Mioma Uteri

STATUS ORANG SAKIT SMF ILMU KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN RS. HAJI MEDAN Identitas pasien  Nama  Umur  Agama  Pendidikan  Pekerjaan  Suku  Alamat Identitas suami  Nama Suami  Umur  Agama  Pekerjaan  Suku  Alamat  Tanggal masuk  Pukul  No. Rekam medis

: Ny. S : 46 Tahun : Islam : SMA : Ibu Rumah Tangga : jawa : kuala gumit,lingkungan 6,binjai-langkat : Tn. T : 48 Tahun : Islam : Karyawan : jawa : kuala gumit,lingkungan 6,binjai-langkat : 06 agustus 2015 : 09.30 WIB : 23.55.22

ANAMNESA Ny. S, 46 Tahun ,P6A0, Jawa, Islam, SMA,IRT i/d Tn.T. 48th, Jawa, Islam, SMA, karyawan, datang ke RS Haji Medan pada tanggal 06 agustus 2015 pukul 09.30 WIB. KU

: keluar darah dari kemaluan

Telaah : Hal ini dialami Os sejak 1 tahun yang lalu, keluhan dirasakan OS hilang timbul berupa bercak (+),gumpalan darah (+) dengan volume ± 3-4 x ganti pembalut per hari.riwayat berhubungan suami istri berdarah (-),riwayat keputihan (-),riwayat perut dikusuk (+),riwayat minum jamu-jamuan (-),riwayat trauma (-).BAB/BAK: +/+ normal. RPT

: DM (-), Hipertensi (-), Asma (-)

RPO

: (-)

Riwayat Menstruasi:   

Menarche Siklus Lamanya

: 14 tahun : 26-27 hari : 6-7 hari LAPORAN KASUS “MIOMA UTERI” |

 

Banyaknya Dysmenorhea

: 3-4 x pembalut/hari : (+)

Riwayat kehamilan dan Persalinan : P6A0 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Perempuan,3200 gram, PSP, bidan, klinik, sehat, Perempuan,3200 gram, PSP, bidan, klinik, sehat. Perempuan,3500 gram, PSP, bidan, klinik, sehat. Perempuan,3200 gram, PSP, bidan, klinik, sehat. Laki-laki,3600 gram, PSP, bidan, klinik, sehat. Laki-laki,3000 gram, PSP, bidan, klinik, sehat.

Keputihan: Jumlah : (-) Warna : (-) Bau : (-) Konsistensi : (-) Gatal (pruritus vulvae) : (-) Riwayat perkawinan:        

Usia : 19 tahun Lamanya : 27 tahun Kemandulan : (-) Libido : sedang Frekuensi coitus: 2 kali/minggu Dispareunia : (-) KB : (-) Cara dan lamanya : (-)

suami : 23 tahun

Gizi dan kebiasaan : Nafsu makan : kurang Perobahan BB : sedang Merokok : (-) Alkohol : (-) Obat yang dimasukan kedalam vagina : (-) Penyakit-penyakit yang pernah diderita :  

TB Peny.jantung/pem.darah

: (-) : (-) LAPORAN KASUS “MIOMA UTERI” |

     

Peny.endokrin Hypertensi Peny.hati Peny.ginjal Peny.kelamin DM

: (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

Pengobatan penyinaran : Tidak dilakukan pemeriksaan

Riwayat operasi : appendix pada usia ± 10 tahun PEMERIKSAAN FISIK Status Present : 

Sens

: Composmentis

Anemis : -



TD

: 120 / 70 mmHg

Ikterik



HR

: 90 x / i

Syanosis : -



RR

: 20 x / i

Dypsnoe : -



T

: 36,5 oC

Oedem

 

TB BB

: 155 cm : 66 cm

:-

:-

Pemeriksaan lokal: 

Kepala



Leher o Kelenjar thyroidea : DBN o Kelenjar-kelenjar leher : DBN o Tekanan vena central : DBN



