BAB I STATUS STATUS PASIEN
A. IDEN IDENTI TIT TAS :
Nama / Umur
: An.S/ 6 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Pekerjaan
:-
Agama
: Islam
Status Pe Perni rnikahan
: Be Belum Men Meniikah
Suku Bangsa
: Makassar
Tanggal Tanggal masuk
: ! "e#ruari $%6
Tgl pemeriksaan
: & "e#ruari $%6
B. ALLO ALLONA NAM MNESA NESA
: Benj'lan (i pergelangan tangan kanan
KELUHAN UTAMA
RIWAY RIWAYAT PENYAKIT PEN YAKIT SEKARA SE KARANG NG:
Pasien Pasien (atang (atang (engan (engan keluha keluhan n #enj'l #enj'lan an (i pergel pergelang angan an tangan tangan kanan. kanan. )eluha )eluhan n (irasakan sejak #ulan *ang lalu. Menurut 'rang tua pasien+ keluhan mun,ul setelah pasien jatuh. Aaln*a aln*a #enj'lan (irasakan sangat ke,il. Namun lama kelamaan #enj'lan (irasakan mem#esa mem#esar. r. )arena )arena #enj'l #enj'lan an semaki semakin n mem#es mem#esar+ ar+'ra 'rang ng tua pasien pasien khaat khaatir ir.. N*eri N*eri saat meng'*angkan tangan (isangkal. Benj'lan (i tempat la in (isangkal. BAB #iasa+BA) lan,ar. lan,a r.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU: •
ipertensi
•
ia#etes mellitus
•
0ia*at Be Benj'lan
: isangkal : isangkal : i isangkal
RIWAY RIWAYAT PENYAKIT PEN YAKIT KELUAR KE LUARGA GA •
ipertensi
•
ia#etes mellitus
: isangkal : isangkal
0ia*at )anker
•
: isangkal
C. PEMERIKSAAN FISIK
)ea(aan Umum: 1'mp's Mentis PRIMARY SURVEY •
Aira*
: Be#as
•
Breathing
: Pernapasan sp'ntan+ th'ra,'a#('minal+ 6 2/menit
•
1ir,ulati'n
: T 3 %%/4% mmg+ N: 6% 2/menit.
•
isa#ilit*
: 51S &78M6+ re9leks ,aha*a ;/;<+ pupil is'k'r !mm/!mm<
•
2p'sure
: suhu !6+6 '1
SECONDARY SURVEY •
)ulit
: sa' matang+ pu,at -<+ ikterik -<+ petekie -<+ turg'r
#aik+ tampak massa (i regi' ='lair rist (e2tra •
)epala :
mes',ephal+ jejas -<.
•
Mata
pupil is'k'r !mm/!mm<+ re9leks ,aha*a ;/;<+
:
=isus N/N<+ gerakan #'la mata N/N< •
Telinga :
sekret -/-<+ (arah -/-<+ n*eri tekan mast'i( -/-<
•
i(ung :
#entuk simetris+ napas ,uping hi(ung -<+ sekret
-/-<+ keluar (arah -/-< •
Mulut :
•
>eher : (e=iasi trakea -<+ jejas -<+ n*eri tekan -< Th'ra2 :
mal'klusi -<+ li(ah k't'r -<+ gigi tanggal -<
#entuk n'rm',hest+ simetris+ pengem#angan
(a(a kanan 3 kiri+ retraksi inter,'stal -<+ spi(er ner=i -<+ sela iga mele#ar -/-< Jantung
•
Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Pulm' Inspeksi Palpasi Perkusi
: i,tus ,'r(is ti(ak tampak : i,tus ,'r(is ti(ak kuat angkat : #atas jantung kesan ti(ak mele#ar : #un*i jantung I-II intensitas n'rmal+ reguler+ #ising -<. : pengem#angan (a(a kanan 3 kiri+ jejas (i hemit'raks kiri : 9remitus ra#a (in(ing (a(a kanan 3 kiri : s'n'r / s'n'r $
Auskultasi •
: suara (asar =esikuler ; /;<+ suara tam#ahan -/-<
A#('men Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi
: (isten(e( -< : #ising usus ;< n'rmal : timpani : n*eri tekan -<+ (e9ans muskuler -<
•
5enit'urinaria
: BA) n'rmal+ BA) (arah -<+ BA) nanah -<+ n*eri BA) -<
•
kstremitas
: e(ema -/-<
STATUS LOKALIS
0egi' ?rist J'int e2tra >''k
: tampak massa se#esar @ +8 ,m (an @ +$ ,m (e9'rmitas -<+ ru#'r -<
"eel
: n*eri tekan -<+ permukaan halus+ ken*al+ m'#ile ;<.
