BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG Pada pertengahan abad ke 19, mulai diperkenalkan dua penemuan medis sangat penting bagi semua ahli bedah; yaitu anestesi dan antiseptis. Kedua penemuan ini dapt mengurangi angka kematian bedah secara bermakna dan memungkinkan ilmu bedah meluaskan cakrawalanya dengan cara yang tidak terduga sebelumnya. Anestesi umum diperkenalkan pertamakali dengan demonstrasi anestesi eter di Rumah Sakit Umum Massachusetts, Oktober 1846. Hal ini membawa penerimaan yang sangat cepat bagi anestesiologi sebagi disiplin klinik tersendiri. Dewasa ini, para ahli anestesiologi klinik berperan serta dalam persiapan pra bedah pasien bedah, melakukan sokongan kehidupan fisiologi intra-operasi serta perawatan pasca bedah segera maupun jangka panjang. Selain itu, perawatan pasien sakit kritis, terapi pernapasan, tindakan diagnosis dan cara–cara terapi nyeri, semuanya merupakan contoh dari pelayanan yang diharapkan dilakukan oleh bagian anestesi modern. Sebagain anggota tim perawatan pasien terpadu, ahli anestesiologi sekarang mampu melakukan anestesi aman untuk sejumlah tindakan bedah yang baru dan transplantasi organ sampai operasi jantung rumit pada pasien semua umur. Jumlah prosedur non-invasif dan invasif minimal dilakukan di luar ruang operasi telah berkembang pesat selama beberapa dekade terakhir. Sedasi, analgesia, atau keduanya mungkin diperlukan untuk banyak prosedur intervensi atau diagnostik. Dengan diperkenalkannya
lebih
pendek-acting
obat
penenang
untuk
sedasi
dan
opioid
untuk mengontrol rasa sakit, agen pembalikan spesifik untuk kedua opioid dan benzodiazepin, dan ketersediaan peralatan pemantauan invasif, sedasi prosedural sekarang dapat dengan aman diberikan dalam pengaturan kesehatan banyak. Berbagai prosedur yang memerlukan sedasi prosedural dilayani lebih baik dengan mempertimbangkan tujuan sedasi prosedural dan menentukan apakah pasien tertentu memerlukan intervensi farmakologis untuk memenuhi tujuan berikut ini selama prosedur. 1. Keselamatan pasien; 2. Meminimalkan rasa sakit dan kecemasan terkait dengan prosedur 1
3. Meminimalkan gerakan pasien selama prosedur 4. Memaksimalkan kemungkinan keberhasilan dari prosedur, dan kembali pasien untuk negara presedation secepat mungkin B. PENGERTIAN Sedasi dapat didefinisikan sebagai penggunaan agen-agen farmakologik untuk menghasilkan depresi tingkat kesadaran secara cukup sehingga menimbulkan rasa mengantuk dan menghilangkan kecemasan tanpa kehilangan komunikasi verbal. The American Society of Anesthesiologists menggunakan definisi berikut untuk sedasi : 1. Sedasi minimal adalah suatu keadaan dimana selama terinduksi obat, pasien berespon normal terhadap perintah verbal. Walaupun fungsi kognitif dan koordinasi terganggu, tetapi fungsi kardiovaskuler dan ventilasi tidak dipengaruhi. 2. Sedasi sedang (sedasi sadar)
adalah suatu keadaan depresi kesadaran setelah terinduksi obat di mana pasien dapat berespon terhadap perintah verbal secara spontan atau setelah diikuti oleh rangsangan taktil cahaya. Tidak diperlukan intervensi untuk menjaga jalan napas paten dan ventilasi spontan masih adekuat. Fungsi kardiovaskuler biasanya dijaga. 3. Sedasi dalam Adalah suatu keadaan di mana selama terjadi depresi kesadaran setelah terinduksi obat, pasien sulit dibangunkan tapi akan berespon terhadap rangsangan berulang atau rangsangan sakit. Kemampuan untuk mempertahankan fungsi ventilasi dapat terganggu dan pasien dapat memerlukan bantuan untuk menjaga jalan napas paten. Fungsi kardiovaskuler biasanya dijaga. Dapat terjadi progresi dari sedasi minimal menjadi sedasi dalam dimana kontak verbal dan refleks protektif hilang. Sedasi dalam dapat meningkat hingga sulit dibedakan dengan anestesi umum, dimana pasien tidak dapat dibangunkan, dan diperlukan tingkat keahlian yang lebih tinggi untuk penanganan pasien. Kemampuan pasien untuk menjaga jalan napas paten sendiri merupakan salah satu karakteristik sedasi sedang atau sedasi 2
