PERDARAHAN POST PARTUM
PENDAHULUAN
Perdar Perdaraha ahann pasca pasca persal persalina inann adalah adalah salah salah satu satu dianta diantara ra tiga tiga besar besar peny penyeba ebabb kematian ibu disamping gestosis dan infeksi. 1 Penatalaksanaan yang salah pada kala III dapat menyebabkan perdarahan pasca persalinan yang akan meningkatkan mortalitas dan morbiditas ibu.2 Penyebab Penyebab paling banyak banyak perdarah perdarahan an pasca persalinan persalinan primer primer adalah adalah atonia atonia uteri atau kegagala kegagalann uterus uterus berkontra berkontraksi ksi secara secara adekwat adekwat setelah setelah persalina persalinan. n. Penyebab Penyebab yang yang lain adalah laserasi jalan lahir, retensio plasenta dan gangguan pembekuan pembekuan darah. 3 DEFINISI
Perdarahan pasca persalinan adalah perdarahan yang lebih dari 5 ml setelah persalinan. Pritchard dkk menyebutkan menyebutkan bahwa rata!rata perdarahan setelah persalinan per"aginam adalah 5 ml, sedangkan pada seksio sesaria adalah 1 ml, dimana perdarahan postpartum terjadi bila melebihi jumlah tersebut. Perdarahan dapat terjadi sebelum, selama atau setelah plasenta lahir, perdarahan per"aginam yang terjadi dalam 2# jam pertama disebut perdarahan pasca persalinan dini, sedangkan yang terjadi antara 2# jam sampai $ minggu minggu setelah persalinan disebut disebut perdarahan pasca pasca persalinan lambat. # INSIDENS
%ochtar &. dkk '1($5!1($() melaporkan insidens PP* di &+P% adalah 5,1 dari seluruh persalinan, sedangkan dari laporan baik di negara maju maupun berkembang, angka kejadian berkisar antara 5!15. 5 %enurut penyebabnya diperoleh sebaran sebagai berikut- atonia uteri 5!$, retensio plasenta 1$!1, sisa plasenta 23!2#, laserasi jalan lahir #!5, kelainan darah ,5! ,/.5
1
ETIOLOGI
Penyebab perdarahan perdarahan pasca persalinan antara lain adalah- atonia uteri, laserasi jalan j alan lahir, jaringan plasenta yang tertahan, serta kelainan pembekuan darah. Atonia uteri
%erupakan penyebab PP* terbanyak yaitu 5 kasus, dimana bisa dipredisposisi oleh oleh manip manipula ulasi si uterus uterus yang yang berleb berlebiha ihan, n, pengun pengunaa aann senya senyawa wa haloge halogenn pada pada tindak tindakan an anestesi umum, o"erdistensi uterus 'hamil ganda, bayi besar atau polihidramnions), partus lama, grandemultiparitas, leiomioma uteri, persalinan operati"e dan manipulasi intrauteri, induksi atau augmentasi persalinan dengan oksitosin, riwayat perdarahan kala III, uterus, 0ou"elaira uterus, dan disfungsi miometrium. Laserasi Jaan ahir
Perdaraha Perdarahann akibat akibat episiotom episiotomii atau laserasi atau keduanya. keduanya. aserasi aserasi dapat dapat terjadi terjadi pada uterus, ser"iks, "agina, atau "ul"a dan biasanya hal ini akibat dari persalinan yang terlalu cepat atau tak terkontrol atau persalinan persalinan operatif pada hamil dengan anak anak besar. Ru!tur Uteri
&uptur uteri atau robekan uterus merupakan keadaan yang sangat berbahaya yang umumnya terjadi pada persalinan. Insidens ruptura uteri 1 dari 2 persalinan. Pada beberapa keadaan, ruptur uteri bermanifestasi sebagai perdarahan post partum. aktor predisposisi ruptur uteri yang tersering adalah bekas seksio sesaria, penggunaan penggunaan oksitosin, malpresentasi dan multiparitas In"ersio Uteri
In"ersio In"ersio adalah adalah keluarny keluarnyaa fund fundus us uteri menuju atau melewati melewati ser"iks ser"iks sehingga sehingga fundus uteri sebelah dalam menonjol ke dalam ka"um uteri. mumnya in"ersio uteri terjadi setelah persalinan dan akibat usaha mengeluarkan placenta yang berimplantasi di daerah fundus. *al ini sering terjadi karena tarikan yang kuat pada tali pusat dalam usaha mengeluar mengeluarkan kan plasenta. plasenta. 4ebanyak 4ebanyakan an kasus kasus in"ersio in"ersio uteri merupaka merupakann kombinasi kombinasi antara antara perlekatan placenta placenta yang abnormal dan atona atona uteri. Plasenta dapat lepas lepas atau tetap melekat pada uterus.