M'=ement
: ti(ak a(a keter#atasan 0M
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
asil >a# (arah tanggal $ "e#ruari $%6
Pemeriksaan Hematologi Golongan Darah Eritrosit &'( Hematokrit Hemoglo-in eukosit 2rom-osit &'H' &'H H-sAg Gula Darah
Nilai
Satuan
O 4,3 ),* 34,4 ++,4 0*"" *+0""" 33,+ %$," Neg +$)
Rujukan A/B/AB/O
!t/mm &g/. /1mm
&g/.
4,"#$,%" "#+"" 3*#** ++# +) mg/. 4"""#+%""" +*""""# 4*"""" 3+#3*,* %$#34 Negati )"#+4"
A1ak
E. DIAGNOSIS )ista 5angli'n 0egi' ?rist J'int e2tra
!
F. PENATALAKSANAAN . I7" Assering $% tpm $. Pr'- eksisi G. PROGNOSIS u' a( =itam : a( #'nam • u' a( 9un,ti'nam : a( #'nam • ua a( sanam : a( #'nam •
RINGKASAN
Pasien (atang (engan keluhan #enj'lan (i pergelangan tangan kanan. )eluhan (irasakan sejak #ulan *ang lalu. Menurut 'rang tua pasien+ keluhan mun,ul setelah pasien jatuh. Aaln*a #enj'lan (irasakan sangat ke,il. Namun lama kelamaan #enj'lan (irasakan mem#esar. )arena #enj'lan semakin mem#esar+'rang tua pasien khaatir. N*eri saat meng'*angkan tangan (isangkal. Benj'lan (i tempat la in (isangkal. BAB #iasa+BA) lan,ar. ari pemeriksaan 9isis (i(apatkan massa se#esar @ +8 ,m (an @ +$ ,m (e9'rmitas -<+ ru#'r -<+ n*eri tekan -<+ permukaan halus+ ken*al+ m'#ile ;< (an ti(ak a(a keter#atasan 0M.
&
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
)ista 5angli'n merupakan kista *ang ter#entuk (ari kapsul suatu sen(i atau sarung suatu ten('. )ista ini #erisi ,airan kental jernih *ang mirip (engan jelly *ang ka*a pr'tein. )ista merupakan tum'r jaringan lunak *ang paling sering (i(apatkan pa(a tangan. 5angli'n #iasan*a melekat pa(a sarung ten('n pa(a tangan ata u pergelangan tangan atau melekat pa(a suatu sen(iC namun a(a pula *ang ti(ak memiliki hu#ungan (engan struktur apapun. )ista ini juga (apat (itemukan (i kaki. Ukuran kista #er=ariasi+ (apat #ertam#ah #esar atau menge,il seiring #erjalann*a aktu (an #ahkan menghilang. Selain itu ka(ang (apat mengalami in9lamasi jika teriritasi. )'nsistensi (apat lunak hingga keras seperti #atu aki#at tekanan tinggi ,airan *ang mengisi kista sehingga ka(ang (i(iagn'sis se#agai t'nj'lan tulang. 5angli'n tim#ul pa(a tempat-tempat #erikut ini: +!+8+4+D+% −
Pergelangan tangan E punggung tangan dorsal wrist ganglion<+ pa(a telapak tangan volar wrist ganglion<+ atau ka(ang pa(a (aerah i#u jari. )ista ini #erasal (ari salah satu sen(i pergelangan tangan+ (an ka(ang (iper#erat 'leh ,e(era pa(a pergelangan tangan.
−
Telapak tangan pa(a (asar jari-jari flexor tendon sheath cyst <. )ista ini #erasal (ari saluran *ang menjaga ten('n jari pa(a tempatn*a+ (an ka(ang terja(i aki#at iritasi pa(a ten('n.
