TUGAS KELAS SORE Mata Kuliah : Epidemiologi Penyakit Tidak Menular
PROLAPSUS UTERI
Kusuma Cutwardani J1A212088
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS HALUOLEO 2012
1
KATA PENGANTAR Assalamualikum Wr.Wb. Puji syukur kita panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas limpahan rahmat-Nya sehingga makalah yang mengenai “ Prolapsus Uteri“ ini dapat diselesaikan dengan baik. Tak lupa penulis mengucapkan terima kasih kepada dosen pembimbing yang telah membimbing dalam menyelesaikan makalah ini. Penulis menyadari bahwa makalah ini jauh dari kesempurnaan. Untuk itu, kritik dan saran yang sifatnya membangun sangat diharapkan demi kesempurnaan makalah
ini. Harapan penulis semoga makalah ini dapat
bermanfaat bagi para pembaca dalam menambah wawasannya.
Terima
kasih atas perhatiannya.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb Kendari, Januari 2013
Penyusun
2
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL……………………………………………………………
i
KATA PENGANTAR …………………………………………………………
ii
DAFTAR ISI……………………………………………………………………
iii
BAB I. PENDAHULUAN A. Latar Belakang ……………………………………………………………
1
B. Rumusan Masalah ……………………………………………………….
2
C. Tujuan ……………………………………………………………………..
2
BAB II. PEMBAHASAN 1. Pengertian Prolapsus Uteri ……………………………………………
3
2. Prolapus Uteri …………………………………………………………..
3
3. Patologi Prolapsus Uteri ……………………………………………….
4
4. Frekuensi Kejadian Prolapsus Uteri ………………………………….
5
5. Etiologi Prolapsus Uteri ………………………………………………..
6
6. Gejala-Gejala Klinik Prolapsus Uteri ………………………………….
7
7. Diagnosis Prolapsus Uteri ………………………………………………
8
8. Komplikasi Prolapsus Uteri ……………………………………………
9
9. Pengobatan Medis Prolapsus Uteri …………………………………..
11
BAB III. PENUTUP A. Kesimpulan………………………………………………………………..
13
B. Saran ………………………………………………………………………
14
DAFTAR PUSTAKA ………………………………………………………….
15 3
BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG Kelainan dalam letak alat-alat genital sudah dikenal sejak 2000 tahun sebelum masehi. Catatan-catatan yang ditemukan di Mesir mengenai Ratu Cleopatra, menyatakan prolapsus genitalis merupakan satu ahal yang aib pada wanita dan menganjurkan pengobatannya dengan penyiraman dengan larutan Adstringensia. Dalam hal ilmu kedokteran Hindu kuno menurut Chakraberty, dijumpai keteranganketerangan mengenai kelainan dalam letak alat genital, dipakai istilah “Mahati” untuk wanita yang lebar dengan sistokel, rektokel dan laserasi perineum. Juga di Indonesia sejak zaman dahulu telah lama dikenal istilah peranakan turun dan peranankan terbalik. Dewasa ini penentuan letak alat genital bertambah penting artinya bukan saja untuk menangani keluhan-keluhan yang ditimbulkan olehnya, namun juga oleh karena diagnosis letak yang tepat perlu sekali guna menyelenggarakan berbagai tindakan pada uterus. Prolapsus uteri adalah keadaan yang sangat jarang terjadi. Kebanyakan terjadi pada usia tua dan pada usia muda. Hal ini dapat disebabkan oleh kelemahan dari otot dan struktur fascia pada usia yang lebih lanjut.
4
B. RUMUSAN MASALAH 1. Apa pengertian prolapsus uteri ? 2. Apa Klasifikasi Prolapus Uteri ? 3. Bagaimana Patologi Prolapsus Uteri ? 4. Bagaimana Frekuensi Kejadian Prolapsus Uteri ? 5. Bagaimana Etiologi Prolapsus Uteri ? 6. Bagaimana Gejala-Gejala Klinik Prolapsus Uteri ? 7. Bagaimana Diagnosis Prolapsus Uteri ? 8. Bagaimana Komplikasi Prolapsus Uteri ? 9. Bagaimana Pengobatan Medis Prolapsus Uteri ?
C. TUJUAN 10. Untuk mengetahui pengertian prolapsus uteri. 11. Untuk mengetahui Prolapus Uteri. 12. Untuk mengetahui Patologi Prolapsus Uteri. 13. Untuk mengetahui Frekuensi Kejadian Prolapsus Uteri. 14. Untuk mengetahui Etiologi Prolapsus Uteri. 15. Untuk mengetahui Gejala-Gejala Klinik Prolapsus Uteri. 16. Untuk mengetahui Diagnosis Prolapsus Uteri. 17. Untuk mengetahui Komplikasi Prolapsus Uteri. 18. Untuk mengetahui Pengobatan Medis Prolapsus Uteri.
