ANALGESIA ELÉCTRICA CO N ENS Manual de Formación
•Fundamentos. •Descripción. •Métodos. •Indicaciones. •Aplicación.
Sale & Service,S.L Service,S.L..
T ENS multifunción Tratamiento contra el DOLOR Sin efectos secundarios
• Fácil de manejar, incluso para personas sin experiencia. • Único en su categoría con capacidad para modular de forma simultanea la frecuencia y la anchura de onda. • Regulación: 0 a 150 Hz; 100 a 200 µseg.; 0 a 80 mA. • Cuatro funciones de uso combinado: Frecuencia Fija, Anchura Variable, Tren de Impulsos y Frecuencia Variable. • Peso: 135 gr. (batería incluida). • Un año de garantía. • Fabricado en España. Sale & Service,S.L. c/ José D. Sanz, 6; 28708 San Sebastián de los Reyes.Madrid. (España)
Analg esia eléctr ica: Una alter na ti v a par a mejor ar la calidad de vida de los pacientes. Fundamentos, descr ipción, métodos, indicaciones y a plicación práctica. Introducción. La estimulación eléctrica del nervio periférico con electrodos de superficie a través de la piel mediante equipos portátiles, se conoce bajo el nombre de T.E.N.S. (transcutaneous electrical nerve stimulation). Se trata de una técnica no invasiva, fácil de aplicar, que utiliza la corriente alterna de baja frecuencia con fines analgésicos, y que ha supuesto un importante avance en el tratamiento de los procesos dolorosos tanto agudos como crónicos. Desde el año 1.970, fecha en la que aparecieron los primeros T.E.N.S. portátiles, el empleo de la analgesia eléctrica se ha ido incrementando día a día gracias a su sencillez de manejo, eficacia y carencia de efectos indeseados. Aunque la aplicación de la electricidad con fines antiálgicos tiene numerosos antecedentes históricos, fueron los trabajos de Melzack y Wall 13 (Gate Control Theory) y la profundización sobre el conocimiento de las características de las fibras aferentes del nervio periférico los que sirvieron para sentar las bases neurofisiológicas de la analgesia moderna 127.
transforma el mensaje de dolor en una sensación de sufrimiento que es la que le confiere el carácter de alarma. Se llama nociceptor a una terminación nerviosa especializada capaz de registrar estímulos dolorosos. Los nociceptores transmiten el mensaje doloroso a través de las fibras sensitivas (ver tabla)10,11,12 . Las fibras sensitivas, se clasifican en dos grandes grupos: • Fibras Aß: Son rápidas y de grueso calibre. Transmiten las sensaciones táctiles. • Fibras A! y C: Son lentas y de calibre fino. Sólo transmiten sensaciones dolorosas. La transmisión del mensaje doloroso, se realiza mediante impulsos eléctricos, los cuales, provocan la liberación de unas sustancias químicas llamadas neurotransmisores o substancias algógenas (que provocan dolor). Existen gran número de sustancias algógenos como: la histamina, el potasio, la serotonina, las prostaglandinas, etc.pero, el principal neurotransmisor algógeno es la sustancia P.
Neurofisiologia del dolor
Teoría de la puerta
El dolor, puede definirse como: "La señal de alarma que avisa a nuestro organismo de la existencia de alguna causa que amenaza su integridad para que ponga en marcha, a la mayor brevedad posible, una reacción de defensa o de protección. La existencia de dolor requiere de dos componentes: • El sensorial: Que corresponde a los mecanismos neurofisiológicos que permiten la transición y decodificación del estímulo doloroso. • El emocional o afectivo: Que corresponde a la toma de conciencia de la existencia del dolor. Esta toma de conciencia,
La sustancia P se encuentra acumulada en las terminaciones de las fibras C en forma de vesículas, las cuales hacen sinapsis a nivel de la sustancia gelatinosa del asta posterior de la médula espinal. Cuando hay un estímulo doloroso las vesículas liberan la sustancia P cuyas moléculas pasan a la hendidura sináptica, se fijan a los receptores de la membrana postsináptica y transmite un impulso percibido como dolor. Ahora bien, formando sinapsis con las fibras C, a nivel de la sustancia gelatinosa, están las interneuronas moduladoras que, ante ciertos estímulos, liberan encefalina sobre las terminales
Características más importantes de las fibras aferentes del sistema nervioso periférico Fibras Aß
Fibras A!
Fibras C
- Mielínicas
- Poco mielinizadas
- Amielínicas
- Calibre grueso: 6 a 12 micras
- Calibre fino: 1 a 6 micras
- Calibre muy fino: 0,2 a 1 micra
- Velocidad de conducción rápida: 50 a 70 m/seg.
