TINJAUAN PUSTAKA KISTA GANGLION 1. Anatomi Ganglion terjadi pada sendi, oleh karena itu perlu diketahui mengenai
anatomi sendi. Ganglion ditemukan pada sendi diartrodial yang merupakan jenis sendi yang dapat digerakkan dengan bebas dan ditemukan paling sering pada wrist joint. Hal ini mungkin diakibatkan banyaknya gerakan yang dilakukan oleh wrist joint sehingga banyak gesekan yang terjadi antar struktur di daerah tersebut sehingga memungkinkan terjadinya reaksi inflamasi dan pada akhirnya mengakibatkan timbulnya ganglion. Selain itu wrist joint merupakan sendi yang kompleks karena terdiri dari beberapa tulang sehingga kem kemungk ungkin inan an
tim timbuln bulny ya
irit iritas asii
atau atau
trau trauma ma
jari jarin ngan gan
lebi lebih h
besar esar
(Sjamsuhidajat, 2010.
!enis sendi diartrodial mempunyai unsur"unsur seperti rongga sendi dan kapsul sendi. #apsul sendi terdiri dari selaput penutup fibrosa padat serta sino$ium yang membentuk suatu kantung yang melapisi seluruh sendi dan membungku membungkuss tendon"tend tendon"tendon on yang melintasi sendi. sendi. Sino$ium Sino$ium tidak terlalu meluas melampaui permukaan sendi tetapi terlipat sehingga sehingga memungkink memungkinkan an gerakan gerakan sendi sendi se%ara se%ara penuh. penuh. &apisan &apisan"la "lapis pisan an bursa bursa di seluruh seluruh persen persendian dian membentuk membentuk sino$ium. sino$ium. Sino$ium menghasilkan menghasilkan %airan yang sangat kental yang membasahi permukaan sendi. 'airan sino$ial sino$ial normalnya normalnya bening, tidak membeku, dan tidak berwarna. !umlah yang ditemukan pada tiap sendi relatif sedikit (1" ml. )sam hialuronidase adalah senyawa yang bertanggung jawab
10
atas $iskositas %airan sino$ial dan disintesis oleh sel"sel pembungkus sino$ial. *agian %air dari %airan sino$ial diperkirakan berasal dari transudat plasma. 'airan sino$ial juga bertindak sebagai sumber nutrisi bagi tulang rawan sendi (Sjamsuhidajat, 2010. 2. Definisi #ista ganglion adalah tumor atau pembengkakan di atas sendi atau selubung tendon (jaringan yang menghubungkan otot ke tulang, paling sering di pergelangan tangan. #ista ganglion merupakan kista yang terbentuk dari kapsul suatu sendi atau sarung suatu tendon, bentuknya seperti kantung yang berisi %airan bening seperti jeli yang kental, lengket dan tidak berwarna yang kaya protein. +ergantung pada ukurannya, kista ini dapat bertambah besar atau menge%il seiring berjalannya waktu dan dapat terasa keras atau lembut (kouris, 200.