5
BAB II PEMBAHASAN A. Pengertian Prolapsus uteri adalah turunnya uterus dari tempat yang biasa oleh karena kelemahan otot atau fascia yang dalam keadaan normal menyokongnya. Atau turunnya uterus melalui dasar panggul atau hiatus genitalis (Wiknjosastro, 2008). B. Klasifikasi Prolapus Uteri Mengenai istilah dan klasifikasi prolapus uteri terdapat perbedaan pendapat
antara
ahli
ginekologi.
Friedman
dan
Little
(1961)
mengemukakan beberapa macam klasifikasi yang dikenal yaitu: 1. Prolapsus uteri tingkat I, dimana serviks uteri turun sampai introitus vaginae; Prolapsus uteri tingkat II, dimana serviks menonjol keluar dari introitus vaginae; Prolapsus uteri tingakta III, seluruh uterus keluar dari vagina; prolapsus ini juga dinamakan prosidensia uteri. 2. Prolapsus uteri tingkat I, serviks masih berada didalam vagina; Prolapsus uteri tingkat III, serviks keluar dari introitus, sedang pada prosidensia uteri, uterus seluruhnya keluar dari vagina. 3. Prolapsus uteri tingkat I, serviks mencapai introitus vaginae; Prolapsus uteri tingkat II, uterus keluar dari introitus kurang dari ½ bagian ; Prolapsus uteri tingkat III, uterus keluar dari introitus lebih besar dari ½ bagian. 4. Prolapsus uteri tingkat I, serviks mendekati prosessus spinosus; Prolapsus uteri tingkat II, serviks terdapat antara prosessus spinosus
6
dan introitus vaginae; Prolapsus uteri tingkat III, serviks keluar dari introitus. 5. Klasifikasi ini sama dengan klasifikasi D, ditambah dengan prolapsus uteri tingkat IV (prosidensia uteri). Dianjurkan klasifikasi berikut: Desensus uteri, uterus turun, tetapi serviks masih didalam vagina. Prolapsus uteri tingkat I, uterus turun dengan serviks uteri turun paling rendah sampai introitus vaginae; prolapsus uteri tingkat II, uterus untuk sebagian keluar dari vagina; prolapsus uteri tingkat III, atau prosidensia uteri, uterus keluar seluruhnya dari vagina, disertai dengan inversio vagina (Wiknjosastro, 2005). C. Patologi Prolapsus Uteri Sebagaimana telah diterangkan prolapsus uteri terdapat dalam beberapa tingkat, dari yang paling ringan sampai prolapsus uteri totalis. Terutama akibat persalinan, khususnya persalinan per vaginam yang susah, dan terdapatnya kelemahan-kelemahan ligamen-ligamen yang tergolong dalam fasia endopelvik, dan otot-otot serta fasia-fasia dasar panggul. Juga dalam keadaan tekanan intraabdominal yang meningkat dan kronik akan memudahkan penurunan uterus, terutama apabila tonus otot-otot
mengurang
seperti
pada
penderita
dalam
manopause
(Wiknjosastro, 2005). Serviks uteri terletak diluar vagina, akan tergeser oleh pakaian wanita tersebut, dan lambat laun menimbulkan ulkus, yang dinamakan ulkus dekubitus. Jika fasia di bagian depan dinding vagina kendor biasanya trauma obstetrik, ia akan terdorong oleh kandung kencing sehingga menyebabkan penonjolan dinding depan vagina kebelakang
7
yang dinamakan sistokel. Sistokel yang pada mulanya hanya ringan saja, dapat menjadi besar karena persalinan berikutnya, yang kurang lancar, atau yang diselesaikan dalam penurunan dan menyebabkan urethrokel. Urethrokel harus dibedakan dari divertikulum uretra. Pada divertikulum keadaan uretra dan kandung kencing normal, hanya dibelakang uretra ada
lubang,
yang
membuat
kantong antara
uretra
dan
vagina
(Wiknjosastro, 2005). Kekendoran fasia dibagian belakang dinding vagina oleh trauma obstetrik atau sebab-sebab lain dapat menyebabkan turunnya rektum kedepan dan menyebabkan dinding belakang vagina menonjol ke lumen vagina yang dinamakan rektokel. Enterokel adalah hernia dari kavum dauglasi. Dinding vagina atas bagian belakang turun dan menonjol kedepan.