sadar, tetapi pada tingkat sedasi ini tidak dapat dipastikan bahwa refleks protektif masih baik. Beberapa obat anestesi dapat digunakan dalam dosis kecil untuk menghasilkan efek sedasi. Obat-obat sedative dapat menghasilkan efek anestesi jika diberikan dalam dosis yang besar. Indikasi Penggunaan Obat-Obat Sedatif 1. Premedikasi Obat-obat sedative dapat diberikan pada masa preoperatif untuk mengurangi kecemasan sebelum dilakukan anestesi dan pembedahan. Sedasi dapat digunakan pada anak-anak kecil, pasien dengan kesulitan belajar, dan orang yang sangat cemas. Obat-obat sedatif diberikan untuk menambah aksi agen-agen anestetik. Pemilihan obat tergantung pada pasien, pembedahan yang akan dilakukan, dan keadaan-keadaan tertentu: misalnya kebutuhan pasien dengan pembedahan darurat berbeda dibandingkan pasien dengan pembedahan terencana atau pembedahan mayor. Penggunaan oral lebih dipilih dan benzodiazepin adalah obat yang paling banyak digunakan untuk premedikasi. 2. Sedo-analgesia Istilah ini menggambarkan penggunaan kombinasi obat sedatif dengan anestesi lokal, misalnya selama pembedahan gigi atau prosedur pembedahan yang menggunakan blok regional. Perkembangan pembedahan invasif minimal saat ini membuat teknik ini lebih luas digunakan. 3. Prosedur radiologik Beberapa pasien, terutama anak-anak dan pasien cemas, tidak mampu mentoleransi prosedur radiologis yang lama dan tidak nyaman tanpa sedasi. Perkembangan penggunaan radiologi intervensi selanjutnya meningkatkan kebutuhan penggunaan sedasi dalam bidang radiologi. 4. Endoskopi Obat-obat sedatif umumnya digunakan untuk menghilangkan kecemasan dan memberi efek sedasi selama pemeriksaan dan intervensi endoskopi. Pada endoskopi 3
gastrointestinal (GI), analgesik lokal biasanya tidak tepat digunakan, perlu penggunaan bersamaan obat sedatif dan opioid sistemik. Sinergisme antara kelompok obat-obat ini secara signifikan meningkatkan resiko obstruksi jalan napas dan depresi ventilasi. 5. Terapi intensif Kebanyakan pasien dalam masa kritis membutuhkan sedasi untuk memfasilitasi penggunaan ventilasi mekanik dan intervensi terapetik lain dalam Unit Terapi Intensif (ITU). Dengan meningkatnya penggunaan ventilator mekanik, pendekatan modern yaitu dengan kombinasi analgesia yang adekuat dengan sedasi yang cukup untuk mempertahankan pasien pada keadaan tenang tapi dapat dibangunkan. Farmakokinetik dari tiap-tiap obat harus dipertimbangkan, di mana sedatif terpaksa diberikan lewat infus untuk waktu yang lama pada pasien dengan disfungsi organ serta kemampuan metabolisme dan ekskresi obat yang terganggu. Beberapa obat yang berbeda digunakan untuk menghasilkan sedasi jangka pendek dan jangka panjang di ITU, termasuk benzodiazepin, obat anestetik seperti propofol, opioid, dan agoni α2-adrenergik. Nilai skor sedasi selama perawatan masa kritis telah dibuat sejak bertahun-tahun, tapi perhatian lebih terfokus akhir-akhir ini pada pentingnya sedasi harian ‘holds’; strategi interupsi harian dengan obat-obat sedasi menyebabkan lebih sensitifnya kebutuhan untuk sedasi. Hal ini bertujuan untuk mengurangi insiden terjadinya komplikasi terkait penggunaan ventilasi mekanik selama masa kritis dan untuk mengurangi lama perawatan. 6. Suplementasi terhadap anestesi umum Penggunaannya yaitu dari sinergi antara obat-obat sedatif dan agen induksi intravena dengan teknik ko-induksi. Penggunaan sedatif dalam dosis rendah dapat menghasilkan reduksi signifikan dari dosis agen induksi yang dibutuhkan, dan dengan demikian mengurangi frekuensi dan beratnya efek samping.