2
Insiden in"ersio uteri 1 dari 2!25 persalinan. In"ersio uteri dapat dibagi dalam beberapa tingkat I. undus uteri menonjol ke dalam ka"um uteri, tetapi belum keluar dari ruang tersebut. II. 4orpus uteri yang terbalik sudah masuk ke dalam "agina III. terus dan "agina semua terbalik, untuk sebagian besar terletak di luar "agina Jarin#an !asenta $an# tertahan
*al ini dapat terjadi pada kasus plasenta akreta, tindakan manual plasenta, mismanajemen kal III, plasenta suksenturiata yang tak dikenali. %eainan !e&'ekuan darah
6isa dijumpai atau terjadi pada kasus - abruption plasenta, 4784 yang lama tertahan sehingga thromboplastin berlebihan, emboli air ketuban, P9 berat, eklamsia dan sepsis. 4oagulopathi ini dapat berupa hipofibrinogenemia, trombositopenia, dan 8I0.
GEJALA %LINIS DAN DIAGNOSIS
:ejala klinis /,(,1 1. Perdarahan per"aginam yang terus menerus setelah bayi lahir 2. Pucat, mungkin ada tanda!tanda syok, tekanan darah rendah, nadi cepat dan kecil, ekstremitas dingin, gelisah, mual, dll. +eorang wanita hamil yang sehat dapat kehilangan darah sebanyak 1 dari "olume total tanpa mengalami gejala!gejala klinik, gejala baru tampak pada kehilangan darah 2. Dia#nosis ()*)+), •
6erdasarkan gejala klinisa. Perdarahan yang langsung terjadi setelah anak lahir dan plasenta belum lahir, biasanya disebabkan robekan jalan lahir, warna darah merah segar. b.
•
Perdarahan setelah plasenta lahir biasanya disebabkan atonia uteri
Palpasi uterus- fundus uteri tinggi di atas, uterus lembek, kontraksi tidak baik atonia uteri 3
•
;pabila perdarahan tetap berlangsung meskipun kontraksi uterus baik, kemungkinan penyebab adalah laserasi jalan lahir.
•
%emeriksa uri dan ketuban apakah lengkap atau tidak, kotiledon atau selaput ketubannya
•
9ksplorasi ka"um uteri, apakah ada bekuan darah, sisa uri dan selaput ketuban, robekan rahim atau plasenta suksenturiata
•
&uptur uteri dapat terjadi pada periode antepartum atau intrapartum dan hanya pada beberapa pasien, manifestasinya berupa perdarahan postpartum. 6iasanya denyut jantung janin tidak terdengar selama persalinan. Pada beberapa kasus, persalinan terjadi seperti biasa, tetapi setelah plasenta terlepas, terjadi perdarahan per"aginam dan pada ekspolasi uterus ditemukan robekan pada dinding uterus.
•
In"ersio uterus didiagnosa dengan jelas dengan nampaknya uterus menonjol keluar dari genitalia eksterna. 6iasanya in"ersio uteri diikuti dengan perdarahan hebat dan syok. In"ersio uteri merupakan komplikasi yang berat dan dapat menyebabkan kematian maternal bila tidak ditangani dengan baik
•
Inspekulo - robekan pada ser"iks, "agina dan "arises yang pecah.
•
aboratorium - *b, *0>, 0=>, kadar fibrinogen, tes hemoragik,dll.
PENANGANAN ()*)+),
Prinsip penanganan adalah 1. *entikan perdarahan 2. 0egah ? atasi syok 3. :anti darah yang hilang - diberi infus cairan 'larutan garam fisiologis, plasma ekspander, de@tran!, dan sebagainya), tranfusi darah, bila perlu = 2 A- Atonia uteri
1.
%asase uterus A pemberian uterotonika ' infus larutan garam fisiologis atau &yang berisi 2 unit oksitosin per 1 ml larutan dengan kecepatan yaitu 1 ml permenit dan pemberian ,2 mg metilergometrin IB. 7ika perlu dosis oksitosin dapat ditingkatkan hingga / unit atau lebih tanpa meningkatkan #
"olume cairan infus. 8alam 5!15 menit diharapkan terjadi respon terhadap pemberian obat!obatan tersebut, jika tidak, harus dilakukan tindakan lain bisa berupa pemberian prostaglandin. 4emudian jika perlu, prostaglandin /!1 ug ' #!5 tablet ) yang dapat diulang # jam kemudian per"aginam atau rectum dapat mengobati atonia uteri. 2.