Kantong
hernia
ini
dapat
berisi
usus
atau
omentum
(Wiknjosastro, 2005). D. Frekuensi Frekuensi prolapsus genitalia di beberapa negara berlainan, seperti yang
dilaporkan
di klinik
d’Gynecologie
et
Obstetrique
Geneva
insidensnya 5,7 %, dan pada periode yang sama di Hamburg 5,4 %, Roma 6,4 %. Dilaporkan di Mesir, India, dan Jepang kejadiannya tinggi, sedangkan pada orang Negro Amerika, Indonesia berkurang. Pada suku bantu di Afrika Selatan jarang sekali terjadi. Penyebab terutama adalah melahirkan dan pekerjaan yang menyebabkan tekanan intraabdominal meningkat serta kelemahan dari ligamentum-ligamentumkarena hormonal pada usia lanjut. Trauma persalinan, beratnya uterus pada trauma persalinan, beratnya uterus pada masa involusi uterus, mungkin juga sebagai penyebab. Pada suku bantu involusi uterus lebih cepat terjadi
8
dari pada orang kulit putih, dan juga pulihnya otot-otot dasar panggulnya. Hampir tak pernah ditemukan subinvolusi uteri pada suku Bantu tersebut. Di Indonesia prolapsus genitalis lebih sering dijumpai pada wanita yang telah melahirkan, wanita tua, dan wanita dengan pekerjaan berat. Djafar Siddik pada penyelidikan selama 2 tahun (1969-1970) memperoleh 63 kasus prolapsus genitalis dari 5.372 kasus ginekologik multipara dalam masa manepause, dan 31.74 % pada wanita petani, dari 63 kasus tersebut, 69 % berumur 40 tahun. Jarang sekali prolapsus uteri dapat ditemukan pada seorang nullipara (Wiknjosastro, 2005). E. Etiologi Partus yang berulang kali dan terjadi terlampau sering, partus dengan
penyulit,
merupakan
penyebab
prolapsus
genitalis,
dan
memperburuk prolaps yang sudah ada. Faktor-faktor lain adalah tarikan pada janin pada pembukaan belum lengkap, prasat Crede yang berlebihan untuk mengeluarkan plasenta, dan sebagainya. Jadi, tidaklah mengherankan bila prolapsus genitalis terjadi segera sesudah partus atau dalam masa nifas. Asites dan tumor-tumor di daerah pelvis pada nullipara, faktor penyebabnya adalah kelainan bawaan berupa kelemahan jaringan penunjang uterus (Wiknjosastro, 2005). Faktor
penyebab
lain
yang
sering
adalah
melahirkan
dan
menopause. Persalinan yang lama dan sulit, meneran sebelum pembukaan lengkap, laserasi dinding vagina bawah pada kala II, penataksanaan pengeluaran plasenta, reparasi otot-otot dasar panggul yang tidak baik. Pada Menopause, hormon esterogen telah berkurang sehingga
otot-otot
dasar
panggul
menjadi
atrofi
dan
melemah
(Wiknjosastro, 2005).
9
F. Gejala-gejala klinik Gejala sangat berbeda-beda dan bersifat individual. Kadang kala penderita yang satu dengan prolaps yang cukup berat tidak mempunyai keluhan apapun, sebaliknya penderita lain dengan prolaps ringan mempunyi banyak keluhan. Keluhan-keluhan yang hampir selalu dijumpai (Wiknjosastro, 2005) : 1. Perasaan adanya suatu benda yang mengganjal atau menonjol di genitalia eksterna 2. Rasa sakit di panggul dan pinggang (backache). Biasanya jika penderita berbaring, keluhan menghilang atau menjadi kurang . 3. Sistokel dapat menyebabkan gejala-gejala: a. Miksi sering dan sedikit-sedikit. Mula-mula pada siang hari, kemudian bila lebih berat juga pada malam hari. b. Perasaan seperti kandung kencing tidak dapat dikosongkan seluruhnya. c. Stress incontinence, yaitu tidak dapat menahan kencing jika batuk mengejan. Kadang- kadang dapat terjadi retensio uriena pada sistokel yang besar sekali. 4. Rektokel dapat menjadi gangguan pada defekasi: a. Obstipasi karena faeses berkumpul dalam rongga rektokel. b. Baru dapat defeksi, setelah diadakan tekanan pada rektokel dari vagina. 5. Prolapsus uteri dapat menyebabkan gejala sebagai berikut: a. Pengeluaran serviks uteri dari vulva mengganggu penderita waktu berjalan
dan
bekerja.
Gesekan
porio
uteri
oleh
celana
menimbulkan lecet sampai luka dan dekubitus pada porsio uteri.
10
b. Leukorea karena kongesti pembuluh darah di daerah serviks, dan karena infeksi serta luka pada porsio uteri. 6. Enterokel dapat menyebabkan perasaan berat di rongga panggul dan rasapenuh di vagina.