4
C. TUJUAN 1. Meningkatkan dan memaksimalkan kualitas serta keamanan dalam Pelayanan Sedasi dengan menciptakan standarisasi prosedur yang aman. 2. Adanya kebutuhan Pelayanan Sedasi yang memudahkan petugas kesehatan menjalankan tugasnya dengan optimal, khususnya dalam penanganan klinis penyakit sehubungan dengan deteksi dini, perawatan, pengobatan dan pencegahan. 3. Me-recall memori, terutama pada hal-hal kecil yang gampang terabaikan pada keadaan pasien yang komplek. D. RUANG LINGKUP Pelayanan medis Prosedur Sedasi dilakukan di Kamar Operasi Rumah Sakit Umum AtTurots Al-Islamy.
5
BAB II TATA LAKSANA 1. Teknik Penggunaan Penggunaan obat sedatif memerlukan keterampilan dan kehati-hatian, penting karena bisa terjadinya progresi progresi dari sedasi ringan menjadi anestesi umum. Dahulu obat-obat sedatif digunakan melalui bolus intravena intermiten. Terdapat variasi yang cukup besar dari respon individual terhadap dosis yang diberikan dan terdapat banyak keadaan di mana praktisi medis tanpa pelatihan anestetik menggunakan sedatif. Teknologi terbaru dalam pompa infus dengan kontrol mikroprosesor telah meningkatkan keamanan penggunaan sedatif. Sistem patient-controlled analgesia telah diprogram untuk patient-controlled sedation, biasanya untuk mempertahankan sedasi setelah dosis bolus awal digunakan oleh dokter. Setelah sistem tersebut sepenuhnya terkontrol oleh pasien, dosis rata-rata obat sedatif menurun sementara jarak pemberian meningkat. Pada target-controlled infusion, pompa spuit telah diprogram dengan model farmakokinetik obat dan didesain untuk mencapai konsentrasi plasma ‘target’ yang diinginkan secepat mungkin, sesuai dengan berat badan pasien. Usia pasien juga seharusnya diperhatikan di mana semakin tua usia pasien, semakin tinggi sensitivitas efek obat-obat sedatif terhadap SSP. Karena terdapat variabilitas efek farmakodinamik obat, operator dapat mengubah-ubah level target. 2. Pemakaian sedasi yang aman Pemakaian sedasi yang aman bertujuan untuk membuat prosedur lebih aman dan meminimalkan resiko terhadap pasien. Ketika sedasi digunakan di luar lingkungan operasi, perlu dipastikan tersedianya fasilitas yang adekuat, peralatan, dan orang yang berkompeten. Beberapa panduan pemakaian telah diperkenalkan untuk mengatasi hal ini. Panduan terkait penggunaan sedasi untuk endoskopi GI, prosedur di bagian darurat, prosedur pembedahan gigi, dan sedasi pada anak-anak merupakan beberapa tema yang diangkat. Kelayakan pasien untuk menjalani prosedur dengan sedasi harus dievaluasi: misalnya pasien dengan masalah jalan napas tidak boleh menggunakan prosedur ini. Fasilitas harus tersedia untuk memonitor kondisi fisiologis seperti saturasi oksigen 6
arterial, dan individu yang melakukan prosedur tidak bertanggungjawab memonitor kondisi pasien pada saat bersamaan. Seorang personel harus dilatih untuk dapat mengenali, dan berkompetensi untuk menangani komplikasi kardiorespirasi, dan peralatan resusitasi harus lengkap dan tersedia secepatnya. 