LAPORAN KASUS
SEORANG PEREMPUAN USIA 50 TAHUN DENGAN F31.2 GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR EPISODE KINI MANIK DENGAN GEJALA PSIKOTIK
Disusun Oleh:
Mohamad Reza Hendratmoko 30101206681
Pembimbing:
dr. Adriesthi Herdaetha, Sp. KJ., MH
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA RSJD Dr. ARIF ZAINUDIN / FK UNISSULA SURAKARTA 2017
STATUS PASIEN A. Identitas
1. Nama
: Ny. S
2.
Usia
: 50 tahun
3.
Jenis Kelamin
: Perempuan
4.
Agama
: Islam
5.
Suku
: Jawa
6.
Status Pernikahan
: Sudah menikah
7.
Pendidikan Terakhir : SD
8.
Pekerjaan
: Dahulu sebagai wiraswasta
9.
Alamat
: Solo, Jawa Tengah
10. Tanggal Masuk RS : 20 Desember 2017 11. Tanggal Pemeriksaan: 22-23 Desember 2017
B. Riwayat Psikiatri
Riwayat
penyakit
pasien
diperoleh
dari
Autoanamnesis
dan
Alloanamnesis. Autonamnesis dilakukan di Bangsal Sembodro RSJD pada tanggal 22 Desember 2017 dan Bangsal Srikandi pada tanggal 23 Desember 2017 sedangkan alloanamnesis dilakukan kepada suami pasien tanggal 23 Desember 2017.
1.
Keluhan Utama Pasien mengamuk
2.
Riwayat Penyakit Sekarang a.
Autoanamnesis Ny. S, usia 50 tahun, berpenampilan sesuai usia, rapi, dan perawatan diri cukup. Pasien mengenakan baju dan celana dari RSJD Surakarta berwarna merah muda. Pasien mampu memperkenalkan diri sebagai Ny. S, usia setengah abad, asal dari Solo, sudah berkeluarga memiliki dua anak, lulusan SD dan tinggal bersama suami sert a kedua
1
anaknya. Saat dianamnesa pasien tampak bahagia. Ketika diberi pertanyaan pasien menjawab sesuai dengan apa yang ditanyakan, diutarakan secara jelas dan volume cukup. Pasien menjelaskan dengan panjang lebar tiap pertanyaan yang diberikan dan diakhiri dengan tertawa keras. Pasien senang memberikan lelucon kepada pemeriksa. Pasien dibawa ke IGD RSJD Surakarta tanggal 20 Desember 2017 dengan keluhan utama mengamuk. Pasien mengamuk dengan cara merusak barang-barang di rumahnya dan sering memarahi tetangganya. Pasien mengaku berbuat demikian karena percaya bahwa tetangganya sering membicarakan hal jelek tentang dirinya. Pasien juga sering mendengar bisikan-bisikan yang samar-samar, tidak jelas wanita atau pria dan tidak jelas apa yang dibisikkan. Suara itu jarang muncul. Pasien juga memiliki gagasan bahwa setiap lakilaki itu berselingkuh. Pasien mengaku sering merasa curiga terhadap suaminya sendiri. Pasien merasa akhir-akhir ini senang dan berapi-api melakukan hobi dan aktivitas yang berlebih semisal olahraga dan berjalan-jalan. Menurutnya hal tersebut dilakukan untuk refreshing. Pasien mengaku mengeluh seperti di atas apabila sedang banyak yang dipikirkan, misalnya memikirkan pendidikan anaknya, hubungan dengan keluarga atau perbedaan pendapat dengan suami. Pasien bercerita bahwa lebih senang dengan ketenangan dan hidup tanpa masalah. Tidak pernah muncul ide bunuh diri atau mencelakai orang lain. Pasien sempat bercerita dulu sekali pernah merasa sedih dan seperti orang stress hingga susah tidur dan jarang makan tapi tidak mau bercerita mengenai alasan dan lupa terjadi pada tahun berapa. Pasien mengaku sudah berobat ke RSJD sejak tahun 2001. Namun pasien bersikukuh tidak mau menceritakan alasan dirawat pertama kali hanya mengatakan bahwa akan dibawa kembali ke RSJD apabila mengamuk. Selama mengalami gangguan, pasien masih dapat bersosialisasi dengan keluarga namun tidak dapat bersosialisasi
2
dengan tetangga. Pasien masih dapat makan, minum maupun mandi, namun sudah tidak dapat bekerja. Sebelumnya pasien bekerja sebagai pedagang jamu. Pasien mengaku jarang minum obat karena merasa ngantuk dan tidak bisa beraktivitas setelah minum obat. Pasien lupa nama obat yang diminum. Pasien paham sedang berada di Rumah Sakit Jiwa, tahu bila saat itu masih pagi dan cuacanya cerah, paham bahwa sedang berbicara dengan tenaga kesehatan. Pasien bisa mengenali dirinya sendiri dan tidak merasa lingkungan sekitar itu tidak nyata. Pasien ingat nama pemeriksa, ingat bahwa tadi pagi makan dengan nasi dan sayur, ingat nama kedua anaknya. Pasien paham mengenai arti peribahasa air susu dibalas air tuba. Pasien bisa berhitung dan pasien tahu dan mengaku bahwa ia sedang sakit, tahu bahwa hal tersebut dikarenakan perasaannya sendiri yang tidak rasional tapi bila sudah kumat, pasien tidak dapat mengontrolnya.
