RESPONSI
DERMATITIS MEDIKAMENTOSA Annisa Bunga Nafara FK UMM B29
Pembimbing: Dr. Firdausi Nurharini, SpKK
Pendahuluan
•
Dermatit Derma titis is med medika ikame mento ntosa sa ter termas masuk uk dal dalam am gol golon ongan gan adv advers erse e drug reaction (ADR),
ADR→ ma manif nifest estasi asi kln klnis is ya yang ng tid tidak ak di ing ingink inkan an dar darii pen penggu gguna naan an obatt ter oba terten tentu, tu, ter terma masuk suk rea reaksi ksi ove overdo rdosis sis,, efe efek k sam sampin ping g ya yang ng tel telah ah di pred pr edik iksi, si, dan dan ma mani nife fest stas asii ti tida dak k di ingin inginka kan n ya yang ng tidak tidak da dapa patt di antisipasi. (1)
Epidemiologi (1) •
Inggris → 1 dari dari 100 1000 0 pasie pasien n
•
4 neg negara ara bag bagia ian n It Itali alia a → 2% dari dari 1000. 1000.000 000 populas populasii Morbil bilifo iform rm ras rash h 51% – Mor – Urticaria 12,2 % – Erythema multiforme (4,9%)
•
Dermati Dermatitis tis medikam medikamento entosa sa akibat akibat anti-T anti-TB B terjadi terjadi pada pada 1% pasi pasien en
Sinonim Eczematous drug reaction, eczematous eruption, endogenic contact eczema, (1), exanthems drug reaction, react ion, morbili morbiliform form drug eruption eruption(2)
(2) (2) EtiologiEtiologi
Anti-TB yang menyebabkan menyebabka n ACDR(1) •
Isoniazid → lesi acneiform, urtikaria, purpura, LE-like
syndrome, erupsi syndrome, erupsi lik likenoid enoid fotos fotosensit ensitif, if, SJS, dermatitis dermatitis exfoliatif •
Rifampicin → LE, eritem eritema a nodu nodusum sum lepro leprosum-l sum-lik ike, e,
eksase eks aserba rbasi si bul bula a eri eritem tema a mul multif tiform orme, e, pemfig pemfigus us
•
Ethambutol
Reaksii hip Reaks hipers ersens ensiti itiff jar jarang ang ter terjad jadi, i, ES: ganggua gangguan n Peng engeli elihat hatan, an, penuru pen urunan nan keta etajam jaman an pen pengel geliha ihatan tan,, pen penyem yempit pitan an lap lapang ang pan pandan dang. g. •
Streptomyc Strep tomycin in dan kana kanamyci mycin n
erupsi eritem erupsi eritema, a, dermatitis dermatitis eksfoliati eksfoliatif, f, urtikaria urtikaria,, makulo popu popular lar rash, ras h, feb febris ris,, eri eritem tema a tok toksik sik den dengan gan fol foliku ikular lar pus pustul tulos osis is gen genera eralis lisata ata
Jenis ACDR pada penggunaan anti-TB •
Maculopapular exanthema (95%)
•
Leukocytoclastic Leukocy toclastic vasculitis (20%)
•
Fotodermatitis
•
Fixed drug eruption
•
Lichenoid drug eruption
•
DRESS syndrome
•
TEN
•
Acute generilez generilez exan exanthem thematous atous pustulosis
Patofisiologi •
Reaks Re aksii ale alergi rgi tip tipe e 4/ cell cell mediat mediated ed reacti reaction on ,(1,8,9)
Obat= hapten
Berikatan Berika tan dg protein
mensekresi molekul biolog bio logis is akt aktif if efek lan efek langsu gsung ng pada pad a jar jaring ingan an
Medicati on protein complex
T cell receptor (TRC) mengenali
Sekresi cemokin menarik/meran menarik/m erangsan gsang g sel efektor efekt or (eo (eosinop sinophil, hil, atau neutrofil)
destruksi pada sel Langerhans epidermis
SelT
Gejala klinis 1.