3. Obat-Obatan Sedatif Kebanyakan obat-obatan sedatif dikategorikan dalam satu dari tiga kelompok utama, yaitu: Benzodiazepin, neuroleptik dan agonis a2- adrenoseptor. Obat-obatan ini lebih sering di klasifikasikan sebagai jenis anestesi intravena, terutama propofol dan ketamin, juga digunakan sebagai obat sedatif dengan dosis subanestetik; farmakologi obat ini telah dijelaskan pada bab 3. Anestesi inhalasi juga sering digunakan sebagai sedatif dalam kadar subanestetik. a) BENZODIAZEPIN Obat-obatan ini awalnya dikembangkan untuk keperluan obat anxiolytik dan hypnotik dan pada tahun 1960-an menggantikan obat barbiturat oral. Agar sediaan parenteral tersedia, mereka terus mengembangkan di anestesi dan perawatan intensif. Semua benzodiazepin mempunyai efek farmakologi yang sama, efek terapi ini ditentukan oleh potensi dan ketersediaan obat-obatan. Benzodiazepin diklasifikasi berdasarkan lama kerja obat, yaitu sebagai lama kerja panjang (diazepam), lama kerja sedang (temazepam), lama kerja pendek (midazolam). FARMAKOLOGI Mekanisme Aksi Benzodiazepin bekerja oleh daya
ikatan yang spesifik pada reseptor
benzodiazepin, yang mana merupakan bagian dari kompleks reseptor asam g aminobutirik (GABA). GABA merupakan inhibitor utama neurotransmiter di susunan saraf pusat (SSP), melalui neuron-neuron modulasi GABA ergik. Reseptor Benzodiazepin berikatan dengan reseptor subtipe GABA. Berikatan dengan reseptor agonis menyebabkan masuknya ion klorida dalam sel, yang menyebabakan hiperpolarisasi dari membran postsinpatik, dimana dapat membuat neuron ini resisten terhadap rangsangan. Dengan cara demikian obat ini memfasilitasi efek inhibitor dari 7
GABA. Reseptor benzodiazepin dapat ditemukan di otak dan medula spinalis, dengan densitas tinggi pada korteks serebral, serebelum dan hipokampus dan densitas rendah pada medula spinalis. Tidak adanya reseptor GABA selain di SSP, hal ini aman bagi sistem kardiovaskuler pada saat penggunaan obat ini. Efek Benzodiazepin pada SSP ditunjukan pada hubungan dengan kemampuan reseptor. Dosis midazolam Efek Dosis rendah
Kemampuan Dosis
flumazenil
reseptor (%)
untuk membalikan
Antiepilepsi
20-25
Dosis rendah
Anxiolisis
20-30
Sedasi ringan
25-50
Penurunnan perhatian
60-90
Amnesia Sedasi kuat Relaksasi otot Dosis tinggi
Anestesi
Dosis tinggi
Reseptor GABA merupakan reseptor dengan struktur besar yang mempunyai ikatan yang terpisah dengan obat lain yaitu barbiturat, alkohol dan propofol. Ikatan dengan komponen yang lain pada reseptor benzodiazepin menunjukan efek sinergis dengan beberapa obat lain. Efek sinergis ini menunjukan bahaya depresi SSP jika obat digunakan secara bersamaan dan juga menyebabkan efek farmakologi toleransi silang dengan penggunaan alkohol. Hal ini juga konsisten dengan penggunaan benzodiazepin untuk mengatasi gejala timbal balik akut atau detoksifikasi alkohol atau obat-obatan lain. Antagonis benzodiazepin yaitu flumazenil dapat menempati reseptor tapi tidak dapat menyebabkan aktifitas. Senyawa benzodiazepin telah dikembangkan pada reseptor ligand tapi menyebabkan pergerakan terbalik dari agonis, akibatnya terjadi rangsangan pada otak. Senyawa ini juga merupakan antagonis dari flumazenil. Gambaran ini merupakan reaksi berlawanan pada benzodiazepin yang sebelumnya adalah cadangan yang lama dari flumazenil dan merupakan akibat dari eksaserbasi 8