G. Diagnosis Keluhan-keluhan penderita dan pemeriksaan ginekologik umumnya dengan mudah dapat menegakkan diagnosis prolapsus genitalis. Friedman dan Little (1961) menganjurkan cara pemeriksaan sebagai berikut : Penderita dalam posisi jongkok disuruh mengejan, dan ditentukan dengan pemeriksaan dengan jari, apakah porsio uteri pada posisi normal, atau porsio sampai introitus vagina, atau apakah serviks uteri sudah keluar dari vagina. Selanjutnya dengan penderita berbaring dengan posisi litotomi, ditentukan pula panjangnya servik uteri. Serviks uteri yang lebih panjang biasanya dinamakan elongsio kolli (Wiknjosastro, 2005). Pada sistokel dijumpai di dinding vagina depan benjolan kistik lembek dan tidak nyeri tekan. Benjolan ini bertambah besar jika penderita mengejan. Jika dimasukkan kedalam kandung kencing kateter logam, kateter itu diarahkan kedalam sistokel, dapat diraba keteter tersebut dekat sekali pada dinding vagina. Uretrokel letaknya lebih kebawah dari sistokel, dekat pada orifisium urethrae eksternum (Wiknjosastro, 2005). Menegakkan diagnosis rektokel mudah, yaitu menonjolnya rectum ke lumen vagina sepertiga bagian bawah. Penonjolan ini berbentuk lonjong, memanjang dari proksimal ke distal, kistik dan tidak nyeri. Untuk memastikan diagnosis, jari dimasukkan kedalam rectum, dan selanjutnya
11
dapat diraba dinding rektokel yang menonjol lumen vagina. Enterokel menonjol ke lumen vagina lebih atas dari rektokel. Pada pemeriksaan rectal dinding rectum lurus, ada benjolan ke vagina terdapat diatas rectum (Wiknjosastro, 2005). H. Komplikasi Menurut Wiknjosastro (2005), komplikasi yang dapat menyertai prolapsus uteri ialah: 1. Keratinisasi mukosa vagina dan porsio uteri. Prosidensia uteri disertai degan keluarnya dinding vagina (inversio); karena itu mukosa vagina dan serivks uteri menjadi tebal serta brkerut, dan berwarna keputih-putihan. 2. Dekubitus Jika serviks uteri terus keluar dari vagina, ujungnya bergeser dengan paha dan pakaian dalam, hal itu dapat menyebabkan luka dan radang, dan lambat laun timbul ulkus dekubitus. Dalam keadaan demikian, perlu dipikirkan kemungkinan karsinoma, lebih-lebih pada penderita berusia lanjut. Pemeriksaan sitologi/biopsi perlu dilakukan untuk mendapat kepastian akan adanya karsinoma. 3. Hipertrofi serviks dan elangasio kolli Jika serviks uteri turun dalam vagina sedangkan jaringan penahan dan penyokong uterus masih kuat, maka karena tarikan ke bawah di bagian uterus yang turun serta pembendungan pembuluh darah serviks uteri mengalami hipertrofi dan menjadi panjang dengan periksa lihat dan periksa raba. Pada elangasio kolli serviks uteri pada periksa raba lebih panjang dari biasa.
12
4. Gangguan miksi dan stress incontinence Pada sistokel berat- miksi kadang-kadang terhalang, sehingga kandung kencing tidak dapat dikosongkan sepenuhnya. Turunnya uterus bisa juga menyempitkan ureter, sehingga bisa menyebabkan hidroureter dan hidronefrosis. Adanya sistokel dapat pula mengubah bentuk sudut antara kandung kencing dan uretra yang dapat menimbulkan stress incontinence. 5. Infeksi jalan kencing Adanya retensi air kencing mudah menimbulkan infeksi. Sistitis yang terjadi dapat meluas ke atas dan dapat menyebabkan pielitis dan pielonefritis. Akhirnya, hal itu dapat menyebabkan gagal ginjal. 6. Kemandulan Karena serviks uteri turun sampai dekat pada introitus vaginae atau sama sekali keluar dari vagina, tidak mudah terjadi kehamilan. 7. Kesulitan pada waktu partus Jika wanita dengan prolapsus uteri hamil, maka pada waktu persalinan dapat timbul kesulitan di kala pembukaan, sehingga kemajuan persalinan terhalang. 8. Hemoroid Feses yang terkumpul dalam rektokel memudahkan adanya obstipasi dan timbul hemoroid. 9. Inkarserasi usus halus Usus halus yang masuk ke dalam enterokel dapat terjepit dengan kemungkinan tidak dapat direposisi lagi. Dalam hal ini perlu dilakukan laparotomi untuk membebaskan usus yang terjepit itu.
13
I. Pengobatan Medis Pengobatan cara ini tidak seberapa memuaskan tetapi cukup membantu. Cara ini dilakukan pada prolapsus uteri ringan tanpa keluhan, atau penderita masih ingin mendapatkan anak lagi, ata penderita menolak untuk dioperasi, atau kondisinya tidak mengizinkan untuk dioperasi (Wiknjosastro, 2005). 1)
Latihan-latihan otot dasar panggul Latihan ini sangat berguna pada prolapsus uteri ringan, terutama yang terjadi pada pasca persalinan yang belum lewat 6 bulan. Tujuannya untuk menguatkan otot-otot dasar panggul dan otot-otot yang mempengaruhi miksi. Latihan ini dilakukan selama beberapa bulan.
