Prosedural sedasi analgesia Abstrak Jumlah prosedur non-invasif dan invasif minimal dilakukan di luar ruang operasi telah berkembang pesat selama beberapa decades. Sedatif, analgesia, atau keduanya mungkin diperlukan untuk banyak prosedur intervensi atau diagnostik. Perawatan individual penting ketika menentukan apakah pasien membutuhkan sedasi analgesia prosedural (PSA). Pasien mungkin perlu obat anti-kecemasan, obat nyeri, imobilisasi, jaminan sederhana, atau kombinasi dari intervensi. Tujuan dari PSA dalam empat praktik multidisiplin yang berbeda yaitu; darurat, kedokteran gigi, radiologi dan endoskopi gastrointestinal dibahas dalam artikel review. Beberapa prosedur yang menyakitkan, yang lain tanpa rasa sakit. Oleh karena itu, tujuan PSA sangat bervariasi. Manajemen Sedasi dapat berkisar dari sedasi minimal, sejauh anestesi minimal. Sedasi prosedural dalam gawat darurat (ED) biasanya memerlukan kombinasi dari beberapa agen untuk mencapai efek yang diinginkan dari analgesia ditambah anxiolysis. Namun, dalam praktek gigi, sedasi analgesia sedang (diketahui oleh dokter gigi sebagai sedasi sadar) biasanya apa yang dibutuhkan. Hal ini biasanya paling efektif dengan penggunaan kombinasi anestesi lokal. Andalan keberhasilan untuk pencitraan tanpa rasa sakit adalah imobilitas mutlak. Imobilitas dapat dicapai dengan sedasi yang dalam atau anestesi minimal. Di sisi lain, sedasi moderat, sedasi yang dalam, anestesi minimal dan anestesi umum konvensional dapat digunakan untuk semua pengelolaan gastrointestinal endoskopi. Keywords: Sadar sedasi, sedasi yang dalam, anestesi minimal, sedasi prosedural
PENDAHULUAN Jumlah prosedur non-invasif dan invasif minimal dilakukan di luar ruang operasi telah berkembang pesat selama beberapa dekade terakhir. Sedasi, analgesia, atau keduanya mungkin diperlukan untuk banyak prosedur intervensi atau diagnostik. Dengan diperkenalkannya lebih pendek-acting obat penenang untuk sedasi dan opioid untuk mengontrol rasa sakit, agen pembalikan spesifik untuk kedua opioid dan benzodiazepin, dan ketersediaan peralatan pemantauan invasif, sedasi prosedural sekarang dapat dengan aman diberikan dalam pengaturan kesehatan banyak. Berbagai prosedur yang memerlukan sedasi prosedural dilayani lebih baik dengan mempertimbangkan tujuan sedasi prosedural dan menentukan apakah pasien tertentu memerlukan intervensi farmakologis untuk memenuhi tujuan berikut ini selama prosedur.
Keselamatan pasien; Meminimalkan rasa sakit dan kecemasan terkait dengan prosedur; Meminimalkan gerakan pasien selama prosedur; Memaksimalkan kemungkinan keberhasilan dari prosedur, dan kembali pasien untuk negara presedation secepat mungkin
Indikasi untuk sedasi prosedural dapat bervariasi dari pasien ke pasien, berdasarkan tingkat kecemasan dan rasa sakit yang terkait dengan prosedur. Perawatan individual penting ketika menentukan apakah pasien membutuhkan sedasi prosedural. Pasien mungkin perlu
obat anti-kecemasan, obat nyeri, imobilisasi, jaminan sederhana, atau kombinasi dari intervensi.