- Velocidad de conducción intermedia: 2025 m/seg.
- Velocidad de conducción muy baja: 1-2 m/seg.
- Responsables de la transmisión de sens, epicríticas y cinestésicas
- Implicadas en la transmisión del dolor rápido.Que induce retirada inicial.
- Transmiten el dolor "lento".Mal localizado o difuso. Tipo quemadura. Que produce una respuesta de contractura o inmovilidad
-3-
1º Estimulación a baja frecuencia. a) Elevación de las concentraciones en LCR de neurotransmisores endógenos con propiedades morfinomimétricas que bloquean la sustancia P (encefalinas y betaendorfinas) 22,23,24. b) Reduce la tensión y las contracturas musculares, propiciando un alivio eficaz en todas aquellas alguias originadas por este tipo de patologías. 2º Estimulación a media frecuencia. a) Modifica la conducción nerviosa periférica con aumento de la actividad de las fibras Aß y bloqueo, más o menos selectivo de las fibras A!, a nivel del lugar donde se estimulan 127. b) Aumento de la actividad de los circuitos inhibidores pre y postsinápticamente19 de la transmisión del dolor en las neuronas de las astas medulares posteriores, con predominio de la transmisión de otros impulsos. El bloqueo ocurre, sobre todo, a nivel de la metámera estimulada 13.
de las fibras C, impidiendo la expulsión de la sustancia P a la hendidura sinaptica, bloqueando de esta forma la transmisión del dolor22,23,24. Todo este mecanismo fué explicado por Wall y Melzack en el año 1.965, con su teoría de la barrera o de la puerta de entrada (Gate Control Theory)13 (Fig.1). Estos autores, sugieren que la sustancia gelatinosa del asta posterior de la médula espinal actúa como una compuerta del dolor ejerciendo un grado variable de inhibición sobre la transmisión de los impulsos nociceptivos desde la periferia hasta el cerebro. El incremento de los estímulos aferentes sensitivos de las fibras Aß tendería a cerrar la compuerta del dolor, mientras que el aumento de la actividad de las fibras A ! y C la abriría. Por otra parte, puede existir una derivación de las grandes fibras Aß que estimule los centros superiores de percepción del dolor, originando estímulos descendentes que irían hasta la sustancia gelatinosa y tenderían a cerrar la compuerta. Aunque esta teoría ha sido muy debatida, lo esencial: «que los estímulos de las fibras de gran diámetro inhiben a las de pequeño diámetro», ha sido aceptada como cierta. Del mismo modo, y aunque todavía quede mucho por descubrir sobre el origen, el modo y las causas que originan o modifican los parámetros de generación y transmisión de impulsos eléctricos a través del sistema nervioso, se sabe que: «la estimulación del nervio periférico con impulsos de corriente eléctrica a frecuencias comprendidas entre los 80Hz y 150Hz produce un efecto analgésico».
Estimuladores nerviosos. Descripción. Los equipos de neuroestimulación eléctrica transcutánea están constituidos por los siguientes elementos: • Un generador de impulsos eléctricos alimentado a pilas. • Un conjunto de cables. • Uno o dos pares de electrodos.
Generador de impulsos eléctricos. Incorpora los mandos para regular los diferentes parámetros de estimulación. Son del tamaño aproximado de una cajetilla de cigarrillos y de muy poco peso (fig.2). Fáciles de manejar y de transportar, suelen incorporar una pinza que permite colgarlos del cinturón.
Modos de estimulación El efecto analgésico de la estimulación eléctrica tiene lugar a dos niveles distintos dependiendo de la modalidad de estimulación empleada 9,12,16,17: a baja frecuencia (1-3 Hz) y a media frecuencia (40-150Hz)
Salida cables Selector de modos
flujo dominante
Selector de frecuencias
fibras Aß
bloqueo del dolor
Regulación intensidad Canal 1 y 2
SG
fibras A! y C
fibras Aß
transmisión del dolor
SG
Pinza sujección
fibras A! y C
flujo dominante
Compartimento batería
Representación esquemática de la teoría de Melzack y Wall A) La activación predominante de las fibras Aß bloquea en el asta posterior medular la transmisión del impulso nociceptivo conducido por las fibras A ! y C (situación basal normal). B) El predominio dela estimulación de fibras A! y C permite el paso del mensaje doloroso al tracto espinotalámico.
fig. 2
A menudo, los mandos de regulación y control de la frecuencia y de la anchura de onda se sustituyen por controladores automáticos que facilitan su programación.
Cables.