2) Stimulasi otot-otot dengan alat listrik Kontraksi otot-otot dasar panggul dapat pula ditimbulkan dengan alat listrik,
elektrodenya
dapat
dipasang
dalam
pessarium
yang
dimasukkan ke dalam vagina. 3)
Pengobatan dengan pessarium Pengobatan dengan pessarium sebenarnya hanya bersifat paliatif, yakni menahan uterus ditempatnya selama dipakai. Oleh karena itu jika pessarium diangkat, timbul prolapsus lagi. Prinsip pemakaian pessarium ialah bahwa alat tersebut mengadakan tekanan pada dinding vagina bagian atas, sehingga bagian dari vagina tersebut beserta uterus tidak dapat turun dan melewati vagina bagian bawah. Pessarium yang paling baik untuk prolapsus genitalia adalah pessarium cincin, terbuat dari plastik. Jika dasar panggul terlalu lemah dapat digunkan pessarium Napier. Pessarium ini terdiri atas suatu gagang (steam) dengan ujung atas suatu mangkok (cup)
14
dengan beberapa lubang, dan ujung bawah 4 tali. Mangkok ditempatkan dibawah serviks dengan tali-tali dihubungkan dengan sabuk pinggang untuk memberi sokongan kepada pessarium. Pessarium dapat dipakai selama beberapa tahun, asal saja penderita diawasi secara teratur. Periksa ulang sebaiknya dilakukan 2-3 bulan sekali. Vagina diperiksa dengan inspekulo untuk menentukan ada tidaknya perlukaan, pessarium dibersihkan dan disucihamakan, dan kemudian dipasang kembali. Kontraindikasi terhadap pemasangan pessarium adalah adanya radang pelvis akut atau sub akut, dan karsinoma. 4) Pengobatan Operatif Prolapsus uteri biasanya disertai prolapsus vagina. Maka, jika dilakukan pembedahan untuk prolapsus uteri, prolapsus vagina perlu ditangani pula. Ada kemungkinan terdapat prolapsus vagina yang membutuhkan pembedahan, padahal tidak ada prolapsus uteri, atau prolapsus uteri yang ada belum perlu dioperasi. Indikasi untuk melakukan operasi pada prolapsus vagina aialah adanya keluhan.
15
BAB II PEMBAHASAN J. Pengertian Prolapsus uteri adalah turunnya uterus dari tempat yang biasa oleh karena kelemahan otot atau fascia yang dalam keadaan normal menyokongnya. Atau turunnya uterus melalui dasar panggul atau hiatus genitalis (Wiknjosastro, 2008). K. Klasifikasi Prolapus Uteri Mengenai istilah dan klasifikasi prolapus uteri terdapat perbedaan pendapat
antara
ahli
ginekologi.
Friedman
dan
Little
(1961)
mengemukakan beberapa macam klasifikasi yang dikenal yaitu: 6. Prolapsus uteri tingkat I, dimana serviks uteri turun sampai introitus vaginae; Prolapsus uteri tingkat II, dimana serviks menonjol keluar dari introitus vaginae; Prolapsus uteri tingakta III, seluruh uterus keluar dari vagina; prolapsus ini juga dinamakan prosidensia uteri. 7. Prolapsus uteri tingkat I, serviks masih berada didalam vagina; Prolapsus uteri tingkat III, serviks keluar dari introitus, sedang pada prosidensia uteri, uterus seluruhnya keluar dari vagina. 8. Prolapsus uteri tingkat I, serviks mencapai introitus vaginae; Prolapsus uteri tingkat II, uterus keluar dari introitus kurang dari ½ bagian ; Prolapsus uteri tingkat III, uterus keluar dari introitus lebih besar dari ½ bagian. 9. Prolapsus uteri tingkat I, serviks mendekati prosessus spinosus; Prolapsus uteri tingkat II, serviks terdapat antara prosessus spinosus
16
dan introitus vaginae; Prolapsus uteri tingkat III, serviks keluar dari introitus. 10. Klasifikasi ini sama dengan klasifikasi D, ditambah dengan prolapsus uteri tingkat IV (prosidensia uteri). Dianjurkan klasifikasi berikut: Desensus uteri, uterus turun, tetapi serviks masih didalam vagina. Prolapsus uteri tingkat I, uterus turun dengan serviks uteri turun paling rendah sampai introitus vaginae; prolapsus uteri tingkat II, uterus untuk sebagian keluar dari vagina; prolapsus uteri tingkat III, atau prosidensia uteri, uterus keluar seluruhnya dari vagina, disertai dengan inversio vagina (Wiknjosastro, 2005). L. Patologi Prolapsus Uteri Sebagaimana telah diterangkan prolapsus uteri terdapat dalam beberapa tingkat, dari yang paling ringan sampai prolapsus uteri totalis. Terutama akibat persalinan, khususnya persalinan per vaginam yang susah, dan terdapatnya kelemahan-kelemahan ligamen-ligamen yang tergolong dalam fasia endopelvik, dan otot-otot serta fasia-fasia dasar panggul. Juga dalam keadaan tekanan intraabdominal yang meningkat dan kronik akan memudahkan penurunan uterus, terutama apabila tonus otot-otot