“baboon syndrome” = yai yaitu tu eri eritem tema a(1,2,8) dif difuse use di panta pantatt bagi ba gian an at atas as da dala lam m pa paha ha da dan n ket etia iak. k. (1), terseri tersering ng di batan batang g tubu tu buh h da dan n ex extr trim imit itas as (3)
2.
Erupsi kulit simetris(1,3,9), bia biasa sa mu munc ncul ul di sa satu tu lo loka kasi si la lalu lu tergene terg eneral ralisa isata ta dal dalam am (d (dii seluru seluruh h tub tubuh uh). ). (1) wak waktu tu 1-2 har harii
3.
Eritema polisiklik (3)
4.
Makula berukuran sek ekiitar 1 cm, berw rwa arna merah ke ungunan (3)
5.
Papul kecil yang menyebar(3,2,9)
6.
Bisa disertai demam (3)
7. Ser Sering ingkal kalii mun muncul cul 2 min minggu ggu pertam per tama a set setela elah h pen penggu ggunaa naan n obat(2,3), atau atau leb lebih, ih, bahka bahkan n hing hi ngga ga 10 10-1 -14 4 ha hari ri se sete tela lah h ob obat at di hentikan.(2) 8. Les Lesii mu munc ncul ul di bag bagia ian n prok proksi sima mall tu tubu buh h dan dan meny menyeb ebar ar ke selu selurruh tu tub buh dal dalam wak waktu 1-2 hari.(2) 9. Waj Wajah ah mu mung ngki kin n tida tidak k didapatk didapatkan an efloresens efloresensi. i.(2) 10. Rasa Rasa gatal yang promin prominent ent atau atau teru teruss mene meneru rus. s. (2,3,9)
Diagnosis
A. •
•
•
Anamnesis(2) Obat yan Obat yang g dik dikons onsums umsii da dan n Riw Riwaya ayatt pen penyak yakit it dahul da hulu u (ge (gejal jala a yan yang g serupa serupa seb sebelu elumn mnya ya)) Etiologi alter Etiologi alternativ native e lainn lainnya ya yang memungk mem ungkinkan inkan (DD (DD)) Timing event . Du Dura rasi si mu mula laii da dari ri aw awal al kon onsu sums msii obat ob at hi hing ngga ga mu munc ncul ul ge geja jala la..
•
Kekua Ke kuatan tan oba obatt
•
Outcom Out come e bila oba obatt di hentik hentikan an pem pemaka akaian iannya nya
•
Rechallange. Outcom Rechallange. Outcome e bila oba obatt dig diguna unakan kan kembali.
B. Pemeriksaan fisik 1.
“baboon syndrome” = yaitu eritema (1,2,8) difuse di pantat bagian atas dalam paha dan ketiak. (1), tersering di batang tubuh dan extrimitas (3)
2.
Erupsi kulit simetris(1,3,9), biasa muncul di satu lokasi lalu tergeneralisata dalam (di seluruh tubuh). (1) waktu 1-2 hari
3.
Eritema polisiklik (3)
4.
Makul Ma kula a beru berukur kuran an se seki kita tarr 1 cm, cm, berw berwar arna na mer merah ah ke ke ungun ungunan an (3)
6. Papul Papul ke kecil cil yan yang g menye menyebar bar(3,2,9) 7. Bisa Bisa di dise sert rtai ai de dema mam m (3) 8. Lesi Lesi mu munc ncul ul di bagi bagian an pr prok oksi sima mall tu tubu buh h da dan n me meny nyeb ebar ar ke se selu luru ruh h tubu tu buh h da dala lam m wa wakt ktu u 11-2 2 ha hari ri..(2) 9. Waj Wajah ah mun mungki gkin n tid tidak ak did didapa apatka tkan n efl eflore oresen sensi. si.(2) 10. Rasa Rasa gatal gatal yan yang g promine prominent nt atau atau ter terus us men meneru erus. s. (2,3,9)
Pemeriksaan penunjang penunjang •
Prick Test di kulit kulit volar forea forearm. rm. Injeksii int Injeks intrad raderm ermal al den dengan gan con contoh toh dil dilusi usi (10–4, 10–3, 10–2, 10–1) dari 0,04 ml sediaa sediaan. n. Hasi Ha sill te test st mu munc ncul ul st stlh lh 20 me meni nitt da dan n 24 ja jam. m.