SG: Interneurona inhibidora de la sustancia gelatinosa de R olando T: Primera célula transmisora del sistema nervioso central en el asta posterior. +: excitación. - : inhibición
Deben ser flexibles para facilitar su acoplamiento a través de la ropa y de longitud suficiente que permita alcanzar fácilmente desde la cintura las extremidades superiores e inferio-
fig. 1
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res. La Norma UNE 60601-1/A2 exige que los terminales de los cables, en su parte de conexión al equipo vayan aislados de forma que no sea posible el acceso a sus partes metálicas desde el exterior. Los terminales que se conectan a los electrodos deben disponer de algún dispositivo elástico que facilite su conexión y desconexión (fig.3).
Parámetros de estimulación. Los parámetros que definen un pulso eléctrico son: su forma, su intensidad, su frecuencia y su anchura.
Forma de onda. La mayoría de los TENS existentes en el mercado utilizan corrientes de tipo alterno, rectangular simétricas o asimétricas (fig.6).
Formas de onda más comunes
Simétrica fig.3
Electrodos. Existen gran variedad de tipos de electrodos para su uso en electroterapia. Los más conocidos son los siguientes: a) Electrodos de silicona conductora: Requieren de la ayuda o complemento de algún tipo de gel conductor para mejorar su contacto con la superficie de la piel y de un esparadrapo para adherirlos a ésta.
Onda china o asimétrica
fig.6
A nivel clínico, no se ha llegado a demostrar que exista superioridad alguna, en el plano de la eficacia, entre la utilización de una u otra forma de onda 26,27.
Intensidad. Determina los miliamperios que aplicamos durante la estimulación. Su control se realiza por medio de un potenciómetro de rueda o mediante pulsador.
Frecuencia. Indica el número de pulsos por segundo de la corriente de estimulación. Los equipos deben disponer de mandos que permitan seleccionar entre el modo de media o baja frecuencia, y de la posibilidad de modular ésta última.
Anchura de onda. fig.4
Define el tiempo de duración de un impulso medido en µseg. Su modulación, automática evita la pérdida del efecto placebo.
b) Electrodos pregelados: Llevan incorporado un hidrogel adhesivo que garantiza el contacto y permite su fijación directa sobre la piel. Como base soporte, se utiliza bien la silicona conductora o un tejido vinílico (figs. 4 y 5).
Parámetros que definen una corriente eléctrica
a i = int ensidad a = anchura de onda f = frecuencia
i
f
fig.7
Factores de eficacia.
fig.5
En la eficacia de la analgesia eléctrica confluyen tres factores importantes que conviene tener presentes, tanto a la hora de elegir el equipo como a la hora de prescribir el tratamiento o de aplicarlo. Dichos factores son los siguientes: (fig.8). -5-
- Factor psicológico de la analgesia eléctrica.
Factores de eficacia
La estimulación eléctrica, incorpora una serie de connotaciones importantes que, bien manejadas, van a influir de forma muy positiva tanto en la predisposición del paciente hacia el tratamiento como en el resultado del mismo. Las más importantes, son: • Su novedad: pocos pacientes conocen el tratamiento • El tratamiento con T.E.N.S., es considerado por el paciente como método natural ya que no requiere de la ingestión de ninguna clase de química. • Su naturaleza no invasiva. • El paciente participa en el tratamiento, al menos, para regular la intensidad. • El ritual de preparación necesario para programar el equipo y aplicar los electrodos. • El paciente percibe el tratamiento cuando se lo aplica.
Efecto Físico
Gate Control Teory
Eficacia
Efecto Placebo
Efecto Psicológico
Métodos de estimulación
fig.8
Básicamente, existen cinco métodos de estimulación, cada uno de los cuales puede luego aplicarse bajo el modo de baja o media frecuencia. Estos métodos son los siguientes (Fig.10):
- Un efecto físico o neurofisiológico. Basado en la influencia de la corriente eléctrica sobre la actividad de las fibras nerviosas periféricas. A éste respecto, hay que tener en cuenta lo siguiente: 1º Se sabe, que las frecuencias medias aumentan la actividad de las fibras Aß, pero, se desconoce cual es el valor concreto de la frecuencia que resulta más eficaz. Incluso, la esperiencia ha demostrado que, éste valor, puede variar de unos pacientes a otros. 2º Una estimulación prolongada a una frecuencia media de valor fijo produce un efecto de “habituación” o disminución en la actividad de las fibras Aß y, como consecuencia, una menor eficacia. Por tanto: Es importante, que el equipo utilizado disponga de una función o método de estimulación que permita modular o hacer barridos de frecuencia de forma automática, ya que, de esta forma, resulta mucho más sencillo dar con la frecuencia analgésica adecuada y, a la vez, se evita el efecto de habituación.