mengurang
seperti
pada
penderita
dalam
manopause
(Wiknjosastro, 2005). Serviks uteri terletak diluar vagina, akan tergeser oleh pakaian wanita tersebut, dan lambat laun menimbulkan ulkus, yang dinamakan ulkus dekubitus. Jika fasia di bagian depan dinding vagina kendor biasanya trauma obstetrik, ia akan terdorong oleh kandung kencing sehingga menyebabkan penonjolan dinding depan vagina kebelakang
17
yang dinamakan sistokel. Sistokel yang pada mulanya hanya ringan saja, dapat menjadi besar karena persalinan berikutnya, yang kurang lancar, atau yang diselesaikan dalam penurunan dan menyebabkan urethrokel. Urethrokel harus dibedakan dari divertikulum uretra. Pada divertikulum keadaan uretra dan kandung kencing normal, hanya dibelakang uretra ada
lubang,
yang
membuat
kantong antara
uretra
dan
vagina
(Wiknjosastro, 2005). Kekendoran fasia dibagian belakang dinding vagina oleh trauma obstetrik atau sebab-sebab lain dapat menyebabkan turunnya rektum kedepan dan menyebabkan dinding belakang vagina menonjol ke lumen vagina yang dinamakan rektokel. Enterokel adalah hernia dari kavum dauglasi. Dinding vagina atas bagian belakang turun dan menonjol kedepan.
Kantong
hernia
ini
dapat
berisi
usus
atau
omentum
(Wiknjosastro, 2005). M. Frekuensi Frekuensi prolapsus genitalia di beberapa negara berlainan, seperti yang
dilaporkan
di klinik
d’Gynecologie
et
Obstetrique
Geneva
insidensnya 5,7 %, dan pada periode yang sama di Hamburg 5,4 %, Roma 6,4 %. Dilaporkan di Mesir, India, dan Jepang kejadiannya tinggi, sedangkan pada orang Negro Amerika, Indonesia berkurang. Pada suku bantu di Afrika Selatan jarang sekali terjadi. Penyebab terutama adalah melahirkan dan pekerjaan yang menyebabkan tekanan intraabdominal meningkat serta kelemahan dari ligamentum-ligamentumkarena hormonal pada usia lanjut. Trauma persalinan, beratnya uterus pada trauma persalinan, beratnya uterus pada masa involusi uterus, mungkin juga sebagai penyebab. Pada suku bantu involusi uterus lebih cepat terjadi
18
dari pada orang kulit putih, dan juga pulihnya otot-otot dasar panggulnya. Hampir tak pernah ditemukan subinvolusi uteri pada suku Bantu tersebut. Di Indonesia prolapsus genitalis lebih sering dijumpai pada wanita yang telah melahirkan, wanita tua, dan wanita dengan pekerjaan berat. Djafar Siddik pada penyelidikan selama 2 tahun (1969-1970) memperoleh 63 kasus prolapsus genitalis dari 5.372 kasus ginekologik multipara dalam masa manepause, dan 31.74 % pada wanita petani, dari 63 kasus tersebut, 69 % berumur 40 tahun. Jarang sekali prolapsus uteri dapat ditemukan pada seorang nullipara (Wiknjosastro, 2005). N. Etiologi Partus yang berulang kali dan terjadi terlampau sering, partus dengan
penyulit,
merupakan
penyebab
prolapsus
genitalis,
dan
memperburuk prolaps yang sudah ada. Faktor-faktor lain adalah tarikan pada janin pada pembukaan belum lengkap, prasat Crede yang berlebihan untuk mengeluarkan plasenta, dan sebagainya. Jadi, tidaklah mengherankan bila prolapsus genitalis terjadi segera sesudah partus atau dalam masa nifas. Asites dan tumor-tumor di daerah pelvis pada nullipara, faktor penyebabnya adalah kelainan bawaan berupa kelemahan jaringan penunjang uterus (Wiknjosastro, 2005). Faktor
penyebab
lain
yang
sering
adalah
melahirkan
dan
menopause. Persalinan yang lama dan sulit, meneran sebelum pembukaan lengkap, laserasi dinding vagina bawah pada kala II, penataksanaan pengeluaran plasenta, reparasi otot-otot dasar panggul yang tidak baik. Pada Menopause, hormon esterogen telah berkurang sehingga
otot-otot
dasar
panggul
menjadi
atrofi
dan
melemah
(Wiknjosastro, 2005).