−
Bagian #elakang tepi sen(i jari mucous cyst <+ terletak (i se#elah (asar kuku. )ista ini (apat men*e#a#kan lekukan pa(a kuku+ (an (apat menja(i terin9eksi (an men*e#a#kan in9eksi sen(i alaupun jarang. al ini #iasan*a (ise#a#kan arthritis atau taji tulang pa(a sen(i. $
8
Anatoi
5angli'n terja(i pa(a sen(i+ 'leh karena itu perlu (iketahui mengenai anat'mi sen(i. 5angli'n (itemukan pa(a sen(i (iartr'(ial *ang merupakan jenis sen(i *ang (apat (igerakkan (engan #e#as (an (itemukan paling sering pa(a wrist joint . al ini mungkin (iaki#atkan #an*akn*a gerakan *ang (ilakukan 'leh wrist joint sehingga #an*ak gesekan *ang terja(i antar struktur (i (aerah terse#ut sehingga memungkinkan terja(in*a reaksi in9lamasi (an pa(a akhirn*a mengaki#atkan tim#uln*a gangli'n. Selain itu wrist joint merupakan sen(i *ang k'mpleks karena ter(iri (ari #e#erapa tulang sehingga kemungkinan tim#uln*a iritasi atau trauma jaringan le#ih #esar. Jenis sen(i (iartr'(ial mempun*ai unsur-unsur seperti r'ngga sen(i (an kapsul sen(i. )apsul sen(i ter(iri (ari selaput penutup 9i#r'sa pa(at serta sin'=ium *ang mem#entuk suatu kantung *ang melapisi seluruh sen(i (an mem#ungkus ten('n-ten('n *ang melintasi sen(i. Sin'=ium ti(ak terlalu meluas melampaui permukaan sen(i tetapi terlipat sehingga memungkinkan gerakan sen(i se,ara penuh. >apisan-lapisan #ursa (i seluruh persen(ian mem#entuk sin'=ium. Sin'=ium menghasilkan ,airan *ang sangat kental *ang mem#asahi permukaan sen(i. 1airan sin'=ial n'rmaln*a #ening+ ti(ak mem#eku+ (an ti(ak #erarna. Jumlah *ang (itemukan pa(a tiap sen(i relati9 se(ikit -! ml<. Asam hialur'ni(ase a(alah sen*aa *ang #ertanggung jaa# atas =isk'sitas ,airan sin'=ial (an (isintesis 'leh sel-sel pem#ungkus sin'=ial. Bagian ,air (ari ,airan sin'=ial (iperkirakan #erasal (ari transu(at plasma. 1airan sin'=ial juga #ertin(ak se#agai sum#er nutrisi #agi tulang raan sen(i.+F E!i"#io$o%i
)ista gangli'n merupakan tum'r jaringan lunak *ang paling sering (itemukan pa(a tangan (an pergelangan tangan. )ista ini (apat terja(i pa(a #er#agai usia termasuk anakanakC kurang le#ih 8G terja(i pa(a usia (i #aah $ tahun. Tujuh puluh persen terja(i pa(a
6
(eka(e ke(ua (an keempat kehi(upan. Perempuan tiga kali le#ih #an*ak men(erita (i#an(ingkan laki-laki. Ti(ak (itemukan pre(ileksi antara tangan kanan (an kiri+ (an tampakn*a pekerjaan ti(ak meningkatkan resik' tim#uln*a gangli'n+ namun re9erensi lain men*e#utkan #aha gangli'n #an*ak (itemukan pa(a pesenam (imana terja(i tekanan *ang #esar pa(a pergelangan tangan.&+8+6 Etio$o%i
Penjelasan *ang paling sering (igunakan untuk mengungkapkan pem#entukan kista hingga (egenerasi muk'i( (ari k'lagen (an jaringan ikat. Te'ri ini menunjukkan #aha se#uah gangli'n meakili struktur (egenerati9 *ang melingkupi peru#ahan miks'i( (ari jaringan ikat. Te'ri *ang le#ih #aru+ *ang (ip'stulasikan 'leh Angeli(es pa(a DDD+ menjelaskan #aha kista ter#entuk aki#at trauma jaringan atau iritasi struktur sen(i *ang menstimulasi pr'(uksi asam hialur'nik. Pr'ses ini #ermula (i pertemuan sin'=ial-kapsular. Musin *ang ter#entuk mem#elah sepanjang ligamentum sen(i serta kapsul *ang melekat untuk kemu(ian mem#entuk (uktus kapsular (an kista utama. uktus pa(a akhirn*a akan #erga#ung menja(i kista gangli'n s'liter *ang #esar.4+D Seperti *ang telah (ise#utkan+ pen*e#a# gangli'n ti(ak sepenuhn*a (iketahui+ namun gangli'n (apat terja(i aki#at r'#ekan ke,il pa(a ligamentum *ang meleati selu#ung ten('n atau kapsul sen(i #aik aki#at ,e(era+ pr'ses (egenerati9 atau a#n'rmalitas ke,il *ang ti(ak (iketahui se#elumn*a.8+4+D+% Pato&i'io$o%i