Alloanamnesis Dilakukan pada tanggal 22 Desember 2017 kepada Tn. R sebagai suami pasien. Beliau bercerita bahwa Ny. S dibawa ke RSJD Surakarta karena mengamuk. Pasien sudah mengamuk sejak 7 hari yang lalu. Pasien sering merusak barang-barang di rumah, marahmarah, banyak bicara, terkadang ngelantur dan bila keluar rumah sering memarah-marahi tetangganya bahkan hingga menampar seorang tetangganya. Akhir-akhir ini pasien sering berjalan-jalan dan aktivitasnya lebih dari biasanya. Tn. R bercerita bahwa pasien tinggal di rumahnya bersama kedua anaknya. Awal mulanya sejak tahun 2001, pasien dibawa ke RSJD Surakarta. Tn. R merasa bahwa pasien menjadi seperti ini setelah melahirkan anak pertamanya. Setelah melahirkan, ternyata terdapat kondisi medis yang Tn. R tidak begitu paham mengenai hal tersebut namun membuat hati Ny. S terguncang. Setelah itu pasien terlihat
3
sedih, murung, seperti tidak bertenaga dan susah tidur. Lalu pasien dibawa untuk berobat ke RSJD Surakarta. Ny. S pernah bercerita kepada Tn. R bahwa ia merasa tetangganya sering menggunjing dan membicarakan Ny. S dan juga sering mendengar bisikan-bisikan. Tetapi setelah di konfirmasi kepada tetangganya ternyata hal tersebut tidak benar. Pasien jarang kontrol ke RSJD Surakarta, hanya berobat bila kambuh. Pasien mi num obat bila hanya kontrol/ kambuh saja.
3.
Riwayat Gangguan Sebelumnya a.
Riwayat Gangguan Psikiatri : Mengalami keluhan menyerupai depresi pada tahun 2001
b.
c.
d.
Riwayat Gangguan Medik 1)
Riwayat asma
: disangkal
2)
Riwayat hipertensi
: disangkal
3)
Riwayat diabetes mellitus : disangkal
Riwayat Gangguan Neurologik 1)
Riwayat sakit kepala lama : disangkal
2)
Riwayat trauma kepala
: disangkal
3)
Riwayat kejang
: disangkal
Riwayat Penggunaan Zat 1)
Riwayat merokok
: disangkal
2)
Riwayat alkohol
: disangkal
3)
Riwayat konsumsi NAPZA: disangkal
4. Riwayat Gangguan Pribadi a.
Riwayat Prenatal dan Perinatal Tidak ada gangguan berarti, lahir secara per vaginam
b.
Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun) Tumbuh kembang sesuai dengan teman sebayanya
c.
Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun) Tidak ada gangguan berarti selama sekolah
4
d.
Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja) Pasien hanya sekolah hingga lulus SD, tidak pernah pacaran Riwayat Masa Dewasa 1)
Riwayat Pekerjaan Pasien mantan pedagang jamu
2)
Riwayat Perkawinan Pasien sudah menikah dan memiliki dua anak
3)
Riwayat Pendidikan SD
4)
Agama Pasien beragama Islam
5)
Aktivitas Sosial Hubungan dengan tetangga berkurang
6)
Riwayat Pelanggaran Hukum Pasien belum pernah melanggar hukum.
7)
Situasi Hidup Sekarang Pasien tinggal di rumah bersama suami dan anaknya
5.
Riwayat Keluarga Pasien merupakan anak tunggal, dimana dari riwayat keluarga pasien didapatkan tidak didapatkan keluhan yang serupa pada keluarganya. Pasien memiliki suami dan dua anak. Kedua orang tua pasien sudah meninggal. Genogram
5
Keterangan Gambar
:
: tanda gambar untuk jenis kelamin perempuan : tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki.
: tanda silang menunjukkan meninggal
: pasien
C.
Pemeriksaan Status Mental
1.
Deskripsi Umum a.
Penampilan Pasien seorang wanita usia 50 tahun tampak sesuai usia, perawatan diri cukup, kulit sawo matang
b.