pada penambahan dosis obat murni. Lebih dari itu dapat menyebabkan kegelisahan seperti pada hipoksemia dan toksisitas anestasi lokal, yang seharusnya hal ini diperhatikan terkebih dahulu. Penggunaan benzodiazepin yang lama menyebabkan penurunan regulasi dari reseptor dan juga terjadi penurunan ikatan dan funsi dari reseptor, pada akhirnya menunjukan peningkatan toleransi. Penggunaan yang lama juga dapat menyebabkan ketergantungan secara fisik maupun mental, yang walaupun obat ini mempunyai efek adiktif yang rendah dari opiod dan barbiturat. Hubungan timbal balik yang dalam dapat menyebabkan gejala klinik yang sama seperti pada penggunaan alkohol akut, oleh sebab itu dosis benzodiazepin diturunkan secara teratur setelah penggunaan yang lama. Efek Samping Efek samping dari benzodiazepin tergantung dosis dan dapat diprediksi dari efek farmakodinamiknya. Oversedasi, depresi ventilasi, ketidakstabilan hemodinamik dan obstruksi jalan napas dapat terjadi pada kelebihan dosis yang tidak diperhatikan dan lebih sering terjadi pada orang tua atau pasien dengan kondisi yang lemah. Pada penderita yang telah lama menggunakan obat ini sensitif terhadap efek dari benzodiazepin dan dosis harus diturunkan secara teratur. Efek pada SSP Efek benzodiazepin pada SSP yaitu anxiolysis, sedasi, amnesia dan aktifitas antiepileptik. Anxiolysis terjadi pada penggunaan obat dengan dosis yang rendah dan apabila obat ini digunakan secara efektif untuk pengobatan anxietas yang akut maupun kronik. Efek yang panjang dari obat oral seperti diazepam dan chlordaizepoksid dapat mengobati efek timbal balik dari alkohol akut. Anxiolysis lebih sering terjadi pada saat premedikasi dan pada prosedur yang salah. Efek sedasi terjadi pada ketergantungan dosis yang menyebabkan depresi aktivitas serebral, dan efek sedasi yang ringan pada kemampuan reseptor yang rendah yang sama dengan pada anestesi umum jika ruang reseptor terisi. Midazolam terbukti benar 9
aman sebagai obat sedatif intravena. Benzodiazepin mempunyai efek terapi yang tinggi (berbanding efektif dengan dosis letal) karena pada dosis yang berlebihan, perbedaan pada densitas reseptor menyebabkan terjadi reaksi sensitivitas yang berlebihan pada korteks dan depresi medula. Bagaimanapun hal ini dapat menyebabkan obstruksi jalan napas bagian atas dan kehilangan refleks protektif yang terjadi sebelum dalam efek sedasi, dan hal bahaya yang utama yaitu efek sedasi yang berlebihan atau terjadi self poisoning. Amnesia paling sering terjadi pada penggunaan benzodiazepin secara intravena dan yang digunakan pada penderita yang menjalani pengobatan atau penggunaan pada prosedur yang berulang. Anterograd amnesia mempengaruhi ambilan informasi. Retrograd amnesia tidak ditemukan pada penggunaan benzodiazepin. Periode kronik pada amnesia dilaporkan terjadi pada penggunaan obat oral lorazepam, yang dapat berpotensi bahaya pada kasus ini. Aktivitas antiepilepsi, dapat mencegah pengobatan seizure pada subkortikal. Obat intravena lorazepam dan diazepam dapat digunakan untuk menghentikan seizure dan clonazepam digunakan untuk membantu terapi pada terapi epilepsi kronik. Benzodiazepin dapat meningkatkan ambang aktivitas seizure pada toksisitas anestesi lokal, tapi dapat terlihat sebagai gejala awal. Penggunaan benzodiazepin dapat memberikan efek yang menyenangkan untuk insomnia dan lebih efektif lagi pada insomnia akut. Bagaimanapun pengobatan yang lama tidak dianjurkan karena dapat memberikan masalah seperti efek toleransi dan ketergantungan dan yang terpenting yaitu kesulitan dalam efek timbal balik pada pengobatan. Penggunaan benzodiazepin sebagai hipnotik sekarang telah digantikan