)ista gangli'n (apat #erupa kista tunggal ataupun #erl'#us. Biasan*a memiliki (in(ing *ang mulus+ jernih (an #erarna putih. Isi kista merupakan musin *ang jernih (an ter(iri (ari asam hialur'nik+ al#umin+ gl'#ulin (an gluk'samin. in(ing kista ter#uat (ari
4
serat k'lagen. )ista (engan #an*ak l'#us (apat saling #erhu#ungan melalui jaringan (uktus. Ti(ak ter(apat nekr'sis (in(ing atau selularitas epitel atau sin'=ia *ang terja(i. 8 N'rmaln*a+ sen(i (an ten('n (ilumasi 'leh ,airan khusus *ang terkun,i (i (alam se#uah k'mpartemen ke,il. )a(ang+ aki#at arthritis+ ,e(era atau tanpa se#a# *ang jelas+ terja(i ke#','ran (ari k'mpartemen terse#ut. 1airan terse#ut kental seperti ma(u+ (an jika ke#','ran terse#ut ke,il maka akan seperti lu#ang jarum pa(a pasta gigi Ejika pasta gigi (itekan+ alaupun lu#angn*a ke,il (an pasta (i (alamn*a kental+ maka akan mengalir keluar(an #egitu keluar+ ti(ak (apat masuk kem#ali. al ini #ekerja hampir seperti katup satu arah+ (an akan mengisi ruang (i luar area lu#ang. )etika kita menggunakan tangan kita untuk #ekerja+ sen(i akan meremas (an men*e#a#kan tekanan *ang #esar pa(a k'mpartemen *ang #erisi ,airan terse#ut- ini (apat men*e#a#kan #enj'lan (engan tekanan *ang #esar sehingga sekeras tulang. 8 1airan pelumas mengan(ung pr'tein khusus *ang men*e#a#kann*a kental (an pekat (an men*ulitkan tu#uh untuk me-rea#s'r#si jika terja(i ke#','ran. Tu#uh akan men,'#a untuk men*erap kem#ali ,airan terse#ut+ tapi han*a sanggup men*erap air *ang terkan(ung (i (alamn*a sehingga mem#uatn*a le#ih kental lagi. Biasan*a+ pa(a saat #enj'lan ,ukup #esar untuk (ilihat+ ,airan terse#ut telah menja(i sekental jelly.$ )a(ang (ise#utkan #aha gangli'n #erasal (ari pr'trusi (ari mem#ran sin'=ial sen(i atau (ari selu#ung suatu ten('. Namun+ kami ti(ak (apat memperlihatkan a(an*a hu#ungan antara r'ngga kista (engan selu#ung ten('n atau sen(i *ang #erhu#ungan. Namun+ ter(apat kemungkinan #aha kista #erasal (ari #agian ke,il mem#ran sin'=ia *ang mengalami pr'trusi (an kemu(ian terja(i strangulasi sehingga terpisah (ari tempat asaln*aC #agian ini kemu(ian #er(egenerasi (an terisi 'leh materi k'l'i( *ang #erakumulasi (an mem#entuk kista. 8
F
G#(a$a "an Tan"a
Meskipun kista gangli'n umumn*a asimt'matik+ gejala *ang mun,ul (apat #erupa keter#atasan gerak+ parestesia (an kelemahan. )ista gangli'n umumn*a s'liter+ (an jarang #er(iameter (i atas $ ,m. apat meli#atkan hampir semua sen(i pa(a tangan (an pergelangan tangan. 'rsal rist+ ='lar rist+ ='lar retinakular (an (istal inter9alangeal merupakan kista gangli'n *ang paling sering (itemukan pa(a tangan (an pergelangan tangan. 5angli'n ter#esar terletak (i #elakang lutut (an #iasa (ise#ut )ista Baker. 