Thorax o cor o Pulmo o



: normal

:bunyi jantung I dan II normal, gallop (-), murmur(-) :suara pernafasan vesikuler,ronki (-), wheezing (-)

Mammae : Membesar Hyperpigmentasi Colostrums Sekret Tumor-tumor Tegang

: (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

Perut : Membesar

: (+), asimetris,soepel

Hepar

: DBN

LAPORAN KASUS “MIOMA UTERI” |

Lien

: DBN

Shifting dullness

: (-)

Meteorismus

: (-)

Ascites

: (-)

Peristaltic usus

: (+) normal

besarnya batas-batasnya

: 5,6 x 5,1 cm : kutub atas 2 jari diatas umbilicus dan batas bawah

Tumor:  



setentang simfisis  mobile/tidak mobile : immobile  konsistensi : padat  permukaan : rata  nyeri tekan : (-) Fundus uteri : tidak teraba



Kelenjar inguinal

: DBN



Genitalia eksterna

: DBN

INSPEKULO

o portio : -

erosi : (-) ectropion : (-) laserasi : (-) ovula naboti : (-) polip : (-) bunga kol(exophytik): (-) leokoplaki : (-) schiller test : (-)

PEMERIKSAAN DALAM :

o Uterus : -

posisi : antefleksi besarnya : : uterus anteflexi lebih besar dari biasanya, teraba massa sebesar kepalan tangan orang dewasa, terasa kenyal,

-

permukaan rata, immobile. mobilitas : immobile konsistensi : kenyal nyeri tekan : (-)

-

bentuk: normal pembukaan : (-)

o Porsio :


-

contact bleeding : (-) sakit waktu digerakkan : (-)

Cavum douglasi

: tidak menonjol

Parametria

: kanan dan kiri lemas

Adnexa

: kanan dan kiri tidak teraba massa

Vagina

: dinding vagina normal, tanda-tanda peradangan(-), secret (-)

Pemeriksaan secret vagina

: tidak dilakukan pemeriksaan

Periksa rekto vaginal


PAP SMEAR


Pemeriksaan sinar tembus : 

Foto torax

USG TAS

: cor Pulmo

:Dalam batas normal :Dalam batas normal

: -

Kandung kemih terisi baik UT AF lebih besar dari biasa Tampak massa hiperekoik intra uterin seperti kumparan,ukuran 5,6 x 5,1 cm Kesan : mioma uteri

Hasil pemeriksaan PA (biopsy) : tidak dilakukan pemeriksaan Hasil pemeriksaan penunjang Hasil laboratorium tanggal 04-08-2015

JENIS PEMERIKSAAN HEMATOLOGI Darah Rutin Haemoglobin Eritrosit Leukosit Hematokrit trombosit Index eritrosit MCV MCH MCHC

HASIL

NILAI RUJUKAN

*11,7 g/dl 5,0 10^6/µL 6.600 /µL 36,6 % 346.000 /µL

12-16 3,9-5,6 4,000-11,000 36-47 150.000-450.000

*73,2 fl *32,4 pg *31,9 %

80-96 27-31 30-34


Hitung jenis leukosit Eosinofil Basofil N.stab N.seg Limfosit Monosit Laju endap darah

2% 0% *0 % 67 % 27 % 6% *74 mm/jam

1-3 0-1 2-6 53-75 20-45 4-8 0-20

CA125

6,1 U/ml

(0-35)

GDS

108 mg/dl

(<140)