3. Epidemioloi #ista ganglion adalah benjolan yang sering mun%ul disekitar sendi dan
tendon pada tangan dan kaki. -kurannya dapat ber$ariasi. aling sering mun%ul pada pergelangan tangan (/0 dan sendi jari. *iasanya mun%ul pada usia 20"0 tahun dan wanita lebih banyak ( kali lipat mengalaminya daripada pria. sekitar 0 terjadi pada dekade kedua dan keempat kehidupan .enyebab timbulnya kista ganglion belum diketahui se%ara pasti, namun diper%aya disebabkan oleh penggunaan sendi se%ara berlebihan seperti atlet angkat berat, pramusaji, dan pemain musik (terutama pemain bass (medi%ine health, 2013. #ista yang terbentuk mengandung %airan yang sama seperti %airan sendi. #ista ganglion bukan merupakan kantung sino$ial
11
(sendi yang keluar dari kapsul sendi. #ista ganglion lebih di dominasi terjadi pada dewasa muda dan jarang terjadi pada anak"anak (kouris, 200. !. Etioloi dan "a#to$ %esi#o enjelasan yang paling sering digunakan untuk mengungkapkan pembentukan kista hingga degenerasi mukoid dari kolagen dan jaringan ikat. +eori ini menunjukkan bahwa sebuah ganglion mewakili struktur degeneratif yang melingkupi perubahan miksoid dari jaringan ikat. bahwa kista terbentuk akibat trauma jaringan atau iritasi struktur sendi yang menstimulasi produksi asam hialuronik. roses ini bermula di pertemuan sino$ial"kapsular. 4usin yang terbentuk membelah sepanjang ligamentum sendi serta kapsul yang melekat untuk kemudian membentuk duktus kapsular dan kista utama. 5uktus pada akhirnya akan bergabung menjadi kista ganglion soliter yang besar (4eds%ape,2016. Seperti yang telah disebutkan, penyebab ganglion tidak sepenuhnya diketahui, namun ganglion dapat terjadi akibat robekan ke%il pada ligamentum yang melewati selubung tendon atau kapsul sendi baik akibat %edera, proses degeneratif atau abnormalitas ke%il yang tidak diketahui sebelumnya (#ouris, 2007 Sjamsuhidajat, 2010. 8aktor resiko terjadinya kista ganglion 9 :anita usia 20"0 tahun • )rthritis • enggunaan sendi berlebihan • 'edera pada sendi atau tendon (4ayo%lini%, 2013. • &. Patofisioloi #ista ganglion dapat berupa kista tunggal ataupun berlobus. *iasanya memiliki dinding yang mulus, jernih dan berwarna putih. ;si kista merupakan musin yang jernih dan terdiri dari asam hialuronik, albumin, globulin dan glukosamin. 5inding kista terbuat dari serat kolagen. #ista dengan banyak lobus dapat saling berhubungan melalui jaringan duktus. +idak terdapat nekrosis dinding atau selularitas epitel atau sino$ia yang terjadi (Ho%hwald < Green,2002. =ormalnya, sendi dan tendon dilumasi oleh %airan khusus yang terkun%i di dalam sebuah kompartemen ke%il. #adang, akibat arthritis, %edera atau tanpa sebab yang jelas, terjadi kebo%oran dari kompartemen tersebut. 'airan tersebut
12
kental seperti madu, dan jika kebo%oran tersebut ke%il maka akan seperti lubang jarum pada pasta gigi >jika pasta gigi ditekan, walaupun lubangnya ke%il dan pasta di dalamnya kental, maka akan mengalir keluar" dan begitu keluar, tidak dapat masuk kembali. Hal ini bekerja hampir seperti katup satu arah, dan akan mengisi ruang di luar area lubang. #etika kita menggunakan tangan kita untuk bekerja, sendi akan meremas dan menyebabkan tekanan yang besar pada kompartemen yang berisi %airan tersebut" ini dapat menyebabkan benjolan dengan tekanan yang besar sehingga sekeras tulang (Ho%hwald
)rthritis?%edera pada sendi atau tendon +erjadi kebo%oran kompartemen %airan syno$ial keluar dari dalam kompartemen (tidak bias masuk kembali?bersifat kental dan pekat reabsorbsi tubuh terganggu %airan syno$ial menjadi kental jelly (mengisi ruang diluar area lubang kebo%oran saat tangan bekerja terjadi peremasan pada sendi
13
peningkatan tekanan pada kompartemen yang berisi %airan syno$ial benjolan terbentuk dengan tekanan yang besar (benjolan menjadi keras sekeras tulang?ganglion keterbatasan gerak
nyeri
'. Klasifi#asi #lasifikasi kista ganglion dapat dibedakan berdasarkan lokasi (S%hwart@
et al, 2003 9 =o 1.
&okasi ergelangan tangan> punggung tangan (dorsal wrist ganglion, +elapak tangan ($olar wrist ganglion, atau kadang pada daerah ibu jari
enjelasan #ista ini berasal dari salah satu sendi pergelangan tangan, dan kadang diperberat oleh %edera pada pergelangan tangan.
2.
+elapak tangan pada dasar jari" jari (fleAor tendon sheath %yst
#ista ini berasal dari saluran yang menjaga tendon jari pada tempatnya, dan kadang terjadi akibat iritasi pada tendon " tendinitis.
.