4ompresi bimanual %emasukkan satu tangan yang digenggam seperti tinju ke dalam "agina dan melakukannya pada forniks anterior untuk menekan korpus dari depan sementara jari!jari tangan luar melalui dinding perut ibu, dilakukan tekanan pada bagian belakang korpus kearah yang berlawanan dengan tekanan yang dilakukan tangan yang didalam.
3.
>indakan operatif *isterektomi merupakan pilihan terakhir untuk keselamatan jiwa pasien. ntuk yang masih ingin punya anak dilakukan ligasi arteri atau arteri hipogastrika, 6!ynch suture >indakan sementara untuk mengurangi perdarahan menunggu tindakan operatif dapat dilakukan metode *enkel 'menjepit cabang arteri uterine melalui "agina, kiri dan kanan) atau kompresi aorta abdominalis atau menggunakan kondom kateter.
.-
Ro'ekan / Laserasi 0aan ahir
+egera dilakukan repair, robekan dilihat dengan speculum dan dijahit dengan cermat. •
4olpaporrheksis dan hematoma yang besar dan tinggi 'hematoma suprale"atorial, para"aginal, ligamentum latum, ekstraperitoneal) kemungkinan memerlukan tindakan bedah? laparatomi.
1-
Ru!tur Uteri
Penanganan ruptur uteri adalah dengan memperbaiki robekan bila pasien masih menginginkan anak ' histerorapi), bila tidak dilakukan histerektomi. 6ila ruptur uteri terlampau luas untuk direpair harus dilakukan histerektomi. 4emungkinan kejadian berulang setelah dilakukan repair adalah 1 .
5
D-
In"ersio Uteri
Penanganan utama in"ersio uteri adalah dapat mendiagnosis in"ersio uteri segera, reposisi uterus, pemberian uterotonika dan antibiotika profilaksis. 4emungkinan dapat dilakukan reposisi segera dari uterus, tetapi pada beberapa kasus, usaha ini tidak dapat dilakukan sehingga diperlukan anestesi umum dan relaksasi uterus. 6ila plasenta masih melekat, lebih baik tidak melepaskannya hingga dilakukan reposisi uterus atau perdarahan akan makin banyak. Pada beberapa kasus, plasenta tidak dapat dilepaskan oleh karena perlekatannya ' akreta ), oleh karena itu harus dilakukan histerektomi. E-
Retensio Pasenta/Sisa Pasenta
%erupakan keadaan apabila plasenta belum lahir 3 menit setelah anak lahir. +ebab!sebabnya ialah plasenta belum lepas dari dinding uterus atau sudah lepas akan tetapi belum dilahirkan. 4lasifikasi tingkat perlekatan plasenta pada dinding uterus 1. >ingkat perlekatan •
Plasenta accreta "era - "illi melekat sampai permukaan miometrium
•
Plasenta increta - "illi mengi"asi miometrium
•
Plasenta percreta - "illi penetrasi melewati miometrium
2. 7umlah plasenta yang terlibat
•
ocal adherence - hanya sebuah kotiledon yang melekat
•
Partial adherence - beberapa kotiledon yang melekat
•
>otal adherence - semua kotiledon melekat
&etensio plasenta tanpa perdarahan masih dapat menunggu. +ementara itu kandung kemih dikosongkan, masase uterus dan suntikan oksitosin 'im atau melalui infus). 7ika plasenta tidak lahir juga setelah 3 menit distimulasi dengan oksitosin dan kontraksi uterus, dilakukan tarikan tali pusat terkendali. 7ika tidak berhasil dilakukan manual plasenta. $
+etelah manual plasenta diberi suntikan ergometrin 3 hari berturut!turut. 7ika ada keraguan masih ada jaringan plasenta yang tertinggal, pada hari ke!# dilakukan kerokan? kuretase dengan kuret tumpul ukuran besar, didahului suntikan? infus oksitosin.
Plasenta kapti"a atau inkarserata diberi suntikan oksitosin intraser"iks untuk menambah pembukaan ser"iks dan diberi anestesi umum untuk melahirkan plasenta memakai alat cunam o"um atau cara manual.