dengan nonbenzodiazepin yang baru sebagai hipnotik yaitu, zopiklon, dimana obat ini dapat bereaksi pada reseptor benzodiazepin. Benzodiazepin menurunkan metabolisme oksigen di otak dan aliran darah otak, dan juga respon serebrovaskular untuk karbondioksida dilindungi, oleh sebab itu mereka menyesuaikan untuk digunakan pada beberapa pasien dengan kelaianan intrakranial. Bagaimanapun harus diketahui bahwa midazolam tidak dapat mencegah peningkatan tekanan intrakranial bersama dengan pemasangan intubasi trakeal. Sebagai tambahan, depresi ventliasi disebabkan oleh benzodiazepin pada pernapasan 10
spontan yang dari pasien menunjukan peningkatan PCO2 arteri, yang tidak diinginkan jika pemenuhan tekanan intrakranial menurun. Efek samping yang tidak diinginkan pada SSP, seperti perasaan mengantuk dan terjadi kerusakan pada tampilan psikomotor. Meskipun efek residu sedatif minimal tapi dapat mempengaruhi fungsi kognitif dan koordinasi motorik, yang seharusnya dapat diperkirakan kapan pengobatan ini dihentikan pada pasien. Relaksasi Otot Benzodiazepin menyebabkan reduksi otot ringan yang bisa menguntungkan misalnya pada penggunaan ventilasi mekanik di unit perawatan intensif, yang mengurangi resiko dari dislokasi artikular atau saat pemasangan endoskopi. Bagaimanapun juga relaksasi otot berperan secara responsif pad obstruksi jalan napas pada penggunaan obat sedatif intravena. Relaksasi otot tidak berhubungan dengan efek pada neuromuskular junction, tapi menyebabkan peningkatan pada penghantaran impuls neuron pada medula spinalis dan penurunan transmisi polisinaptik pada otak. Efek pada Respirasi Dosis benzodazepin dapat menyebabkan depresi sentral pada ventilasi . respon ventilasi terhadap CO2dapat terganggu dan respon dari ventilasi yang kurang ditandai dengan adanya depresi. Hal ini diikuti juga dengan adanya sindrom hipoventilasi dan gagal napas tipe 2 yang peka terhadap depresi pernapasan akibat efek dari benzodiazepin. Depresi ventilasi merupakan efek eksaserbasi dari obstruksi jalan napas dan hal ini paling sering pada dari yang sebelumnya. Apabila opiod dan benzodaizepin digunakan secara bersama-sama akan terjadi efek yang sinergis. Apabila kedua obat ini diberikan bersama-sama secara intravena, obat opiod harus diberikan terlebih dahulu dan efeknya dapat diperkirakan. Penurunan dosis benzodiazepin yang diperlukan sampai 75% harus diantisipasi. Hal ini harus menjadi standar praktek untuk menyediakan oksigen tambahan dan monitor saturasi oksigen dengan oximetri selama pemberian obat sedatif secara intravena. Efek Kardiovaskuler 11
Benzodiazepin menghasilkan efek hemodinamik yang tidak terlalu besar dimana mekanisme- refleks hemostatik masih tetap terpelihara dan lebih aman dari agen anastesi intravena. Suatu penekanan pada resistensi vaskuler perifer menghasilkan sedikit penekanan pada tekanan arteri. Hipotensi yang signifikan dapat terjadi pada pasien yang mengalami hipovolemia atau vasokonstriksi. Farmakokinetik Benzodiazepin adalah molekul kecil yang relative larut lemak, yang siap diabsorbsi secara oral dan dengan cepat melewati SSP. Midazolam harus melewati hepar dulu sehingga hanya sekitar 50% dari dosis oral yang sampai ke sirkulasi sistemik. Setelah pemberian bolus intravena, penghentian aksi obat terjadi secara lebih luas dengan proses
redistribusi.