Terpilih indikasi untuk sedasi prosedural Tujuan dari ulasan ini mini adalah untuk secara substansial meningkatkan pemahaman kita tentang tujuan PSA dalam empat praktik multidisiplin yang berbeda yaitu; darurat, kedokteran gigi, radiologi dan gastrointestinal endoskopi. Di sana, beberapa prosedur yang menyakitkan, yang lain tanpa rasa sakit. Oleh karena itu, tujuan PSA sangat bervariasi. Manajemen Sedasi dapat berkisar dari sedasi minimal, untuk anestesi minimal. Sedasi dan analgesia memperkenalkan merupakan faktor risiko independen untuk morbiditas dan mortalitas di samping prosedur itu sendiri. Sebuah layanan anestesi yang dipimpin sangat ideal tetapi sumber daya yang langka. Protokol yang aman dan pedoman sedasi berada di luar lingkup dari kajian ini karena telah dibahas secara luas di tempat lain. Meskipun demikian, itu adalah wajib untuk menekankan bahwa jika dokter anestesi tidak dapat menyediakan layanan, maka orang lain akan membutuhkan pelatihan, dukungan dan pemantauan, idealnya dari departemen anestesi lokal. Komisi Bersama Akreditasi Kesehatan Organisasi (JCAHO) mengakui risiko dengan sedasi dan analgesia untuk prosedur dan mandat yang sedasi praktek di seluruh institusi dipantau dan dievaluasi oleh departemen anestesi. American Society of anestesi (ASA) telah menanggapi tanggung jawab ini menantang dengan mengembangkan pedoman praktek untuk non-ahli anestesi yang memberikan sedasi dan analgesia.
DEFINISI Sedasi Sedasi adalah teknik di mana satu atau lebih obat yang digunakan untuk menekan sistem saraf pusat dari pasien sehingga mengurangi kesadaran pasien untuk lingkungannya. Organisasi profesi Banyak telah mempublikasikan definisi sedasi dan pedoman, yang paling menonjol menjadi American Academy of Pediatrics (AAP), American College of
Emergency Physicians (ACEP), American Society of anestesi (ASA), dan American Academy of Pediatric Kedokteran Gigi (AAPD). ASA direvisi dan diperbarui pedoman untuk menyertakan definisi dari kontinum sedasi yang terjadi ketika obat penenang dan analgesik diberikan. Dari paling ringan untuk terdalam sedasi, tingkat adalah: 1. Sedasi minimal (anxiolysis): Dalam keadaan ini, pasien dapat merespon perintah verbal dan mungkin memiliki beberapa gangguan kognitif, tetapi tidak ada efek pada status kardiopulmoner 2. Sedasi moderat: Ada depresi kesadaran, tetapi pasien dalam keadaan ini dapat merespons dengan tepat perintah verbal, baik sendiri atau bersama dengan stimulasi taktil cahaya. Pasien mampu mempertahankan jalan napas secara independen, ventilasi yang cukup, dan fungsi jantung biasanya terpengaruh oleh obat diberikan 3. Sedasi yang dalam: Pasien pada kondisi ini tidak mudah terbangun, tetapi mereka merespon dengan sengaja (mereka tidak hanya menarik) setelah stimulasi berulang atau menyakitkan. Pasien-pasien mungkin memerlukan bantuan menjaga jalan napas dan ventilasi yang cukup, tetapi status kardiovaskular normal biasanya dipertahankan selama ventilasi sesuai Definisi ini direvisi menggantikan populer tetapi disalahgunakan istilah "sedasi sadar," karena hal ini tingkat sedasi (seperti yang didefinisikan oleh AAP pada tahun 1985) tidak mencukupi untuk prosedur yang paling menyakitkan, terutama pada anak. Para sedasi prosedural panjang telah muncul oleh The American College of Emergency Physicians (ACEP). Sedasi prosedural mendefinisikan sebagai "suatu teknik pemberian obat penenang atau agen disosiatif dengan atau tanpa analgesik untuk menginduksi keadaan yang memungkinkan pasien untuk mentoleransi prosedur menyenangkan sambil mempertahankan fungsi pernafasan cardio. PSA dimaksudkan untuk menghasilkan tingkat depresi kesadaran yang memungkinkan pasien untuk mempertahankan oksigenasi dan kontrol jalan napas secara mandiri. Memahami berbagai kedalaman sedasi sangat penting untuk memberikan sedasi