%anual plasenta segera dilakukan jika perdarahan kala III C 2 ml penderita dalam narkose, riwayat PP* habitualis
F-
Plasenta akreta, inkreta dan perkreta ditolong dengan histerektomi
+isa plasenta dikeluarkan dengan kerokan
Penderita diberi uterotonika, analgetika, roboransia dan analgetik
Gan##uan Pe&'ekuan Darah
Perdarahan setelah kelahiran anak dan plasenta bisa juga disebabkan oleh gangguan mekanise pembekuan darah yang terjadi sebagai akibat dari hipofibrinogenemia, trombositopenia, dan pembekuan darah intra"askuler '8isseminated Intra"ascular 0oagulation) atau karena kelainan bawaan 'herediter) pada mekanisme pembekuan. Pada gangguan pembekuan darah diberi pengobatan yang sesuai seperti "itamin 4, kalsium, >rane@amine acid dan sebagainya. Pada hipofibrinogenemis diberi terapi fibrinogen atau transfusi darah segar atau fresh froDen plasma. 4ontrol 8I0 dengan heparin. %OMPLI%ASI +),
1. +yok irre"ersible 2. 8I0 3. +indroma +heehan yang ditandai dengan kegagalan laktasi amenoria, atrofi payudara, kehilangan rambut pubis dan ketiak, superin"olusiuterus, hipotiroid dan insufisiensi korteks adrenal #. &eaksi transfusi - hepatitis, ;I8+
PROGNOSA 2),)34
Prognosa tergantung penyebab perdarahan, jumlah darah yang hilang, adanya komplikasi medis dan keberhasilan terapi kolektif. 7ika tidak sampai terjadi syok, prognosisnya baik. >indakan yang cepat dan tepat dengan persediaan darah yang cukup dengan fasilitas dan keterampilan penolong yang baik biasanya dapat menyelamatkan nyawa pasien. PENANGGULANGAN S5O% PADA PERDARAHAN POST PARTUM
GAM.ARAN %LINIS S5O% 36)34)3()3*
:ejala!gejala awal sebagian besar disebabkan oleh pelepasan katekolamin dan refleks mekanisme kompensasi fisiologis. 8arah EditarikF dari daerah kulit dan ekstremitas distal yang mengakibatkan kulit menjadi dingin, lembab dan pucat juga perlambatan pengisian kapiler. ;pabila keadaan syok terus berkembang melalui fase kompensasi, maka gambaran klinis semakin jelas. *ipotensi, takikardi yang nyata, menghilangnya denyut arteri perifer, pucat, takipnoe, agitasi dan penurunan pulsasi perifer serta jumlah urin adalah tanda!tanda klinis yang khas pada stadium ini. ;danya hipotensi dan takikardia pada waktu terjadi perdarahan merupakan suatu peringatan akan terjadinya syok hemoragik. =liguria 'produksi urin kurangg dari 3 ml?jam), tekanan "ena sentral kurang dari 5 cm*2= merupakan tanda objektif yang sesuai dengan jumlah "olume yang hilang. Identifikasi perdarahan intra abdomen dapat dilakukan kuldosintesis. ebih jauh lagi, pada saat kematian mulai mengancam, penderita menjadi letargi dan koma, pernafasan ireguler atau bahkan menghilang, tekanan darah tidak dapat diukur dengan metode standar. %LASIFI%ASI
%anifestasi klinis dari syok hemoragik tergantung pada jumlah perdarahan yang terjadi atau jumlah kekurangan cairan. >anda dan gejala ortostatik dapat disamarkan oleh hiper"olemi pada kehamilan terutama bila sumber perdarahan tidak diketahui.
/
Tanda dan #e0aa s$ok he&ora#ik
3()3*
S$ok terko&!ensasi •
>ekanan darah G 6erada dalam batas EnormalF, ditemukan perubahan ortostatik, tekanan nadi mengecil
•
rekuensi nadi - frekuensi nadi normal atau meningkat, ditemukan perubahan ortostatik
•
ungsi organ - umumnya masih normal, terjadi penurunan fungsi urine
•
4ulit dingin, pucat dan lembab
S$ok tidak terko&!ensasi •
>ekanan darah - Penurunan tekanan darah
•
rekuensi nadi - meningkat
•
ungsi organ - penurunan jumlah urin, iskemik miokard, disfungsi sistem susunan saraf pusat
•
>anda!tanda fisik - kulit dingin, pucat dan lembab, agitasi, menghilangnya denyut arteri perifer, takipnoe.