Métodos de estimulación
FRECUENCIA FIJA
ANCHURA VARIABLE
- Efecto placebo de la analgesia eléctrica. La estimulación eléctrica provoca en el paciente una sensación de hormigueo o escozor agradable sobre la zona de aplicación que produce una sensación de alivio similar a la que se obtendría al frotar con firmeza la zona dolorida. La razón está
FRECUENCIA VARIABLE
en la disminución de la respuesta de las neuronas a los estímulos dolorosos al existir una activación de neuronas convergentes, que proceden del mismo campo receptor (el área dolorosa), por otras modalidades de sensibilidad 12.
TREN DE IMPULSOS
Con el paso del tiempo, éste efecto se diluye a consecuencia del acostumbramiento del paciente. Para evitarlo, se utiliza una técnica que consiste en variar el ancho de los pulsos automáticamente, de forma contínua y durante todo el tratamiento (modulación del pulso). El paciente, percive entonces una sensación variable en intensidad, en forma de ola, que retarda la habituación. Todos los T.E.N.S. modernos disponen para ésto de un mando que suelen denominar “anchura variable o modulada”.
FRECUENCIA Y ANCHURA VARIABLES A LA VEZ
fig.9
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• Frecuencia fija. • Anchura variable • Tren de impulsos o ráfagas. • Frecuencia variable. • Frecuencia y anchura variables a la vez.
• Un electrodo directamente o alrededor de la zona dolorosa y el otro a unos 10 cm siguiendo la dirección de la ramificación nerviosa del punto (patologías reumáticas o traumáticas). • Sobre el tronco nervioso que inerva la zona afectada o paravertebralmente de la apófisis espinosa (lumbalgias o lumbocitalgias). • Sobre la emergencia de las raíces nerviosas (neurálgias). • Sobre puntos gatillo o de acupuntura. • Sobre los puntos motores de músculos dolorosos (contracturas). Nunca se deben aplicar los electrodos sobre la zona carótida, ni sobre el globo ocular. Tampoco se deben aplicar directamente sobre heridas, eritemas, dermatitis o varices. b) En cuanto a la aplicación. • El tamaño del electrodo debe estar en concordancia con la zona a estimular. Un electrodo demasiado pequeño puede causar irritaciones en la piel debido a que acumula mayor intensidad por cm2. Por el contrario, un electrodo demasiado grande puede no llegar a estimular las fibras nerviosas aferentes. Por tanto, las intensidades que se apliquen deberán estar en concordancia con el tamaño del electrodo elegido. Utilice electrodos pequeños (30 mm de ø) para estimular zonas puntuales en cara, manos, etc. Los electrodos grandes (50 x 100 mm) se utilizan para estimular algunas zonas amplias de la columna, muñones grandes en los amputados, etc. En los demás casos se utiliza un electrodo medio de 50x50 mm. • Siempre debe asegurarse un buen contacto entre el electrodo y la piel. De no ser así, el paso de la corriente se concentra puntualmente y la estimulación resulta desagradable.
Frecuencia fija. Es el método de estimulación convencional. Se aplica, sobre todo, para estimular en baja frecuencia (1 a 3 Hz). En tratamientos prolongados a media frecuencia, no es recomendable su utilización ya que, con el paso del tiempo, pierde eficacia.
Anchura variable o modulada. Ofrece una variación constante de la anchura de los impulsos eléctricos provocando una sensación de estimulación variable en su intensidad que retrasa la perdida del efecto placebo.
Tren de impulsos. Consistente en alternar el paso de la corriente con interrupciones de la misma duración. Se trata de una técnica habitual en estimulación muscular, pero de escaso interés en el tratamiento del dolor..
Frecuencia variable o modulada. Varia automáticamente la frecuencia de los impulsos entre un rango de valores previamente programados. Es el mejor método para acertar con la frecuencia analgésica del paciente y evitar el efecto de habituación a la frecuencia que se presenta en los tratamientos prolongados.
Frecuencia y anchura variables a la vez. Reune las ventajas de las dos anteriores. Por ello, está considerado como el método más eficaz de estimulación a media frecuencia. A modo de resumen: a) Estimulación a baja frecuencia. Utilizar el méto do de frecuencia fija a 2 Hz. b) Para estimulación a media frecuencia. Utilizar el método de frecuencia y anchura variables modulando el ancho entre 100 y 200 µseg. y la frecuencia entre 80 Hz y125 Hz.