8 Ahli #e(ah tangan *ang #erpengalaman juga (apat mengenali gangli'n ('rsal 'kulta tersem#un*i<+ *ang (apat tim#ul (engan tekanan lem#ut pa(a regi' 9'ssa s,aph'lunate. N*eri terja(i (engan gerakan pergelangan tangan *ang ekstrim. Temuan ra(i'gra9ik #iasan*a n'rmal+ (an M0I #erguna (alam mengk'n9irmasi (iagn'sis. ksisi #e(ah pa(a gangli'n 'kulta (apat menghilangkan n*eri (an gejala pa(a se#agian #esar kasus. Se#agian pasien mengeluhkan #enj'lan (i #aah kulit *ang se#agian #esar terletak pa(a #agian #elakang pergelangan tangan+ sisi telapak pa(a pergelangan tangan+ (i atas ten('n pa(a (asar jari pa(a sisi telapak tangan+ atau pa(a sen(i jari ter(ekat ke ujung jari. 5angli'n umumn*a ti(ak n*eriC namun (apat men*e#a#kan n*eri ketika (igerakkan atau men*e#a#kan masalah mekanis ter#atasn*a ruang gerak< tergantung (ari l'kasi gangli'n terse#ut. )ista gangli'n memiliki ke,en(erungan untuk mem#esar (an menge,il+ kemungkinan karena ,airan *ang ter(apat (alam kista terserap kem#ali ke (alam sen(i atau ten('n untuk kemu(ian (ipr'(uksi kem#ali. Masalah ter#esar (engan gangli'n a(alah ketakutan pasien #aha #enj'lan terse#ut merupakan sesuatu *ang gaat. iagn'sis (i(asarkan atas ria*at pen*akit+ pemeriksaan 9isis+ (an kemungkinan 9't' sinar 2 p'l's atau US5. )ista (apat (i#e(akan (ari tum'r pa(at melalui transiluminasi #erkas sinar akan meleati ,airan *ang memenuhi gangli'n+ tapi
D
ti(ak jika merupakan massa tum'r *ang pa(at<. Pen,itraan US5 juga telah (igunakan untuk mem#e(akan massa pa(at (an kistik (i tangan. +!+8+D+% Dia%no'i'
iagn'sis (itegakkan #er(asarkan anamnesis (an pemeriksaan 9isis (an ka(ang melalui pemeriksaan ra(i'l'gik. ari anamesis #isa (i(apatkan #enj'lan *ang ti(ak #ergejala namun ka(ang (itemukan n*eri serta ria*at penggunaan lengan *ang #erle#ihan. Pa(a pemeriksaan 9isis (itemukan #enj'lan lunak *ang ti(ak n*eri tekan. Melalui transiluminasi (iketahui #aha isi #enj'lan #ukan merupakan massa pa(at tapi merupakan ,airan. Pa(a aspirasi (iper'leh ,airan (engan =isk'sitas *ang tinggi (an jernih. Sering juga (itemukan a(an*a gangguan pergerakan (an parestesia (an kelemahan pa(a pergelangan tangan ataupun lengan.! Dia%no'i' Ban"in%
5angli'n (apat (i(iagn'sis #an(ing (engan #enj'lan lain *ang mungkin (i(apatkan (i tangan seperti lip'ma+ kista (erm'i(+ (an kista epi(erm'i(. 4 P#nata$a)'anaan
Ter(apat tiga pilihan utama penatalaksanaan gangli'n. Pertama+ mem#iarkan gangli'n terse#ut jika ti(ak menim#ulkan keluhan apapun. Setelah (iagn'sis (itegakkan (an pasien (i*akinkan #aha massa terse#ut #ukanlah kanker atau hal lain *ang memerlukan peng'#atan segera+ pasien (iminta untuk mem#iarkan (an menunggu saja.+! Jika gangli'n menim#ulkan gejala (an keti(akn*amanan ataupun masalah mekanis+ ter(apat (ua pilihan penatalaksanaan: +!+4 . Aspirasi mengeluarkan isi kista (engan menggunakan jarum< (an
%