S$ok 7ase akhir
>ekanan darah - sering tidak terukur rekuensi nadi - takikardi atau bradikardia berat ungsi organ - urin tidak ada, disfungsi system saraf pusat, iskemia miokard >anda!tanda fisik - etargi atau koma, pernafasan irregular sampai hilang E "ital signF tidak dapat diukur. DIAGNOSIS 3()3* •
&iwayat perdarahan sebelumnya
•
*ipotensi, takikardia, takipno, oliguria dengan penurunan status mental
•
Penurunan nilai hematokrit sebanyak 1 poin atau lebih, mulai dari saat pemeriksaan awal sampai berikutnya
(
PENATALA%SANAAN33) 34)3()3*
8iagnosis dan terapi syok harus dilakukan secara simultan. ntuk hampir semua penderita trauma, penanganan seolah!olah menderita syok hipo"olemi kecuali bila ada bukti jelas bahwa keadaan syok disebabkan suatu etiologi yang bukan hipo"olemia. Prinsip pengelolaan dasar yang harus dipegang adalah '1) Pengendalian perdarahan '2) Pemulihan "olume sirkulasi dan '3) %empertahankan deli"ery oksigen. Fase Terko&!ensasi
>erapi garis pertama 4ristalloid '&ingerHs aktat ,( saline) 8osis awal
- sampai 3 m?kg
langan
- 1!15 m?kg bolus sesuai keadaan klinis
>arget
- perbaikan perfusi perifer, penurunan frekuensi jantung
>erapi garis kedua0ross match P&0 8osis awal
- !1 m?kg
langan
- sesuai keadaan klinis, pertimbangkan inter"ensi bedah bila diperlukan dosis tambahan
>arget
- perbaikan prfusi perifer, penurunan fungsi jantung, tekanan darah dan perbaikan produksi urin
Fase tidak terko&!ensasi
>erapi garis pertama 4ristalloid '&ingerHs aktat ,( saline) 8osis awal
- paling sedikit 3 m?kg, infus cepat 'guyur)
langan
- lanjutkan infuse cepat 'guyur)
8; 0ross match darah segar 8osis awal
- !1 m?kg 1
langan
- 3!5 m?kg disesuaikan dengan keadaan klinis
Pertimbangkan inter"ensi bedah bila masih dibutuhkan dosis ulangan. S$ok 7ase akhir
>erapi garis pertama4ristalloid '&ingerHs aktat ,( saline). P&0 gol = ' bila ada darah segar sesuai golongan darah penderita). 8osis awal
- 4ristaloid paling sedikit 3 m?kg 8arah segar paling sedikit 1 m ?kg
langan
- 4ristaloid diguyur dan ditetarsikan sesuai keadaan klinis. :anti ke darah segar bila ada Pertimbangkan inter"ensi bedah emergensi.
>arget
- perbaikan tanda!tanda "ital
Perlu diperhatikan beberapa aturan dasar yang pelu diketahui dalam terapi syok perdarahan pada ibu post partum yang mencakup =@ygenate, &estore circulation "olume, 8rug therapy, 9"aluation dan &emedy the underlying problems '=&89&) yang berarti perhatikan oksigenasi, perbaikan "olume sirkulasi, berikan terapi obat atau cairan yang sesuai, e"aluasi secara lengkap dan atasi masalah yang mendasar. ntuk itu ada beberapa aturan dasar yang harus diperhatikan. *ukum •
Penentuan jumlah darah yang hilang sering melebihi perkiraan
•
6ila pasien pucat, ia perlu JdimerahkanH, ia perlu sel!sel darah 'P&0)
•
4ristaloid tidak dapat mengikat = 2
;turan •
8arah ganti darah
•
4omponen darah ganti komponen darah
•
*angatkan semua infus yang akan diberikan
•
%inimalkan penggunaan kristaloid, gunakan koloid
•
Pastikan sistem pembekuan yang normal sebelum memasang kateter "ena
•
4riopresipitat hanya digunakan pada abrupsio plasenta dan 4784
•
>idak dikenal transfusi platelet profilaksis 11
•
okuskan perhatian pada ibu
4lasifikasi Perdarahan •
Perdarahan 4elas I kehilangan darah sampai 15 :ejala klinis minimal, tidak ada perubahan berarti dari >8, adi, rekuensi pernafasan
•
Perdarahan 4elas II, kehilangan "olume darah 15!3 :ejala klinis termasuk takikardi, takipnoe, produksi urin sedikit berkurang
•
Perdarahan 4elas III, kehilangan darah 3!# :ejala klinis termasuk takikardi, takipnoe yang khas, perubahan status mental. 6iasanya memerlukan transfusi
•
Perdarahan kelas IB, kehilangan darah C# :ejala klinis termasuk takikardi, penurunan tekanan darah sistolik, anuria, penurunan kesadaran, kulit dingin dan pucat. %emerlukan transfusi. 4ehilangan lebih dari 5 "olume darah mengakibatkan ketidaksadaran penderita, kehilangan denyut nadi dan tekanan darah.
