el paciente entre a la sala de quirófano. Durante la preparación del quirófano y en cooperación co n el personal de enfermería, el técnico debe ajustar la rejilla o el chasis en la mesa de quirófano. La unidad móvil se debe limpiar con un paño húmedo (pero no empapado), colocándola donde pueda manipularse con facilidad. Es necesario comprobar que está correctamente conectada y preparada, y los controles deben estar ajustados a los factores de exposición previam ente determinados. Es necesario contar con el adecuado número de chasis para procesar inmediatamente las radiografías. Antes de centrar el tubo de rayos X, el área en estudio deberá estar cubierta con campos estériles, generalmente el cirujano o su ayudante son los encargados de indicar el centraje. El chasis usado depende de las preferencias del cirujano, y siempre se debe usar rejilla antidispersora.
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5.6.1. Red uccion es Cerradas Y Ab iertas En Quirófano. Este tipo de procedimientos los lleva a cabo un ortopedista en el quirófano, y su propósito es el de reducir una fractura. Se dice que la reducción es cerrada cuando no se efectúa la herida quirúrgica y es abierta cuando esta se efectúa. Aunque de primera intención parece algo complicado, en la práctica resulta algo sencillo, si de antemano se tiene el debido entrenamiento para moverse e intervenir sin contaminar a nada, y a nadie en el quirófano. Generalmente se utilizan chasis de tamaños 10x12 y 8x10. El chasis nos es pedido por el personal que auxilia al cirujano y lo debemos depositar sin contaminar dentro de un paño a manera de funda que nos presentan, nuestra labor es soltarlo dentro. El cirujano posiciona el chasis y la labor del técnico solo consiste en centrar el rayo donde nos sea indicado y obtener mediante una buena técnica de expo sición una radiografía de calidad. Las reducciones, ya sean cerradas o abiertas, son frecuentes dentro del ámbito hospitalario, y las mas solicitas son las siguientes, muñeca, codo, humero, tobillo, tibia, lémur y cadera. Cuando se traía de una reducción de muñeca, lo mas frecuente es que se tomen radiografías en AP y LAT, al igual que cuando se trata del codo y el humero. Un las reducciones de tobillo aparte de las ya mencionadas, en ocasiones se toman proyecciones oblicuas, en las de tibia y fémur solo AP y LAT. En el caso de la reducción de cadera se tomas proyecciones en AP y axiales, como se muestra en la imagen. Se debe usar rejilla antidispersión en apego a lo revisado en la NOM-157-SSA.
PROY ECCIO N AXIAL 1)E CADERA
5.6.2. Cirugías De Columna. Este tipo de cirugías son realizadas por un ortopedista. Debido a que su abordaje quirúrgico es con el paciente en decúbito lateral, debemos auxiliarnos con el porta chasis que la mayoría de las mesas quirúrgicas tienen. El chasis nunca esta en contacto con el paciente, por K.C. Clark, M. B . I . Posi tionin g in Ra dio ar ap ln . 4a. ( di eion. Editori al 1J.FORD l.IMMT'D WM ! IKIN IMA N MI DiC Al. BOOK S ) I D. Londres 1964 Pag 134 > 135.
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esto, no se utiliza ningún paño o funda, pero se debe tener cuidado de no contaminar campos o personal al acomodar el chasis; esto se logra pidiendo a una enfermera que cuente con guantes estériles, que nos levante los campos para poder acceder con facilidad al porta chasis Se debe ocupar chasis de 11x14, 14x14 o 14x17, esto a preferencia del cirujano. Se debe centrar con pericia el chasis para evitar la repetición de estudios. En ocasiones se realizan proyecciones en AP con rayo horizontal. Para realizar este tipo de radiografías, siempre es necesario utilizar parrilla antidispersora. Los cuidados que debemos tener dentro del quirófano son prácticamente los mismos (no contaminar nada y a nadie). Después de haber seguido todas las recomendaciones la labor del técnico será centrar el rayo donde nos sea indicado y obtener mediante una técnica correcta de exposición una radiografía de alta calidad.