*agian belakang tepi sendi jari (mu%ous %yst
terletak di sebelah dasar kuku. #ista ini dapat menyebabkan lekukan pada kuku, dan dapat menjadi terinfeksi dan menyebabkan infeksi sendi walaupun jarang. Hal ini biasanya disebabkan arthritis atau taji tulang pada sendi.
5iagnosis banding kista di kulit dan ganglion (Sjamsuhidajat, 2010 #ategori
Struktur asal
#ista aterom
#elenjar sebasea
#ista
#ista
dermoid
epidermoid
ktoderm
pitel
Ganglion
Sino$ia
14
+itik di pun%ak
#ulit di pun%ak 5inding kista
;si
ungta
+ipis Capuh
Sebum, asam
B
*iasa &iat
berbau 4inyak,
epidermis arut bebas bau *iasa +ebal,
*iasa tidak +idak
terlalu rapuh #eratin putih
%ampur
B
terlalu
tipis, liat 'airan jernih, kental
bahan berwarna
*ebas dari dasar
Da
putih +idak
+idak
+idak
(. )anifestasi Klinis 4eskipun kista ganglion umumnya asimtomatik, gejala yang mun%ul
dapat berupa keterbatasan gerak, parestesia dan kelemahan. #ista ganglion umumnya soliter, dan jarang berdiameter di atas 2 %m. 5apat melibatkan hampir semua sendi pada tangan dan pergelangan tangan. 5orsal wrist, $olar wrist, $olar retinakular dan distal interfalangeal merupakan kista ganglion yang paling sering ditemukan pada tangan dan pergelangan tangan. Ganglion terbesar terletak di belakang lutut dan biasa disebut #ista *aker (Ho%hwald < Green, 2002.
15
)hli bedah tangan yang berpengalaman juga dapat mengenali ganglion dorsal okulta (tersembunyi, yang dapat timbul dengan tekanan lembut pada regio fossa s%apholunate. =yeri terjadi dengan gerakan pergelangan tangan yang ekstrim. +emuan radiografik biasanya normal, dan 4C; berguna dalam mengkonfirmasi diagnosis. ksisi bedah pada ganglion okulta dapat menghilangkan nyeri dan gejala pada sebagian besar kasus. Sebagian pasien mengeluhkan benjolan di bawah kulit yang sebagian besar terletak pada bagian belakang pergelangan tangan, sisi telapak pada pergelangan tangan, di atas tendon pada dasar jari pada sisi telapak tangan, atau pada sendi jari terdekat ke ujung jari. Ganglion umumnya tidak nyeri7 namun dapat menyebabkan nyeri ketika digerakkan atau menyebabkan masalah mekanis (terbatasnya ruang gerak tergantung dari lokasi ganglion tersebut. #ista ganglion
memiliki
ke%enderungan
untuk
membesar
dan
menge%il,
kemungkinan karena %airan yang terdapat dalam kista terserap kembali ke dalam sendi atau tendon untuk kemudian diproduksi kembali.4asalah terbesar dengan ganglion adalah ketakutan pasien bahwa benjolan tersebut merupakan sesuatu yang gawat (S%hwart@ et al , 2003. *. Penea#an Dianosis a. Anamnesis 5iagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik dan kadang melalui pemeriksaan radiologik. 5ari anamesis bisa didapatkan benjolan yang tidak bergejala, Sering juga ditemukan adanya gangguan pergerakan dan parestesia dan kelemahan pada pergelangan tangan ataupun lengan, namun kadang ditemukan nyeri serta riwayat penggunaan lengan yang berlebihan (Ho%hwald
16
+es transiluminasi ,. Peme$i#saan Pen-nan •
-ntuk lesi pada pergelangan tangan, digunakan
radiologi standar
posteroanterior (),lateral dan oblik. #ista ganglion ke%il (E 10 mm sering mun%ul hypoe%hoi% tanpa peningkaan akustik posterior, tidakmun%ul sebagai kista sederhana. #ista ganglion yang lebih besar akan lebih mungkin mun%ul ane%hoi% dengan •
peningkatan akustik posterior. 4C; atau -SG dapat digunakan ketika diagnosa masih belum jelas.