$. Pengangkatan kista se,ara #e(ah. Aspirasi meli#atkan pemasukan jarum ke (alam kista (an mengeluarkan isin*a setelah mematirasakan (aerah sekitar kista (engan anestesi l'kal. )arena (iperkirakan #aha in9lamasi #erperan (alam pr'(uksi (an akumulasi ,airan (i (alam kista+ '#at anti in9lamasi ster'i(< ka(ang (iinjeksikan ke (alam kista se#agai usaha untuk mengurangi in9lamasi serta men,egah kista terse#ut terisi kem#ali 'leh ,airan kista. Penelitian ter#aru menunjukkan #aha menggunakan su#stansi lain seperti hialur'ni(ase #ersama (engan ster'i( setelah aspirasi meningkatkan angka kesem#uhan (ari 84G aspirasi (an ster'i(< menja(i FDG (engan su#stansi tam#ahan.D+% Jika kista rusak+ menim#ulkan n*eri+ masalah mekanis (an k'mplikasi sara9 hilangn*a 9ungsi m't'rik (an sens'rik aki#at tekanan gangli'n pa(a sara9< atau tim#ul kem#ali setelah aspirasi+ maka eksisi #e(ah (ianjurkan. al ini meli#atkan insisi (i atas kista+ i(enti9ikasi kista+ (an mengangkatn*a #ersama (engan se#agian selu#ung ten(' atau kapsul sen(i (ari mana kista terse#ut #erasal. >engan kemu(ian (i#alut selama 4-% hari. Insisi kista ini #iasan*a merupakan pr'se(ur min'r+ tapi (apat menja(i rumit tergantung pa(a l'kasi kista (an apakah kista terse#ut melekat pa(a struktur lain seperti pem#uluh (arah+ sara9 atau ten('n.+!+D Ko!$i)a'i
)'mplikasi *ang mungkin terja(i tergantung pa(a l'kasi (an ukuran gangli'n. )'mplikasi utama a(alah keter#atasan gerak pa(a sen(i (imana ter(apat gangli'n. Ti(ak seperti tum'r lain+ gangli'n ti(ak pernah #eru#ah menja(i ganas. 8 )'mplikasi *ang (apat terja(i aki#at pr'se(ur #e(ah *ang (ilakukan #erupa rekurensi alaupun kemungkinann*a ti(ak #esar. Selain itu juga ter(apat resik' in9eksi+ keter#atasan gerak+ kerusakan sera#ut sara9 atau pem#uluh (arah. 8
P*o%no'i'
Pr'gn'sis pen*akit tergantung (ari #e#erapa hal: •
)ista *ang #erasal (ari selaput ten('n le#ih mu(ah sem#uh (engan suntikan k'rtik'ster'i( (I#an(ingkan (engan *ang #erasal (ari s en(i
•
)ista (ari pergelangan tangan #agian (epan volar wrist ganglion< akan le#ih mu(ah kem#ali setelah pem#e(ahan (i#an(ingkan kista pa(a #agian ('rsal.
Tingkat rekurensi setelah penanganan n'n'perati9 men,apai !%-6%G (i#an(ingkan (engan *ang (i'perasi 8-8G<. T'tal gangli'nekt'mi menghasilkan angka kesem#uhan F8-D8G jika kista (an akar (iangkat #ersamaan (engan pem't'ngan se(ikit (ari kapsul ten('. 0ekurensi setelah 'perasi #iasan*a (iaki#atkan 'leh pengangkatan kapsul atau mem#rane sin'=ial *ang ti(ak lengkap.$+8
$
DAFTAR PUSTAKA
. an(* J+ ennis J. is'r(ers '9 the rist an( han( in essential 'rth'pae(i,s an( trauma. &th e(iti'n. >'n('n: 1hur,hill >i=ingst'ne+ $%%!. $. at'n 1. 5angli'n ,*sts (alam .e-han(.,'m (iakses pa(a ! Januari $%6. !. An(erss'n+ Bru,e 1. 'rsal gangli'n in '99i,e rth'pe(i,s 9'r primar* ,are treatment. !r( e(iti'n. Ph'la(elphia: Saun(ers lse=ier+ $%%6. &. 1arr+ An(re J+ amilt'n ?. an( an( rist in 'rth'pae(i,s in primar* ,are. $n( e(iti'n. >'n('n: lse=ier+ $%%8. 8. )'uris 5J. 5angli'n ,*st (alam .eme(i,ine.,'m (iakses pa(a D "e#ruari $%6. 6. ',hal( N>+ 5reen SM+ Spi=ak JM. rth'pae(i,s: a stu(* gui(e. Ne H'rk: M,5ra-ill+ $%%4. 4. Sjamsuhi(ajat 0+ J'ng ?. Tum'r kulit (alam Buku ajar ilmu #e(ah. Jakarta: 51+ Jakarta+ $%$ F. 1arter AM. Anat'mi tulang (an sen(i (alam Pat'9isi'l'gi k'nsep klinis pr'ses-pr'ses pen*akit. Jakarta: 51+ $%%8. D. 1anale ST. Tum'rs '9 s*n'=ial tissue in 1amp#ells 'perati=e 'rth'pae(i,s ='lume 'ne. %th e(iti'n. T'r'nt': M's#*+ $%%!. %. Trum#le T.+ Je99re* B+ 1'rnall 0. S'9t tissue ne'plasms: Benign an( malignant in han(+ el#' sh'ul(er: 1're kn'le(ge in 'rth'pae(i,s. Phila(elphia: M's#*+ $%%.
!