Colocación de electrodos. Los T.E.N.S. pueden ser de uno (dos electrodos) o dos canales (cuatro electrodos). El más utilizado es el de dos canales ya que ofrece mayores posibilidades: permitir estimular zonas más amplias o estimular dos miembros diferentes a la vez. La correcta aplicación de los electrodos, es importante para lograr un resultado eficaz. No obstante, una colocación incorrecta sólo acarrea que no logremos nuestro objetivo. Existen técnicas diferentes y reglas de carácter general de demostrada eficacia. Algunos especialistas, piensan que: “muchas veces es más una cuestión de ensayo-error” 37,42,43, ya que, dentro de una misma patología, se han observado respuestas diferentes entre unos pacientes y otros en función de la técnica utilizada para la colocación de los electrodos. Sin embargo, ésto no siempre es cierto y, en la mayoría de los casos en que ocurre, es más por causa de un dignóstico equivocado que por las razones expuestas con anterioridad. Como normas generales pueden considerarse las siguientes: a) En cuanto a la posición.
Duración y frecuencia del tratamiento. La duración y frecuencia de los tratamientos dependerá de los siguientes factores: - Según la modalidad de estimulación aplicada. A baja frecuencia: sesiones de 20 a 30 minutos una o dos veces al día. A media frecuencia, los tratamientos pueden prolongarse más tiempo, incluso horas, en cuyo caso, conviene utilizar el método de anchura y frecuencia variables. - En función del paciente. La electroestimulación, produce un importante efecto rela jante que en ocasiones, y de pendiendo de las características del paciente, puede hacer recomendable aumentar o prolongar las sesiones de tratamiento. En este sentido, es importante tener en cuenta que, hasta la fecha, no se han dado casos de adicción a la electroestimulación. - De las características del proceso doloroso. En caso de dolor crónico, se recomienda aplicar la electroestimulación cada vez que se inicie una crísis dolorosa.
Información al paciente. La instrucción del paciente es importante, al menos, en los siguientes aspectos: - Explicarle los fundamentos básicos del método para que pierda el miedo al dispositivo eléctrico que va a emplear 48. - Darle instrucciones sencillas y precisas sobre la manera correcta de utilizar el equipo127. -7-
- Dejarle claramente indicada la posición en la que debe aplicar los electrodos. - Indicarle que suba la intensidad poco a poco, hasta que perciba un ligero hormigueo. A continuación, puede seguir subiendo y mantener la intensidad a un nivel en que la estimulación no resulte desagradable.
Por su interés documental, reproducimos a continuación la tabla de resultados obtenidos en un estudio realizado por el equipo médico del Centro de Salud «Casa del Barco» de Valladolid y publicado en el año 92 en el nº HT9204 de las Hojas de Tecnología del Mº de Sanidad y Consumo. Tabla de los resultados obtenidos con estimulación eléctrica, sobre un total de 96 pacientes con edades comprendidas entre los 20 y 78 años, los cuales, habían sido tratados previamente, sin consecuencias positivas, con la terápeútica analgésica habitual.
Indicaciones. En principio, es susceptible de aliviarse con T.E.N.S. cualquier tipo de dolor agudo o crónico, localizado y de origen neurológico, siempre que las parestésias puedan ser generadas en la región sintomática 127. Por tanto, las indicaciones son muy numerosas y, aunque inicialmente sólo fuera empleado tras el f racaso de otras medidas paliativas, su eficacia y, sobre todo su carencia de efectos indeseados, hacen aconsejable su utilización como tratamiento de primera línea5,6,7,127. Las indicaciones más frecuentes, son:
1º Algias de origen neurológico50: - Polineuropatías sensitivas51. - Lesiones traumáticas del nervio periférico52. - Síndromes compresivos de nervio periférico53,54. - Dolor por desaferenciación (amputados, miembro fantasma)55,56. - Dolor radicular (lumbociática, neuralgia cérvico-braquial)41,53,57. - Dolor dental58. - Cefalea59,60. - Neuritis intercostal61 y neuralgia post-herpética62.
2º Algias de origen musculo-esquelético63: - Artrosis64,65. - Artritis Reumatoide66 y otras artritis67. - Patología de partes blandas 44,68,69. - Dolor vertebral (cervicalgia, lumbalgia) 70,71. - Síndromes miofasciales44. - Fracturas72 y secuelas de las mismas 74,75. - Lesiones deportivas menores 75,76.
Contraindicaciones. Existen pocas contraindicaciones para el empleo de los neuroestimuladores. La más importante es, los marcapasos a la demanda. En cambio, no hay contraindicación si el paciente es portador de un marcapasos fijo 119,120,121. Al no estar demostrada la inocuidad para el feto no es recomendable su empleo sobre el útero grávido en el primer trimestre de gestación por razones médico-legales 127. En pacientes con cardipoatia isquémica hay que evitar la corriente de intensidad alta122,123. Tal y como adelantamos en el capítulo de los electrodos, según las zonas, debe tenerse la precaución de no estimular la musculatura laríngea, el globo ocular, ni el tejido deteriorado por quemaduras, heridas, etc. Por último, tampoco se recomienda su utilización con niños, oligofrénicos o dementes seniles, ya que la colaboración del paciente es imprescindible127.