•
-SG kista ganglion #ista mukus die$aluasi dengan standar ), lateral dan radiograf oblik
•
tegak pada jari"jari yang terkena. ada radiologi, ganglion interosseous mungkin di lokasi sentral atau sisi tulang yang terkena. Cadiologi juga dapat menggambarkan ganglion juAtaosseous yang menembus tulang. &esinya adalah radiolusen dengan
•
border sklerotik. Ganglion ini sering terjadi dekat permukaan sendi. 4C; digunakan untuk melihat ganglion yang tidak terlihat dengan
•
radiologi kon$ensional. )Aial, 'oronal, atau Sagital '+"S%an digunakan untuk melihat kista
•
ganglion yang samara"samar. *one S%an dipakai untuk menentukan apakah suatu masa intraosseous
•
merupakan metabolik aktif dan menyebabkan nyeri. Gambaran mikroskopis
17
eneliti
menggunakan
mikroskop
elektron
untuk
memperlihatkan
gambaran kista se%ara mikroskopik. Hasilnya menunjukkan bahwa dinding kista ganglion terdiri dari lembaran serat kolagen diatur dalam strata multi arah. 5inding terdiri dari sel"sel pipih yang menyerupai fibroblast, tetapi dengan lapisan epitel atau syno$ial yang jelas tidak terlihat. #ebanyakan kista berisi %airan sangat kental seperti jelly, se%ara signifikan lebih kental dari %airan syno$ial. Fiskositas ini disebabkan konsentrasi tinggi dari a sam hialuronat dan mukopolysakarida lainnya (5andy < 5ennis, 200.
Gambaran mikroskopik kista ganglion /. Dianosis 0andin Ganglion dapat didiagnosis banding dengan benjolan lain yang mungkin
didapatkan di tangan seperti lipoma dan dermatofibroma. a. &ipoma Suatu tumor jinak yang berada di bawah kulit yang terdiri dari lemak.biasanya lipoma dijumpai pada usia lanjut (0"30 tahun,namun juga dapat terjadi pada anak"anak. #arena lipoma dari lemak, maka dapat mun%ul pada berbagai bagian tubuh. *iasanya lipoma berlokasi di kepala, leher, bahu, badan, punggung, atau lengan. #arena berasal dari lemak yang berbeda dengan kista ganglion yang berasal dari %airan, maka jika lipoma di transluminasi tidak tembus %ahaya (Sjamsuhidajat, 2010 b. 5ermatofibroma +umor kulit jinak yang terdiri dari sel"sel fibroblast ( sel"sel yang membentuk jaringan lunak di bawah kulit. 5ermatofibroma tampak sebagai benjolan ke%il berwarna merah sampai %oklat, dan paling sering ditemukan pada tungkai dan lengan. #adang juga menimbulkan gatal"gatal (medi%ine health, 2013.
18
1. Penatala#sanaan
+erdapat
tiga
pilihan
utama
penatalaksanaan
ganglion.
ertama,
membiarkan ganglion tersebut jika tidak menimbulkan keluhan apapun. Setelah diagnosis ditegakkan dan pasien diyakinkan bahwa massa tersebut bukanlah kanker atau hal lain yang memerlukan pengobatan segera, pasien diminta untuk membiarkan dan menunggu saja. !ika ganglion menimbulkan gejala dan ketidaknyamanan ataupun masalah mekanis, terdapat dua pilihan penatalaksanaan9 aspirasi (mengeluarkan isi kista dengan menggunakan jarum dan pengangkatan kista se%ara bedah (5andy < 5ennis, 200.
)spirasi kista ganglion )spirasi melibatkan pemasukan jarum ke dalam kista dan mengeluarkan isinya setelah mematirasakan daerah sekitar kista dengan anestesi lokal. #arena diperkirakan bahwa inflamasi berperan dalam produksi dan akumulasi %airan di dalam kista, obat anti inflamasi (steroid kadang diinjeksikan ke dalam kista sebagai usaha untuk mengurangi inflamasi serta men%egah kista tersebut terisi kembali oleh %airan kista. enelitian terbaru menunjukkan bahwa menggunakan substansi lain seperti hialuronidase bersama dengan steroid setelah aspirasi meningkatkan angka kesembuhan dari 6 (aspirasi dan steroid menjadi / dengan substansi tambahan (5andy < 5ennis, 200.