prosedural aman dan efektif dan analgesia. Menurut pedoman ASA, sedasi paling prosedural termasuk dalam tingkat sedasi sedang / analgesia meskipun prosedur yang sangat menyakitkan mungkin memerlukan sedasi dalam / analgesia. Definisi saat sedasi mendalam dianggap abu-abu. Namun demikian, aspek penting dari sedasi pada anak-anak tidak kooperatif yang tidak tercakup dalam definisi standar dan pedoman. Sehubungan dengan pemetaan yang tidak menyakitkan berhasil, elemen penting adalah imobilitas dan, pada anak-anak tidak kooperatif, status kunci adalah tidur. Oleh karena itu, istilah "tidur sedasi" atau "tidur aman" itu berevolusi dan didefinisikan sebagai 'pasien tidak mudah terbangun tetapi teknik ini memiliki margin keselamatan yang cukup lebar untuk membuat hilangnya saluran napas dan refleks pernapasan tidak mungkin. Sedasi obat memiliki lebar margin keselamatan, tetapi biasanya lemah, dan tidak selalu berhasil. Sesekali, mereka menyebabkan ketidaksadaran berkepanjangan biasanya karena dosis berlebihan. Obat anestesi, sebaliknya, adalah ideal karena mereka akting kuat dan pendek, dan dosis dapat ditingkatkan secara bertahap untuk mencapai keberhasilan. Jika anestesi dosis digunakan untuk menginduksi tidur unarousable, yaitu hanya beberapa menit, dosis selanjutnya dapat digunakan yang begitu rendah atau subanesthetic bahwa, meskipun individu tetap tertidur, mereka mungkin memang menjadi rousable. Selanjutnya, dalam keadaan ini, efek yang cukup pada refleks penting adalah tidak mungkin dan pemulihan yang cepat. 'Anestesi ringan' Istilah atau 'minimal anestesi' mungkin tidak sesuai untuk teknik tersebut.
PROSEDURAL Sedasi analgesia DI DEPARTEMEN DARURAT Keberhasilan dokter dalam pengelolaan prosedur menyakitkan beberapa yang dapat hadir gawat darurat (ED) dapat terhambat oleh ketidaknyamanan pasien. Nilai ada di teknik yang memungkinkan untuk mengurangi nyeri dan kecemasan pasien menjalani prosedur berisiko rendah dan meminimalkan efek samping dan waktu pemulihan; sedasi prosedural karena itu dapat menjadi alat yang berguna dalam gawat darurat. Sedasi prosedural dalam ED biasanya memerlukan kombinasi beberapa agen untuk mencapai efek yang diinginkan dari analgesia ditambah anxiolysis. Berbagai obat yang tersedia untuk memberikan sedasi prosedural. Sebuah short-acting benzodiazepine (misalnya, midazolam), baik sendiri atau dalam kombinasi dengan analgesik opioid (misalnya, fentanil, morfin), umumnya dipilih untuk sedasi prosedural. Bukti dalam literatur yang muncul yang juga mendukung penggunaan obat penenang lain (misalnya, etomidate, propofol) untuk sedasi prosedural. Etomidate mendapatkan popularitas karena memunculkan efek hemodinamik yang minimal dan memiliki onset yang sangat handal. Tindakan hasil Ketamine dalam kondisi disosiasi, dan pasien mungkin tidak dapat berbicara atau merespon perintah verbal sengaja. Ketamine biasanya tidak digunakan pada orang dewasa karena hubungan yang sering dengan munculnya igauan, namun ketamin sering digunakan pada populasi anak, di mana efek ini biasanya tidak menimbulkanan propofol dan ketamin sebagai agen tunggal untuk sedasi prosedural dan analgesia di UGD telah berkembang dalam popularitas. Premis wajar belakang ketofol adalah bahwa kedua agen ketamin dan propofol secara teoritis sinergis. Sifat simpatomimetik ketamin harus mengurangi propofol akibat hipotensi, sedangkan pada saat yang sama propofol mungkin melawan efek pemulihan nauseant dan psikis ketamin. Fospropofol (Aquavan; MGI Pharma, Bloomington, Minn) adalah prodrug yang larut dalam air propofol sedang dalam uji klinis untuk sedasi ringan sampai sedang. Namun, penggunaan klinis dalam sedasi prosedural dan analgesia tetap terlihat, karena pameran eliminasi lagi setengah-hidup, lebih besar volume distribusi, dan onset lebih lambat aksi dari propofol.