•
Patch test Sedia Sed iaan an kom omer ersi sial al ob obat at di dil ilus usii 30 30% % da dala lam m air konse konsentras ntrasii 10%.
petr pe trol olat atum um da dan/ n/at atau au
Hasi Ha sill te test st mun muncu cull pa pada da ha hari ri ke ke-2 -2 dan dan ke ke-4 -4,, juga juga har harii kee-77
Tida Ti dak k ef efek ekti tif f (2,6)
•
Laboratorium Eosinophilia perifer
perivascularr limfosit perivascula limfosit dan eosinophil.(1)
Diagnosis Banding Banding Measles Demam Malaise konjungtivitis, batuk, bercak kolpik, fotofobia. Pada Pada hari hari ke 4 dem demam, am, Munc Muncul ul Lesi Lesi kuli kulitt macul macula a papula papula eritem eritemato atosa sa tidak tidak gatal, gatal, dimula dimulaii dari dari jidad jidad kepal kepala, a, belaka belakang ng teling telinga a menyeb menyebar ar secara secara inferi inferior or ke badan badan dan dan selu seluru ruh h tu tubu buh h
Dermatitis Medikamentosa Kada Kadang ng dema demam m kada kadang ng tida tidak. k. Tidak Tidak didahu didahului lui dema demam m Lesi Lesi kuli kulitt gata gatall Dimu Di mula laii dari dari bagia bagian n prok proksi sima mall tu tubu buh, h, di waja wajah h seri sering ngka kali li tida tidak k ada ada
Ebstain Barr Virus TRIAS demam, limfadenopati (sering didapatka didapatkan n di leher) leher) dan dan faringitis. faringitis.
Dermatitis Medikamentosa -
Erup Erupsi si obat obat bias biasa a mu munc ncul ul keti ketika ka pend pender erit ita a mengko mengkonsum nsumsi si obat antibiotic. antibiotic. Lesi Lesi pada pada kuli kulitt mu munc ncul ul sete setela lah h 7-10 7-10 hari hari sete setela lah h mi minu num m obat obat anti antibi biot otic ic..
Setela Setelah h 2 minggu minggu minum minum antibi antibioti otik k
Human herpes virus 6 Infantile >> Febr Febris is akut akut dan dan mene meneta tap p sela selama ma 3-7 3-7 hari hari,, Edema Edema palp palpebr ebral al pada pada hari hari 1 hingg hingga a3 demam Macula Macula papula eritemato eritematosa sa 2-5 mm munc mu ncul ul pada pada 1 hari hari sebe sebelu lum, m, hing hingga ga hari hari kedua edua sete setela lah h dema demam m hila hilang ng,, Lesi Lesi kulit kulit mene meneta tap p sela selama ma 3-5 3-5 har hari. i. Pred Predile ileks ksii teru teruta tama ma pada pada lehe leherr dan dan bata batang ng tu tubu buh, h, terk terkad adan ang g pada pada waja wajah h dan dan ekstrimit ekstrimitas as proksimal. proksimal. (3)
Dermatitis Medikamentosa Tidak Tida k ada ada FR usia usia Febr Febris is bers bersam amaa aan n deng dengan an lesi lesi kuli kulitt -
Lesi Lesi kuli kulitt mene meneta tap p sela selama ma 14 hari hari (tan (tanpa pa KS) Predil Predileks eksii pada pada batang batang tubuh, tubuh, ekstri ekstrimit mitas, as, jaran jarang g pada pada wajah wajah..
Syphilis Sekunder Demam Nyeri tenggorokan Penuru enurunan nan berat berat badan badan Sakit Sakit kepal kepala a Meningismus Lesi mukokuta mukokutan n yang asimtomat asimtomatik. ik. Lesi Lesi kulit kulit maku makulo lo papu papula la erit eritem emaa- cokl coklat at ukuran ukuran 0,5-1 cm berbentu berbentuk k lingkaran lingkaran hingga hingga oval, oval, berla berlanju njutt menja menjadi di papulaskuamosa.