19
O. Gejala-gejala klinik Gejala sangat berbeda-beda dan bersifat individual. Kadang kala penderita yang satu dengan prolaps yang cukup berat tidak mempunyai keluhan apapun, sebaliknya penderita lain dengan prolaps ringan mempunyi banyak keluhan. Keluhan-keluhan yang hampir selalu dijumpai (Wiknjosastro, 2005) : 7. Perasaan adanya suatu benda yang mengganjal atau menonjol di genitalia eksterna 8. Rasa sakit di panggul dan pinggang (backache). Biasanya jika penderita berbaring, keluhan menghilang atau menjadi kurang . 9. Sistokel dapat menyebabkan gejala-gejala: d. Miksi sering dan sedikit-sedikit. Mula-mula pada siang hari, kemudian bila lebih berat juga pada malam hari. e. Perasaan seperti kandung kencing tidak dapat dikosongkan seluruhnya. f. Stress incontinence, yaitu tidak dapat menahan kencing jika batuk mengejan. Kadang- kadang dapat terjadi retensio uriena pada sistokel yang besar sekali. 10. Rektokel dapat menjadi gangguan pada defekasi: c. Obstipasi karena faeses berkumpul dalam rongga rektokel. d. Baru dapat defeksi, setelah diadakan tekanan pada rektokel dari vagina. 11. Prolapsus uteri dapat menyebabkan gejala sebagai berikut: c. Pengeluaran serviks uteri dari vulva mengganggu penderita waktu berjalan
dan
bekerja.
Gesekan
porio
uteri
oleh
celana
menimbulkan lecet sampai luka dan dekubitus pada porsio uteri.
20
d. Leukorea karena kongesti pembuluh darah di daerah serviks, dan karena infeksi serta luka pada porsio uteri. 12. Enterokel dapat menyebabkan perasaan berat di rongga panggul dan rasapenuh di vagina.
P. Diagnosis Keluhan-keluhan penderita dan pemeriksaan ginekologik umumnya dengan mudah dapat menegakkan diagnosis prolapsus genitalis. Friedman dan Little (1961) menganjurkan cara pemeriksaan sebagai berikut : Penderita dalam posisi jongkok disuruh mengejan, dan ditentukan dengan pemeriksaan dengan jari, apakah porsio uteri pada posisi normal, atau porsio sampai introitus vagina, atau apakah serviks uteri sudah keluar dari vagina. Selanjutnya dengan penderita berbaring dengan posisi litotomi, ditentukan pula panjangnya servik uteri. Serviks uteri yang lebih panjang biasanya dinamakan elongsio kolli (Wiknjosastro, 2005). Pada sistokel dijumpai di dinding vagina depan benjolan kistik lembek dan tidak nyeri tekan. Benjolan ini bertambah besar jika penderita mengejan. Jika dimasukkan kedalam kandung kencing kateter logam, kateter itu diarahkan kedalam sistokel, dapat diraba keteter tersebut dekat sekali pada dinding vagina. Uretrokel letaknya lebih kebawah dari sistokel, dekat pada orifisium urethrae eksternum (Wiknjosastro, 2005). Menegakkan diagnosis rektokel mudah, yaitu menonjolnya rectum ke lumen vagina sepertiga bagian bawah. Penonjolan ini berbentuk lonjong, memanjang dari proksimal ke distal, kistik dan tidak nyeri. Untuk memastikan diagnosis, jari dimasukkan kedalam rectum, dan selanjutnya
21
dapat diraba dinding rektokel yang menonjol lumen vagina. Enterokel menonjol ke lumen vagina lebih atas dari rektokel. Pada pemeriksaan rectal dinding rectum lurus, ada benjolan ke vagina terdapat diatas rectum (Wiknjosastro, 2005). Q. Komplikasi Menurut Wiknjosastro (2005), komplikasi yang dapat menyertai prolapsus uteri ialah: 2. Keratinisasi mukosa vagina dan porsio uteri. Prosidensia uteri disertai degan keluarnya dinding vagina (inversio); karena itu mukosa vagina dan serivks uteri menjadi tebal serta brkerut, dan berwarna keputih-putihan. 10. Dekubitus Jika serviks uteri terus keluar dari vagina, ujungnya bergeser dengan paha dan pakaian dalam, hal itu dapat menyebabkan luka dan radang, dan lambat laun timbul ulkus dekubitus. Dalam keadaan demikian, perlu dipikirkan kemungkinan karsinoma, lebih-lebih pada penderita berusia lanjut. Pemeriksaan sitologi/biopsi perlu dilakukan untuk mendapat kepastian akan adanya karsinoma. 11. Hipertrofi serviks dan elangasio kolli Jika serviks uteri turun dalam vagina sedangkan jaringan penahan dan penyokong uterus masih kuat, maka karena tarikan ke bawah di bagian uterus yang turun serta pembendungan pembuluh darah serviks uteri mengalami hipertrofi dan menjadi panjang dengan periksa lihat dan periksa raba. Pada elangasio kolli serviks uteri pada periksa raba lebih panjang dari biasa.