PROSEDURAL Sedasi KEDOKTERAN GIGI
analgesia
DALAM
Tujuan utama dari sedasi dalam kedokteran gigi adalah untuk memerangi kecemasan. Andalan pengobatan kecemasan adalah manajemen perilaku. Semua dokter gigi harus dapat berkomunikasi dengan baik dengan pasien mereka. Jika dianggap perlu sedasi, sedang sedasi analgesia (dikenal sebagai dokter gigi sedasi sadar) biasanya apa yang dibutuhkan. Hal ini biasanya paling efektif dengan penggunaan kombinasi anestesi lokal. Dalam kedokteran gigi, teknik sedasi tidak paincontrol teknik dan sering diganti ketika pasien mengalami nyeri intraoperatif. Untuk mengatasi keadaan ini dengan agen obat penenang saja, dibutuhkan dosis yang sangat tinggi atau penambahan narkotika ke rejimen yang lebih dalam sehingga menghasilkan tingkat sedasi daripada yang diperlukan bersama-sama dengan kemungkinan meningkatnya efek samping. Teknik tidak boleh digunakan hanya untuk melarikan diri dari kebutuhan untuk menyuntikkan bius lokal.
Gigi sedasi dapat disediakan di kantor duduk, untuk pasien dan dia / dia diizinkan pulang pada hari yang sama operasi dan yang biasa dilakukan di fasilitas jauh dari rumah sakit yang tepat. Dengan pengecualian dari bedah mulut dan rahang atas yang luas, kebanyakan prosedur gigi minimal invasif, umumnya mengakibatkan kehilangan darah sedikit, dan paling banyak menimbulkan rasa sakit yang bisa cukup dikendalikan dengan analgesik lisan. Indikasi umum untuk kantor berbasis sedasi adalah; anak muda, prosedur stres (seperti ekstraksi molar ketiga (paling umum), prosedur periodontal yang kompleks, implan gigi baru-baru ini), pasien perilaku dan medis ditantang. Penggunaan obat-obatan untuk membantu pasien mengatasi ketakutan mereka telah banyak diteliti dan sejumlah teknik telah mapan dalam praktek dokter gigi di seluruh dunia. Ini adalah, pertama, sedasi oral dengan benzodiazepin, kedua, sedasi inhalasi nitrous oxide dengan;. Dan ketiga, sedasi intravena dengan midazolam sendiri atau dengan analgesik. Sejumlah lebih teknik sedasi inovatif telah diteliti dalam beberapa tahun terakhir, termasuk polifarmasi, sedasi intravena pada anak, sedasi inhalasi dengan sevofluran, sedasi trans-mukosa atau intranasal, sedasi intravena dengan sedasi propofol dan gigi dengan dexmedetomidine. Konsep baru dalam sedasi untuk kedokteran gigi mencakup mekanisme ditingkatkan untuk pengiriman obat seperti minfusion sasaran terkontrol (TCI) dan sedasi terkontrol Pasien (PCS).
PROSEDURAL Gastrointestinal
Sedasi
Analgesia
untuk
Endoscopy
Tujuan dari sedasi prosedural untuk pengelolaan gastrointestinal endoskopi bervariasi dari satu kasus yang lain. Sedasi moderat, sedasi yang dalam, anestesi minimal dan anestesi umum konvensional semua dapat dimanfaatkan. Sedasi moderat adalah mungkin lagi, jika anak tidak kooperatif, sedasi yang lebih dalam diperlukan. Kombinasi dari midazolam, ketamin fentanil dan berguna tetapi harus digunakan dengan hati-hati. Bahkan dengan penilaian yang baik, ada risiko spasme laring dan hipoksia. Pemulihan biasanya berkepanjangan dan nalokson dan flumazenil sering dbutuhkan. Anestesi umum, disukai oleh dokter anestesi, telah terbukti memberikan kondisi operasi lebih aman daripada obat penenang, tetapi dirasakan, oleh endoscopists, sebagai mahal karena memerlukan personil khusus. Namun, sifat short-acting propofol dan sevofluran dapat mengurangi biaya karena waktu pemulihan lebih pendek. Anestesi menghindari biaya yang cukup besar kegagalan sedasi. Colonoscopy menyebabkan nyeri dari distensi usus, yang dapat berfungsi untuk memperingatkan perforasi kolon. Anestesi mengurangi nada kolon dan sedasi karena itu dalam bisa lebih aman dalam hal ini. Anestesi minimal dengan bolus awal propofol (2-3 mg / kg)) akan menekan refleks muntah di endoskopi pencernaan bagian atas cukup untuk penyisipan lingkup dan dosis bolus yang lebih kecil atau infus efektif setelahnya. Tambahan opioid biasanya tidak diperlukan. Anestesi untuk endoskopi atas mungkin tidak memerlukan intubasi trakea sebagai prosedur diagnostik dapat memakan waktu kurang dari 10 menit dan tidak menyebabkan cukup