5.6.3. Colangíografía Transopera toría La colangiografía transoperatoría, introducida por Mirizzi en 1932. se realiza, como su nombre indica, durante la cirugía del tracto biliar. Después de drenar la bilis y en ausencia de obstrucción, esta técnica permite llenar los conductos intrahepáticos, así como la vía extra hepática. El valor de este estudio es tal que se ha convertido en parte integral de la cirugía del tracto biliar. Se utiliza para investigar la permeabilidad de los conductos biliares y el estado funcional del esfínter de la ampolla hepatopancreatica. para detectar la presencia de cálculos residuales que no se localizan a la palpación y para documentar procesos como neoplasias intraluminales pequeñas y las estenosis o dilataciones de los conductos. 1> Se debe colocar al paciente en la mesa de forma que el cuadrante superior del abdomen esté centrado sobre la rejilla. Después de exponer, drenar y explorar el tracto biliar, y muchas veces después de resecar la vesícula biliar, el cirujano introduce el contraste yodado. Esta solución suele introducirse en el conducto colédoco a través de una aguja, de un catéter pequeño o de un tubo en T cuando se hace después de la eolecistectomía.
COI.ANGIOGRAFÍA TRANSOPERATORIA
13 W. B ALLINGER Philip. Merrill Atlas de Posiciones Radiográficas y Procedimientos Radiológicos. 7a. Edición. Editorial MASSON-SALVAT. Inglaterra2002. Tomo2. Pag. 70y 7!. 36
Las proyecciones se realizan en AP, en dos fases: la primera, después de introducir lOml de medio de contraste hidrosoluble; la segunda, cuando se han introducido 20ml. Al hacer el cambio de chasis se tendrá cuidado de no contaminar al paciente, cirujano o mesa de riñón; se puede utilizar un arco digital y reducir el tiempo de estudio.7 El tiempo de exposición para la colangiografía operatoria debe ser lo más corto posible, y las exposiciones se deben realizar durante paradas respiratorias temporales, que controla el anestesis ta. Las radiografías se realizan bajo la dirección del cirujano. El volumen total de medio de contraste suele introducirse en pequeñas cantidades en dos a cuatro veces, tomando una o m ás radiografías después de cada inyección.
5.7. Radiografías Portátiles Útiles En El Manejo Inicial Del Paciente Politraumatizado. En la atención inicial del paciente politraumatizado, tres radiografías son fundamentales para un a adecuada valoración y un oportuno diagnóstico. Estas deben ser realizadas en el area de choque, con equipo portátil, son las siguientes: 1. Lateral de columna cervical. 2. AP de tórax. 3. AP de pelvis.
5.7.1. Lateral De Columna Cervical. Esta radiografía debe ser obtenida antes de cualquier otra, ya que en caso de existir lesión cervical se extremarán las precauciones para la obtención de las radiografías complementarias. La radiografía lateral de columna cervical debe ser obtenida tan pronto como los problem as que ponen en peligro la vida estén identificados y controlados. 14 Cuando un paciente con lesiones graves llega en camilla o en cama, no debe ser trasladado a la mesa radiográfica ni debe ser rotado. A menos que lo retire un médico, para las radiografías iniciales se debe dejar colocado cualquier collar cervical existente. A fin de evitar la posibilidad de daño de la médula espinal por el borde afilado de un fragmento óseo o por una vértebra subluxada como consecuencia del movimiento, cualquier manipulación necesaria de la cabeza del paciente debe ser llevada a cabo por un médico. Se recomienda usar chasis con rejilla. La posición lateral, tomada con rayo horizontal, no presenta problemas porque requiere escaso o nulo ajuste de la cabeza y el cuello del paciente. El chasis se coloca en posición vertical, con su porción inferior en contacto con la cara lateral del hombro, centrada en la cuarta vértebra cervical y después inmovilizado. El rayo central se dirige horizontalmente a la cuarta vértebra cervical. Para demostrar la séptima vértebra cervical, los hombros deben estar totalmente deprimidos. Dependiendo de la situación del paciente, esto puede hacerse pasando una tira larga de venda alrededor de los pies; con las rodillas ligeramente flexionadas, conectar un extremo de la venda a cada muñeca y después extender las rodillas para tirar de los hombros 7 Ob. Cit. Pág. 21 14 COLEGIO AMERICANO DE CIRIJANOS. ATLS Programa Avanzado de Anovo Vital en Truma para Médicos. 6a Edición. Editado por el Colegio Am ericano de Cirujano s. Estados Unidos de Nor te América. 1997. Pag. 195-205, 395 y 396. 37
hacia abajo. Si el estado del paciente no permite esta maniobra, un ayudante puede deprim ir los hom bros aplicando tracción simétrica sobre los brazos. Para evitar lesiones adicionales, cualquier ajuste del cuerpo deberá ser llevado a cabo por personal cualificado.