3º Dolor postquirurgico80: - Laparotomía81,82 - Toracotomía83,84 - Cirugía ortopédica (protesis articulares,operaciones de columna)85,86,87,88.
4º Dolor asociado a neoplasias 89. 5º Dolor del parto90 Por contra, no son susceptibles de tratamiento con T.E.N.S. por no haberse encontrado mejoría habitualmente: - Las algías de localización amplia o difusa, por ejemplo, las de origen visceral y psicógeno 8,44,93. - Dolor de origen central, como el talámico94, aunque se ha comunicado algún caso de alivio en Esclerosis múltiple 95. - Neuropatías metabólicas, alcohólica o diabética 94. - Dolor perineal y vaginal 48. - Aracnoiditis5. - Dolor asociado a lesión medular5. - Algias tras radioterapia5. -Algias en neuropatías perifésicas cuando exista marcada perdida de fibras aferentes Aß 44.
Complicaciones. Su uso se considera prácticamente inocuo y sus posibles efectos secundarios son de escasísima relevancia, generalmente cutáneos y facilmente subsanables. Dermatitis alérgica124. Suele deberse al esparadrapo que sujeta los electrodos. Se evita utilizando esparadrapo hipoalérgico o electrodos pregelados o fijándolos con velcros o cuando esto sea posible con la propia ropa del paciente. Reacciones eritematosas. La causa suele estar en el gel -8-
Cefaleas por stres. La mayoría de las llamadas cefaleas por stress suelen venir asociadas a una contractura muscular, que puede estar originada por diferentes causas o motivos: tensión del trabajo, malos hábitos posturales, la contracción inconsciente de los músculos de la masticación por rechinamiento o apretamiento durante el día o durante el sueño, etc. Para su tratamiento, la estimulación eléctrica está plenamente indicada y resulta de una eficacia sorprendente.
empleado y se evita utilizando un gel no irritante118 o un soporte tipo esponjoso humedecido con agua. Sensación desagradable. Casi siempre a causa de un mal contacto del electrodo con la piel del paciente, la utilización de un electrodo demasiado pequeño, la aplicación de intensidades demasiado altas o la colocación del electrodo sobre la zona donde se origina el dolor.
Principales ventajas. Como ventajas más significativas de la estimulación eléctrica transcutanea, hay que destacar las siguientes: - Comodidad de aplicación y facilidad de manejo5,127,128. - No se requiere formación específica para su empleo 128. Salvo contadas excepciones, cualquier paciente puede quedar capacitado para ello, una vez instruido por el médico. - Eficacia: Aunque los resultados obtenidos son muy variables, desde un 13% hasta un 70% de mejorías importantes y duraderas, dependiendo del tipo de dolor y de las características del estudio realizado. En cualquier caso, lograr que un 25%-30% de pacientes con dolor crónico manifiesten respuestas positivas persistentes 2,9,57,111,118, es un índice de verdadera eficacia, ya que ningún tratamiento farmacológico, quirúrgico o psicológico alcanza tan altos porcentajes de éxito. - Posibilidad de obviar los efectos secundarios de los fármacos opiáceos5,6,7,128 (sedación, depresión respiratoria, estreñimiento, dependencia,...) permitiendo así mejorar la calidad de vida de los pacientes con enfermedades crónicas que requieren de una medicación continuada. - Reducción de costes de otras medidas terapéuticas 128. Teniendo en cuenta su carácter no perecedero, su bajo coste de adquisición y mantenimiento (repuesto de una batería standard de 9v) y que un mismo equipo puede ser utilizados por varios miembros de la familia, puede deducirse fácilmente el importante ahorro sanitario que pude representar a corto plazo su utilización.
1º Cervicalgias. Desarrollar el tratamiento en dos fases diferentes: a) Una primera fase de 20 a 30 minutos de duración bajo la modalidad de media frecuencia con objeto de conseguir un alivio inicial rápido. La programación del equipo se fija en 80Hz o 130 Hz a frecuencia y anchura variables (fig.11) y los electrodos, de 50x50 mm., se situan sobre los músculos del trapecio tal y como muestra en la figura 12. La intensidad se regula hasta notar una sensación de hormigueo en la zona estimulada y subiendola paulatinamente hasta quedar justo por debajo del límite del dolor.
fig.12
Utilización práctica. A continuación, se muestran algunos ejemplos concretos sobre la utilización de la analgesia eléctrica en el tratamiento de diferentes tipos de dolor.
fig.10
b) La segunda fase, tiene por objeto conseguir la descontracturación de los músculos del trapecio con el fin de eliminar la causa que dió origen al dolor. El tratamiento se inicia inmediatamente después de terminar con la primera fase, reprogramando el equipo en modo de baja frecuencia a 2 Hz y frecuencia fija (fig.10). Los electrodos, se mantienen en la misma posición y se gradua una intensidad media alta suficiente para conseguir la contracción del músculo, pero sin llegar a ser desagradable. La duración de la segunda fase puede mantenerse entre 45 y 60 minutos. Cuando el dolor se presente asociado a un proceso inflamatorio, los electrodos pueden impregnarse de algún tipo de gel anti-inflamatorio sustituyendo al hidrogel o al gel conductor.