12
DAFTAR PUSTA%A
1. +amil &+. Post Partum *emorrhage 0ause, Prophyla@isa and %anagement. 7ournal of Paediatrics =bstetric and :ynecology, o"?8ec.1((/ - #! 2. *utabarat P;. %anfaat Pemberian =ksitosin Intramuskular segera setelah ;nak ahir pada %ultipara untuk mempersingkat kala uri dan mengurangi jumlah perdarahan. >esis pada bagian =bgyn 4, 2. 3. +amil&+. Post Partum *emorrhage. =bstetric and :ynecology for post graduates. Bol I.=rient ongman limited. 1((2 - 1#3!15. #. 0raige +8, 4apernnick P.+. Post Partum *emorrhage. 0urrent =bstetric ang :ynecology 8iagnosis and >reatment / th ed. Prentice *all International Inc. 1((#G 5#!5/. 5. %ochtar &. +inopsis =bstetri isiologii =bstetri Patologi. 7ilid I, 9disi ke!2, 9:0. 7akarta. 1((- 33#!3#2. $. 0unningham .:, %ac8onald P.0, :nat ,et.al. im +tandard 6agian =bgyn 4.+ &+.8r. Pirngadi %edan. 6agian Ilmu 4ebidanan dan 4andungan 4 +? &+P %edan, 1((1 - 21!2$ /. ;bdullah %. :angguan dalam kala III Persalinan. 9disi 4etiga. Kayasan 6ina Pustaka. +arwono Prawirohardjo. 9ditor. 7akarta. 1((# - $53!$5( (. 6enson &0, Pernoll %. *andbook of =bstetric and :ynecologic. ( th ed. %c:raw!*ill Inc. 1((# - 1!15 1. *ananafie ;. Penatalaksanaan hipo"olemik syok karena perdarahan. Instalasi ;nestesiologi dan &eanimasi 4 +? &+P *aji ;dam %alik %edan? +% ;nestesi dan I0 &+8 8r. Pirngadi %edan. 21G 1!12. 11. %ayer 80, +pielman 7. ;ntepartum and Post Partum *emorhhage. In 0hestnut 8*, ed, =bstetric ;nesthesia. Principles and Practise. %osby, Iowa. 1((#- $$(!21 12. +oedigdomarto %*, Prabowo &P. +yok dalam 4ebidanan. 8alam , eds. Ilmu 4ebidanan Kayasan 6ina Pustaka +arwono Prawirohardjo, 7akarta.1(( - $5!//. 13
13. 8ronen +0. Plasma and Bolume 9@panders. In - 0hesnutt 8*, ed =bstetric ;nesthesia, Principles and Practise.%osby, Iowa, 1((# - 5!$/. 1#. Pedoman 8iagnosis dan >erapi =bstetri dan :inekologi &+.8r.Pirngadi %edan. 6agian? P Ilmu 4ebidanan dan 4andungan akultas 4edokteran ni"ersitas +umatera tara. %edan, 1((3.
1#
Penataaksanaan Perdarahan Post Partu& den#an Atonia Uteri
Perdarahan terus 'Cnormal) Palpasi terus, %assage ;tonia terus
4ontraksi terus baik
Infus jarum besar, gol darah dan cross!match 6eri ergometrin ,25 mg I% atau ,125 mg I% =ksitosin 5 I IB atau 1 I drips, infus kristaloid, massage uterus
terus berkontraksi Perdarahan '!)
terus relaksasi Perdarahan berlanjut
Infus oksitosin dosis tinggi terus relaksasi Perdarahan berlanjut
=bser"asi selama 2 jam
Pemberian prostaglandin %isoprostol /!1 Lg terus berkontraksi Perdarahn'!)
terus relaksasi Perdarahan berlanjut >ambahkan infus oksitosin
Perdarahan '!)