Pembicaraan Logorhoe, intonasi cukup, volume cukup, dan artikulasi jelas.
c.
Perilaku dan aktivitas psikomotor Normoaktif
d.
Sikap terhadap pemeriksa Kooperatif, kontak mata adekuat
2. Kesadaran
3.
4.
a.
Kuantitatif
: Compos Mentis
b.
Kualitatif
: Berubah
Alam Perasaan a.
Mood
: Euforia
b.
Afek
: Meningkat
c.
Keserasian
: Serasi
d.
Empati
: Dapat dirabarasakan
Gangguan Persepsi a.
Halusinasi
: (+) Auditorik achoasma
6
b.
Ilusi
: (-) tidak ada
c.
Depersonalisasi : (-) tidak ada
d.
Derealisasi
: (-) tidak ada
5. Proses Pikir
6.
a.
Bentuk pikir
: Non realistik
b.
Arus Pikir
: Logorhoe
c.
Isi Pikir
: Waham rujukan/preference
Kesadaran dan Kognisi a.
b.
Orientasi 1)
Orang
: Baik (dapat mengenali pemeriksa)
2)
Tempat
: Baik (dapat mengenali tempat dimana ia berada)
3)
Waktu
: Baik (bisa menyebutkan waktu dengan benar)
4)
Situasi
: Baik (dapat mengenali kondisi sekitar)
Daya Ingat 1)
Jangka Segera: Baik (pasien dapat mengingat nama pemeriksa saat berkenalan pertama kali)
2)
Jangka Pendek: Baik (pasien dapat menjawab pertanyaan pemeriksa menu masakan yang dimakan tadi pagi)
3)
Jangka Panjang: Baik (pasien dapat menyebutkan nama anak kandung pasien)
c.
Kemampuan Abstrak Baik (pasien paham beberapa arti dari peribahasa saat ditanyakan)
d. Daya Konsentrasi dan Perhatian
e.
1)
Konsentrasi
: Baik
2)
Perhatian
: Cukup
Kemampuan Menolong diri Baik (pasien mau makan, mandi dan merawat diri sendiri dengan baik)
7.
8.
Daya Nilai a.
Realita : Terganggu
b.
Sosial
: Terganggu
Tilikan Diri
7
Derajat 5 (Tilikan intelektual : pasien sadar bahwa beliau sedang sakit dan gejalanya berasal dari dirinya sendiri yang tidak rasional tanpa menerapkan pengetahuan dini pada pengalaman di masa depan) 9.
Taraf Kepercayaan Informasi yang diutarakan pasien dapat dipercaya
D. Pemeriksaan Diagnostik Lanjutan
1.
Status Interna a.
Keadaan Umum
: Baik
b.
Tanda Vital
: TD 100/60 mmHg Nadi 84 x/m RR 22 x/m Suhu 36,4 o C
2.
c.
Thorax
: Cor dan Pulmo Dalam Batas normal
d.
Abdomen
: Dalam Batas Normal
e.
Ekstremitas
: Dalam Batas Normal
f.
Gastrointestinal
: Dalam Batas Normal
g.
Urogenital
: Dalam Batas Normal
h.
Gangguan khusus
: -
Status Neurologis a.
Fungsi kesadaran
: compos mentis, GCS E4V5M6
b.
Fungsi sensoris
: dbn
c.
Fungsi motorik
: dbn
Reflek fisiologis
d. 3.
Reflek patologis
+
+
-
-
+
+
-
-
Mata : Pupil isokor, reflek cahaya +/+, reflek kornea +/+
Daftar Masalah a.
Organobiologik : tidak ada
b.
Psikologik
8
1)
Gangguan Afek dan mood berupa euforia
2)
Gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik achoasma
3)
Gangguan bentuk pikir non realistik, arus pikir logorhoea dan isi pikir berupa waham rujukan
4.
4)
Gangguan penilaian realita
5)
Tilikan diri (derajat 5)
Ikhtisar Penemuan Bermakna Telah diperiksa seorang pasien perempuan (Ny. S) usia 50 tahun berpenampilan sesuai dengan usia dan perawatan dirinya cukup. Keluhan mengamuk a. Berdasarkan anamnesa dan status mental didapatkan bahwa Ny.S berusia 50 tahun berpenampilan sesuai usia, pembicaraan logorhoea, volume cukup, intonasi cukup dan artikulasi jelas, kesadaran compos mentis; mood euforia, afek meningkat, serasi antara mood dan afek; bentuk pikiran non realistik, arus pikir logorhoea, isi pikir terdapat waham rujukan dan waham curiga, terdapat adanya gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik; pada kesadaran dan kognitif baik; daya nilai realita terganggu; tilikan derajat 5; taraf kepercayaan dapat dipercaya. Tidak ada riwayat medik yang berhubungan dengan keluhan pasien, tidak diakui penggunaan zat, tidak terdapat riwayat penyakit jiwa pada keluarga dan riwayat kehidupan pribadi dalam batas normal.