2º Sindrome temporo mandibular o de ATM. El tratamiento también se desarrolla en dos fases. a) La primera fase, se realiza exactamente igual que en el ejemplo anterior, en todos sus parámetros y en el posicionamiento de los electrodos. b) La segunda fase, tiene como objetivo conseguir la des-
fig.11
Programación de un Tens multifunción para estimular en baja (fig.10) y media (fig.11) frecuencia. Esta última, aplicando el método de anchura y frecuencia moduladas.
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contracturación de los músculos que intervienen en la masticación a fin de intentar eliminar la causa que origina el dolor. Se inicia inmediatamente después de terminar la primera fase, procediendo de la siguiente manera:1º Reprogramar el equipo a la modalidad de baja frecuencia a 2 Hz y frecuencia fija (fig.10). 2º Sustituir los electrodos por otros de menor tamaño (30 mm ø). 3º Aplicar uno de los electrodos del primer canal a un lado de la cara, a la altura del trago del maxilar y, el otro electrodo, sobre la nuca a unos dos dedos por debajo del nacimiento del pelo y ligeramente ladeado hacia la mismo lado en que se encuentra su pareja. Los dos electrodos del segundo canal, se aplican de igual manera, sólo que sobre el otro lado de la cara (fig.13). Regular la intensidad hasta conseguir una situación de equilibrio en las contracciones a ambos lados de la mandibula. Para que la estimulación no resulte desagradable, es importante evitar que las contracciones sean demasiado fuertes. La duración de ésta segunda fase puede prolongarse entre 45 y 60 minutos.
fig.14
Lumbalgia
Técnica 1: Situar cuatro electrodos de 50x100 mm. paravertebralmente sobre la zona lumbar conectando los canales de forma cruzada(fig.15). Programar el equipo a 80 Hz bajo la modalidad de frecuencia y anchura variables (fig.11). Por lo general, una sesión de 20 a 30 minutos suele ser suficiente para conseguir un alivio inmediato. No obstante, en procesos agudos, las sesiones pueden prolongarse mucho más tiempo.
fig.13
Ciática Una técnica muy empleada, y con grandes porcentajes de éxito, consiste en aplicar los dos electrodos de uno de los canales paravertebralmente sobre la zona lumbar y los otros dos electrodos del otro canal en el trayecto del ciático (fig.14). El tamaño de 50x50 mm., puede ser adecuado para los electrodos de ambos canales, si bien, la utilización de electrodos de 50x100 mm. en el trayecto del ciático amplia considerablemente la superficie estimulada del nervio. El equipo se programa en 80Hz a frecuencia y anchura variables (fig.11). Mantener una intensidad alta por debajo del límite del dolor. En periodos de crísis, la duración del tratamiento puede prolongarse durante horas Cuando el dolor se presente asociado a un proceso inflamatorio, los electrodos pueden impregnarse de algún tipo de gel anti-inflamatorio sustituyendo al hidrogel o al gel conductor. Si, la causa del dolor tiene su origen en una contractura muscular, suele resultar eficaz, alternar la estimulación en media frecuencia, tal y como ha quedado descrito anteriormente, con la estimulación en baja frecuencia (fig.10) cambiando la posición de los electrodos sobre la zona lumbar, tal y como se muestra la figura 16.
C1 C2
C2 C1 fig.15
Las sesiones por la mañana, inmediatamente antes de levantarse de la cama, suelen garantizar un alivio importante durante el resto del día. En éste caso, convien recordar al paciente que no efectue movimientos bruscos para no provocar una nueva crisis. Cuando el dolor se presente asociado a un proceso inflamatorio, los electrodos pueden impregnarse de algún tipo de gel anti-inflamatorio sustituyendo al hidrogel o al gel conductor.