Perdarahan berlanjut
*entikan infus, +etelah 2# jam 6eri antibiotik
Pembedahan
15
Primipara igasi arteri
%ultipara *isterektomi
Penataaksanaan Perdarahan Post Partu& tan!a Atonia Uteri
Perdarahan terus 'Cormal)
Palpasi uterus, %assage
;tonia uterus
4ontraksi terus baik ilai laserasi? robekan 8ijumpai
>idak dijumpai
&epair
Periksaprofil 4oagulasi 4oagulopati ! resh froDen plasma ! ibrinogen ! Platelet konsentrat ! aktor pembekuan lain
Perdarahan terkontrol
>idak terkontrol
=bser"asi hingga perdarahan '!) dan hemodinamik
Primipara igasi arteri
1$
Pembedahan
%ultipara *isterektomi
Tan##a 89,94668) Puku 68-66 :I.
y. ;, 32 thn, :#P3;, 6atak, Islam, datang ke I:8 &+ *;% dengan 4 - 7anin belum lahir sepenuhnya. > - *al ini dialami os sejak 1,5 jam yang lalu, sebelumnya os ditolong oleh bidan dan tidak berhasil, kemudian os dirujuk ke &+*;%. &iwayat mules!mules mau melahirkan 'A) sejak tgl (?/?( pkl #. &P= *P*> >>P ;0
- *ipertensi '!), 8% '!), ;sma '!) - '!) - tidak jelas - tidak jelas - bidan, # @
Ri;a$at !ersainan<
1.M, aterm, P+P, bidan, klinik, 66 35 gr, 15 th, sehat 2.M, aterm, P+P, bidan, klinik, 66 3 gr, 1 th, sehat 3.N, aterm, P+P, bidan, klinik, 66 # gr, 3 th, sehat #. *amil ini. Status Praesent<
+ens >8 *& && >
- 0% - 1?$ mm*g - 112 @?i - 3 @?i - 3$,$
;nemis Ikterik +ianosis 8ispnoe =edem
- 'A) - '!) - '!) - 'A) - '!)
Status Lokaisata<
4epala eher >horaks
- 4onj.palpebra inferior - anemis 'A) - Pembesaran 4:6 '!) G Pembesaran kelenjar tiroid '!) - +P - "esikuler +P - '!)
Status O'stetris<
;bdomen > >erbawah :erak *is 877 96< B>
- membesar asimetris - O pusat processus @ypoideus - bokong - '!) - 'A) 3 @ 25F?1H - '!) - 3 ! 32 gr - tdp
1
Ins!eksi < >ampak janin lahir sebatas bahu, presentasi bokong, kepala belum lahir.
>ampak darah mengalir 'A) dari introitus "agina. La'oratoriu&<
*b *t euko >rombosit P> aP>> >> 4:8 adr
- #,5 gr?dl - 15,3 -1(./ ?mm 3 - 213.? mm3 - 13,5 detik - 3,5 detik - 13,# detik - 1// mg?dl
+:=> +:P> reum 0reatinin
- 2 ? - 13 ? - # mg?dl - 1, mg?dl
Dia#nosa ater&? = P- .okon# Tera!i <
!&awat !=2 #!$ ?i !IB8 a0l ,( 'cor) double line !IB8 &, a0l ,( 3 gtt !Inj ;mpicillin 2 gr i." skin test !>ransfusi darah '<6 # bag A P&0 3 6ag) !;wasi tanda "ital, kontraksi uterus dan tanda!tanda perdarahan serta shock Rencana <
%anual aid La!or su!er"isor 0a#a< dr MFS) S!OG
Acc
Tan##a 8/,/4668 Puku 68-(6 :I. <
+etelah resusitasi cairan dilakukan manual aid. ahir bayi M, 66 - 32 gr, P6Q # cm, ;?+ Q , ;nus 'A) 4 - Perdarahan dari kemaluan +tatus Present +ens >8 *& && >
- 0% lemah - 1? mm*g - 1 @?i - 2/ @?i - 3$,$ 0
+= - ;bdomen- soepel > - setentang pusat, kontraksi 'A) Inspeksi - tampak darah mengalir dari introitus "agina 1/
Inspekulo - tampak darah mengalir dibersihkan, tampak laserasi cer"iks pada arah jam 1, dasar laserasi sulit diidentifikasi. D@< Post Partu& He&orrha#e e-c Laserasi cer"i@ = Post Manua Aid a/i Presentasi 'okon# = A7terco&in# Head = NH6
>h? 8ilanjutkan 4ateter menetap "ol 1 cc Rencana<
&epair laserasi cer"i@ La!or su!er"isor 0a#a < dr MFS ) S!OG
Acc
Tan##a 89,4668 36-(6 :I.
8ilakukan repair laserasi cer"i@ seoptimal mungkin, identifikasi dasar luka- sulit dilakukan, kesan sampai ke pro@imal. 8arah mengalir 'A), diputuskan dilakukan histerektomi lapor sup" jaga - dr %+, +p=: ;cc Rencana - konsul anestesi dan persiapan laparatomi histerektomi Tan##a 89,94668 Puku 33-66 :I.