Dermatitis Medikamentosa Dema Demam m kada kadang ng ada ada kada kadang ng tida tidak k Tidak Tidak selalu selalu menja menjadi di papula papulasku skuamo amosa sa
Pitriasis Rosea
Dermatitis Medikamentosa
Reaktiva Reaktivasi si dari human human herpesvirusherpesvirus-77 (HHV-7) (HHV-7) dan dan HHV-6. HHV-6.
Tida Ti dak k berk berkai aita tan n deng dengan an HHV HHV 6 dan dan 7
Herald Herald plaque plaque biasanya biasanya pada batang batang tubuh tubuh berbe berbentu ntuk k oval oval beruk berukura uran n 2-5 cm cm,, papula papula eritemato eritematosa. sa. (3)
Baboon syndrome
Tatalaksana •
•
Penge engehent hentian ian obat peny penyeba ebab b → er erup upsi si ak akan an hi hila lang ng de deng ngan an se send ndir irin inya ya setelah sete lah 2 ming minggu gu Terapi supor suportif tif → stero steroid id dan anti antihistam histamin in
Prognosis Eflore Eflo rese sens nsii dan dan keluh keluhan an gata gatall akan akan hila hilang ng 2 mi ming nggu gu sete setela lah h obat obat peny penyeb ebab ab reaksi reaksi dihentika dihentikan. n. Reaks eaksii bers bersif ifat at reku rekure ren n bila bila obat obat diko dikons nsum umsi si kemb kembal ali, i, mesk meskii tida tidak k sela selalu lu.. Sehin Sehingga gga Pasien Pasien di harapk harapkan an mengi menginga ngatt nama nama obat obat terseb tersebut. ut.
TINJAUAN KASUS
Anamnesis Identi Ide ntitas tas Pas Pasien ien •
Nama
: Ny. N
•
Jenis Ke Kelamin
: Perempuan
•
Umur
: 32 tahun
•
Alamat
: Surabaya
•
Agama
: Islam
•
Status Perkawinan
•
Pekerjaan
•
Nomor RM
•
Suku Bangsa
•
Tan angg ggal al Pem emer erik iksa saan an : 17 Fe Febr brua uari ri 20 2018 18
: Sudah menikah : Ibu rumah tangga : 634757 : Jawa
Tinjauan Kasus
Keluhan Kel uhan utam utama a: gat gatal al pa pada da se selu luru ruh h tu tubu buh. h. RPS:: RPS Penderita ♀, 32 ta tahu hun n data datang ng ke po poli li ku kulit lit ke kela lami min n RS RSU U Haji Haji Sura Suraba baya ya pad pada a tangga tan ggall 17 Jan Januar uarii 20 2018 18 de denga ngan n ke keluh luhan an gat gatal al pad pada a sel seluru uruh h tub tubuh. uh. Ke Keluh luhan an awalny awa lnya a diras dirasaka akan n di lenga lengan n kan kanan an da dan n kir kiri, i, kemud kemudian ian 1 hari ke kemu mudia dian n me menja njalar lar ke selur seluruh uh tubu tubuh. h. Keluhan Keluhan disa disarasaka rasakan n sejak 1 minggu minggu terak terakhir hir.. Tidak ada facto factorr perber per berat at da dan n per pering ingan. an. Gat Gatal al ter terus us me mener nerus, us, tid tidak ak hila hilang ng tim timbu bul, l, hin hingga gga di mala ma lam m ha hari ri su sulit lit ti tidu durr.
Pada da Pada daer erah ah ya yang ng ga gata tall te terd rdap apat at wa warn rna a kem emer erah ahan an de deng ngan an di selu se luru ruh h tu tubu buh h Di aw awal alii di le leng ngan an la lalu lu me menj njal alar ar ke se selu luru ruh h tu tubu buh. h. gatal ga tal ju juga ga dis disert ertai ai de deng ngan an ra rasa sa yan yang g sed sedik ikit it pa panas nas,, dan dan pas pasien ien ti tida dak k meng me ngel eluh uhka kan n pe peri rih h at atau au ny nyer erii pa pada da ku kuli litn tnya ya.. Selam Selama a in inii pa pasi sien en meng me ngob obati ati ga gatal talny nya a de deng ngan an men mengo goles leskan kan cal calad adin ine, e, na namu mun n gat gatal al tidak ti dak red reda. a.