Diagnosa

:   

mioma uteri kista ovarium hamil

Laporan operasi Operator

: dr. Muslich, Sp.OG

Tanggal

:07-08-2015,

Jam

: 09.21 WIB

1. Ibu dibaringkan di meja operasi dengan infus dan kateter terpasang baik. 2. Dilakukan aseptik dengan larutan povidon iodin 10% dan alkohol 70% pada dinding abdomen lalu ditutup dengan doek steril kecuali lapangan operasi. 3. Dibawah anestesi spinal dilakukan insisi plannen steil mulai dari kutis subkutis. 4. Dengan menyisipkan pinset anatomik dibawahnya, fascia digunting kekanan dan kekiri otot dikuakkan secara tumpul. 5. Peritoneum dijepit dengan klem, diangkat lalu digunting keatas dan kebawah dipasang black blast. 6. Evakuasi cavum abdomen, uterus DBN,tampak massa uterus miomatous ,ukuran ± (5,6 x 5,1). 7. Lalu difokuskan untuk dilakukan STAH + BSO 8. Evaluasi perdarahan, kesan tidak ada perdarahan 9. Rongga abdomen dicuci dengan NaCL 0,9 % hangat dibersihkan dari sisa darah dengan kassa sebersih mungkin. 10. Peritoneum di jahit secara continous dengan plain catgut no 30. 11. Otot dijahit dengan catgut no 20 secara simpel. 12. Fascia dijahit secara continous dengan vycril no 1.0. 13. Kutis dijahit secara subkutikuler dengan vycryl no 4.0 LAPORAN KASUS “MIOMA UTERI” |

14. Luka operasi dibersihkan diberi betadin dan ditutup dengan kassa steril. 15. KU ibu post operasi : baik Os dipindahkan dari RR dalam keadaan sadar dan lemah

Intruksi post Operasi :         

Awasi vital sign dan tanda-tanda perdarahan. Pemeriksaan lab post operatif IVFD RL 20 gtt/i Inj Cefotaksime 1 gr/ 8 jam Inj Gentamicyn 80 mg/12 jam Inj ditranex 500 mg/8 jam Inj ketorolax 30 mg/8 jam Inj ranitidine 50 mg/12 jam Pronalges sup/8 jam

Follow up tanggal 08-08-2015, pukul 06.00 WIB S

: (-)

O

:     

SL

Sens TD HR RR T

:Compos mentis :120/80 mmHg :80x/i :20x/i :36,6 ºC

Anemis Ikterik Dyspnoe Sianosis Oedem

: (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

:      

Abdomen L/O P/V BAK BAB Flatus

:soepel, peristaltik (+) :Tertutup perban kesan kering :(-) :(+) via kateter 50cc /jam :(-) :(+)

A

: Post STAH + BSO a/i mioma uteri + H2

Th/

: 

IVFD RL 20 gtt/i LAPORAN KASUS “MIOMA UTERI” |

     

Inj Cefotaksime 1 gr/ 8 jam Inj Gentamicyn 80 mg/12 jam Inj ditranex 500 mg/8 jam Inj ketorolax 30 mg/8 jam Inj ranitidine 50 mg/12 jam Pronalges sup/8 jam

Follow up tanggal 09 -08-2015, jam 06.00 WIB S

:nyeri luka opeasi

O

:     

SL

Sens TD HR RR T

: Compos mentis :120/80 mmHg :80x/i :20x/i :36,6 ºC


: (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

:      


:soepel, peristaltik (+) :Tertutup perban kesan kering :(-) :(+) :(-) :(+)

A : Post STAH + BSO a/i mioma uteri + H3 • • • • • •

Th/ : IVFD RL 20 gtt/i Inj Cefotaksime 1 gr/ 8 jam Inj Gentamicyn 80 mg/12 jam Inj ditranex 500 mg/8 jam Inj ketorolax 30 mg/8 jam Inj ranitidine 50 mg/12 jam

Follow up tanggal 10 -08-2015, jam 06.00 WIB S

: nyeri luka operasi

O

:


     SL

Sens TD HR RR T

: Compos mentis : 120/80 mmHg : 80x/i : 20x/i : 36,6 ºC


: (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

:      


: soepel, peristaltik (+) : Tertutup perban, kesan kering : (-) : (+) : (-) : (+)

A

: Post STAH + BSO a/i mioma uteri + H4

Th/

:

Injeksi diteruskan


Mioma Uteri

Recommend Documents