menyenangkan setelah efek. Dua hal keamanan perlu penekanan: endoskopi dapat memampatkan dan menyumbat trakea (terutama pada bayi) dan achalasia sangat berbahaya (residu esofagus harus dikeringkan sebelum sedasi atau anestesi diberikan). Intubasi trakea jauh lebih aman di kedua situasi. Juga anestesi untuk endoskopi, yang berlangsung 15-30 menit, mungkin lebih mudah dengan perangkat saluran napas; masker atau masker laring yang tersedia yang memiliki port untuk endoskopi. Dalam literatur, laporan dibahas menyediakan anestesi minimal dalam endoskopi gastrointestinal sebagian besar dikelola oleh non-dokter anestesi. Pembaca harus dicatat bahwa sedikit yang dipublikasikan dalam literatur anestesi. Anestesi secara alami prihatin tentang keamanan suatu teknik di mana isi lambung berpotensi dapat disedot dan juga tentang apakah non-anestesi memiliki penilaian yang cukup dan keterampilan untuk menggunakan propofol.
PROSEDURAL Sedasi analgesia UNTUK pemetaan yang tidak menyakitkan Andalan keberhasilan untuk pencitraan tanpa rasa sakit adalah imobilitas mutlak. Imobilitas dapat dicapai dengan baik sedasi yang dalam atau anestesi minimal. Tidur alami hanya cukup dapat diandalkan pada bayi di bawah 6 bulan yang akan sering tidur setelah menyusui dan jika mereka hangat (yang 'pakan dan bungkus' teknik). Anak yang lebih besar dapat tidur secara alami setelah melatonin, tapi ini mungkin tidak cukup handal untuk menjadi praktis. Terlepas dari potensi efek samping, dosis besar kloral hidrat oral atau triclofos (50 100 mg / kg, maksimal dosis 1 g) andal menyebabkan tidur berlangsung 30-60 menit pada 95% anak di bawah 15 kg dan efektif untuk MR pencitraan. Jauh sedasi untuk anak-anak tidak kooperatif lebih dari 15 kg bisa sulit. Volume kloral diperlukan sering menyebabkan muntah dan benzodiazepin saja biasanya tidak cukup untuk scan yang perlu tidur berkepanjangan. Menunjukkan Dexmedetomidine menjanjikan karena tampaknya melestarikan rousability. Ini harus diinfus intravena dan telah dikombinasikan dengan baik midazolam atau kloral. Propofol adalah intravena yang ideal 'minimal' obat bius. Setelah dosis induksi standar, mempertahankan tidur bergerak di hampir semua anak, efek saluran napas yang cukup terjadi pada 1-2% tetapi ini hanya perlu langkah-langkah dukungan sederhana. Kadang-kadang, propofol saja tidak menekan gerakan tak terkendali, tetapi laporan baru-baru menegaskan propofol yang tidak memicu aktivitas listrik epileptiform kortikal pada anak epilepsi. Pentobarbital (sampai 5 mg / k) dianggap sebagai obat penenang intravena aman di Amerika Utara;. Namun, sejumlah besar anak memiliki obstruksi jalan napas atau kegembiraan paradoks. Thiopentone adalah obat yang dapat diandalkan untuk scan singkat dan sevofluran uap lainnya dapat diberikan sehingga, setelah induksi, anak-anak dapat diposisikan sehingga dukungan saluran napas tidak diperlukan. Pengendalian konsentrasi terinspirasi adalah tidak tepat, namun pengaturan panduan endtidal konsentrasi penguap. Pemulungan dapat dicapai melalui tudung plastik transparan. Ketamin dapat menyebabkan
gerakan tak terkendali yang merusak gambar, tetapi juga menyebabkan halusinasi muntah dan menyedihkan.