RPD: Hipert RPD: Hipertensi ensi (-) , Diabetes Diabetes Mellitu Mellituss (-) , Asma (-), TB (+) sedang sedang menj me njal alan anii pe peng ngob obat atan an TB sela selama ma 1 bulan bulan 9 hari hari (ob obat at be besa sarr wa warn rna a merah me rah 1x 1x33 bu buti tirr, pas pasie ien n ti tida dak k tah tahu u ka kand ndun ungan gan dar darii ob obat at te ters rseb ebut) ut).. Lama La ma sa saki kitt TB 1 bu bula lan n 7 ha hari ri in ini. i. Be Belu lum m per perna nah h sa saki kitt TB TBC C sebelu seb elumny mnya. a. Ruti Rutin n con control trol ke dok dokter ter paru paru,, suda sudah h 5x cont control. rol. RPK: Hipertensi RPK: Hipertensi (-) , Diabetes Diabetes Melli Mellitus tus (ibu), Asma (-), (-), TB (ibu, sudah sud ah sem sembuh buh))
RPSos: Pasien tinggal di rumah dengan penghuni didalamnya 5 RPSos: oran or ang, g, de deng ngan an ib ibu u ka kand ndun ung g (6 (633 tahun tahun), ), suam suamii (3 (377 tahun tahun)) dan an anak ak 2 anak an ak la laki ki-l -laki aki (8 tahu tahun n da dan n 5 tahun tahun). ). Pas Pasien ien man mandi di 2 ka kali li dal dalam am sehari seh ari den dengan gan air PDAM PDAM dan dan menggun menggunakan akan sabu sabun n cair det dettol. tol. Seha Se hari ri ha hari ri pa pasi sien en ti tidu durr se seka kama marr de deng ngan an su suam ami. i. Di Diru ruma mah h menggan men gganti ti pakai pakaian an 2x 2x sehari sehari.. Sehar Sehari-h i-hari ari pas pasien ien masa masak k sen sendir dirii dan suka suk a masa masak k menu samb sambelan elan/la /lalap lapan. an.
Pemeriksaan fisik fisik Status Generalis • • • • • • • • • •
Keadaan um umum Kesadaran Status higenitas Vital sign Kepal Kepala a Leher Thorax Abdomen Ekstremitas atas Ekstremitas bawah
: Tampak le l emah : Compos mentis : Cukup : Stabil : dalam dalam batas batas norma normall (kela (kelaina inan n mukosa mukosa - ) : Lihat status dermatologi : Lihat status dermatologi : Lihat status dermatologi : Lihat status dermatologi : Lihat status dermatologi
Status Dermatologi : •
Regio thorax
Didapatkan Didapatka n papul papula a erite eritemato matosa, sa, macu macula la erite eritemat matosa osa polim polimorfik orfik berb berbatas atas tegas, teg as, dise diserta rtaii pla plak k eri eritem temato atosa sa di selur seluruh uh reg regio io tho thorax rax vent ventral ral maup maupun un dorsal. •
Regio abdomen
Didapatkan Didapatka n papul papula a erite eritemato matosa, sa, macu macula la erite eritemato matosa sa polim polimorfik orfik berb berbatas atas tegas, difuse difuse,, dise diserta rtaii pla plak k eri eritem temato atosa. sa. Les Lesii leb lebih ih me merat rata a dib diband anding ingkan kan regio reg io tho thorax rax.. •
Ekstri Eks trimit mitas as ata atass
Didapatkan Didapatka n papul papula a erite eritemato matosa, sa, macu macula la erite eritemato matosa sa polim polimorfik orfik berb berbatas atas tegas, teg as, dis disert ertai ai pla plak k eri eritem temato atosa sa eri eritem temato atosa sa sim simetr etris is kan kanan an kir kiri. i. •
Ekstrimita Ekstri mitass bawa bawah h
Didapatkan Didapatka n papul papula a erite eritemato matosa, sa, macu macula la erite eritemat matosa osa polim polimorfik orfik berb berbatas atas tegas, teg as, dis disert ertai ai pla plak k eri eritem temato atosa sa sim simetr etris is kan kanan an kir kiri. i.
