Integrantes: Daniela Araya Paulina Arellano Vitiana Díaz Gabriela Gonzáles Jocelyn Ibaceta Carla Lasmar Catherine Lienqueo Catalina Riquelme Paola Rivera Yvone Serei Fecha: 24-08-2010 Nivel: Tercer año Enfermería
Cátedra: Enfermería del Niño y Adolescente I
Caso clínico.
En un consultorio de atención primaria, a usted le corresponde realizar un control de Salud Infantil a un lactante: De la ficha obtiene los siguientes datos: Nombre : José Ramírez Peña Edad: 4 Meses Datos Familiares : Familia constituida por su madre Patricia de 21 año s, soltera, dueña de casa; Abuela Rosa de 42 años; Abuelo 47 años obrero de la construcción. Domicilio: Calle 20 nº 2001 Glorias Navales, vivienda con saneamiento básico completo Antecedentes del niño : El lactante ha sido controlado regularmente, sano, con vacunas al día, en la anamnesis Ud. Obtiene la siguiente información, lactante se alimenta con lactancia materna exclusiva hasta hace tres días. Desde esa fecha la madre incorpora Leche Purita Fortificada 60 cc 2 veces al día, pues ella entrara a trabajar la próxima semana
Proceso de Enfermería a un lactante sano
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I. Valoración:
a) Revisión de Documentos y análisis de los datos: •
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Ficha: tipo de parto, edad, apgar al nacer, edad gestacional, peso y talla al nacer. Cartola. Carnet: Vacunograma, vitaminas, antecedentes de alergias.
Información General del Niño: • • • • • • • •
Estado general del niño Peso Talla Enfermedades anteriores Reacciones a vacunas anteriores Uso de fármacos permanentes Periodicidad controles de salud Enfermedades concomitantes.
Datos familiares (la madre): • • • • •
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Edad Escolaridad Antecedentes de depresión o alteración mental Tipo de embarazo (deseado- No deseado) Relación con padre de lactante (participación en cuidado del lactante, aporte económico) Numero de hijos Cuenta con redes de apoyo Enfermedades concomitantes Relación con sus padres Situación socioeconómica (ingresos con los que cuenta) Antropometría de los padres del lactante Tipo de trabajo que realizara Horas que demandara el trabajo Quien se hará responsable del lactante durante este tiempo Antecedentes VIF. Antecedentes obstétricos
Hábitos nocivos Consumo de fármaco o algún tipo de sustancia
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Tipo de alimentación de la madre (características y frecuencia). Uso de método de planificación familiar. Existencia de tratamiento Medico.
Datos de ambiente: • • • •
Estructura de la casa Accesibilidad Distribución de la casa Presencia de hábitos nocivos dentro del hogar
Valoración del lactante según necesidad: 1. Alimentación: - Frecuencia de mamadas y horarios - Como prepara formula Láctea - Quien la indico - ¿Le administra algún otro tipo de alimento? - Motivo cambio de LM. - Motivo de elección de Purita Fortificada y no otra leche. - Desplatación tras mamadas - Características del ambiente en donde se realiza amamantamiento. - Lavado de manos previo al amamantamiento - Posición en que alimenta - Motivación de la madre frente al amamantamiento. 2. Eliminación – Higiene – Vestuario: - Frecuencia de mudas (cambio de pañal) - ¿Cómo realiza el aseo? - Características de las deposiciones del lactante - Tipo de pañal que utiliza - Tipo de detergente o jabón que utiliza para el lavado de la ropa del lactante - Frecuencias del baño - Características del baño (temperatura, cercanía de utensilios) - Uso de cremas, colonias (Productos cosméticos) - Uso de vestimenta acorde la estación. - Características de la vestimenta (cierres, tipo de tela, etc.) - Uso exclusivo de utensilios de baño. - Corte de uñas ( instrumento utilizado, frecuencia)
3. Reposo y Sueño: - Con quien duerme el lactante
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Numero de horas de Sueño. Duerme siesta ¿Cuántas horas? ¿Cuántas veces? Posición al dormir Elementos de seguridad Posee cama propia.
4. Evitar Peligros: - ¿Qué utiliza en caso de coceduras? (Cremas) - Características del lugar donde pasa durante el día el lactante. 5. Comunicación: - ¿Qué hace usted cuando el niño llora? - ¿Alguien la ayuda en el cuidado del niño? - Revisión y/o aplicación de escala de Edimburgo, Messie - Cambell , pauta breve EEDP - ¿Qué le genera el hecho de dejar a su hijo para poder trabajar? - ¿Cómo se refiere la madre al lactante? - Rutina de atención del lactante. - Preguntar a la madre ¿como esta? - Sensibilidad de la madre. Examen Físico: General: -
Peso Talla Perímetro Craneano Signos vitales (temperatura, frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria) Actividad física (movilidad) Reflejos (Presencia de algunos, desaparición de otros) Actitud del lactante Estado de la Piel (integridad, coloración) Higiene corporal.
Segmentario: -
Palpación de Fontanela (Bregma) Control cefálico Visión ( Sigue objeto con la vista, fija la mirada en el examinador) Audición (reacciona frente a ruidos, reflejo de moro) Abdomen (globuloso) Extremidades (superior lectura BCG) Desarrollo psicomotor ( simetría, tono, reflejo, espontaneidad) Genitales:(extensión de la lesión, descenso de los testículos en bolsa escrotal, características del prepucio).
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II. Factores: a) Protectores: - Lactancia materna (hasta 4 meses) - Saneamiento básico completo - Vacunas al día - Controles regulares - Estado nutricional - Presencia de redes de apoyo. - Familia monoparental extendida ( por apoyo en el cuidado del lactante) b) Riesgo: - Ingreso al campo laboral de la madre - Suspensión de LME - Edad de la madre - Enrojecimiento zona glúteogenital. - Familia monoparental extendida (por creencias que posea)
III. Diagnostico de enfermería :
Riesgo de malnutrición R/C inicio laboral de la madre, suspensión de lactancia materna exclusiva, incorporación formula Láctea.
IV. Objetivos – indicadores : Que la madre mejore la nutrición del lactante a corto plazo con el apoyo multidisciplinarlo de salud Indicadores: - Frecuencia de mamadas - Características y frecuencia de deposiciones - Retribución de conocimientos de la madre - Estado nutricional del lactante V. Intervenciones: a) Indicaciones: - Lactancia materna (7-11-15-19-23) - Formula Láctea de 180 ml cada una - Medidas: 2 ½ de leche (5 ½ cucharaditas) – ½ de Azúcar (1/2 cucharadita de azúcar) – 1 cucharadita de aceite. - Vitaminas ACD 5 gotas al día. - Baño de inmersión máximo 2 veces por semana, sin productos cosméticos, jabón PH neutro, con utensilios propios (Toallas, Tina) - Rutina de sueño (colocación de pijama) - Estimulación con masajes, caricias, hablarle. Cátedra: Enfermería del Niño y Adolescente I
b) Educación: - Preparación de mamadera. - Importancia de LM - Importancia de las vitaminas - Extracción y conservación de leche materna - Importancia de asistencia de controles de salud. - Guías anticipatorias (DSM, colocar en posición prono para que levante la cabeza)
c) Referencia: - Próximo control con nutricionista (correspondiente a la edad, indicando fecha, hora y lugar)
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