8
Dibujo que ilustra la man era en que se obtiene una radiografía lateral de columna cervical con rayo horizontal.
Proyección lateral con la placa vertical (La técnica de posicionamiento en 3 puntos). 1. Colocar al paciente en decúbito supino, sobre un soporte plano. Colocar un chasis con parrilla en un sujetador vertical lateralmente al soporte plano (si no se cuenta con este aditamento improvisarlo). 2. Aju star el soporte o la parrilla del chasis de manera que el plano sagital medio de la cabeza y el cuello sea paralelo al chasis. Ajustar el nivel del chasis con parrilla de manera que el plano corona] que pasa por las mastoides quede en su línea media. Centrar el sistema del chasis con parrilla a nivel de C4 (corresponde al borde superior del cartílago tiroides o bocado de Adán); el borde superior del chasis deb e quedar a 5cm del conducto auditivo externo (CAE). 3. Dirigir el rayo horizontal al plano de examen, y con una distancia de 180cm.
5.7.2. AP De Tórax. Anteriormente esta técnica ya fue abordada y queda claro la manera en que debe realizarse. Solo cabe hacer hincapié, en que en el área de choque se deben aplicar a fondo los conocimientos, la precisión y la experiencia para obtener de esta forma una radiografía de manera correcta, pronta y oportuna.
5.7.3. AP de Pelvis. Esta radiografía es de vital importancia, ya que permite prevenir mediante el estudio de las disposición de fracturas, un choque hipovolémico. Para esta radiografía se debe utilizar un 15 l :RIBE M. M ario , CARV AJAL H . Carl os y otro s. TRAUMA La primera Hora. Editor y distribuidor Publicaciones Técnicas Mediterráneo. Santiago- Chile, 1995. Pag. 222. 38
chasis de 14x17 y parrilla antidispersora en todos los casos. La técnica para la obtención de esta radiografía es la que se describe a continuación. Se obtiene con el paciente en decúbito supino. Si es posible se deben extender ambas piernas asegurando que la pelvis no esté rotada. Con ayuda del personal de camilleros o enfermería, levantar al paciente para introducir el chasis por debajo de la pelvis. El chasis debe estar envuelto en un paño a manera de funda o en una sabana que lo mantenga fuera de contacto directo con el paciente. Centrar el chasis transversalmente el chasis en el centro de la pelvis a nivel de la depresión de los tejidos blandos, ligeramente por encima de los trocánteres mayores (se debe comprobar que el borde superior del chasis quede unos 4cm por encima del nivel de las crestas ilíacas). Se debe dirigir el rayo central hacia una línea imaginaria que une a ambos trocantes mayores al centro de! chasis.
CRITERIOS DE CALIDAD. 1. Deben observarse tanto la pelvis como las porciones proximales de ambos fémures. 2. La pelvis no debe estar rotada (esto se comprueba por la simetría e igual tamaño de ambas alas ilíacas). 3. Deben verse ambas cabezas femorales. 4. Los agujeros obturados tienen que aparecer simétricos en forma y tamaño. 5. Deben observarse ambos fémures proximales sin acortamiento de su cuello. 6. La radiografía debe incluir L5 y parcialmente L4 (a menos que se efectúe un centraje más bajo para incluir una mayor porción del extremo proximal de ambos fémures).
39
CONCLUSIÓN
A
l final del presente trabajo de investigación, y al haber elaborado esta síntesis profunda de los principales conceptos de nuestra materia, hemos obtenido un conocimiento con bases sobre el uso del aparato portátil de rayos X, se observaron distintos puntos de vista de distinguidos autores, y se analizaron integralmente diferentes técnicas que son de utilidad en la evaluación del paciente mediante el uso de quipo móvil..
A
l llegar a un entendimiento bien cimentado de los diferentes puntos de nuestra materia; hemos cumplido con la finalidad de obtener un marco teórico de conocimientos que nos sirvan como herramientas formales en nuestros estudios y el futuro desemp eño profesional.
E
sta investigación bibliográfica nos brinda una visión panorámica de la problemática cotidiana de nuestra profesión y ju nto con esto nos brinda un entendim iento de los problemas y obstáculos que evitan ocasionalm ente una verdadera atención de calidad; es así que a nuestra mente asaltan un sin número de preguntas las cuales creo que obtendrán obtener respuesta en el futuro, dentro de mi desempeño profesional.
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