Pemeriksaan Penunjang • tida tidak k ada ada
Resume •
•
Penderita ♀, 32 32 ta tahu hun n dat datan ang g de deng ngan an ke keluh luhan an ga gata tall pa pada da se selu luru ruh h tubuh. tubu h. Keluhan Keluhan awalnya awalnya dirasak dirasakan an di lengan lengan kana kanan n dan kiri, kemud kemudian ian 1 hari ke kemu mudia dian n me menja njalar lar ke sel seluru uruh h tub tubuh. uh. Keluh Keluhan an disar disarasa asakan kan sejak sejak 1 minggu minggu ter terakh akhir ir.. Tid Tidak ak ada fac factor tor perb perbera eratt dan per pering ingan. an. Gat Gatal al ter terus us mene me nerus rus,, tida tidak k hil hilang ang tim timbu bul, l, hin hingga gga di ma malam lam har harii sul sulit it tid tidur ur.. Pad Pada a daer da erah ah ya yang ng gatal gatal te terd rdap apat at wa warn rna a ke keme merh rhan an de deng ngan an be bent ntuk uk ya yang ng berma be rmacam cam-ma -macam cam di selur seluruh uh tub tubuh. uh. gatal gatal jug juga a disert disertai ai de denga ngan n ras rasa a yang ya ng sedik sedikit it pa pana nas, s, dan dan pa pasi sien en ti tida dak k me meng ngel eluh uhka kan n pe peri rih h at atau au ny nyer erii pada pad a kul kulitn itnya. ya. . Se Selam lama a ini pas pasien ien me mengo ngobat batii gat gataln alnya ya den dengan gan meng me ngole oleska skan n cal caladi adine, ne, nam namun un gat gatal al tid tidak ak red reda a Status Dermat Status Dermatologi: ologi: Dida Didapatka patkan n macu macula la eritemat eritematosa osa polim polimorfik orfik berba be rbatas tas teg tegas, as, dise diserta rtaii pla plak k eri eritem temato atosa sa di selur seluruh uh tub tubuh, uh, denga dengan n regio reg io pun punggu ggung ng da dan n abd abdome omen n tam tampak pak les lesii yan yang g leb lebih ih me merat rata/d a/difu ifuse se diband dib anding ingkan kan les lesii pad pada a eks ekstri trimit mitas. as.
Diagnosis Dermatitis Dermati tis medikam medikamentosa entosa (et causa obat anti-TB anti-TB))
Diagnosis banding -
PLANNING Terapi: Terapi:
Diagnosis: Diagnosis: -
• Prednisone 10 mg 3x1, selam selama a2 minggu • Chlorpeniramine maleate 4 mg 3x1 (dimi diminu num m bila bila gata gatal) l) • Modifikasi pengobatanTB→ konsu konsull dokter dokter spesia spesialis lis paru paru
Edukasi: Edukasi: Pasien diberi diberi penjelasa penjelasan n mengena mengenaii penyakit penyakit yang diderita diderita (reaksi (reaksi alergi alergi obat), obat), penyeba penyebabnya bnya (obat (obat anti-TB) dan pengobatannya (kortik (kortikoster osteroid oid dan anti histamin, serta substi substitus tusii obat obat antiantiTB).
Prognosis
Eflore Eflo rese sens nsii dan dan kelu keluha han n gata gatall akan akan hila hilang ng 2 min mingg ggu u sete setela lah h obat obat penyeb penyebab ab reaksi reaksi dihent dihentika ikan. n. Pasie Pasien n di harapk harapkan an mengin mengingat gat nama nama obat obat ters terseb ebut ut kare karena na akan akan terj terjad adii reak reaksi si reku rekure ren n bila bila obat obat dikon dikonsum sumsi si kemba kembali, li, meski meski tidak tidak selalu.
Foto kasus
Abdomen
Punggung
Antebrachii
Volar dekstra
Volar sinistra
Ekstrimita Ekstr imitass infer inferior ior
Cruris Cru ris Dek Dekstr stra a
Cruris Crur is Sinis Sinistra tra
Terimakasih