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Técnica 2: Aplicar los electrodos tal y como aparecen en la figura 16, y aplicando el tratamiento en dos fases: Una primera fase en media frecuencia a 80 Hz bajo la modalidad de frecuencia y anchura variables (fig.11) durante 30-40 minutos, para buscar un alivio rápido. A continuación, y manteniendo en la misma posición los electrodos, cambiar a frecuencia fija y 2 Hz. (fig.10) y subir poco a poco la intensidad hasta el máximo que pueda soportar el paciente. El objetivo de ésta segunda fase, sería descontracturar la musculatura de la zona afectada que, en muchas ocasiones, es la causa que origina el dolor.
Tendinitis La analgesia eléctrica., ofrece también altos porcentajes de éxito en el alivio de las algias provocadas por procesos de inflamación de los tendones. El equipo, se programa a 80Hz a frecuencia y anchura variables (fig.11) y los electrodos de situan sobre la zona afectada y sobre su tronco nervioso. La frecuencia y duración del tratamiento dependerá del cuadro doloroso de cada paciente concreto. En general, el tratamiento inicial debe ser más intensivo para obtener un alivio más rápido y duradero. Los electrodos pueden impregnarse de algún tipo de gel antiinflamatorio que sustituya al hidrogel o al gel conductor. El tamaño y la colocación de los electrodos depende de la zona que se vaya a estimular. Las fig.19 y 20 muestran dos ejemplos de aplicación para los casos de tendinitis en el talón y en el codo.
fig.16 fig.19
Artrosis y Artritis Reumatoide. La estimulación eléctrica provoca un incremento de la temperatura articular y una reducción de la presión y del volumen del líquido sinovial, así como del contaje de leucocitos 67. Son recomendables las aplicaciones después de un largo periodo de inmovilidad, por ejemplo, antes de levantarse de la cama.. Las sesiones, pueden iniciarse a frecuencia media bajo la modalidad de anchura y frecuencia variables (fig.11) durante 20 o 30 minutos. En enfermos con musculatura espástica, prolongar el tratamiento a baja frecuencia en 2 Hz (fig.10) durante unos minutos más. Elevar la intensidad poco a poco hasta un punto tal que el paciente note una sensación de excitación indolora o hormigueo agradable en la zona afectada. El tamaño y la colocación de los electrodos dependeran de la zona que se vaya a estimular. Las fig.17 y 18 muestran un ejemplos de como aplicar los electrodos en los casos de dolor en las manos o en las rodillas. fig.20
fig.17
fig.18
Dolor de hombro Programar el equipo en media frecuencia a 80Hz bajo la modalidad de frecuencia y anchura variables (fig.11). Utilizar los dos canales, aplicando los electrodos de 50x50 mm. a lo largo del tronco nervioso que inerva la zona dolorida (fig.21). La frecuencia y duración del tratamiento dependeran del cuadro doloroso de cada paciente concreto. En periodos de crísis, la duración del tratamiento puede prolongarse durante horas Es frecuente que el dolor venga asociado a un proceso de - 11 -
BIBLIOGRAFIA
tipo inflamatorio, en cuyo caso, los electrodos pueden impregnarse de algún tipo de gel anti-inflamatorio en sustitución del hidrogel o del gel conductor habitual. Mantener una intensidad alta por debajo del límite del dolor. En periodos de crísis, la duración del tratamiento puede prolongarse durante horas
Dolor de espalda Programar el equipo a 80Hz en frecuencia y anchura variables (fig.11). Aplicar los electrodos paravertebralmente tal y como se muestra en la figura 22, a la altura de la zona dolorida. fig.21 Mantener una intensidad alta por debajo del límite del dolor. Frecuentemente, los dolores de espalda, suelen estar asociados a algún problema de tipo muscular, por lo que el tr atamiento, suele complementarse con otro de estimulación muscular sobre los trapecios o los músculos dorsales..
fig.22
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T ENS HOJA DE PRESCRIPCIÓN PARA TRATAMIENTO CON .................... multifunción
Nombre del paciente …………………………….……………………….…… Fecha...……………… Tratamiento para estimulador de un canal dos canales. Duración: ……………………………………………… Próxima visita…..….......………………..……
Tiempo de aplicación y prog rama de tratamiento. 1ª Fase...................... minutos. Con los selectores en la posición indicada
Método de estimulación
Frecuencia aplicada
ON
ON
1 2 3
1 2 3
Observaciones: ...................................................................................................................
Tiempo de aplicación y prog rama de tratamiento. 2ª Fase...................... minutos. Con los selectores en la posición indicada
Método de estimulación
Frecuencia aplicada
ON
ON
1 2 3
1 2 3
Observaciones: ...................................................................................................................
SEGUIMIENTO Diagnóstico:……………… ……………………………… ……………………………… ………………………………
Resultados sobre escala del dolor: Antes 1 2 3 4 5 6 7 8
9 10
Después 1 2 3 4 5 6 7 8
9 10
Comentarios:……………. ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ………………………………
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