Dibandingkan
dengan
obat-obatan
seperti
propofol,
benzodiazepine memiliki waktu yang lebih lambat untuk mencapai keseimbangan konsentrasi pada target organ. Hal ini menganjurkan bahwa harus tersedia waktu untuk menilai seluruh efek klinis sebelum memberikan suatu kenaikan dosis lebih lanjut. Terdapat pengikatan protein secara luas. Eliminasi dari metabolisme hepatik mengikuti ekskresi dari metabolisme renal. Ada 2 jalan utama dari metabolisme meliputi oksidasi mikrosomal atau konjugasi dengan glukoronidase. Makna dari hal ini adalah bahwa oksidasi lebih mungkin dipengaruhi oleh usia, penyakit hepar, interaksi obat dan faktor-faktor lain yang mengubah konsentrasi dari sitokrom P450. Beberapa dari golongan benzodiazepine, termasuk diazepam memiliki metabolic aktif yang secara luas memperpanjang efek klinis mereka. Disfungsi renal terlihat dari akumulasi dari metabolit-metabolit dan ini merupakan satu faktor penting penundaan pemulihan dari pemanjangan sedasi dari ITU. b) DIAZEPAM Diazepam adalah golongan benzodiazepin pertama yang tersedia untuk penggunaan parenteral. Tidak larut dalam air dan pada awalnya diformulasikan dalam propylene glikol, yang sangat iritan untuk vena dan dihubungkan dengan peningkatan insidens dari tromboflebitis. Suatu emulsi lemak (diazemuls) ditingkatkan/ditemukan selanjutnya. Kedua formasi tersebut disediakan dalam ampul 2 ml yang terdiri dari 5 12
mg/ml. Diazepam juga tersedia untuk oral yaitu tablet atau sirup dengan 100% bioavibilitas dan larutan rectal dan supositoria. Eliminasi waktu paru 20-50 jam, tetapi metabolit-metabolit aktif diproduksi termasuk desmetil diazepam dengan waktu paru 36-200 jam, clearance menurun pada disfungsi hepar. Dosis -
Premedikasi : 10 mg oral 1-1,5 jam sebelum operasi
-
Sedasi : 5-15 mg IV perlahan-lahan, peningkatan bolus 1-2 mg.
-
Status epileptikus : 2 mg, diulang setiap menit sampai kejang berhenti. Dosis maksimal 20 mg.
-
Terapi intensif : Tidak cocok untuk infus, dosis bolus IV 5-10 mg/4 jam.
c) MIDAZOLAM Midazolam adalah suatu derivat imidazoensodiazepinedan cincin imidazol yang mencapai kelarutan air pada pH 2.9 – 3.7 Dosis -
Premedikasi : 15 mg oral atau 5 mg IM, anak > 6 bulan 70-100 µg/kg
-
Sedasi : 2-7 mg IV
-
Terapi intensif : IV 0,03-1 mg/kg/jam
d) TEMAZEPAM Golongan benzodiazepin ini hanya tersedia bentuk oral, namun digunakan lebih luas sebagai suatu obat premedikasi karena sifat anxiolitiknya. Pemberian secara oral absorpsinya sempurna tapi membutuhkan waktu sampai dengan 2 jam untuk mencapai konsentrasi puncak di plasma. Metabolisme berlangsung di hepar lewat konjugasi dengan glukoronidase dan tidak ada produksi metabolit yang penting. Memiliki eliminasi waktu paru relatif lama 8-15 jam. Dosis 20 mg efektif dalam 1-2 jam dan bertahan sekitar 2 jam, dengan gejala siksa mengantuk. Toleransi dan ketergantungan jarang terjadi pada pemakaian lama dari temazepam, ditujukan secara luas sebagai suatu hipnotik.
13
e) LORAZEPAM Obat ini tersedia untuk penggunaan parenteral dan oral, tetapi tidak digunakan secara rutin sebagai sedatif IV karena dibatasi oleh aksi dari onset yang pelan. Metabolisme oleh glukoronidasi dengan eliminasi waktu paru 15 jam dan durasi yang lebih panjang dibandingkan temazepam. Jika digunakan untuk premedikasi, dosis 2-4 mg diberikan malam sebelumnya atau pada permulaan hari pembedahan. Amnesia adalah suatu tanda yang menyertai pemberian obat ini. Saat ini lorazepam IV merupakan drug of choice pada penanganan status epileptikus, karena memiliki durasi yang lebih panjang untuk aksi antilepilepsi dibanding diazepam. Juga bisa digunakan untuk penanganan serangan akut panik yang berat, baik secara IM/IV dengan dosis 25-30 µg/kg (dosis biasa 1,5-2.5 mg). Jalur IM hanya digunakan jika