4 - Perdarahan dari kemaluan Status P resent -
+ens - ;patis >8 - 1? mm*g *& - 11# @?i && - 3 @?i > - 3$,$ 0 Status O'stetrik -
;bd - +oepel > - sulit dinilai, kontraksi 'A) lemah Status Lokais - tampak darah mengalir dari introitus "agina D@< Post Partu& He&orrha#e e-c Atoni uteri = Laserasi cer"i@ = Post Manua Aid a/i P- .okon# = A7terco&in# head = NH6 Tera!i <
! anjutkan ! IB8 a0l ,( cor 1(
! IB8 &A oksitosin 2 I 3 gtt ! Inj methergin 1 amp?i.m ! %isoprostol # Lg per rektal ! %asase uterus ! >ransfusion belum dapat dilakukan 'darah belum tersedia) Rencana < Histerekto&i
&enun##u !ersia!an %.E
Tan##a 89,94668) !uku 34-46 :I.
!Pasien di dorong ke 469 !8ilakukan informed consent ke keluarga os mengenai keadaan os dan kemungkinan terburuk yang terjadi. Tan##a 89,94668) !uku 34-B6 :I. o!eras i
aporan operasiTindakan !e&'edahan<
aparotomi A *isterektomi '+>;*)
Ibu dibaringkan di meja operasi dengan infus dan kateter terpasang baik. 8ibawah anestesi general dilakukan tindakan antiseptik dan aseptik pada daerah abdomen dan ditutup dgn dook, kecuali lapang operasi. 8ilakukan insisi midline lapis demi lapis. Identifikasi- >ampak uterus konsistensi lembek, kontraksi '!), tampak gambaran hematom di daerah +6& sampai 1?3 uterus diputuskan untuk dilakukan +>;* . 8ilakukan obser"asi tampak laserasi pada daerah ser"iks arah jam 2 sampai kedistal R / cm, perdarahan 'A), dilakukan tindakan hemostatis dan penjahitan perdarahan 'A) merembes, kontrol perdarahan seoptimal mungkin. Identifikasi perdarahan merembes berasal dari hematom daerah plika "esikouterina diputuskan dilakukan pemasangan drain 'durante operasi, dihadiri super"isor). 8ilakukan pencucian ca"um abdomen dengan a0l fisiologis, ca"um abdomen ditutup lapis demi lapis ' dengan terpasang drain). uka operasi ditututp dengan kassa steril A betadine. 4 ibu post op - belum sadar. 8urante operasi - 5 bag <6
2
Puku 3+-36 :I. di ruan# RR<
4 - Penurunan kesadaran +tatus P resent +ens - koma '8P=) >8 - ?5 mm*g *& - 112 @?i && - 1$ @?i '"entilator) > - 3$,# 0 +tatus lokalis ;bdomen uka operasi 8rain rine
- +oepel - tertutup "erband - terpasang, "ol - 5 cc, darah - '!)
Dia#nosa < Post STAH a/i Atonia uteri = Laserasi cer"i@ = NHO
>h? - 8ilanjutkan pasien rawat di I0
Foo;9U! I1U
Pukul
+ens
1$.# 1.1 1.# 1.55 1/.1 1/.2 1/.25
0oma 0oma 0oma 0oma 0oma 0oma 9@itus
>8 'mm*g) ?5 ?# $?# 5?3 ttu ttu
*& ' @ ? mnt 11$ ( $ 3 25 2
&&'"ent) ' @ ? mnt) 1$ 1$ 1$ 1$ 1$ 1$
>
=P
3$,5
'!) '!) '!) '!) '!) '!)
4eterangan
Pada tan##a 6896,94668 Puku 3,-4B :I. <
Pasien e@itus di hadapan PP8+ ;nestesi, PP8+ =bgin, Perawat Paska 6edah, 4oass =bgin dan 4oass ;nestesi
21
ANALISA %ASUS
>elah dilaporkan satu kasu y. ;, 32 tahun, :#P3; datang ke I:8 &+*;% pada tanggal (!/!2(, pukul (. 8- ?5 mm*g,*&- 1# @?I, &&- 1# @?I "entilator ,>- subfebris). 4emudian pasien dipindahkan ke I0 dan dilakukan resusitasi oleh bagian anestesi. Pada tanggal (!/! 2( pukul 1/.25
Permasalahan 1. ;pakah penanganan pasien ini sudah tepat S 2. ;pakah tindakan +>;* lebih baik daripada tindakan >;* pada pasien ini S
22