19
!ika kista rusak, menimbulkan nyeri, keterbatasan gerak, dan komplikasi saraf (hilangnya fungsi motorik dan sensorik akibat tekanan ganglion pada saraf atau timbul kembali setelah aspirasi, maka eksisi bedah dianjurkan (4eds%ape, 2016. Hal ini melibatkan insisi di atas kista, identifikasi kista, dan mengangkatnya bersama dengan sebagian selubung tendo atau kapsul sendi dari mana kista tersebut berasal. &engan kemudian dibalut selama "10 hari. ksisi kista ini biasanya merupakan prosedur minor, tapi dapat menjadi rumit tergantung pada lokasi kista dan apakah kista tersebut melekat pada struktur lain seperti pembuluh darah, saraf atau tendon (5andy < 5ennis, 200.
ksisi terbuka (ganglionektomy terbuka ksisi bedah pilihan untuk pengangkatan kista ganglion yang disarankan adalah reseksi arthros%opi% yang dapat mengurangi resiko intraoperatif dan kompikasi pas%a operasi. 5ibandingkan ganglionektomy terbuka, reseksi
20
arthros%opi% mempunyai sayatan lebih ke%il sehingga bekas luka menjadi lebih ke%il. Selain itu dengan reseksi arthros%opi% $isualisasinya lebih baik dan indetifikasinya lebih mudah (4eds%ape, 2016.
Ceseksi )rthtros%opi% 11. Kompli#asi #omplikasi yang mungkin terjadi tergantung pada lokasi dan ukuran
ganglion. #omplikasi utama adalah keterbatasan gerak pada sendi dimana terdapat ganglion. +idak seperti tumor lain, ganglion tidak pernah berubah menjadi ganas. #omplikasi yang dapat terjadi akibat prosedur bedah yang dilakukan berupa rekurensi walaupun kemungkinannya tidak besar. Selain itu juga terdapat resiko infeksi, keterbatasan gerak, kerusakan serabut saraf atau pembuluh darah (5andy < 5ennis, 200. #omplikasi pas%a operasi yang dapat terjadi adalah kekakuan pergelangan tangan, %edera neuro$askuler terutama laserasi arteri radialis, infeksi, penurunanfungsi gerak, dan ketidakstabilan ligament pada ganglionektomy terbuka(4eds%ape, 2016. 12. P$onosis rognosis penyakit tergantung dari beberapa hal9 a #ista yang berasal dari selaput tendon lebih mudah sembuh dengan suntikan kortikosteroid dbandingkan dengan yang berasal dari sendi b #ista dari pergelangan tangan bagian depan ($olar wrist ganglion akan lebih mudah kembali setelah pembedahan dibandingkan kista pada bagian dorsal. +ingkat rekurensi setelah penanganan nonoperatif men%apai 0"30 dibandingkan
dengan
yang dioperasi
(6"16. +otal
ganglionektomi
menghasilkan angka kesembuhan /6"6 jika kista dan akar diangkat bersamaan dengan pemotongan sedikit dari kapsul tendo. Cekurensi setelah
21
operasi biasanya diakibatkan oleh pengangkatan kapsul atau membrane sino$ial yang tidak lengkap (5andy < 5ennis, 200.
22
1. 2. . . 6. 3. . 8.
DA"TA% PUSTAKA 5andy 5.!. and 5ennis !.. 200. Essential Orthopaedics and Trauma 4th edition. &ondon 9 'hur%hill &i$ingstone. medi%ine health (http9??www.emedi%inehealth.%om?ganglionB%yst?arti%leBem.htm Ho%hwald, =.& < Green, S.4 in +umors, Spi$ak !effrey 4 ed. et al in rthopaedi%s ) Study Guide. =ew Dork 9 4%Graw"Hill. 2002. #ouris, G.!. Ganglion 'yst in www.emedi%ine.%om a%%essed on !une 21, 200. 4ayo %lini% (http9??www.mayo%lini%.org?diseases"%onditions?ganglion" %yst?home?o$%"2013/6/3 4eds%ape (http9??emedi%ine.meds%ape.%om?arti%le?126"o$er$iew S%hwart@, Shires, and Spen%er. 2003. Intisari Prinsip-prinsip Ilmu Bedah disi 3. !akarta 9 G'. Sjamsuhidajat, C and 5e !ong, :. 2010. Buku Ajar Ilmu Bedah. !akarta 9 G'.
23