tidak ada jalur lain yang tersedia. f) FLUMAZENIL Flumazenil adalah suatu kompetitif antagonis berafinitas tinggi untuk semua ligand reseptor benzodiazepin. Obat ini secara cepat melawan semua efek benzodiazepin di CNS dan juga efek berbahaya yang berpotensi muncul melawan efek fisiologis termasu depresi respirasi dan kardiovaskuler dan obstruksi jalan napas. Flumazenil memiliki sangat sedikit aktivitas intrinsik pada dosis tinggi dan ditoleransi dengan baik dengan efek samping minimal. Flumazenil secara cepat dibersihkan dari plasma den dimetabolisme oleh hati. Flumazenil memiliki waktu paruh eliminasi yang sangat singkat yaitu kurang dari 1 jam. Lama kerja tergantung pada dosis yang diberikan dan identitas dan dosis agonis. Berkisar antara 20 menit sampai 2 jam untuk potensi resedasi jika agonis memiliki waktu paruh yang lebih panjang, yang mengharuskan suatu periode observasi tertutup. Dosis dan pemberian Flumazenil tersedia untuk penggunaan IV dalam ampul 5 ml terdiri dari 100 µg/ml. Dosis efektif yang biasa digunakan adalah 0,2-1 mg diberikan dalam bentuk 0,1-0,2
14
mg bolus dan diulang tiap interval 1 menit. Dosis untuk pasien koma tidak boleh lebih dari 2 mg. Pemulihan sedasi Megurangi waktu dari sedasi pada penderita atau pasien yang lemah. Resiko resedasi membuat obat ini tidak digunakan secara rutin. Pada keracunan Terapi dari benzodiazepin kelebihan dosis dapat menyebabkan tidak sadar dan depresi pernapasan. Dosis ulangan atau infus terus dibutuhkan sampai konsentrasi dalam plasma agonis menurun. Pada keadaan koma yang tidak diketahui penyebabnya, flumazenil dapat menjadi suatu alat diagnostik. Pada ITU ( Unit Terapy Intensif ) Perpanjangan sedasi, sering dihasilkan dari akumulasi midazolam pada pasien dengan gagal ginjal. Dapat diterapi dengan suatu infus dari flumazenil. Sebagai tambahan bolus obat ini mengurangi efek sedasi dan bolehmenilai keadaan neurogikal. Pencegahan : Pasien epilepsy : Pasien epilepsi memiliki resiko kejang khususnya jika suatu benzodiazepin sebagai terapi antiepilepsi. Ketergantungan benzodiazepine Gejala putus obat dapat terjadi. Reaksi cemas Dapat terjadi pada pemberian secara cepat pada sedasi yang lama. Pasien dengan trauma kepala yang berat Flumazenil dapat mepercepat suatu peningkatan tiba-tiba dari tekanan intrakranial.
15
BAB III MONITORING DAN EVALUASI Monitoring dan Evaluasi dilakukan oleh dokter DPJP Anesthesi selama pembedahan di kamar operasi. Tingkat sedasi yang diinginkan tergantung dari tujuan yang ingin dicapai, apakah sedasi dalam seperti pada pasien dengan status epileptikus atau sedasi ringan pada pasien dengan ventilasi mekanik. Pemantauan tingkat sedasi ini diperlukan untuk mengurangi biaya dan meningkatkan kualitas sedasi. Masalah yang dapat timbul yaitu : 1,2 Oversedasi (meningkatkan risiko pneumonia). Membutuhkan pemeriksaan neurulogi yang lebih sering, Meningkatkan insidensi depresi. Tingkat sedasi dapat dipantau dengan beberapa metode seperti : Sistem skoring Ramsay (Tabel 1). Pemeriksaan dengan EEG, untuk menilai aktivitas cerebral. Visual Analog Scale. Evoked potential. Kedalaman sedasi sebaiknya dievaluasi setiap jam sampai tercapai kondisi stabil. Dianjurkan pasien sebaiknya nafas spontan secepat mungkin dengan mode ventilasi SIMV atau trigerred ventilation seperti pressure support. Tidak ada gold standard untuk monitoring sedasi. Pemeriksaan GCS sering dilakukan untuk monitoring, namun hal tersebut hanya untuk pasien dengan defisit neurologis. Pemantauan paling sering dilakukan dengan scoring Ramsay. Namun ini tidak berlaku pada pasien dengan pelumpuh otot, karena Ramsay berdasar pada respon motorik. Pengawasan pada kestabilan hemodinamik dan pemeriksaan rutin neurologi terhadap adanya defisit neurologi.
16