22
12. Gangguan miksi dan stress incontinence Pada sistokel berat- miksi kadang-kadang terhalang, sehingga kandung kencing tidak dapat dikosongkan sepenuhnya. Turunnya uterus bisa juga menyempitkan ureter, sehingga bisa menyebabkan hidroureter dan hidronefrosis. Adanya sistokel dapat pula mengubah bentuk sudut antara kandung kencing dan uretra yang dapat menimbulkan stress incontinence. 13. Infeksi jalan kencing Adanya retensi air kencing mudah menimbulkan infeksi. Sistitis yang terjadi dapat meluas ke atas dan dapat menyebabkan pielitis dan pielonefritis. Akhirnya, hal itu dapat menyebabkan gagal ginjal. 14. Kemandulan Karena serviks uteri turun sampai dekat pada introitus vaginae atau sama sekali keluar dari vagina, tidak mudah terjadi kehamilan. 15. Kesulitan pada waktu partus Jika wanita dengan prolapsus uteri hamil, maka pada waktu persalinan dapat timbul kesulitan di kala pembukaan, sehingga kemajuan persalinan terhalang. 16. Hemoroid Feses yang terkumpul dalam rektokel memudahkan adanya obstipasi dan timbul hemoroid. 17. Inkarserasi usus halus Usus halus yang masuk ke dalam enterokel dapat terjepit dengan kemungkinan tidak dapat direposisi lagi. Dalam hal ini perlu dilakukan laparotomi untuk membebaskan usus yang terjepit itu.
23
R. Pengobatan Medis Pengobatan cara ini tidak seberapa memuaskan tetapi cukup membantu. Cara ini dilakukan pada prolapsus uteri ringan tanpa keluhan, atau penderita masih ingin mendapatkan anak lagi, ata penderita menolak untuk dioperasi, atau kondisinya tidak mengizinkan untuk dioperasi (Wiknjosastro, 2005). 1)
Latihan-latihan otot dasar panggul Latihan ini sangat berguna pada prolapsus uteri ringan, terutama yang terjadi pada pasca persalinan yang belum lewat 6 bulan. Tujuannya untuk menguatkan otot-otot dasar panggul dan otot-otot yang mempengaruhi miksi. Latihan ini dilakukan selama beberapa bulan.
2) Stimulasi otot-otot dengan alat listrik Kontraksi otot-otot dasar panggul dapat pula ditimbulkan dengan alat listrik,
elektrodenya
dapat
dipasang
dalam
pessarium
yang
dimasukkan ke dalam vagina. 3)
Pengobatan dengan pessarium Pengobatan dengan pessarium sebenarnya hanya bersifat paliatif, yakni menahan uterus ditempatnya selama dipakai. Oleh karena itu jika pessarium diangkat, timbul prolapsus lagi. Prinsip pemakaian pessarium ialah bahwa alat tersebut mengadakan tekanan pada dinding vagina bagian atas, sehingga bagian dari vagina tersebut beserta uterus tidak dapat turun dan melewati vagina bagian bawah. Pessarium yang paling baik untuk prolapsus genitalia adalah pessarium cincin, terbuat dari plastik. Jika dasar panggul terlalu lemah dapat digunkan pessarium Napier. Pessarium ini terdiri atas suatu gagang (steam) dengan ujung atas suatu mangkok (cup)
24
dengan beberapa lubang, dan ujung bawah 4 tali. Mangkok ditempatkan dibawah serviks dengan tali-tali dihubungkan dengan sabuk pinggang untuk memberi sokongan kepada pessarium. Pessarium dapat dipakai selama beberapa tahun, asal saja penderita diawasi secara teratur. Periksa ulang sebaiknya dilakukan 2-3 bulan sekali. Vagina diperiksa dengan inspekulo untuk menentukan ada tidaknya perlukaan, pessarium dibersihkan dan disucihamakan, dan kemudian dipasang kembali. Kontraindikasi terhadap pemasangan pessarium adalah adanya radang pelvis akut atau sub akut, dan karsinoma. 4) Pengobatan Operatif Prolapsus uteri biasanya disertai prolapsus vagina. Maka, jika dilakukan pembedahan untuk prolapsus uteri, prolapsus vagina perlu ditangani pula. Ada kemungkinan terdapat prolapsus vagina yang membutuhkan pembedahan, padahal tidak ada prolapsus uteri, atau prolapsus uteri yang ada belum perlu dioperasi. Indikasi untuk melakukan operasi pada prolapsus vagina aialah adanya keluhan.
25