E. Formulasi Diagnosis
Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan perilaku dan psikologi yang secara klinis bermakna dan menimbulkan hendaya dalam melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari dan hubungan sosial. Dengan demikian pasien dapat disimpulkan bahwa pasien menderita gangguan jiwa. 1.
Diagnosis Axis I Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan status mental yang dilakukan, tidak ditemukan gangguan sistemik atau otak seperti riwayat trauma
9
kepala, riwayat kejang, meningitis, dll. Selain itu tidak didapatkan gambaran utama dari (F00-F09) yaitu tidak ada gangguan fungsi kognfitif dan gangguan sensorium, walaupun terdapat gangguan pada persepsi serta isi pikir, sehingga tidak dimasukkan dalam diagnosis Gangguan Mental Organik (F00-F09). Tidak ditemukan riwayat penggunaan alkohol atau zat psikoaktif lain yang
menyebabkan
ketergantungan,
psikotik,
penggunaan
yang
merugikan, dll. sehingga Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Penggunaan Zat dapat disingkirkan (F10-F19). Tidak ditemukan tanda berupa thought echo, thought insertion, thought withdrawal, thought broadcasting, delusion of control, delution of influence, delution of passivity, delution of perception, halusinasi auditorik tipe commenting atau commanding, waham bizar, halusinasi menetap jenis lain, gejala negatif, arus pikir terputus ataupun perilaku katatonik yang sudah berlangsung selama 1 bulan sehingga diagnosis (F20-29) Skizofrenia dapat disingkirkan. Tanda gejala pada pasien ini masuk ke dalam kriteria diagnosis (F3039) Gangguan Suasana Perasaan yaitu : a) Ditemukan gangguan mood dan afek ke arah elasi berupa euforia, logorhea dan peningkatan aktivitas yang mendukung diagnosis mania b) Selain itu ditemukan gejala bentuk pikir non realistik, arus pikir logorhea, isi pikir terdapat waham rujukan, gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik achoasma yang merupakan gejala psikotik. Waham serta halusinasi sesuai dengan keadaan afek (mood congruent ). c) Dahulu terdapat satu episode depresi di masa lampau setelah melahirkan anak pertamanya dengan gejala berupa rasa sedih, seperti tidak bertenaga, murung, susah tidur dan susah makan. Dari penjabaran di atas maka pasien dapat digolongkan ke dalam kriteria diagnosis F31.2 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik dengan Gejala Psikotik. 2.
Diagnosis Axis II
10
Dari autoanamnesis dan aloanamnesis tidak ada tanda bahwa pasien memiliki salah satu dari beberapa jenis gangguan kepribadian (F60-F69). Pasien lulus SD, dapat membaca atau menulis dan dapat berkomunikasi serta berbahasa layaknya orang di sekitarnya, sehingga retardasi mental dapat disingkirkan (F70-F79). 3.
Diagnosis Axis III Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik tidak ditemukan kelainan.
4.
Diagnosis Axis IV Dari aloanamnesis didapatkan bahwa pasien mengalami gangguan seperti ini setelah melahirkan anak pertamanya
5.
Diagnosis Axis V GAF 70 - 61 (Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik)
F.
Diagnosis Multiaxial
1.
Axis I
: F31.2 Gangguan afektif bipolar episode kini manik dengan
gejala psikotik 2.
Axis II
: Tidak ada diagnosa
3.
Axis III
: Tidak ada diagnosa
4.
Axis IV
: Problem penyesuaian setelah melahirkan Kepatuhan minum obat
5.
Axis V
: GAF 70-61
G. Diagnosis Banding F30.2 Mania dengan gejala psikotik F25.0 Gangguan skizoafektif tipe manik H. Rencana Terapi
1.
Psikofarmaka a.
2.
Quetiapin 1 x 400 mg
Psikoterapi a.
Terhadap pasien
11
1)
Motivasi pasien agar minum obat teratur dan rajin kontrol
2)
Membantu pasien untuk menerima realita dan menghadapinya
3)
Membantu pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas seharihari secara bertahap
b.
Terhadap keluarga/ panti 1)
Memberi penjelasan dan pengertian pada keluarga mengenai gangguan yang diderita pasien
2)
Menyarankan keluarga agar memberi suasana kondusif bagi penyembuhan pasien.
Prognosis
a.
Qua ad vitam
: ad bonam
b.
Qua ad sanam
: dubia ad bonam
Qua ad fungsionam
: dubia ad bonam
c.
12
